BAB VIII.

MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS (MPLK)

NO STANDAR/KRITE REKOMENDASI LANGKAH METODE PERBAIKAN INDIKATOR WAKTU PENANGGUNG KET

RIA/EP PEMENUHAN EP PENCAPAIAN JAWAB

KRITERIA 8.1.2.

√ EP 3 lakukan SOP/SPO pemantauan

Koordinasi dengan pelaksanaan prosedur
pemantauan Melaksanakan tim audit klinis untuk Petugas
secara berkala pemeriksaan
pemantauan secara memantau petugas melaksanakan laboratorium, hasil
terhadap berkala terhadap saat melaksanakan seluruh tahapan
pelaksanaan pemantauan, tindak
pelaksanaan prosedur prosedur prosedur lanjut pemantauan
prosedur pemeriksaan pemeriksaan agar pemeriksaan sesuai
tersebut laboratorium sesuai SOP dengan SOP  1 bulan  Tim Audit Klinis Laporan hasil audit klinis

√ EP 4 lakukan evaluasi SOP/SPO penilaian

terhadap ketepatan waktu
Membuat buku
ketepatan bantu. penyerahan hasil, hasil
waktu evaluasi dan ndak lanjut
Petugas selalu
penyerahan Evaluasi buku bantu hasil evaluasi
Melaksanakan pada waktu Monev menyerahkan hasil
hasil pencatatan hasil pemeriksaan Buku bantu ketepatan
pemeriksaan evaluasi tersebut pada Evaluasi apabila laboratorium tepat waktu penyerahan hasil,
laboratorium buku bantu target tidak tercapai waktu  1 bulan PJ UKP Penunjang Buku monev 

√ EP 8 Lakukan Melaksanakan Koordinasi dengan Petugas selalu  1 bulan  Tima Audit Klinis SOP/SPO penggunaan
pemantauan pemantauan tim audit klinis untuk menggunakan APD alat pelindung diri,
terhadap pemakaian APD dan memantau dan melaksanakan SOP/SPO pemantauan
penggunaan alat pelaksanaan prosedur kedisiplinan petugas prosedur kesehatan terhadap penggunaan
 pelindung diri
dan
pelaksanaan menggunakan APD
prosedur dan melaksanaan
kesehatan dan prosedur kesehatan dan keselamatan alat pelindung diri.
keselamatan kesehatan dan dan keselamatan kerja sesuai yang
kerja keselamatan kerja kerja SOP Laporan hasil audit klinis

√ EP 10 Mereview SOP
prosedur
pengelolaan reagen
di laboratorium
sediakan
prosedur Melakukan
pengelolaan perbaikan langkah
reagen di
Sosialisasi pada
laboratorium SOP/SPO pengelolaan
Memastikan prosedur semua petugas lab reagen.
pengelolaan reagen mengenai prosedur Adanya SOP
sudah tertuang secara yang sudah pengelolaan reagen Koordinator Notulen sosialisasi, daftar
detail pada SOP diperbaiki di laboratorium  1 bulan Laboratorium  hadir, dokumentasi

√ EP 11 pastikan ada Melaksanakan Koordinasi dengan Pengelolaan limbah  1 bulan  Tim Audit Klinis SOP/SPO pengelolaan
pemantauan pemantauan terhadap Tim Audit Klinis dilaksanakan sesuai limbah.
dan tindak pengelolaan limbah untuk melakukan denga SOP
Laporan hasil audit klinis
lanjut terhadap medis pemantauan
pengelolaan terhadap
limbah medis pengelolaan limbah
apakah sesuai medis
dengan
 prosedur

KRITERIA 8.1.4.              

√ EP 4 Mereview SOP
prosedur
pengelolaan reagen
tetapkan ada di laboratorium
SPO
Melakukan
menetapkan
perbaikan langkah
apa yang dicatat
di dalam rekam Memastikan semua Sosialisasi pada
medis pasien hal yang perlu dicatat semua petugas lab
pada rekam medis mengenai prosedur Adanya SOP
sudah disebutkan yang sudah pengelolaan reagen Koordinator Notulen sosialisasi, daftar
pada SOP diperbaiki di laboratorium  1 bulan Laboratorium  hadir, dokumentasi

√ EP 5 pastikan
dilakukan
monitoring
proses untuk Koordinasi dengan
memenuhi Tim Audit Klinis SOP/SPO monitoring,
ketentuan dan untuk melakukan Seluruh hasil hasil monitoring, ndak
dimodifikasi Melaksanakan pemantauan laboratorium lanjut monitoring,
berdasarkan pemantauan terhadap terhadap rekam dicantumkan pada
hasil monitoring rekam medis medis rekam medis  1 bulan  Tim Audit Klinis Laporan hasil audit klinis
 KRITERIA 8.1.5.              

