MATRIK RENCANA TINDAK LANJUT ADMEN

PASCA SURVEI AKREDITASI

TAHUN 2017

NAMA UPT KESMAS : UPT KESMAS GIANYAR II

NO REGISTRASI UPT KESMAS :
KRITERIA FAKTA DAN REKOMENDASI INDIKATOR PENANGGUNG
STANDAR/EP LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN WAKTU KET.
ANALISIS PENCAPAIAN JAWAB
KRITERIA
2.1.1.
EP 4 4. Puskesmas memiliki Belum ada ijin Proses pembuatan
perijinan yang berlaku operasional UUG dari Pemda,
Puskesmas Dinkes
mengeluarkan
rekomsmas sudah
dapat
beroperasindasi
bahwa pusk
KRITERIA
2.1.4.
EP 4 4. Di lakukan monitoring Tidak ada Dibuat
terhadap fungsi perencanaan uji perencanaan dan
prasarana Puskesmas fungsi SOP untuk Uji
yang ada Fungsi sarana dan
prasarana

EP 5 5. Dilakukan tindak Dilakukan saat Disusun SOP uji

lanjut terhadap ada gangguan fungsi dan tindak
monitoring lanjut

KRITERIA
2.1.5.
EP 4 4. Dilakukan monitoring Alat monitoring Disusun
terhadap fungsi peralatan berupa cek list perencanaan
medis dan non medis monitoring fungsi
peralatan medis
dan non medis
EP 5 5. Dilakukan tindak Dilakukan, sesuai Disusun
lanjut terhadap hasil gangguan masalah perencanaan
monitoring fungsi yang tidak monitoring fungsi
berjalan peralatan medis
dan non medis
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi Kalibrasi alat Dibuat usulan
 untuk peralatan medis dilakukan sesuai kalibrasi alat
dan non medis yang perencanaan dinas puskesmas
perlu di kalibrasi kesehatan

EP 7 7. Peralatan medis dan Ada alat Diusulkan kepada

non medis yang incinerator dari dinas kesehatan
memerlukan ijin, Dinas kesehatan untuk membuat
memiliki ijin yang yang belum ijin alat
berlaku memiliki izin incenelator yang
ada di puskesmas

KRITERIA
2.3.1

EP 3 3. Ditetapkan alur Mekanisme dan Meanisme dan

komunikasi dan SOP belum sesuai SOP diprbaiki
koordinasi pada posisi-
posisi yang ada pada
struktur
KRITERIA
2.3.2
EP 2 2.Pimpinan Puskesmas, Pemahaman Mengingatakan
Penanggung Jawab tentang tugas dan terus tentang tugas
Upaya Puskesmas, dan tanggung jawab dari tanggung
karyawan memahami harus belum jawab staf pada
tugas, tanggung jawab disertai bukti setiap apel dan
dan peran dalam capaian kinerja menempelkan
menyelenggarakan pada setiap ruang
Program dan Upaya
Puskesmas
EP 3 3. Dilakukan evaluasi Belum Disusun terhadap
terhadap pelaksanaan disampaikan indicator kinerja
uraian tugas secara rutin yang ditargetkan
evaluasi
pelaksanaan
uraian tugas
KRITERIA
2.3.7
EP 2 2. Ada mekanisme Belum disusun Dibuat
penelusuran kerja mekanisme tapi mekanismenya
pelayanan untuk sudah dilakukan
mencapai tujuan yang di penelusuran
tetapkan kinerja pelayanan
EP 3 3. Ada struktur Sudah ada tapi Tugas dan
organisasi Penanggung masih kurang tanggung jawab
Jawab Upaya Puskesmas efektif tim mutu
yang efektif ditingkatkan dan
kapus senantiasa
memantau hasil
 [Type the document title]
kinerja
EP4 4. Ada mekanisme Pencatatan dan Ditunjuk tim
pencatatan dan pelaporan pelaporan sudah khusus diluar
yang dibakukan baku tetapi tidak sp2tp yang
digunakan dalam bertugas
evaluasi capaian melakukan
program pengelolaan data
yang terdiri dari
wakil semua
program
KRITERIA
2.3.8
EP 1 1. Ada kejelasan Bentuk SK Ka Menginformasika
tanggung jawab Puskesmas yang n kegiatan rencana
Pimpinan Puskesmas, disusun bersama kegiatan maupun
Penanggung jawab dengan kegiatan yang
Upaya Puskesmas dan masyarakat Ada sedang dilakukan
pelaksana kegiatan dalam pada forum2 yang
untuk memfasilitasi dihadiri ka
kegiatan pembangunan puskesmas
berwawasan kesehatan
dan pemberdayaan
masyarakat mulai dari
perencanaan,
pelaksanaan, dan
evaluasi.

