Tata Naskah Kerja 2

-1-
PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

DINAS KESEHATAN
Jalan Pancasila Nomor 12 Kolaka Kode Pos 93516 Telepon (0405) 2321170,
Email:dinkeskabkolaka@gmail.com Website:www.dinkes.kolakakab.go.id
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN KOLAKA
NOMOR TAHUN 2022
TENTANG
TATA NASKAH DINAS

DI LINGKUNGAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOLAKA
KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOLAKA
Menimbang : a. bahwa dalam rangka efisiensi dan efektifitas administrasi penyelenggaraan

Pemerintah Daerah, perlu penyeragaman pengelolaan Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Dinas Kesehatan Kab.Kolaka;
b. bahwa ketentuan Tata Naskah di Lingkungan Pemerintah Daerah Kabupaten
Kolaka telah diatur dalam Peraturan Bupati Nomor 04 Tahun 2011 tentang
Tata Naskah di Lingkungan Pemerintah Daerah Kabupaten Kolaka;
c. bahwa Dinas Kesehatan sebagai unsur pelaksana urusan pemerintahan
bidang Kesehatan wajib mengikuti ketentuan Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kolaka;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, b
dan huruf c, perlu menetapkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kolaka tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Dinas
Kesehatan Kabupaten Kolaka.
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 29 Tahun 1959, tentang Pembentukan

Daerah-Daerah tingkat II di Sulawesi (Lembaran Negara Indonesia
Nomor 4, Tambahan Lembaran Daerah Negara Republik Indonesia
Nomor 1822);
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004, tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah
diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-undang Nomor 12 Tahun
2008, tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun
2004 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4844);
3. Undang-Undang Nomor 39 Tahun 2008, tentang Kementerian Negara
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 166, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4916);
-2-
4. Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2012 tentang Pelaksanaan Undang-

undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5286);
5. Peraturan Presiden Nomor 35 Tahun 2015 tentang Dinas Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 59);
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 64 Tahun 2015 tentang Organisasi dan
Tata kerja Dinas Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor 1508);
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 42 Tahun 2016 tentang Tata Naskah
Dinas Di Lingkungan Kementerian Dalam Negeri
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14 Tahun 2017
Tentang Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Kementerian Kesehatan;
9. Pedoman penyusunan dokumen akreditasi FKTP Direktorat Jenderal Upaya
Bina Kesehatan Dasar, Kementerian Kesehatan RI tahun 2015;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
11. Peraturan Arsip Nasional Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 2021 Tentang
Pedoman Tata Naskah;
12. Peraturan Bupati Nomor 04 Tahun 2011 tentang Pedoman Tata Naskah
Dinas di Lingkungan Pemerintah Daerah Kabupaten Kolaka;
13. Peraturan Daerah Nomor 1 Tahun 2009 tentang Urusan Pemerintahan yang
menjadi kewenangan Pemerintah Daerah Kabupaten.
-3-
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KAB. KOLAKA TENTANG

TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN DINAS KESEHATAN
KABUPATEN KOLAKA.
KESATU : Tata naskah Dinas merupakan acuan bagi pejabat di Lingkungan
Dinas Kesehatan Kabupaten Kolaka.
KEDUA : Bentuk dan susunan tata naskah di lingkungan Dinas Kesehatan
Kabupaten Kolaka terdiri dari :
BAB I PENDAHULUAN
BAB II TATA NASKAH DINAS
BAB III PENGGUNAAN DAN KEWENANGAN ATAS NAMA, UNTUK
BELIAU, PELAKSANA TUGAS, PELAKSANA HARIAN DAN
PEJABAT
BAB IV PARA, PENULISAN NAMA, PENANDATANGANNAN DAN
PENGGUNAAN TINTA UNTUK NASKAH DINAS
BAB V PENOMORAN
BAB VI STEMPEL
BAB VII KOP NASKAH DINAS
BAB VIII NOMOR HALAMAN
BAB IX SAMPUL NASKAH DINAS
BAB X PAPAN NAMA
BAB XI DOKUMEN AKREDITASI UPTD
BAB XII NASKAH LAIN YANG TIDAK DIATUR OLEH PERATURAN
DINAS KESEHATAN
BAB XIII PERUBAHAN, PENCABUTAN, PEMBATALAN DAN RALAT
NASKAH DINAS
BAB XIV PEMBINAAN DAN PENGAWASAN
BAB XV KETENTUAN PENUTUP
KETIGA : Format dan susunan tata naskah sebagaimana dimaksud Diktum KESATU
tercantum dalam lampiran yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila dikemudian hari
ditemukan kekeliruan akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Kolaka
Pada tanggal : 2022
KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN KOLAKA,
Drs. HARUN MASIRRI, Apt., M.Kes

Pembina Utama Muda, Gol.IV/c
NIP 1964102 199103 1 003
-4-
LAMPIRAN 1 : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KAB.

KOLAKA
NOMOR : TAHUN 2022
TANGGAL :
TENTANG : KEPUTUSAN KEPALA DINAS
KESEHATAN KAB. KOLAKA TENTANG TATA NASKAH
DINAS DI LINGKUNGAN DINAS KESEHATAN
KABUPATEN KOLAKA.
BABI
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Tata naskah merupakan komponen yang penting dalam administrasi umum. Tata naskah
memuat pengaturan tentang jenis dan format, teknik penyusunan, kewenangan penandatangan
serta pengamanan naskah dinas dalam komunikasi kedinasan.
Dalam mewujudkan administrasi yang efektif dan efisien diperlukan Tata Naskah sebagai
acuan dalam melaksanakan pemerintahan di bidang kesehatan sehingga terdapat
keseragaman dalam menyusun naskah dinas.
Dengan adanya Peraturan Bupati Nomor 04 Tahun 2011 tentang Pedoman Tata Naskah
Dinas di Lingkungan Pemerintah Daerah Kabupaten Kolaka dianggap perlu menetapkan
ketentuan Tata Naskah di lingkungan Dinas Kesehatan Kab. Kolaka.
B. MAKSUD DAN TUJUAN