√ EP 2 Mereview SOP lama

Melakukan
sediakan proses perbaikan langkah-
untuk langkah pada proses
menyatakan jika
Meyediakan SOP yang Sosialisasi pada
reagen tidak
tersedia menjabarkan detail semua petugas lab
proses untuk mengenai prosedur Adanya SOP
menyatakan jika yang sudah pengelolaan reagen Koordinator Notulen sosialisasi, daftar
reagen tidak tersedia diperbaiki di laboratorium  1 bulan Laboratorium  hadir, dokumentasi

KRITERIA 8.1.6.              

√ EP 2 pastikan
rentang nilai
rujukan
Selalu
disertakan
dalam catatan menyiapkan/print
form hasil Semua form hasil lab
klinis pada
waktu hasil Memastikan form pemeriksaan yag berisi nilai
hasil pemeriksaan laboratorium yang di rentang rujukan
pemeriksaan
dilaporkan laboratorium sudah dalamnya sudah sudah terlampirkan Form laporan hasil
berisi rentang nilai langsung berisi pada rekam medis Koordinator pemeriksaan
rujukan rentang nilai rujukan pasien.  1 bulan laboratorium laboratorium.
 EP 4 Revisi rentang nilai
berdasarkan alat
√ pemeriksaan lab yg
lakukan evaluasi baru
rentang nilai Semua form hasil
Mencetak form hasil
dan direvisi laboratorium dengan
laboratorium yang
berkala Segera melakukan rentang nilai yang
baru
seperlunya revisi rentang nilai baru sudah dicetak
apabila ada Sosialisasi kepada sebelum alat
perubahan rentang semua petugas pemeriksaan yang Koordinator Form baru, notulen
nilai pada alat laboratorium baru digunakan  1 Bulan laboratorium sosialisasi, dokumentasi

KRITERIA 8.1.7.              

√ EP 2 lakukan Melaksanakan Menyiapkan jadwal  Selalu dilakukan  3 bulan  Koordinator  SOP kalibrasi dan
kalibrasi atau kalibrasi alat sesuai kalibrasi kalibrasi/validasi alat logistic, Validasi insrumen
validasi jadwal yang telah instrument /alat Koordinator
instrumen/alat dibuat Koordinasi antara ukur tepat waktu laboratorium Jadwal kalibrasi
coordinator logistic
ukur tepat dan oleh pihak yang Buku bantu kalibrasi alat
waktu dan oleh dengan petugas kompeten sesuai
laboratorium
pihak yang prosedur
kompeten mengenai jadwal
kalibrasi alat- alat di
sesuai prosedur
laboratorium

Mengisi buku bantu

bukti kalibrasi
 Menyimpan
fotocopy sertifikat
kalibrasi

√ EP 5 harus dilakukan
pemantapan
mutu eksternal
terhadap
pelayanan Melaksanakan Koordinasi dengan Adanya
laboratorium Pemantauan Mutu dinak kesehatan Pemantaunan Mutu
oleh pihak yang Eksternal di untuk pengadaan Eksternal untuk alat  Koordinator SK tentang PME, Hasil
kompeten laboratorium PME  alat laboratorium 3 bulan laboratorium PME

√ EP 7 Dokumentasika Menyiapkan SOP SOP/SPO PMI dan PME

n tentang PMI dan PME  Semua kegiatan PMI buku Pelaksanaan PMI
pemantapan  Melaksanakan dan PME
Buku bantu PMI dan PME
mutu internal pendokumentasian didokumentasikan  Koordinator
dan eksternal PMI dan PME Buku Bnatu PME pada buku bantu  3 bulan laboratorium Hasil PMI dan PME

KRITERIA 8.1.8.

