RINCIAN KEGIATAN AUDIT (AUDIT PLAN)

PUSKESMAS GANDUS

Sasaran Audit (Kegiatan Standar / Kriteria Yang Tanggal Waktu Tanggal Waktu
Unit Tujuan Auditor Metode Instrumen Audit Ket.
/ Proses Yang Diaudit) Menjadi Acuan Audit I Audit II

Pelaksanaan
Menilai kesesuaian Pendaftaran Kriteria Akreditasi BAB VII.1 Observasi, wawancara, Check list SOP
PENDAFTARAN kinerja administrasi dan dan BAB VIII.4, Indikator melihat dokumen dan 4-5 April 4-5 Oktober
dan penyimpanan dan wawancara
proses pelayanan PMPK rekaman yang ada
rekam medis

Pelaksanaan pelayanan,
kelengkapan sarana dan
Menilai kesesuaian
prasarana di ruang
sumber daya, proses
POLI UMUM periksa, kesesuaian
pelayanan, dan kinerja peresepan obat oleh
pelayanan
petugas terhadap
pasien
Check list SOP,
Standar Akreditasi Bab VII & Observasi, wawancara,
Check list sarana
Bab 8.4, Permenkes 75 melihat dokumen dan 8-9 April 8-9 Oktober
tahun 2014, Indikator PMPK rekaman yang ada prasarana dan
wawancara

Pelaksanaan pelayanan,
kelengkapan sarana dan
Menilai kesesuaian Check list SOP,
prasarana di ruang Standar Akreditasi Bab VII & Observasi, wawancara,
sumber daya, proses Check list sarana
POLI LANSIA pelayanan, dan kinerja periksa, kesesuaian Tim III Bab 8.4, Permenkes 75 melihat dokumen dan prasarana dan 15-16 April 15-16 Oktober
peresepan obat oleh tahun 2014, Indikator PMPK rekaman yang ada
pelayanan wawancara
petugas terhadap
pasien

Pelaksanaan pelayanan,
kelengkapan sarana dan
Menilai kesesuaian Check list SOP,
prasarana di ruang Standar Akreditasi Bab VII & Observasi, wawancara,
sumber daya, proses periksa, kesesuaian 8.4 Permenkes 75 tahun melihat dokumen dan Check list sarana
POLI ANAK pelayanan, dan kinerja Tim III prasarana dan 22-23 April 22-23 Oktober
peresepan obat oleh 2014, Indikator PMPK rekaman yang ada
pelayanan wawancara
petugas terhadap
pasien
 Pelaksanaan pelayanan,
kelengkapan sarana dan
Menilai kesesuaian Check list SOP,
prasarana di ruang Standar Akreditasi Bab VII & Observasi, wawancara,
sumber daya, proses Check list sarana
POLI KIA/KB pelayanan, dan kinerja periksa, kesesuaian Tim III 8.4, Permenkes 75 tahun melihat dokumen dan prasarana dan 25-26 April 25-26 Oktober
peresepan obat oleh 2014, Indikator PMPK rekaman yang ada
pelayanan wawancara
petugas terhadap
pasien

Pelaksanaan pelayanan,
kelengkapan sarana dan
Menilai kesesuaian Check list SOP,
prasarana di ruang Standar Akreditasi Bab VII & Observasi, wawancara,
sumber daya, proses periksa, kesesuaian 8.4, Permenkes 75 tahun melihat dokumen dan Check list sarana
POLI GIGI pelayanan, dan kinerja Tim III prasarana dan 29-30 April 29-30 Oktober
peresepan obat oleh 2014, Indikator PMPK rekaman yang ada
pelayanan wawancara
petugas terhadap
pasien

Menilai kesesuaian Pelaksanaan pelayanan, Check list SOP,

Standar Akreditasi Bab 8.2, Observasi, wawancara,
sumber daya, proses kesalahan dalam Check list sarana
FARMASI Tim III Permenkes 75 tahun 2014, melihat dokumen dan 2-3 Mei 4-5 November
pelayanan, dan kinerja pemberian obat kepada prasarana dan
pelayanan pasien Indikator PMPK rekaman yang ada wawancara

Pelaksanaan pelayanan,
kelengkapan sarana dan
Menilai kesesuaian Check list SOP,
prasarana di ruang Observasi, wawancara,
sumber daya, proses Standar Akreditasi Bab 8.1, Check list sarana
LABORATORIUM pelayanan, dan kinerja laboratorium, ketepatan Tim III Permenkes 75 tahun 2014 melihat dokumen dan prasarana dan 6-7 Mei 7-8 November
pengambilan sample rekaman yang ada
pelayanan wawancara
oleh petugas terhadap
pasien

