Bab VIII Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Bab VIII Manajemen Penunjang Layanan Klinis
Pelayanan Laboratorium
Standar:
8.1. Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien, serta mematuhi standar, hukum dan peraturan yang berlaku.
Kriteria:
8.1.1. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten dan berpengalaman untuk melakukan dan/atau menginterpretasikan hasil pemeriksaan
Pokok Pikiran:
• Petugas laboratorium yang melaksanakan dipastikan mendapat pelatihan secara baik dan adekuat, berpengalaman, punya keterampilan dan diorientasikan pada pekerjaannya. Petugas analis
laboratorium/penunjang diagnostik diberikan tugas, sesuai dengan latihan dan pengalamannya. Jumlah dan jenis petugas untuk melaksanakan tes laboratorium cukup dan tersedia selama jam pelayanan dan
untuk gawat darurat. Perlu ditetapkan jenis pelayanan laboratorium/penunjang diagnostik yang tersedia di Puskesmas.
Dokumen
Kegiatan yang perlu dilakukan

Rekam implementasi dan Fakta dan
Elemen Penilaian untuk memenuhi Rekomendasi Nilai
Dokumen lain yang perlu bukti lain yang analisis
persyaratan Dokumen sebagai regulasi
disiapkan perlu disiapkan
1. Ditetapkan jenisjenis SK tentang jenisjenis Dokumen eksternal:

pemeriksaan laboratorium pemeriksaan laboratorium yang Panduan pemeriksaan
yang tersedia, SOP pemeriksaan laboratorium
dapat dilakukan di laboratorium, brosur pelayanan
Puskesmas laboratorium
2. Tersedia jenis dan jumlah Penghitungan kebutuhan tenaga Pola ketenagaan,

petugas kesehatan yang (termasuk di dalamnya tenaga lab) persyaratan kompetensi,
kompeten sesuai kebutuhan dan dan pola ketenagaan puskesmas ketentuan jam buka
jam buka pelayanan pelayanan
3. Pemeriksaan laboratorium Persyaratan kompetensi Pemenuhan

dilakukan oleh analis/ petugas analis/petugas laboratorium persyaratan kompetensi
yang terlatih dan berpengalaman (profi kepegawaian petugas
laboratorium)
Dokumen
4. Interpretasi hasil Pelaksanaan interpretasi hasil Persyaratan kompetensi

pemeriksaan laboratorium pemeriksaan laboratorium oleh petugas yang melakukan
dilakukan oleh petugas tenaga yang kompeten interpretasi hasil
yang terlatih dan berpengalaman pemeriksaan laboratorium
Kriteria:
8.1.2. Terdapat kebijakan dan prosedur spesifi k untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium
Pokok Pikiran:
• Agar pelaksanaan pelayanan laboratorium dapat menghasilkan hasil pemeriksaan yang tepat, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pelayanan laboratorium mulai dari permintaan, penerimaaan,
pengambilan dan penyimpanan spesimen, pengelolaan reagen pelaksanaan pemeriksaan, penyampaian hasil pemeriksaan kepada pihak yang membutuhkan, serta pengelolaan limbah medis dan bahan berbahaya
dan beracun (B3).
1. Tersedia kebijakan dan Kebijakan pelayanan

prosedur untuk permintaan laboratorium dan SOP
pemeriksaan, penerimaan permintaan pemeriksaan,
spesimen, pengambilan dan penerimaan spesimen,
penyimpan spesimen pengambilan dan penyimpanan
specimen
2. Tersedia prosedur SOP pemeriksaan laboratorium

pemeriksaan laboratorium
3. Dilakukan pemantauan Monitoring kepatuhan terhadap SOP pemantauan pelaksanaan Hasil monitoring kepatuhan
secara berkala terhadap prosedur pemeriksaan lab prosedur pemeriksaan terhadap prosedur pelayanan
pelaksanaan prosedur tersebut (compliance rate) laboratorium lab, dan tindak lanjutnya
4. Dilakukan evaluasi Evaluasi dan tindak lanjut SOP penilaian ketepatan waktu Hasil evaluasi dan tindak
terhadap ketepatan waktu pemantauan ketepatan waktu penyerahan hasil lanjut hasil evaluasi
penyerahan hasil penyerahan hasil laboratorium
Dokumen
Fakta dan
Elemen Penilaian untuk memenuhi Rekam implementasi dan Rekomendasi Nilai
Dokumen lain yang perlu analisis
persyaratan Dokumen sebagai regulasi bukti lain yang
disiapkan
perlu disiapkan
5. Tersedia kebijakan dan Kebijakan pelayanan lab

prosedur pemeriksaan di luar (didalamnya termasuk
jam kerja (pada Puskesmas kebijakan pelayanan di luar jam
rawat inap atau pada Puskesmas kerja)
yang menyediakan pelayanan di dan SOP pelayanan di luar jam
luar jam kerja) kerja
6. Ada kebijakan dan Kebijakan pelayanan lab

prosedur untuk pemeriksaan (didalamnya termasuk
yang berisiko tinggi kebijakan pemeriksaan
(misalnya spesimen sputum, lab yang berisiko tinggi) SOP
darah dan lainnya) pemeriksaan laboratorium yang
berisiko tinggi
7. Tersedia prosedur Kebijakan pelayanan lab

kesehatan dan keselamatan (didalamnya termasuk
kerja, dan alat pelindung diri kebijakan keselamatan
bagi petugas laboratorium kerja, dan kewajiban
penggunaan APD) SOP
kesehatan dan keselamatan
kerja bagi
petugas
8. Dilakukan pemantauan Pelaksanaan pemantauan terhadap SOP penggunaan alat pelindung Bukti monitoring
terhadap penggunaan alat penggunaan APD diri, SOP pemantauan terhadap penggunaan APD dan tindak
pelindung diri dan pelaksanaan penggunaan alat pelindung diri lanjutnya
prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
Dokumen
9. Tersedia prosedur Pengelolaan bahan berbahaya SOP pengelolaan bahan

pengelolaan bahan beracun dan limbah lab sesuai sop berbahaya dan beracun,
berbahaya dan beracun, dan SOP pengelolaan limbah
limbah medis hasil hasil pemeriksaan
pemeriksaan laboratorium laboratorium
10. Tersedia prosedur Pengelolaan reagen sesuai sop SOP pengelolaan reagen
pengelolaan reagen di
laboratorium
11. Dilakukan pemantauan dan Pengelolaan limbah medis sesuai SOP pengelolaan limbah
tindak lanjut terhadap sop
pengelolaan limbah medis
apakah sesuai dengan prosedur
Kriteria:
8.1.3. Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan
Pokok Pikiran:
• Pimpinan Puskesmas perlu menetapkan jangka waktu yang dibutuhkan untuk melaporkan hasil tes laboratorium. Hasil dilaporkan dalam kerangka waktu berdasarkan kebutuhan pasien, pelayanan yang
ditawarkan, dan kebutuhan petugas pemberi pelayanan klinis. Pemeriksaan pada gawat darurat dan di luar jam kerja serta pada akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini. Hasil pemeriksaan yang urgen,
seperti dari unit gawat darurat diberikan perhatian khusus. Sebagai tambahan, bila pelayanan laboratorium dilakukan bekerja sama dengan pihak luar, laporan hasil pemeriksaan juga harus tepat waktu sesuai
dengan kebijakan yang ditetapkan atau yang tercantum dalam kontrak
1. Pimpinan Puskesmas Penyampaian hasil pemeriksaan Kebijakan pelayanan lab
menetapkan waktu yang laboratorium tepat waktu memuat waktu penyampaian
diharapkan untuk laporan hasil laporan hasil pemeriksaan
pemeriksaan. laboratorium dan
pemeriksaan lab cito
Dokumen
Fakta dan
disiapkan
perlu disiapkan
2. Ketepatan waktu Pemantauan pelaksanaan pelaporan Kebijakan pelayanan lab Hasil pemantauan pelaporan
melaporkan hasil pemeriksaan hasil pemeriksaan laboratorium memuat pelaporan hasil lab hasil lab kritis
yang urgen/gawat darurat untuk pasien urgen/gawat darurat kritis
diukur. SOP pemantauan waktu
penyampaian hasil
untuk pasien urgen/ gawat
darurat (hasil pemeriksaan
lab kritis)
3. Hasil laboratorium Penyampaian hasil pemeriksaan Form hasil pemeriksaan Hasil pemantauan pelaporan
dilaporkan dalam kerangka laboratorium sesuai dengan laboratorium (dengan hasil pemeriksaan
waktu guna memenuhi kerangka waktu yang ditetapkan nilai normal) laboratorium
kebutuhan pasien Pemantauan waktu penyampaian
hasil pemeriksaan lab
Kriteria:
8.1.4. Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis
Pokok Pikiran:
• Pelaporan dari tes diagnostik yang kritis adalah bagian dari pokok persoalan keselamatan pasien. Hasil tes yang secara signifi kan di luar batas nilai normal dapat memberi indikasi risiko tinggi atau kondisi
yang mengancam kehidupan pasien. Sangat penting bagi Puskesmas untuk mengembangkan suatu sistem pelaporan formal yang jelas menggambarkan bagaimana praktisi kesehatan mewaspadai hasil kritis
dari tes diagnostik dan bagaimana staf mendokumentasikan komunikasi ini.
• Proses ini dikembangkan untuk pengelolaan hasil kritis dari tes diagnostik untuk menyediakan pedoman bagi para praktisi untuk meminta dan menerima hasil tes pada keadaan gawat darurat. Prosedur ini
meliputi juga penetapan tes kritis dan ambang nilai kritis bagi setiap tipe tes, oleh siapa dan kepada siapa hasil tes kritis harus dilaporkan, dan menetapkan metode monitoring yang memenuhi ketentuan.
1. Metode kolaboratif Pertemuan Kolaborasi yang SOP pelaporan hasil Bukti pertemuan kolaboratif
digunakan untuk dihadiri praktisi klinis untuk pemeriksaan laboratorium untuk membahas hasil lab
mengembangkan prosedur untuk membahas nilai kritis dalam yang kritis, rekam medis kritis dan pelaporannya
pelaporan hasil yang kritis dan pemeriksaan lab dan prosedur
pemeriksaan diagnostik pelaporan hasil lab kritis
Dokumen
2. Prosedur tersebut SOP pelaporan hasil

menetapkan nilai ambang kritis pemeriksaan laboratorium
untuk setiap tes yang kritis: penetapan nilai
ambang kritis untuk tiap tes
3. Prosedur tersebut SOP pelaporan hasil Bukti pelaksanaan pelaporan

