SA RDOWS Bab 1 - 5

BAB I.
Kepemimpinan Manajemen Pu
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Kriteria. 1.1.1 Elemen Penilaian SKOR SKOR FAKTA DAN ANALISA

Maksim
al
EP 1. Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas 0 10

yang menjadi acuan dalam penyelenggaraan Puskesmas
mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga
evaluasi kinerja Puskesmas. (R)
EP 2 Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan 0 10

berdasarkan hasil identifikasi dan analisis sesuai dengan
yang diminta dalam pokok pikiran pada paragraf
terakhir. (R,D,W)
EP 3 Rencana Lima Tahunan disusun dengan melibatkan 0 10

lintas program dan lintas sektor serta berdasarkan
rencana strategis Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/
Kota. ( R, D,W)
EP 4 Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan 0 10

melibatkan lintas program dan lintas sektor,
berdasarkan rencana strategis Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/ Kota, Rencana Lima Tahunan Puskesmas
dan hasil penilaian kinerja. (R, D, W).
EP 5 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas 0 10
disusun bersama lintas program sesuai dengan alokasi
anggaran yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/ Kota. (R,D,W)
EP 6 Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan disusun sesuai 0 10

dengan Rencana Pelaksanaan Kegiatan Tahunan serta
hasil pemantauan dan capaian kinerja bulanan. (R, D,
W)
EP 7 Apabila ada perubahan kebijakan Pemerintah dan 0 10

Pemerintah Daerah dilakukan revisi perencanaan sesuai
kebijakan yang ditetapkan. (D, W).
Jumlah 0 70 0.00%
Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR

Maksim
al
EP 1 Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban 0 10

pasien, dan jenis-jenis pelayanan serta kegiatan yang
disediakan oleh Puskesmas. (R)
EP 2 Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien, 0 10

jenis-jenis pelayanan serta kegiatan yang disediakan
oleh Puskesmas. (D,W)
EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 0 10

penyampaian informasi terkait hak dan kewajiban
pasien, jenis-jenis pelayanan dan kegiatan- kegiatan
Puskesmas terhadap pengguna layanan, lintas program
maupun lintas sektor serta pemanfaatan pelayanan dan
kesesuaian pelaksanaan kegiatan dengan jadwal yang
disusun. (D, W)
EP 4 Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik dari 0 10
masyarakat serta dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap umpan balik. (D, O, W)
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR

Maksim
al
EP 1 Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh 0 10

Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota dengan
kejelasan uraian jabatan yang ada dalam struktur
organisasi yang memuat uraian tugas, tanggung jawab,
wewenang, dan persyaratan jabatan. (R)
EP 2 Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung jawab dan 0 10

Koordinator pelayanan Puskesmas. (R)
EP 3 Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam 0 10

pendelegasian wewenang dari Kepala Puskesmas
kepada Penanggung jawab upaya, dari Penanggung
jawab upaya kepada koordinator pelayanan, dan dari
koordinator pelayanan kepada pelaksana pelayanan
kegiatan apabila meninggalkan tugas atau terdapat
kekosongan pengisian jabatan. (R)
Jumlah 0 30 0.00%

Maksim
al
EP 1 Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas 0 10
sebagaimana diminta dalam pokok pikiran mulai dari
huruf a sampai huruf g. (R)
EP 2 Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan 0 10

kerangka acuan untuk KMP, penyelenggaraan UKM
serta penyelenggaraan UKP, Kefarmasian dan
Laboratorium. (R)
Jumlah 0 20 0.00%

Maksim
al
EP 1 Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan Puskesmas 0 10

dan jejaring Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas
untuk optimalisasi koordinasi dan atau rujukan di
bidang upaya kesehatan. (D)
EP 2 Disusun dan dilaksanakan program pembinaan 0 10

terhadap jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas
dengan jadwal dan penanggung jawab yang jelas serta
terdapat bukti dilakukan pembinaan sebagaimana
diminta dalam pokok pikiran. (R, D, W)
EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap rencana 0 10

dan jadwal pelaksanaan program pembinaan jaringan
dan jejaring. (D)
Jumlah 0 30 0.00%
Maksim
al
EP 1 Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis data 0 10

dan pelaporan serta distribusi informasi sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan terkait Sistem
Informasi Puskesmas (R, D, W).

penyelenggaraan Sistem informasi Puskesmas secara
periodik. (D, W)
Jumlah 0 20 0.00%

Maksim
al
EP 1 Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja 0 10

sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan
perundang-undangan. (R)
EP 2 Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan 0 10

tenaga berdasar analisis jabatan dan analisis beban
kerja. (R, D, W)
EP 3 Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga 0 10

baik dari jenis, jumlah dan kompetensi sesuai dengan
peta jabatan dan hasil analisis beban kerja, (D, W)
Jumlah 0 30 0.00%

Maksim
al
EP 1 Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok 0 10
dan tugas tambahan untuk setiap pegawai. (R)
EP 2 Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai 0 10

sebagaimana diminta dalam pokok pikiran. (R)
EP 3 Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal setahun 0 10

sekali dan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja
pegawai untuk upaya perbaikan. (D, W)
Jumlah 0 30 0.00%

Maksim
al
EP 1 Ditetapkan dan tersedia kelengkapan isi file 0 10

kepegawaian untuk tiap pegawai yang bekerja di
Pukesmas yang terpelihara sesuai dengan prosedur
yang telah ditetapkan. (R, D, O, W)
EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik 0 10

terhadap kelengkapan dan pemutakhiran data
kepegawaian. (D, W)
Jumlah 0 20 0.00%

Maksim
al
EP 1 Kegiatan orientasi dilaksanakan sesuai kerangka acuan 0 10
yang disusun. (D, W)

pelaksanaan orientasi (D.W)
Jumlah 0 20 0.00%
Kriteria 1.3.5. SKOR SKOR

Maksim
al
EP 1 Program K3 bagi pegawai disusun, ditetapkan, 0 10

dilaksanakan, dan dievaluasi. (R, D, W)
EP 2 Dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala terhadap 0 10

pegawai untuk menjaga kesehatan pegawai sesuai
dengan program yang telah ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas. (D, W)
EP 3 Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai 0 10

sesuai dengan tingkat risiko dalam pelayanan. (D, W)
EP 4 Dilakukan konseling dan tindak lanjut terhadap pegawai 0 10

yang terpapar penyakit infeksi, kekerasan, atau cedera
akibat kerja. (D, W)
Jumlah 0 40 0.00%
Maksim
al
EP 1 Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK 0 10

serta tersedia program MFK yang ditetapkan setiap
tahun berdasarkan identifikasi risiko (R)
EP 2 Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko yang 0 10

meliputi huruf a sampai huruf f pada pokok pikiran.
(D,W)
EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per tri wulan 0 10

terhadap pelaksanaan program MFK meliputi huruf a
sampai huruf f pada pokok pikiran. (D)
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR SKOR
Maksim
al
EP 1 Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas 0 10

dan petugas alih daya (outsourcing) (D,O,W)
EP 2 Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala meliputi 0 10

bangunan, prasarana dan peralatan (D,O,W)
EP 3 Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara 0 10
berkala. (D, O,W).
EP 4 Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan 0 10

konstruksi terkait keamanan dan pencegahan
penyebaran infeksi. (D,O,W)
Jumlah 0 40 0.00%

Maksim
al
EP 1 Dilaksanakan program pengelolaan B3 dan limbahnya 0 10

sesuai angka satu sampai tujuh huruf b pada kriteria
1.4.1.(R)
EP 2 Pengolahan limbah B3 sesuai standar (penggunaan dan 0 10

pemilahan, pewadahan dan penyimpanan/TPS B3 serta
pengolahan akhir)
EP 3 Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan 0 10

perundang- undangan. (D, O)
EP 4 Ada laporan, analisis, dan tindak lanjut penanganan 0 10
tumpahan, paparan/pajanan B3 dan atau limbah B3.
(D,W)
Jumlah 0 40 0.00%

Maksim
al
EP 1 Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana internal 0 10

dan eksternal sesuai dengan letak geografis Puskesmas
dan akibatnya terhadap pelayanan. (D)
EP 2 Dilaksanakannya program manajemen bencana 0 10

meliputi angka satu sampai dengan angka tujuh huruf c
pada kriteria 1.4.1. (D, W).
EP 3 Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan meliputi angka 0 10

dua sampai dengan angka enam huruf c pada kriteria
1.4.1. terhadap program kesiapan menghadapi bencana
yang telah disusun, dan dilanjutkan dengan debriefing
setiap selesai simulasi. (D, W)
EP 4 Dilakukan perbaikan terhadap program kesiapan 0 10

menghadapi bencana sesuai hasil simulai dan evaluasi
tahunan. (D)
Jumlah 0 40 0.00%

Maksim
al
EP 1 Dilakukan program pencegahan dan penanggulangan 0 10

kebakaran angka satu sampai angka empat huruf d
pada kriteria 1.4.1. (D, O, W)
EP 2 Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan 0 10

terhadap alat deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, serta
keberfungsian alat pemadam api. (D, O, W)
EP 3 Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap 0 10

program pengamanan kebakaran. (D, W)
EP 4 4. Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas, 0 10

pengguna layanan, dan pengunjung di area Puskesmas.
®
Jumlah 0 40 0.00%

Maksim
al
EP 1 Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan 0 10
ASPAK. (R)
EP 2 Dilakukan inspeksi dan pengujian terhadap alat 0 10

kesehatan secara periodik (D, 0, W)
EP 3 Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat 0 10

kesehatan secara periodik (D,O,W)
Jumlah 0 30 0.00%

Maksim
al
EP 1 1. Dilaksanakan program pengelolaan sistem 0 10

utilitas dan sistem penunjang lainnya sesuai huruf f
pada kriteria 1.4.1.
EP 2 Sumber air, listrik dan gas medik tersedia selama 7 hari 0 10
24 jam untuk pelayanan di Puskesmas. (D,O)
Jumlah 0 20 0.00%

Maksim
al
EP 1 Ada rencana program pendidikan Manajemen Fasilitas 0 10

dan Keselamatan bagi petugas.
EP 2 Dilaksanakan program pendidikan Manajemen Fasilitas 0 10

dan Keselamatan bagi petugas sesuai rencana. (D,W)
EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan dalam 0 10

pelaksanaan program Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan bagi petugas. (D,W)
Jumlah 0 30 0.00%

Maksim
al
EP 1 Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan 0 10
jenis-jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan
pemerintah Pusat dan Daerah (R)
EP 2 Dilakukan pengawasan, pengendalian dan penilaian 0 10

kinerja secara periodik sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan, dan hasilnya
diumpanbalikkan pada lintas program dan lintas sektor
(R, D, W)
EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil 0 10

pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja
terhadap target yang ditetapkan dan hasil kaji banding
dengan Puskesmas lain (D)
EP 4 Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan, 0 10
pengendalian dan penilaian kinerja untuk digunakan
dalam perencanaan kegiatan masing-masing upaya
Puskesmas, dan untuk perencanaan Puskesmas (D)
EP 5 Hasil pengawasan, pengendalian dalam bentuk 0 10

perbaikan kinerja disediakan dan digunakan sebagai
dasar untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan
Puskesmas dan revisi perencanaan kegiatan bulanan (D,
W)
EP 6 Hasil pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja 0 10

dalam bentuk Laporan Penilaian Kinerja Puskesmas
(PKP), serta upaya perbaikan kinerja dilaporkan kepada
Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota (D)
Jumlah 0 60 0.00%

Maksim
al
EP 1 Dilakukan lokakarya mini bulanan dan tribulanan secara 0 10

konsisten dan periodik untuk mengkomunikasikan,
mengkoordinasikan dan mengintegrasikan upaya –
upaya Puskesmas (D,W)
EP 2 Dilakukan pembahasan permasalahan, hambatan dalam 0 10

pelaksanaan kegiatan dan rekomendasi tindak lanjut
dalam lokakarya mini (D,W)
EP 3 Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi 0 10
lokakarya mini bulanan dan triwulan dalam bentuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan. (D,W)
Jumlah 0 30 0.00%

