SK Tata Naskah

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TIRTAYASA
Jl. S.A Tirtayasa No.08 Kode Pos 42193 E-Mail: pkm_tirtayasa@yahoo.co.id
KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS TIRTAYASA
Nomor: 800 / /PKM/II/2020
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH DI UPT PUSKESMAS TIRTAYASA,
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
KEPALA UPT PUSKESMAS TIRTAYASA,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka proses penyusunan dokumen pelayanan

kesehatan yang bermutu diperlukan pedoman tentang
pembuatan tata naskah yang seragam dengan mengacu pada
pedoman yang berlaku ;
b. bahwa penyusunan dokumen tersebut perlu dibakukan tata
naskah dinas dalam suatu organisasi sebagai media yang
digunakan dalam komunikasi kedinasan ;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana yang
dimaksud dalam butir a dan b diatas perlu ditetapkan
Keputusan Kepala Puskesmas Tirtayasa tentang Pedoman
Tata Naskah di UPT Puskesmas Tirtayasa;
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan

Publik ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
nomor 112, tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
nomor 5038);
2. Undang-undang nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang nomor 43 Tahun 2009 tentang kearsipan ;
4. Undang-Undang no 5 tahun 2014 tentang Aparatur Sipil
Negara;
5. Peraturan Menteri DalamNegeri nomor 54 tahun 2009
tentang tata Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah
Daerah;
6. Peraturan Menteri dalam Negeri nomor 78 tahun 2012
tentang tata kearsipan dalam lingkungan Kementrian Dalam
Negeri;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 44
Tahun 2016 tentang Pedoman Managemen Puskesmas;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia no 49
Tahun 2016 Tentang Pengorganisasian Dinas Kesehatan
Provinsi,Kabupaten Kota;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia no 43
Tahun 2019 tentang Puskesmas;
10. Peraturan Gubernur Banten nomor 84 tahun 2017 Tentang
Pedoman tata naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Provinsi Banten ;
11. Peraturan Bupati Serang Nomor 46 tahun 2016 tentang
Pedoman Penyusunan Standar Operasional Prosedur di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Serang;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TIRTAYASA

TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH DI UPT
PUSKESMAS TIRTAYASA.
Kesatu : Pedoman Tata Naskah Di UPT Puskesmas Tirtayasa

sebagaimana tercantum dalam Lampiran merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari Surat Keputusan ini;
Kedua : Dokumen-Dokumen yang telah disusun sebelum tata naskah ini
tetap berlaku dan apabila ada perubahan dan revisi
menyesuaikan dengsn tata naskah yang berlaku;
Ketiga : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : TIRTAYASA
pada tanggal : 10 Februari 2020
KEPALA UPT PUSKESMAS

TIRTAYASA,
NUNUNG NURAENI
LAMPIRAN KEPUTUSAN UPT
PUSKESMAS TIRTAYASA
Nomor : 800/ /PKM/II/2020
TENTANG PEDOMAN TATA
NASKAH DI UPT PUSKESMAS
TIRTAYASA
PEDOMAN TATA NASKAH
BAB I
PENDAHULUAN
A.Latar Belakang
Upaya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan puskesmas dilakukan

melalui pembangunan sistem manajemen mutu, penyelengggaran upaya
kesehatan, dan sistem pelayanan klinis, adanya dokumen untuk memenuhi standar
akreditasi yang ditetapkan dan peraturan perundangan serta pedoman yang
berlaku.
Dokumen yang dimaksud dalam Akreditasi FKTP secara garis besar dibagi
atas dua bagian yaitu dokumen internal dan eksternal. Dokumen tersebut
digunakan untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu dan
sistem manajemen pelayanan. Regulasi internal tersebut berupa :Kebijakan,
Pedoman, Standar Operasional Prosedur (SOP) dan dokumen lain disusun
berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-pedoman (regulasi) eksternal
yang berlaku. Untuk memudahkan dalam mempersiapkan regulasi internal
tersebut, maka perlu disusun pedoman penyusunan dokumen akreditasi
Puskesmas.
Penyelenggaraan pelayanan dan upaya Puskesmas harus didukung oleh

suatu mekanisme kerja agar tercapai kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan
yang dilaksanakan secara efisien. Administrasi umum merupakan salah satu
komponen yang penting dalam penyelenggaraan pelayanan dan upaya Puskesmas.
Ruang lingkup administrasi umum meliputi Tata Naskah dan Kearsipan.
Sehubungan dengan hal tersebut perlu disusun dan ditetapkan Pedoman

Tata Naskah di lingkungan UPT Puskesmas Tirtayasa.
B. Maksud dan Tujuan
1. Maksud
Pedoman Tata Naskah dimaksudkan sebagai acuan penyelenggaraan Tata
Naskah seluruh dokumen di lingkungan UPT Puskesmas Tirtayasa.
2. Tujuan
Pedoman Tata Naskah bertujuan menciptakan kelancaran komunikasi
tulis yang efektif dan efisien dalam penyelenggaraan kegiatan
Puskesmas.
C. Sasaran
Sasaran penetapan Pedoman Tata Naskah UPT Puskesmas Tirtayasa
adalah:
1. Tercapainya kesamaan pengertian dan pemahaman dalam
penyelenggaraan tata naskah di lingkungan Puskesmas
2. Terwujudnya kemudahan dan kelancaran dalam komunikasi tulis
3. Tercapainya efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan tata naskah
dinas.
D. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Pedoman Tata Naskah meliputi pengaturan tentang jenis
dan format naskah, penyusunan naskah, pejabat penandatangan naskah,
penggunaan logo dalam naskah, penomoran, serta perubahan naskah.
E. Dasar Hukum
Sebagai dasar hukum dalam menyusun kelengkapan pedoman tata naskah,
yaitu :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik;
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2009 Tentang Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Daerah;
4. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012 tentang
Pedoman Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi
Pemerintahan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan No 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama,Tempat Praktek Mandiri Dokter,dan
Tempat Praktek Mandiri Dokter gigi;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia no 44 Tahun 2016
tentang Managemen Puskesmas;
7. Peraturan menteri Kesehatan Republik Indonesia nomo 49 Tahun 2016
tentang Pengorganisasian Dinas Kesehatan Provinsi, Kabupaten Kota;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun
2019 Tentang Puskesmas;
9. Peraturan Gubernur Banten Nomor 84 tahun 2017 tentang Pedoman tata
Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Provinsi Banten;
10. Peraturan Bupati Serang Nomor 46 Tahun 2010 tentang Tata Kearsipan
Pemerintah Kabupaten Serang;
11. Peraturan Bupati Serang Nomor 46 Tahun 2016 tentang Pedoman
Penyusunan Standar Operasional Prosedur bagi perangkat Daerah di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Serang;
BAB II
DOKUMEN PUSKESMAS
Sistem manajemen mutu, sistem pelayanan, dan sistem penyelenggaraan

upaya Puskesmas perlu dibakukan berdasarkan regulasi internal. Penyusunan
regulasi internal, perlu didukung regulasi eksternal yang berupa peraturan
perundangan dan pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian
Kesehatan, Dinas Kesehatan Propinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten dan organisasi
profesi, yang merupakan acuan bagi UPT Puskesmas Tirtayasa dalam
menyelenggarakan manajemen puskesmas, upaya kesehatan masyarakat, dan
upaya kesehatan perorangan.
Dokumen-dokumen tersebut sebaiknya ada di puskesmas dan merupakan

dokumen eksternal yang dikendalikan, meskipun dokumen eksternal tersebut tidak
merupakan persyaratan dalam penilaian akreditasi.
A. Jenis Dokumen
Jenis Dokumen yang ada di UPT Puskesmas Tirtayasa, dibagi sebagai :
1. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala UPT Puskesmas Tirtayasa.
2. Dokumen Terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/tiap unit/pelaksana,
terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali, dan menjadi
acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada
perubahan (revisi). Dokumen ini harus ada tanda/stempel
“TERKENDALI”.
3. Dokumen Tidak Terkendali

Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas
permintaan pihak di luar UPT Puskesmas Tirtayasa digunakan untuk
keperluan insidentil, tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam
melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda/stempel “TIDAK
TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah
Penanggung jawab Manajemen Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi
Dokumen Tidak Terkendali. Akreditasi FKTP Pedoman Penyusunan
Dokumen
4. Dokumen Kadaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah
mengalami perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan
dalam melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel
“KADALUWARSA”. Dokumen induk diidentifikasi dan dokumen
sisanya dimusnahkan.
B. Jenis Dokumen yang Perlu Disediakan
Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan di UPT Puskesmas Tirtayasa
dapat dibedakan sebagai berikut :
1. Penyelenggaraan Manajemen Puskesmas:

a. Kebijakan Kepala Puskesmas,
b. Rencana Lima Tahunan Puskesmas,
c. Pedoman/manual mutu,
d. Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan manajemen,
e. Standar Operasional Prosedur (SOP),
f. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP):
1) Rencana Usulan Kegiatan (RUK), dan
2) Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
g. Kerangka Acuan Kegiatan.
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):

a. Kebijakan Kepala Puskesmas,
b. Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun pengembangan),
c. Standar Operasional Prosedur (SOP),
d. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM,
e. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM.
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)

a. Kebijakan tentang pelayanan klinis,
b. Pedoman Pelayanan Klinis,
c. Standar operasional prosedur (SOP) klinis,
d. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis dan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, UPT Puskesmas Tirtayasa

perlu menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan)
dan dokumen-dokumen pendukung lain, seperti foto copy ijazah, sertifikat
pelatihan, sertifikat kalibrasi, dan sebagainya.
BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN PUSKESMAS
Jenis naskah dinas terdiri atas dua macam, yaitu naskah dinas arahan dan
naskah dinas korespondensi.
A. Naskah Dinas Arahan
Naskah dinas arahan terdiri atas : Kebijakan, Manual Mutu, Rencana Lima
Tahunan Puskesmas, Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan,
Pedoman/Panduan, Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan,
Standar Operasional Prosedur/ SOP
1. Kebijakan
a. Pengertian
Kebijakan adalah peraturan/keputusan yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat
mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun
pelaksana.
Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun pedoman/panduan dan

standar operasional prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan
langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di Puskesmas.
b. Wewenang Penetapan dan Penandatanganan