menetapkan oleh siapa dan pemeriksaan laboratorium hasil lab
kepada siapa hasil yang kritis yang kritis, yang memuat kritis dan pelaksanaan
dari pemeriksaan diagnostik siapa dan kepada siapa hasil TBK
harus dilaporkan kritis dilaporkan
4. Prosedur tersebut SOP pelaporan hasil lab Catatan hasil lab kritis
menetapkan apa yang dicatat di kritis menyebutkan dalam rekam medis
dalam rekam medis pasien bagaimana pencatatan hasil
lab kritis tersebut pada
rekam medis
5. Proses dimonitor untuk Monitoring pelaksanaan prosedur SOP monitoring, hasil Bukti monitoring
memenuhi ketentuan dan penyampaian hasil laboratorium montiroing pemeriksaan hasil lab kritis,
dimodifi kasi berdasarkan hasil yang kritis tindak lanjut monitoring,
monitoring rapat-rapat mengenai
monitoring pelaksanaan
pelayanan laboratorium
Kriteria:
8.1.5. Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi hasil.
Pokok Pikiran:
• Reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk pelayanan laboratorium bagi pasien harus diidentifi kasi dan ditetapkan. Suatu proses yang efektif untuk pemesanan atau menjamin
ketersediaan reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan. Semua reagensia disimpan dan didistribusikan sesuai prosedur yang ditetapkan. Evaluasi periodik semua reagensia untuk memastikan akurasi dan
presisi hasil pemeriksaan. Pedoman tertulis memastikan pemberian label yang lengkap dan akurat untuk reagensia dan larutan yang digunakan.
Dokumen
1. Ditetapkan reagensia Kebijakan pelayana lab memuat

esensial dan bahan lain yang juga kebijakan tentang jenis
harus tersedia reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia
2. Reagensia esensial dan Penyediaan reagensia, buffer stock Kebijakan pelayanan lab
bahan lain tersedia, dan ada reagen di laboratorium memuat juga tentang
proses untuk menyatakan jika menyatakan kapan reagensia
reagen tidak tersedia tidak tersedia (batas buffer stock
untuk melakukan order)
3. Semua reagensia disimpan Penyimpanan dan distribusi SOP penyimpanan dan Bukti peletakan reagen
dan didistribusi sesuai pedoman reagensia distribusi reagensia sesuai dengan prosedur
dari produsen atau instruksi
penyimpanan
dan distribusi yang ada pada
kemasan
4. Tersedia pedoman tertulis Monitoring dan evaluasi Panduan tertulis untuk evaluasi Chek list monitoring dan Bukti pelaksanaan
yang dilaksanakan untuk ketersediaan dan penyimpanan reagensi, bukti evaluasi dan evaluasi ketersediaan dan monitoring dan evaluasi
mengevaluasi semua reagensia reagensia tindak lanjut penyimpanan reagensia
agar memberikan hasil yang
akurat dan presisi
Dokumen
Fakta dan
disiapkan
perlu disiapkan
5. Semua reagensia dan Pelabelan reagensia SOP penyediaan reagensia juga Kelengkapan Pelabelan
larutan diberi label secara memuat pelabelan reagensia reagensia sesuai prosedur
lengkap dan akurat
Kriteria:
8.1.6. Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium
Pokok Pikiran:
• Sesuai dengan peralatan dan prosedur yang dilaksanakan di laboratorium, perlu ditetapkan nilai/rentang nilai rujukan normal untuk setiap tes yang dilaksanakan. Rentang nilai harus tercantum dalam
catatan klinis, sebagai bagian dari laporan atau dalam dokumen terpisah dengan daftar yang baru dari nilai-nilai yang ditetapkan kepala laboratorium. Rentang nilai harus dilengkapi bila pemeriksaan
dilaksanakan laboratorium luar. Rujukan nilai ini disesuaikan harus dievaluasi dan direvisi apabila metode pemeriksaan berubah.
1. Kepala Puskesmas Kebijakan pelayanan lab juga

menetapkan nilai/ rentang memuat rentang nilai yang
nilai rujukan untuk setiap menjadi rujukan hasil
pemeriksaan yang pemeriksaan laboratorium
dilaksanakan
2. Rentang nilai rujukan ini Form laporan hasil

harus disertakan dalam catatan pemeriksaan
klinis pada waktu hasil laboratorium dengan
pemeriksaan dilaporkan rentang nilai
3. Pemeriksaan yang dilakukan Mewajibkan lab yang bekerja sama Form laporan hasil Laporan hasil pemeriksaan
oleh laboratorium luar harus untuk mencantumkan rentang nilai pemeriksaan laboratorium luar
mencantumkan (lihat pada dokumen PKS) laboratorium
rentang nilai
4. Rentang nilai dievaluasi dan Pelaksanaan evaluasi terhadap SOP evaluasi terhadap rentang Hasil evaluasi rentang nilai
direvisi berkala seperlunya rentang nilai nilai, dan tindak lanjut
Kriteria:
8.1.7. Pengendalian mutu dilakukan, ditindaklanjuti dan didokumentasi untuk setiap pemeriksaan laboratorium
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin mutu pelayanan laboratorium maka perlu dilakukan upaya pengendalian mutu internal maupun eksternal di Puskesmas. Pengendalian mutu dilakukan sesuai dengan jenis dan ketersediaan
peralatan laboratorium yang digunakan dan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
Dokumen
Fakta dan
1. Tersedia kebijakan dan Kebijakan pelayanan lab

prosedur pengendalian mutu memuat ketentuan tentang
pelayanan laboratorium pengendalian mutu
laboratorium SOP
pengendalian mutu
laboratorium (prosedur PMI,
prosedur PME, dan
Prosedur PDCA)
2. Dilakukan kalibrasi atau Pelaksanaan kalibrasi dan validasi SOP kalibrasi dan validasi
validasi instrumen/alat ukur instrumen
tepat waktu dan oleh pihak yang
kompeten sesuai prosedur
3. Terdapat bukti dokumentasi Bukti-bukti pelaksanaan

dilakukannya kalibrasi atau kalibrasi atau validasi
validasi, dan masih berlaku
4. Apabila ditemukan Pelaksanaan perbaikan (PDCA) SOP perbaikan Bukti pelaksanaan perbaikan
penyimpangan dilakukan
tindakan perbaikan
5. Dilakukan Pelaksanaan PME Bukti pelaksanaan PME
pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan
laboratorium oleh pihak yang
kompeten
Dokumen
6. Terdapat mekanisme Pelaksanaan rujukan SOP rujukan laboratorium Bukti pelaksanaan rujukan
rujukan spesimen dan pasien lab
bila pemeriksaan
laboratorium tidak dilakukan
di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan
tersebut diberikan sesuai
dengan kebutuhan pasien
7. Terdapat bukti dokumentasi Pelaksanaan PMI dan PME bukti pelaksanaan PMI dan
dilakukannya pemantapan mutu PME
internal dan eksternal
Kriteria:
8.1.8. Program keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan, dan didokumentasikan
Pokok Pikiran:
• Ada program keamanan yang aktif di laboratorium dengan tingkatan sesuai dengan risiko dan kemungkinan bahaya dalam laboratorium. Program ini mengatur praktik keamanan dan langkah-langkah
pencegahan bagi staf laboratorium, staf lain dan pasien apabila berada di laboratorium. Program laboratorium ini merupakan program yang terintegrasi dengan program keselamatan di Puskesmas
• Program keselamatan di laboratorium termasuk :
o Kebijakan dan prosedur tertulis yang mendukung pemenuhan standar dan peraturan. o Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya. o
Tersedianya peralatan keamanan sesuai praktik di laboratorium dan untuk bahaya yang dihadapi. o Orientasi bagi semua staf laboratorium untuk prosedur dan praktik keamanan kerja. o
Pendidikan (in service education) untuk prosedur-prosedur baru dan pengenalan bahan berbahaya yang baru dikenali/diperoleh, maupun peralatan yang baru.
Dokumen
1. Terdapat program Penyusunan program mutu dan Kerangka acuan/ rencana Bukti pelaksanaan program
keselamatan/ keamanan keselamatan laboratorium program keselamatan/
laboratorium yang mengatur termasuk didalamnya manajemen keamanan laboratorium,
risiko keselamatan yang risiko (yang merupakan bagian
potensial di laboratorium dan dari program mutu puskesmas dan
di area lain yang mendapat keselamatan pasien)
pelayanan laboratorium.
2. Program ini adalah bagian Sda Program mutu puskesmas

dari program keselamatan di dan Keselamatan Pasien di
Puskesmas Puskesmas didalamnya
memuat program
keselamatan/
keamanan laboratorium
Dokumen
Fakta dan
Rekam implementasi dan analisis
persyaratan Dokumen lain yang perlu
Dokumen sebagai regulasi bukti lain yang
disiapkan
perlu disiapkan
3. Petugas laboratorium Pelaporan kegiatan program SOP pelaporan program bukti laporan
melaporkan kegiatan keselamatan keselamatan dan SOP pelaporan
pelaksanaan program insiden keselamatan pasien di
keselamatan kepada pengelola laboratorium,.
program keselamatan di
Puskesmas sekurangkurangnya
setahun sekali dan bila terjadi
insiden keselamatan
4. Terdapat kebijakan dan Proses Penanganan dan Kebijakan pelayanan lab

prosedur tertulis tentang pembuangan bahan berbahaya didalamnya memuat
penanganan dan pembuangan kebijakan penanganan dan
bahan berbahaya pembuangan bahan
berbahaya
SOP tentang penanganan dan
pembuangan bahan berbahaya
5. Dilakukan identifi kasi, Pelaksanaan manajemen risiko di SOP penerapan manajemen Formulir FMEA Bukti pelaksanaan
analisis dan tindak lanjut risiko laboratorium risiko laboratorium, bukti manajemen risiko di
keselamatan di laboratorium pelaksanaan manajemen laboratorium (bukti
risiko: identifi kasi risiko, pelaksanaan FMEA)
analisis, dan tindak lanjut risiko
6. Staf laboratorium Petugas laboratorium Pelaksanaan orientasi SOP orientasi prosedur
diberikan orientasi untuk dan praktik keselamatan/
prosedur dan praktik keamanan kerja, bukti
keselamatan/ keamanan kerja pelaksanaan program
orientasi
Dokumen
7. Staf laboratorium mendapat Pelaksanaan pendidikan dan SOP pelatihan dan pendidikan Bukti pelaksanaan
pelatihan/ pendidikan untuk pelatihan untuk prosedur baru, bahan pendidikan dan pelatihan
prosedur baru dan penggunaan berbahaya, peralatan baru, bukti bagi petugas lab
bahan berbahaya yang baru, pelaksanaan pendidikan dan
maupun peralatan yang baru. pelatihan
Pelayanan obat
Standar:
8.2. Obat yang tersedia dikelola secara efi sien untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Kriteria:
8.2.1. Berbagai jenis obat yang sesuai dengan kebutuhan tersedia dalam jumlah yang memadai
Pokok Pikiran:
• Untuk memenuhi kebutuhan pasien, harus ditetapkan jenis obat yang harus tersedia untuk diresepkan dan dipesan oleh praktisi pelayanan kesehatan. Keputusan ini didasarkan pada misi Puskesmas,
kebutuhan pasien, dan jenis pelayanan yang disiapkan. Perlu disusun suatu daftar (formularium) dari semua obat yang ada di stok atau sudah tersedia, dari sumber luar. Dalam beberapa kasus, undang-undang
atau peraturan bisa menentukan obat dalam daftar atau sumber obat tersebut. Pemilihan obat adalah suatu proses kerja sama/kolaboratif yang mempertimbangkan baik kebutuhan dan keselamatan pasien
maupun kondisi ekonomisnya. Kadang-kadang terjadi kehabisan obat karena terlambatnya pengiriman, kurangnya stok nasional atau sebab lain yang tidak diantisipasi dalam pengendalian inventaris yang
normal. Ada suatu proses untuk mengingatkan para dokter/dokter gigi tentang kekurangan obat tersebut dan saran untuk penggantinya.
1. Terdapat metode yang Kebijakan/Panduan pelayanan
digunakan untuk menilai dan farmasi, yang didalamnya
mengendalikan penyediaan dan memuat metoda untuk menilai,
penggunaan obat mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat. SOP
penilaian dan pengendalian
penyediaan dan penggunaan
obat
Dokumen
2. Terdapat kejelasan SOP penyediaan dan

prosedur penyediaan dan penggunaan obat
penggunaan obat
3. Ada kejelasan siapa yang SK Penanggung jawab

bertanggung jawab pelayanan obat
4. Ada kebijakan dan Kebijakan Pelayanan farmasi

prosedur yang menjamin yang didalamnya memuat
ketersediaan obat-obat yang kebijakan untuk menjamin
seharusnya ada ketersediaan obat. SOP tentang
penyediaan obat yang
menjamin ketersediaan obat
5. Tersedia pelayanan obat- Kebijakan pelayanan farmasi

obatan selama tujuh hari yang di dalamnya memuat jam
dalam seminggu dan 24 jam buka pelayanan farmasi.
pada Puskesmas yang Untuk puskesmas dengan
memberikan pelayanan gawat pelayanan gawat darurat
darurat buka pelayanan obat 24
jam
6. Tersedia daftar formularium Penyusunan formularium obat Formularium obat

obat Puskesmas
7. Dilakukan evaluasi dan Evaluasi dan tindak lanjut SOP evaluasi ketersediaan obat Hasil evaluasi dan tindak
tindak lanjut ketersediaan obat ketersediaan obat dibandingkan terhadap formularium, lanjut ketersediaan obat
dibandingkan dengan formularium terhadap formularium
formularium
8. Dilakukan evaluasi dan Pelaksanaan evaluasi kesesuaian SOP evaluasi kesesuaian Hasil evaluasi dan tindak
tindak lanjut kesesuaian peresepan dengan formularium peresepan dengan formularium lanjut
peresepan dengan
formularium.
Kriteria:
8.2.2. Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat dipandu kebijakan dan prosedur yang efektif
Pokok Pikiran:
• Pemberian obat untuk mengobati seorang pasien membutuhkan pengetahuan dan pengalaman yang spesifi k. Puskesmas bertanggung jawab untuk mengidentifi kasi petugas dengan pengetahuan dan
pengalaman sesuai persyaratan dan yang juga diizinkan berdasarkan lisensi, sertifi kasi, undang-undang atau peraturan untuk pemberian obat. Dalam situasi emergensi, perlu diidentifi kasi petugas
tambahan yang diizinkan untuk memberikan obat. Untuk menjamin agar obat tersedia dengan cukup dan dalam kondisi baik, tidak rusak, dan tidak kedaluwarsa, maka perlu ditetapkan dan diterapkan
kebijakan pengelolaan obat mulai dari proses analisis kebutuhan, pemesanan, pengadaan, pendistribusian, pelayanan peresepan, pencatatan dan pelaporan
• Untuk Puskesmas rawat inap penggunaan obat oleh pasien/pengobatan sendiri, baik yang dibawa ke Puskesmas atau yang diresepkan atau dipesan di Puskesmas, diketahui dan dicatat dalam status pasien.
Harus dilaksanakan pengawasan penggunaan obat, terutama obat-obat psikotropika sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku
Dokumen
1. Terdapat ketentuan Kebijakan pelayanan farmasi

petugas yang berhak yang didalamnya memuat
memberikan resep ketentuan tentang petugas yang
berhak memberi resep
2. Terdapat ketentuan Kebijakan pelayanan farmasi

petugas yang menyediakan yang didalamnya memuat
obat dengan persyaratan tentang petugas yang berhak
yang jelas menyediakan obat
3. Apabila persyaratan Kebijakan pelayanan
petugas yang diberi faramasi yang didalamnya
kewenangan dalam penyediaan memuat ketentuan tentang
obat tidak dapat dipenuhi, petugas yang diberi
petugas tersebut mendapat kewenangan dalam
pelatihan khusus penyediaan obat jika
petugas yang memenuhi
persyaratan tidak ada, dan
kewajiban untuk
mengikuti pelatihan
khusus
Dokumen
4. Tersedia kebijakan dan Kebijakan pelayanan farmasi Kartu stok/kendali

proses peresepan, pemesanan, memuat ketentuan tentang
dan pengelolaan obat peresepan, pemesanan, dan
pengelolaan obat. SOP
peresepan, pemesanan, dan
pengelolaan obat
5. Terdapat prosedur untuk Penataan obat dengan system FIFO Kebijakan pelayanan farmasi
menjaga tidak terjadinya dan FEFO yang didalamnya memuat
pemberian obat yang tentang larangan memberikan
kedaluwarsa kepada pasien obat kadaluwarsa, dan upaya
untuk meminalkan adanya obat
kadaluwarsa dengan system
FIFO dan FEFO.
SOP menjaga tidak terjadinya
pemberian obat kedaluwarsa,
6. Dilakukan pengawasan Pelaksanaan pengawasan oleh Bukti pelaksanaan

terhadap penggunaan dan Dinas Kesehatan pengawasan
pengelolaan obat oleh Dinas Kabupaten/Kota
Kesehatan Kabupaten/Kota
secara teratur
7. Terdapat ketentuan siapa Kebijakan pelayanan faramasi
yang berhak menuliskan resep yang didalamnya memuat
untuk obat-obat tertentu (misal ketentuan yang berhak
psikotropika dan narkotika) meresepkan obatobat
psikotropika dan narkotika.
SOP peresepan psikotropika
dan narkotika
Dokumen
Fakta dan
analisis
persyaratan Dokumen lain yang perlu bukti lain yang
Dokumen sebagai regulasi
8. Ada kebijakan dan prosedur Kebijakan pelayanan farmasi

penggunaan obat-obatan pasien yang didalamnya memuat
rawat inap, yang dibawa sendiri ketentuan tentang rekonsiliasi
oleh pasien/ keluarga pasien obat. SOP penggunaan obat
yang dibawa sendiri oleh
pasien/keluarga
9. Penggunaan obatobatan SOP pengawasan dan Dokumen eksternal:

psikotropika/ narkotika dan pengendalian penggunaan Pedoman penggunaan
obatobatan lain yang berbahaya psikotropika dan narkotika psikotropika dan narkotika
diawasi dan dikendalikan secara
ketat
Kriteria:
8.2.3. Ada jaminan kebersihan dan keamanan dalam penyimpanan, penyiapan, dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak
Pokok Pikiran:
• Agar obat layak dikonsumsi oleh pasien, maka kebersihan dan keamanan terhadap obat yang tersedia harus dilakukan mulai dari proses pengadaan, penyimpanan, pendistribusian, dan penyampaian obat
kepada pasien serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak. Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur dalam penyampaian obat kepada pasien agar pasien memahami indikasi, dosis, cara penggunaan
obat, dan efek samping yang mungkin terjadi
1. Terdapat persyaratan Kebijakan pelayanan farmasi

penyimpanan obat yang didalamnya memuat
tenteng persyaratan
penyimpanan obat.
SOP penyimpanan obat
2. Penyimpanan dilakukan Pelaksanaan penyimpanan obat
sesuai dengan persyaratan sesuai SOP
Dokumen
3. Pemberian obat kepada Pelabelan obat sesuai SOP SOP pelabelan obat Label obat
pasien disertai dengan label
obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian
obat dan frekuensi
penggunaannya)
4. Pemberian obat disertai Pemberian informasi penggunaan SOP pemberian informasi

dengan informasi penggunaan obat kepada pasien penggunaan obat
obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti
oleh pasien/keluarga pasien
5. Petugas memberikan Pelaksanaan pemberian informasi SOP pemberian informasi

penjelasan tentang penggunaan obat tentang efek tentang penggunaan obat
kemungkinan terjadi efek samping dan efek yang tidak memuat tentang pemberian
samping obat diharapkan informasi efek samping obat
atau efek yang tidak diharapkan atau efek yang tidak
diharapkan
6. Petugas menjelaskan Penjelasan penyimpanan obat di SOP pemberian informasi

petunjuk tentang rumah penggunaan obat termasuk
penyimpanan obat di rumah didalamnya tentang pemberian
informasi cara
penyimpanan obat di
rumah
7. Tersedia kebijakan dan Kebijakan pelayanan faramasi
prosedur penanganan obat yang didalamnya memuat
kedaluwarsa/rusak penanganan obat yang
kadaluwarsa. SOP penanganan
obat kedaluwarsa/rusak
Dokumen
Fakta dan
disiapkan
perlu disiapkan
8. Obat kedaluwarsa/ rusak Pelaksanaan penanganan obat Bukti penanganan obat

dikelola sesuai kebijakan dan kadaluwarsa sesuai dengan kadaluwarsa (inventarisasi
prosedur. kebijakan dan SOP dan pemusnahan, atau
pengembalian ke gudang
farmasi)
Kriteria:
8.2.4. Efek samping yang terjadi akibat pemberian obat-obat yang diresepkan atau riwayat alergi terhadap obat-obatan tertentu harus didokumentasikan dalam rekam medis pasien
Pokok Pikiran:
• Pasien, dokternya, perawat dan petugas kesehatan yang lain bekerja bersama untuk memantau pasien yang mendapat obat. Tujuan pemantauan adalah untuk mengevaluasi efek pengobatan terhadap gejala
pasien atau penyakitnya dan untuk mengevaluasi pasien terhadap Kejadian yang Tidak Diharapkan (KTD).
• Berdasarkan pemantauan, dosis atau jenis obat bila perlu dapat disesuaikan. Sudah seharusnya dilakukan pemantauan secara ketat respons pasien terhadap dosis pertama obat yang baru diberikan kepada
pasien. Pemantauan dimaksudkan untuk mengidentifi kasi respons terapetik yang diantisipasi maupun reaksi alergik, interaksi obat yang tidak diantisipasi, untuk mencegah risiko bagi pasien. Memantau
efek obat termasuk mengobservasi dan mendokumentasikan setiap KTD.
• Perlu disusun kebijakan tentang identifi kasi, pencatatan dan pelaporan semua KTD yang terkait dengan penggunaan obat, misalnya sindroma Stephen Johnson, KIPI dan lainnya. Puskesmas membangun
suatu mekanisme pelaporan dari KTD.
1. Tersedia prosedur pelaporan SOP pelaporan efek samping

efek samping obat obat
2. Efek samping obat Pendokumentasian efek samping Bukti catatan efek samping
didokumentasikan dalam rekam obat obat dalam rekam medis
medis
3. Tersedia kebijakan dan Kebijakan pelayanan farmasi
prosedur untuk mencatat, yang didalamnya memuat
memantau, dan melaporkan ketentuan tentang pencatatan,
bila terjadi efek samping pemantauan, pelaporan efek
penggunaan obat dan KTD, samping obat, dan KTD. SOP
termasuk kesalahan pemberian pencatatan, pemantauan,
obat pelaporan efek samping obat,
KTD,
Dokumen
Fakta dan
disiapkan
perlu disiapkan
4. Kejadian efek samping Pelaksanaan tindak lanjut, SOP tindak lanjut efek samping Bukti tindak lanjut terhdap
obat dan KTD ditindaklanjuti pencatatan kejadian efek samping obat dan KTD kejadian efek samping obat
dan didokumentasikan obat, KTD dan tindaklanjut dan KTD
Kriteria:
8.2.5. Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka waktu yang ditetapkan oleh Puskesmas
Pokok Pikiran:
• Puskesmas mempunyai proses untuk mengidentifi kasi dan melaporkan kesalahan obat dan near miss-Kejadian Nyaris Cedera (KNC). Proses termasuk mendefi nisikan suatu kesalahan obat dan KNC,
menggunakan format pelaporan yang ditentukan serta mengedukasi staf tentang proses dan pentingnya pelaporan. Defi nisi-defi nisi dan proses-proses dikembangkan melalui proses kerjasama yang
mengikutsertakan semua yang terlibat di berbagai langkah dalam manajemen obat. Proses pelaporan adalah bagian dari program mutu dan program keselamatan pasien di Puskesmas. Perbaikan dalam proses
pengobatan dan pelatihan staf digunakan untuk mencegah kesalahan di kemudian hari.
1. Terdapat prosedur untuk SOP identifi kasi dan pelaporan

mengidentifi kasi dan kesalahan pemberian obat dan
melaporkan kesalahan KNC
pemberian obat dan KNC
2. Kesalahan pemberian obat Pelaksanaan pelaporan kesalahan Laporan kesalahan

dan KNC pemberian obat dan KNC sesuai pemberian obat dan
dilaporkan tepat waktu waktu yang ditentukan KNC
menggunakan prosedur baku
3. Ditetapkan petugas SK Penanggung jawab tindak
kesehatan yang bertanggung lanjut terhadap pelaporan
jawab mengambil tindakan insiden kesalahan pemberian
untuk pelaporan diidentifi kasi obat
Dokumen
Fakta dan
analisis
4. Informasi pelaporan Perbaikan pengelolaan dan Laporan dan bukti perbaikan

kesalahan pemberian obat dan pelayanan obat jika terjadi
KNC digunakan untuk kesalahan pemberian obat dan KNC
memperbaiki proses pengelolaan
dan pelayanan obat.
Kriteria:
8.2.6. Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor dan aman bilamana disimpan di luar farmasi.
Pokok Pikiran:
• Bila terjadi kegawatdaruratan pasien, akses cepat terhadap obat emergensi yang tepat adalah sangat penting. Perlu ditetapkan lokasi penyimpanan obat emergensi di tempat pelayanan dan obat-obat
emergensi yang harus disuplai ke lokasi tersebut. Untuk memastikan akses ke obat emergensi bilamana diperlukan, perlu tersedia prosedur untuk mencegah penyalahgunaan, pencurian atau kehilangan
terhadap obat dimaksud. Prosedur ini memastikan bahwa obat diganti bilamana digunakan, rusak atau kedaluwarsa. Keseimbangan antara akses, kesiapan, dan keamanan dari tempat penyimpanan obat
emergensi perlu dipenuhi.
1. Obat emergensi tersedia Penyediaan obat emergensi di unit Kebijakan pelayanan farmasi Bukti penyediaan obat
pada unitunit dimana akan pelayanan didalamnya memuat emergensi di tempat
diperlukan atau dapat terakses ketentuan tentang penyediaan pelayanan
segera untuk obat emergensi. SOP
memenuhi kebutuhan yang penyediaan obat-obat
bersifat emergensi emergensi di unit kerja.
Daftar obat emergensi di unit
pelayanan
2. Ada kebijakan yang Pelaksanaan penyimpanan obat SOP penyimpanan obat
menetapkan bagaimana obat emergensi di unit pelayanan emergensi di unit
emergensi disimpan, dijaga pelayanan
dan dilindungi dari kehilangan
atau pencurian
Dokumen
3. Obat emergensi dimonitor Pelaksanaan monitoring penyediaan SOP monitoring penyediaan

dan diganti secara tepat waktu obat emergensi di unit kerja obat emergensi di unit kerja.
sesuai kebijakan Puskesmas Hasil monitoring dan tindak
setelah digunakan atau bila lanjut.
kedaluwarsa atau rusak
Pelayanan Radiodiagnostik (jika tersedia)
Standar:
8.3. Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan oleh tenaga yang kompeten, dan mematuhi persyaratan perundangan yang berlaku
Kriteria:
8.3.1. Pelayanan radiodiagnostik disediakan untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan memenuhi standar nasional, perundang-undangan dan peraturan yang berlaku.
Pokok Pikiran:
• Untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pada masyarakat di wilayah kerja, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis, dapat disediakan pelayanan radiodiagnostik sebagai upaya untuk meningkatkan
ketepatan dalam menetapkan diagnosis.
• Pelayanan radiodiagnostik tersebut harus dilaksanakan sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundangan yang berlaku untuk menjaga keselamatan pasien, masyarakat dan petugas.
1. Pelayanan radiodiagnostik Melengkapi dan menilai pemenuhan Kebijakan pelayanan Kelengkapan berkas
memenuhi standar nasional, pelayanan radiodiagnostik terhadap radiodiagnostik (yang perijinan yang diminta oleh
undangundang dan peraturan persyaratan/standar nasional dan didalamnya memuat juga peraturan perundangan.
yang berlaku. peraturan perundangan yang berlaku tentang jenisjenis pelayanan Dokumen
yang disediakan) eksternal:Peraturan
perundangan tentang
pelayanan radiodiagnostik
Dokumen
2. Pelayanan radiodiagnostik Pelaksanaan kebijakan dan SOP SOP pelayanan radiodiagnostik Bukti monitoring
dilakukan secara adekuat, pelayanan radiodiagnostik sesuai compliance rate prosedur
teratur, dan nyaman untuk dengan jenis pelayanan yang pelayanan radiodiagnostik
memenuhi kebutuhan pasien. disediakan. Monitoring kepatuhan
terhadap SOP pelayanan
radiodiagnostik
Kriteria:
8.3.2. Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi
Pokok Pikiran:
• Puskesmas memiliki suatu program aktif dalam keamanan radiasi yang meliputi semua komponen pelayanan radiodiagnostik. Program keamanan radiologi mencerminkan antisipasi risiko dan bahaya yang
dihadapi. Program mengatur praktik yang aman dan langkah pencegahan bahaya untuk petugas radiologi karyawan lain, dan pasien. Program ini dikoordinasi dengan program keselamatan Puskesmas.
• Program pengelolaan keamanan radiasi termasuk :
- Kebijakan dan prosedur tertulis yang menunjang kesesuaian dengan standar, undang-undang dan peraturan yang berlaku.
- Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
- Ketersediaan alat pelindung diri yang sesuai dengan praktik dan antisipasi bahaya yang dihadapi.
- Ada orientasi bagi staf radiologi dan diagnostik imajing untuk prosedur dan praktik keselamatan kerja.
- Ada pendidikan/pelatihan inhouse untuk prosedur baru atau adanya bahan berbahaya yang baru diketahui dan digunakan.
1. Terdapat program Penyusunan program keamanan dan Kerangka acuan/panduan Bukti pelaksanaan
keamanan radiasi yang keselamatan radiasi. program dan SOP pengamanan program pengamanan radiasi
mengatur risiko keamanan dan Pelaksanaan program dan radiasi
antisipasi bahaya yang bisa SOP pengamanan radiasi
terjadi di dalam atau di luar unit
kerja
2. Program keamanan Penyusunan program keamanan dan Program keamanan dan
merupakan bagian dari program keselamatan radiasi yang keselamatan radiasi
keselamatan di Puskesmas, dan merupakan bagian dari program
wajib dilaporkan sekurang- mutu puskesmas dan keselamatan
kurangnya sekali setahun atau pasien
bila ada kejadian
Dokumen
3. Kebijakan dan prosedur Kebijakan pelayanan Dokumen eksternal:

tertulis yang mengatur dan radiodiagnostik dan SOP Peraturan perundangan
memenuhi standar terkait, pelayanan radiodiagnostik yang tentang pelayanan
undangundang dan peraturan sesuai dengan peraturan radiodiagnostik
yang berlaku. perundangan yang berlaku
4. Kebijakan dan prosedur Pelaksanaan kebijakan dan SOP SK dan SOP penangan dan
tertulis yang mengatur pembuangan bahan infeksius dan pembuangan bahan infeksius
penanganan dan pembuangan berbahaya. dan berbahaya
bahan infeksius dan berbahaya.
5. Risiko keamanan radiasi Pelaksanaan manajemen risiko, dan SOP manajemen risiko Bukti penerapan
yang penggunaan peralatan khusus untuk pelayanan radiodiagnostik, manajemen risiko di
diidentifi kasi mengurangi risiko SOP penggunaan peralatan pelayanan
diimbangi dengan prosedur atau khusus untuk mengurangi radiodiagnostik
peralatan khusus untuk risiko radiasi
mengurangi risiko (seperti apron
timah, badge radiasi dan yang
sejenis)
6. Petugas pemberi pelayanan Pelaksanaan program orientasi SOP program orientasi, Kerangka acuan program Bukti pelaksanaan orientasi,
radiodiagnostik diberi orientasi pelayanan radiodiagnostik. orientasi pelayanan evaluasi dan tindak lanjut
tentang prosedur dan praktik Evaluasi program orientasi dan radiodiagnostik
keselamatan tindak lanjutnya
7. Petugas pemberi pelayanan Pelaksanaan program pendidikan SOP pendidikan untuk prosedur bukti pelaksanaan, evaluasi,
radiodiagnostik mendapat jika ada prosedur baru dan bahan berbahaya, dan tindak lanjut
pendidikan untuk prosedur baru baru ataupun bahan berbahaya
dan bahan berbahaya
Kriteria:
8.3.3. Staf yang kompeten dengan pengalaman memadai, melaksanakan pemeriksaan radiodiagnostik menginterpretasi hasil, dan melaporkan hasil pemeriksaan.
Pokok Pikiran:
• Pimpinan Puskesmas menetapkan petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik yang melaksanakan pemeriksaan diagnostik, siapa yang kompeten menginterpretasi hasil atau memverifi kasi dan membuat
laporan hasil.
• Petugas tersebut mendapat latihan yang baik dan memadai, berpengalaman, dan keterampilan yang memadai.
Dokumen
1. Ditetapkan petugas yang SK penanggung jawab dan