Maksim
al
EP 1 Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal 0 10

dengan uraian tugas, wewenang, dan tanggung jawab
yang jelas. (R)
EP 2 Disusun rencana program audit internal tahunan yang 0 10

dilengkapi kerangka acuan audit dan dilakukan kegiatan
audit sesuai dengan rencana yang telah disusun. (R)
EP 3 Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal 0 10

kepada Kepala Puskesmas, Tim Mutu, pihak yang
diaudit dan unit terkait. (D)
EP 4 Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan 0 10

rekomendasi dari hasil audit internal baik oleh kepala
Puskesmas, penanggung jawab maupun pelaksana. (D)
EP 5 Kepala Puskesmas bersama dengan Tim Mutu 0 10

merencanakan pertemuan tinjauan manajemen dan
pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen dilakukan
dengan agenda sebagaimana pokok pikiran. (D, W)
EP 6 Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen 0 10

ditindaklanjuti dan dievaluasi. (D)
Jumlah 0 60 0.00%
Maksim
al
EP 1 Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota menetapkan 0 10

struktur organisasi Puskesmas sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang- undangan. (R)
EP 2 Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota menetapkan 0 10

kebijakan pembinaan Puskesmas secara periodik yang
dituangkan dalam program kerja yang jelas dan terukur
(R, D)
EP 3 Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota 0 10

melaksanakan pembinaan secara terpadu termasuk
pembinaan oleh tim TPMDK sesuai ketentuan kepada
Puskesmas secara periodik dengan menggunakan
indikator pembinaan program dan menyampaikan hasil
pembinaan kepada Puskesmas. (D,W)

melakukan pendampingan penyusunan Rencana Usulan
Kegiatan Puskesmas dan Rencana Pelaksanaan
Kegiatan. (D, W)

menindaklanjuti pelaksanaan lokakarya mini Puskesmas
yang menjadi wewenang dalam rangka membantu
menyelesaikan masalah kesehatan yang tidak bisa
diselesaikan di tingkat Puskesmas. (D, W)

melakukan verifikasi dan memberikan umpan balik
evaluasi kinerja Puskesmas. (D, W)
EP 7 Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil 0 10
pembinaan Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota.
(D, W)
Jumlah 0 70 0.00%
Total Skor 0
Total EP 840
CAPAIAN 0.00%
Kepemimpinan Manajemen Puskesmas (KMK)
REGULASI DOKUMEN OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
SK Ka Puskesmas tentang Visi, Misi,

Tujuan dan Tatanilai Puskesmas
SK Penetapan jenis-jenis pelayanan 1. Rapat penetapan jenis 1. Kepala Puskesmas.

layanan(GAUN) 2. 2. Ketua tim perencana,
analisa Kebutuhan dan Harapan 3. Pengelola program
program / masyarakat sbg dasar pelayanan,
penetapan jenis layanan. 3.
Analisa kinerja,
4. analisa Resiko 5.
Peluang pengembangan
1. Renstra Dinas. 2. 1. Dokumen Renstra. 1. Ketua tim manajemen

Renstra Puskesmas / RSB, 3. SK 2. Pertemuan penyusunan puskesmas
Pemberlakuan Renstra (jika ada) Renstra (GAUN)
1. Dokumen RUK lengkap ( Tahun N 1. Rapat Perencanaan /Penyusunan 1. Ketua tim manajemen,
dan N+1 ), RUK (GAUN), 2. PJ / Koordinator terkait
2. SK pemberlakuan RUK (jika ada), 2. Keterkaitan Renstra dan RUK
dengan Penilaian Kinerja
1. Dokumen RPK Tahunan 1. Daftar alokasi anggaran, 2. B 1. Ketua Tim manajemen,
Rapat perencanaan RPK (GAUN), 3. PJ/Koordinator terkait
Breakdown anggaran ke Pelayanan,
4.
dokumen Pendukung lain
1. Dokumen RPK Pelayanan , 2. 1. Pertemuan Pra Lokakarya Mini PJ / Koordinator program

POA bulanan masing masing Puskkesmas dan/ Lokakarya Mini Pelayanan
pelayanan Puskesmas (GAUN), 2. Ada rekam
bukti penyusunan POA Bulanan
1. Rapat lokakarya mini Puskesmas / Ketua manajemen,

rapat pembahasan perubahan Bendahara, PJ / Koordinator
perencanaan (GAUN), 2. pelayanan
Dokumen usulan perubahan, 3.
Rekam bukti perubahan
perencanaan
SK penetapan Hak dan Kewajiban
Rekam bukti sosialisasi Hak dan Koord Promosi, Petugas loket,

Kewajiban, sosialisasi Jenis-jenis Pasien dan klg
pelayanan dan ada bukti -bukti
Media sosialisasi nya.
1.Rekam bukti evaluasi sosialisasi HK, 1. Petugas terkait, Pasien/klg

2.
Rekam bukti TL dari hasil sosialisasi,
3.
Bukti evaluasi pemanfaatan dan
kesesuaian pelaksanaan kegiatan
dengan jadwal
Ada Tim Pengelola umpan balik dan 1. Register umpan balik/ keluhan, 2. 1. Penataan dan kelengkapan Petugas terkait, pasien/
keluhan masyarakat, (Jangan Sarana dan Media untuk Media untuk menjaring umpan pengunjung
mengharuskan ada Tim pengelola memperoleh umpan balik, balik, 2.
umpan balik, karena memang tdk 3. Analisa dari umpan balik, Penyampaian feed back dari
diminta ada R, selain itu Tim ini 4. Rekam bukti TL dari hasil hasil evaluasi UB
mestinya sdh menjadi satu dg Tim evaluasi umpan balik,
Mutu ) 5 Hasil Survei
Kepuasan
1. SK SO dari Kadinkes (lengkap

dengan uraian tugas, wewenang dan
tanggungjawab, dan kompetensi /
persyaratan jabatan serta tahubja ),
SK Kepala Puskesmas ttg penetapan

personil yg menduduki jabatan
SK Ka Puskesmas dan SOP tentang Form Pendelegasian wewenang

pengaturan pendelegasian
wewenang
1. Pedoman Tata Naskah Dinas Pemahaman ttg penyusunan
Kesehatan, dokumen dan pengendalian
2. Pedoman tata naskah Puskesmas, dokumen
3. Pedoman
Pengendalian Dokumen
1. Ada SK / Peraturan yang disusun, Ada Daftar Pengendalian dokumen /

2. Ada Regester Pencatatan Dokumen
Pedoman / Panduan baik eksternal Regulasi
maupun Internal, 3. Ada
SOP Masing2 pelayanan, Ada
Kerangka Acuan
Ada daftar nama Jaringan dan

jejaring lengkap dg alamat dan data
lainnya
Ada Program kerja Pembinaan 1. Jadwal pembinaan, 2. PJ Jaringan / jejaring,

Jaringan dan jejaring, lengkap Form / ceklist pembinaan, Koordinator Jaringan /
dengan schedule yang jelas 3. Rekam bukti pembinaan, Jejaring
4. Hasil pembinaan,
5. Analisa hasil pembinaan,
6. bukti Pertemuan / rapat (
GAUN) pembinaan
1. Rekam bukti evaluasi hasil

pembinaan dan RTL nya ,
2. Rekam bukti pelaksanaan
Tindak Lanjut dari hasil evaluasi
pembinaan
1. SK Penetapan pengelola 1. Ada program kerja, Koordinator MDI
Manajemen Data dan Informasi 2. Ada kegiatan pengumpulan,
(MDI) , pengolahan, analisa data,
2. Pedoman/ Panduan MDI, penyimpanan dan pelaporan data,
3. SOP terkait MDI 9 (SOP 3, Rekam Bukti kegiatan MDI
Pencatatan, SOP Pengumpulan, SOP (absensi laporan, bukti laporan,
Pemyimpanan Data, SOP Analisis rekap laporan dsb),
Data, SOP Pelaporan , dan SOP 4. Notulen pertemuan MDI
Distribusi Informasi)
1. Ada Rekam bukti kegiatan evaluasi Koordinator MDI

Datin dan RTL nya , 2. Ada
intervensi TL hasil evaluasi Datin
SK Kompetensi jabatan, Pedoman Dokumen analisis jabatan dan

analisa jabatan analisis beban kerja sesuai
kebutuhan pelayanan
1. Pedoman penyusunan peta Ada peta jabatan, uraian jabatan dan ka subbag TU, koord
jabatan, kebutuhan tenaga berdasarkan kepegawaian / msdm…
2. ,uraian jabatan dan kebutuhan analisis jabatan dan analisis beban tentang pemahaman uraian
tenaga kerja tugas dll
Surat usulan penambahan tenaga kasubbag TU, / koordr

maupun peningkatan kompetensi kepegawaian
Ada SK penetapan uraian tugas 1. Penyusunan uraian tugas pegawai Setiap pegawai harus
(pokok dan tambahan ) masing 2, memahami uraian tugas
masing pegawai sosialisasi uraian tugas, dan masing masing…
pemahaman uraian tugas
Ada SK tentang Indikator penilaian

kinerja pegawai ( sebaiknya berupa
SK Payung untuk penilaian kinerja
pegawai, mulai dari Tata cara
penilaian Kinerja, indikator kinerja,
periodisasi, cara analisa data, dan
tindak lanjutnya )
Ada dokumen hasil penilaian kinerja Kepala Puskesmas, Kasubbag

pegawai ( SKP , DP3 atau yg lainnya ) TU ….. Ttg proses penilaian
kinerja pegawai, indikator,
dan pemanfaatan TL nya
Ada SK penetapan kelengkapan file Ada dokumen kepegawaian yg uji kelengkapan file koord. Kepegawaian.
kepegawaian disusun secara lengkap dan rapi Kepegawaian dan penataannya
sejumlah pegawai
Ada kegiatan evaluasi kelengkapan koord. Kepegawaian.

file kepegawaian secara periodik.
Ada Rekam bukti permintaan
kelengkapan file kepegawaian
Ada KAK, Ada Rekam bukti Koord Kepegawaian, peserta
pelaksanaan orientasi (UANG) sesuai orientasi … ttg proses
dengan KAK, pelaksanaan orientasi
Ada rekam bukti evaluasi Koord Kepegawaian, peserta

pelaksanaan orientasi orientasi … ttg proses
( permasalahan yg ditemukan, dan pelaksanaan orientasi
solusinya ) bisa dilakukan Pre dan
Post Test.?>??
Ada SK tentang Pengelola/ TIM K3, Ada Pertemuan penyusunan Tim K3, Ka Pusk, Tim K3, Tim MFK…
SK tentang Pengelolaan K3, penyusunan program kerja, tentang program kerja,
Pedoman K3, Rencana Kerja K3 Penyusunan format K3 , R/R (GAUN) integrasi dan pelaksanaannya,
dll….
1. Ada KAK, Koord. K3, … ttg pengelolaan

2. Ada program/rencana kerja K3 di Puskesmas
pemeriksaan kesehatan karyawan
secara berkala, 3.
Ada pelaksanaan kegiatan
pemeriksaan kesehatan sesuai
rencana,
4. Ada rekam kegiatan
pemeriksaan berkala,
5. Ada R/R
Ada program kerja imunisasi Koord. K3, … ttg pengelolaan

karyawan, K3 di Puskesmas
2. Ada pelaksanaan imunisasi
sesuai rencana,
3. Ada R/R
1. Ada regester kasus K3, Koord. K3, … ttg pengelolaan

2. Ada rekam kegiatan K3 di Puskesmas
konseling, 3. Ada rekam bukti
TL konseling
Ada SK Penunjukan PJ / Tim MFK.
1. Ada hasil identifikasi resiko dari 6 PJ. MFK ttg resiko MFK
unsur MFK,
2. Ada Penetapan prioritas area
beresiko.
1. Ada program kerja MFK,

2. Ada rekam bukti pelaksanaaan
kegiatan MFK,
3. Ada hasil kegiatan MFK,
4 Ada evaluasi dan TL pelaksanaan
kegiatan MFK tiap tribulan
1. Ada kebijakan/ aturan ttg pengamatan terhadap Petugas, dan Pengunjung

identifikasi pengunjung puskesmas, 2 identifikasi : KARTU IDENTITAS, tentang pemahaman
Ada rekam bukti identifikasi seragam karyawan, terhadap penandaan /
terhadap pengunjung, outsourching, identifikasi identifikasi
pasien dan pengunjung
1. Ada Format monitoring, pengamatan terhadap wawancara kepada PJ MFK,

2. Ada jadwal kegiatan inspeksi pemeliharaan fasilitas dan Pelaksana / Pengguna fasilitas
fasilitas, fungsinya ttg proses pemeliharaan dan
3. Ada rekam bukti inspeksi fasilitas uji fungsi fasilitas
secara berkala,
4. Ada dokumen hasil inspeksi dan
TL nya
1. Ada KAK, Pengamatan terhadap Pelaksana Kedaruratan,
2. Ada Rekam bukti simulasi pengetahuan dan ketrampilan terkait pemahaman kode-2
terhadap kode Darurat, petugas dalam operasionalisasi darurat
3. Ada TL berupa perbaikan fasilitas
prosedur dari hasil simulasi
1. Ada format pemantauan Pengamatan terhadap proses PJ K3, PJ MFK, Pelaksana

pekerjaan konstruksi, pekerjaan konstruksi terhadap bangunan, Sanitarian, ttg ICRA
2. Ada dokumen ICRA, resiko cidera dan infeksi konstruksi
3. Ada penetapan
area prioritas pekerjaan konstruksi,
4. Ada upaya
mereduksi resiko, 5. Ada
rekam bukti kegiatan pemantauan,
6. Ada
hasil pemantauan,
7 Ada Tindak lanjut Intervensi
mengurangi resiko
1. Ada SK Penyelenggaraan
Pengelolaan B3 dan Limbah B3,
2. Ada Panduan Program
Pengelolaan B3 dan Limbah B3,
3. Ada SOP Pengelolaan B3
1. Ada standart pengelolaan B3 dan Tempat penyimpanan b# dan PJ MFK, Pelaksana pengelola
limbah B3, Limbah B3 sesuai standart dan B3, …ttg standart B3
2. Ada Rekam bukti pengelolaan tata graha
sesuai standart,
3. Ada monitoring secara
periodik terhadap pengelolaan B3
dan Limbah B3,
4. Ada Hasil monitoring
Ada hasil pemeriksaan kualitas air Ada IPAL, Hasil pengelolaan

buangan IPAL sesuai standart
1. Ada Petugas yg sudah dilatih Petugas penanggungjawan,
menangani tumpahan B3, Pelaksana … ttg penanganan
2. Ada spilkit, tumpahan / pajanan B3,
3. Ada laporan kasus prosedur dan Tindakan yang
tumpahan / pajanan B3, diambil untuk mengatasi
4. Ada analisa kasus, pajanan
5. Ada
Intervensi TL tumpahan / pajanan
B3,
Ada pembentukan Tim Tanggap/ 1. Ada dokumen HVA,

Penanggulangan Bencana 2. Ada Peta Bencana,
3. Ada Rencana
kontingensi,
1. Ada Program Penanggulangan Pelaksana Penanggulangan

Bencana, bencana... ttg Manajemen
2. Ada Pelaksanaan kegiatan Bencana
sesuai dengan Rencana,
3. Ada rekam bukti
Pelaksanaan kegiatan,
4. Ada Rencana
Kontingensi,
1. Ada KAK, Pelaksana Penanggulangan

2. Ada rekam bukti bencana... ttg Proses simulasi
Pelaksanaan simulasi sesuai dengan
KAK, 3. Ada rekam
bukti debriefing, Ada Intervensi TL
sebagai hasil dari debriefing
( perbaikan prosedur dan tehnis )
1. Ada Rencana perbaikan prosedur

kesiapsiagaan bencana sesuai
dengan hasil debriefing,
2. Ada rekam bukti Tindak
lanjut perbaikan sesuai dengan yg
direncanakan
1. Ada Rencana kerja pencegahan Pengamatan terhadap sarana PJ MFK, Pelaksana
dan penanggulangan kebakaran, penanggulangan baik aktif operasional sarpras, …ttg
2. Ada rekam bukti maupun pasif rencana kerja
kegiatan sesuai dengan rencana
1. Ada format pemantauan, Pengamatan terhadap sarana PJ MFK, Pelaksana

2. Ada jadwal pemantauan, penanggulangan baik sistim operasional sarpras, …ttg
pengujian dan pemeliharaan, proteksi aktif maupun pasif, uji pelaksanaan pengelolaan
3. Ada rekam bukti kegiatan fungsi, dan pemeliharaannya. sarana
pemantauan, pengujian, dan
pemeliharaan sesuai dengan rencana
kerja, 4.
Ada Instruksi kerja alat (jika ada), 5.
Ada catatan hasil pemantauan, 6.
Ada analisa hasil pemantauan dan TL
nya
1. Ada KAK, PJ MFK, Pelaksana

2. Ada rekam bukti pelaksanaan operasional sarpras, …ttg
simulasi, pelaksanaan simulasi
3. Ada rekam bukti debriefing,
4. Ada perbaikan prosedur
Ada SK Larangan merokok di 1. Ada Media larangan merokok,

Puskesmas 2. Ada rekam bukti sosialisasi
larangan merokok,
3. Ada rekam bukti evaluasi
larangan merokok
Ada SK Pengelola ASPAK,
2. Ada Panduan Program
pengelolaan ASPAK
1. Ada format pemantauan, Pengamatan terhadap Pelaksana Alkes dan

2. Ada jadwal pemantauan, kebersihan dan fungsi alkes Pelaksana pemberi pelayanan
pengujian dan pemeliharaan alkes, di ruangan… tentang
3. Ada rekam bukti kegiatan pemeliharaan dan uji fungsi
pemantauan, pengujian, dan alkes
pemeliharaan sesuai dengan rencana
kerja, 4.
Ada Instruksi kerja alat (jika ada), 5.
Ada catatan hasil pemantauan, 6.
Ada analisa hasil pemantauan dan TL
nya
1. Ada usulan kalibrasi, fungsi alat PJ MFK dan Pelaksana alkes

2. Ada rekam bukti pelaksanaan
kalibrasi,
3. ada sertifikat kalibrasi
Ada SK Penunjukan pengelola sistem 1. Ada program kerja pengelolaan Pengamatan terhadap PJ MFK, dan pelaksana ttg
utilitas sistem utilitas, kecukupan dan pemenuhan operasionalisasi sistem utilitas
2. Ada rekam bukti pelaksanaan kebutuhan sistem utilisasi
kegiatan pemeliharaan sistem
utulitas,
3. Ada catatan hasil pemeliharaan, 4.
Ada jadwal pemantauan
pemeliharaan sistem utilitas,
5. Ada catatan hasil
pemantauan, 6. Ada analisa
dan intervensi tindak lanjut dari hasil
analisa
1. Ada dokumen bukti-bukti Pengamatan terhadap tingkat
pemeliharaan, kecukupan air ,listrik ,dan Gas
2. Ada rekam bukti kecukupan medik. Pengamatan terhadap
ketersediaan (kwitansi pembelian/isi sarana prasarananya. .ini yg
ulang dsbnya). , ditanyakan ttg kecukupan
.3. Ada hasil Uji Kualitas prasarana / sistem utilitas….
Air minimal 6 bulan sekali. Bukan sarananya
1. Ada Rencana kerja / Program PJ MFK

Diklat MFK sinkronkan dengan
RUK/RPK
1. Ada rekam bukti pelaksanaan PJ MFK

kegiatan sesuai dengan rencana
kerja
1. Ada evaluasi pelaksanaan MFK, 2. PJ MFK

Ada intervensi TL dari hasil evaluasi
sebagai upaya perbaikan, 3. Ada
pemantauan peningkatan kinerja
sebagai hasil dari Diklat.
1. Ada SK dan SOP tentang Penilaian
kinerja, 2.
Ada SK Penetapan Indikator Kinerja,
3. Ada
SK Penunjukan petugas
penanggungjawab penilaian kinerja.
Bisa dibuat SK Payung menjadi SK
Peningkatan Mutu dan Kinerja
Puskesmas.
1. Ada SK tentang Pengawasan dan 1. Ada program kerja, Ka Pusk, PJ dan koord
Pengendalian Kinerja, 2, Ada jadwal kegiatan , pelayanan….ttg pemahaman
2. Ada Pedoman pelaksanaan 3. Ada rekam bukti thd kegiatan pengawasan
Pengawasan , pengendalian dan pelaksanaan kegiatan pengawasan, pengendalian dan penilaian
penilaian Kinerja, pengendalian dan penilaian kinerja, kinerja
3. Ada SOP untuk melaksanakan sesuai dengan rencana,
pengawasan, pengendalian dan 4. Ada analisa
Penilaian Kinerja ( SOP Monitoring dan umpan balik hasil kegiatan pada
dan Evaluasi Kegiatan ) (SOP LP dan LP (GAUN).
Monitong dan Evaluasi Pelayanan
Kegiatan, SOP Analisis Data PDSA,
SOP Penilaian Kinerja, SOP Umpan
balik ),
4. Ada SK dan SOP Umpan Balik
Kegiatan.
1. Ada evaluasi hasil kegiatan

pengawasan pengendalian dan
penilaian kinerja,
2. Ada upaya prioritas masalah,
3. Ada kegiatan intervensi
tindak lanjut sebagai upaya
perbaikan. 4.Ada rekam bukti dan
hasil Kaji Banding.
1. Ada Rekam bukti hasil analisis PJ dan Koord…. Ttg hasil
digunakan sebagai bahan analisis yg digunakan sbg
perencanaan kegiatan Bulanan dan bahan perencanaan
Tahunan.
1. Ada rekam bukti perbaikan kinerja PJ dan Koord…. Ttg hasil

berdasarkan pada hasil analisis, analisis yg digunakan sbg
2. Ada bahan perencanaan
perbaikan / revisi perencanaan
berdasarkan pada hasil analisis
1, Ada rekam bukti pengiriman

laporan Penilaian kinerja Puskesmas
dan Laporan Upaya Perbaikannya.
2. Ada bukti
verifikasi dan Umpan Balik hasil PKP
dari Dinas Kesehatan
1. Ada rekam bukti pelaksanaan Ka Pusk , PJ , Koord

lokakarya mini bulanan / Pelayanan… ttg proses
tribulanan….. (notulen harus ada pelaksanaan minlok
rekomendasi perbaikan dan bisa
menggambarkan proses perbaikan
berkesinambungan ..PDCA/PDSA)
lengkapi GAUN
Dalam Notulen minilokakarya harus Ka Pusk , PJ , Koord

menggambarkan permasalahan yg Pelayanan… ttg proses
dibahas dan ada rekomendasi pelaksanaan minlok
perbaikan
Ada rekam bukti intervensi tindak Ka Pusk , PJ , Koord
lanjut dari rekomendasi minlok, dan Pelayanan… ttg proses
dilaporkan dalam minlok berikutnya pelaksanaan minlok
Ada SK Penunjukan Tim Audit

Internal dengan Uraian Tugas,
Wewenang dan Tanggung Jawabnya.
1. Ada Pedoman Audit Internal, 2. Ada rekam bukti pelaksanaan Audit

Ada Audit Plan, Internal sesuai dengan rencana kerja
3. Ada KAK dan SOP Audit Internal. dan jadwal yang ada.
1. ada dokumen laporan hasil audit,

dengan tembusan kepada Tim Mutu,
auditee, dan unit terkait
1. ada rekam bukti pelaksanaan

intervensi Tindak Lanjut dari AI, Ada
hasilnya..
Ada KAK dan SOP Pertemuan Ada Rekam bukti Pelaksanaan PTM Ka Puskesmas, PJ Mutu dan
Tinjauan Manajemen (PTM) sesuai KAK (GAUN), Tim Mutu Internal
2. Ada Rekomendasi perbaikan Puskesmas… tentang proses
dari hasil PTM RTM dan hasilnya
1. Ada Rekam bukti intervensi dari

Rekomendasi perbaikan,
2. Ada perubahan-2 yang
diperlukan untuk perbaikan
Ada SK Kepala Dinas tentang
Struktur Organisasi Puskesmas
( lengkap dengan uraian tugas,
tanggung jawab, wewenang dan
persyaratan jabatan, serta Tata
hubungan kerjanya)
Ada SK TPCB / TPMDK, 2. Ada 1. Ada program kerja pembinaan ke

Pedoman Pelaksanaan TPCB / Puskesmas,
TPMDK 2. Ada jadwal pembinaan,
3. Ada Format pembinaan,
4. Ada hasil pembinaan
1. Ada surat pemberitahuan

pembinaan ke puskesmas,
2. Ada Rekam bukti pembinaan
oleh Dinas Kesehatan ( buku tamu,
hasil feed back hasil pembinaan,
rekam bukti pertemuan dsb)
Ada rekam bukti pendampingan Ketua Tim Manajemen

Dinas dalam penyusunan RUK ( ada Puskesmas… ttg proses
lembar verifikasi dsb…) konsultasi perencanaan
1. Ada usulan Puskesmas ke Dinas

sebagai hasil rekomendasi dari
minilokakarya, Ada tanggapan dari
Dinas Kesehatan berupa Surat dll
1. Ada dokumen PKP, Ka Pusk, Ketua tim

2. Ada rekam bukti verifikasi PKP manajemen puskesmas
oleh Dinas Kesehatan, Ada RTL dari
hasil verifikasi dan umpan balik
1. Ada feed back hasil pembinaan
oleh Dinas Kesehatan,
2. Ada Rencana menindaklanjuti
hasil feedback,
3 Ada rekam bukti intervensi tindak
lanjut dari yang ditrencanakan.
pembinaan Dinas Kesehatan ke
Puskesmas
REKOMENDASI
Puskesmas
Kabuaten/Kota
Tanggal
Surveior
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian
EP 1
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

kelompok masyarakat, keluarga dan individu yang merupakan
sasaran pelayanan UKM sesuai dengan kebijakan dan prosedur
yang telah ditetapkan. (R,D, W))
EP 2
Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat dianalisis
bersama dengan lintas program dan lintas sektor sebagai bahan
untuk pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan UKM.
(D,W)
EP 3
Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas dianalisis
bersama lintas program dan lintas sektor dengan memperhatikan
hasil pelaksanaan PIS PK sebagai bahan untuk pembahasan dalam
menyusun rencana kegiatan yang berbasis wilayah kerja. (D,W)
EP 4
Tersedia Rencana Usulan Kegiatan (RUK) UKM yang disusun

secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas berdasarkan
hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil
pembahasan analisis data capaian kinerja pelayanan UKM dengan
memperhatikan hasil pelaksanaan kegiatan PIS PK (D,W)
Jumlah
KRITERIA 2.1.2.
EP 1
Terdapat kegiatan fasilitasi pemberdayaan masyarakat yang
dituangkan dalam RUK dan RPK Puskesmas dan sudah disepakati
bersama masyarakat sesuai dengan kebijakan dan prosedur
yang telah ditetapkan. (D, W)
EP 2
Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan

pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan, pelaksanaan,
perbaikan dan evaluasi untuk mengatasi masalah kesehatan di
wilayahnya. (D.W)
EP 3
Terdapat kegiatan pemberdayaan masyarakat dalam pelaksanaan

pelayanan UKM Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat dan atau kontribusi swasta yang tertuang dalam
rencana kegiatan pelayanan UKM. (D,W)
EP 4
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan

pemberdayaan masyarakat. (D)
Jumlah
KRITERIA 2.1.3.
EP 1
Tersedia Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahunan UKM yang
terintegrasi dalam Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahunan
Puskesmas sesuai dengan ketentuan yang berlaku. (R)
EP 2 Tersedia RPK bulanan untuk masing-masing pelayanan UKM yang

disusun setiap bulan dengan kejelasan pelaksana tiap kegiatan.
(R)
EP 3 Tersedia Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) untuk tiap kegiatan dari
masing-masing Pelayanan UKM sesuai dengan RPK yang disusun
(R)
EP 4
Dilakukan evaluasi terhadap rencana pelaksanaan pelayanan

UKM berdasarkan hasil pemantauan (D.W)
EP 5
Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan UKM
berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau kondisi tertentu
maka dilakukan penyesuaian rencana pelaksanaan kegiatan (D)
Jumlah
KRITERIA 2.2.1
EP 1
Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan UKM yang disusun
berdasarkan hasil kesepakatan dengan sasaran, masyarakat,
kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor terkait.
(D,W)
EP 2
Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan kepada

sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program, dan
lintas sektor melalui media komunikasi yang sudah ditetapkan (D,
W).
EP 3
Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan jadwal jika

terjadi perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan (D,W)
EP 4
Hasil penyampaian informasi jadwal pelaksanaan kegiatan UKM

dievaluasi dan ditindaklanjuti (D.W)
Jumlah
KRITERIA 2.2.2
EP 1
Dilakukan penyampaian informasi tentang kegiatan UKM

Puskesmas, mulai dari tujuan, pentahapan, dan jadwal kegiatan
pada kelompok masyarakat, masyarakat, sasaran, lintas program
dan lintas sektor terkait. (D,W)
EP 2
Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode dan teknologi

yang dikenal oleh masyarakat atau sasaran. (D,W)
EP 3
Umpan balik/keluhan dari masyarakat, kelompok masyarakat,

dan sasaran diidentifikasi dan ditindaklanjuti. (D,W)
Jumlah
KRITERIA 2.3.1
EP 1
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana

kegiatan UKM Puskesmas melakukan komunikasi dan koordinasi
kepada lintas program dan lintas sektor terkait sesuai kebijakan,
panduan dan prosedur yang ditetapkan. (D,W)
EP 2
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan

komunikasi dan koordinasi yang sudah dilaksanakan (D.W).
Jumlah
KRITERIA 2.4.1
EP 1
Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada

koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM secara
periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati.(D,W)
EP 2

kegiatan UKM Puskesmas mengidentifikasi dan menganalisis
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM,
(D,W)
EP 3

kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut untuk mengatasi
masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM.(D,W)
EP 4
kegiatan UKM melakukan evaluasi dan tindaklanjut terhadap hasil
pelaksanaan pada elemen penilaian 3 (tiga). (D,W)
Jumlah
KRITERIA 2.5.1
EP 1
Dibentuk Tim Pembina Keluarga, tenaga administrasi dan surveior

dengan uraian tugas yang jelas. (R)
EP 2
Tim Pembina Keluarga melakukan kunjungan keluarga dan

intervensi awal yang telah direncanakan melalui proses
persiapan, dan didokumentasikan. (D,W)
EP 3
Tim Pembina Keluarga melakukan penghitungan Indeks Keluarga
Sehat (IKS) pada tingkat keluarga, RT, RW, desa/kelurahan, dan
Puskesmas secara manual atau secara elektronik (dengan Aplikasi
Keluarga Sehat). (D)
EP 4
Tim Pembina Keluarga menyampaikan informasi masalah
kesehatan kepada Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM,
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM untuk
bersama-sama melakukan analisis hasil kunjungan keluarga.
(D,W)
EP 5
Tim Pembina Keluarga bersama Penanggung jawab UKM,
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM menyusun
intervensi lanjut kepada keluarga sesuai permasalahan kesehatan
pada tingkat keluarga.(D,W)
EP 6
Penanggung jawab UKM mengkoordinir pelaksanaan intervensi

lanjut. (D,W)
Jumlah
KRITERIA 2.5.2
EP 1
Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung jawab UKM

melakukan analisis IKS awal dan pemetaan masalah di tiap
tingkatan wilayah, sebagai dasar dalam menyusun rencana
intervensi lanjut secara terintegrasi lintas program dan dapat
melibatkan lintas sektor terkait (D, W)
EP 2
Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan dikoordinasikan

dalam lokakarya mini bulanan dan lokakarya triwulan Puskesmas.
(D,W)
EP 3
Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan rencana yang

disusun (D,W)
EP 4
Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi dengan

Penanggung jawab UKPP, Penanggung jawab Jaringan dan
Jejaring Pelayanan Puskesmas melakukan perbaikan pelaksanaan
intervensi lanjutan yang dilakukan (D,W)
EP 5
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada setiap

tahapan PIS PK antara lain melalui supervisi, laporan, lokakarya
mini dan pertemuan-pertemuan penilaian kinerja.(D,W)
EP 6
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melaksanakan intervensi lanjut dan melaporkan hasil yang telah
dilaksanakan kepada tim pembina keluarga dan selanjutnya
dilakukan pemuktahiran/update dokumentasi. (D, W)
Jumlah
KRITERIA 2.5.3
EP 1
Ditetapkannya sasaran Germas dalam pelaksanaan kegiatan UKM

Puskesmas oleh Kepala Puskesmas. (R)
EP 2
Dilaksanakan perencanaan pembinaan Germas secara

terintegrasi dalam kegiatan UKM Puskesmas. (D,O,W)
EP 3
Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang

melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait untuk
mewujudkan perubahan perilaku sasaran Germas. (D,W)
EP 4
Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan individu
dalam mewujudkan gerakan masyarakat hidup sehat yang
ditandai dengan semakin membaiknya IKS tingkat keluarga dan
wilayah dan terbentuknya UKBM. (D,W)
EP 5
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan

pembinaan gerakan masyarakat hidup sehat. (D,W)
Jumlah
KRITERIA 2.6.1
EP 1
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Promosi

Kesehatan sesuai dengan yang diminta dalam pokok pikiran.
(R,D).
EP 2
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk

mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Promosi Kesehatan
sebagaimana pokok pikiran, yang sudah tercantum di dalam RPK
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan
yang telah ditetapkan (D.W.O)
EP 3
Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara

periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah dilakukan (D.W.O)
EP 4
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan dan

penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK. (D,W)
EP 5
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan prosedur
yang telah ditetapkan. (D.W.O)
Jumlah
KRITERIA 2.6.2
EP 1
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Kesehatan

Lingkungan (R.D)
EP 2

mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Kesehatan Lingkungan
EP 3

EP 4

penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK (D.W.O)
EP 5
Jumlah
KRITERIA 2.6.3
EP 1
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Kesehatan

Keluarga (R.D)
EP 2

mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Kesehatan Keluarga
EP 3

upaya yang telah dilakukan. (D.W.O)
EP 4

penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK
EP 5
Jumlah
KRITERIA 2.6.4
EP 1
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Gizi. (R.D)
EP 2

mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Gizi sebagaimana
pokok pikiran, yang sudah tercantum di dalam RPK sesuai
dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang
telah ditetapkan (D.W.O)
EP 3

EP 4

EP 5
Jumlah
KRITERIA 2.6.5
EP 1
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial

Pencegahan dan Pengendalian Penyakit. (R.D)
EP 2

mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit sebagaimana pokok pikiran, yang sudah
tercantum di dalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (D.W.O)
EP 3

EP 4

EP 5
Jumlah
KRITERIA 2.7.1
EP 1
Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM Pengembangan sesuai
dengan hasil analisa. (R)
EP 2
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Pengembangan.

