qwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxc

vbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfgh
jklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiop
asdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwert
INSTRUMEN PENILAIAN FKTP
yuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnm
BERPRESTASI TAHUN 2022

qwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxc
Puskesmas
vbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfgh
Direktorat Mutu dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia

jklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiop
asdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwert
yuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvuiop
asdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwert
yuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnm
 III. UPAYA PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN
PERORANGAN/KLINIS
A. LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79%
terpenuhi sebagian nilai 5; <20%
NO. PARAMETER URAIAN DOKUMEN TELUSUR
terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0

A.a PROSES PENDAFTARAN PASIEN

1 Proses pendaftaran pasien
dilaksanakan dengan efektif dan
efisien dengan memperhatikan
kebutuhan pelanggan
- Tersedia SOP pendaftaran 1. SOP pendaftaran
- Tersedia bagan alur pendaftaran 2. SOP identifikasi pasien
- Petugas mengetahui prosedur pendaftaran 3. Bagan alur pendaftaran
dan mengikuti prosedur 4. SOP untuk menilai
- Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan kepuasan pelanggan
puas terhadap proses pendaftaran (survey 5. Form survey kepuasan
kepuasan pelanggan) pasien
- Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak 6. Dokumen tindak lanjut
puas hasil survei
- Keselamatan pelanggan terjamin di tempat
pendaftaran.

1 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas


NO. PARAMETER
2 Informasi tentang pendaftaran
tersedia dan terdapat
dokumentasi tentang informasi
tersebut di tempat pendaftaran,
termasuk hak dan kewajiban
pasien
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79%
URAIAN terpenuhi sebagian nilai 5; <20% DOKUMEN TELUSUR
terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
- Tersedia media informasi tentang 1. Media informasi di
pendaftaran di tempat pendaftaran yang tempat pendaftaran
diletakkan pada tempat yang mudah dilihat dan mudah terlihat
- Semua pihak yang membutuhkan informasi 2. SPO penyampaian
pendaftaran memperoleh informasi sesuai informasi pendaftaran,
yang dibutuhkan tariff, jenis pelayanna,
- Pelanggan dapat memperoleh informasi lain rujukan, ketersediaan
tentang tarif, jenis pelayanan, rujukan, tempat tidur
ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas 3. Ketersediaan informasi
- Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang tentang fasilitas
terlatih dengan memperhatikan hak-hak rujukan
pasien (ramah, terampil) 4. SK dan SPO
- Terdapat mekanisme koordinasi petugas di penyampaian hak dan
ruang pendaftaran dengan unit lain/terkait kewajiban pasien
agar pelanggan memperoleh pelayanan 5. SPO koordinasi antara
- Terdapat hak dan kewajiban pasien ditempat pendaftaran dengan
yang mudah dilihat unit penunjang/terkait
6. Sertifikat pelatihan
petugas pendaftaran
7. Media informasi
tentang hak dan
kewajiban pasien
ditempat yang mudah
dilihat

NO. PARAMETER URAIAN STANDAR PENGUKURAN DOKUMEN TELUSUR

2 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

3 Tahapan pelayanan klinis
diinformasikan kepada pasien
untuk menjamin kesinambungan
pelayanan
A.b PENGKAJIAN KLINIS AWAL PASIEN
1 Proses kajian klinis awal
dilakukan secara paripurna,
mencakup berbagai kebutuhan
dan harapan pasien/keluarga,
hasil kajian dicatat dalam rekam
medis dan mudah diakses oleh
petugas yang bertanggungjawab
3 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79%
terpenuhi sebagian nilai 5; <20%
terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
- Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan 1. SOP alur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas pasien
- Sejak awal pasien/keluarga memperoleh 2. SOP pelayanan klinis
informasi dan paham terhadap prosedur untuk masing-masing
pelayanan klinis penyakit
- Tersedia daftar jenis pelayanan di 3. Media informasi
Puskesmas beserta jadwal pelayanan tentang jenis dan
- Terdapat kerjasama dengan sarana jadwal pelayanan
kesehatan lain (rujukan klinis, rujukan 4. MoU dengan sarana
diagnosis, rujukan konsultatif) kesehatan lain untuk
- Terdapat informed consent rujukan
5. SOP pemberian
informasi pelayanan
klinis kepada pasien
oleh petugas
6. Form informed
consent
- Terdapat prosedur pengkajian awal yang 1. SPO pengkajian awal
paripurna meliputi anamnesis/alloanamnesi, klinis
pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang 2. persyaratan
dan kajian sosial untuk mengidentifikasi kompetensi tenaga,
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan pola ketenagan yang
keluarga memberikan
- Proses pengkajian dilakukan oleh tenaga pelayanan klinis
yang kompeten 3. SPO pelayanan klinis

