TINDAK LANJUT ELEMEN PENILAIAN BAB 7 AKREDITASI

KRITERIA EP KEGIATAN KEBIJAKAN PEDOMAN/ SOP LAIN-LAIN

PANDUAN
7.1.1 1 - SK Kepala Puskesmas - SOP pendaftaran -
tentang Kebijakan
Pelayanan Klinis (mulai
dari pendaftaran sampai
dengan pemulangan dan
rujukan)

7.1.1 2 - - - - Bagan alur pendaftaran

7.1.1 3 -Sosialisasi SOP pendaftaran - - - Notulen sosialisasi dan daftar hadir
pada petugas sosialisasi
- Monitoring dan evaluasi
pelaksanaan prosedur
pendaftaran
7.1.1 4 Sosialisasi prosedur - - - - Papan alur pasien, brosur, leaflet,
pendaftaran pada pasien. poster, dsb
Penyediaan media informasi - Bukti sosialisasi berupa foto, notulen
pendaftaran dan daftar hadir
7.1.1 5 Survei pelanggan atau - Panduan/prosedur SOP survey Hasil-hasil survey
mekanisme lain (misalnya survey pelanggan pelanggan
kotak saran, sms, dsb) untuk
mengetahui kepuasan
pelanggan, hasil survei
pelanggan
7.1.1 6 Pertemuan pembahasan - - - Bukti pertemuan pembahasan terhadap
terhadap hasil survey dan hasil survey dan complain pelanggan
complain pelanggan dan dan pelaksanaan tindak lanjut berupa
pelaksanaan tindak lanjut notulen, foto kegiatan dan daftar hadir
7.1.1 7 Pelaksanaan pendaftaran - - SOP identifikasi -
dengan memperhatikan pasien
ketepatan identitas pasien.
Identifikasi di tempat

1
 pendaftaran minimal dengan
identifikasi verbal, dengan
menggunakan dua cara
identifikasi yang relative tidak
berubah
7.1.2 1 -
7.1.2 2 Evaluasi ttg penyampaian
informasi pendaftaran kepada
pasien (evaluasi dapat
dilakukan melalui survey)
7.1.2 3 (Masukkan juga dalam survey:
pendapat pelanggan dalam hal
memperoleh informasi lain jika
dibutuhkan)
7.1.2 4 Proses pemberian informasi di
tempat pendaftaran. Evaluasi
terhadap tanggapan petugas
akan permintaan informasi
7.1.2 5 -
7.1.2 6 -
7.1.3 1 -
7.1.3 2 - Sosialisasi hak dan
kewajiban pasien pada
karyawan.
- Pelaksanaan penyampaian
informasi tentang hak dan
kewajiban pasien
7.1.3 3 Sosialisasi hak dan kewajban
pasien. Penyampaian hak dan
- - - Media informasi di tempat
pendaftaran
- - - Hasil survey evaluasi ttg
penyampaian informasi pendaftaran
kepada pasien
- - SOP Brosur, leaflet, poster, ketersediaan
penyampaian informasi tentang sarana pelayanan,
informasi antara lain tarif, jenis pelayanan,
rujukan, dan informasi lain yang
dibutuhkan
- - - Logbook (catatan) tanggapan petugas
ketika diminta informasi oleh pelanggan
Hasil evaluasi terhadap tanggapan
petugas atas permintaan informasi
- - - Ketersediaan informasi tentang fasilitas
rujukan, MOU dengan tempat rujukan
- - - Ketersediaan informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
- - - Informasi tentang hak dan kewajiban
pasien /keluarga dalam bentuk flyer,
papan pengumuman, poster, dsb
- - - Bukti pelaksanaan sosialisasi berupa
notulen, daftar hadir dan foto2
- - SOP penyampaian Bukti sosialisasi berupa notulen,
hak dan kewajiban daftar hadir peserta dan foto2
2
 kewajiban pasien pada saat pasien kepada
pasien mendaftar pasien dan petugas,
bukti-bukti
pelaksanaan
penyampaian
informasi
7.1.3 4 - - - - Membuat surat permohonan tenaga
pendaftaran D3 rekam medik ke Dinkes
Kota.

Persyaratan kompetensi petugas, pola

ketenagaan, dan kesesuaian terhadap
persyaratan kompetensi dan pola
ketenagaan, pelatihan yang diikuti
7.1.3 5 - Kebijakan tentang - - Persyaratan kompetensi petugas
criteria petugas yang pendaftaran
bertugas di ruang
pendaftaran
7.1.3 6 Proses pendaftaran pasien - - - -
dilakukan dengan ramah,
responsive, efisien
7.1.3 7 Pelaksanaan koordinasi - - SOP koordinasi dan -
antar unit komunikasi antara
pendaftaran dengan
unit-unit penunjang
terkait (misal SOP
rapat antar unit
kerja, SOP transfer
pasien)
7.1.3 8 Sosialisasi hak dan kewajiban - - - Bukti sosialisasi hak dan kewajiban
pasien baik kepada pasien pasien baik kepada pasien (misal brosur,
(misal brosur, leaflet, poster) leaflet, poster) maupun karyawan (misal
maupun karyawan (misal melalui rapat) berupa notulen, daftar
melalui rapat) hadir dan foto2

7.1.4 1 Sosialisasi SOP alur pelayanan - - SOP alur pelayanan Bukti sosialisasi SOP alur pelayanan.
pasien. Evaluasi pemahaman pasien Hasil evaluasi pemahaman petugas
petugas tentang alur pelayanan tentang alur pelayanan
3
 2 Pemberian informasi kepada
pasien/keluarga tentang
tahapan/prosedur pelayanan
klinis
3 -
4 Kerjasama dengan fasilitas
kesehatan lain untuk rujukan
klinis, rujukan diganostik,
rujukan konsultatif
7.1.5. 1 Pertemuan untuk membahas
hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang
yang sering terjadi dalam
pelayanan dan tindak lanjutnya
2 Pertemuan untuk membahas
hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang
yang sering terjadi dalam
pelayanan dan tindak lanjutnya
3 Pelaksanaan upaya untuk
mengatasi jika hambatan dalam
pelayanan
7.2.1 1 -
7.2.1 2 Evaluasi kinerja dan
kompetensi tenaga klinis
yang bekerja di puskesmas
7.2.1 3 Monitoring kepatuhan pada
- - SOP alur pelayanan -
pasien
- - - Brosur, papan pengumuman tentang
jenis dan jadwal pelayanan
- - - - Perjanjian kerja sama dengan sarana
kesehatan untuk rujukan klinis, rujukan
diganostik, dan rujukan konsultasi
- Bukti-bukti pelaksanaan
rujukan.pelayanan klinis dengan fasiltas
pelayanan kesehatan yang bekerjasama
- - - Bukti pelaksanaan pertemuan dan hasil
identifikasi hambatan bahasa, budaya,
bahasa, kebiasaan dan penghalang lain,
berupa notulen, daftar hadir peserta
pertemuan dan foto2 kegiatan
- - - Bukti upaya tindak lanjut untuk
mengatasi jika ada pasien dengan
hambatan bahasa, budaya, kebiasaan,
dan penghalang lain dalam pelayanan,
daftar hadir peserta pertemuan dan foto2
kegiatan
- - - Bukti adanya pelaksanaan tindak lanjut
untuk mengatasi jika ada pasien dengan
hambatan bahasa, budaya, kebiasaan,
dan penghalang lain dalam pelayanan
- - SOP pengkajian -
awal klinis
(screening)
- - - - Persyaratan kompetensi, pola
ketenagaan, dan kondisi ketenagaan
yang memberikan pelayanan klinis
- bukti evaluasi analisis kesesuaian
tenaga klinis yang bekerja di puskesmas
- - - SOP pelayanan Daftar tilik SOP klinis standar
4
 SOP klinis/standar asuhan medis asuhan
- SOP asuhan
keperawatan
7.2.1 4 Pelaksanaan pelayanan tidak kebijakan pelayanan - SOP pengkajian Catatan rekam medis menunjukkan tidak
melakukan pengulangan- klinis yang mencerminkan adanya pengulangan yang tidak perlu.
pengulangan yang tidak perlu mencantumkan pencegahan (bukti evaluasi/audit rekam medis untuk
(Dapat juga dilakukan audit keharusan praktisi klinis pengulangan yang menganalisis adanya pengulangan yang
rekam medis oleh puskesmas untuk tidak melakukan tidak perlu tidak perlu)
untuk menganalisis adanya pengulangan yang tidak
pengulangan yang tidak perlu, perlu baik dalam
dan jika ada dilakukan tindak pemeriksaan penunjang
lanjut) maupun pemberian
terapi

7.2.2 1 Pertemuan kesepakatan praktisi - - - Bukti pelaksanaan pertemuan dan

klinis (dokter, perawat, bidan, kesepakatan isi rekam medis
praktisi kesehatan lain) untuk
menyusun form rekam medis
(menyepakati informasi apa
yang perlu dituliskan dalam
rekam medis)
7.2.2 2 - - - SOP kajian awal Isi rekam medis meliputi informasi
yang memuat untuk kajian medis, kajian keperawatan,
informasi apa saja dan kajian profesi kesehatan lain
yang harus
diperoleh selama
proses pengkajian
7.2.2 3 Proses koordinasi dan kebijakan pelayanan - SOP koordinasi Koordinasi dan komunikasi dalam
komunikasi dalam pelayanan klinis yang didalamnya dan komunikasi pelayanan tercatat dalam rekam medis
klinis baik pada waktu transfer harus ada kebijakan tentang informasi
maupun pergantian shift, koordinasi dan kajian kepada
maupun pelaporan kasus dan komunikasi antar petugas/unit terkait
instruksi tindakan sesuai praktisi klinis)
dengan SOP, demikian juga
koordinasi pada kasus yang
memerlukan penanganan
terintegrasi

5
7.2.3 1 Melaksanakan triase pada - Pedoman Triase SOP Triase -
pelayanan gawat darurat
7.2.3 2 Pelatihan triase untuk petugas - - - Bukti pelaksanaan pelatihan dan bukti
IGD (dokter dan perawat yang sertifikat kompetensi petugas yang
melayani mempunyai melayani di gawat darurat (sertifikat
kompetensi yang ACLS, ATLS, EKG, BTCLS) untuk
dipersyaratkan untuk melayani dokter, perawat atau bidan
di unit gawat darurat
7.2.3 3 Prioritas pasien dilakukan - - - -
sesuai dengan triase
7.2.3 4 - Pelaksanaan stabilisasi - - SOP rujukan pasien Bukti resume medis pasien yang dirujuk
pasien sebelum emergensi (yang yang menunjukkan kondisi stabil pada
dirujuk. memuat proses saat dirujuk
- Proses komunikasi ke stabilisasi, dan
fasilitas rujukan yang memastikan
menjadi tujuan rujukan kesiapan tempat
rujukan untuk
menerima rujukan)

7.3.1 1 Pelaksanaan kajian oleh tenaga - - - - Persyaratan kompetensi praktisi

profesional sesuai persyaratan klinis yang melakukan kajian pasien
(STR, SIP, SIK) untuk dokter,
perawat, bidan
- Pola ketenagaan dan kondisi
ketenagaan yang memberikan
pelayanan klinis
- Kelengkapan tanda tangan/paraf
praktisi klinis yang melakukan pada
rekam medis
7.3.1 2 - SK Ka Puskesmas - SOP penangan Bukti rekam medis pada kasus yang
tentang kebijakan kasus yang ditangani antar profesi
pelayanan klinis membutuhkan
memuat :”jika penanganan secara
diperlukan pananganan tim antar profesi
secara tim wajib bila dibutuhkan
dibentuk tim kesehatan (termasuk
antar profesi” pelaksanaan
perawatan
6
 kesehatan
masyarakat/home
care
7.3.1 3 - - - SOP pendelegasian -
wewenang klinis
7.3.1 4 Pelatihan bagi petugas agar - - - Bukti mengikuti pelatihan:sertifikat,
dapat diberi delegasi kerangka acuan pelatihan 
wewenang, sesuai dengan
persyaratan pelatihan yang
harus diikuti

7.3.2 1 Evaluasi kelengkapan peralatan - - - - Daftar inventaris peralatan klinis di

dibandingkan dengan standar Dokumen eksternal: Standar peralatan
klinis di Puskesmas Puskesmas
- bukti evaluasi kelengkapan peralatan
7.3.2 2 Pelaksanaan pemeliharaan - - SOP pemeliharaan - Jadual pemeliharaan,
peralatan dan kalibrasi sesuai peralatan, SOP - jadual kalibrasi
SOP dan jadwal sterilisasi peralatan - Bukti pelaksanaan pemeliharaan
yang perlu alat dan kalibrasi
disterilisasi, jadwal
pemeliharaan alat
7.3.2 3 Pelaksanaan pemeliharaan - - SOP - Bukti pelaksanaan pemeliharaan
sarana (gedung) dan peralatan. pemeliharaan sarana, dan peralatan.
Pelaksanaan sterilisasi sesuai sarana (gedung), - Bukti pengecekan peralatan yang telah
dengan SOP. jadwal disterilisasi.
Pengecekan kuman pada alat pelaksanaan, - Bukti monitoring penggunaan
yang telah disterilisasi. Tidak - SOP sterilisasi peralatan disposable
menggunakan ulang peralatan peralatan yang
disposable. Monitoring tidak perlu disterilkan
terjadinya reuse peralatan
dispossable

7.4.1 1 - - Kebijakan pelayanan - - SOP penyusunan -

klinis memuat  rencana layanan
kebijakan penyusunan medis
rencana layanan - SOP penyusunan
rencana layanan
terpadu jika

7

7.4.1 2 Sosialisasi tentang kebijakan
pelayanan klinis, dan prosedur
penyusunan rencana layanan
medis, dan layanan terpadu
7.4.1 3 Pelaksanaan evaluasi layanan
klinis (audit klinis)
7.4.1 4 Pelaksanaan tindak lanjut hasil
evaluasi/audit klinis
7.4.1 5  Evaluasi terhadap pelaksanaan
dan hasil tindak lanjut
evaluasi/audit klinis
7.4.2 1 Proses penyusunan rencana
layanan: apakah melibatkan
pasien, menjelaskan, menerima
reaksi pasien, memutuskan
bersama pasien
7.4.2 2 Penyusunan rencana layanan
untuk semua pasien
(Pelaksanaan SOAP
7.4.2 3 Proses penyusunan rencana
layanan mempertimbangkan
kebutuhan biologis, psikologis,
sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
7.4.2 4 -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
kebijakan pelayanan - -
klinis memuat
bagaimana proses
penyusunan rencana
layanan dilakukan
dengan
mempertimbangkan
kebutuhan biologis,
psikologis, sosial,
spiritual dan tata nilai
budaya pasien
SK Kepala Puskesmas - -
tentang hak dan
kewajiban pasien yang
8
diperlukan
penanganan secara
tim.
- Bukti pelaksanaan sosialisasi, berupa
notulen, daftar hadir dan foto2
SOP audit klinis Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis
dengan rencana terapi/rencana asuhan
(bukti pelaksanaan audit klinis)
- Bukti tindak lanjut terhadap hasil
evaluasi audit klinis
- Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan
tindak lanjut
- -
- Bukti SOAP pada rekam medis
- Form kajian kebutuhan biologis,
psikologis, social, spiritual, dan tata nilai
dalam rekam medis pasien
- Bukti kajian kebutuhan biologis,
psikologis, social, spiritual, dan tata nilai
dalam rekam medis pasien
-

7.4.3 1 Pelaksanaan layanan klinis
dilakukans secara paripurna
dan terpadu untuk kasus yang
perlu penanganan tim
7.4.3 2 Penyusunan layanan terpadu
sesuai rencana layanan
7.4.3 3 Pelaksanaan layanan terpadu
sesuai rencana yang disusun
7.4.3 4 Pelaksanaan identifikasi risiko
pada saat kajian pasien
7.4.3 5 Penyampaian informasi tentang
efek samping dan risiko
pengobatan
7.4.3 6 Pendokumentasian rencana
layanan terpadu
7.4.3 7 Pelaksanaan Pendidikan pasien
7.4.4 1 Pemberian informasi tentang
tindakan medis/pengobatan
di dalamnya memuat
hak untuk memilih
tenaga kesehatan jika
dimungkinkan
- - SOP layanan -
terpadu
- - - Dokumentasi SOAP dari berbagai
disiplin praktisi klinis yang terkait dalam
rekam medis
- - - Dokumentasi pelaksanaan asuhan sesuai
dengan berbagai disiplin praktisi klinis
yang terkait dalam rekam medis
Kebijakan pelayanan - - Bukti identifikasi risiko pada saat kajian
klinis juga menyebutkan pasien
kewajiban melakukan
identifikasi risiko yang
mungkin terjadi pada
pasien (misalnya risiko
jatuh, resiko alergi obat,
dsb)
- - SOP penyampaian Bukti catatan risiko pengobatan dalam
informasi tentang rekam medis
efek samping dan
risiko pengobatan
- - - Dokumentasi dalam Rekam medis
Kebijakan pelayanan - SOP -
pasien juga berisi pendidikan/penyulu
mewajibkan dilakukan han pasien
pendidikan/penyuluhan
pasien.
- - SOP informed Bukti pelaksanaan informed consent
consent
9
 yang berisiko
7.4.4 2 - - - - Form informed consent
7.4.4 3 - - - SOP informed -
consent
7.4.4 4 Pendokumentasian informed - - - Dokumen bukti pelaksanaan informed
consent pada rekam medis consent pada rekam medis
7.4.4 5  Evaluasi terhadap pelaksanaan - - SOP evaluasi Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap
informed consent dan tindak informed consent, pelaksanaan informed consent
lanjutnya hasil evaluasi,
tindak lanjut

7.5.1 1 - - - SOP rujukan -

7.5.1 2 Proses rujukan ke sarana - - SOP rujukan Catatan rujukan pada rekam medis
kesehatan lain
7.5.1 3 Pelaksanaan prosedur - - SOP persiapan -
persiapan pasien rujukan pasien rujukan
7.5.1 4 Komunikasi dengan fasilitas - - SOP rujukan -
kesehatan sasaran rujukan

7.5.2 1 Pelaksanaan pemberian - - SOP rujukan  Bukti catatan rujukan dalam rekam
informasi tentang rujukan pada medis
pasien
7.5.2 2 - - - SOP rujukan  Bukti catatan rujukan dalam rekam
memuat Isi medis
informasi rujukan:
alasan rujukan,
sarana yang dituju,
kapan harus
dilakukan
7.5.2 3  Kerjasama dengan sarana - - - Perjanjian Kerja Sama dengan fasilitas
kesehatan rujukan kesehatan rujukan

7.5.3 1 Pembuatan resume klinis untuk - - SOP rujukan Resume klinis pada rekam medis pasien
pasien yang dirujuk yang dirujuk
7.5.3 2 - - - Dalam SOP -
rujukan memuat
pembuatan resume
klinis da nisi
10
 resume klinis yang
berisi kondisi
pasien, prosedur
dan tindakan yang
telah dilakukan,
dan kebutuhan
pasien akan tindak
lanjut
7.5.3 3 - - - Dalam SOP -
rujukan memuat
pembuatan resume
klinis da nisi
resume klinis yang
berisi kondisi
pasien, prosedur
dan tindakan yang
telah dilakukan,
dan kebutuhan
pasien akan tindak
lanjut
7.5.3 4 - - - Dalam SOP -
rujukan memuat
pembuatan resume
klinis da n isi
resume klinis yang
berisi kondisi
pasien, prosedur
dan tindakan yang
telah dilakukan,
dan kebutuhan
pasien akan tindak
lanjut

7.5.4 1 Monitoring pasien selama - - SOP rujukan Bukti dilakukannya monitoring pasien
proses rujukan Form monitoring selama proses rujukan yang dimasukkan
pasien selama dalam rekam medis pasien
proses rujukan
7.5.4 2 - - - - Persyaratan kompetensi petugas yang

11

7.6.1 1 -
7.6.1 2 Proses penyusunan dan
penerapan rencana layanan
dilaksanakan sesuai
pedoman/SOP.
Audit klinis untuk menilai
kesesuaian asuhan dengan
panduan/SOP klinis
7.6.1 3 Proses pelaksanaan layanan
sesuai dengan panduan/SOP
7.6.1 4 Proses pelaksanaan layanan
sesuai rencana layanan
7.6.1 5 -
7.6.1 6 Perubahan rencana dan
pelaksanaan layanan sesuai
perkembangan pasien
7.6.1 7  Pencatatan perubahan rencana
dalam rekam medis
7.6.1 8 Pemberian informasi pada
pasien/keluarga sebelum
memberikan persetujuan
tindakan (informed consent)
7.6.2 1 Praktisi klinis bersama-sama
mengidentifikasi kasus-kasus
gawat darurat dan/atau berisiko
tinggi yang biasa terjadi
mendampingi pasien ketika dirujuk
untuk melakukan monitoring kondisi
pasien selama pelaksanaan rujukan
- Pedoman/panduan SOP Pelayanan Referensi untuk menyusun
pelayanan klinis klinis pedoman/panduan pelayanan klinis
- - - Hasil-hasil audit klinis
- - - -
- - - -
- - - Pendokumentasian rencana dan
pelaksanaan layanan klinis dalam rekam
medis
- - -  Catatan dalam rekam medis tentang
perkembangan pasien, perubahan
rencana layanan, dan pelaksanaan
layanan
- - - Kelengkapan Catatan dalam rekam
medis tentang perkembangan pasien,
perubahan rencana layanan, dan
pelaksanaan layanan
- - - - Lembar/formulir informed consent
- Bukti pelaksanaan informed consent
- - - - Daftar kasus-kasus gawat
darurat/berisiko tinggi yang
biasa ditangani
- Bukti pelaksanaan pertemuan
untuk mengidentifikasi kasus-
12
 kasus gawat darurat dan berisiko
tinggi
7.6.2 2 - Kebijakan pelayanan - SOP penanganan -
klinis memuat kebijakan pasien gawat
tentang penanganan darurat
pasien gawat darurat,
7.6.2 3 - Kebijakan pelayanan - SOP penanganan -
klinis memuat kebijakan pasien gawat
tentang penanganan darurat
pasien gawat darurat,
7.6.2 4 - Kebijakan pelayanan - SOP penanganan -
klinis memuat kebijakan pasien berisiko
tentang penanganan tinggi
pasien berisiko tinggi.
7.6.2 5 Pelaksanaan Kewaspadaan - Panduan SOP Kewaspadaan Dokumen eksternal sebagai acuan:
Universal/pengendalian infeksi Kewaspadaan Universal Panduan Kewaspadaan Universal
Universal

7.6.3 1 - SK Kepala Puskesmas - SOP penggunaan -

dan pemberian obat
dan/atau cairan
intravena
7.6.3 2 Pelaksanaan pemberian - - - - Rekam medis pasien: pencatatan
obat/cairan intravena. pemberian obat/cairan intravena
Audit pemberian cairan -Hasil audit
intravena

7.6.4 1 - - - - Ketetapan tentang indikator klinis yang

digunakan untuk pemantauan dan
evaluasi layanan klinis
7.6.4 2 Pelaksanaan pemantauan dan - - - -
penilaian dengan menggunakan
indikator yang ditetapkan
7.6.4 3 - - - - Data hasil monitoring dan evaluasi
7.6.4 4 - - - - Data analisis hasil monitoring dan
evaluasi terhadap capaian indicator
kinerja
7.6.4 5 Tindak lanjut hasil monitoring - - - Bukti tindak lanjut terhadap capaian
13
 dan evaluasi kinerja yang relative lebih rencah

7.6.5 1 - Kebijakan identifikasi - SOP identifikasi -

keluhan pasien dan keluhan pasien dan
penanganan keluhan penanganan
keluhan
7.6.5 2 - - - SOP penanganan -
dan tindak lanjut
keluhan
7.6.5 3 Pelaksanaan identifikasi dan - - - - Hasil identifikasi keluhan, analisis
tindak lanjut terhadap keluhan dan tindak lanjut
pasien - Bukti identifikasi keluhan, analisis
dan tindak lanjut
7.6.5 4 - - - - - Dokumentasi hasil identifikasi,
analisis, dan tindak lanjut keluhan
- Bukti dokumentasi keluhan, analisis,
dan tindak lanjut

7.6.6 1 - SK Kepala Puskesmas - SOP layanan klinis -

tentang kebijakan memuat jika terjadi
pelayanan klinis juga pengulangan
memuat kewajiban pemeriksaan
untuk menghindari penunjang
pengulangan yang tidak diagnostik,
perlu, antara lain tindakan, atau
melalui: penulisan pemberian obat,
lengkap dalam rekam petugas kesehatan
medis: semua wajib memberitahu
pemeriksaan penunjang kepada dokter yang
diagnostik tindakan dan bersangkutan
pengobatan yang
diberikan pada pasien
dan kewajban perawat
dan petugas kesehatan
lain untuk mengingatkan
pada dokter jika terjadi
pengulangan yang tidak
perlu.
14
7.6.6 2 -
7.6.6 3 Melakukan integrasi
(keterpaduan) dalam pelayanan
klinis dan penunjang sehingga
tidak terjadi pengulangan yang
tidak perlu
7.6.7 1 Pelaksanaan pemberian
informasi tentang hak menolak
dan tidak melanjutkan
pengobatan
7.6.7 2 Jika ada pasien yang menolak
untuk melanjutkan pengobatan,
maka petugas memberikan
informasi tentang konsekuensi
dan tanggung jawab terkait
dengan keputusan untuk
menolak dan tidak melanjutkan
pengobatan
7.6.7 3 Jika ada pasien yang menolak
SK Kepala Puskesmas - SOP layanan klinis
tentang pelayanan klinis
juga memuat kewajiban
untuk menjamin
kesinambungan dalam
pelayanan.
- -
SK Kepala Puskesmas
tentang hak dan
kewajiban pasien yang
didalamnya memuat hak
untuk menolak atau
tidak melanjutkan
pengobatan. Dalam
kebijakan tersebut juga
harus memuat informasi
tentang konsekuensi dan
tanggung jawab jika
menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan
- -
- -
15
-
yang berisi alur
pelayanan klinis,
pemeriksaan
penunjang,
pengobatan/tindaka
n dan rujukan yang
menjamin
kesinambungan
layanan
- -
SOP tentang - Form penyampaian informasi jika
penolakan pasien menolak atau tidak melanjutkan
untuk menolak atau pengobatan dan form penolakan atau
tidak melanjutkan tidak melanjutkan pengobatan
pengobatan. - Bukti pengisian form informasi dan
form penolakan jika menolak atau
tidak melanjutkan pengobatan
- -
- -
 untuk melanjutkan pengobatan,
maka petugas memberikan
informasi tentang konsekuensi
dan tanggung jawab terkait
dengan keputusan untuk
menolak dan tidak melanjutkan
pengobatan
7.6.7 4 Pelaksanaan pemberian
informasi tentang tersedianya
alternatif pelayanan dan
pengobatan
7.7.1 1 -
7.7.1 2 -
7.7.1 3 Pelaksanaaan anestesi local dan
sedasi
7.7.1 4 Monitoring pasien selama
pemberian anestesi lokal dan
sedasi
7.7.1 5 Pencatatan pemberian anestesi
lokal dan sedasi dan teknik
pemberian anestesi lokal dan
sedasi dalam rekam medis
7.7.2 1 Proses kajian sebelum
melakukan tindakan
pembedahan
7.7.2 2 Penyusunan rencana asuhan
pembedahan
- - - Bukti pelaksanaan pemberian informasi
tentang tersedianya alternative
pelayanan dan pengobatan
SK tentang jenis-jenis - - -
sedasi yang dapat
dilakukan di Puskesmas.
SK tentang tenaga - - -
kesehatan yang
mempunyai
kewenangan melakukan
sedasi
Kebijakan pemberian - SOP pemberian Catatan dalam rekam medis tentang
anestesi lokal dan sedasi anestesi lokal dan anestesi local dan sedasi yang diberikan
di Puskesmas sedasi di dan proses monitoringnya
Puskesmas
- - - - Chek list/form montioring
- Bukti pelaksanaan monitoring status
fisiologi pasien selama pemberian
anestesi lokal dan sedasi
- - - Bukti pencatatan dalam rekam medis
- - - Catatan pada rekam medis yang
membuktikan pelaksanaan kajian
sebelum dilakukan pembedahan.
- - SOP tindakan -
pembedahan
16
7.7.2 3 Penjelasan pada pasien - - SOP tindakan -
sebelum melakukan pembedahan
pembedahan
7.7.2 4 Pelaksanaan informed consent - - SOP informed -
consent
7.7.2 5 Pelaksanaan pembedahan - - SOP tindakan -
pembedahan
7.7.2 6 Pencatatan laporan operasi - - - Bukti catatan operasi dan anestesi pada
rekam medis
7.7.2 7 Monitoring status fisiologis - - SOP tindakan - Check list monitoring status fisiologis
pasien pembedahan, yang pasien
didalamnya juga -  Bukti catatan monitoring status
memuat kegiatan fisiologis pasien pada saat dan sesudah
monitoring pada pembadahan dan anestesi
waktu pembedahan
maupun pemberian
anestesi atau sedasi

7.8.1 1 Penyusunan dan Pelaksanaan Kebijakan pelayanan - SOP pelaksanaan Bukti pelaksanaan
asuhan termasuk didalamnya klinis memuat pendidikan/penyulu pendidikan/penyuluhan pada pasien
penyuluhan pada pasien dan kewajiban untuk han pada pasien tercatat dalam rekam medis
keluarga penyuluhan dan
pendidikan pasien.
SOP dan bukti
pelaksanaan
pendidikan/penyuluhan
pada pasien
7.8.1 2 - - Panduan - Materi pendidikan/ penyuluhan pada
penyuluhan pada pasien, catatan pendidikan/ penyuluhan
pasien pada pasien pada rekam medis
7.8.1 3 Pelaksanaan - Panduan - - Media pendidikan/ penyuluhan pada
edukasi/penyuluhan pasien penyuluhan pada pasien, catatan pendidikan/
pasien. penyuluhan pada pasien pada rekam
medis penyuluhan
- Bukti pencatatan edukasi
pasien/keluarga
7.8.1 4 Penilaian efektivitas - - - Hasil evaluasi terhadap efektivitas
pendidikan/ penyuluhan pada penyampaian informasi/edukasi pada
17
 pasien, catatan pendidikan/ pasien
penyuluhan pada pasien pada
rekam medis

7.10.2 1 Pemberian informasi tentang
tindak lanjut layanan pada saat
pemulangan atau rujukan
7.10.2 2 Melakukan pengecekan dengan
menanyakan pada pasien
tentanginformasi yang
diberikan
7.10.2 3 Evaluasi terhadap prosedur
penyampaian informasi,
perawat
- - SOP pemulangan  Bukti pemberian informasi tentang
pasien dan tindak tindak lanjut layanan pada saat
lanjut pasien, SOP pemulangan atau rujuak
rujukan
- - -  Bukti bahwa pasien paham tentang
informasi yang diberikan (dapat berupa
paraf pada form informasi yang
disampaikan)
- - SOP evaluasi Bukti evaluasi dan tindak lanjut
terhadap prosedur
penyampaian
informasi,

7.10.3 1 Identifikasi kebutuhan dan - - SOP identifikasi -

pilihan pasien selama proses kebutuhan pasien
rujukan meliputi sebagaimana selama proses
disebut pada EP 1 rujukan, antara lain
tranportasi rujukan
7.10.3 2 Pemberian informasi tentang - - SOP rujukan - Form rujukan
alternatif sarana tujuan - Catatan dalam rekam medis
rujukan, peluang bagi pasien yang menyatakan informasi
dan keluarga untuk memilih sudah diberikan
tujuan rujukan
7.10.3 3 Pelaksanaan rujukan sesuai - - SOP rujukan, -
kriteria rujukan kriteria pasien-
pasien yang
perlu/harus dirujuk
7.10.3 4 Pelaksanaan persetujuan - - SOP rujukan, form -
rujukan persetujuan rujukan

18
 TINDAK LANJUT ELEMEN PENILAIAN BAB 8 AKREDITASI
KRITERIA EP KEGIATAN KEBIJAKAN PEDOMAN/ SOP LAIN-LAIN
PANDUAN
8.1.1 1 - SK tentang jenis-jenis - , SOP pemeriksaan - brosur pelayanan laboratorium
pemeriksaan laboratorium, - Dokumen eksternal: Panduan
laboratorium yang pemeriksaan laboratorium
tersedia
8.1.1 2 Penghitungan kebutuhan - - - Pola ketenagaan, persyaratan
tenaga (termasuk di dalamnya kompetensi, ketentuan jam buka
tenaga lab) dan pola pelayanan
ketenagaan puskesmas
8.1.1 3 - - - - - Persyaratan kompetensi analis/petugas
laboratorium
- Pemenuhan persyaratan kompetensi
(profil kepegawaian petugas
laboratorium)
8.1.1 4 Pelaksanaan interpretasi hasil - - - Persyaratan kompetensi petugas yang
pemeriksaan laboratorium oleh melakukan interpretasi hasil
tenaga yang kompeten pemeriksaan laboratorium

8.1.2 1 - Kebijakan pelayanan - SOP permintaan -

laboratorium pemeriksaan,
penerimaan
spesimen,
pengambilan dan
penyimpanan
specimen
8.1.2 2 - - - SOP pemeriksaan -
laboratorium
8.1.2 3 Monitoring kepatuhan terhadap - - SOP pemantauan Hasil monitoring kepatuhan terhadap
prosedur pemeriksaan lab pelaksanaan prosedur pelayanan lab, dan tindak
(compliance rate) prosedur lanjutnya
pemeriksaan
laboratorium
8.1.2 4 Evaluasi dan tindak lanjut - - SOP penilaian Hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil
pemantauan ketepatan waktu ketepatan waktu evaluasi
19
 penyerahan hasil laboratorium penyerahan hasil
8.1.2 5 - Kebijakan pelayanan lab - SOP pelayanan di -
(didalamnya termasuk luar jam kerja
kebijakan pelayanan di
luar jam kerja)
8.1.2 6 - Kebijakan pelayanan lab - SOP pemeriksaan -
(didalamnya termasuk laboratorium yang
kebijakan pemeriksaan berisiko tinggi
lab yang berisiko tinggi)
8.1.2 7 - Kebijakan pelayanan lab - SOP kesehatan dan -
(didalamnya termasuk keselamatan kerja
kebijakan keselamatan bagi petugas
kerja, dan kewajiban
penggunaan APD)
8.1.2 8 Pelaksanaan pemantauan - - - SOP Bukti monitoring penggunaan APD dan
terhadap penggunaan APD penggunaan alat tindak lanjutnya
pelindung diri,
- SOP
pemantauan
terhadap
penggunaan alat
pelindung diri
8.1.2 9 Pengelolaan bahan berbahaya - - - SOP pengelolaan -
beracun dan limbah lab sesuai bahan berbahaya
sop dan beracun
- SOP pengelolaan
limbah hasil
pemeriksaan
laboratorium
8.1.2 10 Pengelolaan reagen sesuai sop - - SOP pengelolaan -
reagen
8.1.2 11 Pengelolaan limbah medis - - SOP pengelolaan -
sesuai sop limbah

8.1.3 1 Penyampaian hasil Kebijakan pelayanan lab - - -

pemeriksaan laboratorium tepat memuat waktu
waktu penyampaian laporan
hasil pemeriksaan

20

8.1.3 2 Pemantauan pelaksanaan
pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium untuk pasien
urgen/gawat darurat
8.1.3 3 - Penyampaian hasil
pemeriksaan laboratorium
sesuai dengan kerangka
waktu yang ditetapkan
- Pemantauan waktu
penyampaian hasil
pemeriksaan lab
8.1.4 1 Pertemuan Kolaborasi yang
dihadiri praktisi klinis untuk
membahas nilai kritis dalam
pemeriksaan lab dan prosedur
pelaporan hasil lab kritis
8.1.4 2 -
8.1.4 3 -
8.1.4 4 -
laboratorium dan
pemeriksaan lab cito
Kebijakan pelayanan lab - SOP pemantauan Hasil pemantauan pelaporan hasil lab
memuat pelaporan hasil waktu penyampaian kritis
lab kritis hasil pemeriksaan
laboratorium untuk
pasien urgen/gawat
darurat (hasil
pemeriksaan lab
kritis)
- - - - Form hasil pemeriksaan
laboratorium (dengan nilai normal)
- Hasil pemantauan pelaporan hasil
pemeriksaan laboratorium
- - SOP pelaporan rekam medis
hasil pemeriksaan
laboratorium yang
kritis
- - SOP pelaporan -
hasil pemeriksaan
laboratorium yang
kritis: penetapan
nilai ambang kritis
untuk tiap tes
- - SOP pelaporan Bukti pelaksanaan pelaporan hasil lab
hasil pemeriksaan kritis dan pelaksanaan TBK
laboratorium yang
kritis, yang memuat
siapa dan kepada
siapa hasil kritis
dilaporkan
- - SOP pelaporan  Catatan hasil lab kritis dalam rekam
hasil lab kritis medis
21
 menyebutkan
bagaimana
pencatatan hasil lab
kritis tersebut pada
rekam medis
8.1.4 5 Monitoring pelaksanaan - - SOP monitoring, Bukti monitoring pemeriksaan hasil lab
prosedur penyampaian hasil hasil montiroing kritis, tindak lanjut monitoring, rapat-
laboratorium yang kritis rapat mengenai monitoring pelaksanaan
pelayanan laboratorium

8.1.5 1 - Kebijakan pelayana lab - - -

memuat juga kebijakan
tentang jenis reagensia
esensial dan bahan lain
yang harus tersedia
8.1.5 2 Penyediaan reagensia, buffer Kebijakan pelayanan lab - - -
stock reagen di laboratorium memuat juga tentang
menyatakan kapan
reagensia tidak tersedia
(batas buffer stock untuk
melakukan order)
8.1.5 3 Penyimpanan dan distribusi - - SOP penyimpanan  Bukti peletakan reagen sesuai dengan
reagensia dan distribusi prosedur
reagensia
8.1.5 4 Monitoring dan evaluasi - Panduan tertulis -  Bukti pelaksanaan monitoring,
ketersediaan dan penyimpanan untuk evaluasi evaluasi, dan tindak lanjut
reagensia reagensi  Chek list monitoring dan evaluasi
ketersediaan dan penyimpanan
reagensia
8.1.5 5 Pelabelan reagensia - - SOP penyediaan Kelengkapan Pelabelan reagensia sesuai
reagensia juga prosedur 
memuat pelabelan
reagensia

8.1.6 1 - Kebijakan pelayanan lab - - -

juga memuat rentang
nilai yang menjadi
rujukan hasil
22

8.1.6 2 -
8.1.6 3 Mewajibkan lab yang bekerja
sama untuk mencantumkan
rentang nilai (lihat pada
dokumen PKS)
8.1.6 4 Pelaksanaan evaluasi terhadap
rentang nilai
8.1.7 1 -
8.1.7 2 Pelaksanaan kalibrasi dan
validasi
8.1.7 3 -
8.1.7 4 Pelaksanaan perbaikan
(PDCA)
8.1.7 5 Pelaksanaan PME
8.1.7 6 Pelaksanaan rujukan
8.1.7 7 Pelaksanaan PMI dan PME
8.1.8 1 Penyusunan program mutu dan
keselamatan laboratorium
termasuk didalamnya
manajemen risiko (yang
merupakan bagian dari
program mutu puskesmas dan
keselamatan pasien)
8.1.8 2 Penyusunan program mutu dan
keselamatan laboratorium
termasuk didalamnya
pemeriksaan
laboratorium
- - - Form laporan hasil pemeriksaan
laboratorium dengan rentang nilai
- - -  Form laporan hasil pemeriksaan
laboratorium
 Laporan hasil pemeriksaan
laboratorium luar
- - SOP evaluasi Hasil evaluasi rentang nilai dan tindak
terhadap rentang lanjut
nilai
Kebijakan pelayanan lab - SOP pengendalian -
memuat ketentuan mutu laboratorium
tentang pengendalian (prosedur PMI,
mutu laboratorium prosedur PME, dan
Prosedur PDCA)
- - SOP kalibrasi dan -
validasi instrumen
- - -  Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau
validasi
- - SOP perbaikan Bukti pelaksanaan perbaikan
- - -  Bukti pelaksanaan PME
- - SOP rujukan  Bukti pelaksanaan rujukan lab
laboratorium
- - - bukti pelaksanaan PMI dan PME
- - -  Kerangka acuan/rencana program
keselamatan/keamanan laboratorium,
 Bukti pelaksanaan program
- - - Program mutu puskesmas dan
Keselamatan Pasien di Puskesmas
didalamnya memuat program
23
 manajemen risiko (yang keselamatan/keamanan laboratorium
merupakan bagian dari
program mutu puskesmas dan
keselamatan pasien)
8.1.8 3 Pelaporan kegiatan program - - SOP pelaporan bukti laporan
keselamatan program
keselamatan dan
SOP pelaporan
insiden
keselamatan pasien
di laboratorium,.
8.1.8 4 Proses Penanganan dan Kebijakan pelayanan lab - SOP tentang -
pembuangan bahan berbahaya didalamnya memuat penanganan dan
kebijakan penanganan pembuangan bahan
dan pembuangan bahan berbahaya
berbahaya

8.1.8 5 Pelaksanaan manajemen risiko - - SOP penerapan  Formulir FMEA

di laboratorium manajemen risiko  Bukti pelaksanaan manajemen risiko
laboratorium, bukti di laboratorium (bukti pelaksanaan
pelaksanaan FMEA)
manajemen risiko:
identifikasi risiko,
analisis, dan tindak
lanjut risiko
8.1.8 6 Pelaksanaan orientasi Petugas - - SOP orientasi -
laboratorium prosedur dan
praktik
keselamatan/keama
nan kerja, bukti
pelaksanaan
program orientasi
8.1.8 7 Pelaksanaan pendidikan dan - - SOP pelatihan dan Bukti pelaksanaan pendidikan dan
pelatihan pendidikan untuk pelatihan bagi petugas lab
prosedur baru,
bahan berbahaya,
peralatan baru,
bukti pelaksanaan

24
 pendidikan dan
pelatihan

8.2.1 1 - Kebijakan/Panduan - SOP penilaian dan -

pelayanan farmasi, yang pengendalian
didalamnya memuat penyediaan dan
metoda untuk menilai, penggunaan obat
mengendalikan
penyediaan dan
penggunaan obat.

8.2.1 2 - - - SOP penyediaan -

dan penggunaan
obat
8.2.1 3 - SK Penanggung jawab - - -
pelayanan obat
8.2.1 4 - Kebijakan Pelayanan - SOP tentang -
farmasi yang penyediaan obat
didalamnya memuat yang menjamin
kebijakan untuk ketersediaan obat
menjamin ketersediaan
obat.
8.2.1 5 - Kebijakan pelayanan - - -
farmasi yang di
dalamnya memuat jam
buka pelayanan farmasi.
8.2.1 6  Penyusunan formularium obat - - - Formularium obat
8.2.1 7 Evaluasi dan tindak lanjut - - SOP evaluasi Hasil evaluasi dan tindak lanjut
ketersediaan obat dibandingkan ketersediaan obat ketersediaan obat terhadap formularium
formularium terhadap
formularium,
8.2.1 8 Pelaksanaan evaluasi - - SOP evaluasi Hasil evaluasi dan tindak lanjut
kesesuaian peresepan dengan kesesuaian
formularium peresepan dengan
formularium

8.2.2 1 - Kebijakan pelayanan - - -

farmasi yang
25
 didalamnya memuat
ketentuan tentang
petugas yang berhak
memberi resep
8.2.2 2 - Kebijakan pelayanan - - -
farmasi yang
didalamnya memuat
tentang petugas yang
berhak menyediakan
obat
8.2.2 3 - Kebijakan pelayanan - - -
faramasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
petugas yang diberi
kewenangan dalam
penyediaan obat jika
petugas yang memenuhi
persyaratan tidak ada,
dan kewajiban untuk
mengikuti pelatihan
khusus
8.2.2 4 - Kebijakan pelayanan - SOP peresepan, -
farmasi memuat pemesanan, dan
ketentuan tentang pengelolaan obat
peresepan, pemesanan,
dan pengelolaan obat.
SOP peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan obat
8.2.2 5 Penataan obat dengan system Kebijakan pelayanan - SOP menjaga tidak Kartu stok/kendali
FIFO dan FEFO farmasi yang terjadinya
didalamnya memuat pemberian obat
tentang larangan kedaluwarsa
memberikan obat
kadaluwarsa, dan upaya
untuk meminalkan
adanya obat
kadaluwarsa dengan
26
 system FIFO dan FEFO.
8.2.2 6 Pelaksanaan pengawasan oleh - - - Bukti pelaksanaan pengawasan
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
8.2.2 7 - Kebijakan pelayanan - SOP peresepan -
faramasi yang psikotropika dan
didalamnya memuat narkotika
ketentuan yang berhak
meresepkan obat-obat
psikotropika dan
narkotika.
8.2.2 8 - Kebijakan pelayanan - SOP penggunaan -
farmasi yang obat yang dibawa
didalamnya memuat sendiri oleh
ketentuan tentang pasien/keluarga
rekonsiliasi obat.
8.2.2 9 - - - SOP pengawasan Dokumen eksternal: Pedoman
dan pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika
penggunaan
psikotropika dan
narkotika

8.2.3 1 - Kebijakan pelayanan - SOP penyimpanan -

farmasi yang obat
didalamnya memuat
tenteng persyaratan
penyimpanan obat.
8.2.3 2 Pelaksanaan penyimpanan obat - - - -
sesuai SOP
8.2.3 3 Pelabelan obat sesuai SOP - - SOP pelabelan obat Label Obat
8.2.3 4 Pemberian informasi - - SOP pemberian -
penggunaan obat kepada pasien informasi
penggunaan obat
8.2.3 5 Pelaksanaan pemberian - - SOP pemberian -
informasi penggunaan obat informasi tentang
tentang efek samping dan efek penggunaan obat
yang tidak diharapkan memuat tentang
pemberian
27
 informasi efek
samping obat atau
efek yang tidak
diharapkan
8.2.3 6 Penjelasan penyimpanan obat - - SOP pemberian -
di rumah informasi
penggunaan obat
termasuk
didalamnya tentang
pemberian
informasi cara
penyimpanan obat
di rumah
8.2.3 7 - Kebijakan pelayanan - SOP penanganan -
faramasi didalamnya obat
memuat penanganan kedaluwarsa/rusak
obat yang kadaluwarsa.
8.2.3 8 Pelaksanaan penanganan obat - - - Bukti penanganan obat kadaluwarsa
kadaluwarsa sesuai dengan (inventarisasi dan pemusnahan, atau
kebijakan dan SOP pengembalian ke gudang farmasi)

8.2.4 1 - - - SOP pelaporan efek -

samping oba
8.2.4 2 Pendokumentasian efek - - - Bukti catatan efek samping obat dalam
samping obat rekam medis
8.2.4 3 - Kebijakan pelayanan - SOP pencatatan, -
farmasi yang pemantauan,
didalamnya memuat pelaporan efek
ketentuan tentang samping obat, KTD
pencatatan, pemantauan,
pelaporan efek samping
obat, dan KTD.
8.2.4 4 Pelaksanaan tindak lanjut, - - SOP tindak lanjut Bukti tindak lanjut terhdap kejadian efek
pencatatan kejadian efek efek samping obat samping obat dan KTD
samping obat, KTD dan dan KTD
tindaklanjut

8.2.5 1 - - - SOP identifikasi -

28
 dan pelaporan
kesalahan
pemberian obat dan
KNC
8.2.5 2 Pelaksanaan pelaporan - - -  Laporan kesalahan pemberian obat dan
kesalahan pemberian obat dan KNC
KNC sesuai waktu yang
ditentukan
8.2.5 3 - SK Penanggung jawab - - -
tindak lanjut terhadap
pelaporan insiden
kesalahan pemberian
obat
8.2.5 4 Perbaikan pengelolaan dan - - -  Laporan dan bukti perbaikan
pelayanan obat jika terjadi
kesalahan pemberian obat dan
KNC

8.2.6 1 Penyediaan obat emergensi di Kebijakan pelayanan - SOP penyediaan Bukti penyediaan obat emergensi di
unit pelayanan farmasi didalamnya obat-obat tempat pelayanan
memuat ketentuan emergensi di unit
tentang penyediaan obat kerja. Daftar obat
emergensi. emergensi di unit
pelayanan
8.2.6 2 Pelaksanaan penyimpanan obat - - SOP penyimpanan -
emergensi di unit pelayanan obat emergensi di
unit pelayanan
8.2.6 3 Pelaksanaan monitoring - - SOP monitoring -
penyediaan obat emergensi di penyediaan obat
unit kerja emergensi di unit
kerja. Hasil
monitoring dan
tindak lanjut.

8.4.1 1 -  SK tentang standarisasi - - Dokumen Eksternal: Klasifikasi

kode klasifikasi diagnosis
diagnosis dan
terminologi yang
29
 digunakan
8.4.1 2 - - - - Standarisasi kode klasifikasi diagnosis
dan terminologi di Puskesmas
Klasifikasi diagnosis
8.4.1 3 Pembakuan singkatan yang  Keputusan tentang - - Dokumen eksternal Standar pelayanan
digunakan pembakuan singkatan rekam medis

8.4.2 1 - Kebijakan pengelolaan - SOP tentang akses -

rekam medis yang terhadap rekam
didalamnya berisi medis
tentang ketentuan akses
terhadap rekam medis,
8.4.2 2 Pemberian akses terhadap - - - -
rekam medis sesuai dengan
tugas dan tanggung jawab
8.4.2 3 Pelaksanaan akses terhadap - - - -
rekam medis sesuai kebijakan
dan prosedur
8.4.2 4 Pertimbangan Kepala - - - -
Puskesmas dalam memberikan
hak akses:tingkat keamanan,
dan tingkat kerahasiaan.
Dalam SK harus ditetapkan
pembatasan-pembatasan akses
kepada petugas maupun
karyasiswa (jika ada). Jika
menggunakan tehnologi
informasi maka harus ada
pembatasan akses sesuai
dengan level manajerial
maupun tugas dalam pelayanan

8.4.3 1 Tiap pasien mempunyai rekam Kebijakan pengelolaan - - -

medis. Proses identifikasi
pasien
rekam medis yang
didalamnya berisi
ketentuan tentang
keharus tiap pasien
mempunyai satu rekam
30
 medis dan metode
identifikasi pasien
(minimal dua cara
identifikasi yang relative
tidak berubah)
8.4.3 2 Pemrosesan rekam medis Kebijakan pengelolaan - - -
sesuai dengan kebijakan rekam medis yang
didalamnya berisi
entang sistem
pengkodean,
penyimpanan,
dokumentasi rekam
medis
8.4.3 3 Pelaksanaan penyimpanan Kebijakan pengelolaan - SOP penyimpanan -
rekam medis sesuai kebijakan rekam medis yang rekam medis
dan prosedur didalamnya berisi
tentang ketentuan
penyimpanan rekam
medis

8.4.4 1 - Kebijakan pengelolaan - - -

rekam medis yang
didalamnya terdapat
ketentuan tentang isi
rekam medis
8.4.4 2 Penilaian kelengkapan dan - - SOP penilaian bukti pelaksanaan penilaian, hasil dan
ketepatan isi rekam medis kelengkapan dan tindak lanjut penilaian
ketepatan isi rekam
medis,
8.4.4 3 - - - SOP-SOP untuk -
menjaga
kerahasiaan rekam
medis

8.5.1 1 Pelaksanaan pemantauan - - SOP pemantauan  Jadwal pelaksanaan

lingkungan Puskesmas lingkungan fisik  bukti pelaksanaan pemantasuan
Puskesmas, kondisi lingkungan fisik
2 Pemantasuan dan pemeliharaan - - SOP pemeliharaan -
31
 system utilitas dan pemantauan
instalasi listrik, air,
ventilasi, gas dan
sistem lain, bukti
pemantauan dan
tindak lanjut
3  Pelaksanaan pelatihan - - SOP jika terjadi Bukti pelaksanaan pelatihan dan
penggunaan APAR, simulasi kebakaran, simulasi kebakaran.
jika terjadi kebakaran. Tersedia APAR yang tidak kadaluwarsa
 Pengadaan/penyediaan
APAR
4 - SK pemantauan, -  SK dan SOP -
pemeliharaan, perbaikan pemantauan,
sarana dan peralatan pemeliharaan,
perbaikan sarana
dan peralatan
5 Pelaksanaan inspeksi, - - - -
pemantauan, pemeliharaan, dan
perbaikan alat sesuai prosedur
6 pendokumentasi pelaksanaan - - - Dokumen pelaksanaan pemantauan
pemantauan, pemeliharaan, dan pemeliharaan dan perbaikan
perbaikan

8.5.2 1 - SK inventarisasi, - SK dan SOP -

pengelolaan, inventarisasi,
penyimpanan dan pengelolaan,
penggunaan bahan penyimpanan dan
berbahaya penggunaan bahan
berbahaya
8.5.2 2 - SK pengendalian dan - SK dan SOP -
pembuangan limbah pengendalian dan
berbahaya pembuangan
limbah berbahaya
8.5.2 3  Pelaksanaan penanganan - - SOP pemantauan  Bukti pelaksanaan penanganan
bahan berbahaya. pelaksanaan bahan berbahaya.
 Pelaksanaan pemantauan, kebijakan dan  Bukti pemantauan terhadap
evaluasi dan tindak lanjut prosedur pelaksanaan penanganan bahan
terhadap pelaksanaan penanganan bahan berbahaya
32
 kebijakan dan prosedur berbahaya, bukti
penanganan bahan pemantauan, dan
berbahaya tindak lanjut
8.5.2 4  Pelaksanaan penanganan - - SOP pemantauan -
limbah berbahaya. pelaksanaan
 Pemantauan, evaluasi dan kebijakan dan
tindak lanjut terhadap prosedur
pelaksanaan kebijakan dan penanganan limbah
prosedur penanganan bahan berbahaya, bukti
berbahaya pemantauan, dan
tindak lanjut

8.5.3 1 Penyusunan program - - - Rencana program keamanan lingkungan

keamanan lingkungan fisik fisik Puskesmas
8.5.3 2 - SK penanggung jawab - - -
pengelolaan keamanan
lingkungan fisik
Puskesmas
8.5.3 3 Penyusunan rencana program - - -  Rencana program keamanan
keamanan lingkungan fisik lingkungan fisik Puskesmas memuat:
mencakup pemantauan, perencanaan, pelaksanaan, pendidikan
evaluasi dan tindak lanjut dan pelatihan petugas, pemantauan,
terhadap pelaksanaan dan evaluasi
kebijakan dan prosedur  Bukti pelaksanaan program keamanan
penanganan bahan berbahaya.
Pelaksanaan program
keamanan lingkungan fisik
8.5.3 4 Pelaksanaan monitoring, - - SOP monitoring Bukti pelaksanaan program.
evaluasi dan tindak lanjut dan evaluasi Bukti monitoring, evaluasi dan tindak
pelaksanaan program terhadap program lanjut
keamanan
lingkungan

8.6.1 1 Pelaksanaan pembersihan dan Kebijakan pengelolaan -  SOP -

sterilisasi alat mulai dari alat yang habis memisahkan
pemilahan alat yang bersih dan digunakan, yang alat yang bersih
kotor, disinfeksi, pencucian, didalamnya berisi dan alat yang
sterilisasi, perawatan khusus ketentuan tentang kotor
33
 untuk alat-alat tertentu, pemilahan alat yang  SOP sterilisasi
penyimpanan/peletakan alat bersih dan kotor,  SOP
yang membutuhakn sterilisasi alat, peralatan penanganan alat
persyaratan khusus yang membutuhkan yang
penanganan khusus, dan membutuhkan
penempatan alat. perawatan
khusus.
 SOP
penyimpanan
alat.
 SOP
penyimpanan
alat yang
membutuhkan
persyaratan
khusus
8.6.1 2 - - - SOP sterilisasi Pelaksanaan kebershinan dan sterilisasi
alat
8.6.1 3 Pemantauan terhadap - - SOP pemantauan bukti pelaksanaan pemantauan, hasil
pelaksanaan prosedur berkala pemantauan, tindak lanjut pemantauan
pemeliharaan, kebersihan, dan pelaksanaan
sterilisasi alat prosedur
pemeliharaan dan
sterilisasi SK
petugas pemantau,
instrumen,
8.6.1 4 Pengelolaan dan penggunaan - - SOP tentang Bukti penelolaan dan penggunaan alat
alat jika mendapat bantuan alat penanganan jika memperoleh bantuan
bantuan peralatan

8.6.2 1 Inventarisasi peralatan klinis  - - - Daftar inventaris peralatan klinis di

Puskesmas
8.6.2 2 - SK penanggung jawab - - -
pengelolaan peralatan
dan kalibrasi
8.6.2 3 Pengendalian dan monitoring - - SOP kontrol  Bukti pelaksanaan perawatan dan uji
peralatan, uji fungsi, dan peralatan, testing, fungsi
perawatan dan perawatan
34

8.6.2 4 Pelaksanaan pemantauan
8.6.2 5 Pelaksanaan penggantian dan
perbaikan alat yang rusak
8.7.1 1 Penghitungan kebutuhan
tenaga klins dan penyusunan
pola ketenagaan
8.7.1 2 Penilaian kualifikasi tenaga
8.7.1 3 Pelaksanaan kredensial tenaga
klinis
8.7.1 4 Peningkatan kompetensi
petugas pemberi pelayanan
klinis
8.7.2 1 Pelaksanaan evaluasi kinerja
tenaga klinis
8.7.2 2 Pelaksanaan analisis kinerja
dan tindak lanjut terhadap hasil
secara rutin untuk  Bukti monitoring
peralatan klinis
yang digunakan
- - - Dokumentasi hasil pemantauan
Kebijakan pemeliharaan  SOP Bukti pelaksanaan pemeliharaan alat,
alat yang didalamnya - penggantian alat bukti pelaksanaan perbaikan alat, bukti
berisi ketentuan sesuai yang rusak dan pelaksanaan penggantian alat.
dengan yang ada pada  SOP perbaikan
pokok pikiran antara alat yang rusak
lain termasuk ketentuan
penggantian dan
perbaikan alat yang
rusak.
- - -  Pola ketenagaan dan persyaratan
kompetensi tenaga yang memberi
pelayanan klinis
 Hasil analisis kebutuhan tenaga
klinis
- - SOP penilaian Bukti penilaian kualifikasi tenaga klinis
kualifikasi tenaga dan usulan kewenangan klinis.
dan penetapan Penetapan kewenangan klinis
kewenangan
SK Pembentukan tim - SOP kredensial Bukti pelaksanaan kredensial, bukti
kredensial tenaga klinis, bukti sertifikasi dan lisensi tenaga klinis
- - SOP peningkatan  Pemetaan kompetensi
kompetensi  Rencana peningkatan kompetensi
 bukti pelaksanaan diklat untuk
meningkatkan kompetensi klinis
- - SOP penilaian  Instrumen penilaian kinerja tenaga
kinerja tenaga klinis
klinis  Bukti pelaksanaan evaluasi kinerja
tenaga klinis
- - - Bukti analisis, bukti tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi kinerja tenaga
35
 evaluasi kinerja tenaga klinis
8.7.2 3 Keterlibatan dalam
peningkatan mutu pelayanan
klinis baik pada tingkat
puskesmas (misalnya keaktifan
dalam tim mutu), dan
pelaksanaan perbaikan kineraja
berkesinambungan di unit kerja
masing masing (keterlibatan
dalam PDCA di unit masing-
masing)
8.7.3 1 Penyampaian informasi tentang
peluang pendidikan dan
pelatihan bagi tenaga klinis
8.7.3 2 Dukungan pimpinan untuk
pendidikan dan pelatihan
8.7.3 3 Evaluasi dan tindak lanjut bagi
tenaga klinis yang mengikuti
pendidikan dan pelatihan
8.7.3 4 Pendokumentasian pelaksanaan
pendidikan dan pelatihan baik
diklat internal maupun
eksternal
8.7.4 1 Proses kredensial untuk
menentukan kewenangan klinis
8.7.4 2 -
8.7.4 3 Penilaian kompetensi petugas
yang diberi kewenangan
khusus oleh tim kredensial
klinis
Kebijakan mutu yang - -  Bukti-bukti keterlibatan tenaga klinis
didalamnya memuat dalam kegiatan mutu puskesmas dan
kewajiban tenaga klinis keselamatan pasien. Bukti-bukti
untuk berperan aktif pelaksanaan perbaikan mutu
dalam upaya berkesinambungan di unit masing-
peningkatan mutu masing (PDCA)
pelayanan klinis
- - -  Bukti penyediaan informasi tentang
peluang pendidikan dan pelatihan
- - - Bukti-bukti dukungan manajemen untuk
pendidikan dan pelatihan
- -  SOP evaluasi dan  bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak
tindak lanjut bagi lanjut
petugas yang
mengikuti
pendidikan dan
pelatihan,
- - - Foto copy Sertifikat
pelatihan/pendidikan
- - - Uraian tugas petugas pemberi pelayanan
klinis dan kewenangan klinis
SK tentang pemberian - - bukti pemberian kewenangan khusus
kewenangan khusus jika pada petugas
tidak tersedia tenaga
kesehatan yang
memenuhai persyaratan
- - SOP penilaian Bukti pelaksanaan penilaian (kredensial)
(kredensial) pengetahuan dan keterampilan bagi
pengetahuan dan petugas yang diberi kewenangan khusus
36

8.7.4 4 Pelaksanaan Evaluasi dan
tindak lanjut terhadap
pelaksanaan uraian tugas dan
kewenangan klinis untuk tiap-
tiap tenaga klinis
keterampilan bagi
petugas yang diberi
kewenangan khusus
- - SOP evaluasi dan Bukti evaluasi dan tindak lanjut
tindak lanjut
terhadap
pelaksanaan uraian
tugas dan
kewenangan klinis
37

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
KRITERIA EP KEGIATAN
9.1.1 1 Lokakarya atau pertemuan-
pertemuan untuk menyusun
rencana program mutu klinis
dan keselamatan pasien,
maonitoring pelaksanaan
program mutu, dan evaluasi
pelaksanaan program mutu,
pelaksanaan PDCA di tiap-tiap
unit pelayanan, monitoring dan
evaluasinya
9.1.1 2 Pertemuan untuk menyusun
dan memilih prioritas
indikator mutu klinis di
Puskesmas
9.1.1 3 Pengumpulan data, analisis,
pelaporan pencapaian indikator
mutu klinis
9.1.1 4 Pertemuan/lokakarya untuk
membahas evaluasi dan tindak
lanjut terhadap hasil
monitoring dan penilaian
mutu/kinerja klinis
9.1.1 5 Pelaporan terjadinya insiden
keselamatan pasien dan tindak
lanjutnya baik dalam bentuk
RCA atau investigasi
sederhana sesuai dengan
tingkat risiko dari kejadian
9.1.1 6 -
9.1.1 7 Analisis dan Tindak lanjut jika
TINDAK LANJUT ELEMEN PENILAIAN BAB 9
KEBIJAKAN PEDOMAN/ SOP LAIN-LAIN
PANDUAN
Kebijakan kepala - - Bukti pertemuan dengan agendanya.
puskesmas yang Bukti kegiatan perbaikan mutu di tiap-
mewajibkan semua tiap unit pelayanan klinis
praktisi klinis berperan
aktif dalam upaya
peningkatan mutu mulai
dari perencanaan
pelaksanaan, monitorin
dan evaluasi.
SK penetapan indicator- - - -
indikator mutu/kinerja
klinis
- - - Hasil pengumpulan data, bukti analisis,
dan pelaporan berkala indikator mutu
klinis 
- - - Bukti kegiatan analisis dan tindak
lanjut thd hasil monitoring dan
penilaian mutu/kinerja klinis
- - - Bukti identifikasi, dokumentasi dan
pelaporan kasus KTD, KTC, KPC,
KNC, analisis dan tindak lanjutnya
SK penanganan KTD, - SOP penanganan -
KTC, KPC, KNC. KTD, KTC, KPC,
KNC.
- - - -
38
 terjadi KTD, KPC, KNC
9.1.1 8 Pelaksanaan manajemen risiko
klinis di Puskesmas:
identifikasi risiko yang
mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis, penyusunan
risk register, dan pelaksanaan
FMEA pada unit-unit
pelayanan yang diprioritaskan
9.1.1 9 Analisis risiko dan upaya
meminimalkan risiko
9.1.1 10 Tindak lanjut terhadap insiden
keselamatan pasien
9.1.2 1 Penyusunan indikator dan
instrument penilaian perilaku
petugas klinis secara
kolaboratif.
Melakukan evaluasi perilaku
petugas klinis berdasar
indicator /instrument yang
disusun
9.1.2 2 Pertemuan membahas tata nilai
budaya mutu dan keselamatan
pasien
9.1.2 3 Penyusunan indicator perilaku
dilakukan bersama tenaga
klinis yang ada
9.1.3 1 Pertemuan pembahasan
program mutu dan keselamatan
pasien dan rencana anggaran
dan rencana penyediaan
Kebijakan tentang Panduan
penerapan manajemen Manajemen risiko
risiko klinis klinis,
- -
- -
- Pedoman
pelaksanaan
evaluasi mandiri
dan rekan (self
evaluation, peer
review) terhadap
perilaku petugas
klinis
Kebijakan yang - -
menetapkan tata nilai
budaya mutu dan
keselamatan pasien
- -
- -
39
- Bukti identifikasi risiko, analisis, dan
tindak lanjut risiko pelayanan klinis
(minimal dilakukan FMEA untuk satu
kasus
-  Bukti analisis dan upaya meminimalkan
risiko
- Program mutu klinis dan keselamatan
pasien
Bukti analisis dan Tindak lanjut
terhadap insiden keselamatan pasien,
dan monitoring serta evaluasi terhadap
tindak lanjut yang dilakukan
- Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku
petugas dalam pelayanan klinis, bukti
pelaksanaan evaluasi, dan tindak lanjut
 Pelaksanaan pelayanan yang
memperhatikan budaya mutu dan
keselamatan pasien
- Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam
menyusun indicator perilaku petugas
klinis
- Rencana peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dengan kejelasan
alokasi dan kepastian ketersediaan
sumber daya
 sumber daya
9.1.3 2 Perencanaan program
peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien yang
melibatkan praktisi klinis
9.1.3 3 Pelaksanaan, evaluasi, tindak
lanjut program peningkatan
mutu klinis dan keselamatan
pasien
9.2.1 1 Pertemuan melibatkan praktisi
klinis untuk menentukan area
priritas pelayanan klinis untuk
perbaikan mutu dan
keselamatan pasien
9.2.1 2 Penggalangan komitmen dan
sosialisasi mutu klinis dan
keselamatan pasien
9.2.1 3 Sosialisasi dan pelatihan
peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
9.2.1 4 Pertemuan pemilihan area
prirotias
9.2.1 5 Pertemuan/lokakarya penyusun
program perbaikan mutu klinis
dan keselamatan pasien
9.2.1 6 Pelaksanaan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan
program yang disusun dan
kegiatan PDCA di tiap-tiap
unit pelayanan
9.2.1 7 Pertemuan Evaluasi terhadap
program mutu klinis dan
keselamatan pasien, dan
- - - Program peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan
tindak lanjut
- - - Bukti Pelaksanaan, evaluasi, tindak
lanjut program peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien
Kebijakan penetapan - -  Bukti penghitungan dengan kriteria 3
area prirotias dengan H + 1 P untuk menentukan area
mempertimbangkan 3 H prirotias
+1P  Hasil identifikasi pemilihan area
prioritas
- - -  Dokumentasi penggalangan komitmen,
Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi
tentang mutu klinis dan keselamatan
pasien yang dilaksanakan secara
periodik
- - -  Bukti Sosialisasi dan pelatihan
peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
Keputusan Kepala - - Bukti pelaksanaan pertemuan pemilihan
Puskesmas tentang area area prioritas
prirotias
- - - Program mutu klinis dan keselamatan
pasien
- - - Bukti pelaksanaan kegiatan perbaikan
mutu klinis dan keselamatan pasien
sesuai dengan program yang disusun,
dan pelaksanaan PDCA di tiap-tiap unit
pelayanan
- - - Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan
program mutu klinis dan keselamatan
pasien, dan evaluasi terhadap
40
 evaluasi terhadap pelaksanaan pelaksanaan PDCA di tiap unit
PDCA di tiap unit pelayanan pelayanan

9.2.2 1 Penyusunan SOP klinis (medis, - - SOP klinis (medis, Pertemuan-pertemuan penyusunan sop
keperawatan, kebidanan, keperawatan, klinis
farmasi, gizi, dsb) kebidanan, farmasi,
gizi, dsb)
9.2.2 2 - - - - - Referensi yang digunakan untuk
menyusun sop
- Dokumen SOP mencantumkan
referensi yang menjadi acuan
9.2.2 3 - - - - Referensi yang digunakan untuk
menyusun sop
9.2.2 4 - - - SOP tentang -
prosedur
penyusunan
layanan klinis
9.2.2 5 Proses penyusunan standar dan - - - Bukti proses penyusunan
SOP layanan klinis, mengacu standar/prosedur layanan klinis
pada prosedur penyusunan

9.3.1 1 Penyusunan indikator mutu
layanan klinis dalam forum
minilokakarya
9.3.1 2 -
9.3.1 3 Pelaksanaan pengukuran mutu
layanan klinis, monitoring, dan
tindak lanjut
9.3.1 4 Pelaksanaan pengukuran
sasaran keselamatan pasien,
monitoring, dan tindak lanjut
SK tentang indikator - -  Bukti pertemuan penyusunan indiaktor
mutu layanan klinis
SK tentang sasaran- - - -
sasaran keselamatan
pasien
- - - Bukti pengukuran mutu layanan klinis
yang mencakup aspek penilaian pasien,
pelayanan penunjang diagnosis,
penggunaan obat antibiotika, dan
pengendalian infeksi nosokomial, bukti
monitoring dan tindak lanjut pengukuran
mutu layanan klinis
- - - Bukti pengukuran sasaran keselamatan
pasien, bukti monitoring dan tindak
lanjut pengukuran mutu layanan klinis

41
9.3.2 1 - SK Penetapan target - - -
yang akan dicapai dari
tiap indikator mutu
klinis dan keselamatan
pasien
9.3.2 2 Proses penetapan target yang SK penentapan indicator - - -
akan dicapai: pertimbangan mutu dengan target yang
dalam menetapkan target jelas
9.3.2 3 Pertemuan untuk memilih - - - Bukti keterlibatan tenaga-tenaga
indikator dan penetapan target pemberi layanan klinis dalam
yang dihdiri praktisi klinis menetapkan tingkat pencapaian mutu
klinis untuk pelayanan yang prioritas
akan diperbaiki

9.3.3 1 Proses pengumpulan data - - - Bukti pengumpulan data mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien secara
periodik
9.3.3 2 Proses dokumentasi data mutu - - -  Bukti dokumentasi pengumpulan data
layanan klinis layanan klinis
9.3.3 3 Pelaksanaan analisis, - - - Bukti analisis, penyusunan strategi dan
penetapan strategi, dan rencana peningkatan mutu layanan klinis
penyusunan rencana dan keselamatan pasien
peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien

9.4.1 1 - Penetapan penanggung - - -

jawab mutu klinis dan
keselamatan pasien
dengan kejelasan uraian
tugas
9.4.1 2 Pembentukan tim, penyusunan SK pembentukan tim - - Uraian tugas, program kerja tim
program kerja, pelakasanaan peningkatan mutu
program kerja layanan klinis dan
keselamatan pasien..
9.4.1 3 - - - - Uraian tugas dan tanggung jawab
masing-masing anggota tim
9.4.1 4 Pelaksanaan peningkatan mutu - - - - Rencana dan program tim
pelayanan klinis dan peningkatan mutu layanan klinis dan
42
 keselamatan pasien yang
mengacu pada rencana yang
disusun oleh tim
9.4.2 1 Pengumpulan data indicator
mutu klinis dan keselamatan
pasien
9.4.2 2 Analisis dan pembahasan
berkala hasil monitoring dan
evaluasi program peningkatan
mutu pelayanan klinis,
kesimpulan dan rekomendasi
9.4.2 3 Pelaksanaan analisis penyebab
masalah dan hambatan
peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
9.4.2 4 Penyusunan program perbaikan
mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
9.4.2 5 Pertimbangan dalam menyusun
rencana/program mutu klinis
9.4.2 6 -
9.4.2 7 -
9.4.2 8 Tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan pelaksanaan
program peningkatan mutu
klinis dan keselamatan pasien
keselamatan pasien, bukti
pelaksanaan program kerja,
monitoring, dan evaluasi
- Bukti pelaksanaan program mutu
klinis dan keselamatan pasien
- - - Bukti pengumpulan data indicator mutu
klinis dan keselamatan pasien
- - -  Hasil analisis, kesimpulan, dan
rekomendasi hasil monitoring mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
- - -  Bukti analisis masalah mutu klinis
- - - Rencana program perbaikan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
- - - Notulen pembahasan pada waktu
penyusunan program: pertimbangan apa
yang digunakan dalam penyusunan
program mutu klinis dan keselamatan
pasien
- - - Program mutu klinis dan keselamatan
pasien dengan kejelasan kegiatan dan
penanggung jawab masing-masing
kegiatan
SK tentang petugas - - -
yang berkewajiban
melakukan pemantauan
pelaksanaan kegiatan
- - - Bukti pelaksanaan, bukti monitoring,
bukti analisis dan tindak lanjut terhadap
monitoring pelaksanaan program
perbaikan mutu layanan klinis dan
43
 keselamatan pasien

9.4.3 1 Pendokumentasian pelaksanaan - - - Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan

kegiatan perbaikan mutu klinis peningkatan mutu layanan klinis dan
dan keselamatan pasien keselamatan pasien
9.4.3 2 Pelaksanaan evaluasi dengan - - -  Bukti evaluasi penilaian dengan
menggunakan indikator mutu menggunakan indikator mutu layanan
layanan klinis dan keselamatan klinis dan keselamatan pasien
pasien
9.4.3 3 Tindak lanjut perbaikan dan - - - Bukti tindak lanjut, bukti perubahan
perubahan SOP prosedur jika diperlukan untuk
perbaikan layanan klinis 
9.4.3 4 Dokumentasi keseluruhan - - - Bukti Dokumentasi keseluruhan upaya
upaya peningkatan mutu peningkatan mutu layanan klinis dan
layanan klinis dan keselamatan keselamatan pasien
pasien

9.4.4 1 -  SK penyampaian - SOP penyampai -

informasi hasil informasi hasil
peningkatan mutu peningkatan mutu
layanan klinis dan layanan klinis dan
keselamatan pasien keselamatan pasien
9.4.4 2 Sosialisasi dan komunikasi - - - - Dokumen/laporan kegiatan
hasil-hasil peningkatan mutu peningkatan mutu klinis dan
layanan klinis dan keselamatan keselamatan pasien, laporan
pasien pemantauan dan evaluasi kegiatan,
dan hasil-hasil kegiatan peningkatan
mutu klinis dan keselamatan pasien
- Bukti sosialisasi
9.4.4 3 Pelaksanaan evaluasi - - - Bukti pelaksanaan evaluasi thd
sosialisasi dan komunikasi sosialisasi dan komunikasi hasil-hasil
yang dicapai dalam pelaksanaan
program mutu dan keselamatan pasie
9.4.4 4 Pelaporan ke dinas kesehatan - - - Dokumen pelaporan kegiatan
peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota

44