PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SABULAKOA
Alamat: Jl. Poros Desa Talumbinga, Kec. Sabulakoa, Kab. Konawe Selatan

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SABULAKOA

NOMOR: 001/SK-ADM/PKM-SBK/III/ 2022

TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN
UPTD PUSKESMAS SABULAKOA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS SABULAKOA,

Menimbang : a. bahwa pengaturan sistem dokumentasi dalam suatu

proses implementasi akreditasi FKTP sangat penting
untuk menjadi acuan kerja, bukti pelaksanaan dan
penerapan kebijakan, program dan kegiatan;
b. bahwa dalam rangka meningkatkan efisiensi dan tertib
administrasi di lingkungan UPTD Puskesmas perlu diatur
penyelenggaraan tata naskah dinas Puskesmas;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan b, maka perlu ditetapkan Keputusan
Kepala Puskesmas Sabulakoa tentang Pedoman Tata
Naskah Dinas di Lingkungan UPTD Puskesmas Sabulakoa;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);
2. Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
152, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5071);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2012 tentang
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009
tentang Kearsipan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2012 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5286);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 42 Tahun 2016
tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas,
Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan
 Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi (Berita Negara
5. Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1422);
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 14 Tahun 2017
tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Kementerian
Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2017
6. Nomor 330);
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 1335);

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SABULAKOA

TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH DINAS DI
LINGKUNGAN UPTD PUSKESMAS SABULAKOA
KESATU : Pedoman tata naskah dinas di lingkungan UPTD Puskesmas
Sabulakoa sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Keputusan ini.
KEDUA : Pedoman tata naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam
diktum Kesatu merupakan acuan bagi seluruh pegawai UPTD
Puskesmas Sabulakoa dalam menyelenggarakan tata naskah
Puskesmas.
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
apabila dikemudian hari terdapat perubahan maka akan
diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Sabulakoa
pada tanggal

KEPALA UPTD PUSKESMAS SABULAKOA,

I GEDE SILA SWASTIKA

 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SABULAKOA
NOMOR: 001/SK-ADM/PKM-SBK/III/ 2022
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN
UPTD PUSKESMAS SABULAKOA

PEDOMAN TATA NASKAH DINAS UPTD PUSKESMAS SABULAKOA

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang

Naskah dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dibuat dan/atau diterima oleh pejabat yang berwenang dalam rangka
penyelenggaraan tugas pemerintahan dan pembangunan. Tata naskah dinas
adalah pengaturan tentang jenis, susunan dan bentuk, pembuatan,
pengamanan, pengabsahan, dan pengendalian yang digunakan dalam
komunikasi kedinasan. Dalam implementasi akreditasi FKTP, pengaturan tata
naskah dinas sangat penting karena dokumen dapat menjadi acuan kerja, bukti
pelaksanaan dan penerapan kebijakan, dokumentasi pelaksanaan program dan
kegiatan serta pelaksanaan monitoring dan evaluasi kinerja. Dengan adanya
sistem dokumentasi yang baik dalam suatu institusi/organisasi diharapkan
fungsi-fungsi setiap personel maupun bagian-bagian dari organisasi dapat
berjalan sesuai dengan perencanaan dalam mewujudkan kinerja yang optimal.
Dokumen secara garis besar dibagi atas dua bagian yaitu dokumen eksternal
dan dokumen internal.

Dokumen internal digunakan untuk membangun dan membakukan sistem

manajemen mutu dan sistem manajemen pelayanan seperti
kebijakan/keputusan, pedoman, standar operasional prosedur (SOP) dan
dokumen lain yang disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman
(regulasi) eksternal yang berlaku.

B. Maksud dan Tujuan

1. Maksud

Pedoman ini dimaksudkan untuk ketertiban administrasi dan pengelolaan

informasi kedinasan di lingkungan UPTD Puskesmas Sabulakoa.

2. Tujuan

Tersedianya pedoman bagi Kepala Puskesmas, Kepala Tata Usaha,

Penanggungjawab program, dan Pelaksana kegiatan dalam menyusun
 naskah dinas di lingkungan UPTD Puskesmas Sabulakoa.

C. Sasaran

1. Kepala Puskesmas

2. Kepala Tata Usaha

3. Penanggungjawab Program

4. Pelaksana Kegiatan

D. Dasar Hukum

Dasar penetapan pedoman Tata Naskah Dinas di lingkungan UPTD Puskesmas

Sabulakoa adalah sebagai berikut:

1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

2. Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 152, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5071);

3. Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2012 tentang Pelaksanaan Undang-

Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5286);

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 42 Tahun 2016 tentang Perubahan

atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat
Praktik Mandiri Dokter Gigi (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016
Nomor 1422);

5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 14 Tahun 2017 tentang Tata Naskah

Dinas di Lingkungan Kementerian Kesehatan (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2017 Nomor 330);

6. Pedoman Penyusunan Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama,

Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan Direktorat Mutu dan Akreditasi
Pelayanan Kesehatan Tahun 2017.
 BAB II
KETENTUAN UMUM

A. Pengertian

1. Naskah Dinas adalah dokumen/ informasi tertulis sebagai alat komunikasi

kedinasan yang dibuat dan/atau diterima oleh pejabat yang berwenang di
lingkungan UPTD Puskesmas Sabulakoa dalam rangka penyelenggaraan
manajemen puskesmas, upaya kesehatan masyarakat, upaya kesehatan
perorangan, dan lain sebagainya.

2. Tata Naskah Dinas di lingkungan UPTD Puskemas Sabulakoa adalah

sistem pengelolaan dokumen/ informasi tertulis yang meliputi pengaturan
jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan
penyimpanan naskah serta media yang digunakan dalam komunikasi
kedinasan.

4. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan tata letak
dan redaksional, serta penggunaan lambang negara, logo dan cap dinas.

5. Dokumen penyelenggaraan manajemen puskesmas meliputi rencana lima

tahunan puskesmas, pedoman/manual mutu, pedoman/panduan teknis
yang terkait manajemen, standar operasional prosedur, perencanaan
tingkat puskesmas serta kerangka acuan kegiatan.

6. Dokumen penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat meliputi

kebijakan Kepala Puskesmas, pedoman masing-masing UKM, standar
operasional prosedur (SOP), rencana tahunan untuk masing-masing UKM,
kerangka acuan kerja untuk masing-masing UKM.

7. Dokumen penyelenggaraan upaya kesehatan perorangan meliputi kebijakan

tentang pelayanan klinis, pedoman pelayanan klinis, standar operasional
prosedur (SOP) klinis, kerangka acuan kerja terkait dengan
program/kegiatan pelayanan klinis dan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.

8. Dokumen eksternal adalah buku pedoman, peraturan, standar, keputusan,

kebijakan yang merupakan acuan/referensi di dalam penyusunan dokumen
akreditasi Puskesmas.

B. Asas Tata Naskah Dinas

1. Asas efektif dan Efisien, penyelenggaraan tata naskah dinas perlu dilakukan
secara efektif dan efisien dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar
naskah dinas, penentuan spesifikasi informasi serta dalam penggunaan
bahasa Indonesia yang baik, benar, dan lugas.
 2. Asas pembakuan, naskah dinas diproses dan disusun menurut tata cara dan
bentuk baku, termasuk jenis, penyusunan naskah dinas, dan tata cara
penyelenggaraannya.

3. Asas pertanggungjawaban, penyelenggaraan tata naskah dinas dapat

dipertanggungjawabkan dari segi isi, format, prosedur, kearsipan,
kewenangan, dan keabsahan.

4. Asas keterkaitan, kegiatan penyelenggaraan tata naskah dinas terkait

dengan unsur administrasi umum lainnya.

5. Asas Kecepatan dan Ketepatan, untuk mendukung kelancaran tugas dan

fungsi satuan kerja atau satuan organisasi, naskah dinas harus dapat
diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran antara lain dilihat dari kejelasan
redaksional, kemudahan prosedural, kecepatan penyampaian dan
distribusi.

