PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS

REAKREDITASI PUSKESMAS
UPTD PUSKESMAS KRESEK

B. MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS (MPLK).

BAB 8

N STANDAR/ LANGKAH METODE INDIKATOR WAKTU PENANGG KETERANG

O ELEMEN PEMENUHA PERBAIKAN PENCAPAIAN UNG AN
PENILAIAN N EP JAWAB
2 KRITERIA 8.1.1 1. SK 1. Revisi SK 1. Ada 1. Revisi 1. PJ UKP
EP 1 tentang Kepala UPTD kebijakan SK 2. PJ
Ditetapkan jenis- jenis-jenis Puskemas tentang sedang Laborato
jenis pemeriksan pemeriksa Kresek tentang jenis-jenis berjalan rium
laboratorium an Penunjang pemeriksaa 2. Revisi
yang dapat laboratori Layanan Klinis n Brosur
dilakukan di um yang pada uraian laboratoriu pelayan
Puskesmas tersedia. jenis-jenis m di UPTD an
2. Brosur pemeriksaan Puskesmas laborato
pelayanan laboratoium Kresek rium
laboratori disesuaikan 2. Tersedia sedang
um yang dengan jenis brosur proses
berisi pelayanan pelayanan
semua yang dilakukan laboratoriu
jenis di UPTD m di UPTD
pelayanan Puskesmas Puskesmas
l Kresek Kresek
laboratori 2. Revisi brosur
um yang pelayanan
bisa laboratorium
N STANDAR/ LANGKAH METODE INDIKATOR WAKTU PENANGG KETERANG
O ELEMEN PEMENUHA PERBAIKAN PENCAPAIAN UNG AN
PENILAIAN N EP JAWAB
dilaksana yang berisi
kan semua jenis
pelayanan
laboratorium
yang bisa
dilaksanakan di
UPTD
Puskesmas
Kresek dengan
menggunakan
istilah yang
bisa di
mengerti oleh
masyarakat
dan dilengkapi
dengan biaya
pemeriksaan.

3 KRITERIA 8.1.2 Tersedia Perlu dilakukan Pelaksanaan Dilakukan Team

EP 3 SOP pemantauan kegiatan setahun 2 Audit
Dilakukan pemantauan pelaksanaan dilakukan oleh kali
pemantauan pelaksanaan prosedur team Audit
secara berkala prosedur pemeriksaan dengan bukti
terhadap pemeriksaan, laboratorium tertulis berupa
pelaksanaan namun belum secara berkala Daftar Tilik
prosedur tersebut terlihat dan TL
pelaksanaan
pemantauan
dan TL
4 KRITERIA 8.1.2 Evaluasi dan PJ UKP Adanya hasil 3 bula 1.Tim Audit
N STANDAR/ LANGKAH METODE INDIKATOR WAKTU PENANGG KETERANG
O ELEMEN PEMENUHA PERBAIKAN PENCAPAIAN UNG AN
PENILAIAN N EP JAWAB
EP 4 tindak lanjut melakukan audit internal n Internal
Dilakukan pemantauan koordinasi dengan terhadap 2.PJ UKP
evaluasi ketepatan Tim Audit Internal ketepatan
terhadap waktu untuk melakukan waktu
ketepatan waktu penyerahan kegiatan audit penyerahan
penyerahan hasil hasil pelayanan hasil
pemeriksaan laboratorium. laboratorium pemeriksaan
laboratorium laboratorium
dan dilakukan
analisa, tindak
lanjut untk
perbaikan
pelayanan
5 KRITERIA 8.1.2 Kebijakan Perbaikan Tersedia SOP Revisi 1. PJ
EP 7 pelayanan langkah –langkah kesehatan dan SOP Laborato
Tersedia laboratorium SOP kesehatan keselamatan sedang rium
prosedur (didalamnya dan keselamatan kerja bagi berjalan 2. PJ UKP
kesehatan dan termasuk kerja bagi petugas petugas di
keselama tan kebijakan UPTD
kerja dan alat keselamatan Puskesmas
pelindung diri kerja dan Kresek.
bagi petugas kewajiban
laboratorium penggunaan
APD, SOP
kesehatan
dan
keselamatan
kerja bagi
petugas)
6 KRITERIA 8.1.2 1. SOP 1. Perbaikan 1. Tersedia Revisi 1. PJ
N STANDAR/ LANGKAH METODE INDIKATOR WAKTU PENANGG KETERANG
O ELEMEN PEMENUHA PERBAIKAN PENCAPAIAN UNG AN
PENILAIAN N EP JAWAB
EP 9 pengelolaa langkah-langkah SOP SOP laboratori
Tersedia n bahan SOP pengelolaa sedang um
prosedur berbahaya pengelolaan n bahan berjalan 2. PJ UKP
pengelolaan dan bahan berbahaya
bahan berbahaya beracun berbahaya dan dan
dan beracun , 2. SOP beracun. beracun.
dan limbah medis Pengelola 2. Perbaikan 2. Tersesia
hasil an limbah langkah-langkah SOP
pemeriksaan hasil SOP pengelolaa
laboratorium pemeriksa pengelolaaan n limbah
an limbah hasil hasil
laboratoriu pemeriksaan pemeriksaa
m laboratorium laboratoriu
m
7 KRITERIA 8.1.3 1. Penyampa Revisi SK Kepala Tersedianya Revisi SK 1. PJ UKP
EP 1 ian hasil UPTD Puskesmas SK Kepala Kepala 2. PJ
Pimpinan pemeriksa Kresek tentang UPTD UPTD Laborator
Puskesmas an Penunjang Puskesmas Puskesma ium
menetapkan laboratoriu Layanan Klinis Kresek tentang s Kresek
waktu yang m tepat pada uraian Penunjang sedang
diharapkan untuk waktu waktu Layanan Klinis berjalan .
laporan hasil 2. Kebijakan penyampaian yang memuat
pemeriksaan pelayanan laporan hasil tentang waktu
laboratoriu pemeriksaan penyampaian
m memuat laboratorim dan laporan hasil
waktu pemeriksaan pemeriksaan
penyampai laboratorim Cito laboratorium
an laporan ( koreksi pada dan
hasil jenis pelayanan pemeriksaan
pemeriksa dan batas waktu Cito.
N STANDAR/ LANGKAH METODE INDIKATOR WAKTU PENANGG KETERANG
O ELEMEN PEMENUHA PERBAIKAN PENCAPAIAN UNG AN
PENILAIAN N EP JAWAB
an penyerahan hasil )
laboratoriu
m dan
pemeriksa
an
laboratoriu
m Cito
8 KRITERIA 8.1.3 Kebijakan Revisi Surat Tersedianya Revisi SK 1. PJ UKP
EP 2 pelayanan Keputusan Kepala SK Kepala Kepala 2. PJ
Ketepatan waktu laboratorium UPTD Puskesmas UPTD UPTD Laborato