1) Maksud
Maksud disusunnya tata naskah Dinas Kesehatan Kabupaten Kolaka adalah sebagai
acuan bagi pejabat di Lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Kolaka dan UPTD Dinas
Kesehatan dalam pengelolaan tata naskah dinas.
2) Tujuan
Tujuan tata naskah Dinas Kesehatan adalah menciptakan kelancaran komunikasi
tulis intern dan ekstern yang efektif dan efisien dalam mendukung tugas dan fungsi
penyelenggaraan adminstrasi dalam Lingkungan Dinas Kesehatan Kab. Kolaka.
C. KETENTUAN UMUM
Ketentuan umum dalam Keputusan ini yang dimaksud dengan :
1. Dinas Kesehatan Kabupaten Kolaka yang selanjutnya disingkat Dinkes adalah
unsur pelaksana urusan pemerintahan Kabupaten Kolaka bidang kesehatan;
2. Kepala Dinkes yang selanjutnya disingkat Kadis adalah Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kolaka;
3. Sekretaris Dinas yang selanjutnya disingkat Sekdis adalah Sekretaris Dinas
Kesehatan Kabupaten Kolaka;
4. Kepala Bidang Dinas yang selanjutnya disingkat Kabid adalah Kepala Bidang
Dinas Kesehatan Kabupaten Kolaka;
5. Subkoordinator adalah pejabat fungsional ahli muda yang diberikan tugas dan
fungsi koordinasi serta pengelolaan kegiatan yang sesuai bidang tugasnya;
-5-
6. Unit Pelaksana Teknis selanjutnya disebut UPT adalah unsur pelaksana teknis
operasional dinas yang melaksanakan kegiatan teknis operasional dan / atau
teknis penunjang tertentu;
7. Pusat Kesehatan Masyarakat adalah yang selanjutnya disebut Puskesmas adalah
fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya kesehatan
masyarakat dan upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama, dengan lebih
mengutamakan paya promotif dan preventif di wilayah kerjanya;
8. Laboratorium Kesehatan Daerah adalah yang selanjutnya disebut Labkesda adalah
unsur yang melaksanakan sebagian kegiatan teknis operasional dan / atau
kegiatan teknis penunjang tertentu yang berada di bawah Dinas yang terdiri dari
pemeriksaan dan penganalisaan sampel sesuai prosedur yang berlaku. Pelayanan
pemeriksaan di bidang mikrobiologi, kimia, fisika dan gas;
8. Instalasi Farmasi adalah UPTD yang berada di bawah Dinas Kesehatan Kab
Kolaka yang bertugas melakukan pengelolaan obat;
9. Puskesmas Kabupaten Kolaka adalah UPTD Puskesmas Dinas Kesehatan
Kabupaten Kolaka;
10. Labkesda adalah UPTD Labkesda Dinas Kesehatan Kabupaten Kolaka;
11. Kepala Puskesmas adalah Kepala UPTD Puskesmas Dinas Kesehatan Kabupaten
Kolaka;
12. Kepala Labkesda adalah Kepala UPTD Labkesda Dinas Kesehatan Kabupaten
Kolaka;
13. Kepala IFK adalah Kepala UPTD Instalasi Farmasi Kabupaten Dinas Kesehatan
Kabupaten Kolaka;
14. Kepala Sub Bagian Tata Usaha yang selanjutna disebut Kasubag TU adalah
Kasubag TU pada UPTD Puskesmas atau UPTD Labkesda atau UPTD IFK Dinas
Kesehatan Kabupaten Kolaka;
15. Tata Naskah Dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi pengaturan
jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan
naskah dinas serta media yang digunakan dalam komunikasi kedinasan;
16. Naskah Dinas adalah informasi tertulis sebagaimana alat komunikasi kedinasan
yang dibuat dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di lingkungan
pemerintah daerah;
17. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan redaksional
serta penggunaan lambang/logo dan cap dinas;
18. Stempel/Cap Dinas adalah tanda identitas dari suatu jabatan atau SKPD;
19. Kop Naskah Dinas adalah kop surat yang menunjukan jabatan atau nama SKPD
tertentu yang ditempatkan dibagian atas sampul kertas;
20. Kop Sampul Naskah Dinas adalah Kop Surat yang menunjukan jabatan atau
nama SKPD tertentu yang ditempatkan dibagian atas sampul naskah;
21. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan;
-6-
22. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari pejabat kepada
pejabat atau pejabat dibawahnya;
23. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan kepada
bawahan untuk melakukan suatu tugas tertentu atas nama yang memberi mandat;
24. Penandatanganan Naskah Dinas adalah hak kewajiban dan tanggung jawab yang
ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai dengan
tugas dan kewenangan pada jabatannya;
25. Peraturan adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum, yang
bersifat pengaturan ditetapkan oleh Bupati;
26. Peraturan Bersama adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk
hukum yang bersifat pengaturan ditetapkan oleh dua atau lebih untuk
melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum yang disepakati bersama;
27. Keputusan Kepala SKPD atau Kepala UPTD adalah naskah dinas dalam bentuk
dan susunan produk hukum yang bersifat penetapan, konkrit, individu dan final;
28. Instruksi adalah naskah dinas yang memuat perintah dari Bupati kepada bawahan
untuk melaksanakan tugas-tugas pemerintahan;
29. Surat Edaran adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, penjelasan
dan/atau petunjuk cara melaksanakan hal yang dianggap penting dan
mendesak;
30. Surat Biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan,
permintaan jawaban atau saran dan sebagainya;
31. Surat Keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari pejabat
sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran sesuatu;
32. Surat Perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan
yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan tertentu;
33. Surat Izin adalah naskah Dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu
permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang;
34. Surat Perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama antara
dua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum
yang telah disepakati bersama;
35. Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas
dan fungsinya;
36. Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan
dinas;
37. Surat Kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan
berisi pemberian wewenang dengan atas namanya untuk melakukan suatu
tindakan tertentu dalam rangka kedinasan;
-7-
38. Surat Undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi udangan
kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu
acara kedinasan;
39. Surat Keterangan melaksanakan tugas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi pernyataan bahwa seorang pegawai telah menjalankan tugas;
40. Surat Panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
panggilan kepada seorang pegawai untuk menghadap;
41. Nota Dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi kedinasan
antar pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari bawahan kepada atasan;
42. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas adalah naskah dinas untuk menyampaikan
konsep naskah dinas kepada atasan;
43. Lembaran Disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
petunjuk tertulis kepada bawahan;
44. Telaahan Staf adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan antara lain berisi
analisis pertimbangan, pendapat dan saran-saran secara sistematis;
45. Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
pemberitahuan yang bersifat umum;
46. Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang bersi
informasi dan pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas kedinasan;
47. Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
keterangan atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat dijadikan bahan
pertimbangan kedinasan;
48. Surat Pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang
berfungsi sebagai tanda terima;
50. Radiogram adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi hal
tertentu yang dikirim melalui telekomunikasi elektronik;
51. Berita Acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atas sesuatu hal yang
ditanda tangani oleh para pihak;
52. Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang atau rapat;
53. Memo adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi catatan tertentu;
54. Daftar Hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi keterangan
atas kehadiran seseorang;
55. Piagam adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi penghargaan
atas prestasi yang telah dicapai atau keteladanan yang telah diwujudkan;
56. Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan disingkat STTPP adalah naskah
dinas yang merupakan tanda bukti seseorang telah lulus pendidikan dan pelatihan
tertentu;
57. Sertifikat adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti seseorang telah
mengikuti kegiatan tertentu;
58. Perubahan adalah naskah dinas merubah atau menyisipkan suatu naskah dinas;
-8-
59. Pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlakunya suatu naskah dinas sejak
ditetapkan pencabutan tersebut;
60. Pembatalan adalah pernyataan bahwa suatu naskah dinas dianggap tidak pernah
dikeluarkan;.
61. Atas Nama yang selanjutnya disebut a.n. adalah jenis pelimpahan wewenang
dalam hubungan internal antara atasan epada pejabat 1 (satu) tingkat di
bawahnya;
62. Untuk Beliau yang selanjutnya disebut u.b. adalah jenis pelimpahan wewenang
dalam hubungan internal antara atasan kepada pejabat 2 (dua) tingkat di
bawahnya;
63. Pelaksana Tugas yang selanjutnya disebut PLT adalah pejabat sementara pada
jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang penandatanganan naskah
dinas karena pejabat definitif belum dilantik;
64. Pelaksana Tugas Harian yang selanjutnya disebut PLH adalah pejabat sementara
pada jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang penandatanganan
naskah dinas karena pejabat definitif berhalangan sementara;
65. Pejabat yang selanjutnya disebut PJ merupakan pejabat sementara untuk jabatan
Kepala Dinas atau Kepala UPTD nya;
66. Dokumen UPTD Puskesmas dan/atau UPTD Labkesda adalah dokumen yang
digunakan untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu dan
sistem manajemen pelayanan;
67. Dokumen internal UPTD Puskesmas dan/atau UPTD Labkesda adalah Kebijakan,
Pedoman, Standar Operasional Prosedur dan dokumen lain disusun berdasarkan
peraturan perundangan dan pedoman-pedoman eksternal yang berlaku;
68. Dokumen eksternal UPTD Puskesmas dan/atau UPTD Labkesda adalah peraturan
perundangan dan pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian
Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota dan organisasi profesi,
yang merupakan acuan bagi FKTP dalam menyelenggarakan administrasi
manajemen dan upaya kesehatan perorangan serta khusus bagi Puskesmas untuk
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat;
69. Manual Mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam
maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu;
70. Rencana Kerja 5 (lima) tahun Puskesmas dan Labkesda adalah rencana lima
tahunan berdasarkan pada kebijakan pembangunan kesehatan kabupaten/kota
serta disusun berdasarkan pada hasil analisis situasi saat itu (evidence based) dan
prediksi ke depan yang mungkin terjadi;
71. Perencanaan Tingkat Puskesmas yang selanjutnya disingkat PTP adalah proses
penyusunan rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang,
dilakukan secara sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah
kesehatan masyarakat di wilayah kerjanya;
-9-
72. PTP Puskesmas dan/atau labkesda terdiri atas Rencana Usulan Kegiatan yang
selanjutnya disingkat RUK serta Rencana Pelaksanaan Kegiatan yang selanjutnya
disingkat RPK;
73. Pedoman dan/atau panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan;
74. Kerangka Acuan Program dan/atau Kegiatan adalah cara melaksanakan kegiatan
agar tujuan tercapai, dengan penjadwalan yang jelas, dan evaluasi serta
pelaporan;
75. Standar Operasional Prosedur yang selanjutnya disingkat SOP adalah serangkaian
instruksi tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan
aktivitas.
- 10 -
BAB II
TATA NASKAH DINAS
Pasal 1
Asas tata naskah dinas terdiri atas :

a. Asas efisen dan efektif;
b. Asas pembakuan;
c. Asas akuntabilitas;
d. Asas keterkaitan;
e. Asas kecepatan dan ketepatan; dan
f. Asas keamanan.
Pasal 2
(1) Asas Efisien dan Efektif sebagaimana dimaksudkan dalam pasal 2 huruf a, dilakukan
melalui penyederhanaan dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah
dinas, spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan Bahasa Indonesia yang baik,
benar dan lugas;
(2) Asas Pembakuan sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 huruf b, dilakukan melalui tata
cara dan bentuk yang telah di bakukan;
(3) Asas Akuntabilitas sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 huruf c, yaitu
penyelenggaraan tata naskah dinas harus dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi,
format, prosedur, kewenangan, keabsahan dan dokumentasi;
(4) Asas Keterkaitan sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 huruf d, yaitu tata naskah
dinas diselenggarakan dalam satu kesatuan sistem;
(5) Asas Kecepatan dan ketepatan sebagaiman dimaksud dalam pasal 2 huruf e, yaitu tata
naskah dinas diselenggarakan tepat waktu dan tepat sasaran;
(6) Asas Keamanan sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 huruf f, yaitu penyelenggaraan
tata naskah dinas harus aman secara fisik dan substansi.
Pasal 3
Prinsip-prinsip penyelenggaraan naskah dinas terdiri atas :

a. Ketelitian;
b. Kejelasan;
c. Singkat dan padat;
d. Logis dan meyakinkan.
Pasal 4
(1) Prinsip Ketelitian sebagaimana dimaksud dalam pasal 3 huruf a, diselenggarakan

secara teliti dan cermat dari bentuk, susunan pengetikan, isi, struktur, kaidah bahasa
dan penerapan kaidah ejaan didalam pengetikan;
(2) Prinsip Kejelasan sebagaimana dimaksud dalam pasal 3 huruf b, diselenggarakan
dengan memperhatikan kejelasan aspek fisik dan materi dengan mengutamakan
metode yang cepat dan tepat;
- 11 -
(3) Prinsip Singkat dan Padat sebagaimana dimaksud dalam pasal 3 huruf c,
diselenggarakan dengan menggunakan B ahasa I ndonesia yang baik dan benar;
(4) Prinsip Logis dan Meyakinkan sebagaimana dimaksud dalam pasal 3 huruf d,
diselenggarakan secara runtut dan logis dan meyakinkan serta struktur kalimat harus
lengkap dan efektif.
Pasal 5
Penyelenggaraan naskah dinas dilaksanakan sebagai berikut:

a. Pengelolaan surat masuk;
b. Pengelolaan surat keluar;
c. Tingkat keamanan;
d. Kecepatan proses;
e. Penggunaan kertas surat;
f. Pengetikan saran administrasi dan komunikasi perkantoran; dan
g. Warna dan kualitas kerja.
Pasal 6
Pengelolaan Surat Masuk sebagaimana dimaksud dalam pasal 5 huruf a, dilakukan

melalui:
a. Instansi penerima menindaklanjuti surat yang diterima melalui tahapan:
1. Diagenda dan diklasifikasi sesuai sifat surat serta didistribusikan ke Bidang
pengelola;
2. Unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi surat dan arahan
pimpinan; dan
3. Surat masuk diarsipkan pada Sub Bagian Umum Dinas Kesehatan dan Unit Tata
Usaha untuk UPTD Dinas Kesehatan Kab. Kolaka .
b. Copy surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan kepada yang berhak;
c. Alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari tingkat pimpinan
tertinggi hingga ke pejabat struktural terendah yang berwenang.
Pasal 7
Pengelolaan surat keluar sebagaimana dimaksud dalam pasal 5 huruf b, dilakukan melalui
tahapan:
a. Konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi sesuai tugas dan
kewenangannya dan diagendakan oleh Sub Bagian Umum Dinas Kesehatan dan
Bagian Tata Usaha untuk UPTD Dinas Kesehatan dalam rangka pengendalian;
b. Surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang diberi
nomor, tanggal dan stempel oleh Sub Bagian Umum Dinas Kesehatan dan Bagian Tata
Usaha untuk UPTD Dinas Kesehatan;
c. Surat keluar sebagaimana yang dimaksud pada huruf b wajib segera dikirim; dan
d. Surat keluar diarsipkan pada Sub Bagian Umum Dinas Kesehatan dan Bagian Tata
Usaha untuk UPTD Dinas Kesehatan.
- 12 -
Pasal 8
Tingkat keamanan sebagaimana yang dimaksud dalam pasal 5 huruf c, dilakukan dengan
mencantumkan kode pada sampul naskah dinas sebagai berikut:
a. Surat sangat rahasia disingkat SR, merupakan surat yang materi dan sifatnya
memilliki tingkat keamanan yang tinggi, erat hubungannya dengan rahasia negara,
keamanan dan keselamatan negara;
b. Surat rahasia disingkat R, merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki tingkat
keamanan yang tinggi yang berdampak pada kerugian negara, disentegrasi bangsa;
c. Surat penting disingkat P, merupakan surat yang tingkat keamanan isi surat perlu
mendapat perhatian penerima surat;
d. Surat konfidensial disingkat K, merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki
tingkat keamanan sedang yang berdampak kepada terhambatnya jalannya
pemerintahan dan pembangunan;
e. Surat biasa disingkat B, merupakan surat yang materi dan sifatnya biasa namun tidak
dapat disampaikan kepada yang tidak berhak.
Pasal 9
Kecepatan proses sebagaimana yang dimaksud dalam pasal 5 huruf d, sebagai berikut:
a. Amat segera/kilat, dengan batas waktu 6 x 24 jam setelah surat diterima;
b. Segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima;
c. Penting, dengan batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima; dan
d. Biasa, dengan batas waktu maksimal lima hari kerja setelah surat
diterima.
Pasal 10
Penggunaan Kertas Surat sebagaimana dimaksud dalam pasal 5 huruf e, sebagai berikut :
a. Kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 80 gram;
b. Penggunaan kertas HVS diatas 80 gram atau jenis lain, hanya terbatas untuk jenis
naskah dinas yang mempunyai nilai keasaman tertentu dan nilai kegunaan dalam waktu
lama;
c. Penyediaan surat berlambang negara berwarna kuning emas atau logo daerah
berwarna dicetak diatas kertas 80 gram;
d. Ukuran kertas yang digunakan untuk surat menyurat adalah Folio/F4 (215 x 330 mm);
e. Ukuran kertas yang digunakan untuk makalah, piper dan laporan adalah A4 (210 x
297 mm); dan
f. Ukuran kertas yang digunakan untuk pidato adalah A5 (165 x 215 mm).
Pasal 11
Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran dimaksud dalam pasal 5 huruf
f, sebagai berikut:
a. Penggunaan jenis huruf pica;
b. Arial 12 atau disesuaikan dengan kebutuhan; dan
c. Spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan.
- 13 -
Pasal 12
Warna dan kualitas kertas sebagaimana dimaksud dalam pasal 5 huruf g, berwarna putih
dengan kualitas baik.
Pasal 13
(1) Bentuk dan Susunan Naskah Dinas Produk Hukum di lingkungan Dinas Kesehatan
Kabupaten Kolaka dan UPTD Dinas Kesehatan Kabupaten Kolaka, terdiri atas:
a. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kab. Kolaka;
b. Keputusan Kepala UPTD Dinas Kesehatan Kab. Kolaka;
c. Kesepakatan bersama atau dengan sebutan lain.
Pasal 14
Bentuk dan susunan naskah dinas surat di lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Kolaka,
terdiri atas :
a. Surat biasa;
b. Surat keterangan;
c. Surat perintah;
d. Surat izin;
e. Surat perjanjian;
f. Surat perintah tugas;
g. Surat perintah perjalanan dinas;
h. Surat kuasa;
i. Surat undangan;
j. Surat keterangan melaksanakan tugas;
k. Surat Panggilan;
l. Nota dinas;
m. Nota pengajuan konsep naskah dinas;
n. Lembar disposisi;
o. Telaahan staf;
p. Pengumuman;
q. Laporan;
r. Rekomendasi;
s. Surat pengantar;
t. Berita acara;
u. Notulen;
aa. Memo;
ab. Daftar hadir;
dan
ac. Sertifikat/Piagam;
Pasal 15
- 14 -
1) Proses penetapan produk hukum yang ditandatangani oleh Kepala Dinas Kesehatan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13 huruf a huruf c, serta naskah dinas surat
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14, difasilitasi oleh Sub Bagian Kepegawaian dan
Umum.
2) Proses penetapan produk hukum yang ditandatangani oleh Kepala UPTD Dinas Kesehatan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13 huruf b, serta naskah dinas surat sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 14, difasilitasi oleh Sub Bagian Tata Usaha UPTD atau bagian lain
yang ditunjuk untuk melaksanakan ketata usahaan.
3) Naskah produk hukum yang akan ditandatangani oleh Kepala Dinas Kesehatan diajukan
dengan nota dinas dari Sekretaris Dinas Kesehatan.
4) Naskah produk hukum yang akan ditandatangani oleh Kepala UPTD Dinas Kesehatan
diajukan dengan nota dinas dari Sub Bagian Tata Usaha UPTD Dinas Kesehatan sesuai
rekomendasi Penanggungjawab Tata Naskah dan pengendalian dokumen.
Pasal 16
Kepala Dinas Kesehatan dan Kepala UPTD Dinas Kesehatan bertanggung jawab atas
substansi produk hukum yang diajukan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (1) dan
ayat (2).
BAB III
PENGGUNAAN DAN KEWENANGAN
ATAS NAMA, UNTUK BELIAU, PELAKSANA TUGAS, PELAKSANA
HARIAN DAN PEJABAT
Pasal 17
(1) Atas Nama yang disingkat a.n. merupakan jenis pelimpahan wewenang dalam hubungan
internal antara atasan kepada pejabat setingkat dibawahnya;
(2) Untuk Beliau yang disingkat u.b. merupakan jenis pelimpahan wewenang dalam hubungan
internal antara atasan kepada pejabat dua tingkat dibawahnya;
(3) Tanggung jawab sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) tetap berada pada
pejabat yang melimpahkan wewenang dan pejabat yang menerima pelimpahan wewenang
harus mempertanggungjawabkan kepada pejabat yang melimpahkan wewenang;
(4) Contoh 1. Penggunaan “a.n.”.
a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN KAB. KOLAKA

SEKRETARIS ,
N A M A
Pangkat
NIP.
a.n KEPALA BIDANG KESEHATAN MASYARAKAT

SUBKOORDINATOR KESGA,
- 15 -
N A M A
Pangkat
NIP.
2. Penggunaan “u.b.” :
a.n KEPALA DINAS KESEHATAN KAB. KOLAKA

SEKRETARIS
u.b
KEPALA BIDANG KESEHATAN MASYARAKAT,
N A M A
Pangkat
NIP.
a.n KEPALA DINAS KESEHATAN KAB. KOLAKA

SEKRETARIS
u.b
KASUBAG KEPEGAWAIAN,
N A M A
Pangkat
NIP.
Pasal 18
(1) Pelaksana Tugas disingkat Plt merupakan pejabat sementara pada jabatan tertentu yang
mendapat pelimpahan wewenang penandatangan naskah dinas, karena pejabat definitif
belum dilantik;
(2) Plt sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diangkat dengan keputusan Kepala SKPD
atau keputusan Bupati dan berlaku paling lama 1 (satu) tahun;
(3) Plt sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertanggungjawab atas naskah dinas yang
dilakukannya.
(4) Contoh Penggunaan “Plt” :
Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN KAB. KOLAKA
N A M A
NIP
Pasal 19
(1) Pelaksana Tugas Harian yang disingkat Plh merupakan pejabat sementara pada jabatan
tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang penandatanganan naskah dinas, karena
pejabat definitif berhalangan sementara;
(2) Plh sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diangkat dengan keputusan Kepala Dinas
Kesehatan Kab. Kolaka dan berlaku paling lama 3 (tiga) bulan;
- 16 -
(3) Plh sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mempertanggungjawabkan pelaksanaan atas
naskah dinas yang dilakukannya kepada pejabat definitif.
(4) Contoh Penggunaan “Plh”
Plh. KEPALA DINAS KESEHATAN KAB. KOLAKA
N A M A
NIP
BAB IV
PARAF, PENULISAN NAMA, PENANDATANGANAN DAN
PENGGUNAAN TINTA UNTUK NASKAH DINAS
Bagian Kesatu
Paraf
Pasal 20
(1) Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani terlebih dahulu diparaf;