EP 1 adakan Koordinasi dengan Rapat Koordinator Semua petugas 3 bulan  Tim K3, Kerangka acuan program
program Tim K3 laboratorium dan laboratorium Koordinator keselamatan/keamanan
keselamatan/ke Koordinator K3 memahami program laboratorium laboratorium
Tetapkan materi
amanan keselamatan/keama
laboratorium program dan jadwal Sosialisasi Program nan laboratorium Buku pelaksanaan
Keselamatan/keama program
yang mengatur yang mengatur risiko
risiko nan laboratorium keselamatan yang
 keselamatan
yang potensial
di laboratorium potensial di
dan di area lain laboratorium dan di
yang mendapat area lain yang Notulen sosialisasi
pelayanan mendapat pelayanan
laboratorium. laboratorium dokumentasi

√ EP 2 perbaiki Koordinasi dengan

Kerangka acuan Tim K3 dalam Kerangka acuan  Kerangka acuan program
Keselamatan Keselamatan dan
penyusunan materi keselamatan/ keamanan
dan Melakukan revisi KAK program pelaksanaan laboratorium
pelaksanaan Keselamatan dan program
Keselamatan di Koordinator
program pelaksanaan program labortorium keselamatan laboratorium Panduan Program
keselamatan keselamatan laboratorium yang Keselamatan Pasien di
laboratorium laboratorium sudah direvisi  3 bulan Tim K3 Puskesmas.

√ EP 3 petugas Melaksanakan Membuat buku  Petugas 3 bulan Koordinator SOP/SPO pelaporan

laboratorium Pelaporan kegiatan laporan kegiatan laboratorium laboratorium program keselamatan
harus pelaksanaan program pelaksanaan melaporkan kegiatan dan pelaporan insiden,
melaporkan keselamatan kepada program pelaksanaan
buku laporan kegiatan
kegiatan pengelola program keselamatan program
pelaksanaan keselamatan di keselamatan kepada pelaksanaan program
Melaporkan kegiatan keselamatan
program Puskesmas sekurang- pengelola program
keselamatan kurangnya setahun pelaksanaan keselamatan di
program
kepada sekali dan bila terjadi Puskesmas
pengelola insiden keselamatan keselamatan kepada sekurang-kurangnya
pengelola program
program setahun sekali dan
keselamatan di keselamatan di bila terjadi insiden
Puskesmas
 Puskesmas keselamatan
sekurang- dibuktikan dengan
kurangnya adanya buku laporan
setahun sekali kegiatan
dan bila terjadi pelaksanaan
insiden program
keselamatan keselamatan

√ EP 5 koordinasi PJ UKP SOP/SPO penerapan

lakukan Penunjang dan manajemen risiko
identifikasi, petugas laboratorium,
analisis dan laboratorium  Tersedianya buku pelaksanaan
tindak lanjut Melaksanakan mengenai buku bantu manajemen risiko: idenfi
risiko identifikasi dan tindak identifikasi dan  Adanya catatan identifikasi, kasi risiko, analisis, dan
keselamatan di lanjut resiko tindak lanju resiko tentang identifikasi , analisa resiko ndak lanjut risiko.
laboratorium keselamatan di keselamatan di analisa dan tindak keselamatan  PJ UKP
laboratorium laboratorium lanjut resiko di lab. Penunjang

√ EP 6  Seluruh
Berikan
pelaksanaan
orientasi pada
orientasi pada staf
staf
Pelaksanaan orientasi laboratorium untuk  Penerapan
laboratorium Koordinasi dengan
pada staf Tim K3 prosedur dan praktik SOP tentang SOP/SPO orientasi
untuk prosedur
laboratorium untuk keselamatan/keama prosedur dan prosedur dan praktik
dan praktik
prosedur dan praktik Tetapkan materi nan kerja sudah praktek keselamatan/ keamanan
keselamatan/ke
keselamatan/keaman program dan jadwal dilaksanakan sesuai keselamatan  PJ UKP kerja, buku pelaksanaan
amanan kerja
an kerja sesuai SPO SOP kerja Penunjang program orientasi.
KRITERIA 8.2.1.

EP 5 Rapat Kapus dengan

Petugas farmasi dan
PJ UKP penunjang
sediakan  PJ UKP
pelayanan obat Penetapan SK penunjang
24 jam sehari tentang pelayanan
selama 7 hari obat 24 jam Tersedianya
pada pelayanan
Penyediaan layanan Sosialisasi SK kepada pelayanan obat 24
Gawat Darurat
obat 24 jam sehari jam sehari selama 7
petugas terkait
selama 7 hari yang hari pada pelayanan SK tentang pelayanan
didasari oleh SK Gawat Darurat   1 bulan obat 24 jam.

EP 6 Rapat degan Tim

Telaah Formularium
sediakan daftar dokter/dokter gigi
Nasional
formularium  Tersedianya daftar  Koordinator
obat Puskesmas Analisa kebutuhan formularium obat Farmasi, PJ UKP  Formularium Obat
obat di puskesmas puskesmas  1 bulan penunjang Puskesmas

EP 7 lakukan Pencatatan stok obat

evaluasi dan di ruang farmasi
tindak lanjut  SOP/SPO evaluasi
Analisa perbedaan  Semua obat yang ketersediaan obat
ketersediaan Pelaksanaan evaluasi yang mungkin ada tersedia di
obat terhadap formularium,
dan tindak lanjut antara stok obat puskesmas sudah hasil evaluasi dan ndak
dibandingkan ketersediaan obat nyata dengan yang sesuai dengan
dengan lanjut.
dibandingkan dengan ada pada formularium obat  Koordinator
formularium formularium formularium puskesmas  1 bulan farmasi
EP 8 lakukan Pengambilan sampel
evaluasi dan resep
tindak lanjut
Analisa kesuaian
kesesuaian SOP/SPO evaluasi
peresepan resep dan
formularium kesesuaian peresepan
dengan dengan formularium,
formularium.  Semua resep yang
Pencatatan pada hasil evaluasi dan ndak
buku bantu dibuat oleh lanjut
dokter/dokter gigi
Pelaksanaan evaluasi Koordinasi dengan PJ sesuai dengan Buku bantu kesesuaian
kesesuaian peresepan UKP apabila ada formularium obat  Koordinator peresepan dengan
dengan formularium. ketidaksesuaian puskesmas  1 bulan farmasi formularium

KRITERIA 8.2.2.

EP 3 laksanakan
pelatihan Semua petugas yang
khusus apabila diberi kewenangan
ada persyaratan dalam penyediaan
Analisa pola
petugas yang Pembuatan/revisi SK ketenagakerjaan di obat namun belum
diberi pelatihan bagi petugas memenuhi SK tentang pelatihan bagi
farmasi
kewenangan yang diberi persyaratan (bukan petugas yang diberi
dalam kewenangan Pembuatan SK apoteker atau kewenangan
penyediaan menyediakan obat berdasarkan asisten apoteker) menyediakan obat tetapi
obat tidak dapat tetapi belum sesuai penugasan petugas harus mendapatkan  Koordinator belum sesuai
dipenuhi, persyaratan farmasi pelatihan khusus  1 bulan farmasi persyaratan.
KRITERIA 8.2.3.

EP 4 Penyampaian
informasi
Pemberian obat penggunaan obat
harus disertai terhadap
dengan pasien/keluarga
informasi
penggunaan Evaluasi kembali
obat yang apakah
 Semua pasien
memadai pasien/keluarga
dengan bahasa Melaksanakan sudah mengerti. /keluarga pasien SOP/SPO pemberian
pemberian informasi yang menerima obat
yang dapat informasi penggunaan
dimengerti oleh obat disertai dengan Pencatatan bukti sudah diberikan obat.
informasi penggunaan penyampaian informasi dan
pasien/keluarga
pasien obat yang dapat informasi pada buku paham mengenai Buku bantu pemberian
dimengerti oleh bantu petugas di cara penggunaan informasi penggunaan
pasien/keluarga farmasi obat  1 bulan  Petugas farmasi obat

EP 5 pastikan semua Melaksanakan  Penyampaian  Semua pasien  1 bulan  Petugas farmasi SOP/SPO pemberian
petugas pemberian informasi informasi /keluarga pasien informasi tentang efek
memberikan kemungkinan terjadi kemugkinan efek yang menerima obat samping obat atau efek
penjelasan efek samping obat samping obat sudah diberikan yang dak diharapkan.
tentang kepada terhadap informasi dan
kemungkinan pasien/keluarga pasien/keluarga paham mengenai Buku bantu pemberian
informasi penggunaan
terjadi efek kemungkinan efek
samping obat Evaluasi kembali samping obat obat
apakah
atau efek yang
pasien/keluarga
 sudah mengerti.

Pencatatan bukti
tidak diharapkan penyampaian
informasi pada buku
bantu petugas di
farmasi

EP 6 Penyampaian
petunjuk
 Semua pasien
pastikan semua penyimpanan obat
pasien/keluarga /keluarga pasien
petugas
yang menerima obat
menjelaskan
Evaluasi kembali sudah diberikan SOP/SPO tentang
petunjuk Melaksanakan apakah informasi dan petunjuk penyimpanan
tentang pemberian informasi pasien/keluarga paham mengenai obat di rumah.
penyimpanan mengenai sudah mengerti. cara menyimpan
obat di rumah penyimpanan obat Buku bantu pemberian
obat di rumah
kepada Pencatatan di buku informasi penggunaan
pasien/keluarga bantu petugas  1 bulan  Petugas farmasi obat

               

KRITERIA 8.2.4. LANGKAH

INDIKATOR PENANGGUNG
PEMENUHAN METODE PERBAIKAN WAKTU KET
PENCAPAIAN JAWAB
REKOMENDASI STANDAR

EP 2 segala efek Melaksanakan Koordinasi dengan  Semua kejadian   1 bulan  Petugas farmasi  Rekam Medis
samping obat pendokumentasian dokter apabila ada efek samping dan rekam medis
harus efek samping obat laporan kejadian tercatat pada rekam
didokumentasik
 efek samping

Pencatatan kejadian
an dalam rekam efek samping pada
medis rekam medis beserta
tindak lanjut oleh
pada rekam medis dokter medis pasien

               

KRITERIA 8.2.5. LANGKAH

INDIKATOR PENANGGUNG
PEMENUHAN METODE PERBAIKAN WAKTU KET
PENCAPAIAN JAWAB
REKOMENDASI STANDAR

EP 4 Pencatatan di buku
Melaksanakan batu petugas farmasi
lakukan evaluasi  Semua kejadian
pendokumentasian
dari hasil kesalah pemberian Koordinasi dengan PJ kesalahan
informasi yang UKP dalam pemberian obat
obat
dikumpulkan mengevaluasi tercatat dan di
Evaluasi kemungkinan kemungkinan evaluasi serta Laporan dan bukti
penyebab kesalahan penyebab kesalahan ditindaklanjuti  1 bulan  Petugas farmasi perbaikan

               

KRITERIA 8.4.2.

EP 2 laksanakan  Adanya SK tentang  Tersusunnya/  Pemantauan  1 bulan  petugas rekam  SK tentang hak akses
sesuai dengan hak akses petugas review SK terhadap medis petugas sesuai dengan
tugas dan sesuai dengan tugas ka.puskesmas pelaksanaan Akses tugas dan tanggung
tangungjawabny dan tanggung jawab tentang hak akses petugas terhadap jawab
 informasi yang
a akses petugas
dibutuhkan
terhadap
dilaksanakan sesuai
informasi yang
dengan tugas dan
dibutuhkan
tanggung jawab

EP 3 akses petugas petugas rekam

terhadap medis
informasi
dilaksanakan Memberikan
harus sesuai informasi sesuai
dengan dengan kewenangan
kebijakan dan dan kebijakan yang
prosedur ada        

EP 4 hak untuk petugas rekam

mengakses medis
informasi Buku bantu
tersebut harus  Memberikan akses pencatatan
mempertimban informasi dengan peminjaman rekam
gkan tingkat mempertimbangkan Adanya pencatatan medis
kerahasiaan dan tingkat kerahasiaan tentang peminjaman
keamanan dan keamanan rekam medis sesuai Monitoring kegiatan  Setiap 1  Buku catatan
informasi informasi dengan ketetapan oleh PJ penunjang bulan peminjaman RM

KRITERIA 8.4.3.

EP 2  1 bulan  Petugas RM
lakukan sistem
Melakukan sistem  Review/ revisi SOP  Evaluasi /  SK dan SOP Sistem
 pengkodean,
pengkodean, penyimpanan dan
penyimpanan, dokumentasi
dan
dokumentasi Pengkodean sesuai
rekam medik dengan SOP dan SK pengkodean,
dan menyesuaikan monitoring melalui penyimpanan, dan
sesuai pedoman
dengan SK yang ada audit klinis dokumentasi

EP 3 sediakan
kebijakan dan
prosedur
penyimpanan
berkas rekam
medis dengan  Melakukan
kejelasan masa penyimpanan rekam
retensi sesuai medis dengan
peraturan kejelasan masa retensi  Review / Revisi Sk  Evaluasi /
perundangan sesuai ketentuan SK bila ada perubahan monitoring melalui
yang berlaku. yang berlaku dalam kebijakan audit internal  3 bulan  Petugas RM  

               

KRITERIA 8.4.4. LANGKAH

INDIKATOR PENANGGUNG
PEMENUHAN METODE PERBAIKAN WAKTU KET
PENCAPAIAN JAWAB
REKOMENDASI STANDAR

EP 1 pastikan isi  Melakukan  Melakukan Adanya evaluasi  1 bln  Petugas RM  

rekam medis pemantauan terhadap pencatatan di buku secara berkala
mencakup kelengkapan isi rekam bantu terhadap terhadap
diagnosis, evaluasi kelengkapan isi
 pengobatan,
hasil
pengobatan,
dan kontinuitas
asuhan yang kelengkapan rekam rekam medis oleh PJ
diberikan medis medis penunjang

EP 2 lakukan
penilaian dan
tindak lanjut
kelengkapan
dan ketepatan  Melakukan  Koordinasi dengan Adanya
isi rekam medis pemantauan terhadap audit internal untuk penyampaian hasil
sesuai kelengkapan isi rekam pemantauan secara audit dlm rapat
pedoman. medis berkala tinjauan manajemen 1 bln  Petugas RM  

               

KRITERIA 8.5.1.

EP 5 Inspeksi,  Melakukan Koordinasi dengan  Tersusunnya jadwal 3 bulan  Logistik  

pemantauan, pemantauan, audit internal utk untuk pemantauan ,
pemeliharaan, pemeliharaan, dan evaluasi/ pemeliharaan alat.
dan perbaikan perbaikan alat pemantauan secara
alat pastikan pastikan dilakukan berkala.
dilakukan sesuai sesuai dengan
dengan prosedur dan jadwal
prosedur dan yang telah disusun
jadwal yang
 ditetapkan

EP 6 lakukan
dokumentasi
pelaksanaan,
hasil dan tindak
lanjut inspeksi,
pemantauan,  Adanya jadwal untuk Koordinasi dengan Laporan tentang jadwal
pemeliharaan pemantauan audit internal utk untuk pemantauan
dan perbaikan pemeliharaan dan evaluasi/  Pelaksanaan pemeliharaan dan
yang telah perbaikan yang telah pemantauan secara pemantauan sesuai perbaikan yang telah
dilakukan. dilakukan. berkala. jadwal  3 bulan  Logistik dilakukan.

               

KRITERIA 8.5.2.

EP 3 lakukan  Tersusunnya
pemantauan, kebijakan dan SOP
evaluasi dan Melakukan tentang
tindak lanjut  Adanya kebijakan dan pemantauan, pemantauan,
terhadap prosedur evaluasi dan tindak evaluasi dan tindak  SK dan SOP
pelaksanaan pemantauan, evaluasi lanjut terhadap lanjut terhadap pemantauan, evaluasi
kebijakan dan dan tindak lanjut pelaksanaan pelaksanaan dan tindak lanjut
prosedur terhadap pelaksanaan kebijakan dan kebijakan dan terhadap pelaksanaan
penanganan kebijakan dan prosedur prosedur kebijakan dan prosedur
bahan prosedur penanganan penanganan bahan penanganan bahan Pelaksana sanitasi penanganan bahan
berbahaya bahan berbahaya berbahaya berbahaya  1 bulan dan lingkungan  berbahaya

EP 4 lakukan  Adanya pemantauan,   Melakukan  Tersusunnya  1 bulan Pelaksana sanitasi  SK dan SOP tentang
 pemantauan, kebijakan dan SOP
evaluasi dan tentang
tindak lanjut pemantauan, pemantauan,
terhadap evaluasi dan tindak evaluasi dan tindak
pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut terhadap lanjut terhadap pemantauan, evaluasi
kebijakan dan lanjut terhadap pelaksanaan pelaksanaan dan tindak lanjut
prosedur pelaksanaan kebijakan kebijakan dan kebijakan dan terhadap pelaksanaan
penanganan dan prosedur prosedur prosedur kebijakan dan prosedur
limbah penanganan limbah penanganan limbah penanganan limbah penanganan limbah
berbahaya berbahaya berbahaya berbahaya dan lingkungan  berbahaya

               

KRITERIA 8.5.3.

EP 3  
Program  Koordinasi dengan
tersebut harus tata usaha/ Adanya SOP tentang
mencakup  Adanya kebijakan kepegawaian untuk Peningkatan  SOP tentang
perencanaan, tentang Program yang Program yang kompetensi,
pelaksanaan, mencakup mencakup pemetaan Peningkatan kompetensi,
pendidikan dan perencanaan, perencanaan, kompetensi, rencana pemetaan kompetensi,
pelatihan pelaksanaan, pelaksanaan, peningkatan rencana peningkatan
petugas, pendidikan dan pendidikan dan kompetensi, bukti kompetensi, bukti
pemantauan, pelatihan petugas, pelatihan petugas, pelaksanaan pelaksanaan
dan evaluasi pemantauan, dan pemantauan, dan
evaluasi evaluasi  1 bulan  Ka. Sub.Bag TU

EP 4 lakukan  Melakukan  Koordinasi dengan  Adanya SOP tentang  3 bulan  Ka. Sub.Bag TU SOP tentang
monitoring, pemantauan dan audit internal untuk pemantauan dan pemantauan dan
 evaluasi dan pemantauan dan
tindak lanjut monitoring, evaluasi monitoring, evaluasi
terhadap monitoring, evaluasi dan tindak lanjut dan tindak lanjut monitoring, evaluasi dan
pelaksanaan dan tindak lanjut terhadap terhadap tindak lanjut terhadap
program terhadap pelaksanaan pelaksanaan pelaksanaan pelaksanaan program
tersebut. program tersebut. program tersebut. program tersebut. tersebut

               

KRITERIA 8.6.1.

EP 3 lakukan  Adanya prosedur  Adanya SK prosedur

pemantauan pemantauan pemantauan
terhadap terhadap terhadap SK prosedur
pelaksanaan  Melakukan pelaksanaan pelaksanaan pemantauan terhadap
prosedur secara pemantauan secara prosedur secara prosedur secara pelaksanaan prosedur
berkala berkala berkala berkala  1 bulan  logistik secara berkala

KRITERIA 8.6.2.

EP 3  Tersusunya SOP
pastikan sistem  SOP
Kontrol peralatan,
untuk kontrol
testing dan Kontrol peralatan, testing
peralatan,  Melaksanakan sistem  Adanya prosedur perawatan secara dan perawatan secara
testing, dan untuk kontrol untuk kontrol rutin utk peralatan rutin utk peralatan klinis
perawatan peralatan, testing, dan peralatan, testing, klinis yg digunakan yg digunakan
secara rutin perawatan secara dan perawatan
rutin secara rutin  1 bulan  logistik
EP 4 dokumentasikan Adanya  Adanya bukti
hasil  Melakukan Dokumentasi hasil dokumentasi hasil
pemantauan dokumentasikan hasil pemantauan pemantauan
tersebut pemantauan tersebut tersebut tersebut  1 bulan  logistik  Sertifikat kalibrasi

KRITERIA 8.7.1.

EP 4 adakan keg
untuk  Koordinasi dengan
meningkatkan kepegawaian
kompetensi  Adanya analisa tentang analisa  Melakukan analisa
tenaga klinis kompetensi tenaga kompetensi tenaga kompetensi tenaga
agar sesuai klinis agar sesuai klinis agar sesuai klinis agar sesuai
persyaratan dan persyaratan dan persyaratan dan persyaratan dan
kualifikasi kualifikasi kualifikasi kualifikasi  1 bulan  Kepegawaian  Analisa kompetensi

               

KRITERIA 8.7.2.