NO. PARAMETER
2 Pasien dengan kebutuhan
darurat, mendesak atau segera
diberikan prioritas untuk
assessment dan pengobatan
A.c KEPUTUSAN LAYANAN KLINIS
1 Hasil kajian awal pasien
dianalisis oleh petugas
kesehatan profesional
4 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79%
URAIAN terpenuhi sebagian nilai 5; <20% DOKUMEN TELUSUR
terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
4. SPO asuhan
- Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada keperawatan
standar profesi dan standar asuhan (PMK Form rekam medis
Nomor 5 Tahun 2014 tentang PPK) 5. SPO pencatatan
- Prosedur pengkajian yang ada menjamin rekam medis
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu 6. SPO penyimpanan
- Hasil kajian/informasi dicatat dalam rekam dan pemanfaatan
medis rekam medis
- Dilakukan koordinasi dengan petugas 7. SK uraian tugas
kesehatan yang lain untuk menjamin petugas rekam medis
perolehan dan pemanfaatan informasi
tersebut secara tepat
- Petugas gawat darurat melaksanakan 1. SPO triase
proses triase untuk memprioritaskan pasien 2. SPO rujukan pasien
dengan kebutuhan emergensi emergensi
- Petugas gawat darurat terlatih pelatihan 3. kerangka acuan
gawat darurat (dasar maupun lanjutan) pelatihan petugas unit
- Pasien emergensi diperksa dan distabilisasi gawat darurat
sebelum dirujuk 4. sertifikat pelatihan
emergensi bagi
petugas gawat darurat
5. Form rujukan
- Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan 1. SK Tim interprofesi
profesional dan kompeten dalam satu tim 2. SPO pendelegasian
interprofesi wewenang
- Terdapat kejelasan proses pendelegasian 3. Form Surat
wewenang secara tertulis pada petugas yang pendelegasian
diberi kewenangan jika pelayanan dilakukan oleh wewenang
tenaga yg tak memenuhi persyaratan.

NO. PARAMETER
A.d RENCANA LAYANAN KLINIS
1 Rencana tindakan dan
pengobatan serta rencana
layanan terpadu jika diperlukan
penanganan oleh tim kesehatan
antar profesi disusun dengan
tujuan yang jelas, terkoordinasi
dan melibatkan pasien/keluarga
5 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas
STANDAR PENGUKURAN:
≥80% terpenuhi nilai 10;
URAIAN 20%-79% sebagian terpenuhi nilai 5; DOKUMEN TELUSUR
<20% terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
- Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas 1. SK tentang rencana
untuk menyusun rencana layanan medis dan layanan medis dan
layanan terpadu layanan terpadu
- Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan 2. SPO penyusunan
klinis mengetahui kebijakan dan prosedur rencana layanan
serta menerapkan dalam rencana terapi medis dan terpadu
(sesuai PMK no.5 tahun 2014 tentang PPK) 3. SPO evaluasi
atau layanan terpadu kesesuaian layanan
- Rencana layanan disusun dengan tahapan klinis dengan rencana
waktu yang jelas, mempertimbangkan resiko terapi/rencana asuhan
dan efek samping pengobatan 4. Rekam medis
- Rencana layanan didokumentasikan dalam 5. SPO pemberian
rekam medis informasi ttg rencana
- Rencana layanan juga memuat layanan,efek samping
pendidikan/penyuluhan dan resiko pengobatan
- Rencanan layanan diinformasikan kepada 6. SOP evaluasi
pasien termasuk bila ada tindakan medis kesesuaian rencana
- Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan terapi
rencana terapi /asuhan dengan kebijakan 7. Dokumen tindak lanjut
dan prosedur hasil evaluasi
kesesuaian
- Tindak lanjut bila terjadi ketidaksesuaian
pelaksanaan rencana
terapi.

NO. PARAMETER
A.e PELAKSANAAN LAYANAN
1 Pelaksanaan layanan dipandu
oleh kebijakan, prosedur dan
peraturan yang berlaku
2 Pelaksanaan layanan bagi
pasien gawat darurat dan
berisiko tinggi dipandu oleh
kebijakan dan prosedur yang
berlaku
6 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas
STANDAR PENGUKURAN:
≥80% terpenuhi nilai 10;
URAIAN 20%-79% sebagian terpenuhi nilai 5; DOKUMEN TELUSUR
<20% terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
- Pelayanan klinis sesuai dengan prosedur - 1. SK tentang pemberian
yang terdapat dalam pedoman (PMK no.5 pelayanan klinis
tahun 2014) 2. SPO pelayanan klinis
- Layanan diberikan sesuai dengan rencana untuk masing-masing
layanan yang sudah dibuat penyakit
- Layanan yang diberikan kepada pasien 3. Rekam medis
didokumentasikan 4. Form informed
- Perubahan rencana layanan dilakukan consent
berdasarkan perkembangan pasien dan 5. Form rujukan
dicatat dalam rekam medis
- Jika diperlukan tindakan medis, pasien
/keluarga memperoleh informasi dan
dituangkan dalam informed consent
- Melakukan rujukan bila diperlukan.
- Kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang 1. SK penangung jawab
biasa terjadi diidentifikasi petugas IGD
- Tersedia kebijakan dan prosedur 2. Daftar kasus gawat
penanganan gawat darurat/emergensi dan darurat/beresiko tinggi
pasien berisiko tinggi yang biasa ditangani
- Terdapat kerjasama dengan fasyankes lain ( tertulis)
apabila tidak tersedia pelayanan gawat 3. Laporan penanganan
darurat 24 jan pasien gawat darurat
dan risiko tinggi.
 STANDAR PENGUKURAN:
≥80% terpenuhi nilai 10;
NO. PARAMETER URAIAN 20%-79% sebagian terpenuhi nilai 5; DOKUMEN TELUSUR
<20% terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
- Tersedia prosedur pencegahan terjadinya 4. Kajian kasus pasien
infeksi pada pelayanan yang diberikan baik gawat darurat dan risiko
baik bagi petugas maupun pasien dalam tinggi
5. SPO penanganan
penanganan pasien berisiko tinggi
pasien gawat darurat
masing-masing penyakit
6. SPO penanganan
pasien berisiko tinggi
7. Mou Kerjasama dengan
Fasyankes lain
8. SPO kewaspadaan
universal
9. SOP proteksi diri