(2) Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum sebelum ditandatangani terlebih
dahulu diparaf pada setiap lembar;
(3) Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) dilakukan oleh pejabat terkait
secara horizontal dan vertikal;
(4) Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) merupakan tanda tangan singkat
sebagai bentuk pertanggungjawaban atas muatan materi, substansi, redaksi dan
pengetikan naskah dinas;
Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (4) meliputi:
a. Paraf hierarki; dan
b. Paraf koordinasi.
(5) Pembubuhan paraf hierarki sebagaimana dimaksud pada ayat (4) huruf a adalah :
a. Naskah dinas sebelum ditandatangani oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab.
Kolaka, harus diparaf terlebih dahulu oleh maksimal tiga orang pejabat secara
berjenjang untuk bertanggung jawab terhadap subtansi, redaksi dan penulisan
naskah dinas tersebut sesuai dengan tugas pokok dan fungsinya, penempatan
paraf tersebut pada lembar terakhir naskah dinas sesuai arah jarum jam dimulai
dari sebelah kiri nama pejabat yang akan menandatangani.
b. Naskah dinas yang konsepnya dibuat oleh pejabat yang akan menandatangani
naskah dinas tersebut tidak memerlukan paraf.
c. Paraf untuk surat perintah perjalanan dinas, dibubuhkan pada lembar pertama.
d. Untuk keamanan isi naskah dinas yang jumlahnya lebih dari satu halaman,
sebelum naskah dinas tersebut ditandatangani oleh pejabat yang berwenang
- 17 -
maka harus dibubuhkan paraf pejabat pengelola pada sudut kanan bawah setiap
halaman.
e. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum/surat yang lebih dari
satu lembar, setiap lembarnya di paraf pada pojok kiri kertas bagian bawah.
f. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang mempunyai lampiran,
pada lembar lampiran pojok sebelah kanan atas ditulis lampiran: surat, nomor
dan tanggal serta pada bagian akhir sebelah kanan bawah ditandatangani oleh
pejabat yang berwenang.
Contoh paraf hierarkis dalam bentuk searah jarum jam:
(2) KEPALA DINAS KESEHATAN KAB. KOLAKA (3)
(1) N A M A
Keterangan :
(1) Kepala Seksi
(2) Kepala Bidang
(3) Sekretaris Dinas Kesehatan
KEPALA UPT DINAS KESEHATAN KAB. KOLAKA (1)
N A M A
Keterangan :
(1) Kepala Sub Bagian Tata Usaha UPTD
2. Pembubuhan paraf koordinasi sebagaimana dimaksud pada ayat (4) huruf b adalah :
a. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang materinya
menyangkut kepentingan unit lain sebelum ditandatangani oleh pejabat yang
berwenang harus di paraf terlebih dahulu oleh unit pengolah, unit lainnya yang
terkait dan biro/bagian hukum pada setiap lembar naskah.
b. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang materinya menyangkut
kepentingan unit lain sebelum ditandatangani oleh pejabat yang berwenang
harus di paraf terlebih dahulu oleh unit pengolah, unit lain yang terkait pada
lembar terakhir naskah.
c. Paraf koordinasi dibuat dalam bentuk stempel persegi empat.
Contoh paraf koordinasi naskah dinas dalam bentuk produk hukum :
(3)(2) KEPALA DINAS KESEHATAN KAB. KOLAKA (4)
(1) N A M A
Keterangan :
(1) Kabag Hukum
(2) Kepala Dinas Kesehatan Kab. Kolaka
(3) Asisten
(4) Sekda
Contoh paraf koordinasi dalam bentuk matriks :
PARAF KOORDINASI PARAF KOORDINASI

- 18 -
Bagian…. DInas…...
Bagian…… Badan…
Bagian…… Kantor…
dst Dst
Bagian Kedua
Penulisan Nama
Pasal 21
(1) Penulisan Nama Kepala Dinas Kesehatan Kab. Kolaka dan Kepala UPTD Kab. Kolaka
pada Naskah Dinas:
a. Dalam bentuk dan susunan produk hukum menggunakan gelar; dan
b. Dalam bentuk dan susunan surat menggunakan gelar.
(2) Penulisan Nama Pejabat yang dimaksud pada ayat (1) menggunakan gelar, nomor induk
pegawai dan pangkat.
Bagian Ketiga
Penandatanganan Naskah Dinas Di Lingkungan Dinas Kesehatan Kab. Kolaka
Pasal 22
(1). Kepala Dinas Kesehatan Kab. Kolaka menandatangani naskah dinas dalam bentuk
dan susunan produk hukum terdiri atas :
a. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kolaka;
b. Keputusan Bersama atau dengan sebutan lain
(2) Kepala Dinas Kesehatan Kab. Kolaka menandatangani naskah dinas dalam bentuk
dan susunan surat terdiri atas:
a. Surat biasa;
c. Surat perintah;
d. Surat izin;
e. Surat perjanjian;
f. Surat perintah tugas;
g. Surat perintah perjalanan dinas;
h. Surat kuasa;
i. Surat undangan;
j. Surat keterangan melaksanakan tugas;
k. Surat panggilan;
l. Nota dinas;
m. Nota pengajuan konsep naskah dinas;
n. Lembar disposisi;
o. Telaahan staf;
p. Pengumuman;
q. Laporan;
r. Rekomendasi;
s. Berita acara;
- 19 -
t. Memo;
u. Daftar hadir;
v. Sertifikat;
w. dan lain-lain yang diatur oleh Peraturan Bupati dan peraturan perundang-undangan.
Pasal 23
(1) Kepala UPTD Dinas Kesehatan Kab. Kolaka menandatangani naskah dinas dalam
bentuk dan susunan produk hukum terdiri atas :
a. Keputusan UPTD Dinas Kesehatan Kabupaten Kolaka;
b. Keputusan Bersama atau dengan sebutan lain
(2) Kepala UPTD dinas menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat
terdiri atas:
a. Surat biasa;
b. Surat perintah;
c. Surat perjanjian;
d. Surat perintah tugas;
e. Surat perintah perjalanan dinas;
f. Surat kuasa;
g. Surat undangan;
h. Surat keterangan melaksanakan tugas;
i. Surat panggilan;
j. Nota dinas;
k. Lembar disposisi;
l. Telaahan staf;
m. Pengumuman;
n. Laporan;
o. Rekomendasi;
p. Berita acara;
q. Memo; dan
r. Daftar hadir
s. Dan lain-lain yag berhubungan dengan penyeleggaraan UPT Dinas Kesehatan
Pasal 24
(1). Sekretaris menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat terdiri atas :
a. Surat biasa;
c. Surat perintah;
d. Surat kuasa;
e. Surat undangan;
f. Nota dinas;
g. Nota pengajuan konsep naskah dinas;
h. Lembar disposisi;
i. Telaahan staf;
j. Laporan;
- 20 -
k. Memo; dan
l. Daftar hadir.
(2). Sekretaris atas nama kepala SKPD menandatangani naskah dinas dalam bentuk
dan susunan surat terdiri atas:
a. Surat biasa;
c. Surat Perintah Tugas;
d. Surat perintah;
e. Nota dinas;
f. Daftar hadir
Pasal 25
(1). Kepala bidang menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat terdiri
atas;
a. Surat perintah;
b. Nota dinas;
c. Nota pengajuan konsep naskah dinas;
d. Lembar disposisi;
e. Telaahan staf;
f. Laporan; dan
g. Daftar hadir.
(2). Kepala bidang atas nama kepala SKPD menandatangani naskah dinas dalam bentuk
dan susunan surat terdiri atas :
a. Surat biasa;
c. Surat Perintah Tugas;
d. Surat perintah;
e. Nota dinas;
f. Daftar hadir
Pasal 26
(1). Kepala subbagian dan kepala seksi menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan
susunan surat sebagaimana dimaksud dalam pasal 14 terdiri atas:
a. Nota dinas;
b. Nota pengajuan konsep naskah dinas;
c. Telaahan staf; dan
d. Laporan;
(2). Kepala subbagian, kepala seksi, atas nama sekretaris, kepala bagian, kepala bidang
menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud
dalam pasal 14 terdiri atas:
a. Surat perintah;
b. Nota dinas; dan
- 21 -
c. Daftar hadir.
(3) Kepala Sub Bagian Tata Usaha UPT Dinas Kesehatan menandatangani naskah dinas
dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam pasal 14 terdiri atas:
a. Nota dinas;
b. Nota pengajuan konsep naskah dinas;
c. Telaahan staf; dan
d. Laporan;
(2). Kepala Sub Bagian Tata Usaha UPT Dinas Kesehatan atas nama Kepala UPT Dinas
Kesehatan menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat
sebagaimana dimaksud dalam pasal 14 terdiri atas:
a. Surat perintah;
b. Nota dinas; dan
c. Daftar hadir.
Bagian Keempat
Pendelegasian Penandatanganan Naskah Dinas
Pasal 27
(1) Ketentuan mengenai pendelegasian penandatanganan naskah dinas diatur dalam

peraturan Kepala Dinas Kesehatan Kab. Kolaka
(2) Pelaksanaan pendelegasian penandatanganan naskah dinas ditetapkan dengan
keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kab. Kolaka.
BAB V
PENOMORAN
Pasal 28
(1) Penomoran produk hukum serta naskah dinas berbentuk dokumen Dinas Kesehatan
dilakukan oleh Sub Bagian Umum;
(2) Penomoran produk hukum serta naskah dinas berbentuk dokumen UPT Dinas Kesehatan
dilakukan oleh Sub Bagian Tata Usaha;
(3) Terhadap produk hukum berbentuk Keputusan diberikan penomoran khusus dihalaman
bagian depan.
Bagian Kelima
Penggunaan Tinta Untuk Naskah Dinas
Pasal 29
(1) Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam;

