Kriteria :

7.1.1. Prosedur pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan kebutuhan pelanggan
1. Tersedia prosedur SK Kepala
pendaftaran. Puskesmas
tentang Kebijakan
Pelayanan Klinis
(mulai dari
pendaftaran
sampai dengan
pemulangan dan
rujukan)

SOP pendaftaran
2. Tersedia bagan alur Bagan alur pendaftaran
pendaftaran.
3. Petugas mengetahui Sosialisasi SOP Bukti pelaksanaan
dan mengikuti prosedur pendaftaran pada petugas sosialisasi, bukti
tersebut. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan
pelaksanaan prosedur monitoring kepatuhan
pendaftaran thd prosedur
pendaftaran
4. Pelanggan Sosialisasi prosedur Papan alur pasien, Bukti pelaksanaan
mengetahui dan pendaftaran pada pasien. brosur, leaflet, poster, sosialisasi,
mengikuti alur yang Penyediaan media dsb
ditetapkan. informasi pendaftaran
5. Terdapat cara Survei pelanggan atau Panduan/prosedur survey Hasil-hasil survey
mengetahui bahwa mekanisme lain (misalnya pelanggan
pelanggan puas terhadap kotak saran, sms, dsb)
proses pendaftaran. untuk mengetahui
kepuasan pelanggan, hasil
survei pelanggan
6. Terdapat tindak lanjut Pertemuan pembahasan Bukti pelaksanaan
jika pelanggan tidak puas terhadap hasil survey dan pertemuan pembahasan
complain pelanggan dan hasil survey dan
pelaksanaan tindak lanjut complain pelanggan
Bukti pelaksanaan
tindak lanjut

7. Keselamatan Pelaksanaan pendaftaran SOP identifikasi pasien

pelanggan terjamin di dengan memperhatikan
tempat pendaftaran. ketepatan identitas pasien.
Identifikasi di tempat
pendaftaran minimal
dengan identifikasi verbal,
dengan menggunakan dua
cara identifikasi yang
relative tidak berubah
Kriteria:
7.1.2. Informasi tentang pendaftaran tersedia dan terdokumentasi pada waktu pendaftaran

1. Tersedia media Media informasi di

informasi tentang tempat pendaftaran
pendaftaran di tempat
pendaftaran
2. Semua pihak yang Evaluasi ttg penyampaian Hasil evaluasi terhadap
membutuhkan informasi informasi pendaftaran penyampaian informasi
pendaftaran memperoleh kepada pasien (evaluasi di tempat pendaftaran
informasi sesuai dengan dapat dilakukan melalui
yang dibutuhkan survey)
3. Pelanggan dapat (Masukkan juga dalam SOP penyampaian Brosur, leaflet, poster,
memperoleh informasi survey: pendapat informasi. ketersediaan informasi
lain tentang sarana pelanggan dalam hal tentang sarana
pelayanan, antara lain memperoleh informasi lain pelayanan, antara lain
tarif, jenis pelayanan, jika dibutuhkan) tarif, jenis pelayanan,
rujukan, ketersediaan rujukan, ketersediaan
tempat tidur untuk tempat tidur untuk
Puskesmas Puskesmas
perawatan/rawat inap perawatan/rawat inap
dan informasi lain yang dan informasi lain yang
dibutuhkan dibutuhkan
 4. Pelanggan mendapat Proses pemberian Logbook (catatan)
tanggapan sesuai yang informasi di tempat tanggapan petugas
dibutuhkan ketika pendaftaran. Evauasi ketika diminta
meminta informasi terhadap tanggapan informasi oleh
kepada petugas petugas akan permintaan pelanggan
infromasi Hasil evaluasi terhadap
tanggapan petugas atas
permintaan informasi
5. Tersedia informasi Ketersediaan informasi
tentang kerjasama tentang fasilitas
dengan fasilitas rujukan rujukan, MOU dengan
lain tempat rujukan
6. Tersedia informasi Ketersediaan informasi
tentang bentuk kerjasama tentang bentuk
dengan fasilitas rujukan kerjasama dengan
lain fasilitas rujukan lain

Kriteria:
7.1.3. Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan diinformasikan pada saat pendaftaran.
1. Hak dan kewajiban Informasi tentang hak
pasien/keluarga dan kewajiban
diinformasikan selama pasien/keluarga dalam
proses pendaftaran bentuk flyer, papan
dengan cara dan bahasa pengumunan, poster, dsb
yang dipahami oleh (Catatan: acuan UU No.
pasien dan/keluarga 36/2009 tentang
Kesehatan, UU No.
44/2009 tentang Rumah
Sakit
2. Hak dan kewajiban Sosialisasi hak dan Bukti pelaksanaan
pasien/keluarga kewajiban pasien pada sosialisasi
diperhatikan oleh karyawan. Pelaksanaan
petugas selama proses penyampaian informasi
pendaftaran tentang hak dan kewajiban
pasien.
3. Terdapat upaya agar Sosialisasi hak dan SOP penyampaian
pasien/keluarga dan kewajban pasien. hak dan
petugas memahami hak Penyampaian hak dan kewajiban pasien
dan kewajiban masing- kewajiban pasien pada saat kepada pasien dan
masing pasien mendaftar petugas, bukti-
bukti pelaksanaan
penyampaian
informasi
4. Pendaftaran dilakukan Persyaratan kompetensi
oleh petugas yang petugas, pola
terlatih dengan ketenagaan, dan
memperhatikan hak-hak kesesuaian terhadap
pasien/ keluarga pasien persyaratan kompetensi
dan pola ketenagaan,
pelatihan yang diikuti
5. Terdapat kriteria Persyaratan kompetensi
petugas yang bertugas di petugas pendaftaran
ruang pendaftaran
6. Petugas tersebut Proses pendaftaran pasien
bekerja dengan efisien, dilakukan dengan ramah,
ramah, dan responsif responsive, efisien
terhadap kebutuhan
pelanggan
7. Terdapat mekanisme Pelaksanaan koordinasi SOP koordinasi
koordinasi petugas di antar unit dan komunikasi
ruang pendaftaran antara pendaftaran
dengan unit lain/ unit dengan unit-unit
terkait agar pasien/ penunjang terkait
keluarga pasien (misal SOP rapat
memperoleh pelayanan antar unit kerja,
SOP transfer
pasien)
 8. Terdapat upaya Sosialisasi hak dan Bukti sosialisasi hak
Puskemas memenuhi hak kewajiban pasien baik dan kewajiban pasien
dan kewajiban kepada pasien (misal baik kepada pasien
pasien/keluarga, dan brosur, leaflet, poster) (misal brosur, leaflet,
petugas dalam proses maupun karyawan (misal poster) maupun
pemberian pelayanan di melalui rapat) karyawan (misal
Puskesmas melalui rapat)