(R,D) (lihat juga KMP 1.8.1, UKM 2.9.5)
EP 3

mencapai kinerja pelayanan UKM Pengembangan sebagaimana
pokok pikiran (D.W.O)
EP 4

EP 5
Jumlah
KRITERIA 2.8.1
EP 1
Penanggung Jawab UKM menyusun kerangka acuan dan jadwal
supervisi pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas. (R,D)
EP 2
Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan
UKM Puskesmas diinformasikan kepada koordinator pelayanan
dan pelaksana kegiatan UKM . (D.W)
EP 3
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas

melaksanakan analisis mandiri terhadap proses pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas sebelum supervisi dilakukan. (D,W)
EP 4
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas

melakukan supervisi sesuai dengan kerangka acuan kegiatan
supervisi dan jadwal yang disusun. (D,W)
EP 5
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas

menyampaikan hasil supervisi kepada Koordinator pelayanan dan
pelaksanan kegiatan (D,W)
EP 6
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

menindaklanjuti hasil supervisi dengan tindakan perbaikan sesuai
dengan permasalahan yang ditemukan. (D,W)
Jumlah
KRITERIA 2.8.2
EP 1
Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan kegiatan

terhadap kerangka acuan dan jadwal kegiatan pelayanan UKM.
(D, W)
EP 2
Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan hasil

capaian kegiatan pelayanan UKM oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM dalam lokakarya mini bulanan dan
lokakarya mini triwulan. (D,W)
EP 3
Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan dan

pelaksana melakukan tindak lanjut perbaikan berdasarkan hasil
pemantauan. (D,W)
EP 4
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM bersama Lintas
Program dan Lintas Sektor terkait melakukan penyesuaian
rencana kegiatan berdasarkan hasil perbaikan dan dengan tetap
mempertimbangkan kebutuhan dan harapan masyarakat atau
sasaran.(D,W)
EP 5
Penanggung jawab UKM Puskesmas menginformasikan

penyesuaian rencana kegiatan kepada koordinator pelayanan,
pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan, lintas program dan lintas
sektor terkait. (D,W)
Jumlah
KRITERIA 2.8.3
EP 1
Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R)
EP 2
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan
pengumpulan data capaian indikator kinerja pelayanan UKM
sesuai dengan periodisasi pengumpulan yang telah ditetapkan.
(D,W)
EP 3
Penanggung Jawab UKM dan Koordinator pelayanan serta
pelaksana kegiatan melakukan pembahasan terhadap capaian
kinerja bersama dengan lintas program. (D,W)
EP 4
Disusun rencana tindaklanjut berdasarkan hasil pembahasan

capaian kinerja pelayanan UKM. (D,W)
EP 5
Dilakukan pelaporan data capaian kinerja beserta kegiatan UKM

kepada Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota. (D)
EP 6
Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/kota terhadap laporan upaya perbaikan capaian
kinerja pelayanan UKM Puskesmas secara periodik. (D)
EP 7
Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari Dinas

Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota. (D)
Jumlah
KRITERIA 2.8.4
EP 1
Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab UKM , Koordinator

pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan pembahasan
penilaian kinerja paling sedikit dua kali setahun (D,W)
EP 2
Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil pembahasan
penilaian kinerja pelayanan UKM (D,W).
EP 3
Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota (D)
EP 4
Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/kota terhadap laporan hasil penilaian kinerja
pelayanan UKM (D)
EP 5
Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota ditindaklanjuti. (D)
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB II. Upaya Kesehatan Masyar
:
:
:
:
SKOR
SKOR REGULASI
Maksimal
Ada SK tentang jenis layanan, SOP dan
KAK Identifikasi Kebutuhan dan
Harapan Masyarakat
0 10
0 10
0 10
0 10
0 40 0.00%
SKOR SKOR Maksimal

Ada SK dan SOP tentang
Pemberdayaan Masyarakat ( ada di
slide PDF)
0 10
0 10
0 10
0 10
0 40 0.00%
SKOR Maksimal
1. Ada RPK Tahunan Puskesmas, 2.
Ada RPK Tahunan UKM, memuat
kerangka waktu pelaksanaan. 3. Ada
RPK Tahunan masing-2 Pelayanan
0 10
1. Ada RPK Bulanan UKM, 2. Ada RPK
Bulanan Pelayanan, memuat jadwal
kegiatan
0 10
Ada KAK Pelayanan UKM sesuai
dengan RPK bulanan.
0 10
0 10
Ada Kebijakan tentang perubahan
rencana ??? (mungkin jadi satu
dengan SK Perencanaan )
0 10
0 50 0.00%
SKOR SKOR Maksimal

0 10
0 10
0 10
0 10
0 40 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
0 10
0 10
0 10
0 30 0.00%
SKOR SKOR Maksimal

1. Ada kebijakan / SK yang mengatur
tentang Koordinasi dan Komunikasi , 2.
Ada Pedoman / Panduan tentang
Koordinasi dan Komunikasi, 3. Ada
SOP ttg koordinasi dan komunikasi, 4.
Ada KAK pelaksanaan Kegiatan
0 10
0 10
0 20 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
0 10
0 10
0 10
0 10
0 40 0.00%
SKOR SKOR Maksimal

1. Ada SK tentang pembentukan Tim
pembina keluarga , tenaga admin dan
surveior dengan uraian tugas yang
jelas 2. Ada Pedoman pelaksanaan
PIS-PK 3. Ada SOP-2 tentang
pelaksanaan PIS-PK sesuai Kebijakan
dan Pedoman
0 10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 60 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
0 10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 60 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
1. Ada Kebijakan Penyelenggaraan

Germas ( termasuk didalamnya
penetapan sasaran Germas ), 2. Ada
Pedoman Penyelenggaraan Germas,
3. Ada SOP Pelaksanaan Kegiatan, 4.
Ada KAK Pelaksanaan Kegiatan
0 10 Germas
0 10
0 10
0 10
0 10
0 50 0.00%
SKOR SKOR Maksimal

1. Ada Pedoman tehnis pelaksanaan
kegiatan Promosi Kesehatan
(mencakup Indikator Kinerja
Promkes) , 2. Ada penetapan
indikator kinerja Promkes dan
targetnya, 3. Ada Program kerja
Pelayanan Promosi Kesehatan, (sesuai
RPK) 4. Ada SOP-2 Kegiatan
Pelayanan Promosi, 5. Ada KAK
Kegiatan Promosi Kesehatan
0 10
0 10
0 10
0 10
SOP Pencatatan dan pelaporan
0 10
0 50 0.00%
SKOR SKOR Maksimal

kegiatan Kesehatan Lingkungan
Keshling) , 2. Ada penetapan
indikator kinerja Kesling dan
targetnya, 3. Ada Program kerja
Pelayanan Kesling, (sesuai RPK) 4.
Ada SOP-2 Kegiatan Pelayanan Kesling,
5. Ada KAK Kegiatan Kesling
0 10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 50 0.00%
SKOR SKOR Maksimal

kegiatan Kesehatan Keluarga
Kesehatan Keluarga) , 2. Ada
penetapan/SK indikator kinerja Kesga
dan targetnya, 3. Ada Program kerja
Pelayanan Kesga, (sesuai RPK) 4. Ada
SOP-2 Kegiatan Pelayanan Kesga, 5.
Ada KAK Kegiatan Kesga
0 10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 50 0.00%
SKOR SKOR Maksimal

kegiatan Pelayanan Gizi (mencakup
Indikator Kinerja elayanan Gizi) , 2.
Ada penetapan indikator kinerja Gizi
Pelayanan Pelayanan Gizi, (sesuai
RPK) 4. Ada SOP-2 Kegiatan
Pelayanan Gizi, 5. Ada KAK Kegiatan
Gizi
0 10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 50 0.00%
SKOR SKOR Maksimal

kegiatan Pelayanan P2Pi (mencakup
Indikator Kinerja pelayanan P2P) , 2.
Ada penetapan indikator kinerja P2Pi
PelayananP2P, (sesuai RPK) 4. Ada
SOP-2 Kegiatan PelayananP2P, 5. Ada
KAK Kegiatan P2P
0 10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 50 0.00%
SKOR SKOR Maksimal

SK penetapan jenis pelayanan UKM
Pengembangan.(tertuang dalam RUK )
0 10
kegiatan Pelayanan UKM
Pengembangan (mencakup Indikator
Kinerja Pelayanan P2P) , 2. Ada
penetapan indikator kinerja UKM
Pengembangan dan targetnya, 3. Ada
Program kerja kegiatan Pelayanan
UKM Pengembangan, (sesuai RPK) 4.
Ada SOP-2 Kegiatan Pelayanan UKM
Pengembangan , 5. Ada KAK Kegiatan
UKM Pengembangan
0 10
0 10
0 10
0 10
0 50 0.00%
SKOR SKOR Maksimal

1. Ada Program kerja Monitoring dan
supervisi pelaksanaan pelayanan UKM
Puskesmas, 2. Ada KAK.
0 10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 60 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
0 10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 50 0.00%
SKOR SKOR Maksimal

1. Ada SK penetapan Indikator kinerja
UKM Bisa jadi satu dengan SK
Payung ttg Pengawasan Pengendalian
dan Penilaian Kinerja (lihat 1.5.1.1-2)
0 10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 70 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
0 10
0 10
0 10
0 10
0 10
0 50 0.00%
0
960
0.00%
BAB II. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
DOKUMEN OBSERVASI
Ada rekam bukti telah dilakukan identifikasi

kebutuhan dan harapan masyarakat
(dikumpulkan dari berbagai sumber Data, bisa
dari PIS-PK, SMD-MMD dll atau sesuai SOP atau
KAK) , Ada hasil identifikasi, diolah dan dianalisa.
Lengkapi dengan GAUN.
Ada hasil identifikasi KH Masy, Ada rekam bukti

pembahasan secara Lintas Program / Lintas
sektor (GAUN), Ada Hasil analisa KH Masyarakat,
Ada Kegiatan yg perlu difasilitasi oleh Puskesmas
(cocokkan dg yg tertuang di RUK))
Ada data capaian kinerja UKM, ada hasil analisis

(Sesuai SOP atau KAK atau PMK 44/2016) serta
bukti pendukung proses(Dokumen Monev
capaian kinerja dan GAUN)
Tersedia RUK PUSKESMAS yang didalamnya ada

RUK UKM (Sesuai tahun atau siklus perencanaan
N dan N+1 ) , mendasar pada hasil analisa IKH
masyarakat, hasil analisa kinerja pelayanan
(PKP), hasil PIS-PK, SPM dll.
Ada rekam bukti proses penyusunan RUK
(GAUN)
1.Dalam RUK / RPK tertuang kegiatan fasilitasi

pemberdayaan masyarakat (tahun berjalan
sesuai siklus perencanaan )
2.Ada rekam bukti proses penyusunan
(DAUN/GAUN)
1. Ada rekam bukti keterlibatan Masyarakat
dalam kegiatan pemberdayaan mulai pada P1,
P2 hingga P3. ( keterlibatan dalam perencanaan,
dalam pelaksanaan, dalam monev, dalam
intervensi masalah kesehatan masyarakat sendiri
…. Contoh : proses SMD / MMD yg benar).
Lengkapi dengan GAUN, Laporan Kegiatan
Lapangan, foto dll
1. Ada Kegiatan UKBM, 2. Ada rekam bukti

peran swasta / swadaya masyarakat dalam
pelaksanaan kegiatan pemberdayaan/ GAUN,
3. Ada kontribusi pihak swasta / swadaya
masyarakat dalam pelaksa pemberdayaan ( CSR)
(tertuang dalam RPK PKM ).
1.Ada data cakupan kegiatan, diolah dan

dianalisi, 2. ada hasil evaluasi dan rumusan RTL
(tertulis) / GAUN dll
3.Ada rekam bukti pelaksanaan TL dan
evaluasinya
Ada rekam bukti pembahasan RPK bulanan tiap

bulan dalam pra / minlok
1. Ada rekam bukti monev pelaksanaan kegiatan

pelayanan UKM, 2. Ada Hasil monev 3. Ada
analisa hasil monev dan RTLnya, (PDSA) 3. Ada
rekam bukti proses evaluasi (rapat/diskusi, dll) /
GAUN
1. Ada rekam bukti pembahasan perubahan

rencana dan alasan perubahan (GAUN), 2. Ada
rekam bukti Dokumen perubahan
1.Ada jadwal pelaksanaan kegiatan UKM (UKM
esensial dan Pengembangan)
2.Ada rekam bukti kesepakatan / proses
penyusunan jadwal bersama (GAUN)
1. Ada rekam bukti penyampaian informasi

jadwal pelaksanaan kegiatan UKM (UKM esensial
dan Pengembangan)melalui : 1. Pertemuan
(GAUN) ; 2. Surat ke Desa/RW/RT dll. ; 3.Leafiet,
Medsos dll sesuai SOP Penyampaian Informasi
Ada rekam bukti penyampaian informasi JIKA

ADA PERUBAHAN jadwal pelaksanaan kegiatan
UKM ( Papan Informasi, GRUP WA, melalui Surat
dll)
1. Ada hasil Evaluasi Penyampaian Informasi

Jadwal Pelaksanaan UKM (kesesuaiannya
dengan SOP, KAK maupun umpan balik audien),
data bisa berupa Quesioner umpan balik,
notulen hasil diskusi, Medsos dll. 2. Ada hasil /
rekapan evaluasi beserta RTL dan TL nya sesuai
masalah yang muncul.
1.Ada rincian kegiatan UKM, tujuannya, tahap

pelaksanaan, KAK, dan jadwal kegiatan
2. Ada rekam bukti penyampaian informasi ttg
kegiatan UKM kepada sasaran, masyarakat,
kelompok , LP dan LS terkait (GAUN)
1. Tersedia rekam bukti pelaksanaan Kegiatan

UKM yang dilaksanakan dengan
metode/tehnologi yang sudah dikenal (sesui
Juknis, Juklak, PMK, dll) yang dituangkan dalam
KAK, SOP, dll (GAUN, Laporan dll)
1. Ada rekam bukti kegiatan umpan balik /
keluhan / saran dari masyarakat yang diperoleh
dari media yang disediakan puskesmas( kotak
saran, hasil survei,Medsos/ WA,FB dll, 2. Ada
Rekapan Umpan Balik / Identifikasi Keluhan ,
3.Umpan balik diidentifikasi, dianalisa, dan di TL (
Papan Pengumuman, Jawaban di Medsoso, Surat
dll)
1. Ada rekam bukti pelaksanaan kegiatan

koordinasi maupun komunikasi UKM baik UKM
esensial maupun pengembangan,
2. Ada data/catatan/informasi dari hasil
koordinasi / komunikasi (Surat, Notulen, bukti
Konsultasi/Diskusi, GRUP WA dll)
1..Ada rekam bukti hasil evaluasi (pengisian

form Evaluasi ) dan bukti Tindak lanjutnya sesuai
permasalahan yang muncul selama komunikasi
dan koordinasi.
1. Ada jadwal pembinaan yang direncanakan

oleh PJ UKM ke koordinator dan pelaksana UKM
2. Tersedia bukti pembinaan PJ ke koordinator
dan pelaksana sesuai jadwal yg telah dibuat
(catatan pembinaan, diskusi, rapat, presensi,
ceklist, foto, dll)
1. Ada rekam bukti kegiatan monitoring dengan

menggunakan media yg tersedia (ceklist
monitoring, pembinaan, laporan, dll)
2. Ada data hasil monitoring, diidentifikasi dan
dianalisa permasalahan / hambatan yang
ditemui.
1. Ada rekam bukti pelaksanaan PDCA / PDSA,
terhadap permasalahan yang ditemukan.
Ada masalah yg ditemukan
(P) Ada analisa penyebab masalah (P)
Ada rencana solusi dan solusi
terpilih(P) Ada Implementasi pelaksanaan
solusi terpilih (D)
2. Ada rekam Bukti Tindak lanjut sesuai
permasalahan (ada dokumentasi alat bukti
misalnya bimbingan teknis, job training,
dukungan sumber daya, logistic, dll) (D)
1. Ada rekam Bukti proses evaluasi (

DAUN/GAUN) dari Intervensi TL yg dilakukan; (S)
2. Ada rekam
bukti TL dari hasil evaluasi yg dilaksanakan. (A)
1. Ada Rencana kunjungan dan intervensi awal

2. Ada rekam Bukti
kunjungan keluarga dan intervensi awal (Data
kunjungan rumah, Laporan, foto kegiatan, dll)
3. Ada hasil kunjungan dan didokumentasikan
1. Ada data IKS keluarga, RT, RW, desa &

Kecamatan 2.
Data telah diinput kedalam Aplikasi Keluarga
sehat atau manual
1. Ada rekam bukti penyampaian informasi

masalah kesehatan berdasarkan pendataan PIS
PK (DAUN/GAUN)
2.Tersedia hasil analisis bersama atas hasil
kunjungan keluarga
1.Ada rencana intervensi lanjut sesuai
permasalahan keluarga 2.Bukti
proses penyusunan rencana Intervensi Lanjut
(DAUN/GAUN)
Ada rekam jejak/proses yang membuktikan PJ

UKM mengkoordinir pelaksanaan Intervensi
lanjut sesuai rencana di EP sebelumnya.
(DAUN/GAUN jika Rapat koordinasi PIS PK oleh
PJ UKM, catatan lapangan, foto kegiatan, dll)
1. Hasil analisis awal dan pemetaan wilayah PIS

PK 2. Ada rencana intervensi lanjut 3.
Tersedia bukti proses analisis dan pemetaan
dimaksud (DAUN/GAUN) ---- dianggap jelas
1.Ada rencana intervensi lanjut sebagai bahan

yang akan di sampaikan 2. Bukti
dikomunikasikan dan dikoordinasikan
Minilokakarya (DAUN/GAUN) ----jelas tdk perlu
contoh 3. Bukti dikomunikasikan
dan dikoordinasikan Tribulanan dengan LS
(DAUN/GAUN) ---jelas
Bukti kegiatan mengikuti jenis intervensi lanjut

yang dibutuhkan sesuai rencana
(misalnya jika pelatihan –DAUN/GAUN, Jika
pelayanan –laporan, foto kegiatan dll)
1. Bukti koordinasi dengan Pj UKPP : rapat,
diskusi, turun bersama ke lapangan, dll
(DAUN/GAUN) 2. Bukti koordinasi dengan
Pjj Jaringan : rapat, diskusi, turun bersama ke
lapangan, dll (DAUN/GAUN) 3.Bukti koordinasi
dengan Pj Jejaring : rapat, diskusi, turun bersama
ke lapangan, dll
(DAUN/GAUN)
1. Data capaian, cecklist supervisi, monitoring,

laporan kegiatan sebagai bahan evaluasi dan RTL
2. Hasil evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
(dokumen, laporan evaluasi dll) 3.
Bukti Proses evaluasi Hasil evaluasi dan tindak
lanjut perbaikan (laporan, dll)—DAUN/GAUN ---
dianggap jelas tidak perlu contoh
1. Ada Laporan hasil intervensi lanjut 2.

Ada Bukti pemutakhiran data PIS-PK
1. Ada RUK yang didalamnya terdapat rencana

pembinaan Germas 2. Tersedia
bukti proses penyusunan perencanaan Germas
(DAUN/GAUN)
1. Ada rekam bukti Pelaksanaan pembinaan
Germas sesuai dengan rencana
(rapat/pertemuan ---DAUN/GAUN, kunjungan
lapangan,penyuluhan dll –Laporan kegiatan,
foto, dll) 2. Ada bukti keterlibatan Lintas
Program dan atau Lintas Sektor
1. Ada bukti keterlibatan masyarakat dalam

pelaksanaan Germas, 2. Ada upaya update
data, 3. Ada peningkatan IKS, 4. Terbentuk
kegiatan UKBM,
1. Ada data capaian, hasil monitoring, supervisi

serta hasil evaluasi dan tindak lanjut 2.
Ada rekam bukti kegiatan evaluasi pelaksanaan
kegiatan dan tindak lanjutnya
(DAUN/GAUN, laporan kunjungan lapangan, dll)
1. Ada data capaian Indikator Kinerja Promkes

sesuai target (bulanan, tigabulanan dan tahunan
2. Ada hasil pengolahan dan analisa data
1. Ada rencana kerja Promkes sesuai RPK

2. Ada jadwal pelaksanaan (Bulanan)
3. Tersedia bukti proses pelaksanaan kegiatan
Promkes sesuai dengan rencana (DAUN/GAUN)
1.Ada rekam bukti proses pemantauan dan
penilaian (Ceklist pemantauan, catatan
pelaksanaan, dll) 2 Ada hasil monitoring,
3. Ada analisa hasil monitoring kegiatan
promkes. 4. Disusun rencana TL dan rekam bukti
pelaksanaan tindak lanjut
1. Disusun rencana tindak lanjut sesuai hasil

pemantauan dan penilaian, ada proses
penyusunannya (GAUN), 2. Ada RTL nya.
Ada bukti pencatatan dan pelaporan
1. Ada data capaian Indikator Kinerja Kesling

sesuai target (bulanan, tigabulanan dan tahunan
2. Ada hasil pengolahan dan analisa data
1. Ada rencana kerja Kesling sesuai RPK

2. Ada jadwal pelaksanaan (Bulanan) 3.
Tersedia bukti proses pelaksanaan kegiatan
Kesling sesuai dengan rencana (DAUN/GAUN)
1.Ada rencana atau jadwal pemantauan sesuai

RPK , 2 . Ada rekam bukti proses pemantauan
dan penilaian (Ceklist pemantauan, catatan
pelaksanaan, dll) capaian indikator , 3 Ada hasil
monitoring, 4. Ada analisa hasil monitoring
kegiatan Kesling.
penyusunannya(GAUN), , 2. Ada RTL nya.
1. Ada data capaian Indikator Kinerja Kesehatan

Keluarga sesuai target (bulanan, tigabulanan dan
tahunan ) 2. Ada hasil pengolahan dan
analisa data
1. Ada rencana kerja Kesga sesuai RPK

2. Ada jadwal pelaksanaan (Bulanan) 3.
Kesga sesuai dengan rencana (DAUN/GAUN)

3. Ada analisa hasil monitoring kegiatan Kesga.
4. Disusun rencana TL dan rekam bukti
pelaksanaan tindak lanjut

pemantauan dan penilaian , ada proses
penyusunannya( GAUN) , 2. Ada RTL nya

1. Ada data capaian Indikator Kinerja Pelayanan
Gizi sesuai target (bulanan, tigabulanan dan
tahunan 2. Ada hasil pengolahan dan analisa
data
1. Ada rencana kerja Pelayanan Gizi sesuai RPK

3. Tersedia bukti proses pelaksanaan
kegiatan Pelayanan Gizi sesuai dengan rencana
(DAUN/GAUN)

Pelayanan Gizi. 4. Disusun rencana TL dan
rekam bukti pelaksanaan tindak lanjut

pemantauan dan penilaian , ada proses
penyusunannya (GAUN ), 2. Ada RTL nya.

P2P sesuai target (bulanan, tigabulanan dan
tahunan 2. Ada hasil pengolahan dan analisa
data
1. Ada rencana kerja Pelayanan P2P sesuai RPK
3. Tersedia bukti proses pelaksanaan
kegiatan Pelayanan P2P sesuai dengan rencana
(DAUN/GAUN)

Pelayanan P2P. 4. Disusun rencana TL dan
rekam bukti pelaksanaan tindak lanjut

penyusunannya (GAUN), 2. Ada RTL nya.
Tersedia bukti proses penyusunan, pemilihan

dan penetapan jenis layanan UKM
Pengembangan (DAUN/GAUN, dll)

UKM Pengembangan sesuai target (bulanan,
tigabulanan dan tahunan 2. Ada hasil
pengolahan dan analisa data
1. Ada rencana kerja Pelayanan UKM
Pengembangan sesuai RPK 2. Ada
jadwal pelaksanaan (Bulanan) 3.
Pelayanan UKM Pengembangan sesuai dengan
rencana (DAUN/GAUN)

Pelayanan UKM Pengembangan. 4. Disusun
rencana TL dan rekam bukti pelaksanaan tindak
lanjut
1. Ada KAK Monitoring / Supervisi Pj UKM

2. Ada Jadwal Supervisi Pj UKM
1. Ada Jadwal Supervisi 2. Ada format

supervisi / ceklis dsb, 3. Ada rekam bukti
proses penyampaian informasi KAK dan jadwal
supervisi,
1. Ada data dan informasi yang telah

dikumpulkan oleh masing masing koordinator
dan pelaksana kegiatan 2. Tersedia
hasil analisis pelaksanaan kegiatan secara
mandiri masing-masing koordinator dan
pelaksana UKM, 3. Ada Rencana yg akan
dilakukan dalam supervisi
1. Ada KAK Supervisi Pj UKM 2. Ada

Jadwal Supervisi Kepala Puskesmas 3.
Ada Jadwal Supervisi Pj UKM 4. Tersedia
bukti proses pelaksanaan supervisi sesuai jadwal
dan KAK
1. Data hasil supervisi Kapus 2. Data hasil
supervisi Pj UKM 3. Ada rekam Bukti
penyampaian Data hasil supervisi / umpan balik
hasil supervisi, 4. Ada rekomendasi perbaikan
1. Catatan yang perlu ditindak lanjuti dari hasil

supervisi Kapus dan PJ UKM yang perlu
ditindaklanjuti koordinator dan pelaksana UKM (
rekomendasi hasil supervisi) 2. Ada
rekam Bukti telah dilakukan tindak lanjut sesuai
hasil supervisi Kapus dan PJ UKM
1.Ada jadwal dan pemantauan yang

direncanakan oleh PJ UKM. 2.Tersedia
KAK kegiatan UKM yang akan di pantau.
3.Tersedia bukti pelaksanaan pemantauan
sesuai jadwal / KAK
1. Ada data hasil pemantauan pelaksanaan

kegiatan UKM 2. Data diolah dan
dianalisa, 3. Tersedia rekam Bukti pembahasan
melalui Minilokakarya / pra minlok (GAUN), 4.
Ada rekomendasi perbaikan
1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil

pembahasan dan pemantauan (sesuai
rekomendasi) 2. Tersedia bukti
pelaksanaan tidak lanjut
1.Ada penyesuaian rencana (jika diperlukan)