EP 2 2. Ada mekanisme yang Ka Puskesmas Memaparkan

jelas untuk memfasilitasi ikut dalam acara2 hasil2 kegiatan
peran serta masyarakat yang dilakukan Puskesmas pada
dalam pembangunan camat dan lurah acara Musrenbang
berwawasan kesehatan dan terus dan meminta
dan Upaya Puskesmas. menyampaikan tokoh masyarakat
pembanguna serta perangkat
berwawasan desa memaparkan
kesehatan masalah2
kesehatan yg
terjadi dan saran
pemecahan
masalahnya.
EP 3 3. Ada komunikasi yang FB dan Melalui grup atau
efektif dengan komunikasi grup perte
masyarakat dalam tetapi belum muan yg dihadiri
penyelenggaraan Upaya efektif butuh anggota
Puskesmas. perbaikan Puskesmas
KRITERIA
2.3.10.
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, Secara rutin Secara rutin pihak
komunikasi dan diberikan pihak puskesmas
koordinasi dengan pihak- Puskesmas dalam memberikan
 pihak terkait. acara2 umpan balik pada
Musrenbang pihak terkait
tentang hasil2
EP 4 4. Dilakukan evaluasi surat atau notulen Evaluasi
terhadap peran serta Rapat dilakukan dengan
pihak terkait dalam kunjungan ruti ke
penyelenggaraan Upaya Jaringan dan
Puskesmas. jejaring
Puskesmas

KRITERIA
2.3.11.
EP 3 3. Ada prosedur Sudah ada tetapi Perbaikan SOP
pelaksanaan Upaya tidak dilaksanakan
Puskesmas dan kegiatan dengan mengacu
pelayanan Puskesmas pada SOP, krn
sesuai kebutuhan. SOP tidak
menggambarkan
yang harus
dilakukan
EP 4 4. Ada kebijakan, Sudah ada tetapi Perbaikan SOP
pedoman, dan prosedur tidak dilaksanakan
yang jelas untuk dengan mengacu
pengendalian dokumen pada SOP, krn
dan pengendalian SOP tidak
rekaman pelaksanaan menggambarkan
kegiatan. yang harus
dilakukan
EP 5 5. Ada mekanisme yang Sudah ada Tata Mengikuti Tata
jelas untuk menyusun Naskah dari Naskah
pedoman dan prosedur. Kabupaten tapi yg Kabupaten
digunakan sesuai
acuan akreditasi
KRITERIA
2.3.12.
EP 4 4. Komunikasi internal Notulen hasil Disosalisasikan
dilaksanakan dan rapat tidak di pada seua
didokumentasikan. sosialisasikan penanggung
jawab program
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang surat kapuskesmas Dikomendasikan
nyata terhadap di buat surat tugas
rekomendasi hasil untuk tindak
komunikasi internal. lanjut hasil
kesepakatan
KRITERIA
2.3.13.
 [Type the document title]
EP 1 1. Ada kajian dampak Sudah ada tetapi saran dibuat
kegiatan Puskesmas tidak menjadi kajian dampak
terhadap dasar PKS dengan lingkungan dan
gangguan/dampak pihak kedua yang meperbaiki PKS
negatif terhadap melaksanakan pengelolaan
lingkungan. pengelolaan limbah
limbah
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis Sudah ada tetapi Dibuat kajian,
tentang pengelolaan tidak sesuai pedoman dan SOP
risiko akibat dengan keadaan pengfelolaan
penyelenggaraan Upaya sebenarnya limbah
Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas.