melakukan pemeriksaan petugas pemeriksaan
diagnostik radiodiagnostik
2. Tersedia petugas yang Evaluasi kesesuaian persyaratan SK tentang persyaratan pola ketenagaan, profi l Bukti pelaksanaan
kompeten dan pengalaman petugas yang melaksanakan penanggung jawab dan petugas pegawai dan hasil pemeriksaan oleh tenaga
yang memadai pemeriksaan radiodiagnostik dan pemeriksaan radiodiagnostik evaluasi kesesuaian yang kompeten
melaksanakan pemeriksaan tindak lanjutnya kompetensi petugas
radiodiagnostik dengan persyaratan
3. Petugas yang kompeten Evaluasi kesesuaian persyaratan SK tentang ketentuan pola ketenagaan, profi l Bukti interpertasi oleh
dan pengalaman yang memadai petugas yang melakukan interpertasi petugas yang pegawai dan hasil tenaga yang kompeten
menginterpretasi hasil hasil menginterpretasi hasil evaluasi kesesuaian
pemeriksaan. pemeriksaan kompetensi petugas
radiodiagnostik dengan persyaratan
4. etugas yang kompeten yang Evaluasi kesesuaian persyaratan SK tentang ketentuan Bukti verifi kasi oleh
memadai, memverifi kasi dan petugas yang melakukan verifi kasi petugas yang memverifi tenagan yang kompeten
membuat laporan hasil dan membuat laporan hasil kasi dan membuat laporan
pemeriksaan pemeriksaan hasil pemeriksaan
radiodiagnostik
5. Tersedia staf dalam jumlah Penghitungan Pemenuhan pola Pola ketenagaan,. Profi l
yang adekuat untuk memenuhi ketenagaan dan tindak lanjut pegawai radiodiagnostik
kebutuhan pasien kebutuhan tenaga
Kriteria:
8.3.4. Hasil pemeriksaan radiologi tersedia tepat waktu sesuai ketentuan yang ditetapkan.
Pokok Pikiran:
• Jangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi diagnostik perlu ditetapkan. Hasil yang dilaporkan dalam kerangka waktu didasarkan pada kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan
kebutuhan pemberi pelayanan klinis. Kebutuhan tes untuk pelayanan gawat darurat, pemeriksaan di luar jam kerja serta akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini.
• Hasil pemeriksaan radiologi yang cito untuk pasien gawat darurat harus diberi perhatian khusus dalam proses pengukuran mutu. Hasil pemeriksaan radiodiagnostik yang dilaksanakan dengan kontrak
pelayanan oleh pihak di luar Puskesmas dilaporkan sesuai dengan kebijakan atau ketentuan dalam kontrak.
Dokumen
1. Kepala Puskesmas SK tentang kerangka waktu

menetapkan tentang harapan pelaporan hasil pemeriksaan
waktu pelaporan hasil
pemeriksaan.
2. Ketepatan waktu pelaporan Monitoring ketepatan waktu SOP monitoring ketepatan hasil monitoring, dan
hasil pemeriksaan diukur, waktu, tindak lanjut monitoring
dimonitor, dan ditindaklanjuti
3. Hasil pemeriksaan Ketepatan waktu penyampaian

radiologi dilaporkan dalam laporan hasil pemeriksaan
kerangka waktu untuk radiodiagnostik
memenuhi kebutuhan pasien
Kriteria:
8.3.5. Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing diperiksa, dirawat dan dikalibrasi secara teratur, dan disertai catatan memadai yang dipelihara dengan baik.
Pokok Pikiran:
• Petugas radiologi bekerja untuk menjamin bahwa semua peralatan berfungsi dengan baik pada tingkatan yang dapat diterima dan aman bagi para operator. Program pengelolaan peralatan radiologi
meliputi: o Identifi kasi dan inventarisasi peralatan. o Asesmen penggunaan peralatan melalui inspeksi, testing, kalibrasi, perawatan. o Monitoring dan bertindak terhadap laporan peralatan bila ada
peringatan bahaya, penarikan kembali, laporan insiden, masalah dan kegagalan. o Mendokumentasi program pengelolaan
• Frekuensi testing, perawatan, dan kalibrasi berhubungan dengan pemakaian peralatan dan riwayat pelayanannya didokumentasi /dicatat.
Dokumen
1. Ada program pemeliharaan Pelaksanaan program pemeliharaan Rencana program pemeliharan Bukti pelaksanaan
peralatan radiologi dan peralatan radiologi program pemeliharaan
dilaksanakan peralatan radiologi
2. Program termasuk Pelaksanaan inventarisasi peralayan Rencana program pemeliharaan

inventarisasi peralatan radiodiagnostik didalamnya memuat kegiatan
inventarisasi peralatan Daftar
inventaris peralatan
radiodiagnostik
3. Program termasuk inspeksi Pelaksanaan inspeksi dan tensting Rencana program pemliharaan bukti pelaksanaan inspeksi
dan testing peralatan peralatan radiologi (yang didalamnya memuat rencana dan testing
merupakan salah satu kegiatan inspeksi
dari program pemeliharaan dan testing alat jadwal
peralatan radiodiagnostik) inspeksi dan
testing,
Dokumen
4. Program termasuk kalibrasi Pelaksanaan kalibrasi peralatan Panduan kalibrasi dan bukti kalibrasi dan
dan perawatan peralatan radiodiagnostik dan perawatan perawatan peralatan, perawatan
peralatan radiodiagnostik
5. Program termasuk Pelaksanaan monitoring dan Panduan/SOP monitoring dan bukti monitoring, bukti
monitoring dan tindak lanjut tindak lanjut terhadap pelaksanaan tindak lanjut, tindak lanjut
program pemeliharaan peralatan
radiodiagnostik
6. Ada dokumentasi yang Dokumen hasil testing,

adekuat untuk semua testing, perawatan, dan kalibrasi
perawatan dan kalibrasi peralatan
peralatan
Kriteria:
8.3.6. Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara teratur.
Pokok Pikiran:
• Kebutuhan akan fi lm, reagensia dan perbekalan lain ditetapkan secara teratur untuk menjamin pelayanan dapat diberikan sesuai kebutuhan dan tepat waktu. Proses untuk memesan atau menjamin
tersedianya fi lm, reagensia dan perbekalan penting lain perlu dilaksanakan secara efektif.
• Semua perbekalan disimpan dan distribusi sesuai prosedur yang ditetapkan yang memasukkan juga rekomendasi perusahaan pembuat. Evaluasi periodik dari reagen sesuai rekomendasi pembuat menjamin
akurasi dan presisi hasil pemeriksaan.
1. X-ray fi lm, reagensia SK tentang fi lm, reagensia,

dan semua perbekalan penting dan perbekalan yang harus
ditetapkan disediakan
2. X-ray fi lm, reagensia dan Penyediaan X-ray fi lm, Ketersediaan fi lm, reagensia, Hasil evaluasi terhadap
perbekalan penting lain tersedia reagensia dan perbekalan dan perbekalan ketersediaan X-ray fi lm,
penting yang lain. Evaluasi reagensia dan perbekalan
ketersediaan x ray fi lm, yang lain
reagensia dan perbekalan yang
lain
Dokumen
Fakta dan
3. Semua perbekalan di Penyimpanan dan distribusi Pedoman dan SOP Bukti monitoring
simpan dan didistribusi sesuai perbekalan untuk pelayanan penyimpanan dan distribusi penyimpanan dan
dengan pedoman radiodiagnostik. perbekalan distribusi sesuai dengan
Monitoring penyimpanan dan SOP
distribusi perbekalan untuk
pelayanan radiodiagnostik
4. Semua perbekalan Monitoring dan evaluasi SOP monitoring dan hasil monitoring.
dievaluasi secara periodik untuk ketersediaan perbekalan evaluasi ketersediaan evaluasi, dan tindak lanjut
akurasi dan hasilnya. perbekalan
5. Semua perbekalan diberi Pelabelan hasil pemeriksaan Kebijakan pelayanan Pemberian label pada
label secara lengkap dan akurat radiodiagnostik radiodiagnostik semua perbekalan
didalamnya memuat
ketentuan tentang
pelabelan hasil
pemeriksaan
radiodiagnostik
Kriteria:
8.3.7. Pelayanan radiologi dikelola, dipimpin, dan dilaksanakan oleh petugas yang kompeten
Pokok Pikiran:
• Pelayanan radiodiagnostik yang berada di Puskesmas dipimpin oleh seorang yang kompeten sesuai dengan pelatihan yang terdokumentasi, keahlian, dan pengalaman, sesuai undang-undang dan peraturan
yang berlaku. Individu ini secara profesional bertanggung jawab atas fasilitas dan pelayanan radiologi.
• Bila individu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis maka dia harus seorang dokter, sedapat mungkin seorang spesialis radiologi. Pelaksanaan pelayanan radiologi dilakukan oleh petugas
radiografer yang kompeten
• Tanggung jawab pimpinan radiologi termasuk:
o Mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan prosedur. o Pengawasan administrasi. o
Mempertahankan (maintaining) setiap program kontrol mutu yang perlu. o Memberikan rekomendasi pelayanan
radiologi dan diagnostik imajing di luar. o Memonitor dan me-review semua pelayanan radiologi yang tersedia.
Dokumen
1. Pelayanan radiologi Kebijakan pelayana

dibawah pimpinan seseorang radiodiagnostik didalamnya
yang kompeten memuat persyaratan
penanggung jawab pelayanan
radiodiagnostik tentang
persyaratan SK penetapan
penanggung jawab pelayanan
radiodiagnostik
2. Pelayanan radiologi Evaluasi Kesesuaian petugas Hasil evaluasi kesesuaian

dilaksanakan oleh petugas terhadap persyaratan kompetensi petugas terhadap persyaratan
yang kompeten. petugas dan tindak lanjut kompetensi dan tindak
lanjutnya
3. Penanggung jawab Penanggung jawab bersama kepala Kebijakan pelayanan Bukti pelaksanaan
pelayanan radiologi puskesmas menyusunan kebijakan radiodiagnostik. SOP-SOP monitoring, hasil monitoring
mengembangkan, melaksanakan, dan prosedur pelayanan pelayanan radiodiagnostik dan tindak lanjut
mempertahankan kebijakan dan radiodiagnostik, Penanggung yang disediakan
prosedur, ditetapkan dan jawab radiodiagnostik melakukan
dilaksanakan. monitoring pelaksanaan pelayanan
radiodiagnostik apakah sesuai
dengan kebijakan dan prosedur
4. Penanggung jawab Monitoring ketertiban admistrasi Bukti pelaksanaan
pelayanan radiologi radiodiagnostik monitoring ketertiban
melakukan pengawasan adminstrasi radiodiagnostik
administrasi ditetapkan dan
dilaksanakan.
Dokumen
5. Penanggung jawab Pelaksanaan program pengendalian Rencana program pengendalian Bukti pelaksanaan ,
pelayanan radiologi mutu mutu pelayanan pengendalian mutu,
mempertahankan program radiodiagnostik pelaporan, tindak lanjut
kontrol mutu ditetapkan dan (yang terintegrasi dengan
dilaksanakan. rencana program mutu
puskesmas dan keselamatan
pasien)
6. Penanggung jawab Pelaksanaan pemantauan dan Hasil pemantauan dan

pelayanan memantau dan me- review serta tindak lanjut terhadap review pelayanan radiologi,
review pelayanan radiologi yang pelayana radiodiagnostik tindak lanjut hasil
disediakan pemantauan dan review
Kriteria:
8.3.8. Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan.
Pokok Pikiran:
• Sistem kontrol mutu yang baik adalah penting untuk dapat memberikan pelayanan radiodiagnostik yang unggul.
• Prosedur kontrol mutu termasuk: o Validasi metode tes yang digunakan untuk akurasi dan presisi o Pengawasan harian hasil
pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten o Langkah perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan (defi ciency) teridentifi kasi.. o
Pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan.
1. Ada program kontrol mutu Penyusunan dan Pelaksanaan Rencana program pengendalian Bukti pelaksanaan program
untuk pelayanan radiodiagnostik, program pengendalian mutu yang mutu radiodiagnostik control mutu
dan dilaksanakan. kegiatan sesuai dengan pokok
pikiran dan EP 2 sd
EP 5
2. Program kontrol mutu Sda Sda Sda
termasuk validasi metode tes.
Dokumen

termasuk pengawasan harian
hasil pemeriksaan.

termasuk perbaikan cepat bila
ditemukan kekurangan.

termasuk pendokumentasian
hasil dan langkahlangkah
perbaikan.
Manajemen informasi – rekam medis
Standar:
8.4. Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sarana, dan pihak terkait di luar organisasi dapat dipenuhi melalui proses yang baku.
Kriteria:
8.4.1. Ada pembakuan kode klasifi kasi diagnosis, kode prosedur, simbol, dan istilah yang dipakai
Pokok Pikiran:
• Standarisasi terminologi, defi nisi, kosakata dan penamaan memfasilitasi pembandingan data dan informasi di dalam maupun di luar Puskesmas (fasilitas kesehatan rujukan). Keseragaman penggunaan kode
diagnosa dan kode prosedur/tindakan mendukung pengumpulan dan analisis data.
• Singkatan dan simbol juga distandarisasi dan termasuk daftar “yang tidak boleh digunakan”. Standarisasi tersebut konsisten dengan standar lokal dan nasional yang berlaku.
1. Terdapat standarisasi SK tentang standarisasi kode Dokumen Eksternal:
kode klasifi kasi diagnosis dan klasifi kasi diagnosis dan Klasifi kasi diagnosis
terminologi lain yang terminologi yang digunakan
konsisten dan sistematis
Dokumen
2. Terdapat standarisasi kode Standarisasi kode klasifi

klasifi kasi diagnosis dan kasi diagnosis dan
terminologi yang disusun oleh terminologi di Puskesmas
Puskesmas (minimal Klasifi kasi diagnosis
10 besar penyakit)
3. Dilakukan pembakuan Pembakuan singkatan yang Keputusan tentang pembakuan Dokumen eksternal
singkatan-singkatan yang digunakan singkatan Standar pelayanan rekam
digunakan dalam pelayanan medis
sesuai dengan standar nasional
atau lokal
Kriteria:
8.4.2. Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan tanggung jawab pekerjaan
Pokok Pikiran:
• Berkas rekam medis pasien adalah suatu sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan perkembangan pasien, sehingga merupakan alat komunikasi yang penting. Agar informasi ini berguna dan
mendukung asuhan pasien keberlanjutan, maka perlu tersedia selama pelaksanaan asuhan pasien dan setiap saat dibutuhkan, serta dijaga selalu diperbaharui (up to date).
• Catatan medis keperawatan dan catatan pelayanan pasien lainnya tersedia untuk semua praktisi kesehatan pasien tersebut. Kebijakan Puskesmas mengidentifi kasi praktisi kesehatan mana saja yang
mempunyai akses ke berkas rekam medis pasien untuk menjamin kerahasiaan informasi pasien.
1. Ditetapkan kebijakan dan Kebijakan pengelolaan rekam

prosedur akses petugas terhadap medis yang didalamnya berisi
informasi medis tentang ketentuan akses
terhadap rekam medis, dan SOP
tentang akses terhadap rekam
medis
Dokumen
2. Akses petugas terhadap Pemberian akses terhadap rekam

informasi yang dibutuhkan medis sesuai dengan tugas dan
dilaksanakan sesuai dengan tanggung jawab
tugas dan tanggung jawab
3. Akses petugas terhadap Pelaksanaan akses terhadap rekam

informasi dilaksanakan sesuai medis sesuai kebijakan dan prosedur
dengan kebijakan dan prosedur
4. Hak untuk mengakses Pertimbangan Kepala Puskesmas

informasi tersebut dalam memberikan hak
mempertimbangkan tingkat akses:tingkat keamanan, dan
kerahasiaan dan keamanan tingkat kerahasiaan. Dalam SK
informasi harus ditetapkan pembatasan-
pembatasan akses kepada
petugas maupun karyasiswa (jika
ada). Jika menggunakan
tehnologi informasi maka harus
ada pembatasan akses sesuai
dengan level manajerial maupun
tugas dalam pelayanan
Kriteria:
8.4.3. Adanya sistem yang memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam medis
Pokok Pikiran:
• Puskesmas menetapkan dan melaksanakan suatu kebijakan yang menjadi pedoman retensi berkas rekam medis pasien dan data serta informasi lainnya. Berkas rekam medis klinis pasien, serta data dan
informasi lainnya disimpan (retensi) untuk suatu jangka waktu yang cukup dan mematuhi peraturan dan perundang-undangan yang berlaku guna mendukung asuhan pasien, manajemen, dokumentasi yang sah
secara hukum, riset dan pendidikan. Kebijakan tentang penyimpanan (retensi) konsisten dengan kerahasiaan dan keamanan informasi tersebut. Ketika periode retensi yang ditetapkan terpenuhi, maka berkas
rekam medis klinis pasien dan catatan lain pasien, data serta informasi dapat dimusnahkan dengan semestinya.
Dokumen
Fakta dan
1. Puskesmas mempunyai Tiap pasien mempunyai Kebijakan pengelolaan rekam
rekam medis bagi setiap pasien rekam medis. Proses identifi medis yang didalamnya berisi
dengan metoda identifi kasi kasi pasien ketentuan tentang keharus tiap
yang baku pasien mempunyai satu rekam
medis dan metode identifi kasi
pasien (minimal dua cara
identifi kasi yang relative tidak
berubah)
2. Sistem pengkodean, Pemrosesan rekam medis sesuai Kebijakan pengelolaan rekam

penyimpanan, dan dokumentasi dengan kebijakan medis yang didalamnya berisi
memudahkan petugas untuk entang sistem pengkodean,
menemukan rekam pasien tepat penyimpanan, dokumentasi
waktu maupun untuk mencatat rekam medis
pelayanan yang diberikan
kepada pasien
Dokumen
3. Ada kebijakan dan prosedur Pelaksanaan penyimpanan rekam Kebijakan pengelolaan

penyimpanan berkas rekam medis sesuai kebijakan dan prosedur rekam medis yang
medis dengan kejelasan masa didalamnya berisi
retensi sesuai peraturan tentang ketentuan
perundangan yang berlaku. penyimpanan rekam
medis, dan SOP
penyimpanan rekam
medis
Kriteria:
8.4.4. Rekam berisi informasi yang memadai dan dijaga kerahasiaannya tentang identifi kasi pasien, dokumentasi prosedur kajian, masalah, kemajuan pasien dan hasil asuhan
Pokok Pikiran:
• Kelengkapan isi rekam medis diperlukan untuk menjamin kesinambungan pelayanan, memantau kemajuan respons pasien terhadap asuhan yang diberikan. Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur
kelengkapan rekam medis.
• Privasi dan kerahasiaan data serta informasi wajib dijaga, terutama data dan informasi yang sensitif. Keseimbangan antara berbagi (sharing) data dan kerahasiaan data perlu diatur. Perlu ditetapkan tingkat
privasi dan kerahasiaan yang harus dijaga untuk kategori beragam informasi (misalnya: rekam medis pasien, data riset dan lainnya).
1. Isi rekam medis mencakup Kebijakan pengelolaan rekam

diagnosis, pengobatan, hasil medis yang didalamnya terdapat
pengobatan, dan kontinuitas ketentuan tentang isi rekam
asuhan yang diberikan medis
2. Dilakukan penilaian dan Penilaian kelengkapan dan SOP penilaian kelengkapan dan bukti pelaksanaan penilaian,
tindak lanjut kelengkapan ketepatan isi rekam medis ketepatan isi rekam hasil dan tindak lanjut
dan ketepatan isi rekam medis, penilaian
medis
3. Tersedia prosedur menjaga SOP-SOP untuk menjaga
kerahasiaan rekam medis kerahasiaan rekam medis
Manajemen Keamanan Lingkungan
Standar :
8.5. Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan perizinan yang berlaku.
Kriteria:
8.5.1. Lingkungan fi sik Puskesmas, instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistim lain yang dipersyaratkan diperiksa secara rutin, dipelihara, dan diperbaiki bila perlu
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin keamanan pasien/keluarga yang berkunjung ke Puskesmas, perlu dilakukan monitoring secara rutin, pemeliharaan, dan perbaikan bila terjadi kerusakan pada fi sik bangunan Puskesmas
termasuk di dalamnya instalasi listrik, air, ventilasi, gas, dan sistem lain. Pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan dipandu oleh kebijakan dan prosedur, dan dilakukan oleh petugas yang kompeten.
Dokumen
1. Kondisi fi sik Pelaksanaan pemantauan SOP pemantauan Jadwal pelaksanaan, bukti pelaksanaan
lingkungan Puskesmas dipantau lingkungan Puskesmas lingkungan fi sik Puskesmas, pemantasuan kondisi
secara rutin. lingkungan fi sik
2. Instalasi listrik, kualitas air, Pemantasuan dan pemeliharaan SOP pemeliharaan dan
ventilasi, gas dan sistem lain system utilitas pemantauan instalasi
yang digunakan dipantau secara listrik, air, ventilasi, gas dan
periodik oleh petugas yang sistem lain, bukti pemantauan
diberi tanggung jawab dan tindak lanjut
3. Tersedia sarana untuk Pelaksanaan pelatihan penggunaan SOP jika terjadi kebakaran, Bukti pelaksanaan pelatihan
menangani masalah listrik/api APAR, simulasi jika terjadi dan simulasi kebakaran.
apabila terjadi kebakaran kebakaran. Tersedia APAR yang tidak
Pengadaan/penyediaan APAR kadaluwarsa
4. Tersedia kebijakan dan SK dan SOP pemantauan,
prosedur inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana
pemeliharaan dan perbaikan dan peralatan
Dokumen

5. Inspeksi, pemantauan, Pelaksanaan inspeksi, pemantauan,

pemeliharaan, dan perbaikan pemeliharaan, dan perbaikan alat
alat dilakukan sesuai dengan sesuai prosedur
prosedur dan jadwal yang
ditetapkan
6. Dilakukan dokumentasi pendokumentasi pelaksanaan Dokumen pelaksanaan

pelaksanaan, hasil dan tindak pemantauan, pemeliharaan, dan pemantauan pemeliharaan
lanjut inspeksi, pemantauan, perbaikan dan perbaikan
pemeliharaan dan perbaikan
yang telah dilakukan.
Kriteria :
8.5.2. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai
Pokok Pikiran:
• Bahan dan limbah berbahaya perlu diidentifi kasi dan dikendalikan secara aman, yang meliputi bahan kimia, bahan, gas dan uap berbahaya serta limbah medis dan infeksius lain sesuai ketentuan.
Harus disusun rencana pengendalian bahan dan limbah berbahaya dan ditetapkan proses untuk: o inventarisasi bahan dan limbah berbahaya;
o penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya;
o pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure) dan insiden lainnya; o pembuangan limbah berbahaya yang benar; o peralatan dan prosedur perlindungan
yang benar pada saat penggunaan, ada tumpahan (spill) atau paparan (exposure); o pendokumentasian, meliputi setiap izin dan perizinan/lisensi atau ketentuan persyaratan lainnya;
o pemasangan label yang benar pada bahan dan limbah berbahaya.
1. Ditetapkan kebijakan dan SK dan SOP inventarisasi,
prosedur inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
pengelolaan, penyimpanan penggunaan bahan berbahaya
dan penggunaan bahan
berbahaya
Dokumen
2. Ditetapkan kebijakan dan SK dan SOP pengendalian dan

prosedur pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
pembuangan limbah
berbahaya
3. Dilakukan pemantauan, Pelaksanaan penanganan bahan SOP pemantauan pelaksanaan Bukti pelaksanaan
evaluasi dan tindak lanjut berbahaya. kebijakan dan prosedur penanganan bahan
terhadap pelaksanaan kebijakan Pelaksanaan pemantauan, evaluasi penanganan bahan berbahaya, berbahaya. Bukti
dan prosedur penanganan bahan dan tindak lanjut terhadap bukti pemantauan, dan tindak pemantauan terhadap
berbahaya pelaksanaan kebijakan dan prosedur lanjut pelaksanaan penanganan
penanganan bahan berbahaya bahan berbahaya
4. Dilakukan pemantauan, Pelaksanaan penanganan limbah SOP pemantauan pelaksanaan Bukti pelaksanaan
evaluasi dan tindak lanjut berbahaya. kebijakan dan prosedur penangana limbah
terhadap pelaksanaan kebijakan Pemantauan, evaluasi dan tindak penanganan limbah berbahaya, berbahaya.
dan prosedur penanganan limbah lanjut terhadap pelaksanaan bukti pemantauan, dan tindak Bukti pemantauan, evaluasi
berbahaya kebijakan dan prosedur penanganan lanjut dan tindak lanjut terhadap
bahan berbahaya pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan limbah
berbahaya
Kriteria :
8.5.3. Perencanaan dan pelaksanaan program yang efektif untuk menjamin keamanan lingkungan fi sik dikelola oleh petugas yang kompeten
Pokok Pikiran:
• Untuk mengelola risiko di lingkungan dimana pasien dirawat dan staf bekerja memerlukan perencanaan. Rencana tahunan perlu disusun, yang meliputi:
a) Keselamatan dan Keamanan. Keselamatan adalah suatu keadaan tertentu dimana gedung, halaman/ground dan peralatan tidak menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien, staf dan pengunjung.
Keamanan adalah proteksi dari kehilangan, pengrusakan dan kerusakan, atau akses serta penggunaan oleh mereka yang tidak berwenang.
b) Bahan berbahaya, yang meliputi: penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya lainnya harus dikendalikan dan limbah bahan berbahaya dibuang secara aman.
c) Manajemen emergensi, yaitu tanggapan terhadap wabah, bencana dan keadaan emergensi direncanakan dan efektif.
d) Pengamanan kebakaran: Puskesmas wajib melindungi properti dan penghuninya dari kebakaran dan asap.
e) Peralatan medis: untuk mengurangi risiko, peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan sesuai dengan ketentuan.
f) Sistem utilitas, meliputi listrik, air dan sistem pendukung lainnya dipelihara untuk meminimalkan risiko kegagalan pengoperasian.
• Rencana tersebut didokumentasikan dan di up-date yang merefl eksikan keadaan-keadaan terkini dalam lingkungan Puskesmas. Ada proses untuk me-review dan meng-update
Dokumen
1. Ada rencana program untuk Penyusunan program keamanan Rencana program

menjamin linkgungan fi sik keamanan lingkungan fi
lingkungan fi sik yang sik Puskesmas
aman
2. Ditetapkan petugas yang SK penanggung jawab

bertanggung jawab dalam pengelolaan keamanan
perencanaan dan pelaksanaan lingkungan fi sik
program untuk menjamin Puskesmas
lingkungan fi sik yang aman
3. Program tersebut mencakup Penyusunan rencana program Rencana program Bukti pelaksanaan program
perencanaan, pelaksanaan, keamanan lingkungan fi sik keamanan keamanan
pendidikan dan pelatihan mencakup pemantauan, evaluasi lingkungan fi sik
petugas, pemantauan, dan dan tindak lanjut terhadap Puskesmas memuat:
evaluasi pelaksanaan kebijakan dan prosedur perencanaan, pelaksanaan,
penanganan bahan berbahaya. pendidikan dan pelatihan
Pelaksanaan petugas, pemantauan, dan
program keamanan lingkungan fi evaluasi
sik
Dokumen
4. Dilakukan monitoring, Pelaksanaan monitoring, evaluasi SPO monitoring dan evaluasi Bukti pelaksanaan program.
evaluasi dan tindak lanjut dan tindak lanjut pelaksanaan terhadap program keamanan Bukti monitoring, evaluasi
terhadap pelaksanaan program program lingkungan dan tindak lanjut
tersebut.
Manajemen Peralatan
Standar:
8.6. Peralatan dikelola dengan tepat.
Kriteria:
8.6.1. Peralatan ditempatkan di lingkungan pelayanan dengan tepat
Pokok Pikiran:
• Untuk menjaga agar peralatan siap pakai dan dalam kondisi baik pada saat dibutuhkan maka Puskesmas perlu menetapkan ketentuan dan prosedur kebersihan dan sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan,
dan menempatkan alat yang siap pakai pada tempat yang tepat sesuai persyaratan dan fungsi alat.
1. Ditetapkan kebijakan dan Pelaksanaan pembersihan dan Kebijakan pengelolaan Bukti pelaksanaan
prosedur untuk memisahkan sterilisasi alat mulai dari alat yang habis digunakan, yang pengelolaan peralatan yang
alat yang bersih dan alat yang pemilahan alat yang bersih dan didalamnya berisi ketentuan habis digunakan.
kotor, alat yang memerlukan kotor, disinfeksi, pencucian, tentang pemilahan alat yang
sterilisasi, alat yang sterilisasi, perawatan khusus untuk bersih dan kotor, sterilisasi alat,
membutuhkan alatalat tertentu, penyimpanan/ peralatan
perawatan lebih lanjut (tidak peletakan alat yang membutuhakn yang membutuhkan
siap pakai), serta alat-alat persyaratan khusus penanganan khusus, dan
yang membutuhkan persyaratan penempatan alat. SOP
khusus untuk peletakannya memisahkan alat yang bersih
dan alat yang kotor, SOP
sterilisasi, SOP penanganan
alat yang membutuhkan
perawatan khusus. SOP
penyimpanan alat. SOP
penyimpanan alat yang
membutuhkan persyaratan
khusus
Dokumen
Fakta dan
disiapkan
perlu disiapkan
2. Tersedia prosedur SOP sterilisasi Pelaksanaan kebershinan

sterilisasi alat-alat yang perlu dan
disterilkan sterilisasi alat
3. Dilakukan pemantauan Pemantauan terhadap pelaksanaan SOP pemantauan berkala bukti pelaksanaan
terhadap pelaksanaan prosedur prosedur pemeliharaan, kebersihan, pelaksanaan prosedur pemantauan, hasil
secara berkala dan sterilisasi alat pemeliharaan dan sterilisasi SK pemantauan, tindak lanjut
petugas pemantau, instrumen, pemantauan
4. Apabila memperoleh Pengelolaan dan penggunaan alat SOP tentang penanganan Bukti penelolaan dan
bantuan peralatan, jika mendapat bantuan alat bantuan peralatan penggunaan alat jika
persyaratanpersyaratan fi sik, memperoleh bantuan
tehnis, maupun petugas yang
berkaitan dengan
operasionalisasi
alat tersebut dapat dipenuhi
Kriteria :
8.6.2. Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin ketersediaan dan berfungsi/laik pakainya peralatan medis, Puskesmas:
o melakukan inventarisasi peralatan medis;
o melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur;
o melakukan uji coba peralatan medis sesuai dengan penggunaan dan ketentuannya; o melaksanakan pemeliharaan; o melakukan inventarisasi peralatan yang harus dikalibrasi; o memastikan bahwa
alat yang perlu dikalibrasi, dilakukan kalibrasi sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
• Pemeliharaan alat dilakukan oleh petugas yang kompeten yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. Peralatan diperiksa dan diuji coba sejak masih baru dan seterusnya, sesuai umur dan penggunaan peralatan
tersebut atau sesuai instruksi pabrik. Pemeriksaan, hasil uji coba dan setiap kali pemeliharaan, dan kalibrasi didokumentasikan.
Dokumen
1. Dilakukan inventarisasi Inventarisasi peralatan klinis Daftar inventaris

peralatan yang ada di peralatan klinis di
Puskesmas Puskesmas
2. Ditetapkan Penanggung SK penanggung jawab

jawab pengelola alat ukur dan pengelolaan peralatan dan
dilakukan kalibrasi atau yang kalibrasi
sejenis secara teratur, dan ada
buktinya
3. Ada sistem untuk kontrol Pengendalian dan monitoring SOP kontrol peralatan, testing, Bukti pelaksanaan
peralatan, testing, dan peralatan, uji fungsi, dan dan perawatan secara rutin perawatan dan uji fungsi
perawatan secara rutin perawatan untuk Bukti monitoring
peralatan klinis yang
digunakan
4. Hasil pemantauan tersebut Pelaksanaan pemantauan Dokumentasi hasil
didokumentasikan pemantauan
Dokumen
5. Ditetapkan kebijakan dan Pelaksanaan penggantian dan Kebijakan pemeliharaan alat Bukti pelaksanaan
prosedur penggantian dan perbaikan alat yang rusak yang didalamnya berisi pemeliharaan alat, bukti
perbaikan alat yang rusak agar ketentuan sesuai dengan yang pelaksanaan perbaikan
tidak mengganggu pelayanan ada pada pokok pikiran antara alat, bukti pelaksanaan
lain termasuk ketentuan penggantian alat.
penggantian dan perbaikan
alat yang rusak.
SOP penggantian alat yang
rusak dan SOP perbaikan alat
yang rusak
Manajemen Sumber Daya Manusia
Standar:
8.7. Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan tenaga klinis yang baku
Kriteria :
8.7.1. Penilaian dan evaluasi kompetensi tenaga klinis dilakukan melalui proses kredensial tenaga yang efektif
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin pelayanan klinis dilakukan oleh tenaga yang kompeten, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur kredensial yang meliputi penilaian kompetensi petugas klinis, termasuk persyaratan
sertifi kasi, lisensi dari petugas klinis tersebut, dan upaya untuk peningkatan kompetensi, untuk memenuhi kecukupan kebutuhan tenaga klinis.
1. Ada penghitungan Penghitungan kebutuhan tenaga Pola ketenagaan dan Hasil analisis kebutuhan
kebutuhan tenaga klinis di klins dan penyusunan pola persyaratan kompetensi tenaga klinis
Puskesmas dengan persyaratan ketenagaan tenaga yang memberi
kompetensi dan kualifi kasi. pelayanan klinis
Dokumen
Fakta dan
analisis
2. Ada cara menilai kualifi Penilaian kualifi kasi tenaga SOP penilaian kualifi kasi Bukti penilaian kualifi
kasi tenaga tenaga dan penetapan kasi tenaga klinis dan
untuk memberikan pelayanan kewenangan usulan kewenangan klinis.
yang sesuai dengan kewenangan Penetapan kewenangan
klinis
3. Dilakukan proses Pelaksanaan kredensial tenaga klinis SK Pembentukan tim kredensial , Bukti pelaksanaan
kredensial yang mencakup tenaga klinis, kredensial, bukti bukti sertifi
sertifi kasi dan lisensi SOP kredensial kasi dan lisensi tenaga klinis
4. Ada upaya untuk Peningkatan kompetensi petugas SOP peningkatan kompetensi Pemetaan kompetensi, bukti pelaksanaan diklat
meningkatkan kompetensi pemberi pelayanan klinis rencana peningkatan untuk meningkatkan
tenaga klinis agar sesuai kompetensi, kompetensi klinis
persyaratan dan kualifi kasi
Kriteria :
8.7.2. Adanya proses yang menjamin kesesuaian antara pengetahuan dan keterampilan tenaga dengan kebutuhan pasien
Pokok Pikiran:
• Agar pasien memperoleh asuhan klinis sesuai dengan kebutuhan dan dilaksanakan dengan optimal, perlu dilayani oleh tenaga klinis yang kompeten sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang
dibutuhkan. Puskesmas perlu melakukan penilaian kinerja tenaga klinis dan menyusun dan menerapkan rencana untuk peningkatan kompetensi tenaga klinis dalam memberikan asuhan pada pasien. Tenaga
klinis mempunyai kewajiban untuk ikut berperan serta dalam meningkatkan kinerja tenaga kesehatan dan mutu pelayanan klinis.
1. Dilakukan evaluasi kinerja Pelaksanaan evaluasi kinerja tenaga SOP penilaian kinerja tenaga Instrumen penilaian kinerja Bukti pelaksanaan evaluasi
tenaga kesehatan yang klinis klinis tenaga klinis kinerja tenaga klinis
memberikan
pelayanan klinis secara berkala
Dokumen
Fakta dan
2. Dilakukan analisis dan Pelaksanaan analisis kinerja dan Bukti analisis, bukti tindak
tindak lanjut terhadap hasil tindak lanjut terhadap hasil evaluasi lanjut terhadap hasil evaluasi
evaluasi kinerja tenaga klinis kinerja tenaga klinis
3. Tenaga kesehatan yang Keterlibatan dalam peningkatan Kebijakan mutu yang Bukti-bukti keterlibatan
memberikan pelayanan klinis mutu pelayanan klinis baik pada didalamnya memuat kewajiban tenaga klinis dalam
berperan aktif dalam tingkat puskesmas (misalnya tenaga klinis untuk berperan kegiatan mutu puskesmas
meningkatkan mutu keaktifan dalam tim mutu), dan aktif dalam upaya peningkatan dan keselamatan pasien.
pelayanan klinis pelaksanaan perbaikan kineraja mutu pelayanan klinis Buktibukti pelaksanaan
berkesinambungan di unit kerja perbaikan mutu
masing masing (keterlibatan dalam berkesinambungan di unit
PDCA di unit masing-masing) masing-masing
(PDCA)
Kriteria:
8.7.3. Setiap tenaga mendapat kesempatan mengembangkan ilmu dan ketrampilan yang diperlukan untuk meningkatkan mutu pelayanan bagi pasien
Pokok Pikiran:
• Dalam upaya peningkatan kompetensi dari tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis, perlu direncanakan, dan diberi kesempatan bagi tenaga klinis untuk meningkatkan kompetensi
melalui pendidikan dan/atau pelatihan.
1. Tersedia informasi Penyampaian informasi tentang Bukti penyediaan informasi

mengenai peluang pendidikan peluang pendidikan dan pelatihan tentang peluang pendidikan
dan pelatihan bagi tenaga bagi tenaga klinis dan pelatihan
kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
2. Ada dukungan dari Dukungan pimpinan untuk Bukti-bukti dukungan
manajemen Puskesmas bagi pendidikan dan pelatihan manajemen untuk pendidikan
tenaga kesehatan untuk dan pelatihan
memanfaatkan peluang tersebut
Dokumen
Fakta dan
disiapkan
perlu disiapkan
3. Jika ada tenaga kesehatan Evaluasi dan tindak lanjut bagi SOP evaluasi dan tindak lanjut bukti pelaksanaan evaluasi
yang mengikuti pendidikan atau tenaga klinis yang mengikuti bagi petugas yang mengikuti dan tindak lanjut
pelatihan, dilakukan evaluasi pendidikan dan pelatihan pendidikan dan pelatihan,
penerapan hasil pelatihan di
tempat kerja.
4. Dilakukan Pendokumentasian pelaksanaan Foto copy Sertifi kat Bukti-bukti dokumen

pendokumentasian pelaksanaan pendidikan dan pelatihan/pendidikan pelaksanaan pendidikan dan
kegiatan pendidikan dan pelatihan baik diklat internal pelatihan
pelatihan yang dilakukan oleh maupun eksternal
tenaga kesehatan.
Kriteria :
8.7.4. Wewenang tenaga diuraikan dengan jelas dan dilaksanakan secara profesional dan legal dalam pelaksanaan asuhan
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin bahwa asuhan dilakukan oleh tenaga kesehatan yang tepat dan kompeten, maka harus ada kejelasan tugas dan wewenang untuk tiap tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis di
Puskesmas. Dalam kondisi tertentu, jika tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan tidak tersedia, maka dapat ditetapkan tenaga kesehatan dengan pemberian kewenangan untuk menjalankan asuhan klinis
tertentu oleh pejabat yang berwenang.
1. Setiap tenaga kesehatan Proses kredensial untuk Uraian tugas petugas
yang memberikan menentukan kewenangan pemberi pelayanan klinis dan
pelayanan klinis mempunyai klinis kewenangan klinis
uraian tugas dan wewenang yang
didokumentasikan dengan jelas
Dokumen
Fakta dan
disiapkan
perlu disiapkan
2. Jika tidak tersedia tenaga SK tentang pemberian bukti pemberian kewenangan

kesehatan yang memenuhi kewenangan khusus jika khusus pada petugas
persyaratan untuk menjalankan tidak tersedia tenaga
kewenangan dalam pelayanan kesehatan yang memenuhai
klinis, ditetapkan petugas persyaratan
kesehatan dengan persyaratan
tertentu untuk diberi
kewenangan khusus
3. Apabila tenaga kesehatan Penilaian kompetensi petugas yang SPO penilaian Bukti pelaksanaan penilaian
tersebut diberi kewenangan diberi kewenangan khusus oleh tim (kredensial) pengetahuan dan (kredensial) pengetahuan dan
khusus, dilakukan penilaian kredensial keterampilan bagi petugas yang keterampilan bagi petugas
terhadap pengetahuan dan diberi kewenangan khusus yang diberi kewenangan
keterampilan yang terkait khusus
dengan kewenangan khusus
yang diberikan
4. Dilakukan evaluasi dan Pelaksanaan Evaluasi dan tindak SOP evaluasi dan tindak Bukti evaluasi dan tindak
tindak lanjut terhadap lanjut terhadap pelaksanaan uraian lanjut terhadap pelaksanaan lanjut
pelaksanaan uraian tugas dan tugas dan kewenangan klinis untuk uraian tugas dan kewenangan
wewenang bagi setiap tenaga tiap-tiap tenaga klinis klinis
kesehatan

Bab VIII Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab VIII Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab VIII Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Kegiatan yang perlu dilakukan

1. Ditetapkan jenisjenis SK tentang jenisjenis Dokumen eksternal:

2. Tersedia jenis dan jumlah Penghitungan kebutuhan tenaga Pola ketenagaan,

3. Pemeriksaan laboratorium Persyaratan kompetensi Pemenuhan

4. Interpretasi hasil Pelaksanaan interpretasi hasil Persyaratan kompetensi

1. Tersedia kebijakan dan Kebijakan pelayanan

2. Tersedia prosedur SOP pemeriksaan laboratorium

5. Tersedia kebijakan dan Kebijakan pelayanan lab

6. Ada kebijakan dan Kebijakan pelayanan lab

7. Tersedia prosedur Kebijakan pelayanan lab

9. Tersedia prosedur Pengelolaan bahan berbahaya SOP pengelolaan bahan

2. Prosedur tersebut SOP pelaporan hasil

3. Prosedur tersebut SOP pelaporan hasil Bukti pelaksanaan pelaporan

1. Ditetapkan reagensia Kebijakan pelayana lab memuat

1. Kepala Puskesmas Kebijakan pelayanan lab juga

2. Rentang nilai rujukan ini Form laporan hasil

1. Tersedia kebijakan dan Kebijakan pelayanan lab

3. Terdapat bukti dokumentasi Bukti-bukti pelaksanaan

2. Program ini adalah bagian Sda Program mutu puskesmas

4. Terdapat kebijakan dan Proses Penanganan dan Kebijakan pelayanan lab

2. Terdapat kejelasan SOP penyediaan dan

3. Ada kejelasan siapa yang SK Penanggung jawab

4. Ada kebijakan dan Kebijakan Pelayanan farmasi

5. Tersedia pelayanan obat- Kebijakan pelayanan farmasi

6. Tersedia daftar formularium Penyusunan formularium obat Formularium obat

1. Terdapat ketentuan Kebijakan pelayanan farmasi

2. Terdapat ketentuan Kebijakan pelayanan farmasi

4. Tersedia kebijakan dan Kebijakan pelayanan farmasi Kartu stok/kendali

6. Dilakukan pengawasan Pelaksanaan pengawasan oleh Bukti pelaksanaan

8. Ada kebijakan dan prosedur Kebijakan pelayanan farmasi

9. Penggunaan obatobatan SOP pengawasan dan Dokumen eksternal:

1. Terdapat persyaratan Kebijakan pelayanan farmasi

4. Pemberian obat disertai Pemberian informasi penggunaan SOP pemberian informasi

5. Petugas memberikan Pelaksanaan pemberian informasi SOP pemberian informasi

6. Petugas menjelaskan Penjelasan penyimpanan obat di SOP pemberian informasi

8. Obat kedaluwarsa/ rusak Pelaksanaan penanganan obat Bukti penanganan obat

1. Tersedia prosedur pelaporan SOP pelaporan efek samping

1. Terdapat prosedur untuk SOP identifi kasi dan pelaporan

2. Kesalahan pemberian obat Pelaksanaan pelaporan kesalahan Laporan kesalahan

4. Informasi pelaporan Perbaikan pengelolaan dan Laporan dan bukti perbaikan

3. Obat emergensi dimonitor Pelaksanaan monitoring penyediaan SOP monitoring penyediaan

Pelayanan Radiodiagnostik (jika tersedia)

3. Kebijakan dan prosedur Kebijakan pelayanan Dokumen eksternal:

1. Ditetapkan petugas yang SK penanggung jawab dan

1. Kepala Puskesmas SK tentang kerangka waktu

3. Hasil pemeriksaan Ketepatan waktu penyampaian

2. Program termasuk Pelaksanaan inventarisasi peralayan Rencana program pemeliharaan

6. Ada dokumentasi yang Dokumen hasil testing,

1. X-ray fi lm, reagensia SK tentang fi lm, reagensia,

1. Pelayanan radiologi Kebijakan pelayana

2. Pelayanan radiologi Evaluasi Kesesuaian petugas Hasil evaluasi kesesuaian

6. Penanggung jawab Pelaksanaan pemantauan dan Hasil pemantauan dan

3. Program kontrol mutu Sda Sda Sda

4. Program kontrol mutu Sda Sda Sda

5. Program kontrol mutu Sda Sda Sda

Manajemen informasi – rekam medis

2. Terdapat standarisasi kode Standarisasi kode klasifi

1. Ditetapkan kebijakan dan Kebijakan pengelolaan rekam

2. Akses petugas terhadap Pemberian akses terhadap rekam

3. Akses petugas terhadap Pelaksanaan akses terhadap rekam

4. Hak untuk mengakses Pertimbangan Kepala Puskesmas

2. Sistem pengkodean, Pemrosesan rekam medis sesuai Kebijakan pengelolaan rekam