PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANARA
Jl. Syekh Nawawi No. 04 Kec. Tanara 42194

NOTA - DINAS
Kepada : Pejabat Pengadaan
Dari : PPK
Tanggal : 25 Juni 2015
Nomor : 810 / / VI / PKM Tanara / 2015
Sifat : Segera
Lampiran : 1 lembar
Hal : Belanja Bahan Habis Pakai

Berdasarkan Dokumen DPA JKN 2015 kegiatan Belanja Bahan Habis Pakai
Cadang kode Rekening 5.2.2.02.18 sebesar Rp. 7.000,000,- ( Tujuh Juta juta Rupiah ), terdapat
paket pekerjaan Belanja BHP sebagai berikut :

Nama Pekerjaan Pagu Anggaran

Belanja Bahan Habis Pakai Rp. 7.000.000,-

Dan bersama ini, juga kami sampaikan :

1. Spesifikasi teknis.
2. Harga Perkiraan Sendiri ( HPS )
3. Jadwal Kegiatan : Tanggal 25 s/d 30 Juni 2015.

Ka. Puskesmas Tanara

Selaku PPK

Dr. Siti Kuriah

NIP. 19790402 201101 2 001

Lampiran HPS + Spek

No Uraian Jumlah HPS satuan Jumlah

1 Canule Bayi 10 buah Rp. 25.000.- Rp. 250.000,-
2 Canule Dewasa 15 buah Rp. 25. 000,- Rp. 375.000,-
3 Aprone disposible 2 ball Rp. 120.000,- Rp. 240.000,-
4 Sarung Tangan Steril 100 buah Rp. 7.000,- Rp. 700.000,-
5 Hanscoon Steril 30 buah Rp. 50.000,- Rp. 1.500.000,-
6 Spuit 20 cc 25 buah Rp. 6.000,- Rp. 150.000,-
7 Plester 5 cm 21 buah Rp. 25.000,- Rp. 525.000,-
8 Foley Catheter no 18 15 buah Rp.15.000,- Rp. 225.000,-
9 Jarum Kulit No 14 3 lusin Rp. 15.000,- Rp. 45.000,-
10 Jarum otot no 14 2 lusin Rp. 15.000,- Rp. 30.000,-
11 Jarum otot no 10 3 lusin Rp. 15.000,- Rp. 45.000,-
12 Masker tali 10 box Rp. 28.000,- Rp. 280.000,-
13 Kertas USG 4 rol Rp. 250.000,- Rp. 1.000.000,-
14 Kertas EKG 4 rol Rp. 75.000,- Rp. 300.000,-
15 Kertas lakmus 3 kotak Rp. 65.000,- Rp. 195.000,-
16 Heand scrub 5 buah Rp. 60.000,- Rp. 300.000,-
17 Stik HB Quik Check 1 buah Rp. 385.000,- Rp. 385.000,-
Stik protein urine
18 2 buah Rp. 100.000,- Rp. 200.000,-
verify
19 Tisu 10 bal Rp. 25.000,- Rp. 250.000,-
Rp.6.995.000,-
Jumlah
==== Enam Juta Sembilan Ratus Sembilan Puluh Lima Ribu Rupiah ====
 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANARA
Jl. Syekh Nawawi No. 04 Kec. Tanara 42194

NOTA - DINAS
Kepada : PPK
Dari : Pejabat pengadaan
Tanggal : 30 Juni 2015
Nomor : 810 / / PP-PKM Tanara/ 2015
Sifat : Segera
Lampiran :-
Hal : Laporan Hasil Pengadaan Langsung

Memperhatikan Nota Dinas Ka. Puskesmas Tanara selaku KPA / PPK Nomor : 810/ / VI / PKM
Tanara / 2015 serta Surat Keputusan Ka PKM Tanara selaku PPK tentang penunjukan Pejabat
Pengadaan pada PKM Tanara telah melaksanakan pemilihan penyedia barang untuk :