(2) Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah dinas berwarna biru
tua;
(3) Tinta yang dipergunakan untuk keperluan keamanan naskah dinas berwarna merah.
- 22 -
BAB VI
STEMPEL
Bagian Kesatu
Jenis
Pasal 30
Jenis Stempel untuk naskah dinas di lingkungan Dinas Kesehatan terdiri atas:
a. Stempel Dinas Kesehatan;
b. Stempel Dinas Kesehatan untuk keperluan tertentu;
c. Stempel UPTD.
Pasal 31
(1) Stempel Dinas Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam pasal 30 huruf a, stempel
Dinas Kesehatan Kabupaten Kolaka;
(2) Stempel UPTD Dinas Kesehatan Kabupaten Kolaka sebagaimana dimaksud pada huruf
c.
Bagian Kedua
Bentuk, Ukuran dan Isi
Pasal 32
Stempel Dinas Kesehatan Kab. Kolaka dan UPTD Dinas Kesehatan sebagaimana dimaksud
dalam pasal 30 berbentuk lingkaran.
Pasal 33
(1) Ukuran stempel Dinas Kesehatan sebagaimana yang dimaksud dalam pasal 30 huruf a,
meliputi:
a. Ukuran garis tengah lingkaran luar stempel perangkat daerah adalah 4 cm;
b. Ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel perangkat daerah adalah 3,8 cm;
c. Ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel perangkat daerah adalah 2,7 cm;
d. Jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran dalam maksimal 1cm.
(2) Ukuran stempel UPTD Dinas Kesehatan sebagaimana yang dimaksud dalam pasal 30
huruf c, meliputi:
a. Ukuran garis tengah lingkaran luar stempel perangkat daerah adalah 4 cm;
b. Ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel perangkat daerah adalah 3,8 cm;
d. Jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran dalam maksimal 1 cm.
(2) Ukuran Stempel Dinas Kesehatan untuk keperluan tertentu dipergunakan untuk hal-hal
lain di luar stempel Dinas Kesehatan
a. Ukuran garis tengah lingkaran luar stempel perangkat daerah adalah 1,8 cm;
- 23 -
b. Ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel perangkat daerah adalah1,7 cm;
d. Jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran dalam maksimal 0,5 cm.
Bentuk Ukuran Dan Isi Stempel.
Stempel satuan kerja perangkat daerah untuk keperluan tertentu.
Pasal 34
(1) Stempel Dinas Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam pasal 30 huruf a dan huruf b
berisi nama pemerintah kabupaten, nama SKPD yang bersangkutan.
(2) Stempel UPTD Dinas Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam pasal 30 huruf c, berisi
nama UPTD yang bersangkutan.
Stempel jabatan dan stempel skpd.

a. Stempel Dinas Kesehatan Kabupaten Kolaka
b. Contoh Stempel UPTD Dinas Kesehatan Kabupaten Kolaka

- 24 -
Bagian Ketiga
Penggunaan
Pasal 35
Pejabat yang berhak menggunakan stempel Dinas Kesehatan sebagaimana dimaksud

dalam pasal 31 huruf a Kepala Dinas Kesehatan Kab. Kolaka atau yang diberi wewenang;
Pasal 36
Stempel untuk naskah dinas menggunakan tinta berwarna ungu dan dibubuhkan pada bagian
kiri tanda tangan pejabat yang menandatangani naskah dinas.
Bagian Keempat
Kewenangan Pemegang dan Penyimpan Stempel
Pasal 37
(1) Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel Dinas Kesehatan dilakukan oleh Sub
Bagian Umum dan Kepegawaian;
(2) Unit yang membidangi urusan ketatausahaan sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) bertanggung jawab atas penggunaan stempel;
(3) Penunjukan pejabat pemegang dan penyimpan stempel sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) ditetapkan dengan Keputusan Kepala SKPD.
BAB VII
KOP NASKAH DINAS
Bagian Kesatu
Jenis
Pasal 38
Jenis kop naskah dinas di lingkungan Dinas Kesehatan terdiri dari :

a. Kop Dinas Kesehatan Kabupaten Kolaka;
b. Kop UPTD di Dinas Kesehatan.
Bagian Kedua
Bentuk dan Isi
Pasal 39
(1) Kop naskah Dinas Kesehatan Kabupaten Kolaka sebagaimana dimaksud dalam Pasal
38 huruf a menggunakan lambang daerah berwarna biru merah, memuat sebutan
pemerintah kabupaten, nama satuan kerja perangkat daerah, alamat, nomor telepon,
nomor faksimile, website, e-mail, nama tempat dan kode pos;
(2) Kop naskah UPTD Dinas Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 38 huruf b
menggunakan lambang daerah berwarna biru merah, memuat sebutan pemerintah
kabupaten, nama satuan kerja perangkat daerah, nama UPTD, alamat, nomor telepon,
nomor faksimile, website, e-mail, nama tempat dan kode pos;
- 25 -
(3) Penggunaan lambang khusus bagi UPTD Dinas Kesehatan hanya lambang yang
telah diatur berdasarkan peraturan perundangan;
(4) Penempatan lambang pada kop naskah UPTD Dinas Kesehatan untuk lambang
daerah berada di sebelah kiri kepala surat dan lambang khusus berada pada
sebelah kanan.
Bagian Ketiga
Penggunaan
Pasal 40
(1) Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam pasal 39 ayat (1), digunakan untuk
naskah dinas yang ditandatangani oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab. Kolaka;
(2) Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam pasal 39 ayat (2) untuk naskah dinas
yang ditandatangani oleh Kepala UPT Dinas Kesehatan Kab. Kolaka;
(3) Bentuk, ukuran dan isi kop naskah dinas.
a. Perbandingan huruf pada kop naskah dinas antara tulisan nama pemerintah daerah
dan nama satuan kerja perangkat daerah adalah 3:4
i. Tulisan nama pemerintah daerah dengan huruf arial 14
ii. Tulisan nama satuan kerja perangkat daerah dengan huruf arial 18
b. Bentuk dan isi kop naskah dinas seperti pada contoh berikut :
i. Contoh Kop naskah dinas Kepala Dinas Kesehatan Kab. Kolaka.

DINAS KESEHATAN
Jalan Pancasila Nomor 12 KolakaKode Pos 93516 Telepon (0405) 2321170
ii. Contoh Kop naskah dinas UPTD Dinas Kesehatan Kab. Kolaka.

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KOLAKA
Jalan Pemuda Nomor 14 Kolaka Kode Pos 93518 Telepon (0405) 232111
Email:puskesmaskolaka@gmail.com
BAB VIII
NOMOR HALAMAN
Pasal 41
(1) Nomor halaman ditulis dengan menggunakan nomor urut angka Arab;
(2) Nomor halaman dicantumkan secara simetris di tengah atas dengan membubuhkan tanda
hubung (-) sebelum dan setelah nomor, kecuali halaman pertama naskah dinas yang
menggunakan kop naskah dinas tidak perlu mencantumkan nomor halaman.
- 26 -
BAB IX
SAMPUL NASKAH DINAS
Bagian Kesatu
Jenis
Pasal 42
Jenis sampul naskah dinas di lingkungan Dinas Kesehatan terdiri atas sampul naskah
Dinas Kesehatan dan sampul naskah UPTD Dinas Kesehatan.
Bagian Kedua
Pasal 43
Sampul naskah Dinas Kesehatan dan UPTD Dinas Kesehatan sebagaimana dimaksud
dalam pasal 42 berbentuk empat persegi panjang.
Pasal 44
(1) Ukuran sampul naskah dinas Dinas Kesehatan dan UPTD Dinas Kesehatan
sebagaimana dimaksud dalam pasal 42 meliputi:
a. Sampul kantong dan ukuran panjang 41 cm dan lebar 30 cm;
b. Sampul folio/map dengan ukuran panjang 35 cm dan lebar 25 cm;
c. Sampul setengah folio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar18 cm; dan
d. Sampul seperempat folio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar 14 cm.
(2) Jenis kertas sampul naskah dinas menggunakan kertas casing dengan warna coklat.
Pasal 45
(1) Sampul dinas Dinas Kesehatan berisi nama pemerintah daerah, nama Dinas
Kesehatan, alamat, nomor telepon, faksimile, e- mail, website dan kode pos dibagian
tengah atas;
(2) Sampul UPTD Dinas Kesehatan berisi nama pemerintah daerah lambang daerah
berwarna biru merah, lambang khusus UPTD Dinas Kesehatan, nama Dinas Kesehatan
dan nama UPTD yang bersangkutan dan alamat, nomor telepon, faksimile, e- mail,
website dan kode pos dibagian tengah atas.
(3) Bentuk, Ukuran Dan Isi Sampul Naskah Dinas.
Perbandingan huruf pada sampul naskah dinas antara tulisan nama pemerintah daerah
dan tulisan nama stuan kerja perangkat daerah adalah 3 : 4
a. tulisan nama pemerintah daerah dengan huruf arial 14.
b. Tulisan nama satuan kerja perangkat daerah dengan huruf arial 18.
- 27 -
Contoh i : Kop sampul naskah dinas Kepala Dinas Kesehatan Kab. Kolaka.

DINAS KESEHATAN
Jalan Pancasila Nomor 12 Kode Pos 93516 Telepon (0405) 2321170 Kolaka
Kepada
Nomor : ……./……./…../… Yth. Sdr………………………….

Stempel di –
…………………
Kode Pos
Contoh ii : Kop sampul naskah dinas UPTD Dinas Kesehatan

DINAS KESEHATAN
Jalan Pemuda Nomor 14 Kolaka Kode Pos 93518
Telepon (0405) 232111, Email:puskesmaskolaka@gmail.com
Kepada
Nomor : ……./……./…../… Yth. Sdr………………………….

Stempel di –
…………………
Kode Pos
- 28 -
BAB X
PAPAN NAMA
Bagian Kesatu
Jenis
Pasal 46
Jenis papan nama di lingkungan pemerintah daerah terdiri atas :

a. Papan nama kantor Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kolaka; dan
b. Papan nama UPTD Dinas Kesehatan Kabupaten Kolaka
Bagian Kedua
Pasal 47
Papan nama di lingkungan Dinas Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam pasal 46

berbentuk empat persegi panjang.
Pasal 48
Ukuran papan nama di lingkungan Dinas Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam pasal 47
disesuaikan dengan besar bangunan.
Pasal 49
(1) Papan nama di lingkungan Dinas Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam pasal 46
huruf a berisi tulisan pemerintah kabupaten dan nama Dinas Kesehatan Kab. Kolaka,
alamat, nomor telepon dan kode pos;
(2) Papan nama di lingkungan UPTD Dinas Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam
pasal 46 huruf b berisi tulisan Dinas Kesehatan Kab. Kolaka dan nama UPTD yang
bersangkutan, alamat, nomor telepon serta kode pos;
- 29 -
a. Bentuk papan nama
b. Perbandingan ukuran huruf 3 : 4.
i. ukuran huruf “3“ untuk tulisan pemerintah kabupaten/kota.

ii. ukuran huruf “4“ untuk tulisan nama satuan kerja perangkat daerah.
c. Bahan
i. Bahan papan nama satuan kerja perangkat daerah disesuaikan dengan

kebutuhan daerah, misalnya dari bahan kayu, beton, seng/plat dan lain
sebagainya.
ii. Bahan huruf papan nama diatur sesuai kebutuhan, dapat menggunakan
cat atau dari bahan lain seperti seng/plat atau semen dan lain sebagainya.
Contoh 1 : Papan nama Kantor Dinas Kesehatan Kab. Kolaka.