melaporkan hasil memuat Kresek tentang Puskesmas Puskesma rium
pemeriksaan pelaporan Penunjang Kresek tentang s Kresek
yang urgen / hasil Layanan Klinis Penunjanag sedang
gawat darurat laboratorium pada uraian Layanan Klinis berjalan
diukur. kritis pelaporan hasil yang memuat
laborat kritis , pelaporan hasil
dilakukan koreksi pemeriksaan
batasan waktu laboratorium
penyerahan hasil untuk pasien
laborat kritis. urgen / gawat
darurat
9 KRITERIA 8.1.3 Form hasil Revisi form hasil Tersedia form Revisi form PJ
EP 3 pemeriksaan pemeriksaan hasil hasil Laboratori
Hasil laboratorium laboratorium pemeriksaan pemeriksa um
laboratorium (dengan nilai ( dengan nilai laboratorium an
dilaporkan dalam normal ) normal ) sesuai ( dengan nilai laboratoriu
kerangka waktu format yang ada normal ) m sedang
guna memenuhi pada Peraturan berjalan
kebutuhan pasien Menteri Kesehatan
Republik
N STANDAR/ LANGKAH METODE INDIKATOR WAKTU PENANGG KETERANG
O ELEMEN PEMENUHA PERBAIKAN PENCAPAIAN UNG AN
PENILAIAN N EP JAWAB
Indonesia Nomor
37 Tahun 2012
tentang
Laboratorium
Pusat Kesehatan
Masyarakat
10 KRITERIA 1. Metode Tesedia SOP Perlu metode 1. PJ UKP
8.1.4.1 klaboratif Kolaboratif untuk kolaboratif 2. PJ
digunaka pelaporan hasil dalam Laborat
n untuk yang kritis tapi pelaksanaan orium
mengemb dalam pelaporan dan
angkan pelaksanaan nya penanganan
prosedur belum terlihat hasil yang kritis
untuk
pelaporan
hasil
yang
kritis dan
pemeriks
aan
diagnosti
k
11 KRITERIA 8.1.4 Penetapan Revisi nilai Adanya Revisi nilai 1. PJ UKP
EP 2 nilai ambang ambang kritis ketetapan nilai ambang 2. PJ
Menetapkan nilai kritis untuk untuk tiap tes ambang kritis kritis pada Laborato
ambang kritis tiap tes pada SK SK Kepala rium
untuk setiap tes Kepala UPTD UPTD
Puskemas Puskesma
Kresek tentang s Kresek
Penunjanag sedang
N STANDAR/ LANGKAH METODE INDIKATOR WAKTU PENANGG KETERANG
O ELEMEN PEMENUHA PERBAIKAN PENCAPAIAN UNG AN
PENILAIAN N EP JAWAB
Layanan berjalan
Klinis .
12 KRITERIA Reagensia Tidak ada SK Perlu dibuat Setiap Buku
. 8.1.5.2 esensial dan yang menyatakan SK yang sebulan Panduan
bahan lain kapan reagensia menyatakan sekali Reagensia
tersedia, tidak tersedia kapan
danada (batas buffer stock reagensia tidak
proses untuk untuk melakukan tersedia (buffer
menyatakan order) stock untuk
jika reagen melakukan
tidak tersedia order)
13 KRITERIA Tersedia Tersedia Panduan Perlu dilakukan Satu bulan Team
. 8.1.5.4 pedoman untuk evaluasi evaluasu dan sekali Audit
tertulis yang reagensia namun tindak lanjut
dilaksanakan belum terlihat terhadap
untuk pelaksanaan reagensia
mengevaluas evaluasi dan TL
i semua
reagensia
agar
memberikan
hasil yang
akurat dan
presisi
14 KRITERIA Semua Belum semua Perlu dilakukan Setiap Team
8.1.5.5 reagensia reagen label dilihat pelabelan pada reagen Audit
danlarutan saat telusur semua reagem datang
diberi label dan cairan
secara yang ada
lengkap dan
N STANDAR/ LANGKAH METODE INDIKATOR WAKTU PENANGG KETERANG
O ELEMEN PEMENUHA PERBAIKAN PENCAPAIAN UNG AN
PENILAIAN N EP JAWAB
akurat
15 KRITERIA Rentang nilai Belum terlihat Perlu dilakuakn 2 minggu Petugas
8.1.6.4 dievaluasi dilakukan evaluasi evaluasi serta sekali atau Laboratoriu
dan direvisi terhadap rentang tindak lanjut 2 kali m
berkala nilai dantindak terhadap dalam
seperlunya lanjutnya rentang nilai sebulan
normal
16 KRITERIA 8.1.6 Kebijakan Revisi SK SK Tersedianya Revisi SK 1. PJ UKP
