BAB VIII

MANAJEMEN PENUNJANG
LAYANAN KLINIS
 8.1
PELAYANAN
LABORATORIUM
 Standart dan
Metode
No Elemen Langkah Pemenuhan EP Perbaikan Capaian
Penilaian
3 8.1.1.1 1. Revisi SOP 1. Dibuat SOP 1. Revisi SOP sedang dalam
pemeriksaan seoperasioanal proses
laboratorium mungkin dan
seoperasional mungkin melakukan 2. Panduan Internal
dan di buat monev monev secara Laboratorium sudah ada
secara berkelanjutan. berkala.
2. Panduan Laboratorium 2. Di buat
belum ada. Panduan
Eksternal
Laboratorium

4 8.1.2.1- 8.1.2.11 1. Revisi SOP 1. Dibuat SOP 1. Revisi SOP dan SK dalam
pemeriksaan seoperasioanal proses
laoratorium dan Pemberian
seoperasional mungkin sosialisasi 2. Evalusi kepatuhan petugas
dan sosialisasi SOP secara berkala di lakukan saat audit
kepada petugas kepada internal
petugas dan
2. Dokumentasikan hasil melakukan 3. Evaluasi ketepatan waktu
pelaksanaan SOP monev secara penyerahan hasil
sesuai tahapan PDCA berkala laboratorium sudah di
dan Monev secara dokumentasikan dan di
berkelanjutan lakukan Monev setiap
bulannya (Indikator Mutu)
 Standart dan Metode
No Elemen Langkah Pemenuhan EP Capaian
Perbaikan
Penilaian

5 8.1.3.1 – 8.1.3.3 Dibuat kebijakan tentang 1. Dibuat 1. Kebijakan waktu

waktu penyampaian laporan lampiran penyerahan hasil
hasil pemeriksaan normal dan waktu normal dan cyto
cito, lampirannya dilengkapi penyerahan sudah di sah-kan
dengan waktu ketetapan hasil normal Ka UPT.
penyampaian hasil dan cyto yang
pemeriksaan normal dan cito, sudah di sah- 2. Waktu penyerahan
ketetapannnya disesuaikan kan Ka UPT. Hasil normal dan
dengan sumber daya yang ada Cyto sudah di
di Puskesmas Pasundan. 2. Di lakukan dokumentasikan di
monev secara dalam buku.
berkala
3. Monev di lakukan 6
bulan sekali.
 Standart dan Langkah Pemenuhan
No Elemen Metode Perbaikan Capaian
EP
Penilaian
7 8.1.4.1-8.1.4.5 SOP pelaporan hasil 1. Sosialisasi SOP 1. Sosialisasi kepada
pemeriksaan hasil pemeriksaan petugas layanan klinis
laboratorium yang kritis laboratorium kritis sudah di lakukan.
disosialisasikan kepada kepada petugas
petugas layanan klinis. layanan klinis. 2. Setiap hasil
laboratorium yang kritis
Dokumentasikan bukti 2. Setiap pasien langsung di laporkan,
kolaborasi dalam dengan nilai kritis sudah di
penyampaian hasil di dokumentasikan dalam
laboratorium yang kritis dokumentasikan buku nilai kritis dan di
dalam Rekam Medis. dan di buat monev catat di rekam medis.
berkelanjutan.
3. Monev belum lengkap
3. Di tetapkan nilai
kritis untuk setiap 4. Nilai ambang kritis
test laboratorium untuk setip test sudah
di tetapkan sesuai
journal ARUP Critical
values dan dirapatkan di
layanan UKP.
 Standart dan Metode
No Elemen Langkah Pemenuhan EP Capaian
Perbaikan
Penilaian
7 8.1.5.1 – 8.1.5.5 1. SOP penyimpanan dan 1. Revisi dan 1. Revisi SOP Masih
distribusi reagensia sosialisasikan dalam Proses.
disosialisasikan kepada SOP.
petugas laboratorium, 2. Pandua Tertulis
patuhi dan laksanakan SOP 2. Dibuat evaluasi Reagensia
secara konsisten. Pedoman sudah dibuat
Tertulis untuk
2. dibuat Pedoman tertulis evaluasi 3. Monev belum di
untuk evaluasi reagensia reagensia dokumentasikan
dengan baik.
3. Lakukan evaluasi 3. Monev di
kepatuhan petugas lakukan secara
terhadap pelaksanaan SOP berkelanjutan
sesuai PDCA dan Monev
secara berkelanjutan
 Standart dan Langkah Pemenuhan
No Elemen Penilaian EP Metode Perbaikan Capaian