Kriteria :
7.1.4. Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan.
1. Tersedia tahapan dan Sosialisasi SOP alur SOP alur pelayanan Bukti sosialisasi SOP
prosedur pelayanan pelayanan pasien. pasien alur pelayanan. Hasil
klinis yang dipahami Evaluasi pemahaman evaluasi pemahaman
oleh petugas petugas tentang alur petugas tentang alur
pelayanan pelayanan

2. Sejak awal Pemberian informasi SOP alur pelayanan

pasien/keluarga kepada pasien/keluarga pasien
memperoleh informasi tentang tahapan/proseudr
dan paham terhadap pelayanan klinis
tahapan dan prosedur
pelayanan klinis
3. Tersedia daftar jenis Brosur, papan
pelayanan di Puskesmas pengumuman tentang
berserta jadwal jenis dan jadwal
pelayanan pelayanan

4. Terdapat kerjasama Kerjasama dengan fasilitas Perjanjian kerja sama Bukti-bukti

dengan sarana kesehatan kesehatan lain untuk dengan sarana kesehatan pelaksanaan
lain untuk menjamin rujukan klinis, rujukan untuk rujukan klinis, rujukan.pelayanan
kelangsungan pelayanan diganostik, rujuakn rujukan diganostik, dan klinis dengan fasiltas
klinis (rujukan klinis, konsultatif) rujukan konsultatif, pelayanan kesehatan
rujukan diagnostik, dan yang bekerjasama
rujuakn konsultatif)

Kriteria:
7.1.5. Kendala fisik, bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan pelayanan diusahakan dikurangi
1. Pimpinan dan staf Pertemuan untuk Bukti pelaksanaan
Puskesmas mengidentifikasi membahas hambatan pertemuan dan hasil
hambatan bahasa, budaya, bahasa, budaya, kebiasaan, identifikasi
kebiasaan, dan penghalang dan penghalang yang hambatan bahasa,
yang paling sering terjadi sering terjadi dalam budaya, bahasa,
pada masyarakat yang pelayanan dan tindak kebiasaan dan
dilayani lanjutnya penghalang lain.

2. Ada upaya tindak lanjut Pertemuan untuk Bukti upaya tindak

untuk mengatasi atau
membatasi hambatan pada
waktu pasien membutuhkan
pelayanan di Puskesmas.
3. Upaya tersebut telah
dilaksanakan.
membahas hambatan lanjut untuk
bahasa, budaya, kebiasaan, mengatasi jika ada
dan penghalang yang pasien dengan
sering terjadi dalam hambatan bahasa,
pelayanan dan tindak budaya, kebiasaan,
lanjutnya dan penghalang lain
dalam pelayanan.
Pelaksanaan upaya untuk Bukti adanya
mengatasi jika hambatan pelaksanaan tindak
dalam pelayanan lanjut untuk
mengatasi jika ada
pasien dengan
hambatan bahasa,
budaya, kebiasaan,
dan penghalang lain
dalam pelayanan.

Kriteria:
7.2.1. Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga.
 1. Terdapat prosedur
pengkajian awal yang
paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan
pemeriksaan penunjang serta
kajian sosial) untuk
mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan
pasien dan keluarga pasien
mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan
keperawatan
2. Proses kajian dilakukan
oleh tenaga yang kompeten
untuk melakukan kajian
3. Pemeriksaan dan
diagnosis mengacu pada
standar profesi dan standar
asuhan
4. Prosedur pengkajian yang
ada menjamin tidak terjadi
pengulangan yang tidak
perlu
Kriteria:
7.2.2. Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab terhadap pelayanan pasien
1. Petugas Gawat Darurat
Puskesmas melaksanakan
proses triase untuk
memprioritaskan pasien
dengan kebutuhan
emergensi.
2. Petugas tersebut dilatih
menggunakan kriteria ini.
3. Pasien diprioritaskan
atas dasar urgensi
kebutuhan.
4. Pasien emergensi
diperiksa dan dibuat stabil
terlebih dahulu sesuai
kemampuan Puskesmas
sebelum dirujuk ke
pelayanan yang
mempunyai kemampuan
lebih tinggi
Kriteria:
7.3.1. Tenaga kesehatan dan/atau tim kesehatan antar profesi yang profesional melakukan kajian awal untuk menetapkan diagnosis
medis dan diagnosis keperawatan
SOP pengkajian
awal klinis
(screening)
Evaluasi kinerja dan Persyaratan Bukti hasil
kompetensi tenaga klinis kompetensi, pola evaluasi/analisis
yang bekerja di puskesmas ketenagaan, dan kesesuaian tenaga
kondisi ketenagaan yang ada dengan
yang memberikan persyaratan
pelayanan klinis kompetensi
Monitoring kepatuhan SOP pelayanan medis, Hasil monitoring
pada SOP klinis/standar SOP asuhan kepatuhan pada
asuhan keperawatan SOP Klinis/standar
asuhan klinis
Pelaksanaan pelayanan Dalam kebijakan Catatan rekam
tidak melakukan pelayanan klinis medis menunjukkan
pengulangan-pengulangan agar tercantum tidak adanya
yang tidak perlu keharusan praktisi pengulangan yang
(Dapat juga dilakukan klinis untuk tidak tidak perlu.
audit rekam medis oleh melakukan (bukti
puskesmas untuk pengulangan yang evaluasi/audit
menganalisis adanya tidak perlu baik rekam medis untuk
pengulangan yang tidak dalam pemeriksaan menganalisis
perlu, dan jika ada penunjang maupun adanya
dilakukan tindak lanjut) pemberian terapi. pengulangan yang
SOP pengkajian tidak perlu)
mencerminkan
pencegahan
pengulangan yang
tidak perlu
Melaksanakan triase pada Pedoman/SOP
pelayanan gawat darurat Triase
Pelatihan triase untuk Bukti pelaksanaan
petugas IGD (dokter dan pelatihan dan bukti
perawat yang melayani sertifikat kompetensi
mempunyai kompetensi petugas yang melayanai
yang dipersyaratkan untuk di gawat darurat
melayani di unit gawat
darurat
Prioritas pasien dilakukans
esuai dengan triase
Pelaksanaan stabilisasi SOP rujukan Bukti resume medis
pasien sebelum dirujuk. pasien emergensi pasien yang dirujuk yang
Proses komunikasi ke (yang memuat menunjukkan kondisi
fasilitas rujukan yang proses stabilisasi, stabil pada saat dirujuk
menjadi tujuan rujukan dan memastikan
kesiapan tempat
rujukan untuk
menerima
rujukan)
1. Kajian dilakukan oleh Pelaksanaan kajian oleh Persyaratan Pola ketenagaan, dan Kelengkapan tanda tangan/paraf prak
tenaga kesehatan yang tenaga profesional sesuai kompetensi pratisi kondisi ketenagaan klinis yang melakukan pada rekam m
profesional dan kompeten persyaratan klinis yang yang memberikan
melakukan kajian pelayanan klinis.
pasien
2. Tersedia tim kesehatan Dalam SK Ka Bukti rekam medis pada kasus yang
antar profesi yang Puskesmas ditangani antar profesi
profesional untuk tentang kebijakan
melakukan kajian jika pelayanan klinis
diperlukan penanganan memuat :”jika
secara tim diperlukan
pananganan
secara tim wajib
dibentuk tim
kesehatan antar
profesi”
SOP penangan
kasus yang
membutuhkan
penanganan
secara tim antar
profesi bila
dibutuhkan
(termasuk
pelaksanaan
perawatan
kesehatan
masyarakat
3. Terdapat kejelasan SOP
proses pendelegasian pendelegasian
wewenang secara tertulis wewenang klinis
(apabila petugas tidak
sesuai kewenangannya)
4. Petugas yang diberi Pelatihan bagi petugas Persyaratan Bukti mengikuti pelatihan:sertifikat,
kewenangan telah agar dapat diberi delegasi pelatihan yang acuan pelatihan
mengikuti pelatihan yang wewenang, sesuai dengan harus diikuti dan
memadai, apabila tidak persyaratan pelatihan yang pemenuhannya
tersedia tenaga kesehatan harus diikuti untuk tenaga
profesional yang profesional yang
memenuhi persyaratan belum memenuhi
persyaratan
kompetensi,
Kriteria:
7.3.2. Terdapat peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian awal pasien