DINAS KESEHATAN
Jalan Pancasila Nomor 12 Kolaka 93516

Telepon (0405) 2321170
- 30 -
Contoh 2 : Papan nama UPTD Puskesmas

DINAS KESEHATAN
Jalan Pemuda Nomor 14 Kolaka 93518
Telepon (0405) 232111
Bagian Ketiga
Penempatan
Pasal 50
Papan nama kantor, perangkat daerah ditempatkan pada tempat yang strategis, mudah dilihat
dan serasi dengan letak dan bentuk bangunannya.
BAB XI
DOKUMEN AKREDITASI UPTD
Pasal 51
(1) Manual Mutu
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam
maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu.
Contoh Format Dokumen Manual Mutu
Kata Pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (ProsesBisnis)
Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen:
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi internal
IV. Tinjauan Manajemen:
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya:
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
- 31 -
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VII. Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran kinerja
(Penilaian Kinerja Puskesmas(PKP))
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran c.
Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraanupaya
b. Validasi proses penyelenggaraanupaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajibansasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jikaada)
f. Manajemen risiko dankeselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan danpengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Penilaian Kinerja Puskesmas:
a) Pemantauan dan pengukuranproses
b) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatanberkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yangdibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayananklinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi prosespelayanan
c. Identifikasi danketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
1) Umum
2) Pemantauan danpengukuran:
a) Kepuasan pelanggan
b) Audit internal
c) Pemantauan dan pengukuran proses,kinerja
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
3) Pengendalian jika ada hasil yang tidaksesuai
4) Analisis data
5) Peningkatanberkelanjutan
6) Tindakan korektif
7) Tindakan preventif
VII. Penutup
- 32 -
Lampiran (jika ada)
(2) Rencana Lima Tahunan Puskesmas

Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas dapat disusun dengan
sistematika sebagai berikut:
Kata Pengantar
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
Bab II. Kendala dan Masalah
A. Identifikasi keadaan dan masalah
a. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis Kementerian
Kesehatan, Standar Pelayanan Minimal (SPM) kabupaten/kota,Dinas
Kesehatan Provinsi/ Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan
yang harus dicapai oleh Puskesmas.
b. Tim mengumpulkan data:
a) Data umum
b) Data wilayah
c) Data penduduk sasaran
d) Data cakupan
e) Data sumber daya
c. Tim melakukan analisis data
d. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
1) Penetapan tujuan dan sasaran
2) Penyusunan rencana
a) Penetapan strategipelaksanaan
b) Penetapan kegiatan
c) Pengorganisasian
d) Perhitungan sumber daya yangdiperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
1) Penjadwalan
2) Pengalokasian sumber daya
3) Pelaksanaankegiatan
4) Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
Bab III. Indikator dan standar kinerja untuk tiap upaya dan jenis pelayanan
Puskesmas.
Puskesmas menetapkan indikator kinerja capaian tiap upaya/
program dan jenis pelayanan
Bab IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung dan penghambat
pencapaian kinerja
Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang akan
dilakukan yang meliputi antara lain:
1) Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan SDM,
seminar, workshop, dsb.
2) Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alat-
alat kesehatan, dsb.
3) Program Kerja Pengembangan Manajemen
4) Program Kerja Pengembangan UKM dan UKP dan seterusnya.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap- tiap
program kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis
besar.
Bab VI. Pemantauan dan Penilaian
Bab VII. Penutup
- 33 -
Lampiran: matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas/ Klinik
(3) Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)Tahunan

Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan
rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan secara sistematis
untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat diwilayah
kerjanya.
(4) Pedoman/ Panduan
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum FKTP
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan FKTP BAB IV
Struktur Organisasi FKTP
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM BAB
VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU BAB IX
PENUTUP
Format Panduan Pelayanan
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP BAB III
TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
- 34 -
(5) Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan

Sistematika Kerangka Acuan sebagai berikut:
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait
dengan upaya/ kegiatan.
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut
disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan program
tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum adalah tujuan
secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena itu antara
tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakankegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan
rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim, melakukan
rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai
tujuan-tujuan upaya/ kegiatan. Sasaran Program/kegiatan menunjukkan hasil antara
yang diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu.
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan yang
akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan Gantt.
h. Monitoring Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

Yang dimaksud dengan monitoring adalah melaksanakan pemantauan terhadap
pelaksanaan program/kegiatan agar tidak terjadi penyimpangan, sementara evaluasi
pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang
direncanakan.
i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan adalah
bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
(6) Standar operasional prosedur (SOP)

Format SOP sebagai berikut:
1) Kop/heading SOP
a) Puskesmas:
Judul
No. Dokumen
Logo Pemda No. Revisi
S Tanggal Terbit
O (lambang
:
Halaman :
P Puskesmas)
Nama Ttd Ka Puskesmas Nama Ka

Puskesmas Puskesmas
NIP
b) Klinik Pratama dan Tempat Praktik Mandiri Dokter/ Tempat Praktik

Mandiri Dokter Gigi
Judul
No. Dokumen
LOGO No. Revisi
FKTP SOP
Tanggal Terbit
Halaman Nama Ka
FKTP
Nama FKTP Ttd Ka FKTP
- 35 -
c) Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan
seterusnya SOP dibuat tanpa menyertakan kop/heading.
2) Komponen SOP
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/ Langkah- langkah
6. Diagram Alir (jika dibutuhkan)
7. Unit terkait
- 36 -
BAB XII
NASKAH LAIN YANG TIDAK DIATUR OLEH PERATURAN DINAS KESEHATAN
Segala hal mengenai naskah lain yang tidak diatur oleh Peraturan Kepala Dinas, dapat
menggunakan peraturan dan/atau pedoman yang lain sesuai dengan kebutuhan berdasarkan
peraturan perundang-undangan.
BAB XIII
PERUBAHAN, PENCABUTAN, PEMBATALAN DAN RALAT NASKAH DINAS
Bagian Kesatu
Pasal 52
Perubahan, pencabutan, pembatalan dan ralat naskah dinas dapat dilakukan dengan syarat harus
jelas menunjukkan naskah dinas atau bagian mana dari naskah tersebut yang diadakan
perubahan, pencabutan, pembatalan dan ralat.
(1) Perubahan adalah mengubah bagian tertentu dari naskah dinas yang dinyatakan dengan
lembar perubahan;
(2) Pencabutan adalah mencabut naskah dinas tertentu karena bertentangan atau tidak
sesuai lagi dengan peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi, khusus, atau naskah
dinas yang baru ditetapkan;
(3) Pembatalan adalah menatakan bahwa seluruh materi naskah dinas tidak diberlakukan lagi
melalui suatu pernyataan pembatalan dalam naskah dinas yang baru;
(4) Ralat adalah perbaikan yang dilakukan terhadap sebagian materi naskah dinas melalui
pernataan ralat dalam naskah dinas yang baru
Bagian Kedua
Tata Cara Perubahan, Pencabutan, Pembatalan dan Ralat
(1) Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutandan pembatalan adalah pejabat
yang menandatangani naskah dinas tersebut atau oleh pejabat yang lebih tinggi
kedudukannnya;
(2) Ralat ang bersifat kekeliruan kecil, seperti salah ketik, dilaksanakan oleh pejabat ang
menandatangani naskah dinas.
(3) Perubahan dan pencabutan naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam bab ini
dilakukan dengan bentuk dan susunan naskah dinas yang sejenis;
(4) Pejabat yang menandatangani naskah dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dilakukan oleh pejabat yang menetapkan, mengeluarkan atau pejabat diatasnya.
- 37 -
BAB XIV
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN
Pasal 53
(1) Bupati melakukan pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan naskah dinas di

lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Kolaka.
(2) Dinas Kesehatan membantu Bupati dalam pembinaan dan pengawasan UPTD Dinas
Kesehatan.
BAB XV
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 54
Pedoman Tata Naskah ini agar dapat digunakan sebagai acuan dalam melakukan kegiatan
administrasi di Lingkungan Dinas Kesehatan Kab. Kolaka.
Pasal 55
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap
orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan dengan penempatannya dalam Berita
Dinas Kesehatan Kabupaten Kolaka.
Pada tanggal : 2022

KABUPATEN KOLAKA,

NIP 19641026 199103 1 003
- 38 -
LAMPIRAN 2 : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KAB. KOLAKA
NOMOR : TAHUN 2022
TANGGAL:
TENTANG : KEPUTUSAN KEPALA DINAS
KESEHATAN KAB. KOLAKA TENTANG TATA NASKAH
DINAS DI LINGKUNGAN DINAS KESEHATAN
KABUPATEN KOLAKA.
BENTUK, SUSUNAN DAN FORMAT NASKAH DINAS
a. Surat Keputusan Kepala Dinas/UPTD

DINAS KESEHATAN
Jalan Pancasila Nomor 12 Kolaka 93516 Telepon (0405) 2321170
Website:www.dinkes.kolakakab.go.id Email:dinkeskabkolaka@gmail.com
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN

KAB. KOLAKA………………………
NOMOR…...… TAHUN ……….
TENTANG
……………………….…………………………………………..
……………………………….…………………………………..
KEPALA DINAS KESEHATAN KAB. KOLAKA
Menimbang : a. bahwa.…………………………………………………………….
…..…………………………………………………….……..;
b. Bahwa ……………..……..……..………….…………….………
………………………………………………………………..
c. danseterusnya.
Mengingat : 1. Undang-undang……………………………………………..…..;
2. Peraturan Pemerintah…………………………………..………;
3. dan seterusnya.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KAB. KOLAKA TENTANG
KESATU : …………………………………………………………………….;
KEDUA : …………………………………………………………………….;
KETIGA : ……………….……..…………………………………………..…;
KEEMPAT : ……………………………………………………….……………;
Ditetapkan di ………….
Pada tanggal ……..…..
KAB. KOLAKA,
NAMA
Pangkat/Gol
NIP
-39-
b. Format Surat Biasa

DINAS KESEHATAN
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
Kepada
Nomor : Yth …………………………
Sifat : …………………………
Lampiran :
Hal : di –
………………..
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….