7 8.1.6.1 – 8.1.6.4 1. Sosialisasi SOP 1. Sosialisasi SOP 1. Sosialisasi

evaluasi terhadap kepada petugas sudah di
rentang nilai hasil Laboratorium lakukan.
pemeriksanaan
laboratorium. 2. Di lakukan Monev 2. Alat dan
jika ada alat baru, reagen sudah
2. Disosialisasikan reagen baru di evaluasi
kepada petugas, hasil ( Kalibrasi)
evaluasi dan tindak
lanjut
didokumentasikan
3. Lakukan evaluasi
terhadap rentang
nilai jika ada alat
baru, reagen baru
dan jika sering terjadi
kesalahan dalam
menentukan rentang
nilai (error)
 Standart dan
No Elemen Langkah Pemenuhan EP Metode Perbaikan Capaian
Penilaian
7 8.1.7.1 – 8.1.7.3 1. SOP pengendalian mutu 1. Sosialisasi SOP 1. Sosialisasi
internal (PMI) laboratorium kepada petugas sudah di
dan Pengendalian mutu Laboratorium lakukan.
eksternal (PME)
disosialisasikan kepada 2. Alat laboratorium di 2. Alat sudah di
petugas laboratorium kalibrasi sesuai kalibrasi sesuai
jadwal yang di jadwal, bukti
2. Lakukan validasi dengan tentukan. berupa
menggunakan kartu sertifikat
monitoring secara periodik kalibrasi
terhadap alat-alat yang
perlu dikalibrasi sesuai
jadwal yang ditentukan.
 Standart dan Langkah Pemenuhan
No Elemen Metode Perbaikan Capaian
EP
Penilaian
7 8.1.7.4 – 8.1.7.5 3. Dokumentasikan bukti 1. 3.Didokumentasik 1. 3. Perbaikan alat sudah
pelaksanaan an bukti di dokemntasikan ,
perbaikan alat sesuai pelaksanakan Monev belum di
tahapan PDCA dan perbaikan alat. lengkapi.
Monev secara
berkelanjutan 2. 4. Dilakukan 2. 4. PME sudah di
Pemantapan Mutu lakukan ( mengikuti Uji
4. PME dilakukan dan eksternal dan profisiensi Labkes Jabar
hasil PME di didokumentasikan untuk bidang
dokumentasikan Hematologi, Kimia
Klinik, HIV, Urine Rutin
dan sudah di
dokumentasikan
3. 5. PME TB di lakukan 3
bulan sekali ke dinas
kesehatan kota
bandung.
 Standart dan Langkah Metode
No Elemen Penilaian Pemenuhan EP Perbaikan Capaian

7 8.1.7.6 – 8.1.7.7 1. Dokumentasikan 1. Didokument 1. Dokumentasi rujukan di

hasil rujukan asi hasil lakukan secara online untuk
spesimen dan rujukan dahak ( SITRUST) KE RS Hasan
rujukan pasien spesimen Sadikin , Hasil dikirim via
dengan baik dan aplikasi (SITB)
konsisten 2. Didokument
asi 2. Rujukan DENGAN
2. Bukti pelaksaan Laboratorium luar belum
dokumentasi Pemantapan dilakukan karena tidak ada
dilakukannya Mutu MOU
pemantapan Internal dan
mutu internal Eksternal 3. PME sudah di
dan eksternal dokumentasikan dalam
bentuk print out dari uji
profisiensi, dan Print out
setiap PME triwulan untuk
TB.
4. Pemantapan Mutu internal di
dokumentasikan dalam buku
QC dan dibuat QC Chart.
 Standart dan Langkah Pemenuhan
No Elemen Penilaian EP Metode Perbaikan Capaian

7 8.1.8.1 – 8.1.8.4 1. Hendaknya dibuat 1. Dibuat KAK 1. KAK Belum di

Kerangka acuan / Keselamatan / revisi.
rencana program keamanan
keselamatan/keaman laboratorium 2. Laporan dan
an laboratorium dan dibuat Monev belum di
monev secara dokumentasikan.
2. Dokumentasikan bukti berkelanjutan
laporan kegiatan
program keselamatan 2. Didokumetasika
sesuai tahapan PDCA n bukti laporan
dan Monev secara kegiatan dan
berkelanjutan. Proses
penanganan dan
3. Dokumentasikan pembuangan
Proses penanganan bahan
dan pembuangan berbahaya.
bahan berbahaya.
 Standart dan
No Elemen Langkah Pemenuhan EP Metode Perbaikan Capaian
Penilaian
7 8.1.8.5 – 8.1.8.6 1. SOP Penerapan manajemen 1. Sosialisasi 1. Monev
risiko laboratorium Manajemen manajemen
disosialisasikan. resiko dan di resiko belum di
Dokumentasikan pelaksanaan dokumentasikan. dokumntasikan
manajemen risiko sesuai dengan
tahapan PDCA dan Monev 2. Dibuat bukti lengkap.
secara berkelanjutan. pelaksanaan
program.
2. Bukti pelaksanaan program
orientasi. dan pelaksanaan
orientasi prosedur dan
praktik keselamatan kerja
sesuai tahapan PDCA dan
Monev secara berkelanjutan.
 Standart dan Langkah Pemenuhan
No Elemen Metode Perbaikan Capaian
EP
Penilaian
7 8.1.8.7 1. Dokumentasikan bukti 1. Didokumentasikan 1. Bukti
pelaksanaan pelatihan bukti pelaksanaan dokumentasi
dan pendidikan untuk pelatihan dan sudah ada.
prosedur baru, bahan pendidikan untuk
berbahaya, peralatan prosedur baru,
baru dll. bahan berbahaya,
peralatan baru dll.
 8.2
PELAYANAN OBAT
 Standart Dan
No Elemen Penilaian Langkah Pemenuhan Ep Metode Perbaikan Capaian

1 8.2.1 1. Pembuatan metode penilaian 1. Pembuatan 1. Pedoman

EP 1 - 5 dan pengendalian penyediaan pedoman farmasi farmsi sudah
dan pengunaan obat 2. Sosialisasi SOP dibuat
2. Pembuatan prosedur 3. Sosialisasi SK 2. Belum
penyediaan dan penggunaan dilakukan
obat 4. Penambahan
prosedur 3. Sudah
3. Pembuatan SK PJ penyediaan obat dilakukan
4. Penjaminan ketersediaan obat menggunakan 4. Sudah
5. Tersedia pelayanan obat- dana BLUD dilakukan
obatan selama 24 jam 5. Puskesmas tidak 5. Tidak dilakukan
24 jam

2 EP 6 - 8 6. Tersedia daftar formularium 6. Pembuatan 6. Sedang proses

obat pusksmas formularium obat 7. Belum dibuat
7. Evaluasi ketersediaan obat pasundan
8. Belum dibuat
dibandingkan dengan 7. Membuat laporan
formularium evaluasi
8. Evaluasi kesesuaian 8. Membuat laporan
peresepan dengan evaluasi
formularium
 Standart Dan
No Elemen Penilaian Langkah Pemenuhan Ep Metode Perbaikan Capaian
3 8.2.2 1. Menentukan petugas yang Sosialisasi SOP EP 1-5 . SOP sudah
EP 1 - 9 berhak memberi resep kepada petugas ada
2. Menentukan petugas yang farmasi 6. Belum ada
berhak menyediakan obat pengawasan
3. Pelatihan khusus untuk lagi dari DKK
petugas 7. SOP sudah ada
4. Prosedur peresepan, 8. Tidak dilakukan
pemesanan dan pengelolaan 9. SOP sudah ada
obat
5. Prosedur menjaga agar tidak
terjadi pemberian obat
kadaluarsa
6. Pengawasan thd pengelolaan
obat oleh DKK
7. Ketentuan siapa yg berhak
menuliskan psikotropik dan
narkotik
8. Prosedur penggunaan obat
pada pasien rawat inap
9. Pengawasan penggunaan
obat narkotik/psikotropik
 Standart Dan
No Elemen Langkah Pemenuhan Ep Metode Perbaikan Capaian
Penilaian
4 8.2.3 1. Persyaratan penyimpanan Sosialisasi SOP kepada EP 1-8 SOP sudah
petugas layanan klinis dilakukan namun
EP 1 – 8 2. Penyimpanan sesuai belum dilakukan
persyaratan evaluasi
3. Pemberian obat disertai
label obat yg jelas
4. Pemberian obat disertai
informasi penggunaan
obat
5. Pemberian informasi
kemungkinan ESO
6. Pemberian petunjuk
penyimpanan obat
7. Pembuatan prosedur
penanganan obat
kadaluasa/rusak
8. Obat kadaluarsa.rsak
dikelola sesuai prosedur
 Standart
No Dan Elemen Langkah Pemenuhan Ep Metode Perbaikan Capaian
Penilaian
5 8.2.4 1. Pembuatan prosedur 1. SOP sudah ada 1. Sudah ada
pelaporan ESO
EP 1 – 4 2. Menulis ESO di 2. Belum lengkap
2. ESO didokumentasikan rekam medik
dalam rekam medik pasien 3. Belum
dilakukan
3. Pencatatan kasus ESO 3. Megisi form MESO
dan KTD 4. Sudah
4. Dokumentasi dan dilakukan
4. Kejadian ESO dan KTD tindak lanjut
diitindaklanjuti dan
didokumentasikan
 Standart Dan
No Elemen Langkah Pemenuhan Ep Metode Perbaikan Capaian
Penilaian

6 8.2.5 1. Pelaporan kesalahan Sosialisasi SOP kepada Laporan KNC belum

EP1 –a 4 pemberian obat dan KNC petugas famasi dilaporankan secara
2. Pelaporan tepat waktu rutin
dengan posedur baku
3. Penetapan PJ pengambil
Tindakan untuk laporan
identifikasi
4. Informasinya digunakan
untuk perbaikan layanan
 Standart Dan
No Elemen Langkah Pemenuhan Ep Metode Perbaikan Capaian
Penilaian
7 8.2. 1. Penyediaan obat 1. Penyediaan di poli 1. Sudah dilakukan
emergensi di unit umum, KIA dan gigi
EP1 – 3 layanan 2. Sudah dilakukan
2. Sosialisasi SOP
2. Adanya prosedur kepada petugas 3. Dokumentasi
penyimpanan obat layanan belum lengkap
emergensi
3. Monitoring
3. Monitoring berkala obat penggunaan obat,
emergensi obat
kadaluasa/rusak
secara berkala
 8.4
MANAJEMEN INFORMASI
REKAM MEDIS
 Standart dan Langkah Pemenuhan
No Metode Perbaikan Capaian
Elemen Penilaian EP
7 8.4.1 1. Diterapkan secara 1. Sosialisasikan 1. Standarisasi ICD
konsisten dan kembali kepada X dan terminologi
sistematis standarisasi petugas rekam dalam rekam medis
ICD X dan terminologi medis untuk di belum dilakukan
yang digunakan terapkan secara sepenuhnya.
Puskesmas Pasundan konsisten dan di
lakukan evaluasi. 2. Evaluasi
2. Lakukan evaluasi dilakukan dalam
kepatuhan petugas 2. Disosialisasikan audit internal
terhadap penerapan kembali untuk tata
kebijakan. cara singkatan- 3. Sosialisasi belum
singkatan yang dilakukan kembali.
3. singkatan-singkatan digunakan dalam
yang digunakan dalam Rekam Medis
pelayanan harus
sesuai dengan standar
nasional atau lokal,
konsisten
dilaksanakan dalam
catatan Rekam Medis
 Standart dan Langkah Pemenuhan
No Elemen Penilaian EP Metode Perbaikan Capaian

7 8.4.2. 1. Dibuat SOP terhadap 1. Revisi SOP 1. Revisi SOP

Rekam medis, dengan masih dalam
langkah-langkah yang 2. Ditetapkan proses
lebih operabel kebijakan dan
prosedur akses 2. SK masih di
2. Ditetapkan Hak untuk petugas terhadap revisi.
mengakses informasi informasi medis
dalam Rekam Medis
mempertimbangkan
tingkat kerahasiaan
dan keamanan
informasi.
 Standart dan Langkah Pemenuhan
No Elemen Penilaian EP Metode Perbaikan Capaian

7 8.4.3 1. Lampiran kebijakan 1. Revisi SK dan 1. Revisi SK dan

direvisi dan sosialisasikan SOP masih
Sosialisasikan kepada petugas dalam proses
kebijakan kepada rekam medis
petugas di ruang 2. Penyimpanan
Rekam Medis. 2. Penyimpanan RM disimpan
rekam medis berdasarkan no
2. Penyimpanan Rekam secara (?) urut (straight
Medis tidak hanya numerical
menggunakan nomor filing)
urut, gunakan sistem
pengkodean,
penyimpanan, dan
dokumentasi untuk
memudahkan
petugas.
 Standart dan Langkah Pemenuhan
No Elemen Penilaian EP Metode Perbaikan Capaian

7 8.4.4 1. Revisi SK agar 1. SK direvisi untuk 1. Revisi SK dan

kebijakan memuat memuat ketentuan SOP masih dalam
ketentuan format isi format isi Rekam proses
Rekam Medis medis Medis.
yang diberlakukan 2. Sosialiasi sudah
saat ini. 2. Sosialisasi SOP dilakukan
kepada petugas
2. Sosialisasikan SOP 3. Penilaian
Penilaian kelengkapan 3. Dokumentasikan Kelengkapan dan
& ketepatan isi Rekam dan lakukan ketepatan isi rekam
Medis kepada monev. medis sudah di
petugas, dokumentasikan
Dokumentasikan dan tetapi Monev
lakukan Monev belum dilakukan.
secara berkelanjutan
 Standart dan Langkah Pemenuhan
No Elemen Penilaian EP Metode Perbaikan Capaian

7 8.4.4 Revisi dan Revisi SOP Masih

Sosialisasikan SOP dalam proses
Revisi dan Sosialisasi SOP kepada petugas
Kerahasiaan Rekam Medis layanan klinis
 8.5
MANAJEMEN KEAMANAN
LINGKUNGAN
 Standart dan Langkah Metode
No Capaian
elemen penilaian pemenuhan EP perbaikan
1 8.5.1.1- Sosialisasi: • Sosialisasi ke • Lingkungan fisik dapat
setiap unit terpantau
8.5.1.6 • SOP layanan
pemantauan • Penanganan kebakaran
lingkungan fisik • Melakukan telah di sosialisasikan
monev secara saat Apel Pagi
• SOP berkala
pemeliharaan • Laporan monev belum
dan pemantauan lengkap
instalasi listrik,
air, dan ventilasi
• SOP jika terjadi
kebakaran, SOP
pemantauan,
pemeliharaan,
perbaikan
sarana dan
peralatan
 Standart dan Langkah pemenuhan Metode
No elemen penilaian EP perbaikan Capaian

2 8.5.2.1- 8.5.2.4 • Sosialisasi SOP • Revisi SOP • Telah dilakukan

inventarisasi, inventarisasi limbah
pengelolaan, • Sosialisasi rumah tangga
penyimpanan dan SOP ke (kerjasama dengan
penggunaan bahan setiap unit gober) dan limbah
berbahaya layanan medis (kerjasama
pihak ke 3)
• SOP tersebut • Melakukan
memuat langkah- monev • Telah dilakukan
langkah mekanisme secara perbaikan IPAL (hasil
inventarisasi, berkala pemeriksaan output
pengelolaan, memenuhi baku mutu)
penyimpanan dan
penggunaan bahan • Sosialisasi SOP pada CS
berbahaya
 Standart dan Langkah Metode
No Capaian
elemen penilaian pemenuhan EP perbaikan
3 8.5.3.1 - 8.5.3.4 • Susun rencana • Menyusun • Pedoman keamanan
program rencana lingkungan belum
keamanan program memuat perencanaan,
lingkungan keamanan pelaksanaan,
lingkungan pendidikan dan
• Sosialisasi pelatihan petugas,
program • Sosialisasi pemantauan dan
keamanan evaluasi
lingkungan pada • Monev dan
petugas tindak lanjut • Monev belum lengkap
program
• Monev dan keamanan
tindak lanjut lingkungan
program
keamanan
lingkungan
 8.6
MANAJEMEN PERALATAN
 Standart
Metode
No Dan Elemen Langkah Pemenuhan Ep Capaian
Penilaian Perbaikan
1 8.6.1 EP 1 - 4 1. Pemisahan alat bersih, 1. Sosialisasi SOP 1. Belum
kotor, alat yg perlu dilakuan
sterilisasi, alat tidak siap 2. Pembuatan
pakai serta alat khusus jadwal 2. Ruang
sterilisasi sterilisasi
2. Pembutan prosedur belum berjalan
sterilisasi alat 3. Pembuatan
jadwal 3. Jadwal
3. Pemantauan berkala pemantauan pemantauan
sedang dibuat
4. Pengelolaan dan 4. Belum ada
penggunaan alat barang 4. Belum ada
bantuan bantuan
 Standart Dan
No Elemen Langkah Pemenuhan Ep Metode Perbaikan Capaian
Penilaian
2 8.6.2 EP 1 - 5 1. Inventarisasi pelatanan 1. Pendataan 1. Sedang proses
puskesmas peralatan
puskesmas 2. SK belum
2. Penetapan PJ pengelola alat diperbaharui
ukur dan kalibrasi 2. Memperbaharui
SK PJ pengelola 3. Jadwal kalibrasi
3. Pembuatan system untuk alat belum ada
perawatan rutin
3. Membuat jadwal 4. Sedang proses
4. Pendokumentasian hasil kalibrasi
pemantauan 5. Belum dilakukan
4. Mengumpulkan
5. Pembuatan SK dan SOP dokumentasi hasil
penggantian dan perbaikan pemantauan
alat yg rusak
5. Sosialisasi SOP
 8.7
MANAJEMEN SUMBER
DAYA MANUSIA
 Standart Dan Langkah Metode
No Elemen Penilaian Capaian
Pemenuhan Ep Perbaikan
1 8.7.1 Analisis beban kerja, • Analisis beban • Analisis beban kerja
persyaratan dan kerja sudah dilakukan
EP 1 kualifikasi dengan kepegawaian di
melihat kesesuaian puskesmas • Penajuan Pelatihan
dalam Peraturan pasundan untuk beberapa
eksternalnya profesi terkait
dibandingkan • Mengajukan anggaran
dengan ketenagaan pelatihan /
di Puskesmas diklat ke dinkes
Pasundan yg
Sesuaikan dengan
analisis beban kerja
Dinkes Kota
Bandung.
 Standart Dan
Langkah Pemenuhan Metode
No Elemen Capaian
Penilaian Ep Perbaikan
2 8.7.1 • Sosialisasi SOP • Sosialisasi • Tim Kredensial belum
Penilaian kualifikasi SOP kepada dibentuk kembali
EP 2 tenaga dan tim kredensial