1. Tersedia peralatan dan Evaluasi kelengkapan Daftar inventaris Bukti evaluasi kelengkapan peralatan
tempat pemeriksaan yang peralatan dibandingkan peralatan klinis di
memadai untuk melakukan dengan standar Dokumen eksternal:
pengkajian awal pasien Standar peralatan
secara paripurna klinis di Puskesmas
Puskesmas
2. Ada jaminan kualitas Pelaksanaan pemeliharaan SOP Jadual pemeliharaan, Bukti pelaksanaan pemeliharaan ala
terhadap peralatan di peralatan dan kalibrasi pemeliharaan jadual kalibrasi kalibrasi
tempat pelayanan sesuai SOP dan jadwal peralatan, SOP
sterilisasi
peralatan yang
perlu disterilisasi,
jadwal
pemeliharaan alat
3. Peralatan dan sarana Pelaksanaan pemeliharaan SOP Bukti pelaksanaan pemeliharaan sara
pelayanan yang digunakan sarana (gedung) dan pemeliharaan peralatan.
menjamin keamanan peralatan. Pelaksanaan sarana (gedung), Bukti pengecekan peralatan yang tela
pasien dan petugas sterilisasi sesuai dengan jadwal disterilisasi.
SOP. pelaksanaan, SOP Bukti monitoring penggunaan perala
Pengecekan kuman pada sterilisasi disposable
alat yang telah disterilisasi. peralatan yang
Tidak menggunakan ulang perlu disterilkan.
peralatan disposable. Kebijakan
Monitoring tidak pemeliharaan
terjadinya reuse peralatan sarana dan
dispossable peralatan, dan
kebijakan
menjamin
keamanan
peralatan yang
 digunakan
termasuk tidak
boleh
menggunakan
ulang (reuse)
peralatan yang
disposable.

Kriteria:
7.4.1. Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan medis maupun layanan terpadu jika pasien
membutuhkan penanganan oleh tim kesehatan yang terkoordinasi.
1. Terdapat kebijakan dan Kebijakan
prosedur yang jelas untuk pelayanan klinis
menyusun rencana layanan memuat Kebijaka
medis dan rencana n penyusunan
layanan terpadu jika rencana layanan.
diperlukan penanganan SOP penyusunan
secara tim. rencana layanan
medis.
SOP penyusunan
rencana layanan
terpadu jika
diperlukan
penanganan
secara tim.
2. Setiap petugas yang Sosialisasi tentang Bukti pelaksanaan
terkait dalam pelayanan kebijakan pelayanan klinis, sosialisasi
klinis mengetahui dan prosedur penyusunan
kebijakan dan prosedur rencana layanan medis,
tersebut serta menerapkan dan layanan terpadu
dalam penyusunan rencana
terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
3. Dilakukan evaluasi Pelaksanaan evaluasi SOP audit klinis Bukti evaluasi
kesesuaian pelaksanaan layanan klinis (audit kesesuaian layanan klinis
rencana terapi dan/atau klinis) dengan rencana
rencana asuhan dengan terapi/rencana asuhan
kebijakan dan prosedur (bukti pelaksanaan audit
klinis)
4. Dilakukan tindak lanjut Pelaksanaan tindak lanjut Bukti tindak lanjut
jika terjadi ketidaksesuaian hasil evaluasi/audit klinis terhadap hasil
antara rencana layanan evaluasi/audit klinis
dengan kebijakan dan
prosedur
5. Dilakukan evaluasi Evaluasi terhadap Bukti evaluasi terhadap
terhadap pelaksanaan dan pelaksanaan dan hasil pelaksanaan tindak lanjut
hasil tindak lanjut. tindak lanjut evaluasi/audit
klinis
Kriteria:
7.4.2. Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial,
spiritual dan tata nilai budaya pasien
1. Petugas kesehatan Proses penyusunan .
dan/atau tim kesehatan rencana layanan: apakah
melibatkan pasien dalam melibatkan pasien,
menyusun rencana layanan menjelaskan, menerima
reaksi pasien, memutuskan
bersama pasien
2. Rencana layanan Penyusunan rencana Bukti SOAP pada rekam
disusun untuk setiap layanan untuk semua medis
pasien dengan kejelasan pasien (Pelaksanaan
tujuan yang ingin dicapai SOAP)
3. Penyusunan rencana Proses penyusunan .Dalam kebijakan Form kajian Bukti kajian kebutuhan
layanan tersebut rencana layanan pelayanan klinis kebutuhan biologis, biologis, psikologis,
mempertimbangkan mempertimbangkan memuat psikologis, social, social, spiritual, dan tata
kebutuhan biologis, kebutuhan biologis, bagaimana proses spiritual, dan tata nilai dalam rekam medis
psikologis, sosial, spiritual psikologis, sosial, spiritual penyusunan nilai dalam rekam pasien
dan tata nilai budaya dan tata nilai budaya rencana layanan medis pasien
pasien pasien dilakukan dengan
mempertimbangk
an kebutuhan
biologis,
psikologis, sosial,
spiritual dan tata
nilai budaya
 pasien

4. Bila memungkinkan dan SK Kepala

tersedia, pasien/keluarga Puskesmas
pasien diperbolehkan tentang hak dan
untuk memilih tenaga/ kewajiban pasien
profesi kesehatan yang di dalamnya
memuat hak
untuk memilih
tenaga kesehatan
jika
dimungkinkan
Kriteria:
7.4.3. Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan antar profesi dengan kejelasan tanggung jawab
dari masing-masing anggotanya.

1. Layanan dilakukan Pelaksanaan layanan klinis SOP layanan

secara paripurna untuk dilakukans ecara paripurna terpadu
mencapai hasil yang dan terpadu untuk kasus
diinginkan oleh tenaga yang perlu penanganan tim
kesehatan dan
pasien/keluarga pasien
2. Rencana layanan Penyusunan layanan Dokumentasi SOAP dari
tersebut disusun dengan terpadu sesuai rencana berbagai disiplin praktisi
tahapan waktu yang jelas layanan klinis yang terkait dalam
rekam medis
3. Rencana layanan Pelaksanaan layanan Dokumentasi
tersebut dilaksanakan terpadu sesuai rencana pelaksanaan asuhan
dengan yang disusun sesuai dengan berbagai
mempertimbangkan disiplin praktisi klinis
efisiensi pemanfaatan yang terkait dalam rekam
sumber daya manusia medis
4. Risiko yang mungkin Pelaksanaan identifikasi Kebijakan Bukti identifikasi risiko
terjadi pada pasien risiko pada saat kajian pelayanan klinis pada saat kajian pasien
dipertimbangkan sejak pasien juga menyebutkan
awal dalam menyusun kewajiban
rencana layanan melakukan
identifikasi risiko
yang mungkin
terjadi pada
pasien (misalnya
risiko jatuh,
resiko alergi obat,
dsb)
5. Efek samping dan risiko Penyampaian informasi SOP penyampaian Bukti catatan risiko
pengobatan diinformasikan tentang efek samping dan informasi tentang pengobatan dalam rekam
risiko pengobatan efek samping dan medis
risiko pengobatan
6. Rencana layanan Pendokumentasian rencana Dokumentasi dalam
tersebut didokumentasikan layanan terpadu Rekam medis
dalam rekam medis
7. Rencana layanan yang Pelaksanaan Pendidikan Kebijakan Bukti catatan pendidikan
disusun juga memuat pasien pelayanan pasien pasien pada rekam medis
pendidikan/penyuluhan juga berisi
pasien. mewajibkan
dilakukan
pendidikan/penyu
luhan pasien.
SOP
pendidikan/penyu
luhan pasien

Kriteria :
7.4.4. Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang membutuhkan persetujuan tindakan medik.

1. Pasien/keluarga pasien Pemberian informasi SOP informed Bukti pelaksanaan

memperoleh informasi tentang tindakan consent informes consent
mengenai tindakan medis/pengobatan yang
medis/pengobatan tertentu berisiko
yang berisiko yang akan
dilakukan
2. Tersedia formulir Form informed
persetujuan tindakan consent
medis/pengobatan tertentu
yang berisiko
3. Tersedia prosedur untuk SOP informed
memperoleh persetujuan consent
tersebut
4. Pelaksanaan informed Pendokumentasian Dokumen bukti
consent didokumentasikan. informed consent pada pelaksanaan informed
rekam medis consent pada rekam
medis
5. Dilakukan evaluasi dan Evaluasi terhadap SOP evaluasi Bukti evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan informed informed consent, tindak lanjut terhadap
pelaksanaan informed consent dan tindak hasil evaluasi, pelaksanaan informed
consent. lanjutnya tindak lanjut consent
Kriteria:
7.5.1. Terdapat prosedur rujukan yang jelas

1. Tersedia prosedur SOP rujukan

rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan
2. Proses rujukan Proses rujukan ke sarana SOP rujukan Catatan rujukan pada
dilakukan berdasarkan kesehatan lain rekam medis
kebutuhan pasien untuk
menjamin kelangsungan
layanan
3. Tersedia prosedur Pelaksanaan prosedur SOP persiapan
mempersiapkan pasien/ persiapan pasien rujukan pasien rujukan
keluarga pasien untuk
dirujuk
4. Dilakukan komunikasi Komunikasi dengan SOP rujukan
dengan fasilitas kesehatan fasilitas kesehatan sasaran
yang menjadi tujuan rujukan
rujukan untuk memastikan
kesiapan fasilitas tersebut
untuk menerima rujukan.
Kriteria:
7.5.2. Rencana rujukan dan kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien

1. Informasi tentang Pelaksanaan pemberian SOP rujukan Bukti catatan rujukan

rujukan disampaikan informasi tentang rujukan dalam rekam medis
dengan cara yang mudah pada pasien
dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
2. Informasi tersebut SOP rujukan Bukti catatan rujukan
mencakup alasan rujukan, memuat Isi dalam rekam medis
sarana tujuan rujukan, dan informasi rujukan:
kapan rujukan harus alas an rujukan,
dilakukan sarana yang
dituju, kapan
harus dilakukan
3. Dilakukan kerjasama Kerjasama dengan sarana Perjanjian Kerja
dengan fasilitas kesehatan kesehatan rujukan Sama dengan fasilitas
lain untuk menjamin kesehatan rujukan
kelangsungan asuhan

Kriteria:
rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan oleh Puskesmas pada saat mengirim