Menilai kesesuaian Check list SOP,

Pelaksanaan Pelayanan Standar Akreditasi Bab 7.9, Observasi, wawancara,
KESEHATAN LINGKUNGAN, sumber daya, proses Check list sarana
dan penyimpanan Tim III 8.5, Permenkes 75 tahun melihat dokumen dan 13-14 Mei 13-14 November
PROMKES, GIZI pelayanan, dan kinerja prasarana dan
pelayanan dokumen 2014, Indikator PMPK rekaman yang ada wawancara
 Pelaksanaan pelayanan,
kelengkapan sarana dan
Menilai kesesuaian Check list SOP,
prasarana di ruang Standar Akreditasi Bab VII, Observasi, wawancara,
sumber daya, proses Check list sarana
RUANG TB periksa, kesesuaian Tim III Permenkes 75 tahun 2014, melihat dokumen dan 16-17 Mei 16-17 November
pelayanan, dan kinerja prasarana dan
peresepan obat oleh Indikator PMPK rekaman yang ada
pelayanan wawancara
petugas terhadap
pasien

Pelaksanaan pelayanan,
Menilai kesesuaian kelengkapan sarana dan Check list SOP,
Standar Akreditasi Bab VII, Observasi, wawancara,
sumber daya, proses prasarana di ruang Check list sarana
RUANG IMUNISASI Tim III Permenkes 75 tahun 2014, melihat dokumen dan 20-21 Mei 20-21 November
pelayanan, dan kinerja imunisasi, ketepatan prasarana dan
pelayanan tindakan oleh petugas Indikator PMPK rekaman yang ada wawancara
terhadap pasien

Pelaksanaan pelayanan,
kelengkapan sarana dan
Menilai kesesuaian prasarana di ruang Standar Akreditasi Bab VII & Observasi, wawancara, Check list SOP,
sumber daya, proses Check list sarana
RUANG TINDAKAN/IGD tindakan, ketepatan Tim III 8.4, Permenkes 75 tahun melihat dokumen dan 27-28 Mei 27-28 November
pelayanan, dan kinerja prasarana dan
tindakan dan peresepan 2014, Indikator PMPK rekaman yang ada
pelayanan wawancara
obat oleh petugas
terhadap pasien
 JADWAL AUDIT INTERNAL & AUDIT KLINI
PUSKESMAS GANDUS PALEMBANG

NO POKJA UNIT AUDIT AUDITOR

1 Administrasi Kepegawaian

2 Administrasi Surat Menyurat

ADMEN Pemeliharaan sarana & TIM 1

3
prasarana
4 Pemeliharaan alat
5 Keuangan
6 Program KIA
Program Kesehatan
7 Lingkungan
8 Program Gizi
9 Program P2P
10 Program Lansia
Program Indera Mata &
11
Telinga
UKM TIM 2
12 Program UKS & UKGS
13 Program Kesehatan Jiwa

14 Program Kesehatan Olahraga

Program Kesehatan
15
Tradisional
16 Program Kesehatan Kerja
17 Perkesmas
Unit Pendaftaran & Rekam
18
Medis
19 Poli Umum
20 Poli Lansia
21 Poli Anak
22 Poli KIA/KB
23 Poli Gigi
UKP TIM 3
24 Unit Farmasi
25 Unit Laboratorium

26 Unit Sanitasi, Promkes & Gizi

27 Poli TB
28 Unit Imunisasi
29 Ruang Tindakan
DWAL AUDIT INTERNAL & AUDIT KLINIS
PUSKESMAS GANDUS PALEMBANG

TANGGAL PELAKSANAAN AUDIT

1-3 JULI 2019 4-6 JULI 2019 8-10 JULI 2019 11-13 JULI 2019 15 - 17 JULI 2019 18-20 JULI 2019
 RINCIAN KEGIATAN AUDIT (AUDIT PLAN)
PUSKESMAS GANDUS

Sasaran Audit (Kegiatan Standar / Kriteria Yang Tanggal Waktu Tanggal Waktu
Unit Tujuan Auditor Metode Instrumen Audit Ket.
/ Proses Yang Diaudit) Menjadi Acuan Audit I Audit II

