PEMERINTAH KABUPATEN NAGEKEO

DINAS KESEHATAN
M B A Y
Jln Soekarno - Hatta, Email:kadiskesnagekeo@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN NAGEKEO

NOMOR: ……………………../2021

TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH DI LINGKUNGAN DINAS KESEHATAN
KABUPATEN NAGEKEO

KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN NAGEKEO,

Menimbang : a. bahwa tata naskah dinas merupakan sarana yang cukup

efektif dalam menciptakan arsip pelaksanaan tugas
pemerintahan menjadi autentik, terpercaya, memiliki
kepastian, dan dapat dipertanggungjawabkan, sehingga
terwujud tata kelola pemerintahan yang baik dan bersih;
b. berdasarkan pertimbangan pada huruf a maka perlu
ditetapkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Nagekeo tentang pedoman tata naskah di lingkungan
Dinas Kesehatan Kabupaten Nagekeo;

Mengingat : 1. Undang-undang nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang-undang nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;
3. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Republik Indonesia nomor 35 tahun
2012 tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional
Prosedur Administrasi Pemerintahan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor
46 tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik
Pratama, Tempat Praktek Mandiri Dokter dan Tempat
Prektek Mandiri Dokter Gigi, sebagaimana diubah
beberapa kali dan terakhir adalah Peraturan Menteri
Kesehatan nomor 27 tahun 2019 Perubahan Kedua atas
 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015
Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat
Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 14 tahun 2017
tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Kementrian
Kesehatan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2019
tentang Puskesmas;
7. Peraturan Arsip Nasional Republik Indonesia Nomor 5
tahun 2021 tentang Pedoman Umum Tata Naskah Dinas;
8. Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskemas
Tahun 2017;
9. Peraturan Bupati Nagekeo Nomor 41 tahun 2012 tentang
Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Daerah
Kabupaten Nagekeo

MEMUTUSKAN

KESATU : Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten

Nagekeo Tentang Tata Naskah Dinas Di
Lingkungan Dinas Kesehatan sebagaimana
tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
KEDUA : Tata Naskah sebagaimana tercantum pada
Diktum Kesatu dimanfaatkan sebagai acuan
Dinas Kesehatan dan jajarannya dalam
penyusunan peraturan, pedoman dan
kewenangan penandatangan dalam komunikasi
kedinasan,

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

 Ditetapkan di : Mbay

Pada tanggal :

Mengetahui,
Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Nagekeo

drg. Emerentiana R.Wahjuningsih,M.Hlth& Int.Dev

NIP. 19720123 200012 2 002
Lampiran I: KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN NAGEKEO
Nomor : 445/DINKES.NGK/SK/ /12/2021
TANGGAL : 31 DESEMBER 2021

PEDOMAN TATA NASKAH DI LINGKUNGAN DINAS KESEHATAN

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Tata Naskah Dinas adalah pengaturan tentang jenis, susunan dan
bentuk, pembuatan, pengamanan, pejabat penandatanganan, dan
pengendalian yang digunakan dalam komunikasi kedinasan. Naskah Dinas
adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang dibuat
dan/atau diterima oleh pejabat yang berwenang di lingkungan Lembaga
Negara dan Pemerintahan Daerah dalam rangka penyelenggaraan tugas
pemerintahan dan pembangunan.
Tata Naskah Dinas merupakan sarana yang cukup efektif dalam
menciptakan arsip pelaksanaan tugas pemerintahan menjadi autentik,
terpercaya, memiliki kepastian, dan dapat dipertanggungjawabkan,
sehingga terwujud tata kelola pemerintahan yang baik dan bersih dari
korupsi, kolusi, dan nepotisme.
Tata Naskah Dinas juga merupakan salah satu unsur penting yang
harus diperhatikan dalam pengadministrasian di lingkungan Dinas
Kesehatan dan jajarannya. Pengaturan sistem dokumentasi juga
merupakan salah satu proses implementasi akreditasi UPTD Puskesmas
yang sangat penting karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti
pelaksanaan dan penerapan kebijakan program dan kegiatan, serta bagian
dari salah satu persyaratan Akreditasi.
Dengan adanya sistem dokumentasi yang baik dalam suatu
institusi/organisasi diharapkan fungsi-fungsi setiap personil maupun
bagian-bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan perencanaan
bersama dalam upaya mewujudkan kinerja yang optimal
Agar Dinas Kesehatan dan UPTD Puskesmas memiliki acuan dalam
pelaksanaan kegiatan dan proses pengadministrasian serta memudahkan

4
 dalam melakukan dokumentasi perlu disusun Pedoman Tata Naskah bagi
bagi Dinas Kesehatan dan UPTD Puskesmas di Kabupaten Nagekeo.
B. MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud
Pedoman ini dimaksudkan agar semua pemangku kepentingan
memiliki acuan dalam melakukan standarisasi tata naskah di Dinas
Kesehatan dan UPTD Puskesmas
2. Tujuan
a. Sebagai acuan bagi Dinas Kesehatan dalam upaya memberi
kemudahan, ketertiban, kepastian, dan efektifitas atas
penyelenggaraan tata naskah dinas, terutama yang
diselenggarakan dengan menggunakan media elektronik.
b. Sebagai acuan bagi UPTD Puskesmas dalam penyusunan
dokumen sesuai yang dipersyaratkan dalam dokumen
akreditasi.
c. Sebagai acuan dalam pelayanan di Puskesmas
d. Sebagai acuan bagi Surveior dalam melakukan penilaian
Akreditasi UPTD Puskesmas
C. SASARAN
Kepala Dinas Kesehatan dan jajarannya serta Kepala UPTD Puskesmas dan
semua staf UPTD Puskesmas dan jaringan dalam wilayah kerja Puskesmas.
D. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Tata Naskah di Lingkungan Dinas Kesehatan
meliputi pengaturan tentang jenis, bentuk, dan penyusunan naskah, serta
kelengkapan naskah termasuk penggunaan logo dan stempel serta
kewenangan penandatanganan naskah.

BAB II

5
 JENIS DAN FORMAT NASKAH DINAS
A. KETENTUAN UMUM

Dalam rangka penyeragaman tata naskah di Lingkungan Dinas

Kesehatan dan Jajarannya, maka ditetapkan aturan umum sebagai
berikut :
1. Penggunaan kertas pada penulisan naskah dinas yang ada di
Puskesmas adalah kertas HVS ukuran F4 (215 x 330 mm) 70 gram
atau 80 gram. Untuk naskah yang merupakan produk hukum
menggunakan kertas HVS A4 (210 x 297 mm) 70 atau 80 gram.
2. Aturan pengetikan :

a) Penggunaan huruf untuk naskah dinas yang merupakan produk

hokum menggunakan font “Bookman Old Style” font size 12,
sedangkan untuk tata naskah lainnya dapat menggunakan font
Arial, Time New Roman, Arial Narrow dengan font size 11 atau 12.

b) Spasi 1,5 atau sesuai kebutuhan.

c) Warna tinta hitam, untuk warna lain disesuaikan kebutuhan.

d) Ketentuan batas kertas :

1) Ruang tepi sebelah atas kop 3 cm dari tepi atas kertas

2) Tulisan teratas berada 1 enter dibawah garis kop naskah

3) Ruang tepi sebelah bawah 2 cm dari tepi kertas sebelah bawah

4) Ruang tepi sebelah kiri 3 cm dari tepi sebelah kiri

5) Ruang tepi sebelah kanan 2 cm dari tepi kertas sebelah kanan

3. Penulisan Kop naskah dinas sebagai berikut :

a) Memuat sebutan Pemerintah Kabupaten Nagekeo, sebutan Dinas

Kesehatan, sebutan UPTD Puskesmas (untuk UPTD Puskesmas),
alamat, alamat email, nomor telepon (jika ada) dan kode pos/faxmile
serta menggunakan logo/lambang Pemerintah Daerah Nagekeo
sebelah kiri dan untuk UPTD Puskesmas sebelah kanan
menggunakan logo/lambang Puskesmas disebelah kanan.

6
 b) Tulisan “Pemerintah Kabupaten Nagekeo “Dinas Kesehatan dan
UPTD Puskesmas” menggunakan huruf kapital Bookman Old Style
ukuran 12 ditulis tebal (Bold)

c) Tulisan alamat menggunakan Bookman Old Style ukuran 10.

d) Penulisannya bisa disesuaikan dengan kertas dan tata naskah yang

ada.

4. Penulisan bagian kaki Naskah Dinas

Bagian kaki ditulis “Kepala Dinas Kesehatan” dan atau “Kepala UPTD
Puskesmas” disertai nama dan gelar. Bagian bawahnya ditambahkan
Nomor Induk Pegawai (NIP).
5. Tanda tangan dan paraf

a. Yang berhak menandatangani naskah dinas adalah Kepala Dinas

Kesehatan atau pejabat yang diwakilkan sesuai dengan
kewenangannya. Untuk UPTD Puskesmas ditandatangani oleh
Kepala Puskesmas atau pelaksana tugas yang di singkat Plt yang
merupakan pejabat sementara kepala UPTD Puskesmas, atau
pelaksana tugas harian yang disingkat Plh Kepala UPTD
Puskesmas.

b. Untuk naskah dinas yang merupakan produk hukum yang berhak

menandatangani adalah Kepala Dinas dan atau Kepala UPTD
Puskesmas untuk tingkat Puskesmas.

c. Paraf dalam Naskah Dinas merupakan rekam atau catatan riwayat

(log history) Naskah Dinas sebelum dilakukan penandatanganan
oleh pejabat yang berwenang. Oleh karena itu sebelum
ditandatangani oleh Kepala Dinas Kesehatan, wajib diparaf oleh
pejabat yang berwewenang dibawahnya.

d. Untuk surat yang dikonsep oleh pejabat yang menandatangani

tidak memerlukan paraf.

e. Untuk penandatanganan yang didelegasikan kepada pelaksana

tugas atas nama kepala dinas atau kepala UPTD Puskesmas maka
bagian depan penulisan jabatan ditambah “atas nama yang
disungkat menjadi A.n.”

7
 6. Stempel

a) Stempel yang digunakan untuk naskah dinas adalah stempel

Dinas Kesehatan dan stempel Puskesmas, menggunakan tinta
berwarna ungu atau hitam dan dibubuhkan pada bagian kiri
tanda tangan Kepala Dinas Kesehatan dan Kepala UPTD
Puskesmas atau pejabat yang berwenang menandatangani naskah
Dinas.

b) Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel untuk naskah

dinas adalah Kepala Dinas dan bagian tata usaha Dinas Kesehatan
dan Kepala UPTD Puskesmas, bagian tata usaha.
B. JENIS NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN DINAS KESEHATAN
Jenis Naskah Dinas berdasarkan Peraturan Arsip Nasional Republik
Indonesia nomor 5 tahun 2021 terdiri dari :
1. Naskah Dinas arahan; yang terdiri dari :
a. Naskah Dinas pengaturan yang terdiri dari:
1) peraturan perundang-undangan;
2) instruksi;
3) surat edaran; dan
4) standar operasional prosedur administrasi pemerintahan.
b. Naskah Dinas penetapan dalam bentuk surat keputusan
c. Naskah Dinas penugasan dalam bentuk surat perintah atau
surat tugas
2. Naskah Dinas korespondensi yang terdiri dari korespondensi internal
dan eksternal. Korespondensi internal meliputi : nota dinas,
memorandum, disposisi dan surat undangan internal. Sedangkan
korespondensi eksternal adalah dalam bentuk surat dinas.
3. Naskah Dinas khusus terdiri dari :
a. surat perjanjian;
b. surat kuasa;
c. berita acara;
d. surat keterangan;
e. surat pengantar;
f. pengumuman;
g. laporan; dan
h. telaah staf

8
Dalam Peraturan Bupati nomor 41 tahun 2012 tentang Tata Naskah
Dinas di Kabupaten Nagekeo, jenis naskah dinas berdasarkan
kewenanggannya terdiri dari :
1. Kewenangan Kepala Dinas Kesehatan
a. Produk Hukum
Produk hukum yang dapat ditandatangani oleh Kepala Dinas
Kesehatan adalah Surat Keputusan yang berisi keputusan dan
kebijakan di lingkungan Dinas Kesehatan
b. Surat dinas lainnya :
1) surat biasa;
2) surat keterangan;
3) surat perintah;
4) surat izin;
5) surat perjanjian;
6) surat perintah tugas;
7) surat perintah perjalanan dinas;
8) surat kuasa;
9) surat undangan;
10) surat keterangan melaksanakan tugas;
11) surat panggilan;
12) nota dinas;
13) nota pengajuan konsep naskah dinas;
14) lembar disposisi;
15) telaahan staf;
16) pengumuman;
17) laporan;
18) rekomendasi;
19) berita acara;
20) memo;
21) daftar hadir; dan
22) sertifikat.
2. Kewenangan Kepala UPTD Puskesmas
a. Produk Hukum
Produk hukum yang dapat ditandatangani oleh Kepala UPTD
Puskesmas adalah Surat Keputusan yang berisis keputusan dan
kebijakan di tingkat Puskesmas dan jajarannya.

9
 b. Surat dinas lainnya
1. surat biasa;
2. surat perintah;
3. surat perjanjian;
4. surat perintah tugas;
5. surat perintah perjalanan dinas;
6. surat kuasa;
7. surat undangan;
8. surat keterangan melaksanakan tugas;
9. surat panggilan;
10. nota dinas;
11. nota pengajuan konsep naskah dinas;
12. lembar disposisi;
13. telaahan staf;
14. pengumuman;
15. laporan;
16. rekomendasi;
17. berita acara;
18. memo; dan
19. daftar hadir.

C. PENYUSUNAN NASKAH DINAS

1. Jenis naskah dinas dalam Perbup 41 tahun 2012
Untuk jenis dinas yang termuat dalam Peraturan Bupati nomor 41
tahun 2012 tentang Tata Naskah Dinas di Kabupaten Nagekeo, format
penyusunan dan aturan penulisan mengikuti peraturan tersebut. Kop
Dinas disesuaikan dengan ketentuan umum yang berlaku untuk
Dinas/Badan dan UPTD dibawah dinas. Isi naskah dinas disesuaikan
dengan kebutuhan dinas atau UPTD tanpa mengurangi makna yang
tertuang dalam peraturan tersebut.
Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam beberapa naskah
dinas yang termuat dalam Peraturan Bupati nomor 41 antara lain:
a. Surat Keputusan
Keputusan/Kebijakan adalah naskah dinas yang memuat
kebijakan yang bersifat menetapkan, tidak bersifat mengatur, dan
merupakan pelaksanaan kegiatan, yang ditetapkan Kepala
Dinas/UPTD pada tataran strategis.

10
 Hal yang perlu diperhatikan pada bagian konsiderans keputusan
adalah:
(1) Menimbang: memuat alasan atau tujuan atau kepentingan
atau pertimbangan tentang perlu ditetapkannya Keputusan,
huruf awal ditulis dengan huruf kapital dan tanda baca
sesuai ketentuan.
(2) Mengingat: memuat peraturan perundang-undangan sebagai
dasar hukum pengeluaran Keputusan. Peraturan perundang-
undangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan
yang tingkatannya lebih tinggi atau sederajat, dan disusun
berdasarkan hirarki dokumen, dimulai dari undang-undang,
peraturan, keputusan, mulai dari tingkat pusat sampai
daerah serta memperhatikan tahun terbitnya mulai dari
tahun terdahulu sampai tahun terakhir.

b. Perjanjian Kerja Sama (PKS)

Perjanjian Kerja Sama merupakan naskah kerja sama yang
merupakan tindak lanjut dari Kesepahaman Bersama memuat
ketentuan teknis pelaksanaan kegiatan bersifat spesifik, konkrit
dan terinci. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam penyusunan
Perjanjian Kerja Sama adalah:
1) Judul
Judul harus memuat hal yang dikerjasamakan yang dibuat
secara singkat dan mencerminkan isi/substansi yang
dikerjasamakan
2) Isi PKS:
a) Lingkup kegiatan kerja sama memuat tentang
objek/bidang yang dikerjasamakan sesuai dengan ruang.
lingkup dalam kesepahaman bersama yang sudah
ditandatangani sebelumnya.
b) Tanggung jawab para pihak yang dirumuskan secara rinci
berupa hak dan kewajiban dalam kaitannya dengan
pelaksanaan kegiatan yang dikerjasamakan;
c) Unit kerja pelaksana yaitu unit yang ditunjuk sebagai
pelaksana kegiatan adalah unit kerja setingkat pimpinan
tinggi madya yang memiliki tugas pokok dan fungsi sesuai
dengan kegiatan yang dikerjasamakan;

11
 d) Tata cara pelaksanaan kegiatan, pembiayaan kegiatan, dan
pernyataan bahwa jadwal kerja akan dibuat sebagai lampiran
dituangkan lebih lanjut dalam kerangka acuan kerja program
tahunan yang ditandatangani oleh para pihak;
e) Perubahan kerja sama berisi klausul yang bersifat antisipasi
bila terjadi perubahan terhadap substansi yang
dikerjasamakan;
f) Masa berlaku dan berakhirnya kerja sama memuat tentang
mulai dan berakhirnya kerja sama.
g) Keadaan memaksa (force majeure);
Merumuskan klausula dan waktu yang menyebabkan tidak
dapat dilaksanakan kegiatan yang dikerjasamakan
sebagaimana mestinya;
h) Penyelesaian perselisihan
Berisi cara penyelesaian perselisihan terhadap perjanjian
kerja sama.
i) Ketentuan penutup, berisi pernyataan autentikasi naskah
kerja sama, rangkap 2 (dua) atau sejumlah kesepakatan
pihak yang dikerjasamakan, nama, jabatan, tanda tangan,
dan cap resmi para pihak dan dalam naskah Perjanjian Kerja
Sama menggunakan materai cukup. Naskah perjanjian asli,
yang telah ditandatangani, disimpan di unit yang
melaksanakan fungsi kerjasama.
c. Telaahan staf
Telaahan Staf adalah bentuk uraian yang disampaikan oleh pejabat
atau staf yang memuat analisis singkat dan jelas mengenai suatu
persoalan dengan memberikan jalan keluar/pemecahan yang
disarankan.
Isi telahaan staf memuat tentang:
1) Persoalan, yang memuat pernyataan singkat dan jelas tentang
persoalan yang akan dipecahkan;
2) Praanggapan, yang memuat dugaan yang beralasan,
berdasarkan data yang ada, saling berhubungan sesuai
dengan situasi yang dihadapi, dan merupakan kemungkinan
terjadi di masa yang akan datang;

12
 3) Fakta yang mempengaruhi, yang memuat fakta yang
merupakan landasan analisis dan pemecahan masalah;
4) Analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap persoalan
dan akibatnya, hambatan serta keuntungan dan kerugiannya,
pemecahan atau cara bertindak yang mungkin atau dapat
dilakukan;
5) Kesimpulan, yang memuat intisari hasil telaahan, yang
merupakan pilihan cara bertindak atau jalan keluar; dan
6) Saran, memuat secara ringkas dan jelas saran atau usul
tindakan untuk mengatasi persoalan yang dihadapi.
d. Disposisi
Disposisi merupakan petunjuk tertulis singkat mengenai tindak
lanjut/tanggapan terhadap Naskah Dinas masuk, ditulis secara
jelas pada lembar disposisi dan diberikan oleh pejabat pemerintah
kepada pejabat pemerintah dengan jenjang jabatan di bawahnya.
Disposisi disesuaikan dengan jabatan yang ada di tingkat dinas
maupun UPTD. Disposisi dan dapat diberikan melalui elektronik
yaitu melalui email atau WatsApp
2. Jenis naskah dinas/penyusunan dokumen lainnya:
a. Surat pendelegasian dan pelimpahan wewenang
1) Pengertian
Surat pendelegasian wewenang adalah naskah dinas dari
pejabat yang berwenang kepada bawahan berisi pendelegasian
dengan atas namanya untuk melakukan suatu tindakan
tertentu dalam rangka kedinasan.
Surat pelimpahan wewenang naskah dinas dari pejabat yang
berwenang kepada pejabat sejawat berisi pelimpahan wewenang
dengan atas namanya untuk melakukan suatu tindakan
tertentu dalam rangka kedinasan.
Prinsip yang harus diperhatikan dalam pendelegasian wewenang
adalah: a) seleksi dan susun/uraikan tugas yang akan
didelegasikan secara rasional dan disampaikan kepada penerima
delegasi (delegate). b) seleksi orang yang tepat berdasarkan
kompetensi dan persyaratan yang mendukung. c) berikan
arahan dan motivasi kepada penerima delegasi.
2) Susunan