Surat keputusan didasarkan pada peraturan perundangan, baik
undang-undang, peraturan pemerintah, peraturan presiden,
peraturan daerah, peraturan menteri dan pedoman-pedoman teknis
yang berlaku, dan ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
c. Format
1) Pembukaan
a) Kop UPT Puskesmas Tirtayasa
Apabila ada Kebijakan Kepala Puskesmas yang dibuat
masih menggunakan Kop yang lama, namun Kebijakan
tersebut masih berlaku, maka tidak perlu mengalami
perubahan Kebijakan.
b) Judul : Ditulis seluruhnya dengan huruf kapital yang
diletakan di tengah margin tanpa diakhiri dengan tanda
baca.
c) Nomor : Ditulis sesuai dengan sistem penomoran di UPT
Puskesmas Tirtayasa
d) Jabatan pembuat Keputusan ditulis seluruhnya dengan
huruf kapital yang diletakkan simetris di tengah margin
dan diakhiri dengan tanda baca koma (,)
2) Konsideran, meliputi :
a) Menimbang : Memuat uraian singkat tentang pokok-
pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan
pembuatan keputusan. Huruf awal kata menimbang ditulis
dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua
(:) dan diletakan dibagian kiri, konsideran menimbang
diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil
abjad dan dimulai dengan kata bahwa dengan tanda “a”
huruf kecil dan diakhiri dengan tanda baca titik koma (;)
b) Mengingat : memuat dasar kewenangan dan peraturan

perundangan yang memerintahkan pembuat keputusan
tersebut. Peraturan perundangan yang menjadi dasar
hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau
lebih tinggi. Konsideran ini diletakan dibagian kiri tegak
lurus dengan kata menimbang. Konsideran yang berupa
peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hirarki
tata perundangan diawali dengan nomor dengan huruf
angka 1, 2, dst.
3) Diktum
a) Diktum “ MEMUTUSKAN” ditulis simetris ditengah,
seluruhnya dengan huruf kapital, serta diletakkan
ditengah margin
b) Diktum “menetapkan” dicantumkan setelah kata
memutuskan disejajarkan dibawah dengan kata
menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan
ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda
baca titik (.)
c) Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda
baca titik(.)
4) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya :
(1) KESATU :
(2) KEDUA :
(3) Dst
b) Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan,
perubahan, pembatasan, pencabutan ketentuan, dan
peraturan lainnya.
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran
peraturan/keputusan, dan pada halaman terakhir
ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
peraturan/keputusan.
5) Kaki
Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir substansi
peraturan/keputusan yang memuat penandatangan penetapan
peraturan/keputusan, pengundangan peraturan/keputusan yang
terdiri atas tempat dan tanggal penempatan, nama jabatan,
tandatangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang
menandatangani.
6) Penandatangan
Peraturan/Keputusan Kepala Puskesmas ditandatangai oleh
Kepala Puskesmas dituliskan nama tanpa gelar.
7) Lampiran/Peraturan
a) Halaman Pertama harus dicantumkan judul dan nomor
peraturan/keputusan.
b) Halama terakhir harus ditandatangan oleh kepala
Puskesmas.
Aturan penulisan Surat Kebijakan/ Surat Keputusan adalah sebagai berikut
:
1. Kertas ukuran F4
2. Jenis huruf Times New Roman
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,15
5. Judul SK bila lebih dari satu baris memakai spasi 1
6. Jarak Kudul SK dengan Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa spasi
1.15
7. Batas kertas :
a. Batas kanan : 3 cm
b. Batas Kiri : 4 cm
c. Batas atas : 3 cm
d. Batas bawah : 3 cm
2. Manual Mutu
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten
kedalam maupun keluar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu
disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh Puskesmas, yang meliputi:
I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
1. Profil Puskesmas
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan Acuan
E. Istilah dan Definisi
II. Sistem manajemen Mutu dan sistem Penyelenggaraan Pelayanan

A. Persyaratan Umum
B. Pengendalian Dokumen
C. Pengendalian Rekaman
III. Tanggung Jawab manajemen

A. Komitmen Manajemen
B. Fokus Pada sasaran/pasien
C. Kebijakan Mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan pencapaian sasaran
kinerja mutu
E. Tanggung jawab, Wewenang dan Komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi Internal
IV. Tinjauan Manajemen

A. Umum
B. Masukan tinjaun manajemen
C. Luaran tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya :

A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan :

A. Upaya kesehatan masyarakat
B. Pelayanan klinis (upaya kesehatan perorangan)
VII. Penutup
VIII. Lampiran (jika ada)

Aturan penulisan Manual Mutu adalah sebagai berikut :
1. Kertas ukuran F4
3. Ukuran huruf Judul 14, isi 12
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas :
a. Batas kanan :3 cm
b. Batas Kiri : 3,5 cm
c. Batas atas :3 cm
d. Batas bawah :3 cm
3. Rencana Lima Tahunan Puskesmas

a. Pendahuluan
Sejalan dengan rencana strategi Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota,
Puskesmas perlu menyusun rencana kerja lima tahunan dalam
memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target
kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas
pokok dan fungsi Puskesmas berdasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat akan pelayanan Kesehatan sebagai upaya untuk
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal.
Dalam penyusunan rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas

bersama seluruh jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas
melakukan analisa situasi yang meliputi analisa pencapaian kinerja,
sehingga dapat menyusun program kerja lima tahunan yang
dijabarkan dalam kegiatan dan anggaran.
b. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas

Sistematika rencana kerja lima tahunan Puskesmas dapat disusun
dengan sistematika sebagai berikut :
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan Penyusunan Rencana Lima Tahunan
C. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan
dan upaya puskesmas
Bab II. Analisa Kinerja

A. Pencapaian kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas
B. Analisis kinerja : menganalisis faktor pendukung dan
penghambat pencapaian kinerja
Bab III. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahunan

1) Program Kerja dan kegiatan berisi program-program kerja
yang akan dilakukan yang meliputi antara lain :
1. Program kerja pengembangan SDM, yang dijabarkan
dalam kegiatan-kegiatan, misalnya : pelatihan,
pengusulan penambahan SDM, seminar, workshop, dan
sebagainya.
2. Program kerja pengembangan sarana yang dijabarkan
dalam kegiatan-kegiatan, mialnya : pemeliharaan sarana,
pengadaan alat-alat kesehatan, dan sebagaiya.
3. Program kerja pengembangna manajemen dan
seterusnya.
2) Rencana Anggaran : yang merupakan rencana biaya untuk

tiap-tiap program kerja dan kegiata-kegiatan yang
direncanakan secara garis besar.
Bab IV Penutup
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu
Kepala Puskesmas dalam menyusun rencana kinerja lima
tahunan yang kemudian diuraikan dalam rencana lima
tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan
rencana Pencapaian Kegiatan.
Lampiran : Matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas
Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:
1) Nomor : diisi dengan nomor urut
2) Pelayanan/upaya Puskesmas : diisi dengan pelayanan klinis
(upaya kesehatan perorangan), dan upaya kesehatan
masyarakat yang dilaksanakan di UPT Puskesmas Tirtayasa,
misalnya upaya KIA, upaya KB, upaya Puskesmas, dan
sebagainya.
3) Indikator : diisi dengan indikator-indikator yang meliputi
tolak ukur kinerja upaya/pelayanan
4) Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator
5) Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir
6) Target pencapaian : diisi dengan target-target yang akan
dicapai pada tiap tahap tahunan
7) Program kerja : diisi dengan program kerja yang akan
dilakukan untuk mencapai target pada tiap tahun berdasarkan
hasil analisis kinerja, misalnya program kerja pengembangan
SDM, program kerja peningkatan mutu, program kerja
pengembangan sarana dan sebagainya
8) Kegiatan : merupakan rincian kegiatan untuk tiap program
yang direncanakan misalnya untuk program pengembangan
SDM, kegiatan pelatihan perawat, pelatihan tenaga
Puskesmas dan sebagainya
9) Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan
untuk tiap tahapan tahunan
10) Harga satuan : harga satuan untuk tiap kegiatan
11) Pekiraan biaya : diisi dengan perkalian antara volume dengan
harga satuan
c. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima

Tahunan Puskesmas
Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan puskesmas
adalah sebagai berikut:
1) Membentuk tim penyusunan kinerja lima tahun yang terdiri
dari Kepala puskesmas bersama dengan penanggung jawab
upaya puskesmas dan pelayan klinis
2) Tim mempelajari rencana strategi Dinas Kesehatan
kabupaten/Kota target kinerja lima tahunan yang harus
dicapai oleh Puskesmas
3) Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja
4) Tim melakukan analisis kinerja
5) Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja
untuk tiap upaya.
6) Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan
dilakukan untuk mencapai target pada tiap-tiap indikator
kinerja
7) Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk
disahkan oleh kepala puskesmas
8) Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas
Aturan penulisan rencana lima tahunan Puskesmas adalah sebagai berikut ;

1. Kertas ukuran F4
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas :
b. Batas kiri : 4 cm
c. Batas Atas : 3 cm
d. Batas bawah : 3 cm
4. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan
Perencanaan adalah suatu proses kegiatan secara urut yang harus
dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai
tujuan yang telah ditentukan dengan memanfaatkan sumber daya yang
tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses
penyusunan rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan
datang, dilakukan secara sistematis untuk mengatasi masalah atau
sebagian masalah kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya.
Perencanan puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas

yang dilakukan di puskesmas baik wajib pengembangan maupun
upaya khusus spesifik diwilayah puskesmas sebagai rencana tahunan
puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah, baik Pemerintah pusat
maupun daerah serta sumber dana lainnya :
a. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas.
Langkah pertama dalam mekanisme perencanaan tingkat
puskesmas (PTP) adalah : menyusun usulan kegiatan yang
meliputi usulan mencakup semua kegiatan, semua upaya
Puskesmas, maupun upaya khusus spesifik wilayah Puskesmas.
Penyusunan rencana usulan kegiatan (RUK) memperhatikan
berbagai kebijakan yang berlaku, baik secara global, rasional
maupun daerah sesuai dengan hasil kajian data dan informasi
yang tersedia di Puskesmas. Puskesmas perlu menjalin
komunikasi lintas sektoral puskesmas.Rencana usulan kegiatan
harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk kebutuhan rutin,
sarana prasarana dan operasional Puskesmas. RUK yang disusun
merupakan RUK tahun mendatang (H+1). RUK dibahas di
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota akan diajukan ke DPRD
untuk memperoleh persetujuan pembiayaan dan dukungan
politis, secara rinci RUK di jabarkan kedalam rencana pelaksaan
kegiatan (RPK).
Setelah mendapatkan persetujuan selanjutnya di serahkan ke
Puskesmas melalui Dinas Kesehatan kabupaten/Kota, kemudian
disusun secara rinci kedalam rencana pelaksana kegiatan (RPK)
dengan menyesuaikan anggaran yang telah turun.
b. Tahap Penyusunan RUK