Pelaksanaan
Menilai kesesuaian Kriteria Akreditasi BAB VII.1 Observasi, wawancara,
Pendaftaran Check list SOP
PENDAFTARAN kinerja administrasi dan dan BAB VIII.4, Indikator melihat dokumen dan 2 - 3 April 3 - 4 Oktober
dan penyimpanan dan wawancara
proses pelayanan PMPK rekaman yang ada
rekam medis

Pelaksanaan pelayanan,
kelengkapan sarana dan
Menilai kesesuaian Check list SOP,
prasarana di ruang Standar Akreditasi Bab VII & Observasi, wawancara,
sumber daya, proses Check list sarana
POLI UMUM periksa, kesesuaian Bab 8.4, Permenkes 75 melihat dokumen dan 5 - 6 April 8-9 Oktober
pelayanan, dan kinerja prasarana dan
peresepan obat oleh tahun 2014, Indikator PMPK rekaman yang ada
pelayanan wawancara
petugas terhadap
pasien

Pelaksanaan pelayanan,
kelengkapan sarana dan
Menilai kesesuaian Check list SOP,
prasarana di ruang Standar Akreditasi Bab VII & Observasi, wawancara,
sumber daya, proses Check list sarana
POLI LANSIA periksa, kesesuaian Tim III Bab 8.4, Permenkes 75 melihat dokumen dan 10 - 11 April 11 - 12 Oktober
pelayanan, dan kinerja prasarana dan
peresepan obat oleh tahun 2014, Indikator PMPK rekaman yang ada
pelayanan wawancara
petugas terhadap
pasien

Pelaksanaan pelayanan,
kelengkapan sarana dan
Menilai kesesuaian Check list SOP,
prasarana di ruang Standar Akreditasi Bab VII & Observasi, wawancara,
sumber daya, proses Check list sarana
POLI ANAK periksa, kesesuaian Tim III 8.4 Permenkes 75 tahun melihat dokumen dan 16 - 17 April 15 - 16 Oktober
pelayanan, dan kinerja prasarana dan
peresepan obat oleh 2014, Indikator PMPK rekaman yang ada
pelayanan wawancara
petugas terhadap
pasien
 Pelaksanaan pelayanan,
kelengkapan sarana dan
Menilai kesesuaian Check list SOP,
prasarana di ruang Standar Akreditasi Bab VII & Observasi, wawancara,
sumber daya, proses Check list sarana
POLI KIA/KB periksa, kesesuaian Tim III 8.4, Permenkes 75 tahun melihat dokumen dan 19 - 20 April 18 - 19 Oktober
pelayanan, dan kinerja prasarana dan
peresepan obat oleh 2014, Indikator PMPK rekaman yang ada
pelayanan wawancara
petugas terhadap
pasien

Pelaksanaan pelayanan,
kelengkapan sarana dan
Menilai kesesuaian Check list SOP,
prasarana di ruang Standar Akreditasi Bab VII & Observasi, wawancara,
sumber daya, proses Check list sarana
POLI GIGI periksa, kesesuaian Tim III 8.4, Permenkes 75 tahun melihat dokumen dan 23 - 24 April 22 - 23 Oktober
pelayanan, dan kinerja prasarana dan
peresepan obat oleh 2014, Indikator PMPK rekaman yang ada
pelayanan wawancara
petugas terhadap
pasien

Menilai kesesuaian Pelaksanaan pelayanan, Check list SOP,

Standar Akreditasi Bab 8.2, Observasi, wawancara,
sumber daya, proses kesalahan dalam Check list sarana
FARMASI Tim III Permenkes 75 tahun 2014, melihat dokumen dan 7 - 8 Mei 5 - 6 November
pelayanan, dan kinerja pemberian obat kepada prasarana dan
Indikator PMPK rekaman yang ada
pelayanan pasien wawancara

Pelaksanaan pelayanan,
kelengkapan sarana dan
Menilai kesesuaian Check list SOP,
prasarana di ruang Observasi, wawancara,
sumber daya, proses Standar Akreditasi Bab 8.1, Check list sarana
LABORATORIUM laboratorium, ketepatan Tim III melihat dokumen dan 14 - 15 Mei 12 - 13 November
pelayanan, dan kinerja Permenkes 75 tahun 2014 prasarana dan
pengambilan sample rekaman yang ada
pelayanan wawancara
oleh petugas terhadap
pasien

Menilai kesesuaian Check list SOP,

KESEHATAN Pelaksanaan Pelayanan Standar Akreditasi Bab 7.9, Observasi, wawancara,
sumber daya, proses Check list sarana
LINGKUNGAN, dan penyimpanan Tim III 8.5, Permenkes 75 tahun melihat dokumen dan 17 - 18 Mei 15 - 16 November
pelayanan, dan kinerja prasarana dan
PROMKES, GIZI dokumen 2014, Indikator PMPK rekaman yang ada
pelayanan wawancara
 Pelaksanaan pelayanan,
kelengkapan sarana dan
Menilai kesesuaian Check list SOP,
prasarana di ruang Standar Akreditasi Bab VII, Observasi, wawancara,
sumber daya, proses Check list sarana
RUANG TB periksa, kesesuaian Tim III Permenkes 75 tahun 2014, melihat dokumen dan 21 - 22 Mei 21 - 22 November
pelayanan, dan kinerja prasarana dan
peresepan obat oleh Indikator PMPK rekaman yang ada
pelayanan wawancara
petugas terhadap
pasien

Pelaksanaan pelayanan,
Menilai kesesuaian kelengkapan sarana dan Check list SOP,
Standar Akreditasi Bab VII, Observasi, wawancara,
sumber daya, proses prasarana di ruang Check list sarana
RUANG IMUNISASI Tim III Permenkes 75 tahun 2014, melihat dokumen dan 24 - 25 Mei 26 - 27 November
pelayanan, dan kinerja imunisasi, ketepatan prasarana dan
Indikator PMPK rekaman yang ada
pelayanan tindakan oleh petugas wawancara
terhadap pasien

Pelaksanaan pelayanan,
kelengkapan sarana dan
Menilai kesesuaian Check list SOP,
prasarana di ruang Standar Akreditasi Bab VII & Observasi, wawancara,
sumber daya, proses Check list sarana
RUANG TINDAKAN/IGD tindakan, ketepatan Tim III 8.4, Permenkes 75 tahun melihat dokumen dan 30 - 31 Mei 29 - 30 November
pelayanan, dan kinerja prasarana dan
tindakan dan peresepan 2014, Indikator PMPK rekaman yang ada
pelayanan wawancara
obat oleh petugas
terhadap pasien
 RINCIAN KEGIATAN AUDIT (AUDIT PLAN)
PUSKESMAS GANDUS

Unit Tujuan Sasaran Audit (Kegiatan Auditor Standar / Kriteria Yang Metode Instrumen Audit Tanggal Waktu Tanggal Waktu Ket.
/ Proses Yang Diaudit) Menjadi Acuan Audit I Audit II

Menilai kesesuaian Pelaksanaan Kriteria Akreditasi BAB VII.1 Observasi, wawancara,

PENDAFTARAN kinerja administrasi dan Pendaftaran dan BAB VIII.4, Indikator melihat dokumen dan Check list SOP 5 - 6 April 4 - 5 Oktober
dan penyimpanan dan wawancara
proses pelayanan rekam medis PMPK rekaman yang ada

Pelaksanaan pelayanan,
kelengkapan sarana dan
Menilai kesesuaian Check list SOP,
prasarana di ruang Standar Akreditasi Bab VII & Observasi, wawancara,
sumber daya, proses Check list sarana
POLI UMUM periksa, kesesuaian Bab 8.4, Permenkes 43 melihat dokumen dan 8-9 April 7 - 8 Oktober
pelayanan, dan kinerja prasarana dan
peresepan obat oleh tahun 2019, Indikator PMPK rekaman yang ada
pelayanan wawancara
petugas terhadap
pasien

Pelaksanaan pelayanan,
kelengkapan sarana dan
Menilai kesesuaian
prasarana di ruang
sumber daya, proses
POLI LANSIA periksa, kesesuaian Tim III
pelayanan, dan kinerja
pelayanan peresepan obat oleh
petugas terhadap
pasien
Check list SOP,
Standar Akreditasi Bab VII & Observasi, wawancara,
Check list sarana
Bab 8.4, Permenkes 43 melihat dokumen dan 13 - 14 April 12 - 13 Oktober
prasarana dan
tahun 2019, Indikator PMPK rekaman yang ada wawancara

Pelaksanaan pelayanan,
kelengkapan sarana dan
Menilai kesesuaian Check list SOP,
sumber daya, proses prasarana di ruang Standar Akreditasi Bab VII & Observasi, wawancara, Check list sarana
POLI ANAK periksa, kesesuaian Tim III Bab 8.4, Permenkes 43 melihat dokumen dan 16 - 17 April 15 - 16 Oktober
pelayanan, dan kinerja peresepan obat oleh tahun 2019, Indikator PMPK rekaman yang ada prasarana dan
pelayanan wawancara
petugas terhadap
pasien
 Pelaksanaan pelayanan,
kelengkapan sarana dan
Menilai kesesuaian
prasarana di ruang
sumber daya, proses
POLI KIA/KB periksa, kesesuaian Tim III
pelayanan, dan kinerja peresepan obat oleh
pelayanan
petugas terhadap
pasien
Check list SOP,
Standar Akreditasi Bab VII & Observasi, wawancara,
Check list sarana
Bab 8.4, Permenkes 43 melihat dokumen dan 20 - 21 April 20 - 21 Oktober
tahun 2019, Indikator PMPK rekaman yang ada prasarana dan
wawancara

Pelaksanaan pelayanan,
kelengkapan sarana dan
Menilai kesesuaian prasarana di ruang Standar Akreditasi Bab VII & Observasi, wawancara, Check list SOP,
sumber daya, proses Check list sarana
POLI GIGI pelayanan, dan kinerja periksa, kesesuaian Tim III Bab 8.4, Permenkes 43 melihat dokumen dan prasarana dan 23 - 24 April 26 - 27 Oktober
peresepan obat oleh tahun 2019, Indikator PMPK rekaman yang ada
pelayanan petugas terhadap wawancara
pasien

Menilai kesesuaian Pelaksanaan pelayanan, Check list SOP,

Standar Akreditasi Bab VII & Observasi, wawancara,
sumber daya, proses kesalahan dalam Check list sarana
FARMASI Tim III Bab 8.4, Permenkes 43 melihat dokumen dan 28 - 29 April 29 - 30 Oktober
pelayanan, dan kinerja pemberian obat kepada prasarana dan
pelayanan pasien tahun 2019, Indikator PMPK rekaman yang ada wawancara

Pelaksanaan pelayanan,
kelengkapan sarana dan
Menilai kesesuaian prasarana di ruang Standar Akreditasi Bab VII & Observasi, wawancara, Check list SOP,
sumber daya, proses Check list sarana
LABORATORIUM pelayanan, dan kinerja laboratorium, ketepatan Tim III Bab 8.4, Permenkes 43 melihat dokumen dan prasarana dan 3 - 4 Mei 5 - 6 November
pengambilan sample tahun 2019, Indikator PMPK rekaman yang ada
pelayanan oleh petugas terhadap wawancara
pasien

Menilai kesesuaian Pelaksanaan Pelayanan Standar Akreditasi Bab VII & Observasi, wawancara, Check list SOP,
KESEHATAN LINGKUNGAN, sumber daya, proses Check list sarana
PROMKES, GIZI pelayanan, dan kinerja dan penyimpanan Tim III Bab 8.4, Permenkes 43 melihat dokumen dan prasarana dan 6 - 7 Mei 16 - 17 November
pelayanan dokumen tahun 2019, Indikator PMPK rekaman yang ada wawancara
 Pelaksanaan pelayanan,
kelengkapan sarana dan
Menilai kesesuaian Check list SOP,
sumber daya, proses prasarana di ruang Standar Akreditasi Bab VII & Observasi, wawancara, Check list sarana
RUANG TB periksa, kesesuaian Tim III Bab 8.4, Permenkes 43 melihat dokumen dan 18 - 19 Mei 23 - 24 November
pelayanan, dan kinerja peresepan obat oleh tahun 2019, Indikator PMPK rekaman yang ada prasarana dan
pelayanan wawancara
petugas terhadap
pasien

Pelaksanaan pelayanan,
Menilai kesesuaian kelengkapan sarana dan Check list SOP,
Standar Akreditasi Bab VII & Observasi, wawancara,
sumber daya, proses prasarana di ruang Check list sarana
RUANG IMUNISASI Tim III Bab 8.4, Permenkes 43 melihat dokumen dan 21-May 27-Nov
pelayanan, dan kinerja imunisasi, ketepatan prasarana dan
tahun 2019, Indikator PMPK rekaman yang ada
pelayanan tindakan oleh petugas wawancara
terhadap pasien

Pelaksanaan pelayanan,
kelengkapan sarana dan
Menilai kesesuaian prasarana di ruang Standar Akreditasi Bab VII & Observasi, wawancara, Check list SOP,
sumber daya, proses Check list sarana
RUANG TINDAKAN/IGD pelayanan, dan kinerja tindakan, ketepatan Tim III Bab 8.4, Permenkes 43 melihat dokumen dan prasarana dan 22-May 30-Nov
tindakan dan peresepan tahun 2019, Indikator PMPK rekaman yang ada
pelayanan obat oleh petugas wawancara
terhadap pasien