PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

UPT PUSKESMAS TIRTAYASA

Jalan Sultan Agung Tirtayasa No. 8 Kecamatan Tirtayasa
Email : pkm_tirtayasa@yahoo.co.id
Telpon : (0254) 7933721

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN RAPID TEST ANTIGEN SARS-CoV-2
Nomor : 800.2/PKMTYS /X/2021

Berdasarkan pemeriksaan rapid test yang dilaksanakan di Dinas Kesehatan Kabupaten

Serang, pada tanggal 11 Oktober 2021 Dokter Pemeriksa Puskesmas Tirtayasa menerangkan nama
dibawah ini:

Nama : Mad Umar Argopuro, S.Pd

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : 10 Maret 1970
NIK : 3604131003700000
No. HP : 088213963269
Alamat : Kp.Tirtayasa RT 001/001 Desa Tirtayasa Kec. Tirtayasa Kab.
Serang

Hasil Pemeriksaan Rapid Test Antigen SARS-CoV-2 :

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Rapid Test Antigen

NEGATIF Negatif
SARS-CoV-2

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Serang, 11 Oktober 2021

Dokter Pemeriksa Puskesmas Tirtayasa

dr. Rifa Imaroh

NIP/NRTHL :201801022