13
 a) Kepala : Kop Puskesmas, Judul ditulis dengan huruf kapital
letak simetris (tengah)
b) Batang tubuh :
Diawali dengan yang bertandatangan dibawah ini yang berisi
nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan dari yang
mendelegasikan, selanjutnya memberikan pendelegasian
wewenang kepada nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan,
untuk melaksanakan tugas selama…….dengan tugas ….
(berisi uraian tugas yang akan didelegasikan atau
dilimpahkan)
c) Penutup : memuat tempat, tanggal, pemberi delegasi, tanda
tangan, tanda tangan dan nama jelas dilengkapi Gelar dan
NIP (terletak disebelah kanan), selanjutnya sebelah kiri berisi
yang menerima tugas, nama, NIP., Jabatan dan yang paling
bawah mengetahui pimpinan (bila perlu)
b. Standar Operasional Prosedur (SOP)
Standar Operasional Prosedur adalah serangkaian instruksi tertulis
yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan
aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan,
dimana dan oleh siapa dilakukan.
Jenis SOP terdiri dari:
1) SOP Administratif adalah prosedur standar yang bersifat umum
dan tidak rinci dari kegiatan yang dilakukan oleh lebih dari satu
orang aparatur atau pelaksana dengan lebih dari satu peran
atau jabatan.
2) SOP Teknis adalah prosedur standar yang sangat rinci dari
kegiatan yang dilakukan oleh satu orang aparatur atau
pelaksana dengan satu peran atau jabatan.
Prinsip penyusunan SOP:
1) Mudah dan jelas.
2) Efisiensi dan efektivitas.
3) Keselarasan.
4) Keterukuran
5) Dinamis.
6) Berorientasi pada pengguna atau pihak yang dilayani
(customer’s needs)

14
7) Kepatuhan hukum.
8) Kepastian hokum
Prinsip pelaksanaan SOP:
1) Konsisten.
2) Komitmen.
3) Perbaikan berkelanjutan.
4) Mengikat.
5) Seluruh unsur memiliki peran penting.
6) Terdokumentasi dengan baik.
Penyusunan SOP:
1) Penyusunan SOP Administrasi Pemerintahan atau SOP AP
mengikuti pedoman yang tertuang dalam Peraturan Menteri
Pendayagunaan Aparatur Negara Dan Reformasi Birokrasi
Republik Indonesia Nomor 35 Tahun 2012 tentang Pedoman
Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi
Pemerintahan
2) Penyusunan SOP Teknis:
a) Format SOP
Penulisan SOP yang harus tetap di dalam tabel/ kotak yang
terdiri dari : Logo Pemerintah Daerah dan nama instansi,
judul SOP, nomor dokumen, nomor revisi, tanggal terbit dan
tanda tangan Kepala Puskesmas dan logo Puskesmas.
b) Petunjuk pengisisan SOP
(1) Kotak Heading: masing-masing kotak (Logo Daerah,
nama instansi, Judul SOP, No. dokumen, No. Revisi,
Halaman, Prosedur Tetap, Tanggal terbit, Ditetapkan
pimpinan, logo Puskesmas (untuk Puskesmas) diisi
sebagai berikut :
(a) Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman.
Pada halaman pertama kotak heading harus
lengkap, untuk halaman-halaman berikutnya kotak
heading dapat hanya memuat: logo, nama instansi,
Judul SOP, No. Dokumen, No. Revisi dan Halaman
(b) Judul SOP : berisi nama tindakan yang akan
disusun SOP.

15
 (c) Nomor Dokumen : Untuk Penomoran SOP di
disesuaikan dengan penomoran yang ada di
Puskesmas (445/……/SOP/No./Bulan/Tahun
(d) Nomor Revisi : diisi dengan status revisi, untuk
dokumen baru dapat diberi nomor 0, sedangkan
dokumen revisi pertama diberi nomor 1, dan
seterusnya.
(e) Halaman: diisi nomor halaman dengan
mencantumkan juga total halaman untuk SPO
tersebut. Misalnya : halaman pertama: 1/5,
halaman kedua: 2/5, dan seterusnya.
c) Isi SOP terdiri dari pengertian, tujuan, kebijakan, referensi,
prosedur kerja yang berisi persiapan alat dan langkah-
langkah, bagan alir (untuk SOP pelayanan yang tidak
membutuhkan bagan alir, tidak perlu bagan alir), hal yang
perlu diperhatikan, dan unit terkait. Untuk rekaman histori
perubahan ditambahkan jika ada revisi (contoh terlampir).
Penyimpanan dan Pendistribusian SOP adalah berada disimpan di
unit sesuai kebutuhan (unit yang menggunakan), dan dapat berupa
hard copy maupun soft copy (e-file).
Hal – hal yang perlu diperhatikan dalam penyusunan SOP :
1) Identifikasi kebutuhan SOP apakah sudah ada SOP atau
belum, jika sudah ada apakah masih efektif atau tidak.
2) SOP harus disusun oleh orang atau tim dari unit kerja yang
melakukan pekerjaan tersebut atau tim yang ditunjuk kepala
puskesmas.
3) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan.
Pelaksana atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan
membuat alurnya kemudian tim diminta memberikan
tanggapan.
4) Didalam SOP harus jelas siapa melakukan apa, dimana,
kapan dan mengapa.
5) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subyek,
predikat dan obyek harus jelas, SOP harus menggunakan
kalimat perintah/instruksi dengan bahasa yang dikenal
pemakai.

16
 6) SOP harus jelas ringkas dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP
pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek
keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien dan harus
mengacu pada standar profesi, standar pelayanan dan
mengikuti perkembangan IPTEK.
7) Setiap SOP harus dievaluasi kepatuhan terhadap langkah –
langkah pelaksanaan SOP dengan membuat daftar tilik,
dengan cara perhitungannya adalah Compliance Rate (CR)
sama dengan jumlah “ya” dibagi jumlah “ya tambah tidak”
dikali 100%.
8) Evaluasi terhadap isi SOP dilakukan setiap minimal 2 tahun
untuk menentukan SOP tersebut perlu direvisi atau tidak.
c. Pedoman dan atau Panduan
1) Pengertian
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi
arah bagaimana sesuatu harus dilakukan, dengan demikian
merupakan hal pokok yang menjadi dasar untuk menentukan
atau melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah merupakan petunjuk dalam melakukan
kegiatan. Dengan demikian, dapat diartikan bahwa pedoman
mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya meliputi 1
(satu) kegiatan. Agar pedoman/panduan dapat
dimplementasikan dengan baik dan benar, diperlukan
pengaturan melalui SOP.
2) Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
Bab I Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran
D. Ruang Lingkup Pelayanan
E. Batasan Operasional
Bab II Standar Ketenagaan
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Pengaturan jadwal
Bab III Standar Fasilitas

17
 A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
Bab IV Tata Laksana Pelayanan dan Logistik
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
Bab V Logistik
Bab VI Keselamatan Pasien dan Pengendalian Mutu
Bab VII Keselamatan Kerja
Bab VIII Penutup
3) Format Panduan Pelayanan
Bab I Definisi
Bab II Ruang Lingkup
Bab III Tata Laksana
Bab IV Dokumentasi dan pelaporan
4) Hal-hal yang perlu diperhatikan
a) Setiap pedoman/panduan harus dilengkapi dengan
keputusan Kepala Puskesmas untuk pemberlakukan
pedoman/panduan tersebut. Bila Kepala Puskesmas
diganti, keputusan Kepala Puskesmas untuk
pemberlakuan pedoman/panduan tidak perlu diganti.
Keputusan Kepala Puskesmas diganti bila memang ada
perubahan dalam pedoman/panduan tersebut.
b) Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi
minimal setiap 2-3 tahun sekali.
c) Bila Lembaga Kesehatan yang lebih tinggi sudah
menerbitkan pedoman/panduan untuk suatu
kegiatan/pelayanan tertentu maka Puskesmas dalam
membuat pedoman/panduan wajib mengacu pada
pedoman/panduan yang diterbitkan tersebut
d. Program Kerja
1) Pengertian
Program berisi rencana kegiatan yang akan dilaksanakan yang
disusun secara rinci yang dipergunakan untuk mencapai
tujuan lembaga/unit kerja.
2) Ketentuan Program Di Dalam Standar Akreditasi Puskesmas

18
 Tujuan program : Sebagai panduan dalam melaksanakan
kegiatan unit kerja sehingga tujuan program dapat tercapai.
Tujuan khusus program :
a) Adanya kejelasan langkah-langkah dalam melaksanakan
kegiatan.
b) Adanya kejelasan siapa yang melaksanakan kegiatan dan
bagaimana melaksanakan kegiatan tersebut sehingga
tujuan dapat tercapai.
c) Adanya kejelasan sasaran, tujuan dan waktu pelaksanaan
kegiatan.
3) Format Program Kerja
a) Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan
mengapa program kerja tersebut disusun. Sebaiknya
dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan
program tersebut dapat lebih kuat.
b) Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan disini adalah merupakan tujuan program. Tujuan
umum adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan
tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.
c) Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-
langkah kegiatan yang harus dilakukan sehingga
tercapainya program kerja tersebut. Karena itu antara
tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
d) Cara melaksanakan Kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk
melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan.
e) Sasaran
Sasaran program adalah target per tahun yang spesifik
dan terukur untuk mencapai tujuan-tujuan program
Sasaran program menunjukkan hasil antara yang
diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan
sasaran program perlu memperhatikan hal-hal sebagai
berikut : Sasaran yang baik memenuhi “SMART” yaitu :
Specific, Measurable, Aggressive but Attainable, Result

19
 oriented, Time bound (dapat dicapai dalam waktu yang
relatif pendek)
f) Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu
melaksanakan langkah-langkah kegiatan program. Lama
waktu tergantung rencana program tersebut dilaksanakan.
Untuk program tahunan maka jadwal yang dibuat adalah
jadwal untuk 1 tahun, sedangkan untuk program 5 tahun
maka jadwal yang harus dibuat adalah jadwal 5 tahun.
g) Evaluasi Kegiatan, Pencatatan dan Pelaporan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program
secara menyeluruh. Mulai dari evaluasi ketepatan
pelaksanaan sesuai jadwal yang sudah dibuat, jalannya
pelaksanaan, hasil yang diperoleh serta analisa hasil
kegiatan dan rencana tindak lanjut.

Pencatatan adalah catatan kegiatan program dan

dokumentasi pelaksanaan kegiatan yang sudah
dilaksanakan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program
dan kurun waktu (kapan) laporan harus diserahkan sera
kepada siapa saja laporan tersebut harus ditujukan.
e. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan
dilakukan oleh Dinas Kesehatan maupun UPTD Puskesmas.
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan
kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan.
Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang merupakan tujuan
secara garis besar dari keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan
khusus yang merupakan tujuan dari kegiatan yang akan
dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana
cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai dengan
penjadwalan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.
Sistematika Kerangka Acuan sebagai berikut:
1) Latar belakang

20
 Latar belakang adalah merupakan jus fikasi atau alasan
mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi
dengan data-data sehingga alasan diperlukan program
tersebut dapat lebih kuat.
2) Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan.
Tujuan umum adalah tujuan secara garis besarnya,
sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci
3) Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah
kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan
Program/kegiatan. Oleh karena itu antara tujuan dan
kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
4) Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk
melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan.
Metode tersebut bisa antara lain dengan melakukan rapat,
melakukan audit, dan lain-lain.
5) Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan
terukur untuk mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan.
Sasaran Program/ kegiatan menunjukkan hasil antara yang
diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan
sasaran program perlu memperha kan hal-hal sebagai
berikut:
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” (Lihat kembali
Penjelasannya pada Program Kegiatan)
6) Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk
rincian kegiatan yang akan dilaksanakan
7) Sumber Dana
Berisi sumber anggaran pelaksanaan kegiatan dan besaran
kebutuhan anggaran.
8) Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan Pelaporan
Berisi apa yang akan dievaluasi dan yang akan dilaporkan
dari kegiatan yang akan dilaksanakan.

21
 9) Penutup
f. Profil Indikator Mutu
1) Pengertian
Profil Indikator Mutu adalah alat yang digunakan untuk
mempermudah pengukuran indicator mutu yang sudah
ditentukan oleh Fasilitas Kesehatan.
2) Kepala : tanpa kop, diawali dengan Unit kerja dan judul
Indikator Mutu diketik simetris (ditengah).
3) Isi Profil indikator dalam bentuk kotak yang meliputi:
a) Judul Indikator
b) Definisi Operasional
c) Tujuan
d) Dasar Pemikiran/Alasan Pemilihan Indikator
e) Dimensi Mutu
f) Numerator
g) Denumerator
h) Formula Pengukuran
i) Kriteria Inklusi
j) Kriteria Eksklusi
k) Metode Pengumpulan Data
l) Cakupan Data
m) Frekwensi Pengumpulan Data
n) Frekwensi Analisa Data
o) Standart
p) Metode Analisa Data
q) Sumber Data
r) Penanggungjawab pengumpul Data
s) Publikasi
g. Manual Mutu
1) Pengertian
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang
konsisten kedalam maupun keluar tentang sistem manajemen
mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan dan dilaksanakan oleh
UPTD Puskesmas
2) Susunan, meliputi :
KATA PENGANTAR

22
 I. Pendahuluan

A. Latar Belakang

Berisi Profil UPTD Puskesmas dan Kebijakan Mutu

Puskesmas
B. Tujuan (umum, khusus)
C. Ruang Lingkup
D. Landasan Hukum
E. Definisi Operasional

II. Sistem manajemen mutu dan Penyelenggaraan Perlayanan

A. Persyaratan Umum

B. Pengendalian dokumen

C. Pengendalian Rekaman

III. Tanggung Jawab Manajemen

A. Komitmen Manajemen

B. Sasaran

C. Kebijakan Mutu

D. Perencanaan sistem manajemen mutu dan pencapaian

sasaran kinerja

E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi

IV. Tinjauan Manajemen

A. Umum

B. Masukan Tinjauan Manajemen

C. Luaran Tinjauan

V. Manajemen Sumber Daya

A. Penyediaan Sumber Daya

B. Manajemen Sumber Daya Manusia

23
 C. Infra Struktur

D. Lingkungan Kerja

VI. Penyelenggaraan Pelayanan

A. Upaya Kesehatan Masyarakat

B. Usaha Kesehatan Perorangan

VII. Penutup
Lampiran (Jika ada)
h. Rencana Usulan Kegiatan
1) Pengertian
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) adalah sebuah proses yang
ditempuh untuk mencapai sasaran kegiatan tahun berikutnya.
RUK disusun pada awal tahun (triwulan I) berdasarkan data
tahun sebelumnya untuk usulan kegiatan tahun berikutnya,
sebagai dasar penyusunan Rencana Kerja Anggaran tahun
berikutnya. RUK disusun berdasarkan analisa permasalahan
yang ditemukan secara bersama sama yang dihadiri oleh lintas
sector dan masyarakat sebagai sasaran pelayanan.
2) Susunan dokumen RUK meliputi :
I. Pendahuluan

A. Latar Belakang
B. Tujuan (umum, khusus)
C. Visi, Misi, Motto, Budaya Kerja, Tata Nilai

II. Sistem manajemen mutu

A. Data Umum (meliputi gambaran umum wilayah)

B. Data Khusus (meliputi data kesakitan/pelayanan faskes)

III. Analisa dan Pemecahan Masalah

A. Identifikasi Masalah

B. Analisa Masalah

C. Prioritas Masalah

24
 D. Penyebab Masalah

E. Alternatif Pemecahan Masalah

IV. Rencana Usulan Kegiatan

V. Penutup

A. Kesimpulan
B. Saran
Lampiran
i. Rencana Strategi
1) Pengertian
Rencana Strategi (Renstra) merupakan dokumen perencanaan
taktis-strategis yang menjabarkan potret permasalahan
pembangunan untuk memecahkan permasalahan daerah
secara terencana dan bertahap melalui sumber pembiayaan
APBD setempat, dengan mengutamakan kewenangan yang
wajib disusun sesuai dengan prioritas dan kebutuhan daerah.
2) Susunannya meliputi: halaman judul, kata pengantar, daftar
isi, daftar tabel dan isi Renstra.
3) Isi Renstra terdiri dari :
a) Dinas Kesehatan :
Susunan Renstra Dinas Kesehatan disesuaikan dengan
format yang telah disusun atau dibuat oleh daerah sehingga
sama untuk setiap SKPD.
I. PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
B. Landasan Hukum
C. Tujuan (umum, khusus)
D. Sistematika Penulisan

II. GAMBARAN PELAYANAN DINAS KESEHATAN

A. Tugas, Fungsi dan Struktur Organisasi

B. Sumber Daya

C. Kinerja Pelayanan Dinas Kesehatan

25
 D. Tantangan dan peluang Pengembangan Pelayanan

III. PERMASALAHAN DAN ISU-ISU STRATEGIS

A. Identifikasi, Permasalahan Berdasarkan Tugas dan

Fungsi Pelayanan

B. Telaah Visi, Misi Program Kepala Daerah dan Wakil

Kepala Daerah

C. Telaah Renstra Kementerian Kesehatan dan Dinas

Kesehatan Propinsi

D. Telaah Rencana Tata Ruang Wilayah dan Kajian

Lingkungan Hidup Strategis

E. Penentuan Isu-isu Strategis

IV. TUJUAN DAN SASARAN

A. Tujuan

B. Sasaran

V. STRATEGI DAN ARAH KEBIJAKAN

A. STRATEGI
B. ARAH KEBIJAKAN

VI. RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN SERTA

PENDANAAN
VII. PENUTUP

LAMPIRAN
b) UPTD Puskesmas :
I. PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
B. Landasan Hukum
C. Tujuan (umum, khusus)
D. Sistematika Penulisan

26
 II. GAMBARAN PELAYANAN PUSKESMAS

A. Tugas, Fungsi dan Struktur Organisasi Puskesmas

B. Kondisi Geografis dan Demografis

C. Sumber Daya

D. Indikator dan standar kinerja Pelayanan di

Puskesmas (disertai capaian kinerja puskesmas)

E. Tantangan dan peluang Pengembangan Pelayanan

III. PERMASALAHAN DAN ISU-ISU STRATEGIS

A. Identifikasi, Permasalahan Berdasarkan Tugas dan

Fungsi Pelayanan

B. Penentuan Isu-isu Strategis

IV. RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN SERTA

PENDANAAN
V. PEMANTAUAN DAN PENILAIAN
VI. PENUTUP

LAMPIRAN

27
 BAB III
PENYUSUNAN DAN PENGAMANAN NASKAH DINAS

A. Prinsip
Penyusunan naskah dinas memperhatikan prinsip:
1. Kejelasan berarti harus memperhatikan aspek fisik dan materi.
2. Ketelitian berarti harus sesuai dengan bentuk, susunan, pengetikan,
isi, struktur dan kaidah bahasa.
3. Tepat dan akurat berarti yang dikemukakan dalam naskah dinas
adalah fakta yang benar.
4. Singkat dan padat, berarti harus menggunakan bahasa Indonesia
yang formal, efektif, singkat dan lengkap.
5. Logis dan meyakinkan berarti naskah yang disusun harus runtut
dalam penuangan gagasan ke dalam naskah dinas dan dilakukan
menurut urutan yang logis dan meyakinkan sehingga mudah
dipahami oleh penerima naskah dinas.
6. Pembakuan naskah sesuai dengan peraturan berarti naskah yang
disusun harus mengikuti aturan yang berlaku.
B. Prosedur
1. Penyusunan Konsep
Setiap naskah dinas yang akan ditindaklanjuti wajib dilakukan
dengan penyusunan konsep yang harus memenuhi persyaratan
sebagai berikut:
a. Konsep naskah dinas disusun/disiapkan oleh pejabat dengan
menggunakan verbal konsep.

28
 b. Setiap verbal konsep yang diajukan kepada pimpinan wajib
terlebih dahulu diteliti oleh pejabat tata usaha mengenai:
1) Redaksi, sesuai dengan penggunaan bahasa Indonesia yang
baik dan benar; dan
2) Bentuk, sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
C. Registrasi Naskah Dinas
1. Setelah naskah dinas mendapat persetujuan dari pejabat yang
berwenang, konsep tersebut diregistrasi dan diberi nomor
naskah dinas dan tanggal dengan tinta basah. Registrasi naskah
dinas merupakan segmen penting dalam pemberkasan, sehingga
dapat disusun berdasarkan kronologis dan memberikan
kemudahan temu balik.
2. Penomoran naskah dinas berupa peraturan tata naskah dinas
lingkungan Puskesmas, menggunakan nomor urut dan tahun
berjalan.
D. Pengetikan
Naskah Dinas harus diketik dengan huruf dan ukuran kertas sesuai
dengan yang telah ditentukan pada bab 2.
E. Bentuk Huruf (fonts)
Setiap tulisan naskah dinas kecuali pembentukan peraturan
perundang-undangan menggunakan bentuk huruf Bookman Old
Style, Arial, Times New Roman ukuran 12 (dua belas) dan spasi 1
(satu) sampai dengan 1,5 (satu setengah).
F. Tembusan
Tembusan surat dicantumkan di sebelah kiri bawah, yang
menunjukan bahwa pihak tersebut perlu mengetahui isi surat
tersebut. Setelah penulisan nama pejabat, tidak perlu ada
pencantuman kata sebagai laporan.
G. Lampiran
(1) jika naskah memiliki beberapa lampiran, setiap lampiran harus
diberi nomor urut dengan angka romawi.
(2) Nomor halaman lampiran merupakan nomor lanjutan dari
halaman sebelumnya.
(3) Setiap Naskah Dinas sebelum ditandatangani oleh pejabat yang
berwenang menandatangani terlebih dahulu dilakukan
pembubuhan paraf/diparaf.

29
 (4) Paraf dilakukan oleh pejabat terkait secara horizontal dan
vertikal.
H. Pengelolaan dan Pengamanan Naskah Dinas
1. Surat Masuk
Pengelolaan surat masuk dilakukan melalui:
a. Setelah menerima surat masuk:
1) Diagenda dan diklasifikasi sesuai sifat surat serta
didistribusikan ke unit pengelola;
2) unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi
surat dan arahan pimpinan; dan
3) surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha.
b. copy surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan
kepada yang berhak.
c. alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari
tingkat pimpinan tertinggi hingga ke pejabat struktural
terendah yang berwenang.
2. Surat Keluar
Pengelolaan surat dilakukan melalui tahapan:

a. Konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan

terkoordinasi sesuai tugas dan kewenangannya dan
diagendakan oleh masing-masing unit tata usaha dalam
rangka pengendalian;

b. Surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat

yang berwenang diberi nomor, tanggal dan stempel oleh unit
tata usaha pada masing-masing satuan kerja perangkat
daerah;

c. surat keluar segera dikirim ke alamat tujuan

d. surat keluar diarsipkan pada unit tata usaha.

3. Pengamanan naskah dinas
Untuk pengamanan naskah dinas dilakukan dengan
mencantumkan kode pada sampul naskah dinas sebagai berikut:

a. Surat sangat rahasia disingkat SR, merupakan surat

yang materi dan sifatnya memiliki tingkat keamanan yang
tinggi, erat hubungannya dengan rahasia negara, keamanan
dan keselamatan negara.

30
b. Surat rahasia disingkat R, merupakan surat yang
materi dan sifatnya memiliki tingkat keamanan tinggi yang
berdampak kepada kerugian negara, disintegrasi bangsa.

c. Surat penting disingkat P, merupakan surat yang

tingkat keamanan isi surat perlu mendapat perhatian penerima
surat.

d. Surat konfidensial disingkat K, merupakan surat

yang materi dan sifatnya memiliki tingkat keamanan sedang
yang berdampak kepada terhambatnya jalannya pemerintahan
dan pembangunan.

e. Surat biasa disingkat B, merupakan surat yang

materi dan sifatnya biasa namun tidak dapat disampaikan
kepada yang tidak berhak

31
 BAB IV

PENUTUP

Pedoman Tata Naskah Dinas ini agar dapat digunakan sebagai acuan dalam
melakukan kegiatan administrasi di lingkungan Dinas Kesehatan dan UPTD
Puskesmas.

Ditetapkan di Mbay
pada tanggal …………….2021

Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Nagekeo,

drg. EMERENTIANA RENI W.,MHLth&IntDev

NIP. 19720123 200012 2 002

32
LAMPIRAN II : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN
NAGEKEO
NOMOR : 445/DINKES.NGK/SK/ /12/2021
TANGGAL : 31 Desember 2021

CONTOH, BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS

1. SOP untuk Puskesmas

JUDUL

No. Dokumen

No Revisi :00
Tanggal Terbit :
SOP ……………………..
Halaman :½

UPTD Puskesmas Tanda tangan kepala puskesmas Nama kepala

…… puskesmas
NIP. ………………….

Pengertian (Berisi definisi dari SOP yang dibuat)

Tujuan Sebagai acuan dalam…….

Kebijakan (Berisi kebijakan internal, ex. Keputusan kep Pusk

nomor…..tentang pedoman….atau panduan……)

Referensi (Berisi regulasi eksternal yang menjadi acuan)

Prosedur Kerja (Berisi persiapan alat dan langkah-langkah

pelaksanaanya)

33
 Halaman berikutnya :
JUDUL

No. Dokumen

No Revisi :00

Tanggal Terbit :
SOP
……………………..
Halaman : 2/2

Bagan Alir Berisi penjelasan mengenai langkah-langkah kegiatan

secara garis besar (bagan alir makro)

Unit Terkait

Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
Rekaman No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
historis diberlakukan

perubahan (jika
ada revisi)

2. Pendelegasian wewenang

34
 PEMERINTAH KABUPATEN NAGEKEO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS…….
Jln. …………. Kode ………
Email: …………

SURAT PENDELEGASIAN
NOMOR :
Yang bertandatangan dibawah ini :
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Golongan :
d. Jabatan :
Memberikan pendelegasian wewenang kepada :
a. Nama : …………………………………….
b. NIP : …………………………………….
c. Jabatan : …………………………………….
Untuk melaksanakan tugas/tindakan ……selama……dengan uraian tugas
sebagai berikut :
1. ……..
2. ……..dst

Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun

Yang menerima Yang Mendelegasikan…….

Mengetahui,
Kepala…..

(…………..)
NIP ………

3. Pelimpahan Tugas
35
 PEMERINTAH KABUPATEN NAGEKEO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS…….
Jln. …………. Kode ………
Email: …………

SURAT PELIMPAHAN TUGAS

NOMOR :

Yang bertandatangan dibawah ini :

a. Nama : …………………………..
b. NIP : …………………………..

c. Jabatan : ………………………….

Melimpahkan saya, selama saya ……….sejak tanggal ……s/d ……….kepada:

a. Nama : …………………………………….
b. NIP : …………………………………….

c. Jabatan : …………………………………….

Untuk melaksanakan tugas/tindakan……. dengan uraian sebagai berikut :

1. ……….
2. ………. dst

Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun

Yang menerima Yang Mendelegasikan…….

Mengetahui,
Kepala…..

(…………..)
NIP ………

36
4. Kerangka Acuan

Logo
PEMERINTAH KABUPATEN NAGEKEO Pusk
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS…….
Jln. …………. Kode ………
Email: …………

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

Nama Kegiatan  :

Tempat dan Tanggal Kegiatan :

Pelaksana :

A. Latar belakang
B. Tujuan umum dan tujuan khusus
C. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
D. Cara melaksanakan kegiatan
E. Sasaran
F. Jadwal pelaksanaan kegiatan
G. Sumber Dana
H. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
I. Penutup

Tempat, tanggal, bulan, tahun

Kepala ………

(…………………………………….)
NIP. ……………….

37
 Pelaksana Kegiatan
Nama Lengkap Dan Tanda Tangan
5. Program Kerja

Logo
PEMERINTAH KABUPATEN NAGEKEO Pusk
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS…….
Jln. …………. Kode ………
Email: …………

PROGRAM KERJA

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

UPTD PUSKESMAS……… TAHUN 2020

A. LATAR BELAKANG

………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………dst

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum :
…………(ex : Meningkatkan mutu pelayanan dengan terlaksananya
identifikasi dan penurunan risiko infeksi di Puskesmas yang didapat dan
ditularkan dari pasien, staf klinis dan non klinis, keluarga, dan pengunjung)
2. Tujuan Khusus :

38
 a. ……………………………………..
b. ……………………………………..
c. …………………………………… dst

C. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

1. Kegiatan ……………….., dengan rincian kegiatan sebagai berikut :
a. ………………..
b. ………………..
c. ………………..dst
2. Kegiatan …………………., dengan rincian kegiatan sebagai berikut :
a. ………………….
b. ………………….
c. ………………….dst

D. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

NO KEGIATAN RINCIAN CARA PENANGGUNG

KEGIATAN MELAKSANAKAN JAWAB

1. …………………… 1. ………………… ………………. ………………

…………..
2. ………………… ………………. ………………

3. ………………. ………………. ………………

2. …………………… 1. ……………… ………………. ………………

2. ………………… ………………. ………………

3. …………………… 1. ……………… ………………. ………………

2. ……………… ………………. ………………

39
E. SASARAN
NO KEGIATAN RINCIAN KEGIATAN SASARAN

1. ……………………… 1. ………………………. Hasil yang diharapkan

2. ………………………. Hasil yang diharapkan

3. .…………………….. Hasil yang diharapkan

2. ……………………… 1. ……..………………. Hasil yang diharapkan

2. ……………………. Hasil yang diharapkan

3. …………………… 1. ……………………. Hasil yang diharapkan

2. ……………………. Hasil yang diharapkan

F. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

TAHUN 2019

No Rincian Kegiatan Bulan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 ……………………… √ √ √

2 ………………………. √ √

3 ……………………… √ √

4 ……..………………. √

5 ……………………..dst √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

40
G. PENCATATAN, PELAPORAN, DAN EVALUASI KEGIATAN
………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………..

Mengetahui, ……….., ……………….

Kepala UPTD………….. Ketua Tim PPI

………………………………. …………………………………………….
………………………………. …………………………………..

41
6. Profil Indikator

PROFIL INDIKATOR MUTU NASIONAL

1. Kepatuhan Kebersihan tangan
Judul Indikator Kepatuhan Kebersihan tangan

Definisi Operasional Kebersihan Tangan adalah proses pembersihan

kotoran dan mikroorganisme pada tangan yang
di dapat melalui kontak dengan pasien, petugas
kesehatan lain dan permukaan lingkungan (flora
transien) dengan menggunakan sabun/antiseptik
dibawah air mengalir atau menggunakan hand
rub berbasis alkohol
Tujuan Mengukur kepatuhan kebersihan tangan pemberi
layanan kesehatan sebagai dasar untuk
memperbaiki dan meningkatkan kepatuhan agar
dapat menjamin keselamatan pasien dengan cara
mengurangi risiko infeksi yang terkait pelayanan
kesehatan
Dasar pemikiran/alas an PMK nomor 27 tahun 2017 tentang Pencegahan
pemilihan indikator dan Pengendalian Infeksi (PPI)

Dimensi Mutu Keselamatan

Numerator Jumlah petugas yang patuh melakukan

kebersihan tangan dengan benar
Denominator Semua petugas yang seharusnya melakukan
kebersihan tangan dengan benar
Cara pengukuran Numerator x 100
Denumerator
Kriteria Inklusi Seluruh peluang yang dimiliki oleh pemberi
pelayanan terindikasi harus melakukan
kebersihan tangan
Kriteria Eksklusi Tidak ada
Metode pengumpulan data Observasi/pengamatan
42
Cakupan Data
Frekwensi pengumpulan 1 bulan
data
Frekwensi analisa data Setiap bulan, triwulan dan tahunan
Standar/ Nilai ambang ≥85%
Metode Analisa Data
Sumber data Hasil Observasi
Pengumpul data Tim PPI
Publikasi Rapat bulanan

7. Keputusan

PEMERINTAH KABUPATEN NAGEKEO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS…….
Jln. …………. Kode ………
Email: …………

KEPUTUSAN KEPALA ……………..

NOMOR……. TAHUN……….

TENTANG
……………………………………………………

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA ……..………,
Menimbang : a. bahwa……………………........……………………………………….;
b. bahwa ………………………………………………………………….;
c. dst
Mengingat : 1. Undang-Undang…………………;
1) 2.Peraturan Pemerintah .............;
2) 3.Peraturan Menteri Kesehatan........;
3. dan seterusnya;

MEMUTUSKAN :

43
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA ….…….
TENTANG...........

KESATU : …………………………………………………………………………….

KEDUA : …………………………………………………………………………….

KETIGA : …………………………………………………………………………….

Ditetapkan di ……….
pada tanggal ………………….

KEPALA ……………

.............................................
NIP. …………………………………

8. Telaahan Staf

PEMERINTAH KABUPATEN NAGEKEO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS…….
Jln. …………. Kode ………
Email: …………

TELAAHAN STAF

Kepada : ..................................................
Dari : ..................................................
Tanggal : ..................................................
Nomor : ..................................................
Sifat :...................................................
Lampiran : ..................................................
Perihal : ..................................................

I. Persoalan.
II. Praanggapan
44
III. Fakta-Fakta yang mempengaruhi
IV. Analisis
V. Kesimpulan
VI. Saran

Kepala ……………………….

.................................................
NIP. ………………………………….

9. Perjanjian Kerja Sama

LOGO
PERJANJIAN KERJA SAMA
INSTANSI
ANTARA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN NAGEKEO
DENGAN
.............................................................................
TENTANG
............................................................................

Nomor : /HK/1/2017
Nomor :
Pada hari ini Kamis tanggal ...Bulan ...Tahun..., kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

I. .....................selanjutnya disebut “PIHAK KE I”.

II. .....................selanjutnya disebut “PIHAK KE II”

Pihak KE I dan Pihak KE II yang selanjutnya secara bersama-sama di

sebut PARA PIHAK, sesuai dengan kedudukan dan kewenangan dalam
jabatannya sepakat untuk melakukan perjanjian kerja
sama .................................ketentuan sebagai berikut:

45
 Pasal 1
PENUNJUKAN
PIHAK KE I menunjuk PIHAK KE II untuk memberikan ........................
Pasal 2
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 3
RUANG LINGKUP PELAYANAN
Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KE I

(1). PIHAK KE I berhak untuk:...........

(2). PIHAK KE I berkewajiban untuk:.............

Pasal 5

HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KE II

(1). PIHAK KE II berhak untuk:

(2). PIHAK KE II berkewajiban untuk:

Pasal 6

(dst...sesuai isi perjanjian kerja sama)

Pasal 9

JANGKA WAKTU PERJANJIAN

(1). Perjanjian ini berlaku efektif terhitung sejak tanggal ........dan dapat

diperpanjang sesuai kesepakatan bersama.

(2). Selambat-lambatnya 1 (satu) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu

perjanjian para pihak sepakat untuk saling memberitahukan
maksudnya apabila hendak memperpanjang perjanjian ini.

Pasal 10
PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN

46
 Pasal 11
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MOJEURE)

Pasal 12

PENYELESAIAN PERSELISIHAN DAN DOMISILI

Pasal 13

PEMBERITAHUAN

Pasal 14
PENUTUP

Demikian perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) rangkap, asli,

masing-masing sama bunyinya, diatas kertas bermeterai cukup serta
mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditandatangani oleh
PARA PIHAK.

PIHAK KE II PIHAK KE I

NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP

NIP NIP

Ditetapkan di ……..
pada tanggal 31 Desember 2021

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN NAGEKEO

drg. EMERENTIANA RENI W.,MHLth&IntDev

47
NIP. 19720123 200012 2 00

48