Pekerjaan : Belanja Bahan Habis Pakai

Kegiatan : Oprasional JKN
Lokasi : Puskesmas Tanara
Sumber Dana : JKN 2015

Proses pemilihan penyedia barang dilakukan melalui metode Pengadaan Langsung dan telah terpilih
Calon Penyedia Barang pekerjaan tersebut adalah :
Nama : CV Buana Cahaya Abadi
Alamat : Komp.Taman Krisan Blok K2 No.4 Cipocok Jaya
NPWP : 02.657.866-6-401.000
Kesepakatan Harga : Rp. 6.995.000,- ( Enam Juta Sembilan Ratus Sembilan Puluh Lima Ribu
Rupiah )
( Termasuk keuntungan, Pajak- Pajak dan biaya lainnya )
Data hasil pelaksanaan pemilihan dapat diketahui :
1. Nilai PAGU : Rp. 7.000.000,-
2. Nilai HPS : Rp. 6.995.000,-
3. Harga Penawaran : Rp. 6.995.000,-
4. Hasil Negosiasi : Rp. 6.995.000,-
5. Diperoleh efisiensi berdasarkan hasil negosiasi terhadap
PAGU paket RKA : Rp. 5.000,-

Sehubungan dengan hasil tersebut, kepada calon penyedia sebagaimana tersebut diatas dapat
diberikan Surat Pesanan dari Ka PKM Tanara selaku PPK ( Berkas Dokumen pelaksanaan pengadaan
langsung terlampir ).
Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Pejabat Pengadaan Barang Jasa

Neneng Nurul Aini

NIP. 19781107 200902 2 001
No Uraian Jumlah HPS satuan Jumlah
1 Canule Bayi 10 buah Rp. 25.000.- Rp. 250.000,-
2 Canule Dewasa 15 buah Rp. 25. 000,- Rp. 375.000,-
3 Aprone disposible 2 ball Rp. 120.000,- Rp. 240.000,-
4 Sarung Tangan Steril 100 buah Rp. 7.000,- Rp. 700.000,-
5 Hanscoon Steril 30 buah Rp. 50.000,- Rp. 1.500.000,-
6 Spuit 20 cc 25 buah Rp. 6.000,- Rp. 150.000,-
7 Plester 5 cm 21 buah Rp. 25.000,- Rp. 525.000,-
8 Foley Catheter no 18 15 buah Rp.15.000,- Rp. 225.000,-
9 Jarum Kulit No 14 3 lusin Rp. 15.000,- Rp. 45.000,-
10 Jarum otot no 14 2 lusin Rp. 15.000,- Rp. 30.000,-
11 Jarum otot no 10 3 lusin Rp. 15.000,- Rp. 45.000,-
12 Masker tali 10 box Rp. 28.000,- Rp. 280.000,-
13 Kertas USG 4 rol Rp. 250.000,- Rp. 1.000.000,-
14 Kertas EKG 4 rol Rp. 75.000,- Rp. 300.000,-
15 Kertas lakmus 3 kotak Rp. 65.000,- Rp. 195.000,-
16 Heand scrub 5 buah Rp. 60.000,- Rp. 300.000,-
17 Stik HB Quik Check 1 buah Rp. 385.000,- Rp. 385.000,-
Stik protein urine
18 2 buah
verify Rp. 100.000,- Rp. 200.000,-
19 Tisu 10 bal Rp. 25.000,- Rp. 250.000,-
Rp.6.995.000,-
Jumlah
==== Enam Juta Sembilan Ratus Sembilan Puluh Lima Ribu Rupiah ====
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANARA
Jl. Syekh Nawawi No. 04 Kec. Tanara 42194