1) Tahap Persiapan
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam
proses penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan
pandangan dan pengetahuan untuk melaksanakan tahap-tahap
perencanaan.
2) Tahap analisa situasi :
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai
keadaan dan permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui
proses analisis terhadap data yang dikumpulkan. Data-data
tersebut mencakup data umum, data khusus (hasil penilaian
kinerja Puskesmas).
3) Tahap penyusunan RUK
Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk
mempertahankan kegiatan yang sudah dicapai pada periode
sebelumnya dan memperhatikan program upaya yang masih
bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang disesuaikan
dengan kondisi Kesehatan diwilayah tersebut dan kemampuan
Puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, Yaitu:
a) Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan
melalui kesepakatan tim penyusun dan lintas sektoral
Puskesmas melalui:
(1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan
pelayanan kesehatan melalui analisis kesehatan
masyarakat.
(2) Menetapkan urutan prioritas masalah.
(3) Merumuskan masalah.
(4) Mencari akar penyebab dapat menggunakan diagram
sebab akibat, pohon masalah, curah pendapat, dan
alat lain yang dapat digunakan.
b) Penyusunan RUK
Penyusunan RUK meliputi upaya kesehatan wajib,
pengembangan dan upaya khusus setempat yang meliputi :
(1) Kegiatan tahun yang akan datang
(2) Kebutuhan sumber daya
(3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
c. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan

Rencana pelaksanaan kegiatan baik upaya kesehatan wajib,
pengembangan maupun khusus setempat dan rencana inovasi
secara bersama-sama , terpadu dan terintegrasi, dengan langkah-
langkah :
1) Mempelajari alokasi kegiatan
2) Membandingkan alokasi kegiatan yang disetujui dengan RUK
3) Menyusun rancangan awal secara rinci
4) Mengadakan loka karya mini
5) Membuat rencana pelaksanaan kegiatan
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan
menggunakan format-format sesuai dengan Pedoman Perencanaan
Tingkat Puskesmas yang dikeluarkan oleh Kementrian Kesehatan
Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat, tahun 2012.
Aturan penulisan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) tahunan

1. Kertas ukuran A4
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas :
d. Batas Bawah : 3 cm
5. Pedoman/Panduan
Pedoman/Panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi
arah langkah-langkah yang harus dilakukan.Pedoman merupakan
dasar untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan sehingga dapat
diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya
mengatur 1 (Satu) kegiatan. Pedoman/Panduan dapat diterapkan
dengan baik dan benar melalui pencapaian SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan

maka Puskesmas menyusun/membuat sistematika buku
pedoman/panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen

pedoman/panduan yaitu :
1. Setiap pedoman/panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan Kepala Puskesmas untuk memberlakukan
pedoman/panduan tersebut
2. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala Puskesmas.
3. Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal
setiap 2-3 tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menertibkan pedoman/paduan
untuk setiap kegiatan pelayanan tertentu maka puskesmas dalam
membuat pedoman/panduan wajib mengacu pada
pedoman/panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan
5. Format baku sistematika pedoman/panduan yang lazim digunakan

sebagai berikut;
a. Format pedoman penggorganisasian unit kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagakerjaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
F. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan termasuk pengaturan jaga
(Rawat Inap)
BAB III STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN
KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika pedoman/panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat

sesuai dengan materi/isi pedoman/panduan.
Puskesmas menggunakan e-file tetap harus mempunyai hardcopy
pedoman/panduan yang dikelola oleh tim Sekretariat Puskesmas
atau bagian Tata Usaha Puskesmas.
Aturan penulisan panduan/pedoman adalah sebagai berikut :

1. Kertas ukuran F4 / A4
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas :
6. Kerangka Acuan Program/Kegiatan
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yg akan

dilakukan oleh Puskesmas, misalnya program pengembangan SDM,
program peningkatan mutu Puskesmas, dan keselamatan Pasien,
Program pencegahan bencana, Program
pencegahan kebakaran, Program imunisasi, dan sebagainya.
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-
kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan.Tujuan
dibedakan atas tujuan umum yang merupakan tujuan secara
garis besar dari keseluruhan program kegiatan, dan tujuan
khusus yang merupakan tujuan dari tiap -tiap kegiatan yang
akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana
cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan penjadwalan
yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.
Sistematika atau format kerangka acuan program kegiatan

a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat
umum yang masih terkait dengan upaya atau kegiatan
b. Latar Belakang
Latar belakang adalah merupakan jastifikasi atau alasan
mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi
dengan data-data sehingga alasan diperlukan program tersebut
dapat lebih baik
c. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan program/kegiatan. Tujuan
umum adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan
khusus adalah tujuan secara rinci
d. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah
kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan
program/kegiatan.Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan
harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara Melaksanakan Kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode unuk melaksanakan
kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa
antara lain dengan membentuk tim, melakukan rapat, melakukan
audit dll.
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan
terukur untuk mencapai tujuan-tujuan upaya kegiatan.
Sasaran program kegiatan menunjukan hasil antara yang diperlukan
untuk merealisasi tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu
memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :
1) Specific: sesuatu harus menggambarkan hasil spesifik yang
diinginkan, bukan cara pencapaiannnya. Sasaran harus
memberikan arah dan tolak ukur yang jelas sehingga dapat
dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan yang
spesifik.
2) Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk
memastikan apa dan kapan pencapaiannnya. Akuntabilitas harus
ditanamkan kedalam proses perencanaan. Oleh karenanya
metodologi untuk mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan
upaya/kegiatan) harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait
dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
3) Aggressive but attainable : apabila sasaran harus dijadikan standar
keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh
mengandung target yang tidak layak.
4) Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikan
hasil yang ingin dicapai. Misalnya : mengurangi complain
masyarakat terhadap pelayanan rawat inap sebesar 50%.
5) Tame bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang
relatif pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan
(sebaiknya kurang dari satu tahun). Kalau ada program/kegiatan 5
(lima) tahun dibuat sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah
dikelola dan dapat lebih serasi dengan proses anggaran apabila
dibuat sesuai dengan batas-batas tahun anggaran di Puskesmas.
g. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu utuk tiap-
tiap rincian kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan
dalam bentuk bagan ganti.
h. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan

Yang dimaksud degan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi
pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan. Jadwal
tersebut akan di evaluasi setiap beberapa bulan sekali (kurun waktu
tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran
jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki
sehingga tidak mengganggu program kegiatan secara keseluruhan.
Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap
kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan
dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannnya adalah bagaimana membuat
laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan
terebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis didalam kerangka acuan
adalah cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan
tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
i. Penutup
Aturan penulisan kerangka acuan program/kegiatan adalah sebagai berikut :

1. Kertas ukuran F4
4. Spasi 1.5
5. Batas kertas
a. Batas kanan 3 cm
7. Standar Operasional Prosedur/ SOP
a. Istilah prosedur ada beberapa pengertian, diantaranya:

1) Standard Operating Procedures (SOP) adalah serangkaian
instruksi tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses
penyelenggaraan administrasi pemerintah, (Kepmenpan
No.021 Tahun 2008)
2) Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang

dibuat secara rinci, spesifik dan bersifat instruktif, yang
dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan dalam melaksanakan
suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja sesuai
persyaratan yang telah ditetapkan (Susilo, 2013).
3) Langkah didalam penyusunan instruksi kerjasama dengan

penyusunan prosedur, namun ada perbedaan, instruksi kerja
adalah suatu poses yang melibatkan satu bagian unit profesi,
sedangkan prosedur adalah suatu proses yang melihat lebih
dari satu bagian unit profesi. Prinsip dalam penyusunan
prosedur dan instruksi kerja adalah kerjakan yang ditulis, tulis
yang dikerjakan, buktikan dan tindaklanjuti, serta dapat
ditelusuri hasilnya.
4) Standard Operasional Prosedur (SOP) adalah suatu perangkat

instruksi langkah-langkah yang dilakukan untuk
menyelesaikan proses kerja rutin tertentu. Istilah ini digunakan
di Undang-Undang No. 29 Tahun 2004, tentang Praktik
Kedokteran dan Undang-undang No.44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit.
Beberapa istilah prosedur yang sering digunakan yaitu :
- Prosedur yang telah ditetapkan disingkat protap,
- Prosedur untuk Panduan Kerja (Prosedur Kerja, disingkat
PK)
- Prosedur Penatalaksanaan
- Petunjuk Pelaksanaan disingkat Juklak,
- Petunjuk Pelaksanaan Secara Teknis, disingkatJjuknis,
- Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: Protokol Klinis,
Algoritma/clinical pathway
Walaupun banyak istilah tentang pengertian prosedur agar tidak
menjadikan salah tafsir maka yang dipergunakan didalam buku
panduan ini adalah “Standar Prosedur Operasional (SOP)”.
b. Tujuan Penyusunan SOP:

Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efesien,
efektif, konsisten/seragam dan aman, dalam rangka
meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang
berlaku.
c. Manfaat SOP:
Memenuhi persyaratan standar pelayanan puskesmas
Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
Memastikan staf puskesmas memahami bagaimana
melaksanakan pekerjaannya.
Contoh:
SOP pemberian informasi, SOP pemasangan infus, SOP
pemindahan pasien dari tempat tidur ke kereta dorong.
Format SOP
1) Format SOP dibakukan agar tidak terjadi banyak format
yang digunakan.
2) Format merupakan format minimal, oleh karena itu
format ini dapat diberi tambahan materi/kolom misalnya,
nama penyusun SOP, unit yang memeriksa SOP. Untuk
SOP tindakan agar memudahkan didalam melihat
langkah-langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat
dan bahan dan lain-lain, namun tidak boleh mengurangi
item-item yang ada di SOP.
Format SOP sebagai berikut
SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS
No. Dokumen : / /PKM/II/2020
No. Revisi : 00
SOP Tanggal Terbit : DD MM YYYY
Halaman : 0/0
UPT PUSKESMAS Hj.Nunung Nuraeni, S.ST
TIRTAYASA NIP.19730618 199203 2 001
1. Pengertian Kata kunci dari judul dan didefinisikan

2. Tujuan Kata Kunci “Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ...”
3. Kebijakan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Tirtayasa
Nomor : 800/....../PKM/II/2020 Tentang ........
4. Referensi
5. Prosedur/
Langkah-
langkah
6. Hal-hal yang
harus
diperhatikan
7. Unit terkait
8. Rekaman
Historis Tgl. Mulai
No Yang dirubah Isi perubahan
diberlakukan
Perubahan
Penjelasan :
Penulisan SOP yang harus tetap didalam tabel/kotak adalah : Nama
Puskesmas dan Logo, Judul SOP, Nomor dokumen, Tanggal terbit dan
tandatangan kepala Puskesmas, sedangkan untuk pengertian, tujuan,
kebijakan, prosedur/langkah-langkah, dan unit terkait boleh tidak diberi
kotak/tabel.
A. Petunjuk pengisian SOP
1) Logo yang dipakai adalah logo pemerintah Kabupaten Serang dan
Logo Puskesmas
2) Kotak Heading : masing-masing kotak (Puskesmas, Judul SOP, No
dokumen, No revisi, halaman, SOP, tanggal terbit, ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas) diisi sebagai berikut
a) Heading dicetak pada halaman pertama. Untuk halaman kedua dan
seterusnya tidak menggunakan heading
b) Kotak nama Puskesmas diberi nama UPT Puskesmas Tirtayasa
c) Judul SOP diberi judul/nama SOP sesuai proses kerjanya
No. Dokumen diisi dengan nomor urut 800/ /PKM/I/2022
No 800 sebgaai tanda dokuem Kepegawaian , nomor urut
dokumen, PKm menunjukan Puskesmas dan I romawi bulan serta
di ujung nomor di tulis tahun keluar surat tersebut
Bulan Romawi :
I : Januari
II : Februari, dst.
d) No. Revisi : diisi dengan status revisi, diisi menggunakan angka,
misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor 00, sedangkan
dokumen revisi pertama diberi nomor 01, revisi kedua diberi
nomor 02, dan seterusnya.
e) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SOP tersebut (misalnya : halaman pertama : 1/5,
halaman kedua 2/5, dan seterusnya).
f) SOP diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan
Puskesmas, misalnya : SOP
g) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
h) Ditetapkan Kepala Puskesmas :diberi tanda tangan Kepala
Puskesmas dan nama jelasnya.
b. Isi SOP
Isi dari SOP minimal adalah sebagai berikut :
1) Pengertian : berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah
yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian,
menimbulkan multi persepsi.
2) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata
kunci : “sebagai acuan.”
3) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas yg menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut., contoh untuk SOP imunisasi pada bayi,
pada kebijakan dituliskan : Keputusan Kepala Puskesmas No……
tentang Pelayanan Imunisasi.
4) Referensi :berisikan dokumen external sebagai acuan penyusunan
SOP, bisa berbentuk buku , peraturan perundang undangan,
ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.
5) Langkah-langkah prosedur : bagian ini merupakan bagian utama
yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk
menyelesaikan proses kerja tertentu.
6) Unit terkait : berisi unit-unit yg terkait dan atau prosedur terkait
dalam proses kerja tersebut.
Dari keenam isi SOP sebagai mana diuraikan diatas, dapat
ditambahkan antara lain : bagai alir, dokumen terkait
7) Diagram Alir/ Bagan alir (flow Chat)
Didalam penyusunan prosedur atau intruksi kerja sebaiknya
dalam langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/
bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-
langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi
dua macam yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.
a) Diagram alir makro/Macro flow chat, menunjukan
kegiatan-kegiatan secara garis besar dari proses yang ingin
kita tingkatkan, hanya mengenal satu symbol.
Bentuk balok
b) Diagram alir mikro/micro flow chat menunjukkan rincian

kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan diagram makro, bentuk
symbol sebagai berikut :
Terminator
Simbol terminator mewakili titik awal atau akhir sistem.
Prepare
c) Adalah simbol pada tahap persiapan
Process
kotak menunjukkan beberapa proses kegiatan
Document
Ini mewakili hasil cetak, seperti dokumen atau laporan.
Decision
Sebuah berlian melambangkan titik keputusan atau
percabangan. Garis-garis yang keluar dari intan menunjukkan
situasi yang berbeda, yang mengarah ke berbagai sub-proses.
Flow
Garis mewakili aliran urutan dan arah suatu proses
Arsip
Dokumen yang telah dibuat harus diarsipkan
c. Tata Cara Pengelolaan SOP
1) Agar ditetapkan siapa yang mengelola SOP
2) Pengelola SOP harus mempunyai arsip SOP Puskesmas.
3) Pengelola SOP agar membuat tata cara penyusunan, penomoran,
distribusi, penarikan, penyimpanan, evaluasi dan revisi SOP.
d. Tata Cara Penyusunan SOP

Hal-hal yang perlu diingat :
1) Siapa yang harus menulis atau penyusun SOP
2) Bagaimana merencanakan dan mengembangkan SOP
3) Bagaimana SOP dapat dikenali
4) Bagaimana memperkenalkan SOP kepada pelaksana dan unit
terkait
5) Bagaiman pengendalian SOP, penomoran, revisi yang keberapa
distribusi kepada siapa.
6) Syarat penyusunan SOP :
 Identifiksi kebutuhan, yakni mengidentifikasi apakah kegiatan
yang dilakukan saat ini sudah memiliki SOP atau belum, dan
bila sudah ada identifikasi apakah SOP masih efektif atau
tidak, jika belum apakah kegiatan tersebut perlu disusun
prosedurnya.
 Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang
melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut.
Tim oleh panitia yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas hanya
untuk menanggapi dan mengoreksi SOP tersebut. Hal tersebut
sangatlah penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan
SOP hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan personil/unit
kerja dalam penyusunan SOP.
 SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan.
Pelaksana atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan
membuat alurnya kemudian tim mutu diminta memberikan
tanggapan.
 Didalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siap
melakukan apa, dimana, kapan, dan mengapa.
 SOP jangan menggunakan kalimat majemuk, subjek, predikat
dan objek harus jelas.
 SOP harus menggunakan perintah/intruksi dengan bahasa yang
dikenal pemakai.
 SOP harus jelas, ringkas dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP
pelayanan pasien maka harus memperhtikan aspek
keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP
profesi harus mengacu kepada standard profesi, standard
pelayanan, mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan dan
teknologi (IPTEK) kesehatan dan memperhatikan aspek
keselamatan pasien.
e. Proses Penyusunan SOP

1) SOP disusun dengan menggunakan format sesuai dengan
pedoman tata naskah ini.
2) Penyusunan SOP dapat dikoordinir oleh tim mutu puskesmas
dengan mekanisme sebagai berikut :
a) Pelaksana atau unit kerja upaya menyusun SOP dengan
melibatkan unit terkait.
b) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja
disampaikan ke tim mutu Puskesmas.
c) Fungsi tim mutu Puskesmas di dalam penyusunan SOP
adalah :
1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan
memperbaiki SOP yang telah di susun oleh
pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa
maupun penulisan,
2) Mengkoordinir proses pembuatan SOP sehingga
tidak terjadi duplikasi SOP/tumpang tindih SOP
antar unit,
3) Melakukan cek ulang terhadap SOP-SOP akan
ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas.
4) Penyusunan SOP dilakukan dengan
mengidentifikasi kebutuhan SOP. Untuk SOP
pelayanan dan SOP administrasi, untuk melakukan
identifikasi kebutuhan SOP bias dilakukan dengan
menggambarkan proses bisnis di unit kerja tersebut
atau alur kegiatan dari kerja yang dilakukan di unit
tersebut. Sedangkan untuk SOP klinis, identifikasi
kebutuhan dilakukan dengan mengetahui pola
penyakit yang sering di tangani di unit kerja
tersebut. Dari identifikasi kebutuhan SOP dapat
diketahui berapa banyak dan macam SOP yang
harus di buat atau di susun. Untuk melakukan
identifikasi kebutuhan SOP dapat pula dilakukan
dengan memperhatikan elemen penilaian pada
standar akreditasi, minimal SOP-SOP apa saja yang
harus ada. SOP yang dipersyaratkan di elemen
penilaian adalah SOP minimal yang harus ada di
Puskesmas. Sedangkan identifikasi SOP dengan
menggambarkan terlebih dahulu proses bisnis di
unit kerja adalah seluruh SOP secara lengkap yang
harus ada di unit kerja tersebut.
5) Mengingat SOP merupakan flow charting dari
proses kegiatan maka utuk memperoleh pengertian
yang jelas bagi subjek, penulisan SOP adalah di
mulai dengan membuat flow Chart dari kegiatan
yang dilaksanakan. Caranya adalah membuat
diagram kotak sederhana yang menggambarkan
langkah penting dari seluruh proses.
Setelah dibuatkan diagram kotak maka di uraikan
kegiatan di masing-masing kotak data di buat
alurnya.
6) Semua SOP harus di tandatangani oleh Kepala
Puskesmas.
7) Agar SOP dapat dikenali oleh pelaksana maka perlu
dilakukan sosialisasi SOP-SOP tersebut dan bila
SOP tersebut rumit maka untuk melaksanakan SOP
tersebut perlu dilakukan pelatihan.
d) Hal-hal yang mempengaruhi keberhasilan penyusunan SOP

(1) Ada komitmen dari Kepala Puskesmas, yang terlihat
dengan adanya dukungan fasilitas dan sumber daya.
(2) Adanya fasilitator/petugas yang mempunyai kemampuan
dan kemauan untuk menyusun SOP.
(3) Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang
disusun dan disepakati
(4) Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan
SOP.
Kode-kode dapat dipergunakan untuk pemberian nomor, seperti
contoh sebagai berikut :
a) Kode unit kerja : masing-masing unit kerja di Puskesmas
mempunyai kode sendiri-sendiri yang dapat berbentuk angka
atau huruf.
b) Nomor urut SOP adalah urutan nomor SOP di dalam unit kerja
upaya Puskesmas.
c) Satu SOP dipergunakan oleh lebih dari satu unit yang berbeda
misalnya SOP rujukan pasien maka diberi kolom unit terkait
unit pemakai SOP.
f. Tata cara penyimpanan SOP
1) Penyimpanan adalah bagaimana SOP tersebut disimpan
2) SOP asli (master dokumen/SOP yang sudah dinomori dan sudah

ditandatangani) agar disimpan di Sekretariat Puskesmas, sesuai
dengan ketentuan yang berlaku di puskesmas tentang tata cara
pengarsipan dokumen yang diatur dalam tata naskah. Penyimpanan
SOP yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan sehingga
mudah dicari kembali bila diperlukan.
3) SOP fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya Puskesmas,

dimana SOP tersebut dipergunakan. Bila SOP tersebut tidak
berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka unit kerja wajib
mengembalikan SOP yang sudah tidak berlaku tersebut ke
sekretariat atau bagian Tata Usaha sehingga di unit kerja hanya ada
SOP yang masih berlaku saja. Sekretariat atau Bagian Tata Usaha
puskesmas dapat memusnahkan fotocopy SOP yang tidak berlaku
tersebut, namun untuk SOP yang asli agar tetap disimpan, dengan
lama penyimpanan sesuai ketentuan dalam ketentuan retensi
dokumen yang berlaku di puskesmas.
4) SOP di unit upaya puskesmas harus diletakkan di tempat yang
mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
g. Tata cara Pendistribusian SOP

1) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan SOP kepada
unit upaya atau pelaksana yang memerlukan SOP tersebut agar
dapat digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan
kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh Sekretariat atau bagian
Tata Usaha Puskesmas sesuai pedoman tata naskah.
2) Distribusi harus memakai ekspedisi dan atau formulir tanda terima.
3) Distribusi SOP bisa hanya unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk
seluruh unit kerja lainnya.
4) Bagi Puskesmas yang sudah menggunakan e-file maka distribusi
SOP bisa melalui jejaring area local, dan diatur kewenangan
distribusi di setiap unit kerja. Sehingga unit kerja dapat mengetahui
batas kewenangan dalam membuka SOP.
h. Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua
tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
b) Hasil evaluasi : SOP masih tetap dipergunakan, atau SOP tersebut
perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan
sebagian atau seluruhnya.
c) Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila :

 Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
 Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK)
pelayanan kesehatan,
 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
 Adanya perubahan fasilitas
d) Pergantian kepala Puskesmas, bila SOP memang masih

sesusai/dipergunakan maka tidak perlu direvisi.
e) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan

dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam
SOP, untuk Evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan
daftar tilik/check list
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan identifikasi

prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah
pelaksanaan dan monitoringnya.
 Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
 Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
 Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
 Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
 Lakukan uji-coba
 Lakukan perbaikan daftar tilik
 Standarisasi daftar tilik
1) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang
kompleks.
2) Daftar tilik digunakan untuk mendukung,
mempermudah pelaksanaan dan memonitor SOP,
bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
Aturan penulisan Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah sebagai

berikut :
1. Kertas ukuran F4
3. Cover dilengkapi dengan kolom nomor, revisi ke, tanggal
ditetapkan. menggunakan logo puskesmas di tengah dengan judul
SOP dan ditetapkan oleh kepala puskesmas
4. Ukuran huruf 14 untuk judul, 10, 11 untuk isi , 6 s/d 8 untuk
diagram alir
5. Spasi 1.15
6. Batas kertas
B. Naskah Dinas Korespondensi

Naskah Dinas Korespondensi terdiri atas : Surat Biasa, Surat Tugas, Surat
Undangan, Notulen, Daftar Hadir, Nota Dinas
1. Surat Biasa
a. Pengertian
Surat biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang
berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran
dan sebagainya.
b. Susunan
1) Kepala Surat ; terdiri atas :
- Nama tempat ditetapkan
- Tanggal, Bulan dan Tahun
- Pejabat/ Alamat yang dituju
- Nomor surat
- Sifat surat
- Lampiran surat
- Perihal surat
2) Isi Surat ; dirumuskan dalam bentuk uraian
3) Bagian akhir surat ; terdiri atas :
- Nama Jabatan
- Tanda tangan pejabat
- Nama pejabat, pangkat dan NIP
- Stempel instansi
- Tembusan
Aturan penulisan Surat biasa adalah sebagai berikut :

1. Kertas ukuran F4
3. Ukuran huruf 12 dan 11
4. Spasi 1.5
5. Batas kertas
2. Surat Tugas
a. Pengertian
Surat Tugas adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan penugasan
dari pihak atasan kepada bawahan untuk melakukan tugas atasan
tersebut.
b. Susunan
1) Kop Surat
- Tulisan “SURAT TUGAS”
- Nomor dan Tahun
3) Isi Surat ; memuat dasar dan pertimbangan penugasan,
nama,pangkat/golongan, NIP, jabatan yang diberi tugas dan
jenis tugas yang harus dilaksanakan dan waktu tugas.

- Nama tempat
- Tanggal, Bulan dan Tahun
- Stempel instansi
- Tembusan, jika perlu
Aturan penulisan Surat tugas adalah sebagai berikut :

1. Kertas ukuran F4
4. Spasi 1.5
5. Batas kertas
c. Batas Atas : 1.5 cm
d. Batas Bawah : 2.5 cm
3. Surat Undangan
a. Pengertian
Surat Undangan adalah naskah dinas yang merupakan
pemberitahuan yang meminta kepada yang bersangkutan untuk
datang pada waktu, tempat dan acara yang ditentukan. Undangan
selain melalui tulisan juga dapat melalui media sms dan whats up
yang di screenshoots.
b. Susunan
1) Kop Surat
- Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun ditempatkan di
kanan atas;
- Alamat undangan yang ditujukan ditempatkan di bawah
nama, tempat, tanggal, bulan dan tahun;
- Nomor, sifat, lampiran diketik secara vertikal, ditempatkan
di sebelah kiri atas;
3) Isi Surat ;
- Maksud dan tujuan
- Hari penyelenggaraan
- Tanggal, waktu dan tempat penyelenggaraan
- Acara yang diselenggarakan

- Nama pejabat pengundang
- Tanda tangan pejabat pengundang
- Nama jelas pejabat, pangkat dan NIP pengundang
- Stempel instansi
- Catatan yang dianggap perlu
Aturan penulisan Surat Undangan adalah sebagai berikut :

1. Kertas ukuran F4
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1.5
5. Batas kertas
a. Batas kanan :3 cm
b. Batas Kiri :3 cm
c. Batas Atas : 1.5 cm
d. Batas Bawah :3 cm
4.Notulen
a. Pengertian
Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan jalannya
kegiatan sidang, rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan
masalah sampai dengan pengambilan peraturan serta penutupan.
b. Susunan
1) Kepala Notulen ; terdiri atas tulisan “NOTULEN”.
Keterangan terdiri atas :
- Nama rapat
- Hari/ tanggal
- Jam
- Tempat
- Pemimpin Rapat
- Pencatat/Notulis.
- Peserta
- Agenda
2) Isi Notulen ;
- Pembahasan
- Pembacaan kesimpulan
3) Bagian akhir ; terdiri atas :

- Nama Jabatan/Notulis
- Tanda tangan
- Nama Notulis
Notulen di UPT Puskesmas Tirtayasa dicatat dalam buku folio
5.Daftar Hadir
a. Pengertian
Daftar Hadir adalah naskah dinas yang dipergunakan untuk
mencatat dan mengetahui kehadiran seseorang.
b. Susunan
1) Kepala Daftar Hadir; terdiri atas :
- Tulisan “DAFTAR HADIR”. Ditempatkan di tengah lembar
naskah
- Tempat, hari, tanggal, waktu dan acara ditulis di bawah
tulisan
- Daftar Hadir sebelah kanan.
2) Isi Daftar Hadir; :

- Kolom nomor urut
- Kolom nama
- Kolom jabatan/ instansi
- Kolom tandatangan/ paraf
- Kolom keterangan
3) Bagian akhir; terdiri atas :

- Nama Tempat
- Tanggal, bulan dan Tahun
- Nama Jabatan penanggung jawab atas kegiatan
- Tanda tangan pejabat penanggung jawab
- Nama, pangkat dan NIP pejabat penanggung jawab
Aturan penulisan Daftar Hadir adalah sebagai berikut :

1. Kertas ukuran F4 dan B5
4. Batas kertas
6. Nota Dinas
a. Pengertian
Nota Dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi
komunikasi kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada
bawahan dan dari bawahan kepada atasan.
b. Susunan
1) Kepala Nota Dinas; terdiri atas kop surat dan tulisan “NOTA
DINAS”. Keterangan terdiri atas :
- Kepada
- Dari
- Tanggal
- Nomor
- Sifat
- Lampiran
- Perihal
2) Isi Surat ; dirumuskan dalam bentuk uraian
3) Bagian akhir; terdiri atas :

- Nama Jabatan
- Tanda tangan pejabat
- Stempel Instansi
- Tembusan
Aturan penulisan Nota Dinas adalah sebagai berikut :