KAB.KOLAKA,
NAMA
Pangkat/Gol
NIP
-40-
c. Format Surat Keterangan

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
NOMOR ………………………..
Yang bertandatangan dibawah ini :
a. Nama : ……………………………………………………..
b. Jabatan : ……………………………………….
dengan ini menerangkan bahwa :
a. Nama/NIP : …………………………/NIP…………………….
b. Pangkat/Golongan : ………………………/……………………………
c. Jabatan : ……………………………………………………..
Maksud : ……………………………………………………..
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

KAB.KOLAKA,
NAMA
Pangkat/Gol
NIP
-41-
d. Format Surat Perintah

DINAS KESEHATAN
SURAT PERINTAH
NOMOR ………………………..
Nama (yang memberikan perintah) : ………………………………….……

Jabatan : ………………………………….……
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
a. Nama : …………………………..………….
b. Jabatan : ………………………………..…….
Untuk :
…………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
Ditetapkan di ………………
Pada tanggal ..................

KAB.KOLAKA,
NAMA
Pangkat/Gol
NIP
-42-
e. Format Surat Izin

DINAS KESEHATAN
SURAT IZIN
NOMOR…………….
TENTANG
………………………………………………
………………………………………………
Dasar : a. …………………………………………………………………………
…..........................................................................................
b. ………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………..
MEMBERI IZIN :
Kepada :
Nama : …………………………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….
Untuk : …………………………………………………………………….
Ditetapkan di ………………………
Pada tanggal ……………………….
KEPALA DINAS KESEHATAN KAB.

KOLAKA,
NAMA
Pangkat/Gol
NIP
-43-
f. Format Surat Perjanjian

DINAS KESEHATAN
SURAT PERJANJIAN
NOMOR ……../……../……../……..
TENTANG
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
Pada hari ………, Tanggal ………, Bulan ……… dan Tahun….……..,

bertempat di ………, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. . ……………………………………………………………………………………….
…...............................................PIHAK KE I
2. …………………………………………………………………………………………
…………………………………………PIHAK KE II
Pasal …….
……………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………….
……………………………………… ( isi perjanjian )
Pasal …….
……………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan
tanggal tersebut diatas.
PIHAK KE II PIHAK KE I
KAB. KOLAKA
MATERAI
NAMA JELAS NAMA JELAS

Pangkat
Nip
Saksi-saksi :
1. …………………. ( tandatangan )
2. …………………. ( tandatangan )
3. dst …………….
-44-
g. Format Perjanjian Kerjasama
PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
……………………………
DAN
……………………………
TENTANG
………………………………………………………………………………………..
NOMOR …………………
NOMOR …………………
Pada hari ini, ………,tanggal………., bulan ……., tahun ………, Bertempat di …..,yang bertanda
tangan di bawah ini
1. …………. : …………………, selanjutnya disebut sebagai Pihak I

2. …………. : …………………, selanjutnya disebut sebagai Pihak II
bersepakat untuk melakukan kerja sama dalam bidang …………………………………………,yang

diatur dalam ketentuan sebagi berikut:
Pasal 1
TUJUAN KERJA SAMA
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….
Pasal 2
RUANG LINGKUP KERJA SAMA
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….
Pasal 3
PELAKSANAAN KEGIATAN
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….
Pasal 4
PEMBIAYAAN
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….
Pasal 5
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
…..
Pasal 6
LAIN-LAIN
(1) Apabila terjadi hal-hal yang di luar kekuasaan kedua belah pihak atau force majeure, dapat
dipertimbangkan kemungkinan perubahan tempat dan waktu pelaksanaan tugas pekerjaan
dengan persetujuan kedua belah pihak.
(2) Yang termasuk force majeure adalah
a. bencana alam;
b. tindakan pemerintah di bidang fiscal dan moneter;
-45-
c. keadaan keamanan yang tidak mengizinkan.
(3) Segala perubahan dan/ata pembatalan terhadap piagam kerja sama ini akan diatur
bersama kemdian oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.
Pasal 6
PENUTUP
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….
Nama Institusi Nama Institusi
Nama Jabatan, Nama Jabatan,
Tanda Tangan Tanda Tangan
Nama Nama
-46-
h Format Map
CONTOH
FORMAT MAP
LAMBANG
DAERAH
-47-
i. Format surat tugas

DINAS KESEHATAN
SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR……………………
Dasar : ...……………………………………………………………………
……………………………………………………………………..
MEMERINTAHKAN
Kepada :1. Nama : ……………………………………………….

Pangkat/gol :……………………………………………….
Nip : ……………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………….
2. Nama : ……………………………………………….
Pangkat/gol : ……………………………………………….
Nip : ………………….……………………………
Jabatan : ……………………………...……………….
Untuk : 1. ………………………………………………..
2. ………………………………………………..
3. ………………………………………………..
Ditetapkan di……………………….
Pada tanggal………………………...

KOLAKA,
NAMA
Pangkat/Gol
NIP
-48-
j..Surat Perintah Perjalanan Dinas

DINAS KESEHATAN
Lembar Ke : ………………….
Kode No : ………………….
Nomor : ………………….
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat yang memberi perintah

2. Nama Pegawai yang diperintah
3. a. Pangkat dan golongan menurut
PP No. 6 Tahun 2007
b. Jabatan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
4. Maksud Perjalanan Dinas
5. Alat angkut yang dipergunakan

6. a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
7. a. Lamanya perjalanan Dinas

b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali
8. Pengikut
9. Pembebanan anggaran a.
Instansi
b. Mata anggaran
10.Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di :…………………..
Pada tanggal :…………………..

KOLAKA,
NAMA
Pangkat/Gol
NIP
-50-
SPPD No : …………………
Berangkat dari
(tempat kedudukan) : ………………..
Pada tanggal : ………………..
Ke : ………………..
Selaku pelaksana Teknis kegiatan
II. Tiba di : ……………… Berangkat dari :

…………………
Pada Tanggal: ……………… Ke : …………………
Kepala Pada tanggal : …………………
Kepada
III. Tiba di : ……………… Berangkat dari : …………………

Pada Tanggal: ……………… Ke : …………………
Kepada
IV. Tiba di : ……………… Berangkat dari : …………………

Pada Tanggal: ……………… Ke : …………………
Kepada
V. Tiba kembali di :
Pada tanggal : ………………………………... Telah
diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar
dilakukan atas perintahnya semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
KEPALA DINAS KESEHATAN KAB.KOLAKA,
NAMA
Pangkat/Gol
NIP
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD. Pegawai yang melakukan perjalanan
dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan
bertanggung jawab berdasrakan peraturan-peraturan keuangan Negara apabila
Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
-51-
k. Format Surat Kuasa

DINAS KESEHATAN
SURAT KUASA
Nomor ………………..
Yang bertandatangan dibawah ini :
a. Nama : ……………………………………………………..
b. Jabatan : ……………………………………………………..
Memberi kuasa Kepada :
a. Nama : ……………………………………………………..
b. Jabatan : ……………………………………………………..
c. NIP : ……………………………………………………..
Untuk :
……………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………….
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Penerima kuasa Pemberi kuasa,
Nama Lengkap Nama Lengkap

NIP NIP
-52-
l. Format surat undangan

DINAS KESEHATAN
Tempat, Tanggal, bulan dan Tahun
Kepada
Nomor : ………………….. Yth ………………………………

Sifat : ………………….. ………..……………………
Lampiran : ………………….
Hal : Undangan di –
………………..
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
Hari : ……………………………………..
Tanggal : ……………………………………..
Pukul : ……………………………………..
Tempat : ……………………………………..
Acara : ……………………………………..
………………………………………………………………………
..……………………………………………………………………………….

KAB.KOLAKA,
NAMA
Pangkat
NIP
Catatan :
1. ……………..
2. ……………..
-53-
Lampiran Surat ………………………

Nomor :……../……../
Tanggal :…………………………
DAFTAR PEJABAT/PEGAWAI YANG DIUNDANG

i. ………………………………………………………………………………………….
ii. ………………………………………………………………………………………….
iii. ………………………………………………………………………………………….
iv. ………………………………………………………………………………………….
v. ………………………………………………………………………………………….
vi. …………………………………………………………………………………………
vii. ………………………………………………………………………………………….
viii. ………………………………………………………………………………………….
ix. ………………………………………………………………………………………….
x. ………………………………………………………………………………………….
Nama Jabatan,
Nama Lengkap
-54-
m. Format Surat Keterangan Melaksanakan Tugas

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR ………………………….
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ……………………………….
Nip : ……………………………….
Pangkat/Golongan : ……………………………….
Jabatan : ……………………………….
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : ………………………………..
Nip : ………………………………..
Pangkat/Golongan : ………………………………..
Jabatan : ………………………………..
Yang diangkat berdasarkan peraturan ……………………………………………………………

………………. Nomor …………………. Terhitung ……………………………………………….
Telah nyata menjalankan tugas sebagai ………………………………………………………….
di –
……………………………………………………………………………………………………
Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila dikemudian hari isi surat
pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.
NAMA
Pangkat
NIP
-55-
n. Format Surat Panggilan

DINAS KESEHATAN
Kepada
Nomor : …………………… Yth. ………………………………………….