1. Informasi klinis pasien Pembuatan resume klinis SOP rujukan .

atau resume klinis pasien untuk pasien yang dirujuk
dikirim ke fasilitas
kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
2. Resume klinis memuat Dalam SOP
kondisi pasien. rujukan memuat
pembuatan
resume klinis da
nisi resume klinis
yang berisi
kondisi pasien,
prosedur dan
tindakan yang
telah dilakukan,
dan kebutuhan
pasien akan
tindak lanjut
3. Resume klinis memuat Dalam SOP
prosedur dan tindakan- rujukan memuat
tindakan lain yang telah pembuatan
dilakukan resume klinis da
nisi resume klinis
yang berisi
kondisi pasien,
prosedur dan
tindakan yang
telah dilakukan,
dan kebutuhan
pasien akan
tindak lanjut
4. Resume klinis memuat Dalam SOP
kebutuhan pasien akan rujukan memuat
pelayanan lebih lanjut pembuatan
resume klinis da
nisi resume klinis
yang berisi
kondisi pasien,
prosedur dan
tindakan yang
telah dilakukan,
dan kebutuhan
pasien akan
tindak lanjut
Kriteria :
7.5.4. Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yang kompeten terus memonitor kondisi pasien.

1. Selama proses rujukan Monitoring pasien selama SOP rujukan Bukti dilakukannya
secara langsung semua proses rujukan Form monitoring monitoring pasien
pasien selalu dimonitor pasien selama proses selama proses rujukan
oleh staf yang kompeten. rujukan yang dimasukkan dalam
rekam medis pasien

2. Kompetensi staf yang Persyaratan

melakukan monitor sesuai kompetensi
dengan kondisi pasien. petugas yang
mendampingi
pasien ketika
dirujuk untuk
melakukan
monitoring
kondisi pasien
selama
pelaksanaan
rujukan

Kriteria:
7.6.1. Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis
1. Tersedia pedoman dan
prosedur pelayanan klinis
2. Penyusunan dan
penerapan rencana layanan
mengacu pada pedoman
dan prosedur yang berlaku
3. Layanan dilaksanakan
sesuai dengan pedoman
dan prosedur yang berlaku
4. Layanan diberikan
sesuai dengan rencana
layanan
5. Layanan yang diberikan
kepada pasien
didokumentasikan
6. Perubahan rencana
layanan dilakukan
berdasarkan
perkembangan pasien.
7. Perubahan tersebut
dicatat dalam rekam medis
8. Jika diperlukan tindakan
medis, pasien/keluarga
pasien memperoleh
informasi sebelum
memberikan persetujuan
mengenai tindakan yang
akan dilakukan yang
dituangkan dalam
informed consent.
Kriteria:
7.6.2. Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang berlaku
1. Kasus-kasus gawat
darurat dan/atau berisiko
tinggi yang biasa terjadi
diidentifikasi
2. Tersedia kebijakan dan
prosedur penanganan
pasien gawat darurat
(emergensi)
3. Tersedia kebijakan dan
prosedur penanganan
pasien berisiko tinggi
Pedoman/panduan Referensi untuk
pelayanan klinis menyusun
SOP Pelayanan pedoman/panduan
klinis pelayanan klinis
Proses penyusunan dan Hasil-hasil audit klinis
penerapan rencana layanan
dilaksanakan sesuai
pedoman/SOP.
Audit klinis untuk menilai
kesesuaian asuhan dengan
panduan/SOP klinis
Proses pelaksanaan
layanan sesuai dengan
panduan/SOP
Proses pelaksanaan
layanan sesuai rencana
layanan
Pendokumentasian
rencana dan pelaksanaan
layanan klinis dalam
rekam medis
Perubahan rencana dan Catatan dalam rekam
pelaksanaan layanan sesuai medis tentang
perkembangan pasien perkembangan pasien,
perubahanrencana
layanan, dan pelaksanaan
layanan
Pencatatan perubahan Kelengkapan Catatan
rencana dalam rekam dalam rekam medis
medis tentang perkembangan
pasien, perubahan
rencana layanan, dan
pelaksanaan layanan
Pemberian informasi pada Lembar/formulir Bukti pelaksanaan
pasien/keluarga sebelum informed consnet informed consent
memberikan persetujuan
tindakan (informed
consent)
Praktisi klinis bersama- Daftar kasus-kasus Bukti pelaksanaan
sama mengidentifikasi gawat pertemuan untuk
kasus-kasus gawat darurat darurat/berisiko mengidentifikasi kasus-
dan/atau berisiko tinggi tinggi yang biasa kasus gawat darurat dan
yang biasa terjadi ditangani berisiko tinggi
Kebijakan
pelayanan klinis
memuat kebijakan
tentang
penanganan
pasien gawat
darurat,
SOP penanganan
pasien gawat
darurat
Kebijakan
pelayanan klinis
memuat kebijakan
tentang
penanganan
pasien berisiko
tinggi.
SOP penanganan
 pasien berisiko
tinggi

4. Terdapat kerjasama Merintis dan MOU kerjasama

dengan sarana kesehatan melaksanakan kerjasama
yang lain, apabila tidak dengan sarana kesehatan
tersedia pelayanan gawat lain untuk pelayanan
darurat 24 jam gawat darurat, jika
puskesmas tidak
menyediakan pelayanan
gawat darurat 24 jam
5. Tersedia prosedur Pelaksanaan Kewaspadaan Panduan, SOP Dokumen eksternal
pencegahan (kewaspadaan Universal/pengendalian Kewaspadaan sebagai acuan:
universal) terhadap infeksi Universal Panduan
terjadinya infeksi yang Kewaspadaan
mungkin diperoleh akibat Universal
pelayanan yang diberikan
baik bagi petugas maupun
pasien dalam penanganan
pasien berisiko tinggi.
Kriteria:
7.6.3. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk obat dan/atau cairan intravena dipandu dengan kebijakan dan
prosedur yang jelas.
1. Penanganan, SK Kepala
penggunaan dan Puskesmas dan
pemberian obat/cairan SOP penggunaan
intravena diarahkan oleh dan pemberian
kebijakan dan prosedur obat dan/atau
yang baku cairan intravena

2. Obat/cairan intravena Pelaksanaan pemberian Rekam medis pasien: Hasil audit

diberikan sesuai kebijakan obat/cairan intravena. pencatatan pemberian
dan prosedur Audit pemberian cairan obat/cairan intravena
intravena
Kriteria:
7.6.4. Hasil pemantauan pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan rencana layanan.

1. Ditetapkan indikator Ketetapan tentang

untuk memantau dan indikator klinis
menilai pelaksanaan yang digunakan
layanan klinis. untuk pemantauan
dan evaluasi
layanan klinis
2. Pemantauan dan Pelaksanaan pemantauan
penilaian terhadap layanan dan penilaian dengan
klinis dilakukan secara menggunakan indikator
kuantitatif maupun yang ditetapkan
kualitatif
3. Tersedia data yang Data hasil monitoring
dibutuhkan untuk dan evaluasi
mengetahui pencapaian
tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
4. Dilakukan analisis Proses analisis pencapaian Data analisis hasil
terhadap indikator yang indikator monitoring dan
dikumpulkan evaluasi terhadap
capaian indicator
kinerja
5. Dilakukan tindak lanjut Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut
terhadap hasil analisis monitoring dan evaluasi terhadap capaian
tersebut untuk perbaikan kinerja yang relative
layanan klinis lebih rencah

Kriteria:
7.6.5. Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan layanan

1. Tersedia kebijakan dan Kebijakan dan

prosedur untuk SOP identifikasi
mengidentifikasi keluhan keluhan pasien
pasien/keluarga pasien dan penanganan
sesuai dengan kebutuhan keluhan
dan hak pasien selama
pelaksanaan asuhan

2. Tersedia prosedur untuk SOP penanganan

menangani dan dan tindak lanjut
menindaklanjuti keluhan keluhan
tersebut

3. Keluhan pasien/keluarga Pelaksanaan identifikasi Hasil identifikasi Bukti identifikasi

pasien ditindaklanjuti dan tindak lanjut terhadap keluhan, analisis dan keluhan, analisis dan
keluhan pasien tindak lanjut tindak lanjut

4. Dilakukan dokumentasi Dokumentasi hasil Bukti dokumentasi

tentang keluhan dan tindak identifikasi, analisis, keluhan, analisis, dan
lanjut keluhan dan tindak lanjut tindak lanjut
pasien/keluarga pasien. keluhan

Kriteria:
7.6.6. Pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan menghindari pengulangan yang tidak perlu

1. Tersedia kebijakan dan SK Kepala

prosedur untuk Puskesmas
menghindari pengulangan tentang kebijakan
yang tidak perlu dalam pelayanan klinis
pelaksanaan layanan juga memuat
kewajiban untuk
menghindari
pengulangan yang
tidak perlu, antara
lain melalui:
penulisan lengkap
dalam rekam
medis: semua
pemeriksaan
penunjang
diagnostik
tindakan dan
pengobatan yang
diberikan pada
pasien dan
kewajban perawat
dan petugas
kesehatan lain
untuk
mengingatkan
pada dokter jika
terjadi
pengulangan yang
tidak perlu.
Dalam SOP
layanan klinis
memuat jika
terjadi
pengulangan
pemeriksaan
penunjang
diagnostik,
tindakan, atau
pemberian obat,
petugas kesehatan
wajib
memberitahu
kepada dokter
 yang
bersangkutan.
2. Tersedia kebijakan dan SK Kepala
prosedur untuk menjamin Puskesmas
kesinambungan pelayanan tentang pelayanan
klinis juga
memuat
kewajiban untuk
menjamin
kesinambungan
dalam pelayanan.
SOP layanan
klinis yang berisi
alur pelayanan
klinis,
pemeriksaan
penunjang,
pengobatan/tindak
an dan rujukan
yang menjamin
kesinambungan
layanan
3. Layanan klinis dan Melakukan integrasi
pelayanan penunjang yang (keterpaduan) dalam
dibutuhkan dipadukan pelayanan klinis dan
dengan baik, sehingga penunjang sehingga tidak
tidak terjadi pengulangan terjadi pengulangan yang
yang tidak perlu. tidak perlu
Kriteria:
7.6.7. Pasien dan keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan tanggung jawab mereka berhubungan dengan penolakan
atau tidak melanjutkan pengobatan, termasuk penolakan untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
1. Petugas pemberi Pelaksanaan pemberian SK Kepala Form penyampaian Bukti pelaksanaan
pelayanan informasi tentang hak Puskesmas informasi jika pemberitahuan hak
memberitahukan pasien menolak dan tidak tentang hak dan menolak atau tidak pasien yang antara lain
dan keluarganya tentang melanjutkan pengobatan kewajiban pasien melanjutkan untuk menolak atau tidak
hak mereka untuk menolak yang didalamnya pengobatan dan form melanjutkan pegobatan
atau tidak melanjutkan memuat hak penolakan atau tidak Bukti pengisian form
pengobatan. untuk menolak melanjutkan informasi dan form
atau tidak pengobatan penolakan jika menolak
melanjutkan atau tidak melanjutkan
pengobatan. SOP pengobatan
tentang penolakan
pasien untuk
menolak atau
tidak melanjutkan
pengobatan.
Dalam kebijakan
tersebut juga
harus memuat
informasi tentang
konsekuensi dan
tanggung jawab
jika menolak atau
tidak melanjutkan
pengobatan
2. Petugas pemberi Jika ada pasien yang
pelayanan menolak untuk
memberitahukan pasien melanjutkan pengobatan,
dan keluarganya tentang maka petugas memberikan
konsekuensi dari informasi tentang
keputusan mereka. konsekuensi dan tanggung
jawab terkait dengan
keputusan untuk menolak
dan tidak melanjutkan
pengobatan
3. Petugas pemberi Sda
pelayanan
memberitahukan pasien
dan keluarganya tentang
tanggung jawab mereka
berkaitan dengan
keputusan tersebut.
4. Petugas pemberi
pelayanan
memberitahukan pasien
dan keluarganya tentang
tersedianya alternatif
pelayanan dan pengobatan.
Kriteria:
7.7.1. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-
undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
1. Tersedia pelayanan
anestesi lokal dan sedasi
sesuai kebutuhan di
Puskesmas
2. Pelayanan anestesi lokal
dan sedasi dilakukan oleh
tenaga kesehatan yang
kompeten
3. Pelaksanaan anestesi
lokal dan sedasi dipandu
dengan kebijakan dan
prosedur yang jelas
4. Selama pemberian
anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan
monitoring status fisiologi
pasien
5. Anestesi lokal dan
sedasi, teknik anestesi
lokal dan sedasi ditulis
dalam rekam medis pasien
Kriteria:
7.7.2. Pelayanan bedah di Puskesmas direncanakan dan dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-
undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
1. Dokter atau dokter gigi
yang akan melakukan
pembedahan minor
melakukan kajian sebelum
melaksanakan
pembedahan
2. Dokter atau dokter gigi
yang akan melakukan
pembedahan minor
merencanakan asuhan
pembedahan berdasarkan
hasil kajian.
3. Dokter atau dokter gigi
yang akan melakukan
pembedahan minor
menjelaskan risiko,
manfaat, komplikasi
potensial, dan alternatif
kepada pasien/keluarga
pasien
4. Sebelum melakukan
tindakan harus
mendapatkan persetujuan
dari pasien/keluarga pasien
5. Pembedahan dilakukan
berdasarkan prosedur yang
ditetapkan
6. Laporan/catatan operasi
dituliskan dalam rekam
medis
Pelaksanaan pemberian Bukti pelaksanaan
informasi tentang pemberian informasi
tersedianya alternatif tentang tersedianya
pelayanan dan pengobatan alternative pelayanan dan
pengobatan
SK tentang jenis-
jenis sedasi yang
dapat dilakukan di
Puskesmas.
SK tentang
tenaga kesehatan
yang mempunyai
kewenangan
melakukan sedasi
Pelaksanaaan anestesi Kebijakan dan Catatan dalam rekam
local dan sedasi SOP pemberian medis tentang anestesi
anestesi lokal dan local dan sedasi yang
sedasi di diberikan dan proses
Puskesmas monitoringnya
Monitoring pasien selama Chek list/form Bukti pelaksanaan
pemberian anestesi lokal montioring monitoring status
dan sedasi fisiologi pasien selama
pemberian anestesi lokal
dan sedasi
Pencatatan pemberian Bukti pencatatan dalam
anestesi lokal dan sedasi rekam medis
dan teknik pemberian
anestesi lokal dan sedasi
dalam rekam medis
Proses kajian sebelum Catatan pada rekam
melakukan tindakan medis yang
pembedahan membuktikan
pelaksanaan kajian
sebelum dilaukan
pembedahan.
Penyusunan rencana SOP tindakan
asuhan pembedahan pembedahan
Penjelasan pada pasien SOP tindakan
sebelum melakukan pembedahan
pembedahan
Pelaksanaan informed SOP informed
consent consent
Pelaksanaan pembedahan SOP tindakan
pembedahan
Pencatatan laporan operasi Bukti catatan operasi
dan anestesi pada rekam
medis
7. Status fisiologi pasien Monitoring status SOP tindakan Bukti catatan monitoring
dimonitor terus menerus fisiologis pasien pembedahan, status fisiologis pasien
selama dan segera setelah yang didalamnya pada saat dan sesudah
pembedahan dan dituliskan juga memuat pembadahan dan anestesi
dalam rekam medis kegiatan
monitoring pada
waktu
pembedahan
maupun
pemberian
anestesi atau
sedasi
Check list
monitoring status
fisiologis pasien
Kriteria:
7.8.1.Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang komunikatif dan bahasa yang mudah dipahami

1. Penyusunan dan Penyusunan dan Kebijakan Bukti catatan dalam

pelaksanaan layanan Pelaksanaan asuhan pelayanan klinis rekam medis
mencakup aspek termasuk didalamnya memuat
penyuluhan kesehatan penyuluhan pada pasien kewajiban untuk
pasien/keluarga pasien dan keluarga penyuluhan dan
pendidikan
pasien.
SOP dan bukti
pelaksanaan
pendidikan/penyu
luhan pada pasien
2. Pedoman/materi Panduan penyuluhan
penyuluhan kesehatan pada pasien
mencakup informasi Materi pendidikan/
mengenai penyakit, penyuluhan pada
penggunaan obat, pasien, catatan
peralatan medik, aspek pendidikan/
etika di Puskesmas dan penyuluhan pada
PHBS. pasien pada rekam
medis
3. Tersedia metode dan Pelaksanaan Panduan penyuluhan Bukti pencatatan
media edukasi/penyuluhan pasien pada pasien. edukasi pasien/keluarga
penyuluhan/pendidikan Media pendidikan/
kesehatan bagi pasien dan penyuluhan pada
keluarga dengan pasien, catatan
memperhatikan kondisi pendidikan/
sasaran/penerima penyuluhan pada
informasi (misal bagi yang pasien pada rekam
tidak bisa membaca medis penyuluhan
4. Dilakukan penilaian Penilaian efektivitas Hasil evaluasi terhadap
terhadap efektivitas pendidikan/ penyuluhan efektivitas penyampaian
penyampaian informasi pada pasien, catatan informasi/edukasi pada
kepada pasien/keluarga pendidikan/ penyuluhan pasien
pasien agar mereka dapat pada pasien pada rekam
berperan aktif dalam medis
proses layanan dan
memahami konsekuensi
layanan yang diberikan
Kriteria:
7.9.1. Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara
reguler.
1. Makanan atau nutrisi Penyediaan makanan bagi SOP pemesanan,
yang sesuai untuk pasien pasien penyiapan,
tersedia secara reguler distribusi dan
pemberian
makanan pada
pasien rawat inap
2. Sebelum makanan Pemesanan makanan untuk SOP pemesanan,
diberikan pada pasien, pasien rawat inap penyiapan,
makanan telah dipesan dan distribusi dan
dicatat untuk semua pasien pemberian
rawat inap. makanan pada
pasien rawat inap
3. Pemesanan makanan Penyusunan rencana SOP pemesanan,
didasarkan atas status gizi asuhan gizi pasien rawat penyiapan,
dan kebutuhan pasien inap distribusi dan
pemberian
makanan pada
pasien rawat inap
4. Bila disediakan variasi Petugas gizi menawarkan Variasi pilihan
pilihan makanan, maka menu pilihan makanan,
makanan yang diberikan Daftar menu
konsisten dengan kondisi
dan kebutuhan pasien
5. Diberikan edukasi pada Edukasi pada keluarga SOP pemberian
keluarga tentang tentang pembatasan diet edukasi bila
pembatasan diit pasien, pasien keluarga
bila keluarga ikut menyediakan
menyediakan makanan makanan
bagi pasien.
Kriteria:
7.9.2. Penyiapan, penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan dilakukan dengan aman dan memenuhi peraturan perundangan
yang berlaku.

