INSTRUMEN PENDAMPINGAN BAB VII

Standar: Nila
7.1. Proses Pendaftaran Pasien. i
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkungan yang memadai.

Kriteria :
7.1.1. Prosedur pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan kebutuhan pelanggan
Pokok Pikiran:
• Kebutuhan pasien perlu diperhatikan, diupayakan dan dipenuhi sesuai dengan misi dan sumber daya yang tersedia di Puskesmas. Keterangan yang didapat
tentang kebutuhan pasien dapat diperoleh pada saat pendaftaran. Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi, maka dapat dilakukan rujukan ke fasilitas kesehatan
yang lebih tinggi. Keselamatan pasien dan petugas sudah harus diperhatikan sejak pertama pasien kontak dengan Puskesmas, dengan demikian prosedur
pendaftaran sudah mencerminkan penerapan upaya keselamatan pasien, terutama dalam identifikasi pasien.

Fakta dan Analisis Rekomendas

Dokumen
i
Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain yang perlu Rekam implementasi dan bukti
Elemen Penilaian dilakukan untuk yang perlu disiapkan lain yang perlu disiapkan
memenuhi disusun
persyaratan standar
akreditasi
1. Tersedia prosedur SK Kepala
pendaftaran. Puskesmas
tentang Kebijakan
Pelayanan Klinis
(mulai dari
pendaftaran
sampai dengan
pemulangan dan
rujukan)

SOP pendaftaran
2. Tersedia bagan alur Bagan alur pendaftaran
pendaftaran.

3. Petugas mengetahui dan Sosialisasi SOP  Bukti pelaksanaan sosialisasi,

mengikuti prosedur tersebut. pendaftaran pada bukti pelaksanaan monitoring
petugas kepatuhan thd prosedur

4. Pelanggan mengetahui
dan mengikuti alur yang
ditetapkan.
5. Terdapat cara
mengetahui bahwa
pelanggan puas terhadap
proses pendaftaran.
6. Terdapat tindak lanjut
jika pelanggan tidak puas
7. Keselamatan pelanggan
terjamin di tempat
pendaftaran.
Kriteria:
7.1.2. Informasi tentang pendaftaran tersedia dan terdokumentasi pada waktu pendaftaran
Monitoring dan pendaftaran
evaluasi pelaksanaan
prosedur pendaftaran
Sosialisasi prosedur  Papan alur pasien, brosur,  Bukti pelaksanaan sosialisasi, .
pendaftaran pada leaflet, poster, dsb
pasien. Penyediaan
media informasi
pendaftaran
Survei pelanggan Panduan/prosedur survey  Hasil-hasil survey
atau mekanisme lain pelanggan
(misalnya kotak
saran, sms, dsb)
untuk mengetahui
kepuasan pelanggan,
hasil survei
pelanggan
Pertemuan Bukti pelaksanaan pertemuan
pembahasan pembahasan hasil survey dan
terhadap hasil survey complain pelanggan
dan complain Bukti pelaksanaan tindak
pelanggan dan lanjut
pelaksanaan tindak
lanjut
Pelaksanaan SOP identifikasi pasien .
pendaftaran dengan
memperhatikan
ketepatan identitas
pasien. Identifikasi
di tempat
pendaftaran minimal
dengan identifikasi
verbal, dengan
menggunakan dua
cara identifikasi
yang relative tidak
berubah
Pokok Pikiran:
• Pasien membutuhkan informasi yang jelas di tempat pendaftaran, oleh karena itu informasi pendaftaran harus tersedia dengan jelas yang dapat dengan mudah
diakses dan dipahami oleh pasien. Penyediaan informasi kepada pasien memperhatikan latar belakang budaya dan bahasa yang dimiliki oleh pasien.
Elemen Penilaian
1. Tersedia media informasi
tentang pendaftaran di
tempat pendaftaran
2. Semua pihak yang
membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh
informasi sesuai dengan
yang dibutuhkan
3. Pelanggan dapat
memperoleh informasi lain
tentang sarana pelayanan,
antara lain tarif, jenis
pelayanan, rujukan,
ketersediaan tempat tidur
untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang
dibutuhkan
4. Pelanggan mendapat
tanggapan sesuai yang
dibutuhkan ketika meminta
Rekomendas Nilai
Kegiatan yang perlu Dokumen
dilakukan untuk
Fakta dan Analisis i
memenuhi
persyaratan standar
Regulasi yang harus Dokumen lain yang perlu Rekam implementasi
disiapkan disiapkan dan bukti lain yang
perlu disiapkan
Media informasi di tempat
pendaftaran
Evaluasi ttg Hasil evaluasi
penyampaian terhadap
informasi penyampaian
pendaftaran kepada informasi di tempat
pasien (evaluasi pendaftaran
dapat dilakukan
melalui survey)
(Masukkan juga SOP penyampaian informasi. Brosur, leaflet, poster,
dalam survey: ketersediaan informasi
pendapat pelanggan tentang sarana pelayanan,
dalam hal antara lain tarif, jenis
memperoleh pelayanan, rujukan,
informasi lain jika ketersediaan tempat tidur
dibutuhkan) untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang
dibutuhkan
Proses pemberian Logbook (catatan)
informasi di tempat tanggapan petugas
pendaftaran. ketika diminta
informasi kepada petugas Evauasi terhadap informasi oleh
tanggapan petugas pelanggan
akan permintaan Hasil evaluasi
infromasi terhadap tanggapan
petugas atas
permintaan informasi
5. Tersedia informasi Ketersediaan
tentang kerjasama dengan informasi tentang
fasilitas rujukan lain fasilitas rujukan,
MOU dengan tempat
rujukan

6. Tersedia informasi Ketersediaan

tentang bentuk kerjasama informasi tentang
dengan fasilitas rujukan lain bentuk kerjasama
dengan fasilitas
rujukan lain
Kriteria:
7.1.3. Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan diinformasikan pada saat pendaftaran.

Pokok Pikiran:
• Pimpinan Puskesmas bertanggung jawab atas kebijakan pemberian pelayanan kepada pasien. Pimpinan Puskesmas harus mengetahui dan mengerti hak dan
kewajiban petugas, pasien dan keluarganya, serta tanggung jawab Puskesmas sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku. Kemudian pimpinan
wajib mengarahkan untuk memastikan agar seluruh petugas bertanggung jawab melindungi hak dan kewajiban tersebut. Untuk melindungi secara efektif dan
mengedepankan hak pasien, pimpinan bekerja sama dan berusaha memahami tanggung jawab mereka dalam hubungannya dengan komunitas yang dilayani,
sedangkan petugas yang melayani dijamin akan memperoleh hak dan melaksanakan kewajibannya sebagaimana ditetapkan.

• Hak pasien dan keluarga merupakan salah satu elemen dasar dari proses pelayanan di Puskesmas, yang melibatkan petugas, Puskesmas, pasien dan keluarga.
Oleh karena itu, kebijakan dan prosedur harus ditetapkan dan dilaksanakan untuk menjamin bahwa petugas Puskesmas yang terkait dalam pelayanan pasien
memberi respons terhadap hak pasien dan keluarga, ketika mereka melayani pasien. Hak pasien tersebut perlu dipahami baik oleh pasien maupun oleh petugas
yang memberikan pelayanan, oleh karena itu pasien perlu mendapatkan informasi tentang hak dan kewajiban pasien sejak proses pendaftaran.

Elemen Penilaian
Kegiatan yang perlu
Dokumen Fakta dan Analisis
dilakukan Rekomendas
i
Regulasi yang perlu disusun untuk Dokumen lain Rekam
memenuhi standar yang perlu implementasi dan
disiapkan bukti lain yang
 perlu disiapkan.
1. Hak dan kewajiban Informasi tentang
pasien/keluarga hak dan
diinformasikan selama kewajiban
proses pendaftaran dengan pasien/keluarga
cara dan bahasa yang dalam bentuk
dipahami oleh pasien flyer, papan
dan/keluarga pengumunan,
poster, dsb
(Catatan: acuan
UU No. 36/2009
tentang
Kesehatan, UU
No. 44/2009
tentang Rumah
Sakit
2. Hak dan kewajiban Sosialisasi hak dan  Bukti pelaksanaan
pasien/keluarga kewajiban pasien sosialisasi
diperhatikan oleh petugas pada karyawan.
selama proses pendaftaran Pelaksanaan
penyampaian
informasi tentang
hak dan kewajiban
pasie
3. Terdapat upaya agar Sosialisasi hak dan SOP penyampaian hak dan kewajiban
pasien/keluarga dan kewajban pasien. pasien kepada pasien dan petugas, bukti-
petugas memahami hak dan Penyampaian hak bukti pelaksanaan penyampaian informasi
kewajiban masing-masing dan kewajiban
pasien pada saat
pasien mendaftar

4. Pendaftaran dilakukan Persyaratan

oleh petugas yang terlatih kompetensi
dengan memperhatikan hak- petugas, pola
hak pasien/ keluarga pasien ketenagaan, dan
kesesuaian
terhadap
persyaratan
kompetensi dan
pola ketenagaan,
 pelatihan yang
diikuti
5. Terdapat kriteria petugas Persyaratan
yang bertugas di ruang kompetensi
pendaftaran petugas
pendaftaran
6. Petugas tersebut bekerja Proses pendaftaran
dengan efisien, ramah, dan pasien dilakukan
responsif terhadap dengan ramah,
kebutuhan pelanggan responsive, efisien

7. Terdapat mekanisme Pelaksanaan SOP koordinasi dan komunikasi antara

koordinasi petugas di ruang
pendaftaran dengan unit
lain/ unit terkait agar
pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan
koordinasi antar unit pendaftaran dengan unit-unit penunjang
terkait (misal SOP rapat antar unit kerja,
SOP transfer pasien)

8. Terdapat upaya Puskemas Sosialisasi hak dan Bukti sosialisasi

memenuhi hak dan kewajiban pasien hak dan kewajiban
kewajiban pasien/keluarga, baik kepada pasien pasien baik kepada
dan petugas dalam proses (misal brosur, leaflet, pasien (misal
pemberian pelayanan di poster) maupun brosur, leaflet,
Puskesmas karyawan (misal poster) maupun
melalui rapat) karyawan (misal
melalui rapat)
Kriteria :
7.1.4. Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan.
Pokok Pikiran:
• Pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang tahapan pelayanan klinis yang akan dilalui mulai dari proses kajian sampai pemulangan. Informasi
tentang tahapan pelayanan yang ada di Puskesmas perlu diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi tersebut termasuk
apabila pasien perlu dirujuk ke fasilitas yang lebih tinggi dalam upaya menjamin kesinambungan pelayanan. Tahapan pelayanan klinis adalah tahapan pelayanan
sejak mendaftar, diperiksa sampai dengan meninggalkan tempat pelayanan dan tindak lanjut di rumah jika diperlukan.