EP 3 3. Ada evaluasi dan Sudah ada di tindak lanjuti

tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak
negatif terhadap
lingkungan, untuk
mencegah terjadinya
dampak tersebut.
KRITERIA
2.3.14.
EP 2 2. Disusun program Pembinaan kader perencanaan
pembinaan terhadap di Posyandu balita pembinaan pada
jaringan dan jejaring an lansia dan jejaring
fasilitas pelayanan poskeskel Puskesmas spt
kesehatan dengan jadual klinik dan bidan
dan penanggung jawab
yang jelas
EP 3 3. Program pembinaan Belum ada Dibuat
terhadap jaringan dan perencanaan dan perencanaan dan
jejaring fasilitas pelayan jadwal jadwal pertemuan
kesehatan dilaksanakan
sesuai rencana.
EP 4 4. Dilakukan tindak Tidak ada Disusun
lanjut terhadap hasil Mekanismemasuk Mekanismemasuk
pembinaan an pada an pada
masyarakat masyarakat
tentang hal2 tentang hal2
dalam menangani dalam menangani
masalah kesehatan masalah kesehatan
EP 5 5. Dilakukan Dibuat Notulen hasil
pendokumentasian dan dokumentasi pembinaan di
pelaporan terhadap sosialisasikan
pelaksanaan kegiatan pada PJ Program
pembinaan jaringan dan di Puskesmas
jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan
KRITERIA
2.3.15.
EP 3 3. Ada kejelasan Ada Panduan Disusun
mekanisme penggunaan penggunaan mekanisme
anggaran dalam anggaran pengelolaan
pelaksanaan Upaya keuangan, SOP
Puskesmas dan kegiatan dan mekanisme
pelayanan Puskesmas. audit internal
EP 4 4. Ada kejelasan lihat pembukuan Mengacu pada
pembukuan. aturan yang
berlaku
EP 5 5. Ada mekanisme Belum ada Disusun
untuk melakukan audit mekanisme
penilaian kinerja pengelolaan
pengelola keuangan keuangan, SOP
Puskesmas. dan mekanisme
audit internal
EP 6 6. Ada hasil Sudah ada tetapi Pelatihan pada tim
audit/penilaian kinerja tidak sesuai audit internal
keuangan. dengan laporan
audit yg baik
KRTERIA
2.3.16.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan Sudah ada dan Laporan keuangan
sesuai dengan standar, sesuai aturan belum sesuai
peraturan yang berlaku aturan
dan rencana anggaran
yang disusun sesuai
dengan rencana
operasional.
EP 5 5. Dilakukan audit Tidak ada Dilakukan audit
terhadap pengelolaan mekanisme audit keuangan tiap 3
keuangan dan hasilnya keuangan bulan sekali sesuai
ditindaklanjuti. dengan jadwal
evalusi kinerja
KRITERIA
2.3.17.
EP 2 2. Tersedia prosedur Mekanisme dan Perbaikan SOP
pengumpulan, SOP Data dan
penyimpanan, dan Informasi tidak
retrieving (pencarian sesuai dengan yg
kembali) data dikerjakan

EP 3 3. Tersedia prosedur Sudah ada tapi Perbaikan SOP

analisis data untuk tidak sesuai
diproses menjadi dengan SOP
informasi.

EP 4 4. Tersedia prosedur Sudah ada tapi Dilakukan

pelaporan dan distribusi tidak di pemutakhiran data
 [Type the document title]
informasi kepada pihak- mutakhirkan dengan pemegang
pihak yang program
membutuhkan dan
berhak memperoleh
informasi.

EP 5 5. Dilakukan evaluasi Dilakukan hanya Dilakukan

dan tindak lanjut oleh petugas pemutakhiran data
terhadap pengelolaan SIMPUS dan dengan pemegang
data dan informasi. tidak di umpan program
balikkan pada
peneglola
program
KRITERIA
2.4.1.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada Sosialisasi belum dalam FB di
masyarakat dan pihak- maksimal cantumkan hak
pihak yang terkait dan kewajiban
tentang hak dan penggna
kewajiban mereka. Puskesmas

EP 3 3. Ada kebijakan dan Sudah ada Dilakukan

prosedur kebijakan Ka evaluasi terus
pemyelenggaraan Puskesmas tetapi menerus apakah
Puskesmas belum kebijakan
mencerminkan dilaksanakan dilaksanakan dan
pemenuhan terhadap hak pengguna
dan kewajiban puskesmas puas
pengguna. dengan survei2

