IDENTIFIKASI PERMASALAHAN YANG ADA DI PUSKESMAS KALIMANAH

UKP

1. pendaftaran,

a. Waktu tunggu pelayanan lama karena simpus/pcare lola

b. Kartu status sering dibuat baru sehingga tidak diketahui RM pasien

2. IGD,

a. Petugas tidak standby di tempat

b. Respon time kurang cepat

3. BP Umum,

a. Petugas tidak melakukan anamnesa dan pemeriksaan sesuai prosedur

4. BP Gigi,

a. Belum ada prosedur PPI yang baku

5. KIA,

Waktu tunggu pelayanan lama

Persalinan cakupannya rendah

Petugas tidak mengutamakan pelayanan pasien saat jam dinas

6. MTBS,

7. Laboratorium,

Pasen dikirim tanpa surat rujukan pemeriksaan dengan lengkap

8. Farmasi,

Belum maksimal dalam melakukan feedback pemberian informasi obat

9. Rawat Inap
 BOR LOS rendah

Petugas tidak patuh dalam melakukan Kelengkapan pengisiaan RM Rawat

Inap

Pelayanan UKM

1. bagian Gizi, Cakupan ASI eksklusif rendah

2. Promkes,

3. Kesling,

a. Pelayanan konsultasi kesling belum berjalan krn petugas merangkap tugas

lain, ruangan konsultasi digunakan sebagai tempat menyimpan infus

b. Petugas kebersihan kurang dimonitoring

c. Pencatatan sampah b3 kurang tertib

d. Pelaksanaan kegiatan kesling tidak / belum sesuai jadwal

e. Cakupan ODF masih rendah

P2, Kasus DBD tinggi, CDR TB masih rendah

KIA,

Perkesmas, pendataan PIS PK belum dilakukan secara menyeluruh sehingga IKS

belum keluar

Administrasi Manajemen . - AI belum dijalankan - Orientasi belum terlaksana

dengan baik - realisasi keuangan BOK tidak sesuai target, - Pemegang program
tidak mengirimkan lap bul tepat waktu

Dengan metode 3H IP dilakukan penentuan prioritas masalah yaitu high risk, high
volume, high value dan prone probability.

RENCANA PROGRAM AUDIT INTERNAL PUSKESMAS KALIMANAH

TAHUN 2019

I. Latar Belakang
 Monitoring dan penilaian kinerja Puskesmas dilakukan sebagai wujud
akuntabilitas Puskesmas dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat.
Berbagai mekanisme monitoring dan penilaian kinerja dilakukan baik melalui
supervisi, laporan capaian kinerja, audit, lokakarya mini bulanan, lokakarya
mini triwulan, penilaian kinerja semester, dan penilaian kinerja tahunan.

Audit internal merupakan salah satu mekanisme untuk menilai kinerja

Puskesmas yang dilakukan oleh tim audit internal yang dibentuk oleh Kepala
Puskesmas berdasarkan standar atau kriteria atau target yang ditetapkan.

Agar pelaksanaan audit internal dapat dilaksanakan secara efektif dan efisien
maka disusun rencana program audit.

II. Tujuan Audit

Melakukan penialian terhadap kesesuaian sumber daya, proses pelayanan

kinerja pelayanan UKM dan UKP sebagai dasar untuk melakukan perbaikan
mutu dan kinerja.

III. Lingkup Audit

Pelayanan UKP bagian pendaftaran, IGD, BP Umum, BP Gigi, KIA, MTBS,

Laboratorium, Farmasi, Rawat Inap

Pelayanan UKM bagian Gizi, Promkes,Kesling, P2, KIA, Perkesmas

Administrasi Manajemen bagian kepegawaian,

IV. Objek Audit

- Kepatuhan proses pelayanan terhadap SOP

- Capaian kinerja pelayanan

- Kesesuaian terhadap standar akreditasi

V. Jadual dan alokasi waktu (lihat lampiran )

VI. Metode Audit : Observasi, wawancara, dan melihat dokumen dan rekaman
yang ada
VII. Kriteria Audit

- Standar Sumber daya ( SDM , sarana, dan prasarana )

- SOP yang prioritas
- Satandar Kinerja ( SPM, satandar kinerja klinis, kejadian insiden keselamatan
pasien, sasaran keselamatan pasien
- Standar akreditasi Pelayanan Pendaftaran, pemberdayaan sasaran pada
pelayanan UKM

VIII. Instrumen Audit

a. Kuesioner untuk wawancara

b. Panduan Observasi

c. Chek list

d. Instrumen Akreditasi sesuai pelayanan yang akan diaudit

Lampiran 4: Rincian Kegiatan audit (audit plan).