3 Pelayanan anestesi lokal, sedasi - Tersedia pelayanan anestesi lokal dan 1. Dokumen daftar
dan bedah minor sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas pelayanan anestesi
- Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dan sedasi yang
dipandu kebijakan dan prosedur yang jelas tersedia
- Anestesi lokal, sedasi dan teknik anestesi 2. SPO melakukan
lokal ditulis dalam rekam medik pasien anestesi dan sedasi
- Dokter atau dokter gigi yang akan 3. Kajian pelaksanaan
melakukan pembedahan minor melakukan pembedahan dan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan rencana asuhan
dan pembedahan
4. SPO pemberian

7 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas


NO. PARAMETER
4 Pasien/keluarga memperoleh
penyuluhan kesehatan dengan
pendekatan yang komunikatif
dan bahasa yang mudah
dipahami
8 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas
informasi terkait
STANDAR PENGUKURAN:
≥80% terpenuhi nilai 10;
URAIAN 20%-79% sebagian terpenuhi nilai 5; DOKUMEN TELUSUR
<20% terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
- Merencanakan asuhan pembedahan Pembedahan (risiko,
berdasarkan hasil kajian manfaat dll)
- Dokter atau dokter gigi yang akan 5. Rekam medis
melakukan pembedahan minor menjelaskan 6. Informed consent
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan 7. Laporan operasi
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
- Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
rekam medis.
- Penyusunan dan pelaksanaan layanan 1. SPO
mencakup aspek pendidikan dan pendidikan/penyuluha
penyuluhan n pasien
- Materi pendidikan/penyuluhan kesehatan 2. Media dan alat bantu
mencakup informasi mengenai penyakit, penyuluhan
penggunaan obat, peralatan medik, aspek 3. Rekam medis
etika di Puskesmas dan perilaku hidup 4. Dokumen pelaksanaan
bersih dan sehat dengan pendidikan dan
mempertimbangkan latar belakang sosio penyuluhan pasien
ekonomi dan sosio budaya
- Tersedia metode dan media penyuluhan
bagi pasien dan keluarga dengan
memperhatikan kondisi sasarn/penerima
informasi
A.f RUJUKAN

NO. PARAMETER
1 Rujukan sesuai kebutuhan
pasien ke sarana pelayanan lain
diatur dengan prosedur yang
jelas
STANDAR PENGUKURAN:
≥80% terpenuhi nilai 10;
URAIAN 20%-79% sebagian terpenuhi nilai 5; DOKUMEN TELUSUR
<20% terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
- Dapat berupa rujukan horizontal (ke 1. SPO rujukan
Puskesmas atau FKTP lainnya) juga rujukan 2. Form rujukan
vertikal (ke RS) 3. Laporan pasien yang
- Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta dirujuk atau menolak
jejaring fasilitas rujuakan dirujuk
- Proses rujukan dilakukan berdasarkan 4. SPO persiapan
kebutuhan pasien untuk menjamin pasien/keluarga untuk
kelangsungan layanan dirujuk
- Tersedia prosedur mempersiapkan 5. SPO alur komunikasi
pasien/keluarga pasien untuk dirujuk rujukan
- Tersedia prosedur komunikasi dengan 6. MoU dengan
fasyankes lain yang menerima rujukan fasyankes lain
- Infomasi tentang rujukan disampaikan 7. Daftar Fasyankes lain
dengan cara yang mudah dipahami oleh terdekat
pasien/keluarga pasien, informasi mencakup 8. SOP pendampingan
alasan rujukan, sarana tujuan rujukan dan pasien yang dirujuk
kapan rujukan harus dilakukan
- Lembar persetujuan pasien atau keluarga
untuk dirujuk

9 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

 TOTAL NILAI III.A ... ... ... NILAI MAX:
= .... 120

10 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

 B. MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS
NO. PARAMETER
B.a PELAYANAN LABORATORIUM
1 Pelayanan laboratorium tersedia
tepat waktu untuk memenuhi
kebutuhan pengkajian pasien,
serta mematuhi standar, hukum
dan peraturan yang berlaku
11 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas
STANDAR PENGUKURAN:
≥80% terpenuhi nilai 10;
20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5;
URAIAN DOKUMEN TELUSUR
<20% terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
- Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan 1. SK tentang pelayanan
laboratorium yang dapat dilakukan di dan jenis pemeriksaan
Puskesmas laboratorium
- Tersedia jenis dan jumlah petugas 2. SK tentang petugas
kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan Laboratorium
dan jam buka 3. Sertifikat dan bukti
- Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium pelatihan petugas
dilakukan oleh petugas kompeten yang laboratorium
terlatih dan berpengalaman 4. SPO pemeriksaan
- Tersedia kebijakan dan prosedur untuk 5. Laboratorium untuk
permintaan pemeriksaan, penerimaan masing-masing jenis
spesimen, pengambilan dan penyimpanan 6. SPO pengambilan,
spesimen penanganan dan
- Tersedia prosedur untuk masing-masing penyimpanan spesimen
pemeriksaan 7. Jadwal pemantauan
- Dilakukan pemantauan secara berkala dan monitoring
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut pelaksanaan prosedur
- Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan 8. Dokumen lama waktu
waktu penyerahan hasil lab tunggu suatu
pemeriksaan
- Prosedur untuk pemeriksaan yang berisiko
9. SOP proteksi diri di lab
tinggi
10.SOP penyerahan hasil
- Prosedur kesehatan dan keselamatan kerja
lab.
 bagi petugas lab.
STANDAR PENGUKURAN:
≥80% terpenuhi nilai 10;
NO. PARAMETER URAIAN 20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5; DOKUMEN TELUSUR
<20% terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
- Prosedur pengelolaan reagen di 11. SPO pemantauan dan
laboratorium monitoring alat lab
- Penetapan nilai rentang nilai rujukan untuk dan reagen
setiap pemeriksanaan yang dilaksanakan 12. SK penetapan nilai
dan disertakan dalam catatan klinis waktu rentang hasil
hasil pemeriksaan dilaporkan 13. SOP pengendalian
- Tersedia kebijakan dan prosedur mutu pelayanan lab
pengendalian mutu pelayanan laboratorium 14. SOP Rujukan
- Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan spesimen
pasien bila pemeriksaan lab tidak dilakukan 15. SPO pengelolaan
di Puskesmas reagen
- Staf laboratorium mendapatkan 16. SPO pengelolaan
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru limbah
dan penggunaan bahan berbahaya yang 17. Form laporan hasil
baru maupun peralatan baru. pemeriksaan lab
18. Kerangka acuan
pelatihan dan
pendidikan untuk
prosedur baru, bahan
berbahaya, peralatan
b aru,
19. Bukti pelaksanaan
pendidikan dan
pelatihan
20. SOP kalibrasi

12 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

 STANDAR PENGUKURAN:
≥80% terpenuhi nilai 10;
NO. PARAMETER URAIAN 20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5; DOKUMEN TELUSUR
<20% terpenuhi nilai 0

SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0

B.b PELAYANAN OBAT
1 Obat yang tersedia dikelola
secara efisien untuk memenuhi
kebutuhan pasien
- Terdapat kejelasan prosedur penyediaan 1. SOP penyediaan dan
dan penggunaan obat penggunaan obat,
- Tersedia pelayanan obat-obatan selama 2. Daftar obat yang
tujuh hari dalam seminggu 24 jam pada tersedia
Puskesmas yang memberikan pelayanan 3. Dokumen pencatatan
gawat darurat dan pelaporan
- Tersedia daftar formularium obat Puskesmas penggunaan obat
(merujuk Fornas dan data penyakit 4. SK penanggungjawab
terbanyak) pelayanan obat
- Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 5. SK tentang pelayanan
ketersediaan obat dibandingkan formularium obat 24 jam
- Terdapat ketentuan petugas yang berhak 6. SOP pengadaan stok
memberikan resep dan menyediakan obat obat bila habis
termasuk jenis narkotika/psikotropika 7. SOP evaluasi
- Tersedia kebijakan dan proses peresepan, kesesuaian peresepan
pemesanan dan pengelolaan obat dengan formularium
- Tersedia prosedur dan persyaratan 8. SK tentang persyaratan
penyimpanan obat petugas yang berhak
menyediakan obat
- Tersedia prosedur pemberian obat kepada
9. SOP peresepan,
pasien (disertai label, tertulis nama, dosis,
pemesanan dan
cara pemakaian, frekuensi)
pengelolaan obat
- Tersedia kebijakan dan prosedur
termasuk
penanganan obat yang kadaluarsa/rusak
narkotika/psikotropika
10. SOP penyimpanan

13 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

 STANDAR PENGUKURAN:
≥80% terpenuhi nilai 10;
NO. PARAMETER URAIAN 20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5; DOKUMEN TELUSUR
<20% terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
- Tersedia prosedur pelaporan efek samping dan pengelolaan
- Tersedia kebijakan dan prosedur untuk narkotika/psikotropika
mencatat, memantau dan melaporkan bila 11. SK tentang petugas
terjadi efek samping penggunaan obat dan yang berhak
KTD (kejadian tidak diinginkan) termasuk memberikan
kesalahan pemberian obat narkotika/psikotropika
Terdapat RTL untuk keluhan efek samping 12. SOP penulisan label
obat dan etiket pemakaian
13. SOP pemberian obat
kepada pasien dan
pemberian informasi
penggunaan obat
(termasuk efek
samping)
14. SOP penanganan
obat
kadaluwarsa/rusak
15. SOP pencatatan dan
pelaporan efek
samping obat
16. SOP tindak lanjut
efek samping obat
dan KTD
Dokumen pelaporan
efek samping obat
dan KTD dan tindak
lanjutnya.

14 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas


NO. PARAMETER
B.c. MANAJEMEN INFORMASI REKAM MEDIS
1 Kebutuhan data dan informasi
asuhan bagi petugas kesehatan,
pengelola sarana dan pihak
terkait di luar organisasi dapat
dipenuhi melalui proses yang
baku
15 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas
STANDAR PENGUKURAN:
≥80% terpenuhi nilai 10;
URAIAN 20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5;
<20% terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
- Terdapat standarisasi kode klasifikasi rekam
medis
- Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
DOKUMEN TELUSUR
1. SK tentang standar kode
klasifikasi diagnosis dan
terminologi dan
pembakuan singkatan
yang digunakan
2. SK penanggung-jawab
rekam medik dan uraian
tugas
3. SOP tentang
penyimpanan dan akses
terhadap rekam medis
4. SK tentang isi rekam
medis
5. SOP penilaian
kelengkapan dan
ketepatan isi rekam
medis,
6. SOP monitoring dan
evaluasi pengelolaan
rekam medis
7. Bukti pelaksanaan
monitoring dan evaluasi
serta
8. Tindak lanjut hasil

NO. PARAMETER
B.d MANAJEMEN KEAMANAN LINGKUNGAN
1 Lingkungan pelayanan
mematuhi persyaratan hukum,
regulasi dan perijinan yang
berlaku
16 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas
STANDAR PENGUKURAN:
≥80% terpenuhi nilai 10;
URAIAN 20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5; DOKUMEN TELUSUR
<20% terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
- Kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau 1. SK dan SPO
secara rutin pemeliharaan dan
- Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan pemantauan
sistem lain yang digunakan dipantau secara lingkungan fisik
periodik oleh petugas 2. Jadwal pelaksanaan
- Tersedia sarana untuk menangani masalah pemeliharaan dan
listrik/api apabila terjadi kebakaran pemantauan
- Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi lingkungan fisik
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan 3. SOP pemeliharaan
instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem dan pemantauan
lain instalasi listrik, air,
- Dilakukan dokumentasi pelaksanaan hasil ventilasi, gas dan
inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan sistem lain,
perbaikan yang telah dilakukan 4. Dokumen
- Terdapat kebijakan dan prosedur pemeliharaan dan
pengendalian dan pembuangan limbah dan pemantauan serta
bahan berbahaya tindak lanjut hasil
- Terdapat kebijakan dan prosedur untuk 5. SOP penangulangan
memisahkan alat yang bersih dan alat yang kebakaran,
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi dan 6. SOP proteksi terhadap
alat yang menbutuhkan persyaratan khusus kebakaran
7. Kerangka acuan
- Dilakukan inventarisasi peralatan yang ada
pelatihan kebakaran
di Puskesmas
8. SK dan SOP
- Ditetapkan penanggungjawab, pengelola
pemantauan dan
perbaikan sarana dan
peralatan

NO. PARAMETER
B.e MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA
1 Terdapat proses rekrutmen,
retensi, pengembangan dan
pendidikan berkelanjutan tenaga
klinis yang baku
- memberikan pelayanan yang sesuai dengan
17 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas
9. Daftar inventaris
STANDAR PENGUKURAN:
≥80% terpenuhi nilai 10;
URAIAN 20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5; DOKUMEN TELUSUR
<20% terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang peralatan di fasyankes
sejenisnya secara teratur 10. SK penanggung jawab
- Terdapat sistem pencatatan dan pelaporan pengelolaan peralatan
identifikasi masalah keamanan lingkungan dan kalibrasi
- Terdapat rencana tndak lanjut terhadap 11. SOP Pengelolaan
identifikasi masalah limbah
12. SOP Pemeliharaan
alat
13. Dokumen pencatatan
dan pelaporan
identifikasi masalah
keamanan lingkungan
14. RTL terhadap
masalah yang telah
diidentifikasi.
- Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis 1. Dokumen kajian
dengan persyaratan kompetensi dan perhitungan kebutuhan
kualifikasi tenaga klinis
- Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk 2. SOP rekrutmen tenaga
klinis
kewenangan 3. Sertifikat dan lisensi
- Dilakukan proses kredensial yang mencakup tenaga klinis yang
sertifikasi dan lisensi bertugas
- Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi 4. SK tentang kualifikasi
tenaga klinis agar sesuai persyaratan tenaga dan penetapan
- Setiap tenaga yang memberikan pelayanan kewenangan
klinis mempunyai uraian 5. Kerangka acuan
peningkat
 STANDAR PENGUKURAN:
≥80% terpenuhi nilai 10;
20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5;
NO. PARAMETER URAIAN DOKUMEN TELUSUR
<20% terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
tugas dan wewenang kompetensi, pemetaan
- Terdapat tim recruitment SDM kompetensi,rencana
- Terdapat mekanisme membangun tim untuk peningkatan
membangun komitmen kompetensi, bukti
pelaksanaan
6. SK tentang Tim
Rekrutmen SDM.

TOTAL NILAI III.B = .... NILAI MAX:

50

C. PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

1 Perencanaan, monitoring, dan
evaluasi mutu layanan klinis dan
keselamatan menjadi
tanggungjawab tenaga yang
bekerja di pelayanan klinis
- Adanya peran aktif tenaga klinis dalam 1. SK tentang penangung
merencanakan dan mengevaluasi mutu jawab pelayanan klinis
layanan klinis dan upaya peningkatan 2. SK dan SOP tentang
keselamatan pasien evaluasi mutu
- Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis pelayanan klinis
untuk monitoring dan penilaian mutu klinis 3. SK tentang peningkatan
dan ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan pasien
keselamatan pasien 4. Dokumen tentang
- Dilakukan pengumpulan data, analisis dan Pemilihan dan
pelaporan mutu klinis secara berkala penetapan prioritas
- Dilakukan identifikasi terhadap Kejadian indikator mutu klinis di
fasyankes berdasarkan

18 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

 STANDAR PENGUKURAN:
≥80% terpenuhi nilai 10;
NO. PARAMETER URAIAN 20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5; DOKUMEN TELUSUR
<20% terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
Tidak Diinginkan (KTD), Kejadian Potensial 5. sumber daya yang
Cedera (KPC) maupun Kejadian Nyaris tersedia dan standar
Cedera (KNC) pencapaian
- Ditetapkan kebijakan dan prosedur 6. Dokumen hasil
penanganan KTD, KPC, KNC, dan risiko pengumpulan data,
dalam pelayanan klinis bukti analisis dan
- Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam pelaporan berkala
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan indikator mutu klinis
ditindaklanjuti 7. Laporan KTD, KPC,
- Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku KNC
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis 8. SK tentang
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan penanganan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan KTD,KPC,KNC dan
yang berkelanjutan resiko pelayanan klinis
- Ada program/kegiatan peningkatan mutu 9. Dokumen tindak lanjut
layanan klinis dan keselamatan pasien yang hasil laporan KTD,
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis KPC, KNC
- Dilakukan pengukuran terhadap indikator- 10. Jadwal pertemuan rutin
indikator keselamatan pasien dalam rangka
- Terdokumentasinya hasil monitoring dan peningkatan mutu
evaluasi layanan klinis

TOTAL NILAI III.C = .... NILAI MAX:

10

19 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

TOTAL NILAI BAB III (III.A + NILAI
III.B + III.C)= ........ MAX: 180

REKOMENDASI BAB III:

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
REKAPITULASI NILAI (X)

20 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

 Bab Total Nilai Nilai Max
I, ADMEN ... 60
II, UKM ... 320
III, UKP ... 180

TOTAL SKOR: ............ 560

I. FORM CEK ULANG CEK ULANG LAYANAN KLINIS

A. PENDAFTARAN SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai

1 Tersedia loket pendaftaran Ada dan dimanfaatkan Tidak ada
21 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas
 Cek Dokumentasi loket pendaftaran untuk loket pendaftaran
2 Tersedia petugas pendaftaran yang kompeten Ada, memahami alur Ada, tidak memahami alur Tidak ada
pendataran dan SOP pendaftaran dan SOP
pendaftaran pendaftaran
3 Tersedia SOP Pendaftaran Ada dan dilaksanakan Ada, tidak dilaksanakan Tidak ada
Cek Dokumen SOP Pendaftaran,Simulasi
pendaftaran oleh Verifikator
4 Tersedia bagan alur pendaftaran Ada dan dilaksanakan Ada, tidak dilaksanakan Tidak ada
Cek Dokumentasi bagan alur pendaftaran
5 Tersedia media informasi tentang pendaftaran Ada Tidak ada
di tempat pendaftaran
Cek Dokumentasi media informasi tentang
pendaftaran
6 Tersedia SOP penyampaian informasi, Ada dan dilaksanakan Ada, tidak dilaksanakan Tidak ada
ketersediaan informasi lain (tarif, jenis
pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur
untuk puskesmas perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang dibutuhkan)
Cek Dokumen SOP Pendaftaran,Simulasi
salah satu SOP ketersediaan oleh Verifikator
7 Tersedia informasi tentang kerjasama dengan Ada dan dilaksanakan Ada, tidak dilaksanakan Tidak ada
fasilitas rujukan lain
Cek dokumen MOU dengan fasilitas rujukan

No. Uraian SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai

8 Tersedia informasi tentang hak dan kewajiban Ada dan dilaksanakan Ada, tidak dilaksanakan Tidak ada
pasien/keluarga
Cek Dokumentasi media informasi tentang
hak dan kewajiban pasien/keluarga
9 Terdapat SOP koordinasi dan komunikasi Ada dan dilaksanakan Ada, tidak dilaksanakan Tidak ada
antara pendaftaran dengan unit-unit

22 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

 penunjang terkait (misal SOP rapat antar unit
kerja, SOP transfer pasien).
Cek Dokumen SOP koordinasi dan
komunikasi, SOP rapat antar unit kerja, SOP
transfer pasien
B. PENGOBATAN SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai
Tersedia bagan alur pelayanan
1 Ada dan dilaksanakan Tidak ada
Cek Dokumen alur pelayanan pengobatan
Tersedia SOP pelayanan medis
Menggunakan PPK Memiliki SOP tapi bukan
2. - Minimal 10 Dokumen SOP, Tidak ada
sebagai SOP PPK
- Simulasi salah satu SOP pelayanan medis
Tersedia SOP asuhan keperawatan
3. - Minimal 10 Dokumen SOP, Simulasi salah Ada dan dilaksanakan Tidak ada
satu SOP asuhan keperawatan
Rujukan Balik
4. Kasus rujuk balik terdata Tidak ada data
Cek Buku register kasus rujuk balik
Tersedia Buku PPK Ada
5 Tidak ada
Cek Buku PPK
C. UPAYA PENANGANAN
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai
KEGAWATDARURATAN
Menggunakan PPK Memiliki SOP tapi bukan
1. Tersedia SOP, Cek dokumen SOP Tidak ada
sebagai SOP PPK
Jam buka Ruang UGD
2. 24 jam Jam kerja Puskesmas Sewaktu -waktu

No. Uraian SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai

3. Ruangan:
a) Gawat darurat
Ada, sesuai standar Ada, tidak sesuai standar Tidak Ada
- Bukti Dokumentasi Foto
b) Ruangan tindakan
Ada, sesuai standar Ada, tidak sesuai standar Tidak Ada
- Bukti Dokumentasi Foto

23 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

 c) Pengelolaan Limbah
Ada, sesuai standar Ada, tidak sesuai standar Tidak Ada
- Bukti Dokumentasi Foto
4. Jumlah dan kompetensi tenaga:
>1, mempunyai STR dan 1, mempunyai STR dan
Ada, tidak memiliki
a) Dokter SIP serta sertifikat SIP serta sertifikat GELS/
sertifikat GELS/ ATLS
GELS/ATLS ATLS
>3, mempunyai sertifikat 2, mempu-nyai sertifikat 1, tidak mempu-nyai
b) Perawat
PPGD dan SIP PPGD, dan SIP sertifikat PPGD, dan SIP
5. Peralatan dan Bahan Habis Pakai:
a) Peralatan medis Ada Emergency Kit , Ada Emergency Kit , tidak
Tidak ada
Cek Daftar inventaris barang lengkap lengkap
6. Obat-obatan:
 Obat emergensi
- Cek LPLPO
Ada, lengkap Ada, tidak lengkap Tidak ada
- Kartu Stok Obat
- Catatan Harian Penggunaan Obat
7. Proses:
a) Rekam medis
Ada, Diisi lengkap, Ada, tidak diisi lengkap Tidak ada
- Sampling Rekam Medis Pasien
b) Jadwal jaga
Ada, lengkap Tidak ada
- Cek Dokumen jadwal jaga
c) Evaluasi Program Berkala
Dilakukan berkala tiap
- Cek Notulen Lokin Dilakukan tidak tiap bulan Tidak dilakukan
bulan

D. PELAYANAN PENUNJANG SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai

1. Upaya Pelayanan Kefarmasian, nilai max 70
1) SOP:
a) SOP Pengelolaan Obat Tersedia SOP, tidak
Tersedia SOP lengkap Tidak ada SOP
Cek Dokumen SOP sesuai DO lengkap
b) SOP Pelayanan Farmasi Klinik Tersedia SOP lengkap Tersedia SOP, tidak Tidak ada SOP
24 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas
 Cek Dokumen SOP sesuai DO lengkap
2) Ruangan:
a). Kamar obat
Ada, sesuai persyaratan di Ada, tidak sesuai
Cek Bukti fisik berupa dokumen foto Tidak ada
DO persyaratan di DO

b). Gudang Obat Ada, sesuai persyaratan di Ada, tidak sesuai

Tidak ada
Cek Bukti fisik berupa dokumen foto DO persyaratan di DO
c) Tenaga Pengelola obat Tenaga Teknis
Apoteker Lain-lain
Cek Bukti SK Kefarmasian
3) Proses:
c) Evaluasi Program Berkala Dilakukan berkala tiap
Dilakukan tidak tiap bulan Tidak dilakukan
Cek Notulen Lokmin bulan
4) Indikator Kinerja:
 Ketersediaan Obat
Ada, Cukup sesuai
Cek LPLPO Ada, tidak sesuai
kebutuhan Ada obat expired
Cek Kartu Stok Obat kebutuhan
Cek Catatan Harian Penggunaan Obat
2. Upaya Laboratorium, nilai max 110
Ada, tidak sesuai dengan
SOP Ada, sesuai dengan jumlah
1) jumlah/jenis tidak ada
Cek Dokumen SOP jenis pelayanan/kegiatan
pelayanan/kegiatan
2) Ruangan :

a) Kondisi dan luasnya Ada, sesuai dengan Ada, tidak sesuai dengan
Tidak ada ruang khusus
- Bukti fisik berupa dokumen foto standar standar

No. Uraian SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai

b) Pengelolaan Limbah Ada, tidak memenuhi
Ada, memenuhi standar Tidak Ada
- Cek Bukti fisik berupa dokumen foto standar
c) Tersedianya air mengalir Ada Tidak ada
3) Tenaga Tersedia tenaga analis Tidak tersedia tenaga