EP 1 lakukan evaluasi melakukan evaluasi  Adanya evaluasi

kinerja tenaga kinerja tenaga terhadap kinerja
kesehatan yang kesehatan yang tenaga kesehatan
memberikan memberikan yang memberikan  Ada penilaian
pelayanan klinis pelayanan klinis pelayanan klinis kinerja secara
secara berkala secara berkala secara berkala berkala  1 thn/ kali  Ka.Sub.Bag. TU  Penilaian kinerja

EP 2 lakukan analisis lakukan analisis dan Adanya analisa  Ada analisis kinerja  6 bln/ kali  Ka.Sub.Bag. TU  Analisis kinerja
dan tindak tindak lanjut terhadap analisis dan tindak
 lanjut terhadap lanjut terhadap hasil
hasil evaluasi
hasil evaluasi evaluasi

EP 3 tenaga
kesehatan yang
tenaga kesehatan
memberikan
yang memberikan
pelayanan klinis
pelayanan klinis harus
harus berperan
berperan aktif dalam
aktif dalam
meningkatkan mutu
meningkatkan
pelayanan klinis
mutu pelayanan
klinis          

               

KRITERIA 8.7.3.

EP 1 sediakan
informasi
mengenai  Ada surat edaran/
peluang  Adanya informasi  informasi dan brosur/ informasi
pendidikan dan tentang peluang sosialisasi tentang online tentang  Brosur
pelatihan bagi pendidikan dan peluang pendidikan peluang pendidikan
tenaga pelatihan bagi tenaga dan pelatihan bagi dan pelatihan bagi Pamphlet
kesehatan yang kesehatan yang tenaga kesehatan tenaga kesehatan Surat edaran
memberikan memberikan yang memberikan yang memberikan
pelayanan klinis pelayanan klinis pelayanan klinis pelayanan klinis  3 bulan   Ka.Sub.Bag. TU Situs online

EP 3 lakukan evaluasi  Melakukan evaluasi  Adanya sosialisasi  Adanya  3 bulan  Pegawai YBS  Rencana tindak lanjut
penerapan hasil penerapan hasil dan pelaksanaan pemantauan dan
 monitoring
pelatihan di
penerapan hasil penerapan hasil
tempat kerja
pelatihan di tempat pelatihan di tempat
pada tenaga
pelatihan di tempat kerja pada tenaga kerja pada tenaga
kesehatan yang
kerja pada tenaga kesehatan yang kesehatan yang
mengikuti
kesehatan yang mengikuti mengikuti
pendidikan atau
mengikuti pendidikan pendidikan atau pendidikan atau
pelatihan,
atau pelatihan, pelatihan, pelatihan,

EP 4 lakukan
pendokumentas
ian pelaksanaan me lakukan  Adanya
kegiatan pendokumentasian dokumentasi/  Ada dokumentasi
pendidikan dan pelaksanaan kegiatan notulen pelaksanaan tertulis pelaksanaan
pelatihan yang pendidikan dan kegiatan pendidikan kegiatan pendidikan
dilakukan oleh pelatihan yang dan pelatihan yang dan pelatihan yang  Sertifikat pelatihan
tenaga dilakukan oleh tenaga dilakukan oleh dilakukan oleh
kesehatan. kesehatan. tenaga kesehatan tenaga kesehatan  1 bulan  Pegawai YBS Dan notulen pelatihan

               

KRITERIA 8.7.4.

EP 4 lakukan  Melakukan evaluasi  Adanya  Ada Bintek dan  3 bulan Ka.Sub.bag. TU   Uraian tugas pegawai
evaluasi dan dan tindak lanjut pemantauan monitoring secara
tindak lanjut terhadap pelaksanaan terhadap berkala terhadap
terhadap uraian tugas dan pelaksanaan uraian tugas dan wewenang
pelaksanaan wewenang bagi setiap tugas dan wewenang bagi setiap tenaga
uraian tugas dan tenaga kesehatan bagi setiap tenaga kesehatan
wewenang bagi
setiap tenaga
kesehatan kesehatan