Unit Tujuan Sasaran Auditor Standar/ Metoda Instrume Tgl& Tgl& Ket.
audit kriteria n audit Wakt Waktu
(Kegiatan/ yang u Auditi
Proses menjadi Auditi
 yang acuan

diaudit)

KIA Menilai Capaian Rizki, Indikator Wawancara, Check list, 5 Des 5–7
proses program Endang, kinerja periksa Panduan sd 7 Des 2018
perencanaa KIA Lely puskesmas dokumen wawancar Des
n KIA a 2018

Kesesuai Dokumen Instrumen Review Check 10 Des 10 –

an akreditasi akreditasi dokumen, list, , sd 12 12
dengan wawancara panduan Des Des 2016
instrumen wawanca 2016
akreditasi ra

Capaian Cakupan Indikator dan Periksa Cheklist,

kinerja program target program laporan wawancar
pelayanan KIA KIA bulanan KIA a
UKP

PEND Menilai Proses Ayu, Siti, Instrumen Wawancara, Ceklist,

AFRT proses pendaftaran dr.Wiwid akreditasi periksa wawan
ARAN penftaran bab7.1.1.1 dokumen cek cara
berdasar list
SOP
Kesesuaian Dokumen Instrumen Wawancara, Ceklist,
dengan akreditasi akreditasi telaah
instrumen dokumen
akreditasi
Capaian Kepuasan Hasil survey Telaah ceklist
kinerja pelanggan pelanggan dokumen,
wawancara
ADME Menilai Proses Farida, Instrumen Wawancara,
N peoses Monitoring Heri,Bu akreditasi bab telaah
monitoring kinerja kapus 1.1.5.1 laporan
kinerja bulanan,
supervisi
Kesesuaian Dokumen Instrumen Wawancara, Ceklist,
dengan Akreditasi akreditasi telaah panduan
instrumen dokumen
akreditasi
Cakupan Hasil Indikator kinerja Wawancara, Ceklist,
kinerja cakupan telaah panduan,i
kinerja dokumen ndikator
Admen kinerja
 ...................., ……………20.....
Mengetahui,
Ketua tim Anggota Tim Audit:
audit
 Instrumen audit

Nama Unit yang di audit : Unit Pendaftaran

Nama auditor : Rizki,Weni, Fitri, Danang

Waktu pelaksanaan : Kamis, 29 November 2018

No Kriter Daftar Pertanyaan Observ Dokumen/ Fakta Temuan Rekomenda

asi
ia rekam lapangan audit si audit
audit
Kegiatan
1 Kesesu Apakah ada Ada
aian kebijakan tentang SK
dengan pendaftaran
instrum
en
akredit
asi bab
7.1.1.1
Apakah ada SOP Ada
tentang proses
pendaftaran
SOP

Kriteria Apakah ada Bagan Alur ada

7.1.1.2
alur pendaftaran

Kriteria Apakah petugas Ya, petugas

7.1.1.3 mengetahui
mengetahui SOP
SOP dan
pendaftaran dan dilakukan
menjalankan
sesuai standar

Apakah dilakukan Ya,

Menggunaka
sosialisasi
n media audio
prosedurpendaftara yang
dilakukan
n kepada petugas
setiap pagi
sebelum
proses
pendaftaran
dan saat
proses
pendaftaran
 Apakah dilakukan Pernah
dilakukan
monitoring dan
evaluasi
pelaksanaan
prosedur
pendaftaran (bukti)
Kriteria Apakah dilakukan ya
7.1.1.4
sosialisasi
prosedur
pendaftaran
kepada pasien (
bukti dan kroscek
ke pasien )

Apakah ada Ya,salah

satunya
media informasi
daftara tarif
pendafataran (lihat) pelayanan

Kriteria . Apakah dilakukan ya

7.1.1.5
survey kepuasan
pelanggan.

Kriteria Apakah dilakukan ya

7.1.1.6
pertemuan
pembahasan hasil
survey dan
pelaksanaan tindak
lanjutnya
Kriteria Apakah ada SOP Ada, pada
7.1.1.7 saat
tentang identifikasi
pendaftaran
Pasien petugas
menanyakan
nama alamat
tanggal lahir,
nama kk dan
ktp
Apakah petugas Iya,
melaksanakan SOP
dengan baik
Kriteria Apakah ada media ada
7.1.2.1
informasi ditempat
pendaftaran

Kriteria Apakah ada hasil Ada,

7.1.2.2
evaluasi terhadap
penyampaian
informasi ditempat
pendaftaran

Kriteria Apakah ada SOP Ada

7.1.2.3
penyampaian
informasi

Kriteria Apakah pelanggan Ya, Tidak

7.1.2.4 dilakukan
mendapat informasi
pencatatan
sesuai kebutuhanya dalam buku
bukti
pemberian
informasi
pada
pelanggan
Kriteria Apakah ada MOU Ada
7.1.2.5
dengan tempat
Rujukan

Kriteria Apakah ada Ada

7.1.2.6
informasi tentang
fasilitas Rujukan

Kriteria Apakah ada Tidak Sebaiknya di

7.1.3.1 buat seperti
informasi tentang
sosialisasi
Hak dan Kewajiban prosedur
pendaftaran
Pasien dan keluarga
dengan
pada saat proses menggunakan
audio
pendaftaran
Apakah Ada ada Tidak
ditemukan
informasi tentang
lieflet atau
hak dan kewajiban papan yang
berisi
pasien ( leflet,
informasi
brosur ) hak dan
kewajiban
Kriteria Apakah ada Tidak Pada sat lokmin
7.1.3.2 atau apael pagi
sosialisasi Hak dan
dilakukan
Kewajiban Pasien sosialisasi
kepada karyawan
pada karyawan

7.1.3.3 Apakah ada SOP Ada Tidak

dijalankan
tentang
penyampaian hak
dan kewajiban
pasien

7.1.3.4 Apakah petugas Belum Ada

petugas
pendaftaran sudah
pendaftaran
sesuai kompetensi dengan
lulusan
S.kep, tpi
karena
kemampua
n dan
kebijakan
maka di
tempatkan
di
pendaftaran
7.1.3.5 Apakah ada Ada
persyaratan
kompetensi petugas
pendaftaran

7.1.3.6 Apakah proses Ya Berdasarka

n
pendaftaran
wawancara
dilakukan dengan dengan
pelanggan
ramah dan respontif
terhadap kebutuhan
pelanggan
7.1.3.7 Apakah ada SOP Ada ya
Dilakukan
koordinasi antara
sebagai
unit pendaftaran contoh
pada saat
dan unit lain
petugas
pelayanan
mengembali
kan RM
harus
menggunak
an buku
ekspedisi
 UNIT: UKP
Proses Kesesuaian Dengan Standar Akreditasi Pendaftaran

Standar akreditasi perencanaan (Bab VII.1.1 sd VII.1.3)

Kriteria Audit

Bagian I : Rincian ketidaksesuaian

Uraian
Bukti – Bukti Obyektif
Ketidaksesuaian
-Tidak dilakukan
pencatatan pada saat
pemberian
informasi Kepada
pelanggan
- Tidak ditemukan
Informasi tentang
Hak dan kewajiban
pada saat
pendaftaran
- Tidak dilakukan
sosialisasi hak dan
kewajiban kepada
pelanggan
-Petugas pendaftaran
tidak sesuai
kompetensi
Metode
Audit
- Berdasarkan wawancara dengan petugas bahwa ada Wawancara
catatan tentang pemberian informasi tetapi pada
Periksa
saat ada pelanggan yang meminta informasi tidak di
catat dalam buku catatan dokumen/
- Berdasar Observasi di lapangan tidak ditemukan
rekaman,
adaanya papan atau baner yang berisi tentang Hak
dan kewajiban pasien Observasi
- Dalam Dokumen tidak ditemukan bukti telah dilakukan
sosialisasi hak dan kewajiban kepada pelanggan
- Ditemukan ada petugas pendaftaran yang lulusan
S.Kep padahal dalam kompetensi yang disyaratkan
petugas pendaftaran minimal SMA

Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi
dan perbaikan dengan waktu penyelesaian
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)
Ketua Pokja UKP yang lama pindah sehingga tidak ada yang bisa menjadi penggerak, petugas
pendaftaran tidak sesuai kompetensi karena kebijakan pimpinan puskesmas.

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :.

sosialisasi untuk menjalankan kpatuhan terhadap SOP dan kriteria dalam EP petugas langsung
melaksanakan kpatuhan sesuai dengan standar

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :

pemantauan secara periodik oleh tim audit atau tim mutu.

Unit kerja: Auditor Audit

Tanggal:
Bagian 3 : Verifikasi Auditor tentang rencana kegiatan :
Ceklis telaah dokumen

Kriteria Audit Dokumen Ada Tidak Keterangan

Ada
7.1.1.1 Kebijakan V
tentang
pendaftaran
7.1.1.1 SOP V
Pendaftaran
7.1.1.2 Alur V
Pendaftaran
7.1.1.3 Bukti V
sosialisasi
SOP
Pendaftaran (
petugas dan
pelanggan )
7.1.1.3 Bukti V
pelaksanaan
Monitoring
kepatuhan
SOP
pendaftaran
7.1.1.4 Media V
informasi di
pendaftaran
7.1.1.5 Panduan V
survey
pelanggan
7.1.1.5 Hasil survey V
kepuasan
pelanggan
7.1.1.6 Bukti V
pelaksanaan
pertemuan
pembahasan
hasil survey
7.1.1.7 SOP V
Identifikasi
Pasien
7.1.2.1 Media V
informasi
 dipendaftaran

7.1.2.2 Hasil Evaluasi V

terhadap
penyampaian
informasi
ditempat
pendaftaran

7.1.2.3 SOP V
penyampaian
informasi (
brosur, lifelt
,jenis
pelayanan )

7.1.2.4 Logbook V
catatan
pemberian
informasi
kepada pasien
7.1.2.5 V
MOU Rujukan
7.1.2.5 Informasi V
bentuk
kerjasama
dengan
fasilitas
rujukan lain
7.1.3.2 Bukti V
pelaksanaan
sosialisasi hak
dan kewajiban
7.1.3.3 SOP V
penyampaian
hak dan
kewajiban
7.1.3.4 Persyaratan V
kompetensi

7.1.3.7 SOP V
koordinasi dan
 komunikasi
antara unit
pendaftaran
dengan unit
lain

Cek lis wawancara kepada pelanggan

NO Tujuan Daftar Pertanyaan Hasil Audit Keterangan

1. Pemahaman Apakah Pasien Pasien paham

tentang paham tentang tentang prosedur
pendaftaran prosedur pendaftaran
pendaftaran dan alur
pendaftaran

Apakah petugas Menurut pasien

pendaftaran ramah petugas ramah

2 Apakah pelanggan Iya, pelanggan

memperoleh memperoleh
informasi pelayanan informasi sesuai
di puskesmas yang dibutuhkan.
Pada saat audit
ada pelanggan
yang bertanya
tentang ruang IVA
petugas
mengantar
pelanggan sampai
ke ruang yang
dimaksud
Ceklist Wawancara kepada petugas

NO Tujuan Daftar Pertanyaan Hasil Audit Keterangan

1. Pemahaman 1. Apakah Petugas

tentang SOP paham tentang SOP
Pendaftaran pendaftaran

2. Melihat Petugas
saat proses
pendaftaran