penetapan • Revisi SOP dan belum
kewenangan. • Lakukan rapat disosialisasikan
dengan tim kembali
• Lakukan dan keredensial
dokumentasikan untuk peilaian • Belum di
penilaian kualifkasi dan ususlan dokumentasikan
tenaga klinis & penetapan penilaian kualifikasi
usulan penetapan kewenangan oleh tim kredensial
kewenangan tenaga tenaga klinis.
klinis.
 Standart Dan Langkah Metode
No Elemen Penilaian Capaian
Pemenuhan Ep Perbaikan
3 8.7.1 • Pembentukan • Dibentuk tim • Tim kredensial belum
tim kredensial kredensial dibentuk
EP 3-4
• Dokumentasikan • Dokumentasika • Pertemuan belum
rapat dan n setiap dilakukan kembali dan
laksanakan pertemuan dan dokumen monev
monev secara lakukan monev belum ada
berkelanjutan
• Sosialisasi SOP • Sosialisasi belum
• Sosialiasi SOP dilakukan
peningkatan
kompetensi • Dokumentasi diklat
disosialisasikan belem lengkap
kepada Tim
Kredensial,
dokumentasikan
bukti diklat
 Standart Dan Langkah Pemenuhan Metode
No Elemen Capaian
Penilaian Ep Perbaikan
3 8.7.2 • Sosialisi SOP penilaian • Sosialisasi SOP • Sosialisasi SOP terbaru
kinerja petugas dan MONEV belum di lakuka ,
EP 1-2 pemberi pelayanan berkelanjutan monev belum ada
klinis kepada ti
kredensial, • Dilakukan • Evaluasi dan monev
dokumentasika dan evaluasi dan belum lengkap
monev berkelanjutan monev secara
berkelanjutan
• Dilakukan evaluasi,
analisis, dan
implementasi tindak
lanjut hasil evaluasi
sesuai tahapan PDCA
dan Monev secara
berkelanjutan.
 Standart Dan Langkah Metode
No Elemen Penilaian Capaian
Pemenuhan Ep Perbaikan
3 8.7.2 • Sosialisi dari KA • Sosialisasi • Sosialisasi sudah di
UPT kepada laksanakan
EP 3-4 nakes untuk
meningkakan • Dokumentasi sudah
mutu pelayanan ada
klinis
• Monev belum lengkap
 Standart Dan Langkah Metode
No Elemen Penilaian Capaian
Pemenuhan Ep Perbaikan
3 8.7.3 • Dokumentasian • Kelengkapan • Sertifikat sudah
pelaksanaan sertifikat didokumentasikan
EP 1-4 kegiatan
pendidikan dan • Dilengkapi • Bukti sudah ada,
pelatihan yang bukti-bukti tinggal melengkapi
dilakukan oleh dukungan
tenaga manajemen • Monev belum lengkap
kesehatan. untuk
pendidikan dan
• Bukti dukungan pelatihan
dari manajemen didokument
Puskesmas bagi
tenaga
kesehatan
untuk
memanfaatkan
peluang
pendidikan dan
pelatihan,
asikan.
 Standart Dan Langkah Metode
No Elemen Penilaian Capaian
Pemenuhan Ep Perbaikan
3 8.7.4 • Dokumentasi • Didokumetasika • Uraian tugas sudah
uraian tugas n dengan jelas, ada.
EP 1-2 pelayanan klinis rinci.
• Bukti pemberian
• Ada kebijakan • Bukti wewenang (?)
tentang pemberian
pemberian wewenang
kewenangan
khusus jika tidak
tersedia tenaga
kesehatan yang
memenuhi
persyaratan.
 Standart Dan Langkah Metode
No Elemen Penilaian Capaian
Pemenuhan Ep Perbaikan
3 8.7.4 • Tim kredensial • Didokumetasika • Dokumentasi belum
memberika n dengan jelas. ada.
EP 3-4 penilaian
petugas yang • Lakukan monev • Monev belum ada
diberi
kewenangan
khusus), di
lengkapi bukti
dokumentasi
• Evaluasi
terhadap uraian
tugas , dan
lakukan monev
secara
berkleanjutan