1. Makanan disiapkan Proses penyiapan dan SOP penyiapan

dengan cara yang baku distribusi makanan makanan dan
mengurangi risiko distribusi
kontaminasi dan makanan
pembusukan mencerminkan
upaya mengurangi
risiko terhadap
kontaminsasi dan
pembusukan
2. Makanan disimpan Proses penyimpanan SOP
dengan cara yang baku makanan dan bahan penyimpanan
mengurangi risiko makanan makanan dan
kontaminasi dan bahan makanan
pembusukan mencerminkan
upaya mengurangi
risko terhadap
kontaminasi dan
pembusukan
3. Distribusi makanan Distribusi makanan, Jadual
secara tepat waktu, dan ketepatan waktu distribusi pelaksanaan
memenuhi permintaan makanan distribusi
dan/atau kebutuhan khusus makanan, catatan
pelaksanaan
kegiatan distribusi
makanan
Kriteria :
7.9.3. Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.**)

1. Pasien yang pada kajian
awal berada pada risiko
nutrisi, mendapat terapi
gizi.
2. Suatu proses kerjasama
dipakai untuk
merencanakan,
memberikan dan
memonitor pemberian
asuhan gizi
3. Respons pasien terhadap
asuhan gizi dimonitor
4. Respons pasien terhadap
asuhan gizi dicatat dalam
rekam medis
Pelaksanaan asuhan gizi SOP asuhan gizi
pada pasien dengan risiko
nutrisi
Komunikasi dan SOP asuhan gizi
koordinasi dalam
pemberian nutrisi pada
pasien dengan risiko
nutrisi
Pelaksanaan monitoring
respons pasien terhadap
terapi gizi
Pencatatan respons
pasien terhadap asuhan
gizi dalam rekam medis

Kriteria:
7.10.1. Pemulangan dan/tindak lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk kelangsungan layanan, rujukan maupun pulang dipandu
oleh prosedur yang standar

1. Tersedia prosedur SOP pemulangan

pemulangan dan/tindak pasien dan tindak
lanjut pasien lanjut pasien
2. Ada penanggung jawab Kebijakan
dalam pelaksanaan proses pelayanan klinis
pemulangan dan/tindak juga memuat
lanjut tersebut siapa yang
berhak/bertanggu
ng jawab untuk
memulangkan
pasien
3. Tersedia kriteria yang Pelaksanaan pemulangan Kriteria
digunakan untuk dan tindak lanjut sesuai pemulangan
menetapkan saat kreiteria yang diteapkan pasien dan tindak
pemulangan dan/tindak lanjut
lanjut pasien
4. Dilakukan tindak lanjut Tindak lanjut terhadap SOP tindak lanjut Bukti umpan balik
terhadap umpan balik pada umpan balik pasien yang terhadap umpan pasien dari sarana
pasien yang dirujuk dirujuk kembali balik dari sarana kesehatan lain, dan bukti
kembali sesuai dengan kesehatan rujukan tindak lanjut yang dicatat
prosedur yang berlaku, dan yang merujuk dalam rekam medis
rekomendasi dari sarana balik pasien
kesehatan rujukan yang
merujuk balik.
5. Tersedia prosedur dan Penyampaian alternative SOP alternatif Bukti penyampaian
alternatif penanganan bagi pelayanan pada pasien penanganan informasi tentang
pasien yang memerlukan yang perlu dirujuk tetapi pasien yang alternative pelayanan
tindak lanjut rujukan akan tidak mungkin dirujuk memerlukan pada pasien yang
tetapi tidak mungkin rujukan tetapi semestinya dirujuk tatapi
dilakukan tidak mungkin tidak mungkin dirujuk
dilakukan
Kriteria:
7.10.2. Pasien/ keluarga pasien memperoleh penjelasan yang memadai tentang tindak lanjut layanan saat pemulangan atau saat dirujuk
ke sarana kesehatan yang lain.
1. Informasi yang Pemberian informasi SOP pemulangan Bukti pemberian
dibutuhkan mengenai tentang tindak lanjut pasien dan tindak informasi tentang tindak
tindak lanjut layanan layanan pada saat lanjut pasien, SOP lanjut layanan pada saat
diberikan oleh petugas pemulangan atau rujukan rujukan pemulangan atau rujuak
kepada pasien/keluarga
pasien pada saat
pemulangan atau jika
dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
2. Petugas mengetahui Melakukan pengecekan Bukti bahwa pasien
bahwa informasi yang dengan menanyakan pada paham tentang informasi
disampaikan dipahami pasien tentanginformasi yang diberikan (dapat
oleh pasien/keluarga yang diberikan berupa paraf pada form
pasien informasi yang
disampaikan)
3. Dilakukan evaluasi Evaluasi terhadap prosedur SOP evaluasi Bukti evaluasi dan tindak
periodik terhadap prosedur penyampaian informasi, terhadap prosedur lanjut
pelaksanaan penyampaian perawat penyampaian
informasi tersebut informasi,
Kriteria:
7.10.3. Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien

1. Dilakukan identifikasi Identifikasi kebutuhan dan SOP identifikasi

kebutuhan dan pilihan pilihan pasien selama kebutuhan pasien
pasien (misalnya proses rujukan meliputi selama proses
kebutuhan transportasi, sebagaimana disebut pada rujukan, antara
petugas kompeten yang EP 1 lain tranportasi
mendampingi, sarana rujukan
medis dan keluarga yang
menemani) selama proses
rujukan.
2. Apabila tersedia lebih
dari satu sarana yang dapat
menyediakan pelayanan
rujukan tersebut,
pasien/keluarga pasien
diberi informasi yang
memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih
sarana pelayanan yang
diinginkan
3. Kriteria rujukan
dilakukan sesuai dengan
SOP rujukan
4. Dilakukan persetujuan
rujukan dari
pasien/keluarga pasien
Pemberian informasi SOP rujukan Form rujukan Catatan dalam rekam
tentang alternatif sarana medis yang menyatakan
tujuan rujukan, peluang informasi sudah
bagi pasien dan keluarga diberikan
untuk memilih tujuan
rujukan
Pelaksanaan rujukan sesuai SOP rujukan,
kriteria rujukan kriteria pasien-
pasien yang
perlu/harus
dirujuk
Pelaksanaan persetujuan SOP rujukan,
rujukan form persetujuan
rujukan