RINCIAN KEGIATAN AUDIT (AUDIT PLAN)

PUSKESMAS GANDUS

Sasaran Audit (Kegiatan Standar / Kriteria Yang Tanggal Waktu Tanggal Waktu
Unit Tujuan Auditor Metode Instrumen Audit Ket.
/ Proses Yang Diaudit) Menjadi Acuan Audit I Audit II

Menilai evaluasi kinerja,

struktur organisasi, uraian kinerja pegawai, Observasi, wawancara,
tugas, taggung jawab, dan Kriteria Akreditasi BAB I, Check list SOP
Adm. Kepegawaian struktur organisasi Tim I melihat dokumen dan 8-9 Januari 9 - 10 Juli
kewenangan, perjanjian BAB II, dan BAB III dan wawancara
kepegawaian rekaman yang ada
kerja sama pegawai, data
kinerja pegawai

Menilai proses Check list SOP,

Pemeliharaan peralatan standar akredititasi BAB II Observasi, wawancara,
pemeliharaan peralatan Check list Adm.
Adm. Alat medis dan non medis di medis dan non medis Tim I dan Permenkes no 75 tahun melihat dokumen dan Alat dan 18 - 17 Januari 23 - 24 Juli
Puskesmas 2014 rekaman yang ada
UPTD Puskesmas Gandus wawancara

ketersediaan sarana, Standar Akreditasi BAB II & Observasi, wawancara, Check list SOP,
prasarana dan alat di Kelengkapan sarana dan Check list sarana
Pem. Sarana & Prasarana Tim I permenkes tahun 10 tahun melihat dokumen dan 15 - 16 Januari 16 - 17 Juli
puskesmas yang prasarana di puskesmas prasarana dan
2017 yang ada
memenuhi standar wawancara

menilai proses Check list SOP,

Observasi, wawancara,
pengelolaan BOK, Dana kelengkapan proses Standar Akreditasi BAB I, Check list
Keuangan Tim I melihat dokumen dan 22 - 23 Januari 30 - 31 Juli
BPJS, dan pembuatan keuangan di puskesmas BAB II, dan BAB III keuangan dan
RUK, RPK yang ada wawancara

Check list SOP,

penyusunan dan
Menilai proses alur surat Permenkes no 14 Tahun Observasi, wawancara Check list Adm.
Adm. Surat Menyurat menyurat pengarsipan surat Tim I 2017 dan melihat dokumen Surat Menyurat 12 - 13 Januari 12 - 13 Juli
menyurat
dan wawancara
 JADWAL AUDIT INTERNAL & AUDIT KLINIS
PUSKESMAS GANDUS PALEMBANG

TANGGAL PELAKSANAAN AUDIT

NO POKJA UNIT AUDIT AUDITOR
1-3 JULI 2019 4-6 JULI 2019 8-10 JULI 2019 11-13 JULI 2019 15 - 17 JULI 2019 18-20 JULI 2019
1 Administrasi Kepegawaian

2 Administrasi Surat Menyurat

ADMEN Pemeliharaan sarana & TIM 1

3
prasarana
4 Pemeliharaan alat
5 Keuangan
6 Program KIA
Program Kesehatan
7
Lingkungan
8 Program Gizi
9 Program P2P
10 Program Lansia
Program Indera Mata &
11
Telinga
UKM TIM 2
12 Program UKS & UKGS
13 Program Kesehatan Jiwa

14 Program Kesehatan Olahraga

Program Kesehatan
15
Tradisional
16 Program Kesehatan Kerja
17 Perkesmas
Unit Pendaftaran & Rekam
18
Medis
19 Poli Umum
20 Poli Lansia
21 Poli Anak
22 Poli KIA/KB
23 Poli Gigi
UKP TIM 3
24 Unit Farmasi
25 Unit Laboratorium

26 Unit Sanitasi, Promkes & Gizi

27 Poli TB
28 Unit Imunisasi
 UKP TIM 3

29 Ruang Tindakan
 RINCIAN KEGIATAN AUDIT (AUDIT P
PUSKESMAS GANDUS

Unit Tujuan Sasaran Audit (Kegiatan Auditor

/ Proses Yang Diaudit)

Menilai evaluasi kinerja,

struktur organisasi, uraian
kinerja pegawai,
tugas, taggung jawab, dan
Adm. Kepegawaian struktur organisasi Tim I
kewenangan, perjanjian kepegawaian
kerja sama pegawai, data
kinerja pegawai

Menilai proses
Pemeliharaan peralatan
Adm. Alat pemeliharaan peralatan medis dan non medis Tim I
medis dan non medis di Puskesmas
UPTD Puskesmas Gandus

ketersediaan sarana,
Pem. Sarana & Prasarana prasarana dan alat di Kelengkapan sarana dan Tim I
puskesmas yang prasarana di puskesmas
memenuhi standar

menilai proses
Keuangan pengelolaan BOK, Dana kelengkapan proses Tim I
BPJS, dan pembuatan keuangan di puskesmas
RUK, RPK

Menilai proses alur surat penyusunan dan

Adm. Surat Menyurat pengarsipan surat Tim I
menyurat
menyurat
INCIAN KEGIATAN AUDIT (AUDIT PLAN)
PUSKESMAS GANDUS

Standar / Kriteria Yang Metode Instrumen Audit Tanggal Waktu Tanggal Waktu
Menjadi Acuan Audit I Audit II

Observasi, wawancara,
Kriteria Akreditasi BAB I, Check list SOP
melihat dokumen dan 7-8 Januari 2-3 Juli
BAB II, dan BAB III rekaman yang ada dan wawancara

standar akredititasi BAB II Observasi, wawancara, Check list SOP,

dan Permenkes no 75 tahun melihat dokumen dan Check list Adm. 17-18 Januari 17 - 18 Juli
2014 rekaman yang ada Alat dan
wawancara

Check list SOP,

Standar Akreditasi BAB II & Observasi, wawancara,
permenkes tahun 10 tahun melihat dokumen dan Check list sarana 14 - 15 Januari 12 - 13 Juli
prasarana dan
2017 yang ada
wawancara

Observasi, wawancara, Check list SOP,

Standar Akreditasi BAB I, melihat dokumen dan Check list 21 - 22 Januari 23 - 24 Juli
BAB II, dan BAB III yang ada keuangan dan
wawancara

Check list SOP,

Permenkes no 14 Tahun Observasi, wawancara Check list Adm.
10 - 11 Januari 9 - 10 Juli
2017 dan melihat dokumen Surat Menyurat
dan wawancara
Ket.
 RINCIAN KEGIATAN AUDIT (AUDIT PLAN)
PUSKESMAS GANDUS

Sasaran Audit (Kegiatan Standar / Kriteria Yang Tanggal Waktu Tanggal Waktu
Unit Tujuan / Proses Yang Diaudit) Auditor Menjadi Acuan Metode Instrumen Audit Audit I Audit II Ket.

Menilai evaluasi kinerja,

struktur organisasi, uraian
kinerja pegawai, Observasi, wawancara,
tugas, taggung jawab, dan Kriteria Akreditasi BAB I, Check list SOP
Adm. Kepegawaian struktur organisasi Tim I melihat dokumen dan 6-7 Januari 9-10 Juni
kewenangan, perjanjian BAB II, dan BAB III dan wawancara
kepegawaian rekaman yang ada
kerja sama pegawai, data
kinerja pegawai

Menilai proses Check list SOP,

Pemeliharaan peralatan standar akredititasi BAB II Observasi, wawancara,
pemeliharaan peralatan Check list Adm.
Adm. Alat medis dan non medis Tim I dan Permenkes no 75 tahun melihat dokumen dan 21-22 Januari 23-24 Juni
medis dan non medis di Alat dan
Puskesmas 2014 rekaman yang ada
UPTD Puskesmas Gandus wawancara

ketersediaan sarana, Check list SOP,

Standar Akreditasi BAB II & Observasi, wawancara,
prasarana dan alat di Kelengkapan sarana dan Check list sarana
Pem. Sarana & Prasarana Tim I permenkes tahun 10 tahun melihat dokumen dan 18-19 Januari 16-17 Juni
puskesmas yang prasarana di puskesmas 2017 yang ada prasarana dan
memenuhi standar wawancara

menilai proses Check list SOP,

Observasi, wawancara,
pengelolaan BOK, Dana kelengkapan proses Standar Akreditasi BAB I, Check list
Keuangan BPJS, dan pembuatan keuangan di puskesmas Tim I BAB II, dan BAB III melihat dokumen dan keuangan dan 27-28 Januari 30-31 Juni
yang ada
RUK, RPK wawancara

Check list SOP,

penyusunan dan
Menilai proses alur surat pengarsipan surat Permenkes no 14 Tahun Observasi, wawancara Check list Adm.
Adm. Surat Menyurat menyurat Tim I 2017 dan melihat dokumen Surat Menyurat 12-13 Januari 12-13 Juni
menyurat
dan wawancara
 RINCIAN KEGIATAN AUDIT (AUDIT
PUSKESMAS GANDUS

Unit Penilaian Tujuan Sasaran Audit (Kegiatan Auditor

/ Proses Yang Diaudit)

Kelengkapan dokumen
kompetensi tenaga Tim I
kesehatan

Menilai absensi kehadiran

Tata Usaha (Administrasi & dan kompetensi pegawai Pembinaan teknis
serta kelayakan perizinan fasilitas kesehatan Tim I
manajemen)
fasilitas jejaring Puskesmas
kesehatan

Kedisiplinan kehadiran
pegawai Tim I
RINCIAN KEGIATAN AUDIT (AUDIT PLAN)
PUSKESMAS GANDUS

Standar / Kriteria Yang Metode Instrumen Audit Tanggal Waktu Tanggal Waktu
Menjadi Acuan Audit I Audit II

Observasi, wawancara,
Check list SOP
melihat dokumen dan 6-7 Januari 9-10 Juni
dan wawancara
rekaman yang ada

Check list SOP,

Observasi, wawancara, Check list daftar
Kriteria Akreditasi BAB I,
melihat dokumen dan jejaring 21-22 Januari 23-24 Juni
BAB II, dan BAB III
rekaman yang ada Puskesmas dan
wawancara

Observasi, wawancara, Check list SOP,

melihat dokumen dan print out absensi 18-19 Januari 16-17 Juni
yang ada finger pegawai
Ket.
 RINCIAN KEGIATAN AUDIT (AUDIT
PUSKESMAS GANDUS

Unit Tujuan Sasaran Audit (Kegiatan Auditor

/ Proses Yang Diaudit)

Menilai evaluasi kinerja,

struktur organisasi, uraian
kinerja pegawai,
tugas, taggung jawab, dan
Adm. Kepegawaian struktur organisasi Tim I
kewenangan, perjanjian kepegawaian
kerja sama pegawai, data
kinerja pegawai

Menilai proses
pemeliharaan peralatan Pemeliharaan peralatan
Adm. Alat medis dan non medis di medis dan non medis Tim I
Puskesmas
UPTD Puskesmas Gandus

ketersediaan sarana,
prasarana dan alat di Kelengkapan sarana dan
Pem. Sarana & Prasarana puskesmas yang prasarana di puskesmas Tim I
memenuhi standar

menilai proses
pengelolaan BOK, Dana kelengkapan proses
Keuangan Tim I
BPJS, dan pembuatan keuangan di puskesmas
RUK, RPK

penyusunan dan
Menilai proses alur surat
Adm. Surat Menyurat pengarsipan surat Tim I
menyurat
menyurat
RINCIAN KEGIATAN AUDIT (AUDIT PLAN)
PUSKESMAS GANDUS

Standar / Kriteria Yang Metode Instrumen Audit Tanggal Waktu Tanggal Waktu
Menjadi Acuan Audit I Audit II

Observasi, wawancara,
Kriteria Akreditasi BAB I, Check list SOP
melihat dokumen dan 6-7 Januari 9-10 Juni
BAB II, dan BAB III rekaman yang ada dan wawancara

Check list SOP,

standar akredititasi BAB II Observasi, wawancara, Check list Adm.
dan Permenkes no 75 tahun melihat dokumen dan Alat dan 21-22 Januari 23-24 Juni
2014 rekaman yang ada
wawancara

Check list SOP,

Standar Akreditasi BAB II & Observasi, wawancara,
Check list sarana
permenkes tahun 10 tahun melihat dokumen dan prasarana dan 18-19 Januari 16-17 Juni
2017 yang ada wawancara

Observasi, wawancara, Check list SOP,

Standar Akreditasi BAB I, Check list
melihat dokumen dan 27-28 Januari 30-31 Juni
BAB II, dan BAB III keuangan dan
yang ada wawancara

Check list SOP,

Permenkes no 14 Tahun Observasi, wawancara Check list Adm.
12-13 Januari 12-13 Juni
2017 dan melihat dokumen Surat Menyurat
dan wawancara
Ket.