SURAT PESANAN ( SP )
Nomor : 810/ / VI / PKM Tanara/2015
Yang Bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : dr Siti Kuriah
Jabatan : Ka Puskesmas Tanara
Alamat : Jln Syech Nawawi No 4 Tanara
Selanjutnya di sebut sebagai KPA/ PPK
Dengan ini memesan Kepada :
2. Nama : Abdul Azis
Jabatan : Direktur CV. Buana Cahaya Abadi
Alamat : Komp. Taman Krisan Blok K2 No 4 Cipocok Jaya
Untuk Menyediakan Bahan Habis Pakai dengan memperhatikan ketentuan – ketentuan
sebagai berikut :
1. Rincian Barang
No Uraian Jumlah HPS satuan Jumlah

1 Canule Bayi 10 buah Rp. 25.000.- Rp. 250.000,-

2 Canule Dewasa 15 buah Rp. 25. 000,- Rp. 375.000,-
3 Aprone disposible 2 ball Rp. 120.000,- Rp. 240.000,-
4 Sarung Tangan Steril 100 buah Rp. 7.000,- Rp. 700.000,-
5 Hanscoon Steril 30 buah Rp. 50.000,- Rp. 1.500.000,-
6 Spuit 20 cc 25 buah Rp. 6.000,- Rp. 150.000,-
7 Plester 5 cm 21 buah Rp. 25.000,- Rp. 525.000,-
8 Foley Catheter no 18 15 buah Rp.15.000,- Rp. 225.000,-
9 Jarum Kulit No 14 3 lusin Rp. 15.000,- Rp. 45.000,-
10 Jarum otot no 14 2 lusin Rp. 15.000,- Rp. 30.000,-
11 Jarum otot no 10 3 lusin Rp. 15.000,- Rp. 45.000,-
12 Masker tali 10 box Rp. 28.000,- Rp. 280.000,-
13 Kertas USG 4 rol Rp. 250.000,- Rp. 1.000.000,-
14 Kertas EKG 4 rol Rp. 75.000,- Rp. 300.000,-
15 Kertas lakmus 3 kotak Rp. 65.000,- Rp. 195.000,-
16 Heand scrub 5 buah Rp. 60.000,- Rp. 300.000,-
17 Stik HB Quik Check 1 buah Rp. 385.000,- Rp. 385.000,-
18 Stik protein urine verify 2 buah Rp. 100.000,- Rp. 200.000,-
19 Tisu 10 bal Rp. 25.000,- Rp. 250.000,-
Jumlah Rp.6.995.000,-
==== Enam Juta Sembilan Ratus Sembilan Puluh Lima Ribu Rupiah ====
2. Waktu Penyelesaian 5 hari kerja, tanggal 25 Juni s/d 30 Juni 2015.
3. Alamat Pengiriman adalah Puskesmas Tanara Jln Syech Nawawi No 4 Tanara.
4. Terhadap setiap keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia Barang akan
dikenakan Denda Keterlambatan sesuai dengan ketentuan.
5. Terhadap keterlambatan penyelesaian pembayaran, PA/ PPK akan dikenakan sanksi
menurut undang – undang.

Yang Menerima Pesanan : Serang, 25 Juni 2015

Untuk dan Atas nama Yang Memesan
CV. Buana Cahaya Abadi Untuk dan Atas Nama Pemerintah Kab. Serang
Selaku Penyedia Barang KPA/ PPK Puskesmas Tanara

Direktur Dr. Siti Kuriah

 NIP. 19790402 201101 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANARA
Jl. Syekh Nawawi No. 04 Kec. Tanara 42194

NOTA – DINAS

Kepada : Kepala Puskesmas Tanara selaku PPK

Dari : Pejabat Pengadaan Barang Jasa
Tanggal : 09 Juni 2015
Nomor : 810 / / PP – PKM Tanara / 2015
Sifat : Segera
Lampiran : -
Hal : Penyampaian Hasil Pengadaan Langsung Belanja Penggantian Suku Cadang

Bersama ini kami sampaikan Hasil Pengadaan Langsung Langsung Belanja Cetak

spanduk , yang sudah dibelanjakan sesuai dengan spesifikasi/rincian pembelian yang

diajukan oleh PPK.

Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Pejabat Pengadaan Barang Jasa

Neneng Nurul Aini

NIP. 19781107 200902 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANARA
Jl. Syekh Nawawi No. 04 Kec. Tanara 42194

SURAT PESANAN
( PENGADAAN LANSUNG BARANG )

Nomor : 810 / / VI / PKM Tanara / 2015

Tanggal : 25 Juni 2015

DARI
Ka. Puskesmas Tanara
SELAKU KPA / PPK

KEPADA

DIREKTUR CV. Buana Cahaya Abadi

SELAKU PENYEDIA BARANG

Pekerjaan
Belanja Bahan Habis Pakai
Kode Rekening
5.2.2.02.18

Kegiatan
Oprasional JKN

Nilai Pesanan
Rp. 7.000.000,-
(Tujuh Juta Rupiah )

Sumber Dana JKN 2015

 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANARA
Jl. Syekh Nawawi No. 04 Kec. Tanara 42194

BERITA ACARA

SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 810 / / PP – PKM Tanara / 2015

TENTANG
PAKET PEKERJAAN BELANJA BAHAN HABIS PAKAI

Pada hari ini Rabu tanggal Satu Juli tahun dua ribu lima belas telah diserahkan kepada :

Nama : dr. Siti Kuriah

NIP : 19790402 201101 2 001
Jabatan : PPK PKM Tanara
Dari :
Nama : Neneng Nurul Aini
NIP : 19781107 200902 2 001
Jabatan : Pejabat Pengadaan

Berupa barang :
No Uraian Jumlah HPS satuan Jumlah

1 Canule Bayi 10 buah Rp. 25.000.- Rp. 250.000,-

2 Canule Dewasa 15 buah Rp. 25. 000,- Rp. 375.000,-
3 Aprone disposible 2 ball Rp. 120.000,- Rp. 240.000,-
4 Sarung Tangan Steril 100 buah Rp. 7.000,- Rp. 700.000,-
5 Hanscoon Steril 30 buah Rp. 50.000,- Rp. 1.500.000,-
6 Spuit 20 cc 25 buah Rp. 6.000,- Rp. 150.000,-
7 Plester 5 cm 21 buah Rp. 25.000,- Rp. 525.000,-
8 Foley Catheter no 18 15 buah Rp.15.000,- Rp. 225.000,-
9 Jarum Kulit No 14 3 lusin Rp. 15.000,- Rp. 45.000,-
10 Jarum otot no 14 2 lusin Rp. 15.000,- Rp. 30.000,-
11 Jarum otot no 10 3 lusin Rp. 15.000,- Rp. 45.000,-
12 Masker tali 10 box Rp. 28.000,- Rp. 280.000,-
13 Kertas USG 4 rol Rp. 250.000,- Rp. 1.000.000,-
14 Kertas EKG 4 rol Rp. 75.000,- Rp. 300.000,-
15 Kertas lakmus 3 kotak Rp. 65.000,- Rp. 195.000,-
16 Heand scrub 5 buah Rp. 60.000,- Rp. 300.000,-
17 Stik HB Quik Check 1 buah Rp. 385.000,- Rp. 385.000,-
18 Stik protein urine verify 2 buah Rp. 100.000,- Rp. 200.000,-
19 Tisu 10 bal Rp. 25.000,- Rp. 250.000,-
Jumlah Rp.6.995.000,-
==== Enam Juta Sembilan Ratus Sembilan Puluh Lima Ribu Rupiah ====

(terlampir nota dan kuitansi pembelian)

Demikian berita acara ini dibuat, ditandatangani pada hari dan tanggal tersebut di atas.

Yang Menerima, Yang Meyerahkan,

PPK PKM Tanara Pejabat Pengadaan

Dr Siti Kuriah Neneng Nurul Aini

NIP 19790402 201101 2 001 NIP. 19781107 200902 2 001