EP 1 pelayanan Kepala UPTD SK Kepala Kepala 2. PJ
Kepala lab juga Puskesmas UPTD UPTD Laborato
Puskesmas memuat Kresek tentang Puskesmas Puskesma rium
mentapkan nilai / rentang nilai Penunjang Kresek tentang s Kresek
rentang nilai yang menjadi Layanan Klinis Penunjang sedang
rujukan untuk rujukan hasil perihal uraian Layanan Klinis berjalan
setiap pemeriksaan rentang nilai yang yang memuat
pemeriksaa yang laboratorium menjadi rujukan nilai / rentang
dilaksanakan hasil pemeriksaan nilai rujukan
( koreksi pada untuk setiap
jenis pemeriksaan pemeriksaan
laboratorium yang laboratorium
dilakukan ) yang
dilaksanakan.
17 KRITERIA 8.1.7 1. Pelaksan 1. PJ UKP
EP 7 aan PMI 2. PJ
Terdapat bukti dan PME Laborato
dokumentasi rium
dilakukannya Seharusnya Adanya Segera
pemantapan 2. Pelaksan pelaksanaan PMI kebijakan dilaksanak 1. PJ UKP
mutu internal dan aan PMI di lakukan di pelaksanaan an 2. PJ
eksternal terdapat tempat seperti PMI yang Laborato
Labkesda belum
N STANDAR/ LANGKAH METODE INDIKATOR WAKTU PENANGG KETERANG
O ELEMEN PEMENUHA PERBAIKAN PENCAPAIAN UNG AN
PENILAIAN N EP JAWAB
bukti Kabupaten dilakukan rium
dokument Tangerang
asi
berupa
buku
laporan
hasil QC
alat
hematolo
gy
analyzer Sementara
3. Pelaksan Pelaksanaan PME ini masih
aan PME sudah baik menunggu 1. PJ UKP
terdapat anggarann 2. PJ
bukti untu Laborato
berupa melakukan rium
dokumen PME Lab
hasil
pemeriksa
an
crosschec
k BTA
dari
labkesda
Kabupate
n
Tangeran
g
18 KRITERIA Terdapat Tersedia KA Program Sebulan Team
8.1.8.1 program program keselamatan sekali K3
N STANDAR/ LANGKAH METODE INDIKATOR WAKTU PENANGG KETERANG
O ELEMEN PEMENUHA PERBAIKAN PENCAPAIAN UNG AN
PENILAIAN N EP JAWAB
keselamatan/ keselamatan dan keamanan
keamanan /keamanan laboratorium
laboratorium laboratorium harus
yang namun belum dilaksanakan
mengatur terlihat
risiko pelaksanaannya
keselamatan
yang
potensial di
laboratorium
dan di area
lain yang
mendapat
pelayanan
laboratorium
19 KRITERIA Program ini Tersedia Panduan Perlu Sebulan Sertrifikat K3
8.1.8.2 adalah program dilakukan sekali
bagian dari keselamatan / pelaporan
prgram keselamatan program
keselamatan laboratorium keselamatan
di namun belum bisa dan pelaporan
Puskesmas terlihat insiden kepada
pelaksanaannya pengelola
program
kesehatan di
Puskesmas 1
tahun sekali
atau bila terjadi
insiden
20 KRITERIA Petugas Tersedia SOP Perlu 1 tahun Team Audit
N STANDAR/ LANGKAH METODE INDIKATOR WAKTU PENANGG KETERANG
O ELEMEN PEMENUHA PERBAIKAN PENCAPAIAN UNG AN
PENILAIAN N EP JAWAB
8.1.8.3 laboratorium pelaporan dilakukan sekali
melaporkan program pelaporan
kegiatan keselamatan dan program
pelaksanaan pelapran insiden keselamatan
program namun belum dan pelaporan
keselamatan terlihat insiden kepada
kepada pelaprannya pengelola
pengelola program
program keselamatan di
keselamatan puskesmas 1
di tahun sekali
Puskesmas atau bila terjadi
sekurang- insiden
kurangnya
setahun
sekali dan
bila terjadi
insiden
keselamatan
21 KRITERIA Staf Tersedia SOP Perlu 1 tahun Team K3
8.1.8.5 laboratrium orientasi prosedur dilakukan sekali
diberikan dan praktek orientasi
orientasi keselamatan prosedur dan
untuk /keamanan kerja praktek
prosedur dan namun belum keselamatan/k
praktek melaksanakan eamanan bagi
keselamatan program tsb bagi petugas
/keamanan petugas laboratorium
kerja
N STANDAR/ LANGKAH METODE INDIKATOR WAKTU PENANGG KETERANG
O ELEMEN PEMENUHA PERBAIKAN PENCAPAIAN UNG AN
PENILAIAN N EP JAWAB