KRITERIA
2.4.2.
EP 2 2. Peraturan internal Peraturan tersebut Kepala Puskesmas
tersebut sesuai dengan sudah sesuai senantiasa
visi, misi, tata nilai, dan dengan visi misi memonitor dan
tujuan Puskesmas. dan tata nilai mengajak untuk
tetapi dalam senantiasa terjadi
faktanya masih koordinasi antara
bekerja terkotak ukp dan ukm
kotak antara ukp melalui
dan ukm kesepakatan
bersama
KRITERIA
2.5.1.
EP 3 3. Dalam dokumen Sudah ada Dibuat surat
Kontrak/Perjanjian Kerja indikator teguran pada
Sama ada kejelasan, pengawasan pada pihak ketiga
kegiatan yang harus pihak kedua karena
dilakukan, peran dan dengan pengangkatan
tanggung jawab masing- menggunakan sampah medis
 masing pihak, personil absensi tidak sesuai
yang melaksanakan pengangkatan dengan yg
kegiatan, kualifikasi, limbah medis dan ditentukan dalam
indikator dan standar non medis skp
kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja
Sama, proses kalau
terjadi perbedaan
pendapat, termasuk bila
terjadi pemutusan
hubungan kerja.
KRITERIA
2.5.2.
EP 3 3. Ada tindak lanjut sudah ada tetapi Dibuat surat
terhadap hasil tidak teguran pada
monitoring dan evaluasi ditindaklanjuti pihak kedua krn
tidak sesuai
dengan SPk
KRITERIA
2.6.1.

EP 7 7. Pelaksanaan Sudah ada Disusun Tim

kebersihan lingkungan perencanaan pemantau sampah
Puskesmas sesuai dan kebersihan
dengan program kerja. lingkungan oleh
Ka Puskemas dan
rencana program
kerja serta SOP
KRITERIA
2.3.3.
EP 2 2. Hasil kajian SK Kapuskesmas Hasil kajian
ditindaklanjuti dengan dikirim ke dinas
perubahan dan kesehatan
penyempurnaan struktur
KRITERIA
2.3.4.

EP 2 2. Ada rencana Tidak ada Buat perencanaan

pengembangan perencanaan pengembangan
pengelola puskesmas dan disebabkan SDM
karyawan sesuai dengan kegiatan
standar kompetensi peningkatan mutu
sdm diatur oleh
din kes
EP 4 4. Ada pemeliharaan Setiap orang Disusun file data
catatan / dokumen sesuai memiliki ketenagaan
dengan kompetensi, dokumen perorangan
pendidikan, pelatihan, kepegawaian
keterampilan dan sendiri
pengalaman
 [Type the document title]
EP 6 6. Ada evaluasi Ada Notulen hasil Lengkapi file
penerapan hasil pelatihan pelatihan pegawai sosialisasi hasil
terhadap pengelola dan pelatihan
pelaksana pelayanan
KRITERIA
2.3.5.

EP 1 1. Ada ketetapan Belum ada Orientasi dibuat

persyaratan bagi mekanisme, SOP dan disusun
Pimpinan Puskesmas, perencanaan dan perencanaannya
Penanggung Jawab SOP dibakukan dengan
Upaya Puskesmas dan laporannya
Pelaksana kegiatan yang
baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan
EP 2 2. Ada kegiatan Absensi orientasi Jadwal dan
pelatihan orientasi bagi pegawai baru absensi orientasi
karyawan baru baik
Pimpinan Puskesmas,
Penanggug jawab Upaya
Puskesmas, maupun
pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum
pelatihan orientasi

KRITERIA
2.3.6.

EP 2 2. Ada mekanisme untuk Belum ada Disusun dalam

mengkomunikasikan tata mekanisme berbagai sarana
nilai dan tujuan komunikasi visi informasi selain
Puskesmas kepada misi tetapi SOP dalam brozur juga
pelaksana pelayanan, ada dalam cover FB
dan masyarakat Puskesmas
EP3 3. Ada mekanisme untuk Belum ada Selalu dilakuka
meninjau lang tata nilai mekanisme evaluasiapakah
dan tujuan, serta komunikasi visi tata nilai masih
menjamin bahwa tata misi tetapi SOP cocok dengan
nilai dan tujuan relevan ada keadaan saat ini
dengan kebutuhan dan
harapan pengguna
layanan
EP4 4. Ada mekanisme untuk Sudah ada Disusun indicator
menilai apakah kinerja indicator kinerja kinerja sesuai visi
Puskesmas sejalan masing-masing dan misi
dengan visi, misi, tujuan program tetapi
dan tata nilai Puskesmas belum digunakan
untuk evaluasi