6. Asas keamanan, naskah dinas harus aman secara fisik dan substansi mulai
dari penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak,
pemberkasan, kearsipan dan distribusi.

C. Prinsip Penyelenggaraan Naskah

Penyusunan naskah dinas memperhatikan prinsip:

1. Kejelasan berarti harus memperhatikan aspek fisik dan materi.

2. Ketelitian berarti harus sesuai dengan bentuk, susunan, pengetikan, isi,

struktur dan kaidah bahasa.

3. Tepat dan akurat berarti yang dikemukakan dalam naskah dinas adalah
fakta yang benar.

4. Singkat dan padat, berarti harus menggunakan bahasa Indonesia yang

formal, efektif, singkat dan lengkap.

5. Logis dan meyakinkan berarti naskah yang disusun harus runtut dalam
penuangan gagasan ke dalam naskah dinas dan dilakukan menurut urutan
yang logis dan meyakinkan sehingga mudah dipahami oleh penerima
naskah dinas.

6. Pembakuan naskah sesuai dengan peraturan berarti naskah yang disusun

harus mengikuti aturan yang berlaku.

D. Ketentuan Naskah

1. Ukuran dan jenis kertas

a. Ukuran

Untuk keseragaman tata naskah dinas, ukuran kertas yang digunakan

 sebagai berikut:

1) Naskah dinas berupa kebijakan, standar operasional prosedur, dan

kerangka acuan kegiatan menggunakan kertas F4 berukuran 210 x
330 mm (8,5 x 13 inci);

2) Naskah dinas lainnya seperti laporan, undangan, dan lain lain

menggunakan kertas A4 yang berukuran 210 x 297 mm (8¼ x 11¾
inci) atau disusun sesuai ketentuan yang berlaku.

b. Jenis Kertas

Untuk naskah dinas, digunakan jenis kertas HVS putih 75 gram

2. Jenis dan ukuran huruf

a. Jenis huruf pada surat keputusan, standar operasional prosedur, serta

kerangka acuan kegiatan yaitu Bookman Old Style dengan ukuran 11
(sebelas) atau 12 (dua belas) dengan spasi 1 (satu) sampai dengan 1,5
(satu setangah).

b. Jenis huruf naskah dinas lainnya yaitu Arial dengan ukuran 11 (sebelas)
dengan spasi 1,5.

c. Halaman judul depan kerangka acuan kegiatan menggunakan huruf

besar/balok dengan font Bookman Old Style dengan ukuran 16 (enam
belas) dengan spasi 1,5.

3. Batas atau ruang tepi

Penentuan batas ruang tepi pada kertas bertujuan untuk keserasian dan
kerapian dalam pemyusunan naskah. Penentuan batas atau ruang tepi diatur
dengan ketentuan sebagai berikut:

a. Ruang tepi atas :

1) Apabila menggunakan kop naskah dinas, paling sedikit 1 (satu) spasi

dibawah kop (tinggi kop surat paling sedikit 4 cm dari tepi atas
kertas); dan

2) Apabila tanpa kop naskah dinas, paling sedikit 4 cm dari tepi atas
kertas

b. Ruang tepi bawah : 2,5 cm dari tepi bawah kertas

c. Ruang tepi kiri : 3 cm dari tepi kiri kertas

d. Ruang tepi kanan : 2,5 cm dari tepi kanan kertas

Catatan:

Dalam pelaksanaannya, penentuan ruang tepi seperti tersebut di atas bersifat

fleksibel, disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi suatu naskah dinas.
Penentuan ruang tepi (termasuk juga jarak spasi dalam paragraf) hendaknya
memperhatikan aspek keserasian dan estetika.
4. Penomoran Naskah Dinas

Metode yang digunakan dalam sistem penomoran naskah dinas adalah sesuai
dengan ketentuan penomoran yang berlaku di UPTD Puskesmas Sabulakoa
dan dibuat sistematis serta dilakukan secara terpusat agar ada keseragaman
pengkodean dokumen di UPTD Puskesmas Sabulakoa, yaitu:

a. Keputusan

Penomoran Keputusan Kepala Puskesmas, sistematika penulisan

penomorannya adalah sebagai berikut:

……. / SK-ADM / PKM-SBK / ……. / …….