Elemen Penilaian Dokumen

 Kegiatan yang perlu Dokumen Eksternal sebagai
dilakukan acuan
1. Tersedia tahapan dan Sosialisasi SOP alur SOP alur pelayanan pasien Bukti sosialisasi SOP alur
prosedur pelayanan klinis pelayanan pasien. pelayanan. Hasil evaluasi
yang dipahami oleh petugas Evaluasi pemahaman pemahaman petugas tentang
petugas tentang alur alur pelayanan
pelayanan
2. Sejak awal Pemberian informasi SOP alur pelayanan pasien
pasien/keluarga kepada
memperoleh informasi dan pasien/keluarga
paham terhadap tahapan dan tentang
prosedur pelayanan klinis tahapan/proseudr
pelayanan klinis

3. Tersedia daftar jenis Brosur, papan pengumuman

pelayanan di Puskesmas tentang jenis dan jadwal
berserta jadwal pelayanan pelayanan

4. Terdapat kerjasama
dengan sarana kesehatan
lain untuk menjamin
kelangsungan pelayanan
klinis (rujukan klinis,
rujukan diagnostik, dan
rujuakn konsultatif)
Kerjasama dengan Perjanjian kerja sama dengan Bukti-bukti pelaksanaan
fasilitas kesehatan sarana kesehatan untuk rujukan.pelayanan klinis
lain untuk rujukan rujukan klinis, rujukan dengan fasiltas pelayanan
klinis, rujukan diganostik, dan rujukan kesehatan yang bekerjasama
diganostik, rujuakn konsultatif,
konsultatif)

Kriteria:
7.1.5. Kendala fisik, bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan pelayanan diusahakan dikurangi

Pokok Pikiran:
• Puskesmas sering melayani berbagai populasi masyarakat, yang di antaranya mempunyai keterbatasan, antara lain: lanjut usia, orang dengan disabilitas, bicara
dengan berbagai bahasa dan dialek, budaya yang berbeda atau ada penghalang lainnya yang membuat proses asesmen dan penerimaan asuhan sangat sulit.
Kesulitan atau hambatan tersebut perlu diantisipasi dan dilakukan upaya untuk mengurangi dan menghilangkan kesulitan atau hambatan tersebut pada saat
pendaftaran. Dampak dari rintangan tersebut perlu diminimalkan dalam memberikan pelayanan.

Telusur Dokumen Fakta dan Analisis Rekomendasi

Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen
Puskesmas Eksternal sebagai
 acuan
1. Pimpinan dan staf Pertemuan untuk membahas hambatan Bukti pelaksanaan
Puskesmas mengidentifikasi bahasa, budaya, kebiasaan, dan pertemuan dan
hambatan bahasa, budaya, penghalang yang sering terjadi dalam hasil identifikasi
kebiasaan, dan penghalang pelayanan dan tindak lanjutnya hambatan bahasa,
yang paling sering terjadi budaya, bahasa,
pada masyarakat yang kebiasaan dan
dilayani penghalang lain.

2. Ada upaya tindak lanjut Pertemuan untuk membahas hambatan Bukti upaya tindak
untuk mengatasi atau bahasa, budaya, kebiasaan, dan lanjut untuk
membatasi hambatan pada penghalang yang sering terjadi dalam mengatasi jika ada
waktu pasien membutuhkan pelayanan dan tindak lanjutnya pasien dengan
pelayanan di Puskesmas. hambatan bahasa,
budaya, kebiasaan,
dan penghalang
lain dalam
pelayanan.
3. Upaya tersebut telah Pelaksanaan upaya untuk mengatasi jika Bukti adanya
dilaksanakan. hambatan dalam pelayanan pelaksanaan tindak
lanjut untuk
mengatasi jika ada
pasien dengan
hambatan bahasa,
budaya, kebiasaan,
dan penghalang
lain dalam
pelayanan.
Standar:
7.2. Pengkajian
Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan.

Kriteria:
7.2.1. Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga.
Pokok Pikiran:
• Ketika pasien diterima di Puskesmas untuk memperoleh pelayanan perlu dilakukan kajian awal yang lengkap dalam menetapkan alasan kenapa pasien perlu
mendapat pelayanan klinis di Puskesmas. Pada tahap ini, Puskesmas membutuhkan informasi khusus dan prosedur untuk mendapat informasi, tergantung pada
kebutuhan pasien dan jenis pelayanan yang harus diberikan. Kebijakan dan prosedur harus ditetapkan tentang bagaimana proses ini dilaksanakan, informasi apa
yang harus dikumpulkan dan didokumentasikan.

• Agar kajian kebutuhan pasien konsisten, perlu ditetapkan kebijakan Kepala Puskesmas tentang kajian kebutuhan pasien, yang memuat: isi minimal dari kajian
yang harus dilaksanakan oleh dokter, bidan dan perawat. Kajian dilaksanakan oleh setiap disiplin dalam lingkup praktik, profesi, perizinan, undang-undang dan
peraturan terkait atau sertifikasi. Hanya mereka yang kompeten dan berwenang yang melaksanakan kajian. Setiap formulir kajian yang digunakan mencerminkan
kebijakan ini.

Dokumen Fakta dan analisis Rekomendasi

Kegiatan yang perlu dilakukan untuk Dokumen sebagai Dokumen lain Rekam
Elemen Penilaian memenuhi persyaratan yang diminta regulasi yang harus yang perlu implementasi dan
oleh standar disiapkan untuk disusun bukti lain yang
memenuhi persyaratan perlu disiapkan
standar
1. Terdapat prosedur  SOP pengkajian awal
pengkajian awal yang klinis (screening)
paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan
pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk
mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan
pasien dan keluarga pasien
mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan
keperawatan

2. Proses kajian dilakukan
oleh tenaga yang kompeten
untuk melakukan kajian
Evaluasi kinerja dan kompetensi tenaga Persyaratan Bukti hasil
klinis yang bekerja di puskesmas kompetensi, pola evaluasi/analisis
ketenagaan, dan kesesuaian tenaga
kondisi ketenagaan yang ada dengan
yang memberikan persyaratan
pelayanan klinis kompetensi
3. Pemeriksaan dan Monitoring kepatuhan pada SOP SOP pelayanan Hasil monitoring
diagnosis mengacu pada klinis/standar asuhan medis, SOP kepatuhan pada
standar profesi dan standar asuhan SOP Klinis/standar
asuhan keperawatan asuhan klinis

4. Prosedur pengkajian yang
ada menjamin tidak terjadi
pengulangan yang tidak
perlu
Kriteria:
7.2.2. Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab terhadap pelayanan pasien
Pelaksanaan pelayanan tidak melakukan Dalam kebijakan Catatan rekam
pengulangan-pengulangan yang tidak pelayanan klinis agar medis
perlu tercantum keharusan menunjukkan tidak
(Dapat juga dilakukan audit rekam praktisi klinis untuk adanya
medis oleh puskesmas untuk tidak melakukan pengulangan yang
menganalisis adanya pengulangan yang pengulangan yang tidak perlu.
tidak perlu, dan jika ada dilakukan tidak perlu baik dalam (bukti
tindak lanjut) pemeriksaan evaluasi/audit
penunjang maupun rekam medis untuk
pemberian terapi. SOP menganalisis
pengkajian adanya
mencerminkan pengulangan yang
pencegahan tidak perlu)
pengulangan yang
tidak perlu

Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka hasil kajian harus dicatat dalam rekam medis pasien. Informasi yang ada dalam rekam medis harus mudah
diakses oleh petugas yang bertanggung jawab dalam memberikan pelayanan kepada pasien, agar informasi tersebut dapat digunakan pada saat dibutuhkan demi
menjamin kesinambungan dan keselamatan pasien. Rekam medis pasien adalah cataran tentang segala sesuatu yang berhubungan dengan pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan.

• Temuan pada kajian awal dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis dan menetapkan pelayanan/tindakan sesuai kebutuhan serta rencana tindak lanjut dan
evaluasinya.
• Temuan dan kajian awal juga dapat digunakan untuk membuat keputusan perlunya review/kajian ulang pada situasi yang meragukan. Oleh karena itu sangat
perlu bahwa kajian medis, kajian penunjang medis, kajian keperawatan dan kajian lain yang berarti, didokumentasikan dengan baik. Hasil kajian ini harus dapat
dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis atau dari lokasi lain yang ditentukan standar dan digunakan oleh petugas yang melayani pasien.

Elemen Penilaian
1. Dilakukan identifikasi
informasi apa saja yang
dibutuhkan dalam
pengkajian dan harus dicatat
dalam rekam medis
2. Informasi tersebut
meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk kajian
medis, kajian keperawatan,
dan kajian lain yang
diperlukan
3. Dilakukan koordinasi
dengan petugas kesehatan
yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan
informasi tersebut secara
tepat waktu
Kriteria :
7.2.3. Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen dan pengobatan.
Pokok Pikiran:
Dokumen Fakta dan analisis Rekomendasi
Kegiatan yang perlu dilakukan untuk Dokumen sebagai Dokumen lain Rekam
regulasi yang perlu yang perlu implementasi dan
memenuhi persyaratan standar
disusun disiapkan bukti lain yang
perlu disiapkan
Pertemuan kesepakatan praktisi klinis Bukti pelaksanaan
(dokter, perawat, bidan, praktisi pertemuan dan
kesehatan lain) untuk menyusun form kesepakatan isi
rekam medis (menyepakati informasi rekam medis
apa yang perlu dituliskan dalam rekam
medis)
SOP kajian awal  Isi rekam medis
yang memuat meliputi informasi
informasi apa saja untuk kajian
yang harus medis, kajian
diperoleh selama keperawatan, dan
proses pengkajian kajian profesi
kesehatan lain
Proses koordinasi dan komunikasi Dalam kebijakan  Koordinasi dan
dalam pelayanan klinis baik pada waktu pelayanan klinis komunikasi dalam
transfer maupun pergantian shift, didalamnya harus ada pelayanan tercatat
maupun pelaporan kasus dan instruksi kebijakan koordinasi dalam rekam
tindakan sesuai dengan SOP, demikian dan komunikasi antar medis
juga koordinasi pada kasus yang praktisi klinis)
memerlukan penanganan terintegrasi SOP koordinasi dan
komunikasi tentang
informasi kajian
kepada petugas/unit
terkait
• Pasien dengan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera emergensi, diidentifikasi dengan proses triase. Bila telah diidentifikasi sebagai keadaan dengan
kebutuhan darurat, mendesak, atau segera (seperti infeksi melalui udara/airborne), pasien ini sesegera mungkin diperiksa dan mendapat asuhan. Pasien-pasien
tersebut didahulukan diperiksa dokter sebelum pasien yang lain, mendapat pelayanan diagnostik sesegera mungkin dan diberikan pengobatan sesuai dengan
kebutuhan.

• Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila tidak tersedia pelayanan di Puskesmas untuk memenuhi kebutuhan pasien dengan kondisi
emergensi dan pasien memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi.

Dokumen Fakta dan Analisis Rekomendasi

Kegiatan yang perlu dialukan untuk Dokumen yang Dokumen lain Rekam
Elemen Penilaian merupakan regulasi yang perlu implementasi dan
memenuhi persyaratan standar
disiapkan bukti lainyang
perlu disiapkan
1. Petugas Gawat Darurat Melaksanakan triase pada pelayanan Pedoman/SOP Triase
Puskesmas melaksanakan gawat darurat
proses triase untuk
memprioritaskan pasien
dengan kebutuhan
emergensi.

2. Petugas tersebut dilatih Pelatihan triase untuk petugas IGD  Bukti pelaksanaan
menggunakan kriteria ini. (dokter dan perawat yang melayani pelatihan dan bukti
mempunyai kompetensi yang sertifikat
dipersyaratkan untuk melayani di unit kompetensi
gawat darurat petugas yang
melayanai di gawat
darurat
3. Pasien diprioritaskan atas Prioritas pasien dilakukans esuai dengan
dasar urgensi kebutuhan. triase
4. Pasien emergensi
diperiksa dan dibuat stabil
terlebih dahulu sesuai
kemampuan Puskesmas
sebelum dirujuk ke
pelayanan yang mempunyai
kemampuan lebih tinggi
Pelaksanaan stabilisasi pasien sebelum SOP rujukan pasien Bukti resume
dirujuk. Proses komunikasi ke fasilitas emergensi (yang medis pasien yang
rujukan yang menjadi tujuan rujukan memuat proses dirujuk yang
stabilisasi, dan menunjukkan
memastikan kesiapan kondisi stabil pada
tempat rujukan untuk saat dirujuk
menerima rujukan)

Standar:
7.3. Keputusan Layanan Klinis.
Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk menyusun keputusan layanan
klinis.

Kriteria:
7.3.1. Tenaga kesehatan dan/atau tim kesehatan antar profesi yang profesional melakukan kajian awal untuk menetapkan diagnosis medis dan diagnosis
keperawatan

Pokok Pikiran:
• Kajian hanya boleh dilakukan oleh tenaga professional yang kompeten. Proses kajian tersebut dapat dilakukan secara individual atau jika diperlukan oleh tim
kesehatan antar profesi yang terdiri dari dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan yang lain sesuai dengan kebutuhan pasien. Kajian awal tersebut
memberikan informasi untuk:

- Memahami pelayanan apa yang dicari pasien

- Menetapkan diagnosis awal
- Mengetahui riwayat pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memahami respons pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memilih jenis pelayanan/tindakan yang terbaik bagi pasien serta rencana tindak lanjut dan evaluasi
Dokumen Fakta dan Analisis Rekomendasi
Kegiatan yang perlu dilakukan untuk Dokumen sebagai Dokumen lain Rekam implementasi dan
Elemen Penilaian
memenuhi persyaratan standar regulasi yang harus yang perlu bukti lain yang perlu
disusun disiapkan disiapkan
1. Kajian dilakukan oleh
tenaga kesehatan yang
profesional dan kompeten
2. Tersedia tim kesehatan
antar profesi yang
profesional untuk
melakukan kajian jika
diperlukan penanganan
secara tim
3. Terdapat kejelasan proses
pendelegasian wewenang
secara tertulis (apabila
petugas tidak sesuai
kewenangannya)
Pelaksanaan kajian oleh tenaga
profesional sesuai persyaratan
Persyaratan Pola ketenagaan, Kelengkapan tanda
kompetensi pratisi dan kondisi tangan/paraf praktisi klinis
klinis yang melakukan ketenagaan yang yang melakukan pada
kajian pasien memberikan rekam medis
pelayanan klinis.
Dalam SK Ka  Bukti rekam medis pada
Puskesmas tentang kasus yang ditangani antar
kebijakan pelayanan profesi
klinis memuat :”jika
diperlukan pananganan
secara tim wajib
dibentuk tim kesehatan
antar profesi”
SOP penangan kasus
yang membutuhkan
penanganan secara tim
antar profesi bila
dibutuhkan (termasuk
pelaksanaan perawatan
kesehatan
masyarakat/home care)
SOP pendelegasian
wewenang klinis
4. Petugas yang diberi Pelatihan bagi petugas agar dapat diberi Persyaratan pelatihan Bukti mengikuti
kewenangan telah mengikuti delegasi wewenang, sesuai dengan yang harus diikuti dan pelatihan:sertifikat,
pelatihan yang memadai, persyaratan pelatihan yang harus diikuti pemenuhannya untuk kerangka acuan pelatihan
apabila tidak tersedia tenaga tenaga profesional
kesehatan profesional yang yang belum memenuhi
memenuhi persyaratan persyaratan
kompetensi,

Kriteria:
7.3.2. Terdapat peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian awal pasien
Pokok Pikiran:
• Keputusan diagnosis dan rencana layanan/tindakan klinis tergantung pada hasil kajian. Pada pelaksanaan kajian juga harus memperhatikan privasi dari pasien.
Oleh karena itu, proses kajian harus dilakukan pada tempat yang memenuhi persyaratan untuk melakukan kajian, menggunakan peralatan yang sesuai dengan
standar Puskesmas, berfungsi dengan baik, mudah dioperasikan, dan memberikan hasil yang akurat.

• Jaminan kualitas dilakukan dengan pemeliharaan yang teratur, proses sterilisasi yang benar terhadap alat-alat klinis yang digunakan.

Dokumen Fakta dan Analisis Rekomendasi

Kegiatan yang perlu dilakukan untuk Dokumen sebagai Dokumen lain Rekam
Elemen Penilaian regulasi yang perlu yang perlu implementasi dan
memenuhi persyaratan
disusun disiapkan bukti lain yang
perlu disiapkan
1. Tersedia peralatan dan Evaluasi kelengkapan peralatan Daftar inventaris Bukti evaluasi
tempat pemeriksaan yang dibandingkan dengan standar peralatan klinis di kelengkapan
memadai untuk melakukan Dokumen peralatan
pengkajian awal pasien eksternal: Standar
secara paripurna peralatan klinis di
Puskesmas
Puskesmas
2. Ada jaminan kualitas
terhadap peralatan di tempat
pelayanan
Pelaksanaan pemeliharaan peralatan dan SOP pemeliharaan Jadual  Bukti pelaksanaan
kalibrasi sesuai SOP dan jadwal peralatan, SOP pemeliharaan, pemeliharaan alat
sterilisasi peralatan jadual kalibrasi dan kalibrasi
yang perlu disterilisasi,
jadwal pemeliharaan
alat

3. Peralatan dan sarana
pelayanan yang digunakan
menjamin keamanan pasien
dan petugas
Standar:
7.4. Rencana Layanan Klinis.
Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan oleh tim kesehatan antar profesi disusun dengan tujuan yang jelas,
terkoordinasi dan melibatkan pasien/keluarga.
Pelaksanaan pemeliharaan sarana SOP pemeliharaan Bukti pelaksanaan
(gedung) dan peralatan. Pelaksanaan sarana (gedung), pemeliharaan
sterilisasi sesuai dengan SOP. jadwal pelaksanaan, sarana, dan
Pengecekan kuman pada alat yang telah SOP sterilisasi peralatan.
disterilisasi. Tidak menggunakan ulang peralatan yang perlu Bukti pengecekan
peralatan disposable. Monitoring tidak disterilkan. peralatan yang
terjadinya reuse peralatan dispossable Kebijakan telah disterilisasi.
pemeliharaan sarana Bukti monitoring
dan peralatan, dan penggunaan
kebijakan menjamin peralatan
keamanan peralatan disposable
yang digunakan
termasuk tidak boleh
menggunakan ulang
(reuse) peralatan yang
disposable.

Kriteria:
7.4.1. Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan medis maupun layanan terpadu jika pasien membutuhkan penanganan oleh
tim kesehatan yang terkoordinasi.

Pokok Pikiran:
• Rencana layanan ditetapkan berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam bentuk diagnosis. Dalam menyusun rencana layanan perlu dipandu oleh kebijakan
dan prosedur yang jelas sesuai dengan kebutuhan pasien dan sesuai dengan standar pelayanan yang ditetapkan. Luaran klinis tergantung dari ketepatan dalam
penyusunan rencana layanan yang sesuai dengan kondisi pasien dan standar pelayanan klinis.

Dokumen Fakta dan analissi Rekomendasi

Kegiatan yang perlu dilakukan untuk Dokumen sebagai Dokumen lain Rekam kegiatan
Elemen Penilaian regulasi yang perlu yang perlu dan bukti kegiatan
memenuhi persyaratan standar
disusun disusun lain yang perlu
disiapkan
1. Terdapat kebijakan dan
prosedur yang jelas untuk
menyusun rencana layanan
medis dan rencana layanan
terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
2. Setiap petugas yang
terkait dalam pelayanan
klinis mengetahui kebijakan
dan prosedur tersebut serta
menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi
dan/atau rencana layanan
terpadu
Kebijakan pelayanan
klinis
memuat Kebijakan
penyusunan rencana
layanan.
SOP penyusunan
rencana layanan medis.
SOP penyusunan
rencana layanan
terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
Sosialisasi tentang kebijakan pelayanan  Bukti pelaksanaan
klinis, dan prosedur penyusunan sosialisasi
rencana layanan medis, dan layanan
terpadu

3. Dilakukan evaluasi Pelaksanaan evaluasi layanan klinis SOP audit klinis Bukti evaluasi
kesesuaian pelaksanaan (audit klinis) kesesuaian layanan
rencana terapi dan/atau klinis dengan
rencana asuhan dengan rencana
kebijakan dan prosedur terapi/rencana
asuhan (bukti
pelaksanaan audit
klinis)
4. Dilakukan tindak lanjut Pelaksanaan tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut
jika terjadi ketidaksesuaian evaluasi/audit klinis terhadap hasil
antara rencana layanan evaluasi/audit
dengan kebijakan dan klinis
prosedur

5. Dilakukan evaluasi  Evaluasi terhadap pelaksanaan dan Bukti evaluasi

terhadap pelaksanaan dan hasil tindak lanjut evaluasi/audit klinis terhadap
hasil tindak lanjut. pelaksanaan tindak
lanjut
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
7.4.2. Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien

Pokok Pikiran:
• Pasien mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap layanan yang akan diperoleh. Pasien/keluarga diberi peluang untuk bekerjasama dalam menyusun
rencana layanan klinis yang akan dilakukan. Dalam menyusun rencana layanan tersebut harus memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual
dan memperhatikan nilai-nilai budaya yang dimiliki oleh pasien.

Dokumen Fakta dan analisis Rekomendasi

Kegiatan yang perlu dilakukan untuk Dokumen sebagai Dokumen lain Rekam
Elemen Penilaian regulasi yang perlu yang perlu implementasi dan
memenuhi persyaratan standar
disusun disiapkan bukti lain yang
perlu disiapkan
1. Petugas kesehatan Proses penyusunan rencana layanan: .
dan/atau tim kesehatan apakah melibatkan pasien, menjelaskan,
melibatkan pasien dalam menerima reaksi pasien, memutuskan
menyusun rencana layanan bersama pasien

2. Rencana layanan disusun Penyusunan rencana layanan untuk Bukti SOAP pada
untuk setiap pasien dengan semua pasien (Pelaksanaan SOAP) rekam medis
kejelasan tujuan yang ingin
dicapai

3. Penyusunan rencana
layanan tersebut
mempertimbangkan
kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual
dan tata nilai budaya pasien
Proses penyusunan rencana layanan .Dalam kebijakan Form kajian  Bukti kajian
mempertimbangkan kebutuhan biologis, pelayanan klinis kebutuhan kebutuhan
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai memuat bagaimana biologis, biologis,
budaya pasien proses penyusunan psikologis, social, psikologis, social,
rencana layanan spiritual, dan tata spiritual, dan tata
dilakukan dengan nilai dalam rekam nilai dalam rekam
mempertimbangkan medis pasien medis pasien
kebutuhan biologis,
psikologis, sosial,
spiritual dan tata nilai
budaya pasien
4. Bila memungkinkan dan SK Kepala Puskesmas
tersedia, pasien/keluarga tentang hak dan
pasien diperbolehkan untuk kewajiban pasien yang
memilih tenaga/ profesi di dalamnya memuat
kesehatan hak untuk memilih
tenaga kesehatan jika
dimungkinkan

Kriteria:
7.4.3. Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan antar profesi dengan kejelasan tanggung jawab dari masing-masing
anggotanya.

Pokok Pikiran:
• Pada kondisi tertentu pasien membutuhkan layanan yang melibatkan tim kesehatan. Rencana layanan terpadu meliputi: tujuan layanan yang akan diberikan,
pendidikan kesehatan pada pasien dan/atau keluarga pasien, jadwal kegiatan, sumber daya yang akan digunakan, dan kejelasan tanggung jawab tiap anggota tim
kesehatan dalam melaksanakan layanan.

Dokumen Fakta dan analisis Rekomendasi

Elemen Penilaian
1. Layanan dilakukan secara
paripurna untuk mencapai
hasil yang diinginkan oleh
tenaga kesehatan dan
pasien/keluarga pasien
Kegiatan yang perlu dilakukan untuk Dokumen sebagai Dokumen lain Rekam
regulasi yang perlu yang perlu implementasi dan
memenuhi persyaratan standar
disusun disusun bukti lain yang
perlu disiapkan
Pelaksanaan layanan klinis dilakukans SOP layanan terpadu
ecara paripurna dan terpadu untuk kasus
yang perlu penanganan tim

2. Rencana layanan tersebut Penyusunan layanan terpadu sesuai Dokumentasi

disusun dengan tahapan
waktu yang jelas
3. Rencana layanan tersebut
dilaksanakan dengan
mempertimbangkan
efisiensi pemanfaatan
sumber daya manusia
rencana layanan SOAP dari
berbagai disiplin
praktisi klinis yang
terkait dalam
rekam medis
Pelaksanaan layanan terpadu sesuai Dokumentasi
rencana yang disusun pelaksanaan
asuhan sesuai
dengan berbagai
disiplin praktisi

4. Risiko yang mungkin
terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal
dalam menyusun rencana
layanan
5. Efek samping dan risiko
pengobatan diinformasikan
klinis yang terkait
dalam rekam
medis
Pelaksanaan identifikasi risiko pada saat Kebijakan pelayanan  Bukti identifikasi
kajian pasien klinis juga risiko pada saat
menyebutkan kajian pasien
kewajiban melakukan
identifikasi risiko yang
mungkin terjadi pada
pasien (misalnya risiko
jatuh, resiko alergi
obat, dsb)
Penyampaian informasi tentang efek SOP penyampaian  Bukti catatan
samping dan risiko pengobatan informasi tentang efek risiko pengobatan
samping dan risiko dalam rekam
pengobatan medis

6. Rencana layanan tersebut Pendokumentasian rencana layanan  Dokumentasi

didokumentasikan dalam terpadu dalam Rekam
rekam medis medis

7. Rencana layanan yang
disusun juga memuat
pendidikan/penyuluhan
pasien.
Kriteria :
7.4.4. Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang membutuhkan persetujuan tindakan medik.
Pelaksanaan Pendidikan pasien Kebijakan pelayanan  Bukti catatan
pasien juga berisi pendidikan pasien
mewajibkan dilakukan pada rekam medis
pendidikan/penyuluha
n pasien.
SOP
pendidikan/penyuluha
n pasien

Pokok Pikiran:
• Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan yang diterimanya adalah dengan cara memberikan informed
consent/informed choice. Untuk menyetujui/memilih tindakan, pasien harus diberi penjelasan/konseling tentang hal yang berhubungan dengan pelayanan yang
direncanakan, karena diperlukan untuk suatu keputusan persetujuan.
• lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam proses pelayanan. Misalnya, informed consent diperoleh ketika pasien masuk rawat inap dan
sebelum suatu tindakan atau pengobatan tertentu yang berisiko. Proses persetujuan ditetapkan dengan jelas oleh Puskesmas dalam kebijakan dan prosedur, yang
mengacu kepada undang-undang dan peraturan yang berlaku.

• Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes/tindakan, prosedur, dan pengobatan mana yang memerlukan persetujuan dan bagaimana mereka dapat memberikan
persetujuan (misalnya, diberikan secara lisan, dengan menandatangani formulir persetujuan, atau dengan cara lain). Pasien dan keluarga memahami siapa yang
dapat memberikan persetujuan selain pasien. Petugas Pelaksana Tindakan yang diberi kewenangan telah terlatih untuk memberikan penjelasan kepada pasien dan
mendokumentasikan persetujuan tersebut

Dokumen Fakta dan analisis Rekomendasi

Elemen Penilaian
1. Pasien/keluarga pasien
memperoleh informasi
mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu
yang berisiko yang akan
dilakukan
Kegiatan yang perlu dilakukan agar Dokumen sebagai Dokumen lain Rekam
regulasi yang perlu yang perlu implementasi dan
memenuhi persyaratan standar
disusun disusun bukti lain yang
perlu disiapkan
Pemberian informasi tentang tindakan SOP informed consent  Bukti pelaksanaan
medis/pengobatan yang berisiko informes consent

2. Tersedia formulir Form informed

persetujuan tindakan consent
medis/pengobatan tertentu
yang berisiko

3. Tersedia prosedur untuk  SOP informed consent

memperoleh persetujuan
tersebut

4. Pelaksanaan informed Pendokumentasian informed consent  Dokumen bukti

consent didokumentasikan. pada rekam medis pelaksanaan
informed consent
pada rekam medis
5. Dilakukan evaluasi dan  Evaluasi terhadap pelaksanaan  SOP evaluasi  Bukti evaluasi dan
tindak lanjut terhadap informed consent dan tindak lanjutnya informed consent, hasil tindak lanjut
pelaksanaan informed evaluasi, tindak lanjut terhadap
consent. pelaksanaan
informed consent
Standar:
7.5. Rencana rujukan.
Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas.
Kriteria:
7.5.1. Terdapat prosedur rujukan yang jelas

Pokok Pikiran:
• Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi oleh Puskesmas, maka pasien harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang mampu menyediakan pelayanan yang
dibutuhkan oleh pasien. Proses rujukan harus diatur dengan kebijakan dan prosedur yang jelas sehingga pasien dijamin memperoleh pelayanan yang dibutuhkan
di tempat rujukan pada saat yang tepat.

Dokumen Fakta dan analisis Rekomendasi

Kegiatan yang perlu dilakukan untuk Dokumen sebagai Dokumen lain Rekam
Elemen Penilaian regulasi yang perlu yang perlu implementasi dan
memenuhi persyaratan standar
disusun disiapkan bukti lain yang
perlu disiapkan
1. Tersedia prosedur  SOP rujukan
rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan

2. Proses rujukan dilakukan Proses rujukan ke sarana kesehatan lain SOP rujukan  Catatan rujukan
berdasarkan kebutuhan pada rekam medis
pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan

3. Tersedia prosedur Pelaksanaan prosedur persiapan pasien SOP persiapan pasien

mempersiapkan pasien/ rujukan rujukan
keluarga pasien untuk
dirujuk
4. Dilakukan komunikasi Komunikasi dengan fasilitas kesehatan SOP rujukan
dengan fasilitas kesehatan sasaran rujukan
yang menjadi tujuan rujukan
untuk memastikan kesiapan
fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.

Kriteria:
7.5.2. Rencana rujukan dan kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien

Pokok Pikiran:
• Pasien/keluarga pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang rencana rujukan. Informasi tentang rencana rujukan harus disampaikan dengan
cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien. Informasi tentang rencana rujukan diberikan kepada pasien/keluarga pasien untuk menjamin
kesinambungan pelayanan. Informasi yang perlu disampaikan kepada pasien meliputi: alasan rujukan, fasilitas kesehatan yang dituju, termasuk pilihan fasilitas
kesehatan lainnya, jika ada, sehingga pasien/keluarga dapat memutuskan fasilitas yang mana yang dipilih, serta kapan rujukan harus dilakukan.

Dokumen Fakta dan analisis Rekomendasi

Kegiatan yang perlu dilakukan untuk Dokumen sebagai Dokumen lain Rekam
Elemen Penilaian regulasi yang perlu yang perlu implementasi dan
memenuhi persyaratan
disusun disiapkan bukti lain yang
perlu disusun
1. Informasi tentang rujukan Pelaksanaan pemberian informasi SOP rujukan  Bukti catatan
disampaikan dengan cara tentang rujukan pada pasien rujukan dalam
yang mudah dipahami oleh rekam medis
pasien/keluarga pasien

2. Informasi tersebut SOP rujukan memuat  Bukti catatan

mencakup alasan rujukan, Isi informasi rujukan: rujukan dalam
sarana tujuan rujukan, dan alas an rujukan, sarana rekam medis
kapan rujukan harus yang dituju, kapan
dilakukan harus dilakukan

3. Dilakukan kerjasama  Kerjasama dengan sarana kesehatan Perjanjian Kerja

dengan fasilitas kesehatan rujukan Sama dengan
lain untuk menjamin fasilitas kesehatan
kelangsungan asuhan rujukan
Kriteria:
7.5.3. Fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan oleh Puskesmas pada saat mengirim
pasien
Pokok Pikiran:
• Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi mengenai kondisi pasien dikirim bersama pasien. Salinan resume pasien tersebut diberikan kepada fasilitas
kesehatan penerima rujukan bersama dengan pasien. Resume tersebut memuat kondisi klinis pasien, prosedur dan pemeriksaan yang telah dilakukan dan
kebutuhan pasien lebih lanjut.
Elemen Penilaian
1. Informasi klinis pasien
atau resume klinis pasien
dikirim ke fasilitas
kesehatan penerima rujukan
bersama pasien.
2. Resume klinis memuat
kondisi pasien.
3. Resume klinis memuat
prosedur dan tindakan-
tindakan lain yang telah
dilakukan
4. Resume klinis memuat
kebutuhan pasien akan
pelayanan lebih lanjut
Dokumen Fakta dan analisis Rekomendasi
Kegiatan yang perlu dilakukan untuk Dokumen sebagai Dokumen lain Rekam kegiatan dan
memenuhi persyaratan regulasi yang perlu yang perlu bukti lain yang perlu
disusun disiapkan disiapkan
Pembuatan resume klinis untuk pasien SOP rujukan . Resume klinis pada
yang dirujuk rekam medis pasien
yang dirujuk
Dalam SOP rujukan
memuat pembuatan
resume klinis da nisi
resume klinis yang
berisi kondisi pasien,
prosedur dan tindakan
yang telah dilakukan,
dan kebutuhan pasien
akan tindak lanjut
Dalam SOP rujukan
memuat pembuatan
resume klinis da nisi
resume klinis yang
berisi kondisi pasien,
prosedur dan tindakan
yang telah dilakukan,
dan kebutuhan pasien
akan tindak lanjut
Dalam SOP rujukan
memuat pembuatan
resume klinis da nisi
resume klinis yang
berisi kondisi pasien,
 prosedur dan tindakan
yang telah dilakukan,
dan kebutuhan pasien
akan tindak lanjut
Kriteria :
7.5.4. Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yang kompeten terus memonitor kondisi pasien.
Pokok Pikiran:
• Merujuk pasien secara langsung ke fasilitas kesehatan lain dapat merupakan proses yang singkat dengan pasien yang sadar dan dapat berbicara, atau merujuk
pasien koma yang membutuhkan pengawasan keperawatan atau medis yang terus-menerus. Pada kedua kasus tersebut pasien perlu dimonitor, namun kompetensi
staf yang melakukan tugas berbeda. Kompetensi staf yang mendampingi selama transfer ditentukan oleh kondisi pasien.

Dokumen Fakta dan analisis Rekomendasi

Kegiatan yang perlu dilakukan untuk Dokumen sebagai Dokumen lain Rekam kegiatan
Elemen Penilaian
memenuhi persyaratan regulasi yang perlu yang perlu dan bukti lain yang
disusun disiapkan perlu disiapkan
1. Selama proses rujukan Monitoring pasien selama proses SOP rujukan Bukti
secara langsung semua rujukan Form monitoring dilakukannya
pasien selalu dimonitor oleh pasien selama monitoring pasien
staf yang kompeten. proses rujukan selama proses
rujukan yang
dimasukkan dalam
rekam medis
pasien
2. Kompetensi staf yang Persyaratan
melakukan monitor sesuai kompetensi petugas
dengan kondisi pasien. yang mendampingi
pasien ketika dirujuk
untuk melakukan
monitoring kondisi
pasien selama
pelaksanaan rujukan
Standar:
7.6. Pelaksanaan layanan
Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku.

Kriteria:
7.6.1. Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis
Pokok Pikiran:
• Sebelum layanan dilaksanakan, pasien/keluarga perlu memperoleh informasi yang jelas tentang rencana layanan, dan memberikan persetujuan tentang rencana
layanan yang akan diberikan, dan jika diperlukan dituangkan dalam dokumen informed consent/informed choice. Pelaksanaan layanan harus dipandu dengan
standar pelayanan yang berlaku di Puskesmas, sesuai dengan kemampuan Puskesmas dengan referensi yang jelas, dan bila memungkinkan berbasis evidens
terkini yang tersedia untuk memperoleh outcome klinis yang optimal. Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, pelaksanaannya harus dicatat dalam rekam
medis pasien.

• Pelaksanaan pelayanan klinis dilakukan sesuai rencana asuhan dengan menggunakan pedoman atau standar yang berlaku, algoritme, contoh: tata laksana balita
sakit dengan pendekatan MTBS.

Dokumen Fakta dan analisis Rekomendasi

Elemen Penilaian
1. Tersedia pedoman dan
prosedur pelayanan klinis
2. Penyusunan dan
penerapan rencana layanan
mengacu pada pedoman
dan prosedur yang berlaku
3. Layanan dilaksanakan
sesuai dengan pedoman dan
prosedur yang berlaku
Kegiatan yang perlu dilakukan untuk Dokumen sebagai Dokumen lain Rekam
regulasi yang perlu yang perlu implementasi dan
memenuhi persyaratan standar
disusun disiapkan bukti lain yang
perlu disiapkan
Pedoman/panduan Referensi untuk
pelayanan klinis menyusun
SOP Pelayanan klinis pedoman/panduan
pelayanan klinis
Proses penyusunan dan penerapan  Hasil-hasil audit
rencana layanan dilaksanakan sesuai klinis
pedoman/SOP.
Audit klinis untuk menilai kesesuaian
asuhan dengan panduan/SOP klinis
Proses pelaksanaan layanan sesuai
dengan panduan/SOP

4. Layanan diberikan sesuai Proses pelaksanaan layanan sesuai

dengan rencana layanan rencana layanan

5. Layanan yang diberikan  Pendokumentasian

kepada pasien rencana dan
didokumentasikan pelaksanaan
layanan klinis
dalam rekam
medis
6. Perubahan rencana Perubahan rencana dan pelaksanaan  Catatan dalam
layanan dilakukan layanan sesuai perkembangan pasien rekam medis
berdasarkan perkembangan tentang
pasien. perkembangan
pasien,
perubahanrencana
layanan, dan
pelaksanaan
layanan
7. Perubahan tersebut  Pencatatan perubahan rencana dalam Kelengkapan
dicatat dalam rekam medis rekam medis Catatan dalam
rekam medis
tentang
perkembangan
pasien, perubahan
rencana layanan,
dan pelaksanaan
layanan
8. Jika diperlukan tindakan Pemberian informasi pada Lembar/formulir  Bukti pelaksanaan
medis, pasien/keluarga pasien/keluarga sebelum memberikan informed consnet informed consent
pasien memperoleh persetujuan tindakan (informed consent)
informasi sebelum
memberikan persetujuan
mengenai tindakan yang
akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed
consent.

Kriteria:
7.6.2. Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang berlaku

Pokok Pikiran:
• Kasus-kasus yang termasuk gawat darurat dan/atau berisiko tinggi perlu diidentifikasi, dan ada kejelasan kebijakan dan prosedur dalam pelayanan pasien gawat
darurat 24 jam

• Penanganan kasus-kasus berisiko tinggi yang memungkinkan terjadinya penularan baik bagi petugas maupun pasien yang lain perlu diperhatikan sesuai dengan
panduan dari Kementerian Kesehatan.

Dokumen Fakta dan analisis Rekomendasi

Kegiatan yang perlu dilakukan untuk Dokumen sebagai Dokumen lain Rekam
Elemen Penilaian regulasi yang perlu yang perlu implementasi dan
memenuhi persyaratan standar
disusun disiapkan bukti lain yan
gperlu disiapkan
1. Kasus-kasus gawat  Praktisi klinis bersama-sama Daftar kasus-  Bukti pelaksanaan
darurat dan/atau berisiko mengidentifikasi kasus-kasus gawat kasus gawat pertemuan untuk
tinggi yang biasa terjadi darurat dan/atau berisiko tinggi yang darurat/berisiko mengidentifikasi
diidentifikasi biasa terjadi tinggi yang biasa kasus-kasus gawat
ditangani darurat dan
berisiko tinggi
2. Tersedia kebijakan dan Kebijakan pelayanan
prosedur penanganan pasien klinis memuat
gawat darurat (emergensi) kebijakan tentang
penanganan pasien
gawat darurat,
SOP penanganan
pasien gawat darurat
3. Tersedia kebijakan dan Kebijakan pelayanan
prosedur penanganan pasien klinis memuat
berisiko tinggi kebijakan tentang
penanganan pasien
berisiko tinggi.
SOP penanganan
pasien berisiko tinggi
4. Terdapat kerjasama Merintis dan melaksanakan kerjasama MOU kerjasama
dengan sarana kesehatan dengan sarana kesehatan lain untuk
yang lain, apabila tidak pelayanan gawat darurat, jika
tersedia pelayanan gawat puskesmas tidak menyediakan
darurat 24 jam pelayanan gawat darurat 24 jam

5. Tersedia prosedur Pelaksanaan Kewaspadaan Panduan, SOP Dokumen

pencegahan (kewaspadaan Universal/pengendalian infeksi Kewaspadaan eksternal sebagai
universal) terhadap Universal acuan: Panduan
terjadinya infeksi yang Kewaspadaan
mungkin diperoleh akibat Universal
pelayanan yang diberikan
baik bagi petugas maupun
pasien dalam penanganan
pasien berisiko tinggi.

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
7.6.3. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk obat dan/atau cairan intravena dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.

Pokok Pikiran:
• Penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena merupakan kegiatan yang berisiko terhadap terjadinya infeksi, oleh karena itu perlu dipandu dengan
kebijakan dan prosedur yang jelas.

Dokumen Fakta dan analisis

Rekomendasi
Kegiatan yang perlu dilakukan untuk
Elemen Penilaian Dokumen regulasi Dokumen lain Rekam Nila
memenuhi persyaratan standar
yang harus disusun yang perlu implementasi dan i
disiapkan bukti lain yang
perlu disiapkan
1. Penanganan, penggunaan  SK Kepala Puskesmas
dan pemberian obat/cairan dan SOP penggunaan
intravena diarahkan oleh dan pemberian obat
kebijakan dan prosedur dan/atau cairan
yang baku intravena

2. Obat/cairan intravena Pelaksanaan pemberian obat/cairan Rekam medis  Hasil audit

diberikan sesuai kebijakan intravena. pasien: pencatatan
dan prosedur Audit pemberian cairan intravena pemberian
obat/cairan
intravena
Kriteria:
7.6.4. Hasil pemantauan pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan rencana layanan.
Pokok Pikiran:
• Untuk mengetahui mutu layanan yang diberikan perlu dilakukan penilaian. Penilaian tersebut dilakukan dengan pengukuran dan analisis terhadap indikator-
indikator klinis yang ditetapkan. Hasil dan rekomendasi dari penilaian tersebut harus ditindaklanjuti sebagai upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan klinis.
Penilaian hasil layanan secara kuantitatif antara lain adalah: indikator klinik, survei kepuasan pasien; sedangkan penilaian secara kualitatif adalah deskripsi
pengalaman pasien/keluarga pasien, pendapat, dan persepsi pasien terhadap pelayanan.

Dokumen Fakta dan analisis Rekomendasi

Elemen Penilaian Materi Telusur Dokumen di Dokumen
Puskesmas Eksternal sebagai
acuan
1. Ditetapkan indikator Ketetapan tentang
untuk memantau dan indikator klinis yang
menilai pelaksanaan layanan digunakan untuk
klinis. pemantauan dan
evaluasi layanan klinis
2. Pemantauan dan penilaian Pelaksanaan pemantauan dan penilaian
terhadap layanan klinis dengan menggunakan indikator yang
dilakukan secara kuantitatif ditetapkan
maupun kualitatif

3. Tersedia data yang Data hasil

dibutuhkan untuk monitoring dan
mengetahui pencapaian evaluasi
tujuan dan hasil pelaksanaan
layanan klinis

4. Dilakukan analisis Proses analisis pencapaian indikator Data analisis hasil

terhadap indikator yang monitoring dan
dikumpulkan evaluasi terhadap
capaian indicator
kinerja
5. Dilakukan tindak lanjut Tindak lanjut hasil monitoring dan Bukti tindak
terhadap hasil analisis evaluasi lanjut terhadap
tersebut untuk perbaikan capaian kinerja
layanan klinis yang relative
lebih rencah
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
7.6.5. Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan layanan
Pokok Pikiran:
• Selama proses pelaksanaan layanan pasien, petugas kesehatan harus memperhatikan dan menghargasi kebutuhan dan hak pasien. Kebutuhan dan keluhan pasien
diidentifikasi selama proses pelaksanaan layanan. Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi kebutuhan dan keluhan pasien/keluarga
pasien, menindaklanjuti, dan menggunakan informasi tersebut untuk perbaikan.

Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu dilakukan Dokumen Fakta dan analisis Rekomendasi
 Dokumen regulasi Dokumen lain Rekam
implementasi dan
bukti lain
1. Tersedia kebijakan dan Kebijakan dan SOP
prosedur untuk identifikasi keluhan
mengidentifikasi keluhan pasien dan penanganan
pasien/keluarga pasien keluhan
sesuai dengan kebutuhan
dan hak pasien selama
pelaksanaan asuhan

2. Tersedia prosedur untuk SOP penanganan dan

menangani dan tindak lanjut keluhan
menindaklanjuti keluhan
tersebut

3. Keluhan pasien/keluarga Pelaksanaan identifikasi dan tindak Hasil identifikasi  Bukti identifikasi
pasien ditindaklanjuti lanjut terhadap keluhan pasien keluhan, analisis keluhan, analisis
dan tindak lanjut dan tindak lanjut

4. Dilakukan dokumentasi Dokumentasi  Bukti

tentang keluhan dan tindak hasil identifikasi, dokumentasi
lanjut keluhan analisis, dan keluhan, analisis,
pasien/keluarga pasien. tindak lanjut dan tindak lanjut
keluhan
Kriteria:
7.6.6. Pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan menghindari pengulangan yang tidak perlu
Pokok Pikiran:
• Pelayanan klinis harus diberikan dengan efektif dan efisien. Dalam perencanaan maupun pelaksanaannya harus menghindari pengulangan yang tidak perlu.
Untuk itu diperlukan upaya pendukung yang sesuai dengan kemampuan Puskesmas, dan dipadukan sebagai hasil kajian dalam merencanakan dan melaksanakan
layanan klinis bagi pasien.

Dokumen Rekomendas
Dokumen regulasi Dokumen lain Rekam i
Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu dilakukan Fakta dan analisis
yang perlu implementasi dan
disiapkan bukti lain
1. Tersedia kebijakan dan  SK Kepala Puskesmas
prosedur untuk menghindari tentang kebijakan
pengulangan yang tidak pelayanan klinis juga
perlu dalam pelaksanaan memuat kewajiban
layanan untuk menghindari
pengulangan yang
tidak perlu, antara lain
melalui: penulisan
lengkap dalam rekam
medis: semua
pemeriksaan
penunjang diagnostik
tindakan dan
pengobatan yang
diberikan pada pasien
dan kewajban perawat
dan petugas kesehatan
lain untuk
mengingatkan pada
dokter jika terjadi
pengulangan yang
tidak perlu. Dalam
SOP layanan klinis
memuat jika terjadi
pengulangan
pemeriksaan
penunjang diagnostik,
tindakan, atau
pemberian obat,
petugas kesehatan
wajib memberitahu
kepada dokter yang
bersangkutan.
2. Tersedia kebijakan dan SK Kepala Puskesmas
prosedur untuk menjamin tentang pelayanan
kesinambungan pelayanan klinis juga memuat
kewajiban untuk
menjamin
kesinambungan dalam
pelayanan.
SOP layanan klinis
yang berisi alur
pelayanan klinis,
pemeriksaan
penunjang,
pengobatan/tindakan
 dan rujukan yang
menjamin
kesinambungan
layanan
3. Layanan klinis dan Melakukan integrasi (keterpaduan)
pelayanan penunjang yang dalam pelayanan klinis dan penunjang
dibutuhkan dipadukan sehingga tidak terjadi pengulangan yang
dengan baik, sehingga tidak tidak perlu
terjadi pengulangan yang
tidak perlu.

Kriteria:
7.6.7. Pasien dan keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan tanggung jawab mereka berhubungan dengan penolakan atau tidak melanjutkan
pengobatan, termasuk penolakan untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.

Pokok Pikiran:
• Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan untuk tidak melanjutkan pelayanan atau pengobatan yang direncanakan atau
meneruskan pelayanan atau pengobatan setelah kegiatan dimulai, termasuk menolak untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.

• Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk membuat keputusan, potensi hasil dari keputusan tersebut dan
tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusan tersebut. Pasien dan keluarganya diberitahu tentang alternatif pelayanan dan pengobatan.

Elemen Penilaian
1. Petugas pemberi
pelayanan memberitahukan
pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk
menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
Dokumen Rekomendas
Dokumen sebagai Dokumen lain Rekam i
Kegiatan yang perlu dilakukan Fakta dan analisis
regulasi yang perlu implementasi dan
disiapkan bukti lain
Pelaksanaan pemberian informasi SK Kepala Puskesmas Form  Bukti pelaksanaan
tentang hak menolak dan tidak tentang hak dan penyampaian pemberitahuan hak
melanjutkan pengobatan kewajiban pasien yang informasi jika pasien yang antara
didalamnya memuat menolak atau lain untuk menolak
hak untuk menolak tidak melanjutkan atau tidak
atau tidak melanjutkan pengobatan dan melanjutkan
pengobatan. SOP form penolakan pegobatan
tentang penolakan atau tidak Bukti pengisian
pasien untuk menolak melanjutkan form informasi dan
atau tidak melanjutkan pengobatan form penolakan
pengobatan. Dalam jika menolak atau
kebijakan tersebut juga tidak melanjutkan
 harus memuat pengobatan
informasi tentang
konsekuensi dan
tanggung jawab jika
menolak atau tidak
melanjutkan
pengobatan
2. Petugas pemberi Jika ada pasien yang menolak untuk
pelayanan memberitahukan melanjutkan pengobatan, maka petugas
pasien dan keluarganya memberikan informasi tentang
tentang konsekuensi dari konsekuensi dan tanggung jawab terkait
keputusan mereka. dengan keputusan untuk menolak dan
tidak melanjutkan pengobatan

3. Petugas pemberi Sda

pelayanan memberitahukan
pasien dan keluarganya
tentang tanggung jawab
mereka berkaitan dengan
keputusan tersebut.

4. Petugas pemberi Pelaksanaan pemberian informasi  Bukti pelaksanaan

pelayanan memberitahukan tentang tersedianya alternatif pelayanan pemberian
pasien dan keluarganya dan pengobatan informasi tentang
tentang tersedianya tersedianya
alternatif pelayanan dan alternative
pengobatan. pelayanan dan
pengobatan

Standar:
7.7. Pelayanan anestesi lokal, sedasi dan pembedahan
Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor untuk memenuhi kebutuhan pasien
Kriteria:
7.7.1. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan peraturan serta
standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien

Pokok Pikiran:
• Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-kadang
memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan lokal anestesi dan sedasi. Pelaksanaan lokal anestesi dan sedasi tersebut harus memenuhi standar dan
peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di Puskesmas.

• Kebijakan dan prosedur memuat:

o Penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara dewasa dan anak atau pertimbangan khusus
o Dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi efektif
o Persyaratan persetujuan khusus
o Frekuensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan
o Kualifikasi dan keterampilan petugas pelaksana
o Ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi

• Persyaratan kompetensi:
o Teknik melakukan lokal anestesi dan sedasi
o Monitoring yang tepat
o Respons terhadap komplikasi
o Penggunaan zat-zat reversal
o Bantuan hidup dasar

Dokumen Fakta dan analisis Rekomendasi

Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu dilakukan Dokumen regulasi Dokumen lain Rekam
yang perlu implementasi dan
disiapkan bukti lain
1. Tersedia pelayanan SK tentang jenis-jenis
anestesi lokal dan sedasi sedasi yang dapat
sesuai kebutuhan di dilakukan di
Puskesmas Puskesmas.

2. Pelayanan anestesi lokal  SK tentang tenaga

dan sedasi dilakukan oleh kesehatan yang
tenaga kesehatan yang mempunyai
kompeten kewenangan
melakukan sedasi

3. Pelaksanaan anestesi Pelaksanaaan anestesi local dan sedasi Kebijakan dan SOP  Catatan dalam
lokal dan sedasi dipandu
dengan kebijakan dan
prosedur yang jelas
4. Selama pemberian
anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan
monitoring status fisiologi
pasien
5. Anestesi lokal dan sedasi,
teknik anestesi lokal dan
sedasi ditulis dalam rekam
medis pasien
pemberian anestesi rekam medis
lokal dan sedasi di tentang anestesi
Puskesmas local dan sedasi
yang diberikan dan
proses
monitoringnya
Monitoring pasien selama pemberian Chek list/form  Bukti pelaksanaan
anestesi lokal dan sedasi montioring monitoring status
fisiologi pasien
selama pemberian
anestesi lokal dan
sedasi
Pencatatan pemberian anestesi lokal dan Bukti pencatatan
sedasi dan teknik pemberian anestesi dalam rekam
lokal dan sedasi dalam rekam medis medis

Kriteria:
7.7.2. Pelayanan bedah di Puskesmas direncanakan dan dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan peraturan serta
standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien

Pokok Pikiran:
• Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-kadang
memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan anestesi. Pelaksanaan bedah minor tersebut harus memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta
kebijakan dan prosedur yang berlaku di Puskesmas.

Dokumen Fakta dan analisis Rekomendasi

Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu dilakukan Dokumen regulasi Dokumen lain Rekam
yang perlu implementasi dan
disiapkan bukti lain
1. Dokter atau dokter gigi Proses kajian sebelum melakukan  Catatan pada
yang akan melakukan tindakan pembedahan rekam medis yang
pembedahan minor membuktikan
melakukan kajian sebelum pelaksanaan kajian
melaksanakan pembedahan sebelum dilaukan
pembedahan.

2. Dokter atau dokter gigi Penyusunan rencana asuhan SOP tindakan

yang akan melakukan pembedahan pembedahan
pembedahan minor
merencanakan asuhan
pembedahan berdasarkan
hasil kajian.

3. Dokter atau dokter gigi Penjelasan pada pasien sebelum SOP tindakan
yang akan melakukan melakukan pembedahan pembedahan
pembedahan minor
menjelaskan risiko, manfaat,
komplikasi potensial, dan
alternatif kepada
pasien/keluarga pasien

4. Sebelum melakukan Pelaksanaan informed consent SOP informed consent

tindakan harus mendapatkan
persetujuan dari
pasien/keluarga pasien

5. Pembedahan dilakukan Pelaksanaan pembedahan SOP tindakan

berdasarkan prosedur yang pembedahan
ditetapkan

6. Laporan/catatan operasi Pencatatan laporan operasi  Bukti catatan

dituliskan dalam rekam operasi dan
medis anestesi pada
rekam medis
7. Status fisiologi pasien Monitoring status fisiologis pasien SOP tindakan  Bukti catatan
dimonitor terus menerus pembedahan, yang monitoring status
selama dan segera setelah didalamnya juga fisiologis pasien
pembedahan dan dituliskan memuat kegiatan pada saat dan
dalam rekam medis monitoring pada waktu sesudah
pembedahan maupun pembadahan dan
pemberian anestesi anestesi
atau sedasi
Check list monitoring
status fisiologis pasien
Standar:
7.8. Penyuluhan/pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga.
Penyuluhan kepada pasien/keluarga pasien mendukung peran serta mereka dalam setiap pengambilan keputusan dan pelaksanaan layanan

Kriteria:
7.8.1.Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang komunikatif dan bahasa yang mudah dipahami

Pokok Pikiran:
• Untuk meningkatkan luaran klinis yang optimal perlu ada kerjasama antara petugas kesehatan dan pasien/keluarga. Pasien/keluarga perlu mendapatkan
penyuluhan kesehatan dan edukasi yang terkait dengan penyakit dan kebutuhan klinis pasien, oleh karena itu penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga perlu
dipadukan dalam pelayanan klinis. Pendidikan dan penyuluhan kepada pasien termasuk perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS). Agar penyuluhan dan
pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan dengan efektif maka dilakukan dengan pendekatan komunikasi interpersonal antara pasien dan petugas kesehatan, dan
menggunakan bahasa yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga.

Dokumen Fakta dan analisis Rekomendasi

Kegiatan yang perlu dilakuak Dokumen regulasi Dokumen lain Rekam
Elemen Penilaian
yang perlu implementasi dan
disiapkan bukti lain
1. Penyusunan dan Penyusunan dan Pelaksanaan asuhan Kebijakan pelayanan  Bukti catatan
pelaksanaan layanan termasuk didalamnya penyuluhan pada klinis memuat dalam rekam
mencakup aspek pasien dan keluarga kewajiban untuk medis
penyuluhan kesehatan penyuluhan dan
pasien/keluarga pasien pendidikan pasien.
SOP dan bukti
pelaksanaan
pendidikan/penyuluha
n pada pasien
2. Pedoman/materi Panduan
penyuluhan kesehatan penyuluhan pada
mencakup informasi pasien
mengenai penyakit, Materi
penggunaan obat, peralatan pendidikan/
medik, aspek etika di penyuluhan pada
Puskesmas dan PHBS. pasien, catatan
pendidikan/
 penyuluhan pada
pasien pada
rekam medis
3. Tersedia metode dan Pelaksanaan edukasi/penyuluhan pasien Panduan  Bukti pencatatan
media penyuluhan pada edukasi
penyuluhan/pendidikan pasien. pasien/keluarga
kesehatan bagi pasien dan Media
keluarga dengan pendidikan/
memperhatikan kondisi penyuluhan pada
sasaran/penerima informasi pasien, catatan
(misal bagi yang tidak bisa pendidikan/
membaca penyuluhan pada
pasien pada
rekam medis
penyuluhan
4. Dilakukan penilaian Penilaian efektivitas pendidikan/  Hasil evaluasi
terhadap efektivitas penyuluhan pada pasien, catatan terhadap
penyampaian informasi pendidikan/ penyuluhan pada pasien efektivitas
kepada pasien/keluarga pada rekam medis penyampaian
pasien agar mereka dapat informasi/edukasi
berperan aktif dalam proses pada pasien
layanan dan memahami
konsekuensi layanan yang
diberikan

Standar:
7.9. Makanan dan Terapi Nutrisi *)
Pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan yang berlaku

Kriteria:
7.9.1. Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara reguler.
Pokok Pikiran:
• Kondisi kesehatan dan proses pemulihan pasien membutuhkan asupan makanan dan nutrisi yang memadai, oleh karena itu makanan perlu disediakan secra
regular, sesuai dengan rencana asuhan, umur, budaya, dan bila dimungkinkan pilihan menu makanan. Pasien berperan serta dalam perencanaan dan seleksi
makanan.
• Pemesanan dan pemberian makanan atau nutrien yang lain hanya dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten.
• Keluarga pasien dapat berpartisipasi dalam menyediakan makanan bila sesuai dan konsisten dengan kajian kebutuhan pasien dan rencana asuhan dengan
sepengetahuan dari petugas kesehatan.
• Bila keluarga pasien atau pihak lain menyediakan makanan pasien, mereka diberikan edukasi tentang makanan yang dilarang/kontra indikasi dengan kebutuhan
dan rencana pelayanan, termasuk informasi tentang interaksi obat dengan makanan.
 Dokumen Fakta dan analisis Rekomendasi
Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu dilakukan Dokumen regulasi Dokumen lain Rekam
implementasi dan
bukti lain
1. Makanan atau nutrisi Penyediaan makanan bagi pasien SOP pemesanan,
yang sesuai untuk pasien penyiapan, distribusi
tersedia secara reguler dan pemberian
makanan pada pasien
rawat inap

2. Sebelum makanan Pemesanan makanan untuk pasien rawat SOP pemesanan,

diberikan pada pasien, inap penyiapan, distribusi
makanan telah dipesan dan dan pemberian
dicatat untuk semua pasien makanan pada pasien
rawat inap. rawat inap

3. Pemesanan makanan Penyusunan rencana asuhan gizi pasien SOP pemesanan,

didasarkan atas status gizi rawat inap penyiapan, distribusi
dan kebutuhan pasien dan pemberian
makanan pada pasien
rawat inap

4. Bila disediakan variasi Petugas gizi menawarkan menu pilihan  Variasi pilihan
pilihan makanan, maka makanan,
makanan yang diberikan Daftar menu
konsisten dengan kondisi
dan kebutuhan pasien

5. Diberikan edukasi pada Edukasi pada keluarga tentang SOP pemberian

keluarga tentang pembatasan diet pasien edukasi bila keluarga
pembatasan diit pasien, bila menyediakan makanan
keluarga ikut menyediakan
makanan bagi pasien.
Kriteria:
7.9.2. Penyiapan, penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan dilakukan dengan aman dan memenuhi peraturan perundangan yang berlaku.

Pokok Pikiran:
• Penyiapan makanan, penyimpanan dan distribusi makanan, termasuk bahan makanan harus dimonitor untuk memastikan keamanan dan sesuai dengan
peraturan perundang-undang dan praktik terkini yang dapat diterima.
• Risiko kontaminasi dan pembusukan diminimalkan dalam penyiapan dan penyimpanan makanan. Makanan didistribusikan kepada pasien pada waktu yang
telah ditetapkan. Makanan dan produk nutrisi termasuk produk nutrisi enteral, jika dibutuhkan, harus tersedia untuk memenuhi kebutuhan khusus pasien.

Dokumen Skor
Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu dilakukan Dokumen regulasi Dokumen lain Rekam
yang perlu implementasi dan
disiapkan bukti lain
1. Makanan disiapkan Proses penyiapan dan distribusi SOP penyiapan
dengan cara yang baku makanan makanan dan distribusi
mengurangi risiko makanan
kontaminasi dan mencerminkan upaya
pembusukan mengurangi risiko
terhadap kontaminsasi
dan pembusukan

2. Makanan disimpan Proses penyimpanan makanan dan SOP penyimpanan

dengan cara yang baku
mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan
bahan makanan makanan dan bahan
makanan
mencerminkan upaya
mengurangi risko
terhadap kontaminasi
dan pembusukan

3. Distribusi makanan Distribusi makanan, ketepatan waktu Jadual pelaksanaan

secara tepat waktu, dan distribusi makanan distribusi makanan,
memenuhi permintaan catatan pelaksanaan
dan/atau kebutuhan khusus kegiatan distribusi
makanan

Kriteria :
7.9.3. Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.**)
Pokok Pikiran:
• Pada asesmen awal, pasien ditapis untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi. Ahli gizi melakukan kajian untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi untuk
disusun rencana terapi gizi. Tingkat kemajuan pasien dimonitor dan dicatat dalam rekam medis. Dokter, perawat dan ahli gizi dan jika diperlukan keluarga
pasien, bekerjasama dalam merencanakan dan memberikan terapi gizi.

Dokumen Fakta dan analisis Rekomendasi

Dokumen regulasi Dokumen Lain Rekam
Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu dilakukan dan bukti lain implementasi dan
yang perlu bukti lain
disiapkan
1. Pasien yang pada kajian Pelaksanaan asuhan gizi pada pasien SOP asuhan gizi
awal berada pada risiko dengan risiko nutrisi
nutrisi, mendapat terapi gizi.

2. Suatu proses kerjasama
dipakai untuk
merencanakan, memberikan
dan memonitor pemberian
asuhan gizi
Komunikasi dan koordinasi dalam SOP asuhan gizi
pemberian nutrisi pada pasien dengan
risiko nutrisi

3. Respons pasien terhadap Pelaksanaan monitoring respons pasien

asuhan gizi dimonitor terhadap terapi gizi

4. Respons pasien terhadap  Pencatatan

asuhan gizi dicatat dalam respons pasien
rekam medis terhadap asuhan
gizi dalam rekam
medis
**) kriteria ini juga berlaku untuk Puskesmas yang menjalankan home-care pada pasien yang memerlukan terapi gizi.
Standar:
7.10. Pemulangan dan tindak lanjut *)
Pemulangan dan/tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat.

Kriteria:
7.10.1. Pemulangan dan/tindak lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk kelangsungan layanan, rujukan maupun pulang dipandu oleh prosedur yang standar
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pemulangan pasien dan tindak lanjut maupun rujukan yang perlu
dilakukan pada saat pemulangan. Jika pasien dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, perlu ada mekanisme umpan balik dari fasilitas kesehatan tersebut.

• Jika puskesmas menerima umpan balik rujukan pasien dari fasilitas kesehatan yang lebih tinggi atau fasilitas kesehatan lain, maka perlu dilakukan tindak lanjut
terhadap pasien melalui proses kajian, dan sesuai prosedur yang berlaku, dengan memperhatikan rekomendasi tindak lanjut dari sarana kesehatan yang
memberikan umpan balik rujukan

• Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memberikan alternatif dalam mengatasi hal tersebut, jika tindak lanjut yang dibutuhkan tidak dapat
dilaksanakan. Bentuk layanan tindak lanjut dilakukan dengan memperhatikan lingkaran dinamis proses keperawatan, dan kemandirian pasien/keluarga

Dokumen Fakta dan analisis Rekomendasi

Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu dilakukan Dokumen regulasi Dokumen lain Rekam
yang perlu implementasi dan
disiapkan bukti lain
1. Tersedia prosedur SOP pemulangan
pemulangan dan/tindak pasien dan tindak
lanjut pasien lanjut pasien

2. Ada penanggung jawab Kebijakan pelayanan

dalam pelaksanaan proses
pemulangan dan/tindak
lanjut tersebut
3. Tersedia kriteria yang
digunakan untuk
menetapkan saat
pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
klinis juga memuat
siapa yang
berhak/bertanggung
jawab untuk
memulangkan pasien
Pelaksanaan pemulangan dan tindak Kriteria pemulangan
lanjut sesuai kreiteria yang diteapkan pasien dan tindak
lanjut
4. Dilakukan tindak lanjut
terhadap umpan balik pada
pasien yang dirujuk kembali
sesuai dengan prosedur
yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana
kesehatan rujukan yang
merujuk balik.
Tindak lanjut terhadap umpan balik SOP tindak lanjut  Bukti umpan balik
pasien yang dirujuk kembali terhadap umpan balik pasien dari sarana
dari sarana kesehatan kesehatan lain, dan
rujukan yang merujuk bukti tindak lanjut
balik yang dicatat dalam
rekam medis
pasien

5. Tersedia prosedur dan Penyampaian alternative pelayanan SOP alternatif  Bukti

alternatif penanganan bagi pada pasien yang perlu dirujuk tetapi penanganan pasien penyampaian
pasien yang memerlukan tidak mungkin dirujuk yang memerlukan informasi tentang
tindak lanjut rujukan akan rujukan tetapi tidak alternative
tetapi tidak mungkin mungkin dilakukan pelayanan pada
dilakukan pasien yang
semestinya dirujuk
tatapi tidak
mungkin dirujuk
*) untuk Puskesmas dengan rawat inap
Kriteria:
7.10.2. Pasien/ keluarga pasien memperoleh penjelasan yang memadai tentang tindak lanjut layanan saat pemulangan atau saat dirujuk ke sarana kesehatan yang
lain.

Pokok Pikiran:
• Informasi yang diberikan kepada pasien/keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan agar pasien/keluarga
memahami tindak lanjut yang perlu dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal.

Dokumen Fakta dan analisis Rekomendasi

Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu dilakukan Dokumen regulasi Dokumen lain Rekam
yang perlu implementasi dan
disiapkan bukti lain
1. Informasi yang
dibutuhkan mengenai tindak
lanjut layanan diberikan
oleh petugas kepada
pasien/keluarga pasien pada
saat pemulangan atau jika
dilakukan rujukan ke sarana
kesehatan yang lain
2. Petugas mengetahui
bahwa informasi yang
disampaikan dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
3. Dilakukan evaluasi
periodik terhadap prosedur
pelaksanaan penyampaian
informasi tersebut
Kriteria:
7.10.3. Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien
Pokok Pikiran:
• Jika pasien perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, wajib diupayakan proses rujukan berjalan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan pasien agar pasien
memperoleh kepastian mendapat pelayanan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan tersebut dengan konsekuensinya. Untuk itu perlu ditetapkan kebijakan dan
prosedur pelaksanaan rujukan.
Elemen Penilaian
Pemberian informasi tentang tindak SOP pemulangan  Bukti pemberian
lanjut layanan pada saat pemulangan pasien dan tindak informasi tentang
atau rujukan lanjut pasien, SOP tindak lanjut
rujukan layanan pada saat
pemulangan atau
rujuak
Melakukan pengecekan dengan  Bukti bahwa
menanyakan pada pasien pasien paham
tentanginformasi yang diberikan tentang informasi
yang diberikan
(dapat berupa paraf
pada form
informasi yang
disampaikan)
Evaluasi terhadap prosedur SOP evaluasi terhadap Bukti evaluasi dan
penyampaian informasi, perawat prosedur penyampaian tindak lanjut
informasi,
Dokumen Fakta dan analisis Rekomendasi
Kegiatan yang perlu dilakukan Dokumen regulasi Dokumen lain Rekam
yang perlu implementasi dan
disiapkan bukti lain
1. Dilakukan identifikasi Identifikasi kebutuhan dan pilihan SOP identifikasi
kebutuhan dan pilihan pasien selama proses rujukan meliputi kebutuhan pasien
pasien (misalnya kebutuhan sebagaimana disebut pada EP 1 selama proses rujukan,
transportasi, petugas antara lain tranportasi
kompeten yang rujukan
mendampingi, sarana medis
dan keluarga yang
menemani) selama proses
rujukan.

2. Apabila tersedia lebih Pemberian informasi tentang alternatif SOP rujukan Form rujukan  Catatan dalam
dari satu sarana yang dapat sarana tujuan rujukan, peluang bagi rekam medis yang
menyediakan pelayanan pasien dan keluarga untuk memilih menyatakan
rujukan tersebut, tujuan rujukan informasi sudah
pasien/keluarga pasien diberikan
diberi informasi yang
memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih
sarana pelayanan yang
diinginkan

3. Kriteria rujukan Pelaksanaan rujukan sesuai kriteria SOP rujukan, kriteria

dilakukan sesuai dengan rujukan pasien-pasien yang
SOP rujukan perlu/harus dirujuk

4. Dilakukan persetujuan Pelaksanaan persetujuan rujukan SOP rujukan, form

rujukan dari pasien/keluarga persetujuan rujukan
pasien