25 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

 kesehatan analis kesehatan
4) Peralatan Pemeriksaan hematologi,urin, faeces dan kimia klinik
a) Jumlah dan kondisi Tidak Lengkap dan atau Tidak lengkapdan atau
Lengkap,<2 Jenis rusak
- Cek Daftar inventaris barang >4 Jenis rusak >6 Jenis rusak

b) Alat pelindung diri ada, tidak dipakai tidak ada

Ada, dipakai
Ada, tidak sesuai dengan
Ada, sesuai dengan jenis
5) Ketersediaan reagen jenis pelayanan yang Tidak ada
pelayanan yang diberikan
diberikan
6.) Proses:
a) Evaluasi Program Berkala Dilakukan berkala tiap
Dilakukan tidak tiap bulan Tidak dilakukan
Cek Notulen Lokmin bulan
b) Pencatatan dan pelaporan
Ada, kontinyu Ada, tidak kontinyu tidak ada
Cek Buku register laboratorium
Jenis pemeriksaan laboratorium yang
7) Dilakukan lengkap Dilakukan tidak lengkap Tidak ada
dilakukan
3. Manajemen Informasi atau Rekam Medik, nilai max 30
Rekam medis
1) Ada, Diisi lengkap, Ada, tidak diisi lengkap Tidak ada
- Sampling Rekam Medis Pasien
2) Terdapat standardisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis
Ada Tidak ada
- Cek Standarisasi kode klasifikasi diagnosis
dan terminologi di Puskesmas yang
digunakan
No. Uraian SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai
3) Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan Ada
rekam medis Tidak ada
- Cek SOP kerahasiaan rekam medis
3. Manajemen Keamanan Lingkungan, nilai max 20

26 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

1) Lingkungan fisik puskesmas, instalasi listrik, Kondisi fisik lingkungan Kondisi fisik lingkungan Kondisi fisik lingkungan
air, ventilasi, gas dan sistim lain yang Puskesmas dipantau Puskesmas dipantau Puskesmas tidak
dipersyaratkan diperiksa secara rutin, secara rutin secara tidak rutin dipantau
dipelihara, dan diperbaiki bila perlu
- SOP pemantauan lingkungan fisik
puskesmas, SOP pemeliharaan dan
pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi,
gas dan sistem lain
2) Tersedia Inventarisasi, pengelolaan, Ada, lengkap, dilaksanakan Ada, tidak lengkap Tidak Ada
penyimpanan dan penggunaan bahan
berbahaya serta pengendalian dan
pembuangan limbah berbahaya
- Cek SOP inventarisasi, pengelolaan,
penyimpanan dan penggunaan bahan
berbahaya
4. Manajemen Peralatan, nilai max 50
1) Peralatan ditempatkan di lingkungan
pelayanan dengan tepat
2) Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang Ada, dilaksanakan Ada, tidak dilaksanakan Tidak ada
perlu disterilkan sesuai SOP
- Cek SOP sterilisasi
3) Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara Ada SOP dan dilaksanakan Ada SOP, tidak Tidak ada
rutin dilaksanakan
- Cek SOP kontrol peralatan, testing, dan
perawatan secara rutin untuk peralatan klinis
yang digunakan
No. Uraian SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai
- Cek Dokumentasi hasil pemelharaan &
kalibrasi
Terdapat prosedur penggunaan alat Ada,
4) Tidak ada
- Cek Dokumen prosedur penggunaan alat dilaksanakan

27 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

 Terdapat kartu inventaris barang di setiap Ada, di semua Ada, di sebagian
5) Tidak ada
ruangan ruangan ruangan

TOTAL NILAI III-UKP (NILAI MAX 540) .......

REKAPITULASI NILAI CEK ULANG(Y)

28 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas
 Bab Total Nilai Nilai Max
I, ADMEN ... 60
II, UKM ... 330
III, UKP ... 540

TOTAL SKOR: ............ 560

NILAI CEK ULANG ............ (TOTAL SKOR : 3)

(Y)

29 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

 A. PELAYANAN KESEHATAN PERSEORANGAN
STANDAR PENGUKURAN
Nilai
No Indikator
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0

1. Pelaksanaan pelayanan klinis medis Ada SOP Ada SOP tetapi

diselenggarakan sesuai Permenkes 5/2014 mengacu pada tidak mengacu Tidak ada SOP
PMK 5/2014 pada PMK 5/2014
2. Angka Kontak Komunikasi ≥ 150 per mil <100 per mil
3. Jumlah kunjungan rawat jalan non spesialistik -
yang dirujuk
<5% 5 – 10% >10%
- 80% penyakit non spesialistik tuntas di
pelayanan primer
4. Jumlah tenaga medis (Rasio jumlah dokter
berbanding dengan waktu pelayanan dan jumlah
pasien)
a. Dokter 1 : > 5000 –
1 : 5.000 1 : > 6.000
6.000
b. Dokter gigi ada Tidak ada
5. Program Rujuk Balik
a. Melaksanakan atau tidak Ya Tidak
b. Jumlah peserta >70% <70% - >50% <50%
6 Program Pengelolaan Penyakit Kronis
a. Memiliki Klub Prolanis Ada Tidak

30 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

 b. Rasio peserta BPJS prolanis rutin
>50% <50%
berkunjung ke klinik

STANDAR PENGUKURAN
No Indikator Nilai
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
7 Jam pelayanan klinik 24 jam 12 – 18 jam <12 jam
8 Angka perpindahan peserta BPJS ke Faskes lain
<5 % 5– 5,5% >5,5%
per tahun
9 Persentase kepuasan pasien >80% 50% - 79% < 50%
10 Pemanfaatan Pcare Ya Tidak

TOTAL NILAI III (MAX 70) = ...

TOTAL NILAI KINERJA PUSKESMAS= ...

31 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas