Instrumen audit metode wawancara

Nama unit yang diaudit : Unit pelayanan Laboratorium

Auditor : 1. ELLY SAWASTY, 2. APRIANI
Waktu pelaksanaan : 22 JANUARI 2019
Instrumen Audit :
No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Metode Audit Telusur Doku- Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
mentasi
1 Standar Apakah jenis-jenis Wawancara / Lihat Arsip Ada - -
akreditasi pelayanan yang tersedia Observasi
Puskesmas 8.1.1. di laboratorium sesuai
8.1.2 dengan yang ditetapkan
Apakah tenaga yang Wawancara Lihat STRdan Ada, tapi tidak Tenaga yang mem- Mengurus STR dan
memberikan pelayanan SIK mempunyai STR berikan pelayanan SIK
sesuai dengan standar dan SIK kesehatan tidak
kompetensi sesuai standart
kompetensi
Apakah petugas tertib Observasi Lihat pada saat Petugas tidak SOP pelaksanaan Mematuhi SOP
menggunakan APD melakukan tin- tertib dalam pe- penggunaan APD Pelaksanaan peng-
dakan makaian APD belum seluruhnya gunaan APD
terlaksana
2 8.1.3. Apakah penyerahan Wawancara / Lihat Arsip Ada Form hasil - -
8.1.4 hasil LAB sesuai Observasi pemeriksaan Lab
dengan ketentuan yang
berlaku
Apakah pelaporan hasil Wawancara / Lihat Arsip Ada - -
LAB yang kritis Observasi
dilakukan sesuai
dengan prosedur yang
ditetapkan
3 8.1.5 Apakah penyimpanan Observasi Lihat Tempat Ada - -
reagensia memenuhi Penyimpanan
ketentuan yang
ditetapkan
 Apakah semua Observasi Lihat tempat T. Ada Label pada Spesimen yang di Membuat Label
reagensia diberi label Specimen reagensia ambil tidak di beri pada Reagensia
Label
8.1.6 Apakah tersedia SK Wawancara Lihat SK Ada - -
rentang nilai yang men-
jadi rujukan hasil pe-
meriksaan laboratorium
Apakah tersedia form Observasi Lihat Form Ada - -
laporan hasil pemerik-
saan laboratorium
8.1.7 Apakah tersedia bukti Observasi dan Lihat Bukti Tidak Ada Ketidaksesuaian Pengusulan Kali-
pelaksanaan kalibrasi Wawancara Kalibrasi dengan standar brasi di Dinkes
( belum di lakukan
kalibrasi dan Vali-
dasi )
Instrumen audit metode wawancara
Nama unit yang diaudit : Unit pelayanan Laboratorium
Auditor : 1. Ana Maria, 2. Ina R Putri
Waktu pelaksanaan : 05-04- 2017
Instrumen Audit :

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1 Standar akreditasi Apakah jenis-jenis pelayanan Tidak Belum adanya tenaga Usulan tenaga analis ke dinkes
Puskesmas 8.1.1. yang tersedia di laboratorium analis
8.1.2 sesuai dengan yang ditetapkan
Apakah tenaga yang memberikan Iya Belum semuanya sesuai Sosialisasi kepada petugas
pelayanan sesuai dengan standar dengan standar
kompetensi
Apakah pelaksanaan interpertasi Ya Petugas sudah pernah
dilakukan oleh petugas yang mengikuti pelatihan
terlatih
Apakah petugas tertib Belum tidak ketersediaan APD Mengajukan APD
menggunakan APD lengkap
2 8.1.3. Apakah penyerahan hasil LAB Ya Terdapat form hasil pe-
8.1.4 sesuai dengan ketentuan yang meriksaan lab
berlaku
Apakah pelaporan hasil LAB Belum Tidak ada standar prosedur Pembuatan SOP
yang kritis dilakukan sesuai yang di tetapkan
 dengan prosedur yang ditetapkan
3 8.1.5 Apakah penyimpanan reagensia
memenuhi ketentuan yang
ditetapkan
Apakah semua reagensia diberi
label
4 8.1.6 Apakah tersedia SK rentang nilai
yang menjadi rujukan hasil pe-
meriksaan laboratorium
Apakah tersedia form laporan
hasil pemeriksaan laboratorium
5 8.1.7 Apakah tersedia bukti pelak-
sanaan kalibrasi
Apakah tersedia penerapan mana-
jemen resiko laboratorium
Belum Belum tersedia tempat Usulan tempat penyimpanan
penyimpanan Reagen reagen
Tidak Ditemukan reagen yg Menyarankan petugas untuk
belum di beri lebel memberi lebel pada reagen
Tidak ada Belum ada SK Usulan pembuatan SK
Ada Form laporan hasil pe- Sosialisasi kepada petugas un-
meriksaan belum terisi tuk melengkapi
lengkap
Tidak ada Peralatan lab belum pernah Usulan kalibrasi alat ke
kalibrasi DINKES
Tidak ada Belum ada penerapan Sosialisasi penerapan manaje-
manajemen resiko men resiko
 Lampiran 3: Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Proses Pelayanan Laboratorium UNIT: LAB

Kriteria Audit Standar akreditasi Manajemen Penunjang Layanan Klinis (BAB VIII.I)

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian
Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit
Ketidaksesuaian
Wawancara
(jelaskan bukti/fakta-fakta yang mendukung) Periksa dokumen/rekaman

Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisi akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu
penyelesaian (Dapat menggunakan formulir tindkan perbaikan atau pencegahan)
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)
(lakukan analisis sehingga ditemukan akar masalahnya……)

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

(sebutkan tindakan perbaikan yang akan dilakukan sesuai dengan akar masalah, dan jelaskan kapan akan diselesaikan)

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :

(jelaskan upaya pencegahan agar masalah tidak terjadi lagi)

Unit kerja: Auditor Audit

Tanggal:

Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :

 Lampiran 3: Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Proses Perencanaan program KIA UNIT: UKM KIA

Kriteria Audit Standar akreditasi perencanaan (Bab IV.1 sd IV.3) dan pencapaian kinerja KIA

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian
Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit
Ketidaksesuaian
Perencanaan belum Wawancara
dilakukan berdasarkan (jelaskan bukti/fakta-fakta yang mendukung) Periksa dokumen/rekaman
masukan dari sasaran
dan lintas sector
Capairan kinerja K1
dan K4 belum sesuai
dengan standar yang
ditetapkan
Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisi akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu
penyelesaian (Dapat menggunakan formulir tindkan perbaikan atau pencegahan)
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)
(lakukan analisis sehingga ditemukan akar masalahnya……)

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

(sebutkan tindakan perbaikan yang akan dilakukan sesuai dengan akar masalah, dan jelaskan kapan akan diselesaikan)

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :

(jelaskan upaya pencegahan agar masalah tidak terjadi lagi)

Unit kerja: Auditor Audit

Tanggal:

Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :