FORM TEMUAN AUDIT No dok :

Status revisi :
DAN Tgl berlaku :
RENCANA TINDAK LANJUT Halaman :

Unit Yang Diperiksa : LABORATORIUM

Tanggal pemeriksaan : 16 – 20 Mei 2017

No Uraian Ketidak Bukti bukti Ketdk sesuaian thd Standar / Analisis Tindakan perbaikan Tindakan Target
Sesuaian objektif standar/instr Kriteria pencegahan Waktu
yang penyelesaian
digunakan

1. Jenis Layanan Tidak Berdasarkan kriteria 8.1.1 Instrumen Belum Perlu ditetapkan SK tentang Dilakukan
Laboratorium ditemukan SK harus ditetapkan jenis-jenis Akreditasi ditetapkannya Jenis Layanan Laboratorium. pemantauan
belum penetapan jenis layanan laboratorium, FKTP Bab.8, Jenis-jenis berkala
ditetapkan. layanan sedangkan didapati belum Standar 8.1. layanan yang terhadap
laboratorium ditetapkan jenis-jenis layanan diberikan di pelaksanaan
laboratorium.Berdasarkan Laboratorium, prosedur.
kriteria sehingga tidak
sesuai dengan
Standar 8.1
Instrumen
Akreditasi FKTP.

SOP Tidak Berdasarkan Instrumen Instrumen SOP SOP-SOP Pemeriksaan

Pemeriksaan ditemukan SOP Akreditasi FKTP Kriteria 8.1.2 Akreditasi Pemeriksaan Laboratorium harus
Laboratorium Pemeriksaan yang menyatakan bahwa FKTP Bab.8, Laboratorium ditempatkan di dalam ruangan
belum Laboratorium setiap tindakan layanan harus Standar 8.1. telah tersedia Laboratorium.
ditempatkan di yang di ruangan ditetapkan kebijakan dan tetapi tidak
ruangan Laboratorium. prosedur, tetapi ditemukan ditempatkan di Harus dilakukan sosialisasi
Laboratorium. bahwa di ruangan dalam ruangan SOP kepada petugas pemberi
laboratorium tidak diletakkan laboratorium, layanan.
SOP-SOP-nya sehingga petugas sehingga
tidak melakukan tindakan petugas tidak
 sesuai prosedur. memahami dan
tidak melakukan
sesuai dengan
prosedur.

Terdapat reagen Ditemukan Berdasarkan Instrumen Instrumen Reagen yang ada Setiap reagen yang ada harus
yang kadaluarsa. Reagen BTA Akreditasi FKTP Kriteria 8.1.5 Akreditasi tidak diberikan diberikan label identitas yang
yang sudah tentang pengelolaan reagen, FKTP Bab.8, label identitas lengkap.
kadaluarsa. terdapat ketidaksesuaian Standar 8.1. termasuk masa
pengelolaan reagen yang kadaluarsa. Perlu dibuatkan check list
dilakukan. untuk memonitor reagen dan
masa kadaluarsanya.

Belum ada Tidak Berdasarkan Instrumen Instrumen Rentang nilai Harus disusun dan ditetapkan
penetapan ditemukan Akreditasi FKTP Kriteria 8.1.6 Akreditasi hasil rentang nilai hasil
rentang nilai daftar rentang tentang Penetapan Nilai FKTP Bab.8, pemeriksaan pemeriksaan laboratorium,
hasil nilai Normal dan Rentang Nilai hasil Standar 8.1. laboratorium dan dicantumkan dalam form
pemeriksaan normal/rujukan pemeriksaan laboratorium, belum hasil pemeriksaan
laboratorium. hasil terdapat ketidaksesuaian ditetapkan laboratorium.
pemeriksaan karena belum ditetapkannya sehingga tidak
laboratorium. daftar rentang nilai dan nilai ada acuan yang
normal hasil pemeriksaan resmi dan baku
laboratorium. untuk
menentukan
hasil
pemeriksaan
laboratorium.

Belum Tidak Sesuai dengan Instrumen Instrumen Petugas Perlu ditetapkan Kebijakan
ditetapkannya ditemukan Akreditasi FKTP Bab.3, Standar Akreditasi melakukan tentang Indikator Mutu dan
ukuran kinerja. ukuran kinerja 3.1, Kriteria 3.1.1, bahwa perlu FKTP Bab.3, layanan secara Kinerja serta Pedoman
yang telah disusun Pedoman Peningkatan Standar 3.1, tidak terstandar, Peningkatan Mutu dan
ditetapkan. Mutu dan Kinerja dan Kriteria Kriteria hal ini dapat Kinerja.
3.1.6 tentang adanya 3.1.1 – dikarenakan
Kebijakan tentang Indikator 3.1.6. tidak adanya
Mutu dan Kinerja, ditemukan kebijakan
adanya ketidaksesuaian, tentang ukuran
dimana belum ditetapkan kinerja petugas.
pedoman dan indikator mutu
dan kinerja.
Belum dilakukan Tidak ada bukti Berdasarkan Instrumen Instrumen Dengan tidak -Harus dilakukan validasi dan
kalibrasi dan pelaksanaan Akreditasi FKTP Bab.8, Standar Akreditasi ditemukannya kalibrasi alat di
validasi alat di kalibrasi dan 8.1, Kriteria 8.1.7 tentang FKTP Bab.8, bukti laboratorium.
laboratorium. validasi. Kalibrasi dan Validasi, maka Standar 8.1, pelaksanaan -Susun rencana dan jadwal
ditemukan juga Kriteria validasi dan validasi dan kalibrasi alat.
ketidaksesuaian dengan 8.1.7 kalibrasi alat di
standar ini karena belum laboratorium,
pernah dilakukan validasi dan dapat
kalibrasi alat di laboratorium. dinyatakan
bahwa validasi
dan kalibrasi
tersebut belum
pernah
dilakukan.

Spesimen yang Ditemukan Berdasarkan Instrumen Instrumen Beberapa Lakukan identifikasi spesimen
diambil tidak spesimen yang Akreditasi FKTP Bab.8, Standar Akreditasi spesimen dengan baik dan secara
diberi identitas tidak diberi 8.1, Kriteria 8.1.2 tentang FKTP Bab.8, ditemukan tidak spesifik sehingga tidak terjadi
yang jelas. label identitas. penerimaan dan pengelolaan Standar 8.1, diberi label, hal kesalahan, yaitu dengan
spesimen, terdapat Kriteria ini menunjukkan pemberian label untuk setiap
ketidaksesuaian dimana belum 8.1.2 ketidaksesuaian spesimen yang diambil.
dilakukan identifkasi spesimen tindakan dengan
dengan baik dan jelas. prosedur yang
telah ditetapkan
sesuai standar.

Reagensia Ditemukan Berdasarkan Instrumen Instrumen Dengan tidak Perlu disusun perencanaan
belum beberapa Akreditasi FKTP Bab.8, Standar Akreditasi ditemukannya reagensia dan BMHP untuk
disediakan reagen yang 8.1, Kriteria 8.1.5 tentang FKTP Bab.8, beberapa laboratorium yang baik di
sesuai dengan tidak ada. pengelolaan reagen, Standar 8.1, reagen yang Puskesmas (buffer stock).
kebutuhan. disyaratkan harus ditetapkan Kriteria seharusnya ada
bagaimana cara pengelolaan 8.1.5 untuk
reagen, termasuk pengadaan pemeriksaan
reagen yang sesuai kebutuhan. laboratorium,
menunjukkan
bahwa
pengelolaan
reagen belum
sesuai kebijkan
dan prosedur
 yang telah
ditetapkan.

Identifikasi Ditemukan Berdasarkan Instrumen Instrumen Identitas pasien Lakukan identifikasi pasien
pasien tidak identitas pasien Akreditasi FKTP Bab.7, Standar Akreditasi yang akan dengan lengkap dan benar.
dilakukan yang tidak 7.1, Kriteria 7.1.1 yang FKTP Bab.7, diperiksa tidak
dengan cara lengkap. mengatur tentang adanya Standar 7.1, lengkap akan
yang benar. prosedur identifikasi pasien Kriteria berisiko salah
yang akan menjamin 7.1.1 identifikasi dan
keselamatan pasien, salah tindakan
ditemukan adanya yang tidak
ketidaksesuaian karena menjamin
identifikasi belum dilakukan keselamatan
dengan tepat. pasien.

Belum dilakukan Petugas tidak Berdasarkan Instrumen Instrumen APD telah Lakukan SOP Penggunaan APD
prosedur mengganti Akreditasi FKTP Bab.8, Standar Akreditasi digunakan oleh dengan benar dan taat.
penggunaan sarung tangan 8.1, Kriteria 8.1.8 tentang FKTP Bab.8, petugas, tetapi
APD dengan saat melakukan keselamatan pasien, yang Standar 8.1, tidak sesuai
benar. pemeriksaan menggambarkan juga Kriteria dengan
kepada pasien penggunaan APD untuk 8.1.8 prosedur, yaitu
yang berbeda. petugas yang akan mencegah tidak mengganti
penyebaran infeksi, ditemukan sarung tangan
juga ketidaksesuaian, dimana untuk pasien
petugas telah menggunakan yang berbeda.
APD tetapi tidak sesuai dengan Hal ini tidak
prosedur yang terstandar. sesuai dengan
panduan
keselamatan
pasien karena
memungkinkan
terjadinya
penyebaran
infeksi.