KERANGKA ACUAN KEGIATAN

AUDIT INTERNAL PEMANTAPAN MUTU INTERNAL DAN EKSTERNAL LABORATORIUM PUSKESMAS

PANCORAN TAHUN 2018

1. PENDAHULUAN
Audit merupakan kegiatan mengumpulkan informasi faktual dan signifikan melalui interaksi
secara sistematis (pemeriksaan, pengukuran dan penilaian yang berujung pada penarikan
kesimpulan), objektif dan terdokumentasi yang berorientasi pada azas penggalian nilai atau
manfaat dengan cara membandingkan antar standar yang telah disepakati bersama dengan apa
yang dilaksanakan/diterapkan di lapangan. Untuk itu, audit perlu dilakukan menilai kinerja
pelayanan di Puskesmas Pancoran untuk dapat mengidentifikasi kesenjangan kinerja yang
menjadi masukan untuk melakukan perbaikan dan penyempurnaan baik pada sistem pelayanan
maupun sistem manajemen. Agar pelaksanaan audit internal dapat dilaksanakan secara efektif
dan efisien, maka disusun rencana program audit.

2. LATAR BELAKANG
Pelayanan Laboratorium di Puskesmas adalah salah penunjang dalam pelaksanaan layanan
klinis kepada pasien. Pelayanan Laboratorium yang tersedia di Puskesmas harus sesuai dengan
standar yang telah ditentukan. Dalam upaya peningkatan mutu laboratorium diperlukan suatu
pemantapan mutu internal maupun eksternal.

3. TUJUAN
a. Tujuan Umum
Menilai kesesuaian PMI dan PME Puskesmas dengan standar akreditasi
b. Tujuan Khusus
1) Mengetahui dan menilai PMI yang dilakukan di Puskemas
2) Mengetahui dan menilai PME yang dilakukan di Puskesmas

4. KEGIATAN
a. Pokok : Audit Internal di unit Laboratorium
b. Rincian :
1. Persiapan audit internal
- Membuat audit plan
- membuat instrument audit
2. Pelaksanaan audit internal PMI dan PME di Laboratorium
3. Membuat Laporan

5. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

a. Kriteria yang digunakan untuk audit : standar akreditasi kriteria 8.1.7
b. Metode : wawancara, observasi, telusur dokumen

6. SASARAN
Petugas Laboratorium dan alat-alat ukur laboratorium

7. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

8 Maret 2018

8. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

a. Evaluasi Pelaksanaan kegiatan
Evaluasi pelaksanaan audit internal pelayanan laboratorium Puskesmas Pancoran dilakukan 7
hari setelah audit dan sesuai jadwal kalibrasi alat laboratorium.
b. Pelaporan
Pelaporan kegiatan dilakukan pada ketua tim mutu, kepala puskesmas dan auditee yang akan
dibahas dalam rapat tinjauan manajemen
 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL PMI DAN PME
PKM PANCORAN 8 MARET 2018

No KRITERI DAFTAR OBSERVAS TELUSUR TEMUAN

FAKTA REKOM
. A AUDIT PERTANYAAN I DOKUMEN AUDIT

1. Standar Adakah SK SK dan SOP SK dan SOP - Perlu perbaikan

akre dan SOP ada SOP
ditas Pengendalian
i mutu
8.1.7 pelayanan
laboratorium
2. Apakah alat Stiker Daftar Daftar Tidak ada Buat Daftar
ukur yang di kalibrasi usulan alat usulan alat daftar usulan alat
kalibrasi / pada alat yang kalibrasi tak usulan alat yang mau
validasi dikalibrasi ada yang mau dikalibrasi
dikalibrasi
3. Apakah Ada SOP SOP -
SOP Kalibrasi Kalibrasi kalibrasi ada
alat
4. Apakah ada Stiker Dokumen Ada bukti -
bukti kalibrasi kalibrasi bukti kalibrasi
& Validasi pada alat kalibrasi berupa stiker
dan sertifikat
5. Apa ada Bukti Bukti Tidak ada Bila ada
tindakan perbaikan perbaikan bukti perbaikan
perbaikan tak ada perbaikan dokumentasika
n
6. Apa ada SOP SOP rujukan Ada SOP
Rujukan laboratoriu rujukan
Laboratorium m laboratorium
7. MOU rujukan MOU Ada MOU
laboratorium Rujukan dgn
RSIA Duren
Tiga dan
Lab.Klinik
Parahita
8. Apakah ada Surat Ada Form
surat rujukan rujukan surat
pemeriksaan rujukan
pemeriksaa
n
9. Apakah ada Bukti PMI Bukti PMI PMI belum - Buat Form
bukti PMI dan Dan PME belum dilaksanaka PMI ,
PME lengkap n secara laksanakan
sedangkan lengkap dan dokumen
Bukti PME tasikan.
ada - Pengusulan
Jas lab.
- Pengusulan
Masker N 95
- Informed
consent
RINCIAN KEGIATAN AUDIT ( AUDIT PLAN )

TGL TGL K
N SASARAN INSTRUMEN
TUJUAN AUDITOR KRITERIA METODA AUDIT AUDI E
o. AUDIT AUDIT
1 T2 T
1. Menilai PMI PMI dan Mulyadi H Instrumen - Wawancara - Check list 7 maret 14
dan PME PME Rita A Akreditasi - Observasi - Panduan 2018 maret
pelayanan pelayanan Beatrix Pengendalia - Telusur Wawancara 2018
Laboratorium Laboratorium n mutu Dokumen - Panduan
laboratorium Observasi
Kriteria -
8.1.7.

Mengetahui Jakarta, 7 maret 2018

Ketua Tim Audit, Anggota Tim Audit,
 • Dari kerangka acuan yang disusun, susunlah daftar pertanyaan untuk wawancara.
• Simulasikan kegiatan wawancara auditor dan auditee

1. Tolong jelaskan jenis-jenis pelayanan laboratorium di Puskesmas

2. Sebutkan peraturan atau dasar hukum yang mengatur tentang jenis pelayanan laboratorium
3. Boleh saya tau pendidikan Bapak/ Ibu yang bertugas di lab ini, mohon untuk menunjukkan
str dan sertifikat pelatihan yang pernah diikuti
4. Tolong jelaskan proses setelah pemeriksaan selesai dan hasil keluar sesuai dengan SOP
interpretasi hasil lab

Dari kerangka acuan yang disusun, susunlah:

• Apa yang akan diobservasi, kapan dan di mana : pelayanan di laboratorim sesuai jadwal
yang telah ditentukan
• Susun panduan/daftar apa saja yang akan diobservasi dan bagaimana cara melakukan
observasi

N Daftar yang akan Cara observasi Waktu dan Dokumen telusur

o diobservasi tempat
pelaksanaan
1 Jenis-jenis pelayanan lab Melihat leaflet, 3 April 2018, Pedoman, SK
banner, peralatan di Di lab Pkm jenis pelayanan
ruang laboratorium Pancoran Leaflet, banner
2 Kelengkapan administrasi Melihat SK, Ijazah , 3 April 2018, SK ,
petugas yang memberikan STR, SIK, Sertifikat Di lab Pkm Ijazah, STR, SIK,
pelayanan laboratorium pelatihan yang update Pancoran Sertifikat
3 Proses interpretasi hasil Melihat SK, 3 April 2018, Form hasil lab ,
lab Mengamati siapa yang Di lab Pkm rekam medis
melakukan Pancoran pasien
interpretasi hasil lab
4 Prilaku atau kepatuhan Melihat SOP, 3 April 2018, SK, SOP, daftar
petugas dalam mengamati cara kerja Di lab Pkm tilik
menggunakan APD petugas apakah sesuai Pancoran
dengan SOP yang ada,
simulasi
Skenario telusur
Telusur pelayanan laboratorium
Pelayanan Laboratorium di Puskesmas adalah salah penunjang dalam pelaksanaan layanan klinis
kepada pasien. Pelayanan Laboratorium yang tersedia di Puskesmas harus sesuai dengan standar yang
telah ditentukan mulai dari jenis pelayanan, petugas yang memberikan pelayanan, interpretasi hasil
labor dan kepatuhan petugas dalam memakai APD. Untuk meningkatkan mutu dalam pelayanan
laboratorium harus dilakukam audit terhadap laboratorium tersebut sesuai dengan jadwal yang telah
ditentukan.

Untuk itu perlu dilakukan telusur di unit pelayanan laboratorium diantaranya :

1. Telusur individual pasien: Mengikuti dan mengamati satu pasien dari mulai menyerahkan form
pemeriksaan lab sampai menerima hasil lab
2. Telusur system pelayanan klinis secara keseluruhan:
- Melihat keseluruhan system pelayanan laboratorium
Melihat secara detail tahapan dari system pelayanan laboratorium :
-jenis-jenis pemeriksaan yang ada
-Kepatuhan petugas memakai APD
-Interpretasi hasil oleh petugas yang berkompeten
3. Telusur system pelayanan klinis secara individual:
Melihat proses pelayanan klinis di laboratorium misalnya, mulai dari kebijakan, panduan, SOP , proses
pelaksanaannya dan Mengamati pengelolaan alat dan bahan laboratorium, pemelihraan, PMI dan PME

Instrumen Audit yang akan digunakan pada pelayanan laboratorium :

Kriteria audit : Standar akreditasi 8.1.1-8.1.2
Metode yang digunakan Instrumen
Observasi - Checklist terlampir

Wawancara Daftar Pertanyaan :

1. Tolong jelaskan jenis-jenis
 pelayanan laboratorium di
Puskesmas
2. Sebutkan peraturan atau dasar
hukum yang mengatur tentang
jenis pelayanan laboratorium
3. Boleh saya tau pendidikan Bapak/
Ibu yang bertugas di lab ini, mohon
untuk menunjukkan str dan
sertifikat pelatihan yang pernah
diikuti
4. Tolong jelaskan proses setelah
selesai pemeriksaan dan hasil
keluar sesuai dengan SOP
interpretasi hasil lab

Telusur Dokumen - SK jenis pelayanan

- Pedoman Pemeriksaan Laboratorium
- SOP Pemeriksaan Laboratorium
- SOP Pemakaian APD
- Blanko pemeriksaan dan hasil
- Rekam medis

Checklist observasi
Hal-hal yang akan Ada Tidak
diobservasi
Tersedia media informasi
jenis-jenis pemeriksaan lab
(spanduk, banner, leaflet dll)
Tersedia APD
- Handscoen
- Masker
- Alas kaki sesuai
standar
- Jas lab
- Kaca mata

Petugas memakai APD

Daftar Tilik pemakaian APD

No Langkah Ya Tidak Tidak dapat
dinilai
1 Apakah petugas mengambil
 sepatu bot dari tempatnya dan
menggunakannya
2 Apakah petugas memakai jas lab
dari gantungan dan
menggunakannya
3 Apakah petugas mengambil
kacamata/ google dan
mengenakannya
4 Apakah petugas mengambil
masker N95 dan memakainya
5 Apakah petugas melakukan 7
langkah cuci tangan
6 Apakah petugas memakai
handscoen