2.Tersedia bukti proses perbaikan jika ada
penyesuaian rencana (diskusi, rapat, dll)
1.Ada jadwal baru atau penyesuaian rencana
kegiatan yang akan di kordinasikan (jika
diperlukan)
2. Tersedia bukti koordinasi terhadap
penyesuaian rencana dengan koordinator,
pelaksana, sasaran, LP dan LS
Tersedia data capaian pelayanan UKM (periode -

sesuai kebijakan puskesmas) oleh koordinator
dan pelaksana kegiatan (bulanan, tigabulanan
dan tahunan)
1. Ada rekam bukti pertemuan pembahasan

hasil kinerja ( pra minlok / minlok), 2. Ada hasil
pembahasan ( analisa data capaian dan RTL
nya ),
1. Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil

pembahasan capaian kinerja UKM
2.Tersedia bukti proses penyusunan RTL nya
(GAUN)
1.Ada bukti pelaporan kinerja yang dikirim ke

Dinkes (periode laporan sesuai kebijakan
masing-masing daerah) 2. BuktI
pengiriman pelaporan kinerja (bisa terpisah, bisa
bersama dengan semua kegiatan puskesmas
Ada umpan balik dari Dinkes terhadap laporan

yang dikirim
1. Ada rekam bukti pembahasan hasil feedback
dari Dinas Kesehatan ( GAUN), 2.Ada rencana
tindak lanjut sesuai hasil umpan balik dari Dinkes
3.Tersedia bukti tindak lanjut
1. Ada rekam bukti pertemuan pembahasan hasil

penilaian kinerja secara periodik sesuai dengan
rencana kerja( GAUN) , 2. Ada hasil
pembahasan , analisa dan RTL nya.
1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil

pembahasan kinerja 2.Tersedia bukti
proses penyusunan rencana tidak lanjut
1. Ada Laporan kinerja sesuai tahun berjalan

(siklus pelaporan) 2.Ada bukti
pengiriman laporan kinerja dimaksud
Ada umpan balik dari Dinas atas laporan yang

dikirim
1.Ada tindak lanjut atas umpan balik dari Dinas

atas laporan yang dikirim 2.
Tersedia bukti tindak lanjut
WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
PJ Program dan Koord

Pelayanan, tentang proses
kegiatan untk
mengidentifikasi KH
Koord Pelayanan, tentang

proses olah data dan analisa
data, terkait bahan
perencanaan
PJ Program dan Koord

Pelayanan, tentang proses
penyusunan RUK masing
masing Pelayanan
PJ UKM, Koord
Pelayanan, ..tentang
kegiatan pemberdayaan
PJ UKM, dan Koord.
Pelayanan… tentang proses
monitoring dan evaluasi
program
Pengisian data pelaksanaan
kegiatan secara mandiri
masing-masing koordinator
dan pelaksana UKM
REKOMENDASI ket
SMD
BAB III. Upaya Kesehatan Perseorangan Dan Penunjang (UKPP)
Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR

Maksimal
EP 1
Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman,

protokol kesehatan dan prosedur yang ditetapkan dengan
menginformasikan hak dan kewajiban serta memperhatikan
keselamatan pasien (R, O, W, S)
0 10
EP 2
Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi mengenai tindakan

medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan dilakukan
sebelum memberikan persetujuan atau penolakan (informed
consent) termasuk konsekuensi dari keputusan penolakan
tersebut. (D)
0 10
Jumlah 0
KRITERIA 3.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1
Dilakukan penapisan (skrining) dan pengkajian awal secara

paripurna oleh tenaga yang kompeten untuk mengidentifikasi
kebutuhan pelayanan sesuai panduan praktik klinis, termasuk
penangan nyeri dan dicatat dalam rekam medik (R, D, O, W)
0 10
EP 2
Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis, dapat
dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada perawat dan/
atau bidan yang telah mengikuti pelatihan, untuk melakukan kajian
awal medis dan pemberian asuhan medis sesuai kewenangan
delegatif yang diberikan. (R,D)
0 10
EP 3
Dilakukan asuhan pasien termasuk jika diperlukan asuhan secara

kolaboratif sesuai rencana asuhan dan panduan praktik klinis
dan/atau prosedur-prosedur asuhan klinis, agar tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu dan tercatat di rekam medis. (D, W)
0 10
EP 4
Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi serta

tindaklanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode yang dapat
dipahami oleh pasien dan keluarga. (D,O)
0 10
Jumlah 0 40 0.00%

SKOR
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR
Maksimal
EP 1 Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai tahap
triase sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang
ditetapkan. (W,O,S) 0 10
EP 2
Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL, diperiksa dan
dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas
dan dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai dengan kebijakan,
pedoman dan prosedur yang ditetapkan. (D,O)
0 10
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1
Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten sesuai dengan kebijakan dan prosedur . (D, O, W)
0 10
EP 2 Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan pemantauan status
fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal oleh petugas dan
dicatat dalam rekam medis pasien (D) 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1
Disusun rencana asuhan gizi berdasar kajian kebutuhan gizi pada
pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pasien. (D)
0 10
EP 2 Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai jadwal dan
pemesanan dan didokumentasikan. (D, W) 0 10
EP 3 Pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi tentang pembatasan diit
pasien dan keamanan/kebersihan makanan, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien. (D) 0 10
EP 4 Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, memberikan
dan memantau terapi gizi. (D,W) 0 10
EP 5 Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan dicatat dalam
rekam medisnya. (D) 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1
Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang lain
melaksanakan pemulangan, rujukan dan asuhan tindak lanjut
sesuai dengan rencana yang disusun dan kriteria pemulangan. (D)
0 10
EP 2
Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang
bekepentingan saat pemulangan atau rujukan. (D, O, W)
0 10
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1
Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi rujukan dan

memberi persetujuan untuk dilakukan rujukan berdasarkan
kebutuhan pasien dan kriteria rujukan untuk menjamin
kelangsungan layanan ke fasilitas kesehatan yang lain (D, W)
0 10
SKOR
Maksimal
EP 2
Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi

tujuan rujukan dan tindakan stabilisasi pasien sebelum dirujuk
sesuai kondisi pasien, indikasi medis dan kemampuan dan
wewenang yang dimiliki agar keselamatan pasien selama
pelaksanaan rujukan dapat terjamin. (D,W)
0 10
EP 3
Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi yang
lengkap (SBAR) kepada petugas.
0 10
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 3.7.2
EP 1 Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan
kajian ulang kondisi medis sebelum menindaklanjuti umpan balik
dari FKRTL sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan. (D,O) 0 10
EP 2
Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan
tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D,O,W)
0 10
EP 3 Monitoring dalam proses rujukan balik harus di catat dalam form
monitoring. (D) 0 10
0 30
Penyelenggaraan rekam medis yang meliputi a sampai dengan i

EP 1 termasuk riwayat alergi obat, dilakukan sesuai dengan kebijakan 0 10
dan prosedur yang ditetapkan. (D, O, W)
Rekam Medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan yang terbaca
serta harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan Dokter,
Dokter Gigi dan atau Tenaga Kesehatan yang melaksanakan
EP 2 0 10
pelayanan kesehatan perseorangan, serta apabila ada kesalahan
dalam melakukan pencatatan di rekam medis dilakukan koreksi
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. (D, O, W)
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1
Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai rujukan
untuk setiap jenis pemeriksaan yang disediakan, dan nilai kritis
pemeriksaan laboratorium. (R)
0 10
EP 2
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan jenis
pelayanan yang ditetapkan, pelabelan dan penyimpanannya,
termasuk proses untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia. (D,
W)
0 10
SKOR
Maksimal
EP 3
Penyelenggaraan pelayanan laboratorium yang meliputi a sampai
dengan i, dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan. (D, O, W)
0 10
EP 4
Dilakukan pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu
eksternal terhadap pelayanan laboratorium sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan dan dilakukan perbaikan jika
terjadi penyimpangan (D,O,W)
0 10
EP 5
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut waktu pelaporan hasil
pemeriksaan laboratorium. (D,W)
0 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1
Tersedia daftar formularium obat puskesmas. (D)
0 10
EP 2
Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis habis

pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan pedoman dan
prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W)
0 10
EP 3
Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan farmasi klinik oleh
tenaga kefarmasian sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan.
(D,O,W)
0 10
EP 4
Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar pada
setiap pelayanan pemberian obat (D, O, W)
0 10
EP 5
Dilakukan edukasi pada setiap pasien tentang indikasi dan cara
penggunaan obat. (D,O,W)
0 10
EP 6
Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana diperlukan, dan
dapat diakses untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat
emergensi, dipantau dan diganti tepat waktu setelah digunakan
atau bila kadaluarsa. (O, D, W)
0 10
EP 7
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat, kesesuaian
peresepan dengan formularium. (D,W)
0 10
Jumlah 0 70 0.00%
Total Skor 0
Total EP 370
CAPAIAN 0.00%
BAB IV. Program Perioritas Nasional (PPN)
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
SKOR
Maksimal
Ditetapkannya indikator dan target kinerja stunting

EP 1 0 10
disertai analisis capaiannya (R,D,W)
Ditetapkan program pencegahan dan penurunan

EP 2 0 10
stunting. (R)
Kegiatan pencegahan dan penurunan stunting dalam

bentuk intervensi gizi spesifik dan sensitif
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
EP 3 rencana yang disusun bersama lintas program dan 0 10
lintas sektor sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan
yang telah ditetapkan. (D, O, W)
Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut

EP 4 terhadap pelaksanaan program pencegahan dan 0 10
penurunan stunting (D, W).
Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai prosedur 0

EP 5 10
yang telah ditetapkan. (R,D)
Jumlah 0 50
KRITERIA 4.2.1 SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
Ditetapkannya indikator dan target kinerja pelayanan
kesehatan ibu, bayi dan balita yang disertai capaian
dan analisisnya. (R,D)
0 10
EP 2
Ditetapkan program penurunan AKI dan AKB. (R, D,