1. Kertas ukuran F4
4. Spasi 1.5
5. Batas kertas
C. PENGESAHAN DOKUMEN
Untuk Dokumen Kebijakan atau Surat Keputusan Pimpinan ,dokumen
sebelum disahkan/ditandatangani oleh Kepala Puskesmas sebelumnya harus
diverifikasi dan mendapat paraf dari :
1. Ketua Tim Pokja
2. Penanggung jawab Manajemen Mutu
3. Kepala Tata Usaha (Sekretariat)
Pembubuhan paraf searah jarum jam, dimulai dari sebelah kiri Nama Pejabat
diparaf oleh ketua tim pokja, kemudian di sebelah kiri Jabatan Kepala
Puskesmas diparaf oleh PJ Mutu dan disebelah kanan Jabatan Kepala
Puskesmas diparaf oleh Kepala Tata Usaha.
Pengesahan ditandatangan oleh kepala Puskesmas dan diberi Stempel
instansi .
Untuk Dokumen naskah dinas lainnya untuk pengesahan Dokumen cukup di
bubuhi paraf secara berjenjang dan terkordinasi sesuai tugas dan
kewenangannya .
Sebelah Kiri nama jabatan kepala Puskesmas diparaf oleh Ka Tu UPT
Puskesmas sesuai kordinasi dan kewenangannya ,untuk surat keluar dan surat
naskah dinas lainnya selain surat keputusan kepala UPT .
BAB III
PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN
A. TUJUAN PROSES
Pedoman ini disesuaikan sebagai acuan untuk melaksanakan pengendalian
dokumen dan rekaman yang ada terjadinya proses perubahan.
Penerbitan,distribusi dan sirkulasi dokumen di UPT Puskesmas Tirtayasa
sesuai dengan perundangan dan peraturan yang berlaku serta memenuhi
persyaratan Akreditasi Puskesmas
B. TANGGUNG JAWAB DAN WEWENANG

1. Menajemen Mutu
2. Pengendalian Dokumen
3. Penanggung Jawab Program
C. URAIAN UMUM
1. DOKUMEN PUSKESMAS
adalah seluruh dokumen resmi yang berlaku diUPT Puskesmas
Tirtayasa yang digunakan sebagai acuan dalam pelaksanaan tugas
pokok dan fungsi , meliputi :
a. Dokumen Internal
1. Surat Keputusan/Kebijakan (SK)
2. Manual Mutu (MM)
3. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
4. Standar Operasional Prosedur (SOP)
b. Dokumen Eksternal
1. Dasar Hukum berupa Undang-Undang peraturan dan
Keputusan yang berasal dari supra sistem.
- Undang-Undang (UU)
- Keputusan Menteri Kesehatan (PMK)
- Lain-Lain (X)
2. Buku-buku Pedoman atau buku lainnya yang menjadi referensi,
- Buku Pedoman atau panduan lain (Ped)
2. DOKUMEN INDUK
a. Dokumen asli
1) Telah disahkan oleh Kepala UPT Puskesmas Tirtayasa,
2) Didokumentasikan oleh Pengendali Dokumen
3) Tidak memiliki cap “TERKENDALI” atau TIDAK
TERKENDALI” maupun “KADALUARSA”
b. Dokumen Terkendali
1) Dokumen yang didistribusikan kepada setiap unit kerja
2) Terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen
3) Menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan
4) Ditarik bila ada perubahan (revisi)
5) Pada dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.
c. Dokumen Tidak Terkendali

1) Didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan
pihak di luar UPT Puskesmas Tirtayasa
2) Digunakan untuk keperluan insidentil
3) Tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan
pekerjaan
4) Apabila didistribusikan harus memiliki tanda/stempel “TIDAK
TERKENDALI”.
5) Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Wakil Manajemen
Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak
Terkendali.
d. Dokumen Kadaluarsa/Tidak Berlaku
1) Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah
mengalami perubahan revisi
2) Tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan
3) Dokumen ini harus ditarik dari seluruh unit dan dicatat dalam
Lembar Distribusi Penarikan Dokumen
4) Dokumen induk diberi stempel “KADALUARSA” dan dokumen
sisanya dimusnahkan
D. KETENTUAN NUMERISASI DOKUMEN

Ketentuan yang lazim digunakan adalah sebagai berikut:
a. Surat Keputusan Kebijakan :
800/[XXX]/SK.KAPUS/[YYYY]
XXX. No.Urut
YYYY. Tahun Terbit
b. Standar Operasional Prosedur :
[XXX]/SOP/[II]/[M]/[YYYY]
XXX. nomor urut dokumen
II. jenis upaya pelayanan
- ADMEN . administrasi dan manajemen puskesmas
- UKM . upaya kesehatan masyarakat
- UKP . upaya kesehatan
M. BULAN TERBIT DALAM ROMAWI
YYYY . tahun terbit dokumen
c. Dokumen Eksternal, khusus buku-buku atau peraturan yang
dijadikan
Referensi untuk melaksanakan kegiatan :
1. Undang-Undang : UU-[XX]
XX : nomor urut dokumen
2. Keputusan Menteri Kesehatan RI : KMK-[XX]
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI : PMK-[XX]
4. Pedoman atau Pedoman : Ped-[XX]
5. Dokumen jenis lain : X-[XX]
E. PERSETUJUAN DAN PENGESAHAN

Setiap pembuatan dokumen harus mendapat persetujuan kecukupannya
sebagai berikut :
a. Manual Mutu
1. dibuat dan disiapkan oleh Pengendali Dokumen
2. Ditinjau dan di periksa oleh Wakil Manajemen Mutu
3. Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas
b. Kerangka Acuan :
1.dibuat dan disiapkan oleh Penanggung Jawab Program /Kegiatan
2. Ditinjau dan di periksa oleh Koordinator Upaya
3. Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas
9. Revisi atau Perubahan Dokumen :
a. Dilakukan jika terdapat perubahan pada sebagian atau seluruh isi
dokumen
b. Revisi atau perubahan dokumen harus sepengetahuan koordinator
upaya dan atau wakil manajemen mutu
c. Revisi atau perubahan dokumen merupakan upaya perbaikan
berkelanjutan.
d. Revisi atau perubahan dokumen yang telah di setujui diajukan ke
pengendali dokumen untuk pencatatan, penomoran, penggandaan
dan pendistribusian.
e. Dokumen yang dirubah/direvisi ditarik oleh Pengendali Dokumen
10. Penyimpanan dokumen harus berprinsip pada keamanan
dan memiliki kemampuan telusur agar tidak hilang, tidak rusak,
mudah ditemukan serta terkendali,
11. Dokumen yang beredar :
a. Status terkendali
b. Telah mendapat pengesahan
12. Dokumen eksternal :
a. Harus ditetapkan dan dikendalikan oleh pemakainya
b. Daftar dokumen eksternal dapat disimpan oleh pemakai
13. Rekaman :
a. Dokumen yang menyatakan hasil yang di capai atau memberi bukti
pelaksanaan kegiatan
b. Dapat dipakai untuk mendokumntasikan ketelusuran dan memberi
bukti verifikasi, tindakan pencegahan dan tindakan perbaikan
c. Tidak perlu terkena pengendalian revisi
d. Formulir yang diisi dan atau semua catatan yang merupakan bukti
melaksanakan pekerjaan menjadi rekaman
14. Rekaman yang muncul dari setiap kegiatan diidentifikasi dan
dikelompokan sesuai klasifikasi
15. Menentukan referensi rekam dan metode penyimpanan rekam
16. Memberikan pengesahan terhadap data induk rekam
17. Penyimpanan dan pemusnahan rekaman sesuai dengan masa retensi
yang telah ditetapkan Memeriksa rekam yang telah habis masa simpan
18. Rekam disimpan dan dipelihara sehingga dapat dimanfaatkan sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan, bahan analisa dan pengukuran kinerja
19. Membuat daftar rekam habis masa simpan
20. Rekaman yang telah habis masa simpan dilaporkan ke atasan terkait
untuk dilakukan pemusnahan
21. Data rekam yang akan dimusnahkan di cek dan di revisi kemudian
disetujui pemusnahan rekam sesuai aturan yang berlaku
22. Memerintahkan staf untuk melakukan pemusnahan
23. Memisahkan rekam dan melakukan pemusnahan rekam dan membuat
berita acara pemusnahan rekam
24. Pemusnahan rekaman diarsipkan dalam Berita Acara Pemusnahan
Rekaman
F. KEBIJAKAN
1. Pengendalian dokumen dan rekaman di UPT Puskesmas Tirtayasa

dilakukan secara terpusat dibawah kendali Tim Manajemen Mutu
2. Seluruh Dokumen Internal (SK, MM, PK, KAK, SOP) tercatat dalam
daftar dokumen internal dan disimpan oleh pengendali dokumen
3. Seluruh dokumen Eksternal tercatat dalam daftar rekaman dan
dikelompokkan berdasarkan program
4. Seluruh formulir/rekaman tercatat dalam daftar rekaman dan
dikelompokan berdasarkan program
5. Dokumen Master disimpan oleh Sekretariat
6. Setiap dokumen harus dikendalikan sesuai prosedur yang berlaku
dengan tujuan untuk :
a. Menyetujui kecukupan dokumen sebelum diterbitkan
b. Meninjau dan memutakhirkan seperlunya serta untuk menyetujui
ulang dokumen
c. Memastikan bahwa versi relevan dari dokumen yang berlaku
tersedia di tempat pemakaian
d. Memastikan dokumen selalu dapat dibaca dan mudah dikenali
e. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar dikenali dan
distribusinya dikendalikan
f. Mencegah pemakaian dokumen kadaluarsa yang disengaja dan
menerapkan identifikasi sesuai dengan dokumen tersebut apabila
disimpan untuk maksud tertentu
g. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari
dokumen, ditunjukkan
7. Review terhadap dokumen internal berupa surat keputusan, manual
mutu, panduan kerja, kerangka Acuan Kegiatan dan Standar
Operasional Prosedur dilakukan secara berkala dan atau jika terdapat
perubahan dalam proses pelayanan
8. Dokumen yang telah direview dan dinyatakan tidak dipergunakan
kembali untuk kedalam kategori dokumen kadaluarsa
9. Masa review dokumen kadaluarsa ditetapkan bersama oleh
Penanggung Jawab program kegiatan dan tim manajemen mutu dan
tercantum dalam daftar rekaman dan formulir
10. Setiap kegiatan baru didokumentasikan dalam bentuk catatan
kegiatan/rekaman
11. Pemusnahan dokumen kadaluarsa diusulkan Penanggung Jawab
Program dan dilakukan oleh Pengendali Dokumen atas persetujuan
Wakil Tim Manajemen Mutu dan Kepala Puskesmas
12. Pemusnahan dokumen kadaluarsa dicatat dalam Berita Acara
Pemusnahan Dokumen.
BAB IV
PENUTUP
Pada prinsipnya Dokumen akreditasi adalah “Tulis Yang Dikerjakan

Dan Kerjakan Yang Ditulis”. Namun pada penerapannya tidaklah semudah itu.
Penyusunan kebijakan, pedoman/panduan, standar prosedur operasional dan
program selain diperlukan komitmen Kepala Puskesmas, juga diperlukan staf
yang mampu dan mau menyusun dokumen akreditasi tersebut.
Dengan tersusunnya Buku Pedoman Tata Naskah UPT Puskesmas
Tirtayasa diharapkan dapat membantu Puskesmas menyusun dokumen-dokumen
yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi.
Dengan pedoman ini diharapkan semua penulisan dokumen di
Puskesmas dan seluruh jaringannya dapat dilaksanakan sesuai dengan standar.
Dokumen ini terbuka terhadap saran-saran untuk perbaikan dan penyempurnaan.
Akhirnya semoga buku pedoman ini bermanfaat untuk perbaikan dan
peningkatan mutu dan kinerja terutama di UPT Puskesmas Tirtayasa.
LAMPIRAN : PEDOMAN TATA NASKAH
Size Lampiran 1. Surat Keputusan

14 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG Size
18
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TIRTAYASA Size 2
Jalan SATirtayasa Kecamatan Tirtayasa 42193

Email : pkm_tirtayasa@yahoo.co.id Size 8
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TIRTAYASA

NOMOR : 800/049/PKM/II/2020
Di Enter 2
TENTANG kali
JENIS-JENIS PELAYANAN PADA UPT PUSKESMAS TIRTAYASA
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA Spasi 1,5

Mengguna
kan Huruf
KEPALA UPT PUSKESMAS TIRTAYASA,
Menimbang : a. bahwa Pukesmas sebagai penyedia pelayanan kesehatan dasar
Spasi
perlu menetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan bagi
1,15
masyarakat sesuai dengan kebutuhan masyarakat dan
Menggunakan permasalahan kesehatan yang ada di wilayah kerjanya;
Huruf kecil b. bahwa untuk menunjang hal tersebut di atas perlu adanya Diakhiri
tanda baca
kebijakan Kepala UPT Puskesmas Tirtayasa sebagai landasan titik koma
bagi penentuan jenis pelayanan yang disediakan; Spasi
1,5
c.
Margin Kiri 4 cm
Mengingat : 1. Undang – undang nomor 23 tahun 1992 tentang Kesehatan;
2. Keputusan Menteri Dalam NegeriNomor 22 Tahun 1994
tentang Pedoman Organisasidan Tata Kerja Puskesmas;
Mengguna
kan Angka 3. Peraturan Mentri Dalam Negri Nomor 61 Tahun 2007 Tentang
Pedoman Tehnik Pengelolaan Badan Layanan Umum Daerah;
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
741/MENKES/PER/VII/2008 tentang Standar pelayanan
minimal bidang kesehatan;
5. Pedoman Manajemen puskesmas sebagai tindak lanjut dari
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomer 128
MENKES/SK/II/2004 tentang kebijakan dasar puskesmas;
6. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor
KEP/25/25/M.PAN/2/2004. Pedoman Umum Penyusunan
Indeks Kepuasan Masyarakat Unit Pelayanan Instansi
Pemerintah;
7. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor
63/KEP/M.PAN/ 2003, tentang Pedoman Umum
Penyelenggaraan pelayanan publik;
8. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
1045/MenKes/PER/XITahun2006 Sistem pelayanan spesialistik
adalah sistim pelayanan khusus yang diberikan oleh PPK tingkat
lanjutan yang menjadi rujukan dari PPK pertama;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Negara Repulik Indonesia
Tahun 2014 nomor 1676);
10. Peraturan Bupati Nomor 58 tahun 2008 tentang Pedoman
Enter 2 Pelaksanaan Tehnis Dinas Kesehatan;
kali
MEMUTUSKAN
Enter 2
kali
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TIRTAYASA TENTANG
JENIS-JENIS PELAYANAN PADA UPT PUSKESMAS
TIRTAYASA.
KESATU : Jenis-jenis pelayanan sebagaimana dimaksud pada diktum pertama
sebagaimana terlampir dalam keputusan ini.
KEDUA : Di setiap jenis pelayanan yang diberikan, petugas :
a. Mempersiapkan perlengkapan sesuai dengan jenis pelayanan
yang diberikan.
b. Memberikan pelayanan sesuai dengan kompetensi dan SOP
yang ada.
c. Memberikan pelayanan yang tepat, cepat dan memuaskan.
Margin
d. Memberikan informasi yang dibutuhkan pelanggan. kanan 3
cm
e. Memberikan pelayanan dengan hak yang sama.
KETIGA : Jenis pelayanan yang diberikan sebagaimana dimaksud diktum
kesatu dalam melaksanakan tugas bertanggungjawab dan
melaporkan pelaksanaanya kepada Kepala UPT Puskesmas.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terjadi perubahan dan atau terdapat kesalahan
dalam Keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.
Ditetapkan di :
TIRTAYASA
Margin Pada Tanggal : 23 Februari
Kiri 4 cm 2020

TIRTAYASA, Enter
1 kali
Enter 5 kali,
spasi 1.15cm
NUNUNG NURAENI
Nama tidak pake

gelar dan tidak pake
NIP
Lampiran 2. Surat Kebijakan Kode Bulan
ditulis
Huruf
Lampiran 1 KEPUTUSAN KEPALA Romawi
NOMOR : 800/........PKMTYS/ II
Tulisan ada di
pojok kanan /2019
TENTANG
JENIS-JENIS PELAYANAN PADA UPT
PUSKESMAS TIRTAYASA
Enter
2 kali
JENIS-JENIS PELAYANAN PADA UPT PUSKESMAS TIRTAYASA

Enter
2 kali
A. Pelayanan Rawat Jalan dalam Gedung Puskesmas

a. Loket Pendaftaran
b. Poli Umum
c. Poli Gigi
d. Poli KIA
e. Poli KB
f. Poli Anak/MTBS
g. Poli Imunisasi
h. Poli IMS
i. Klinik Gizi
j. Klinik Sanitasi
k. Poli Paru
l. Poli Kusta
m. Ruang Konseling
B. Pelayanan 24 jam
a. Unit Gawat Darurat (UGD).
b. PONED (Pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergency dasar)
c. Ambulance.
C. Pelayanan Penunjang
a. Laboratorium.
b. Apotik
c. Ultrasonografi (USG).

TIRTAYASA,
Enter 5 kali,
spasi 1.15cm
NUNUNG NURAENI
Lampiran 3. Manual Mutu
Times New
Roman 14,
spasi 1,15
MANUAL MUTU
……………………………………………..
Enter 2
kali I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
1) Profil Puskesmas
2) Kebijakan Mutu
3) Proses Pelayanan
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan Acuan
E. Istilah dan Definisi
II. Sistem manajemen Mutu dan sistem Penyelenggaraan Pelayanan :
A. Persyaratan Umum
B. Pengendalian Dokumen
C. Pengendalian Rekaman
III. Tanggung Jawab manajemen
A. Komitmen Manajemen
B. Fokus Pada sasaran/pasien
C. Kebijakan Mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan pencapaian sasaran
kinerja mutu
E. Tanggung jawab, Wewenang dan Komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi Iternal
IV. Tinjauan Manajemen
A. Umum
B. Masukan tinjaun manajemen
C. Luaran tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya :
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan :
A. Upaya kesehatan masyarakat
B. Pelayanan klinis (upaya kesehatan perorangan)
VII. Penutup
Lampiran (jika ada).
Margin kiri 3.5 cm
Margin kanan 3 cm
Margin atas/bawah 3 cm
Isi spasinya 1.5

Lampiran 4. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan Penyusunan Rencana Lima Tahunan
C. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan
dan upaya puskesmas
Bab II. Analisa Kinerja
A. Pencapaian kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan
upaya Puskesmas
B. Analisis kinerja : menganalisis faktor pendukung dan
penghambat pencapaian kinerja
Bab III. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahunan
A. Program Kerja dan kegiatan berisi program-program
kerja yang akan dilakukan yang meliputi antara lain :
1) Program kerja pengembangan SDM, yang
dijabarkan dalam kegiatan-kegiatan, misalnya :
pelatihan, pengusulan penambahan SDM, seminar,
workshop, dan sebagainya.
2) Program kerja pengembangan sarana yang
dijabarkan dalam kegiatan-kegiatan, mialnya :
pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat kesehatan,
dan sebagaiya.
3) Program kerja pengembangna manajemen dan
seterusnya.
B. Rencana Anggaran : yang merupakan rencana biaya
untuk tiap-tiap program kerja dan kegiata-kegiatan yang
direncanakan secara garis besar.
Bab IV : Penutup
Lampiran : Matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas
Margin kiri 4 cm
Margin kanan 3 cm
Lampiran 5. Format Pedoman Isi spasinya 1.5

Isi memakai ukuran 12
Judul : Bookman old style 14
PEDOMAN
........................................................................
Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
F. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan termasuk pengaturan jaga (Rawat
Inap)
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN
KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
Judul: Times New Roman 14
spasi 1,5
Isi: 12 spasi 1.5
Margin kiri/kanan: 3 cm
Margin atas/bawah: 3 cm
LAMPIRAN (Jika ad
Lampiran 6. Kerangka Acuan

Size
12
PROGRAM PROMKES Size

No. Dokumen : 800/ /PKM/I/2020 11
Size No. Revisi : 03
12
KAK
Tanggal Terbit : 01/02/2020
Halaman : 1/3
UPT PUSKESMAS Hj.Nunung Nuraeni, S.ST
Size TIRTAYASA Size
NIP 19730618 199203 2 001
11 11
14
KERANGKA ACUAN KEGIATAN
I. Pendahuluan
II. Latar Belakang
III. Tujuan umum dan tujuan khusus
IV. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Mengguna
kan V. Cara melaksanakan kegiatan
Romawi
VI. Sasaran
VII. Jadwal pelaksana kegiatan
VIII. Evalusi pelaksananaan kegiatan dan pelaporan
IX. Penutup
Judul ukuran 14
Margin kiri/kanan 3 cm
Isi spasinya 1.5
Isi memakai ukuran 12

Lampiran 7. Format SOP
Size 12
MENJALIN KOMUNIKASI DENGAN

MASYARAKAT
No. Dokumen : 800/ /PKM/I/2020
Size
No. Revisi : 03 10
SOP
Size Tanggal Terbit : 01/02/2020
14 Halaman : 1/3
UPT PUSKESMAS Size 10 Hj.Nunung Nuraeni, S.ST
Size TIRTAYASA bold NIP 19730618 199203 2 001
10
bold 1. Pengertian Menjalin komunikasi dengan masyarakat adalah proses
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Alat dan bahan
6. Prosedur
7. Diagram Alir
8. Unit Kerja
Terkait
9. Rekaman
No Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai
historis
diberlakukan
perubahan
Isi: 11 spasi 1.15
Margin kiri/kanan/Atas: 2 cm
Margin bawah: 3 cm
Size
10 Lampiran 8. Daftar Tilik SOP Size
12
MENJALIN KOMUNIKASI DENGAN

MASYARAKAT
No. Dokumen : 800/ /PKM//I/2020 Size
Daftar No. Revisi : 03 10
Size
Tilik Tanggal Terbit : 01/02/2020
11
Halaman : 1/3
UPT PUSKESMAS Hj. Nunung Nuraeni, S.ST
Size TIRTAYASA NIP.19730618199203 2 001
10
Unit : .......................................................................
Nama Pegawai : .......................................................................
Tenggal Pelaksanaan : .......................................................................
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
2
3
Jumlah
Isi: 11 spasi 1.15

Margin kiri/kanan/Atas: 2 cm ................................,............
Margin bawah: 3 cm Pelaksana / auditor
Enter 3 kali
.........................................
NIP: ..................................
Lampiran 9. Surat Biasa Size

20
Size
16
DINAS KESEHATAN
Jl. Jalan Sultan Agung Tirtayasa 42193
Size 8
Email : pkm_tirtayasa@yahoo.co.id
Kepada Yth :
Nomor : ..................................
Lampiran : Di -
Perihal : Tempat
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
........................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
Kepala UPT Puskesmas Tirtayasa
Tandatangan dan Cap
Nama Jelas , Gelar

NIP. ....................................
Tembusan Kepada Yth:
1. ....................................
F4, Isi : 12 spasi 1,5
2. ....................................
3. dan seterusnya Margin atas : 2 cm
Margin bawah : 3 cm
Size
Lampiran 10. Surat Tugas 20
Size
14
DINAS KESEHATAN
Jl. Jalan Sultan Agung Tirtayasa Kecamatan Tirtayasa 42193

Enter 2 kali
SURAT–TUGAS
Nomor :................................
Enter 2 kal
Yang bertanda tangan dibawah ini, KepalaUPT Puskesmas Tirtayasa, dengan ini
menugaskan kepada:
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Untuk melaksanakan kegiatan
1. Maksud dan Tujuan :
2. Hari & Tanggal Pelaksanaan :
3. Tempat :
Enter 2 Kali
TIRTAYASA, .....................
KepalaUPT Puskesmas Tirtayasa
Tandatangan dan Cap
Nama Jelas , Gelar

Isi: 12 spasi 1.5
NIP. ....................................
Margin kiri/kanan : 3 cm
Margin atas : 2,5cm
Margin bawah : 3 cm
Lampiran 11. Surat Undangan

Size Size
14 20
DINAS KESEHATAN
Jalan Sultan Agung Tirtayasa Kecamatan Tirtayasa 42193
Size 8
Enter 2 kali
Nomor : Kepada
Sifat : Yth :............................
Lampiran : di
Perihal : Undangan Tempat
Enter
3 Kali
....................................................................................................................................
........
....................................................................................................................................
........
Hari : ....................................................
Tanggal : ....................................................
Pukul : ....................................................
Tempat : ....................................................
Acara : ....................................................
....................................................................................................................................
........
..............................................................................................................
KepalaUPT Puskesmas Tirtayasa
Tandatangan dan Cap
Nama
Isi: 12 spasi 1.5...................................C
JelasNIP.
Margin kiri/kanan:
atatan : 3 cm
Margin atas : 2 cm
1. .....................................
Margin bawah : 3 cm
2. .....................................
3. dan seterusnya
Lampiran 12. Notulen Size
Size PEMERINTAH KABUPATEN SERANG 20
14
DINAS KESEHATAN Size 18
Enter
2 Kali
NOTULEN KEGIATAN
AGENDA :
HARI/TANGGAL :
WAKTU :
TEMPAT :
PELAKSANA :
JUMLAH PESERTA :
2X Enter
A. SUSUNAN ACARA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
B. PROSES KEGIATAN
1. Proses Pelaksanaan
2. Tanya Jawab
a. Nama Penanya :
b. Pertanyaan :
c. Jawaban :
3. Kesimpulan :
C. RENCANA TINDAK LANJUT
Tirtayasa, ....................2020
Mengetahui,
KEPALA NOTULENSI
Hj. Nununng Nuraeni,

S.ST ..............................................
NIP. 9730618 199203 2 001
Isi: 12 spasi 1.5

Margin atas/bawah: 2.5 cm
Size 14
Lampiran 13. Daftar Hadir Size

Size PEMERINTAH KABUPATEN SERANG 20
18
DINAS KESEHATAN
Size 8
Enter
2 Kali
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
……………………………
Hari /Tanggal :
Tempat :
NO NAMA JABATAN TANDATANGAN
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
Enter
3 Kali
Serang,................
Judul: Time New Roman style 14 ........
spasi 1
Pimpinan Rapat
Isi: 12 spasi 1.5
Nama Jabatan
Tandatangan dan
Cap
Nama Jelas ,
Gelar
NIP.
Lampiran 14. Nota Dinas

Size PEMERINTAH KABUPATEN SERANG Size
16 18
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMASTIRTAYASA
Size 12
Enter 2 Kali
NOTA DINAS
Kepada :
Dari :
Tanggal :
Nomor :
Sifat :
Perihal :
Lampiran :
……………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………
………………………………………………..
……………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………
……………………………………………….. Enter
3Kali
Kepala
Judul: Bookman old style 14
UPT Puskesmas
Isi: 12 spasi 1.5
Tirtayasa
Cap dan tandatangan
Margin atas/bawah: 2.5 cm
dan stempel
Nama, Gelar
Size
18
Size Lampiran 15. Kop Surat/Naskah
16 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
Size
DINAS KESEHATAN 20
Lampiran 16. Cover Naskah/Dokumen
LAPORAN TAHUNAN
PROGRAM KESEHATAN IBU DAN ANAK

(KIA)

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SERANG
TAHUN………
Lampiran Cover Dokumen Pedoman

Judul Dokumen
Nomor Kode Dokumen
Nomor Revisi
Tanggal Terbit
Halaman
TTD Kepala UPT Puskesmas Tirtayasa
BUKU PEDOMAN

TAHUN 2020
UPT PESKESMAS TIRTAYASA

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SERANG
2020

SK Tata Naskah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SK Tata Naskah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

PEDOMAN TATA NASKAH DI UPT PUSKESMAS TIRTAYASA,

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA UPT PUSKESMAS TIRTAYASA,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka proses penyusunan dokumen pelayanan

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TIRTAYASA

Kesatu : Pedoman Tata Naskah Di UPT Puskesmas Tirtayasa

Ketiga : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

KEPALA UPT PUSKESMAS

PEDOMAN TATA NASKAH

Upaya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan puskesmas dilakukan

Penyelenggaraan pelayanan dan upaya Puskesmas harus didukung oleh

Sehubungan dengan hal tersebut perlu disusun dan ditetapkan Pedoman

Sistem manajemen mutu, sistem pelayanan, dan sistem penyelenggaraan

Dokumen-dokumen tersebut sebaiknya ada di puskesmas dan merupakan

3. Dokumen Tidak Terkendali

1. Penyelenggaraan Manajemen Puskesmas:

2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):

3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)

Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, UPT Puskesmas Tirtayasa

Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun pedoman/panduan dan

b. Wewenang Penetapan dan Penandatanganan

b) Mengingat : memuat dasar kewenangan dan peraturan

II. Sistem manajemen Mutu dan sistem Penyelenggaraan Pelayanan

III. Tanggung Jawab manajemen

IV. Tinjauan Manajemen

V. Manajemen Sumber Daya :

VI. Penyelenggaraan Pelayanan :

VIII. Lampiran (jika ada)

3. Rencana Lima Tahunan Puskesmas

Dalam penyusunan rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas

b. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas

Bab II. Analisa Kinerja

Bab III. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahunan

2) Rencana Anggaran : yang merupakan rencana biaya untuk

c. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima

Aturan penulisan rencana lima tahunan Puskesmas adalah sebagai berikut ;

Perencanan puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas

b. Tahap Penyusunan RUK

c. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan

Aturan penulisan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) tahunan

Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan

Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen

5. Format baku sistematika pedoman/panduan yang lazim digunakan

b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

BAB II STANDAR KETENAGAAN

BAB III STANDAR FASILITAS

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN

c. Format Panduan Pelayanan

Sistematika pedoman/panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat

Aturan penulisan panduan/pedoman adalah sebagai berikut :

6. Kerangka Acuan Program/Kegiatan

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yg akan

Sistematika atau format kerangka acuan program kegiatan

h. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan

Aturan penulisan kerangka acuan program/kegiatan adalah sebagai berikut :

a. Istilah prosedur ada beberapa pengertian, diantaranya:

2) Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang

3) Langkah didalam penyusunan instruksi kerjasama dengan

4) Standard Operasional Prosedur (SOP) adalah suatu perangkat

b. Tujuan Penyusunan SOP:

1. Pengertian Kata kunci dari judul dan didefinisikan