(a) (b) (c) (d) (e)

(a) Nomor Urut : menggunakan 3 digit angka mulai dari angka 001, 002,
003, dst

(b) Kode Dokumen : SK- ADM

(c) Nama Puskesmas : “Puskesmas Sabulakoa = PKM-SBK”

(d) Bulan penomoran dokumen ditulis menggunakan angka romawi

sesuai dengan bulan ditetapkan/ diagendakannya dokumen
keputusan tersebut.

(e) Tahun penomoran dokumen ditulis menggunakan angka sesuai

dengan tahun ditetapkan/ diagendakannya dokumen keputusan
tersebut.

(f) Dalam penulisan nomor urut, kode dokumen, nama puskesmas,

bulan dan tahun dokumen, dibatasi dengan tanda garis miring ( / ).

b. Standar Operasional Prosedur

Penomoran SOP, sistematika penulisan penomorannya adalah sebagai

berikut:

……. / SOP-ADM / PKM-SBK / ……. / …….

(a) (b) (c) (d) (e)

(a) Nomor Urut : menggunakan 3 digit angka mulai dari angka 001, 002,
003, dst

(b) Kode Dokumen : SOP-ADM

(c) Nama Puskesmas : “Puskesmas Sabulakoa = PKM-SBK”

(d) Bulan penomoran dokumen ditulis menggunakan angka romawi

sesuai dengan bulan ditetapkan/ diagendakannya dokumen
keputusan tersebut.

(e) Tahun penomoran dokumen ditulis menggunakan angka sesuai

dengan tahun ditetapkan/ diagendakannya dokumen keputusan
tersebut.
 (f) Dalam penulisan nomor urut, kode dokumen, nama puskesmas,
bulan dan tahun dokumen, dibatasi dengan tanda garis miring ( / ).

c. Surat Umum/ Surat Keluar dan Surat Masuk

Penomoran SOP, sistematika penulisan penomorannya adalah sebagai

berikut:

……. / PKM-SBK / ……. / …….

(a) (b) (c) (d)

(a) Nomor Urut : menggunakan 3 digit angka mulai dari angka 001, 002,
003, dst

(b) Nama Puskesmas : “Puskesmas Sabulakoa = PKM-SBK”

(c) Bulan penomoran dokumen ditulis menggunakan angka romawi

sesuai dengan bulan ditetapkan/ diagendakannya dokumen
keputusan tersebut.

(d) Tahun penomoran dokumen ditulis menggunakan angka sesuai

dengan tahun ditetapkan/ diagendakannya dokumen keputusan
tersebut.

(e) Dalam penulisan nomor urut, kode dokumen, nama puskesmas, bulan
dan tahun dokumen, dibatasi dengan tanda garis miring ( / ).

Proses pencatatan penomoran dokumen Puskesmas, dilakukan sesuai

dengan ketentuan yang telah disepakati dan diberlakukan di UPTD
Puskesmas Sabulakoa.

5. Tembusan

a. Tembusan naskah dinas memiliki tujuan untuk menunjukan bahwa

pihak yang bersangkutan perlu mengetahui isi surat tersebut.

b. Tembusan ditujukan kepada pimpinan pejabat yang menandatangani

Naskah Dinas bertujuan sebagai laporan pelaksanaan pekerjaan dan
hanya dilakukan secara instansional (tidak lintas instansi).

c. Tembusan berada pada posisi bagian kiri bawah pada Naskah Dinas.

6. Lampiran

Lampiran adalah bahan keterangan yang disertakan pada surat asli sebagai
bukti, penguat tambahan terhadap informasi yang dinyatakan di dalam
surat.

7. Tanda Tangan dan Cap Dinas

a. Tanda tangan dan cap dinas merupakan bentuk pengabsahan

naskah dinas.
b. Pemberian tanda tangan pada naskah dinas berfungsi sebagai alat
autentikasi dan verifikasi atas identitas penanda tangan serta
 keautentikan, keterpercayaan dan keutuhan informasi.
c. Cap dinas ditambahkan pada bagian kiri tanda tangan Kepala
Puskesmas atau pembuat naskah dinas dan mengenai sebagian
tanda tangan.

E. Perubahan, Pencabutan,Pembatan, dan Ralat Naskah Dinas

1. Perubahan naskah dinas merupakan mengubah bagian tertentu dari naskah
dinas yang dinyatakan dengan lembar perubahan.
2. Pencabutan naskah dinas dapat dilakukan karena naskah dinas
tersebut bertentangan atau tidak sesuai lagi dengan peraturan
perundang-undangan yang lebih tinggi, sederajat, atau kebijakan yang
baru ditetapkan.
3. Pembatalan naskah dinas merupakan pernyataan bahwa seluruh
materi naskah dinas tidak diberlakukan lagi melalui suatu pernyataan
pembatalan dalam naskah dinas yang baru.
4. Ralat naskah dinas merupakan perbaikan yang dilakukan terhadap
sebagian materi naskah dinas melalui pernyataan ralat dalam naskah
dinas yang baru.
5. Ketentuan pengubahan, perubahan, pembatalan dan ralat naskah dinas
a. naskah dinas yang bersifat mengatur, apabila diubah, dicabut, atau
dibatalkan, harus diubah, dicabut, atau dibatalkan dengan naskah
dinas yang setingkat atau lebih tinggi.
b. pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan, dan
pembatalan adalah pejabat yang menandatangani naskah dinas
tersebut atau oleh pejabat yang lebih tinggi kedudukannya.
c. ralat yang bersifat kekeliruan kecil, seperti salah ketik, dilaksanakan
oleh pejabat yang menandatangani naskah dinas.
 BAB II
PEMBUATAN TATA NASKAH

A. Kebijakan
Kebijakan adalah peraturan/ surat keputusan (SK) yang ditetapkan oleh Kepala
FKTP yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib
dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana.
Peraturan/ SK Kepala FKTP dapat dituangkan dalam diktum keputusan atau
sebagai lampiran dari peraturan/ keputusan.
Format Peraturan / SK Kepala FKTP dapat disusun sebagai berikut:
1. Kop Surat

- Font Bookman Old Style 12 (dua belas) spasi 1.15, kecuali untuk alamat
Puskesmas yang menggunakan font size 10 (sepuluh)
- Menggunakan huruf besar/ balok yang dicetak tebal, kecuali untuk alamat
Puskesmas menggunakan huruf kapital yang dicetak miring
- Jarak antara kop surat dengan baris berikutnya paling sedikit 1 (satu) kali
enter

2. Pembukaan
- Font Bookman Old Style 12 (dua belas) spasi 1.15, serta diletakkan di
tengah margin
- Menggunakan huruf besar/ balok yang dicetak tebal

1 kali enter

2 kali enter

1 kali enter

2 kali enter

1 kali enter

3. Konsideran
- Font Bookman Old Style 11 (sebelas) spasi 1.5
a. Menimbang:
 1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi
latar belakang dan alasan pembuatan keputusan
2) Huruf awal kata “Menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri
dengan tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan dibagian kiri
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan
huruf kecil (a, b, c, dst) dan dimulai dengan “bahwa” dengan “b”
huruf kecil, dan diakhiri dengan tanda baca titik koma ( ; )
b. Mengingat:
1) Kata “Mengingat” diletakkan dibagian kiri sejajar kata menimbang
2) Huruf awal kata “Mengingat” ditulis dengan huruf kapital diakhiri
dengan tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan dibagian kiri
3) Konsideran mengingat diawali dengan penomoran menggunakan
angka (1, 2, 3, dst), dan diakhiri dengan tanda baca titik koma ( ; )
4) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
5) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai
dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal
disebutkan lebih dulu ), dan diakhiri dengan tanda baca titik koma
(;)
6) Urutan perundang-undangan:
a) Undang Undang
b) Peraturan Pemerintah
c) Keputusan Pemerintah
d) Peraturan Menteri
e) Keputusan Menteri
f) Peraturan Gubernur
g) Keputusan Gubernur
h) Peraturan Bupati
i) Keputusan Bupati
j) Keputusan Kepala FKTP

4. Diktum
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan
huruf besar/balok
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar
dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan
ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua
( : );
 c. Nama Keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), seluruhnya
ditulis dengan huruf besar/balok (tanpa bold) dan diakhiri dengan
tanda baca titil ( . )

5. Batang Tubuh
a. Batang tubuh memuat semua substansi peraturan / surat keputusan
yang dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya :
1) KESATU :
2) KEDUA :
3) dst;
b. Pada diktum terakhir dicantumkan “Keputusan ini mulai berlaku sejak
tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari terdapat perubahan
maka akan diperbaiki sebagaimana mestinya.”
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran surat keputusan, dan
pada halaman terakhir ditandatangani oleh Kepala FKTP.

6. Kaki kebijakan
Merupakan bagian akhir substansi yang memuat tanda tangan pejabat
yang mengesahkan keputusan yang terdiri dari :
a. Tempat dan tanggal penetapan
b. Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma ( , ), kemudian 3x enter
c. Tanda tangan pejabat, dan
d. Nama lengkap pejabat yang menandatangani tanpa gelar dan tanpa
NIP.

7. Lampiran Peraturan / Surat Keputusan

a. Halaman pertama, pada pojok kanan atas, harus dicantumkan
menggunakan huruf besar/balok :
1) Lampiran Peraturan / Surat Keputusan Kepala FKTP. Apabila lebih
dari 1 lampiran maka ditulis Lampiran (I, II, III, dst),
2) Nomor, dan
3) Judul Peraturan / Surat Keputusan sesuai dengan judul Peraturan
/ Surat Keputusan di depan.
b. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh kepala FKTP sesuai
dengan kaki peraturan / surat keputusan di atas.

B. SOP (Standar Operasional Prosedur)

Standar operasional prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai prosedur/ alur proses dari suatu kegiatan. SOP harus jelas,
ringkas, mudah dikenali siapa yang melakukan, dimana, kapan dan mengapa,
 serta harus menggunakan kalimat instruksi/ perintah dengan bahasa yang
mudah dimengerti oleh pelaksana.
Manfaat SOP adalah untuk memenuhi standar pelayanan puskesmas, menjadi
acuan pelaksanaan kegiatan sesuai prosedur/ standar, mendokumentasi
langkah-langkah kegiatan dan memastikan staf puskesmas memahami
bagaimana pelaksanaan tugasnya.
Format SOP meliputi:
1. Logo
Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten Konawe Selatan (sebelak
kanan) dan logo Puskesmas (sebelah kiri).
2. Kop/heading SOP
- Heading hanya dicetak pada halaman pertama
- Kotak Judul diberi judul/nama SOP sesuai kegiatan mengunakan font
Bookman Old Style 12 (dua belas) yang dicetak tebal dengan spasi 1.15,
- Nomor dokumen diisi sesuai dengan ketentuan penomoran pada
puskesmas
- Nomor revisi diisi dengan status revisi.
- Tanggal terbit diberi tanggal sesuai dengan tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
- Halaman diisi dengan nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman.
- Ditetapkan kepala puskesmas dan dan diberi tandatangan dan nama jelas.
3. Isi SOP,
Mengunakan font Bookman Old Style 11 (dua belas) spasi 1.5, isi SOP terdiri
dari komponen :
a. Pengertian
b. Tujuan
c. Kebijakan
d. Referensi
e. Prosedur
f. Bagan alir
g. Unit terkait

C. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh
FTKP. Pada lembaran pertama penulisan Kerangka Acuan Kegiatan harus
dilampirkan Kop/Heading Puskesmas dan pada lembaran selanjutnya tidak
perlu menyertakan Kop/Heading. Sistematika kerangka acuan kegiatan adalah
sebagai berikut:
1. Pendahuluan
 Pendahuluan memuat hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait dengan
upaya/kegiatan
2. Latar Belakang
Latar belakang merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut
disusun. Latar belakang sebaiknya dilengkapi dengan data capian atau
kondisi lapangan sehingga dapat memeperkuat urgensi penyelenggaraan
kegiatan.
3. Landasan Hukum
Merupakan regulasi/ peraturan perundang-undangan yang menjadi
landasan, standar dan acuan pelaksanaan kegiatan.
4. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
Merupakan tujuan upaya/kegiatan. Tujuan umum adalah tujuan secara
garis besar, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.
5. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang
harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan program/kegiatan tersebut,
oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
6. Cara Melaksanakan Kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan
pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan
membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
7. Peran Lintas Program/ Lintas Sektor Terkait
Kerja sama lintas program/ lintas sektor penting untuk mendukung
tercapainya tujuan pelaksanaan program/ kegiatan. Penjelasan peran/
dukungan yang diharapkan antar program/sektor dalam kerangka acuan
kegiatah diharapkan mampu menjelaskan pembagian tugas sesuai masing-
masing kewenangan yang dapat dilaksanakan demi tercapainya tujuan.
8. Sasaran
Sasaran kegiatan adalah target pertahun yang yang spesifik dan terukur
untuk mencapai tujuan sesuai dengan SMART (Specific, Measurable,
Agressive but attainable, Result oriented, Time Bond).
9. Sumber biaya dan Rincian Biaya
Dapat memuat sumber pendanaan dari program/kegiatan yang disusun,
10. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
Merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan yang akan
dilaksanakan dan dapat digambarkan dalam bentuk bagan.
11. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
Monitoring adalah melaksanakan pemantauan terhadap pelaksanaan
program/kegiatan agar tidak terjadi penyimpangan, sementara evaluasi
pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap
 jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi secara berkala
sehingga apabila diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan,
maka dapat segera dilakukan upaya perbaikan sehingga tidak mengganggu
program/ kegiatan secara keseluruhan.
Pelaporan adalah penyampaian hasil dan evaluasi pelaksanaan kegiatan.
Dalam KAK perlu dicantumkan waktu dan frekuensi pelaporan, cara
penyusunan laporan dan kepada siapa laporan ditujukan.
12. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Dalam kerangka acuan perlu dijelaskan terkait metode pencatatan kegiatan
atau penyusunan dokumentasi kegiatan, pelaporan yang harus disusun
(frekuensi, penanggung jawab, dan tujuan), serta evaluasi program/kegiatan
(metode, frekuensi).

D. Laporan
Laporan adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan tentang
pelaksanaan suatu kegiatan/kejadian. Pembuatan laporan dilakukan dan
ditandatangani oleh pejabat/staf yang diberi tugas.
Selain sebagai dokumentasi pelaksanaan kegiatan, laporan dapat memuat
hambatan/kendala dalam pelaksanaan kegiatan sebagai bahan monitoring
evaluasi dan upaya perbaikan di masa mendatang.

E. Pedoman/ Panduan
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan
yaitu:
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/ panduan
tersebut.
2. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
Kepala Puskesmas.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3
tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/Panduan untuk
suatu kegiatan/pelayanan tertentu, maka Puskesmas dalam membuat
pedoman/panduan wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang
diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai
berikut:
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit
Kerja BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
 BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/Rapat
BAB XI Pelaporan
A. Laporan Harian
B. Laporan Bulanan
C. Laporan Tahunan

b. Format Pedoman Pelayanan Unit

Kerja BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan,
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan Puskesmas
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Format Surat Keputusan
Format Lampiran Surat Keputusan
Format Standar Operasional Prosedur
Format Kerangka Acuan Kegiatan
- Halaman Judul
- Halaman Isi
Format Laporan
Format Undangan
Format Pengumuman
Format Notulensi
 BAB IV
PENUTUP

Demikian Kebijakan Pedoman Tata Naskah di lingkungan UPTD Puskesmas

Sabulakoa ini dibuat untuk dapat dijadikan sebagai acuan dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

KEPALA UPTD PUSKESMAS SABULAKOA,

I GEDE SILA SWASTIKA