Sifat : …………………… ………………………………………….
Lampiran : ……………………
Hal : Panggilan. di –
……………………………..
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor ……

...…………… ……………………………………………, pada :
Hari : ………………………………………………
Tanggal : ………………………………………………
.
Pukul : ……………………………………………..
Tempat : ……………………………………………..
Menghadap
kepada : ……………………………………………..
Alamat : ……………………………………………..
Untuk : ………………………………………………
…..……………………………………………………………
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.
NAMA
Pangkat
NIP
-56-
o. Format Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas

DINAS KESEHATAN
Kepada
Nomor : …………………… Yth. ………………………………………………

……………………………………….....
di –
…………………………
NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
Disampaikan dengan hormat : ……………………………….

Tentang : ……………………………….
Catatan : ……………………………….
Lampiran : ……………………………….
Untuk mohon persetujuan dan tanda tangan atas :
……………………………….……………………………….
DISPOSISI PIMPINAN KEPALA DINAS KESEHATAN

KAB KOLAKA
Tindak lanjut staf NAMA PEJABAT

Pangkat
NIP
Catatan : Coret yang tidak perlu.

-57-
p. Format Lembar disposisi

DINAS KESEHATAN
LEMBAR DISPOSISI
Surat dari: Diterima tgl:

No.Agenda :
No.Surat:
Sifat :
Tgl.Surat: Sangat segera Segera Rahasia
Perihal :
Diteruskan kepada Sdr: Dengan hormat harap :
………………………… Tanggapan dan saran

………………………… Proses lebih lanjut
…………………………
Koordinasi/Konfirmasikan
Dan seterusnya………… .………………………………..
…………………………………
Catatan :
Nama jabatan
Paraf dan tanggal
Nama Pejabat
- 58 -
q. Format Telaahan Staf
DINAS KESEHATAN
TELAAHAN STAF
Kepada : …………………………………..………….
Dari : ……………………………………..……….
Tanggal : ………………………………………..…….
Nomor : …………………………………………..….
Lampiran : ………………………………………………
Hal : …………………………………………………………….
I. Persoalan,
II. Pranggapan
III. Fakta-Fakta yang mempengaruhi
IV. Analisis
V. Kesimpulan
VI. Saran
NAMA
Pangkat
NIP
- 59 -
r. Format Pengumuman

DINAS KESEHATAN
PENGUMUMAN
NOMOR : ………………..
TENTANG
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
………………………………………………………..
…………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………..
………………………………………………………..
Ditetapkan di ……………………..
Pada tanggal ……………………..
NAMA
Pangkat
NIP
- 60 -
s. Format Laporan

DINAS KESEHATAN
LAPORAN
TENTANG
………………………………………..
I. Pendahuluan
A. Umum/latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II. Kegiatan yang dilaksanakan,
III. Hasil yang dicapai,
IV. Kesimpulan dan saran
V. Penutup.
Dibuat di
Pada tanggal
Nama Jabatan Pembuat Laporan,
Nama
Pangkat
NIP
- 61 -
t. Format Rekomendasi

DINAS KESEHATAN
REKOMENDASI ……………………….
NOMOR …………………………
……………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………..
a. ………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………
b. …………………………………………………………………………………
……………………………………………………………….……..
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
Tempat, tanggal, Bulan dan Tahun
NAMA
Pangkat
NIP
- 62 -
u. Format Surat Pengantar

DINAS KESEHATAN
Kepada,
Yth. ………………………………………….
………………………………………….
di –
……………………
SURAT PENGANTAR
NOMOR : …………….
No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
Diterima tanggal ………………….
Penerima Pengirim
Nama Jabatan, Nama Jabatan,
Nama pejabat Nama pejabat

Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
Nomor telepon ……………………

- 63 -
v. Format Berita Acara

DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA
NOMOR : ……..
Pada hari ini, tanggal ………………,bulan……………,tahun………………,..

………………………………………… kami masing-masing:
1. …….……………………………….yang selanjutnya disebut Pihak Pertama (memuat

nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan dan alamat)
2. ….......…………………………………………………………yang selanjutnya
disebut Pihak Kedua
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………….
Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap….…

untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di ……………………
Pihak Kedua, Pihak Pertama,
Nama Pejabat N ama Pejabat

NIP.
Mengetahui/Mengesahkan
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
- 64 -
w. Format Notulen

DINAS KESEHATAN
NOTULEN
Sidang/Rapat : ………………………………………………………
Hari/Tanggal : ………………………………………………………
Waktu Panggilan
: ………………………………………………………
Waktu Sidang/Rapat
: ………………………………………………………
Acara : 1. …………………………………………………..
2. dan seterusnya
……………………………………………………………….
3. Penutup.
Pimpinan sidang/Rapat
Ketua : ……………………………………………………..
Sekretaris : ……………………………………………………..
Pencatat : ……………………………………………………..
Peserta sidang/rapat : 1. ………………………………………………….

2. dan seterusnya.
Kegiatan Sidang/Rapat : 1. ………………………………………………….

2. dan seterusnya.
1. Kata Pembukaan : ……………………………………………………..

2. Pembahasan : ……………………………………………………..
3. Peraturan : ……………………………………………………..
………………………………………………………………..
PIMPINAN RAPAT
NAMA JABATAN
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
- 65 -
x. Format Daftar Hadir Perteman Rapat

DINAS KESEHATAN
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Hari : …………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………
Waktu : …………………………………………………
Tempat : …………………………………………………
Acara : …………………………………………………
NO NAMA JABATAN/ TANDA KET

PANGKAT TANGAN
1.
2.
3.
dan
set
eru
sny
a.
NAMA JABATAN,
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP
- 66 -
y. Format daftar hadir

DINAS KESEHATAN
DAFTAR HADIR
BULAN :
MINGGU :
N NAMA PANGKAT/ TANGGAL KET

O. GOL P S P S P S P S
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
KEPALA SUB
BAGIAN/
SEKRETARIS
NAMA JABATAN,
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP
- 67 -
z. Format Piagam Penghargaan

DINAS KESEHATAN
PIAGAM PENGHARGAAN
Nomor :
KEPALA DINAS KESEHATAN KAB. KOLAKA …………………… Dengan ini

memberikan penghargaan
Kepada :
Nama :……………………………………………
Tempat/Tanggal lahir :…..……………………………………………
NIP/NRP : ……………………………………………
Jabatan : ……………………………………………
Instansi : ……………………………………………
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
NAMA
Pangkat
NIP
- 68 -
aa. Format sertifikat

DINAS KESEHATAN
SERTIFIKAT
DIBERIKAN KEPADA
Nama :
NIP :
Instansi
Sebagai/Atas partisipasinya dalam ……………………………………

…………………… yang diselenggarakan oleh ………………………………………..
dari tanggal ………. S.d ………… bertempat di ……………………………………..

KAB.KOLAKA,
NAM A
Pangkat
NIP
Pada tanggal : 2022

KABUPATEN KOLAKA,

NIP 19641026 199103 1 003
- 69 -
F
- 70 -
71
FILE EDIT ® :TATA NASKAH DINAS - 2011

Tata Naskah Kerja 2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tata Naskah Kerja 2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

-1-

PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN

TATA NASKAH DINAS

KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOLAKA

Menimbang : a. bahwa dalam rangka efisiensi dan efektifitas administrasi penyelenggaraan

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 29 Tahun 1959, tentang Pembentukan

4. Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2012 tentang Pelaksanaan Undang-

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KAB. KOLAKA TENTANG

KEPALA DINAS KESEHATAN

Drs. HARUN MASIRRI, Apt., M.Kes

LAMPIRAN 1 : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KAB.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

Asas tata naskah dinas terdiri atas :

Prinsip-prinsip penyelenggaraan naskah dinas terdiri atas :

(1) Prinsip Ketelitian sebagaimana dimaksud dalam pasal 3 huruf a, diselenggarakan

Penyelenggaraan naskah dinas dilaksanakan sebagai berikut:

Pengelolaan Surat Masuk sebagaimana dimaksud dalam pasal 5 huruf a, dilakukan

a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN KAB. KOLAKA

a.n KEPALA BIDANG KESEHATAN MASYARAKAT

a.n KEPALA DINAS KESEHATAN KAB. KOLAKA

a.n KEPALA DINAS KESEHATAN KAB. KOLAKA

(4) Contoh Penggunaan “Plh”

Plh. KEPALA DINAS KESEHATAN KAB. KOLAKA

(1) Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani terlebih dahulu diparaf;

(2) KEPALA DINAS KESEHATAN KAB. KOLAKA (3)

KEPALA UPT DINAS KESEHATAN KAB. KOLAKA (1)

(3)(2) KEPALA DINAS KESEHATAN KAB. KOLAKA (4)

Contoh paraf koordinasi dalam bentuk matriks :

PARAF KOORDINASI PARAF KOORDINASI

(1) Ketentuan mengenai pendelegasian penandatanganan naskah dinas diatur dalam

(1) Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam;

Bentuk Ukuran Dan Isi Stempel.

Stempel satuan kerja perangkat daerah untuk keperluan tertentu.

Stempel jabatan dan stempel skpd.

b. Contoh Stempel UPTD Dinas Kesehatan Kabupaten Kolaka

Pejabat yang berhak menggunakan stempel Dinas Kesehatan sebagaimana dimaksud

Jenis kop naskah dinas di lingkungan Dinas Kesehatan terdiri dari :

PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

Nomor : ……./……./…../… Yth. Sdr………………………….

Contoh ii : Kop sampul naskah dinas UPTD Dinas Kesehatan

PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

Nomor : ……./……./…../… Yth. Sdr………………………….

Jenis papan nama di lingkungan pemerintah daerah terdiri atas :

Papan nama di lingkungan Dinas Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam pasal 46

a. Bentuk papan nama

b. Perbandingan ukuran huruf 3 : 4.

i. ukuran huruf “3“ untuk tulisan pemerintah kabupaten/kota.

i. Bahan papan nama satuan kerja perangkat daerah disesuaikan dengan

Contoh 1 : Papan nama Kantor Dinas Kesehatan Kab. Kolaka.

PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

Jalan Pancasila Nomor 12 Kolaka 93516

Contoh 2 : Papan nama UPTD Puskesmas

PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

Lampiran (jika ada)

(2) Rencana Lima Tahunan Puskesmas

Lampiran: matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas/ Klinik

(3) Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)Tahunan

b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

(5) Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan

h. Monitoring Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan