Lampiran surat

No : 050/ 2060 -Dinkes CONTOH

Tanggal : Maret 2020

PERJANJIAN KINERJA
TAHUN 2020

Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan

dan akuntable serta berorientasi pada hasil, yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AHMAD GOJALI, AMK

Jabatan : Perawat pelaksana
selanjutnya disebut pihak pertama

Nama : dr. AHMAD RUYANI

Jabatan : Kepala BLUD Puskesmas Kresek
selaku atasan pihak pertama, selanjutnya disebut disebut pihak kedua

Pihak pertama berjanji akan mewujudkan sasaran kerja yang seharusnya sesuai
lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target jangka menengah seperti
yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan.

Keberhasilan dan kegagalan pencapaian sasaran kerja tersebut menjadi

tanggungjawab kami.

Pihak kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan
evaluasi terhadap sasaran kerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan
yang diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.

Tigaraksa, 31 Januari 2020

Pihak Kedua Pihak Pertama,

Dr. AHMAD RUYANI AHMAD GOJALI, AMK

NIP. 19760606201011013 NIP. 197403042014071001
Lampiran surat
No : 050/ 2060 -Dinkes CONTOH
Tanggal : Maret 2020

PERJANJIAN KINERJA INDIVIDU TAHUN 2020

Analis Perencanaan Evaluasi Pelaporan
Sub Bagian Perencanaan Evaluasi Pelaporan dan Umum
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG

N SASARAN KERJA INDIKATOR KINERJA SATUAN TARGET

o

1 Melakukan pengkajian 1 Terlaksananya tugas Laporan 12

keperawatan dasar pada pengkajian keperawatan
individu dasar pada pada individu

2 Mengajarkan perilaku 2 Terlaksananya tugas Laporan 6

hidup bersih dan sehat mengajarkan perilaku
hidup bersih dan sehat

3 Melakukan oksigenisasi 3 Terlaksananya tugas Laporan 6

sederhana melakukan oksigenisasi
sederhana

4 Memantau (menghitung ) 4 Terlaksananya tugas Laporan 12

keseimbangan cairan memantau (menghitung)
elektrolit keseimbangan cairan
elektrolit

5 Melakukan pemeliharaan 5 Terlaksananya kegiatan Kegiatan 12

diri pasien melakukan pemeliharaan
diri pasien

6 Melakukan komunikasi 6 Terlaksananya kegiatan Kegiatan 12

therapeutik dalam memberikan komunikasi
pemberian asuhan therapeutik dalam
keperawatan memberikan asuhan
keperawatan
7 Memantau perkembangan 7 Terlaksananya tugas Laporan 12
pasien sesuai dengan pemantauan
kondisinya ( melakukan perkembangan pasien
pemeriksaan fisik, sesuai dengan kondisinya,
mengamati keadaan (melakukan pemeriksaan
pasien) pada individu fisik, mengamati keadaan
pasien) pada individu
8 Memfasilitasi penggunaan 8 Terlaksananya kegiatan Kegiatan 12
pakaian yang mendukung memfasilitasi penggunaan
kenyamanan pada pasien pakaian yang mendukung
kenyamanan pasien

9 Memfasilitasi suasana 9 Terlaksananya kegiatan Kegiatan 1

lingkungan yang aman memfasilitasi suasana
dan tenang lingkungan yang aman dan
tenang

10 Melaksanakan kegiatan 10 Terlaksananya tugas Kegiatan 1

bantuan / partisifasi melaksanakan
kesehatan kegiatanbantuan /
partisifasi kesehatan

11 Melakukan dokumentasi 11 Terlaksananya tugas Laporan 12

keperawatan pada tahap melakukan dokumentasi
terampilan tindakan keperawatan pada tahap
keperawatan terampilan tindakan
keperawatan
Lampiran surat
No : 050/ 2060 -Dinkes CONTOH
Tanggal : Maret 2020

12 Melaksanakan tugas 12 Terlaksananya Kegiatan 1

lapangan di bidang melaksanakan tugas
kesehatan lapangan di bidang
kesehatan

13 Melakukan kegiatan 13 Terlaksananya kegiatan Laporan 1

kompres hangat / dingin kompres hangat / dingin

14 Menyusun rencana 14 Terlaksananya tugas Laporan 12

kegiatan individu perawat menyusun rencana
kegiatan individu perawat

15 Melakukan supervisi 15 Terlaksananya tugas Kegiatan 1

lapangan melakukan supervisi
lapangan

16 Rekam medis 16 Melaksanakan tugas Laporan 12

rekam medis
Lampiran surat
No : 050/ 2060 -Dinkes CONTOH
Tanggal : Maret 2020
INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
TAHUN 2020

1. Perangkat Daerah : Dinas Kesehatan Kabupaten Tangerang

2. Jabatan : Analis Perencanaan Evaluasi Pelaporan
3. Tugas Pokok : Melakukan Kegiatan yang meliputi pengumpulan, pengklasifikasian dan penelaahan
untuk menyimpulkan dan menyusun rekomendasi di bidang Perencanaan, Evaluasi dan
Pelaporan sesuai prosedur dan ketentuan yang berlaku salam rangka pelaksanaan tugas
4. Atasan Langsung : Kepala Sub Bagian Perencanaan, Evaluasi, Pelaporan dan Umum
Dinas Kesehatan Kabupaten Tangerang

No. SASARAN KINERJA INDIKATOR KINERJA SATUAN FOMULASI PERHITUNGAN SUMBER DATA

Melaksanakan tugas
kedinasan lainnya yang
Terlaksananya kegiatan tugas Laporan kegiatan tugas PermenPANRB-RI No.
1. diberikan oleh pimpinan Kegiatan
kedinasan lainnya kedinasan lainnya 41 Tahun 2018
baik secara lisan maupun
tertulis

Membuat laporan hasil

pelaksanaan tugas sesuai
Tersedianya laporan pelaksanaan Laporan dokumen laporan
dengan prosedur yang PermenPANRB-RI No.
2. tugas dengan prosedur yang Laporan pelaksanaan tugas dengan
berlaku sebagai bahan 41 Tahun 2018
berlaku prosedur yang berlaku
evaluasi dan
pertanggungjawaban

Melaksanakan koordinasi
dengan unit kerja atau
Terlaksananya Kegiatan
instansi lain untuk Kegiatan koordinasi dengan PermenPANRB-RI No.
3. koordinasi dengan unit kerja atau Kegiatan
membuat kesimpulan unit kerja atau instansi lain 41 Tahun 2018
instansi lain
sesuai dengan prosedur
yang berlaku
Lampiran surat
No : 050/ 2060 -Dinkes CONTOH
Tanggal : Maret 2020
No. SASARAN KINERJA INDIKATOR KINERJA SATUAN FOMULASI PERHITUNGAN SUMBER DATA

Menyusun konsep
rekomendasi hasil analisa
perencanaan, evaluasi dan Tersedianya laporan hasil analisa Laporan hasil analisa
PermenPANRB-RI No.
4. pelaporan sesuai dengan perencanaan, evaluasi dan Laporan perencanaan, evaluasi dan
41 Tahun 2018
prosedur yang berlaku pelaporan pelaporan
untuk kelancaran
pelaksanaan tugas

Mengidentifikasi dan
mengklasifikasi data dan
informasi bidang Tersedianya Laporan identifikasi Laporan identifikasi dan
perencanaan, evaluasi dan dan klasifikasi data dan informasi klasifikasi data dan informasi PermenPANRB-RI No.
5. Laporan
pelaporan sesuai dengan perencanaan, evaluasi dan perencanaan, evaluasi dan 41 Tahun 2018
prosedur yang berlaku pelaporan pelaporan
untuk kelancaran
pelaksanan tugas

Menelaah data dan

informasi bidang
perencanaan, evaluasi dan Tersedianya Dokumen data dan Dokumen data dan informasi
PermenPANRB-RI No.
6. pelaporan sesuai dengan informasi perencanaan, evaluasi Dokumen perencanaan, evaluasi dan
41 Tahun 2018
prosedur yang berlaku dan pelaporan pelaporan
untuk kelancaran
pelaksanan tugas
Lampiran surat
No : 050/ 2060 -Dinkes CONTOH
Tanggal : Maret 2020

No. SASARAN KINERJA INDIKATOR KINERJA SATUAN FOMULASI PERHITUNGAN SUMBER DATA

Mengumpulkan data dan

informasi bidang
perencanaan, evaluasi dan Tersedianya Laporan data dan Laporan data dan informasi
PermenPANRB-RI No.
7. pelaporan sesuai dengan informasi bidang perencanaan, Laporan bidang perencanaan, evaluasi
41 Tahun 2018
prosedur yang berlaku evaluasi dan pelaporan dan pelaporan
untuk kelancaran
pelaksanan tugas

Menganalisa dokumen
Tersedianya Dokumen kegiatan Dokumen kegiatan PermenPANRB-RI No.
8. kegiatan pelaksanaan Dokumen
pelaksanaan anggaran pelaksanaan anggaran 41 Tahun 2018
anggaran

Tigaraksa, 31 Januari 2020

Kepala Sub Bagian Perencanaan Evaluasi Analis Perencanaan Evaluasi Pelaporan

Pelaporan dan Umum
Dinas Kesehatan Kabupaten Tangerang

RIZA BARZERA, S.ST TITI ATIAH,

NIP. 19680422 200212 1 003 NIP. 19791021 200801 2 005
Lampiran surat
No : 050/ 2060 -Dinkes CONTOH
Tanggal : Maret 2020