W)
0 10
EP 3
Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana
pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru
lahir termasuk standar alat kegawatdaruratan
maternal dan neonatal sesuai dengan standar dan
dikelola sesuai dengan prosedur. (R,D, O, W)
0 10
EP 4
Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil,
masa persalinan, masa sesudah melahirkan dan bayi
baru lahir sesuai dengan prosedur yang ditetapkan
termasuk kewajiban penggunaan partograph pada
saat pertolongan persalinan dan upaya stabilisasi pra
rujukan pada kasus komplikasi sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan
kerangka acuan yang telah ditetapkan. (R, D, W)
0 10
EP 5
Dilakukan pelayanan persalinan sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan
kerangka acuan yang telah ditetapkan. (R,D, O, W)
0 10
EP 6
Kegiatan penurunan AKI dan AKN dikoordinasikan dan

dilaksanakan sesuai dengan rencana kegiatan yang
disusun bersama lintas program dan lintas sektor. (D,
W)
0 10
EP 7
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan program penurunan AKI dan
AKN termasuk pelayanan kesehatan pada masa hamil,
persalinan dan bayi baru lahir di Puskesmas. (D, W)
0 10
EP 8
Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai prosedur
0 10
Jumlah 0 80
KRITERIA 4.3.1 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1
Ditetapkannya indikator dan target kinerja imunisasi

yang disertai capaian dan analisisnya. (R,D)
0 10
EP 2 Ditetapkan program Imunisasi. (R, D, W) 0 10
EP 3
Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan
program imunisai. (D,O,W)
0 10
EP 4
Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan
rantai vaksin dikelola sesuai dengan prosedur. (R,D,
O, W)
0 10
EP 5
Kegiatan Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi

rencana dan prosedur yang telah ditetapkan bersama
lintas program dan lintas sektor sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan dan kerangka acuan
yang telah ditetapkan. (R,D, W)
0 10
EP 6
Dilakukan pemantauan, dan evaluasi serta

tindaklanjut upaya perbaikan program imunisasi. (D,
W)
0 10
EP 7
0 10
Jumlah 0 70
KRITERIA 4.4.1 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1
Ditetapkannya indikator dan target kinerja
pengendalian tuberkulosis yang disertai capaian dan
analisisnya. (R,D)
0 10
EP 2
Ditetapkan rencana program penanggulangan
tuberkulosis. (R)
0 10
EP 3 Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri
dari dokter, perawat, analis laboratorium dan petugas
pencatatan pelaporan terlatih (R) 0 10
EP 4
Logistik baik OAT maupun non OAT disediakan sesuai

dengan kebutuhan program serta dikelola sesuai
dengan prosedur (R,D, O, W)
0 10
EP 5
Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis mulai dari

diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan
tindak lanjut sesuai dengan, kebijakan,
pedoman/panduan dan prosedur yang telah
ditetapkan. ( R,D, O, W).
0 10
EP 6
Program penanggulangan tuberkulosis

rencana yang disusun bersama lintas program dan
lintas sektor. (D, W)
0 10
EP 7
0 10
Jumlah 0 70
KRITERIA 4.5.1 SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
Ditetapkan indikator kinerja Pengendalian Penyakit
Tidak Menular yang disertai capaian dan analisisnya.
(R,D,W)
0 10
EP 2 Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak
Menular termasuk rencana peningkatan kapasitas
tenaga terkait P2PTM. (R, D, W) 0 10
EP 3
Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular

rencana yang telah disusun bersama Lintas program
dan Lintas Sektor sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan dan kerangka acuan yang telah
ditetapkan. (D, O, W)
0 10
EP 4
Diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeriksaan

PTM di Posbindu sesuai dengan ketentuan yang
berlaku. (R, D, O, W)
0 10
EP 5
Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular secara

terpadu mulai dari diagnosis, pengobatan,
pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut sesuai
dengan panduan praktik klinis dan algoritma
pelayanan PTM oleh tenaga kesehatan yang
berkompeten. ( R,D, O, W)
0 10
EP 6
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan program pengendalian
penyakit tidak menular. (D, W)
0 10
EP 7
yang telah ditetapkan. (D)
0 10
Jumlah 0 70
Total Skor 0
Total EP 340
CAPAIAN 0
FAKTA DAN ANALISA REGULASI
1.SK penetapan indikator dan Target Kinerja

Pencegahan dan Penurunan Stunting ,
2. Ada Pedoman Pecegahan dan Penurunan
Stunting,
3. Ada SOP-SOP Terkait
Ada Program kerja pencegahan dan penurunan

stunting (tdk perlu berbentuk SK, karena
Program kerja itu sendiri sudah termasuk
sebagai dokumen regulasi )
1. Ada SK Tim Penurunan Stunting Puskesmas,

2. Ada SK Tim Penurunan Stunting Kecamatan,
3. Ada Pedoman Pelaksanaan Intervensi
Penurunan Stunting Terintegrasi di Kecamatan,
4.Ada KAK Kegiatannya, 5.Ada SOP Surveilans
gizi dan SOP lainnya (disini tidak diminta R nya)
Ada Kebijakan penetapan form laporan, Ada

Pedoman / panduan laporan
SK penetapan indikator Kinerja pelayan IBU Bayi
dan Balita, 2. Ada Pedoman Pengelolan
Program Pelayan , 3. Ada SOP-2,
Ada Program kerja pencegahan dan penurunan

stunting (sama seperti stunting : Program kerja
termasuk Regulasi, Pedoman dan SOP sudah
masuk di EP 1
1. Ada Pedoman / Panduan Pelaksanaan

Pelayanan KIA, 2. Ada Standart
Kegawatdaruratan Maternal / Neonatal
1.Ada SK Tim Pelayanan ANC Terpadu

Puskesmas, 2. Ada SOP Pelayanan ANC Terpadu
Puskesmas . Lihat EP 1,2,3
Ada Pedoman, Panduan, SOP dan KAK kegiatan

pelayanan KIA
ada SK dan SOP Media Komunikasi dan

Koordinasi di Puskesmas
Pedoman / panduan laporan, ada SOP
Pencatatan dan Pelaporan
1. SK penetapan indikator Kinerja imunisasi, 2.

Ada Pedoman Pengelolaan Pelayanan Imunisasi,
3. Ada SOP-2,
Ada Program kerja Imunisasi (lihat EP1 )
1. Ada SK Pengelolaan Vaksin, 2.Ada SOP

Distribusi Vaksin, 3. Ada SOP Penyimpanan
Vaksin, 4. Ada SOP Pemakaian Vaksin, 5. Ada
SOP Pelaksanaan Imunisasi, 6.Ada SOP
Pemantauan KIPI dll
ada SK dan SOP Media Komunikasi dan

Koordinasi di PUSKESMAS.
Pedoman / panduan laporan, Ada SOP
Pencatatan dan Pelaporan Imunisasi, Ada SOP
Pelaporan KIPI
1.SK penetapan indikator Kinerja dan target TB,

2. Ada Pedoman Pengelolaan program TB,
3.Ada KAK dan SOP-SOP terkait Kegiatan
Pelayanan TB
1.Ada SK Penetapan Program Penanggulangan

Tuberkulosis, 2. Ada Program kerja pencegahan
dan penurunan stunting
Ada SK Penetapan TIM TB DOTS di Puskesmas,

Ada Pedoman Kerja, Ada SOP terkait.
Ada SK Pengelolaan Pelayanan TB, Ada Rencana

Kebutuhan obat / alat Pelayanan TB (LOGISTIK
OAT dan Non OAT), Ada SOP Permintaan OAT,
SOP Penerimaan OAT, SOP Pengelolaan OAT ,
SOP Pendistribusian OAT dan SOP Pemusnahan
OAT dan Non OAT
1. Ada Pedoman Tatalaksana pelayanan TB ,

2.Ada KAK Pelaksanaan Kegiatan Pelayanan
TB , 3. Ada SOP-SOP Terkait tata laksana kasus.
1. Ada Kebijakan penetapan form laporan, 2.

Ada Pedoman / panduan laporan, 3.Ada SOP
Pencatatan dan Pelaporan Program TB.
1. SK penetapan indikator dan target Kinerja
PTM, 2. Ada Pedoman Pengelolaan Pelayanan
PTM, 3. Ada SOP--SOP Terkait Pengelolaan
Pelayanan PTM
1. Ada Program kerja pencegahan dan

penurunan stunting. 2. Ada KAK Program
Pengendalian Pelayanan PTM
Regulasi sama dengan permintaan di EP 1 dan

EP 2
1. Ada Pedoman Tatalaksana pelayanan PTM,

2.Ada KAK Pelaksanaan Kegiatan Pelayanan
PTM , 3. Ada SOP-SOP Terkait tata laksana
kasus.
1. Ada Kebijakan penetapan form laporan PTM ,

2. Ada Pedoman / panduan laporan, 3.Ada SOP
Pencatatan dan Pelaporan Program PTM
DOKUMEN OBSERVASI
Ada evaluasi secara priodik, ada hasil analisa

pencapaian kinerja, ada penetapan masalah,
ada rencana pemecahan masalah/ RTL dan
TL nya. (GAUN, RUK dan RPK)
1. Ada KAK, 2. Ada Rekam bukti pertemuan

koordinasi pelaksanaan penc stunting,
intervensi dan TL nya, 3. Ada rekam bukti
bahwa pelaksanaan kegiatan sesuai dg lihat di lapangan,
rencana, 4. Ada keterlibatan LP dan LS, 5. Ada
Pencatanatan Hasil kegiatan, 6. Ada
pelaporan
1. Ada form pemantauan, 2. Ada jadwal

pemantauan, 3. Ada hasil pemantauan, 4.
Ada rekam bukti pembahasan / analisa hasil
pemantauan, 5. Ada Rencana Tindak lanjut
intervensi hasi evaluasi, 6. Ada rekam bukti
pelaksanaan tindak lanjut. 7. ada evaluasi
hasil intervensi Tindak lanjut (bisa di bahas di
minlok / pra minlok atau pertemuan khusus
lainnya )
Ada dokumen{encatatan dan Pelaporan

secara lengkap dan benar
TL nya. (GAUN, RUK dan RPK )
Ada proses pembahasan untuk Penetapan

Program kerja , dilakukan berdasarkan
analisa, pemetaan masalah di wilayah dan
identifikasi penyebab masalah yang
melibatkan LP dan LS secara Terintegrasi
( lengkapi GAUN), tercantum dalam RUK dan
RPK.
1. Ada ASPAK peralatan KIA, dg nilai Observasi tingkat kecukupan alkes,

kecukupan memenuhi standart, 2. Tersedian obat, dan BHP, penyimpanan, R/R,
kecukupan obat dan BHP utk pelayanan KIA tata graha gudang penyimpanan,
sesuai standart sarana pencatatan di gudang dsb…
1. Ada Kohort ibu, anak, 2. Rekam medik, 3.

Partograph, 4 terdokumentasi secara lengkap
dan benar
Ada Rekam bukti Pemberian pelayanan sesuai Observasi Tingkat Kepatuhan

standart (lihat kohort ) pelayanan, / SOP
1. Ada program kerja Penurunan AKI dan AKB

dan rekam bukti penyusunannya dengan
melibatkan LP dan LS (Lengkapi GAUN, RUK
dan RPK ), 2. Ada rekam bukti Komunikasi
dan Koordinasi dalam kegiatan AKI dan AKB,
3. Ada Rekam bukti pelaksanaan kegiatan
sesuai rencana/ program kerja.
hasil intervensi Tindak lanjut
Ada dokumen laporan secara lengkap dan

benar
1. Ada hasil Kinerja imunisasi, 2. Ada evaluasi

dan analisa hasil kinerja imunisasi, 3. Ada
prioritas masalah, ada rencana pemecahan
masalah/ RTL dan TL nya (GAUN, RUK dan
RPK)
Ada dokumen Rencana kerja
Ada Dokumen Perencanaan kebutuhan

Vaksin dan Logistiknya , Ada Permintaan
Vaksin dan Logistik , Ada Kartu stock, Ada
Laporan Cek Keberadaan stock vaksin
1. Ada kartu pencatatan suhu kulkas, Ada

pencatatan stock vaksin yg memuat ED vaksin
dan Logistik , 3. Ada ketersediaan sarana
coldchain

pelaporan

Ada dokumen [encatatan dan laporan secara
lengkap dan benar

TL nya. (GAUN, RUK dan RPK )
lihat di lapangan,
Ada Identifikasi Kebutuhan logistik TB sesuai

dengan standart kebutuhan Pelayanan TB
yang dikelola, Ada rekam bukti usulan /
permintaan, drooping obat/alkes TB, Ada
Rekam bukti Pengelolaan logistik sesuai SOP
1. Jadwal kegiatan Pelayanan TB, 2. Ada

Rekam pelaksanaan Pelayanan TB sesuai
rencana / jadwal , 3. Ada Pencatatan Hasil
kegiatan, 4. Ada Analisa Hasil Kegiatan, 5.
Monitoring dan Evaluasi serta RTL nya
kegiatan Pelayanan TB, 6. Ada TL dan
pelaporan, (Pengisian aplikasi INM )

bahwa pelaksanaan kegiatan sesuai dg
pelaporan
Ada dokumen pencatatan dan pelaporan

pencapaian kinerja PTM, ada penetapan
masalah, ada rencana pemecahan masalah/
RTL dan TL nya. (GAUN, RUK dan RPK )

pelaporan

1. Jadwal kegiatan Pelayanan PTM 2. Ada

Rekam pelaksanaan Pelayanan PTM sesuai
rencana / jadwal , 3. Ada Pencatatan Hasil
kegiatan PTM , 4. Ada Analisa Hasil Kegiatan,
5. Monitoring dan Evaluasi serta RTL nya
kegiatan Pelayanan PTM, 6. Ada TL dan
pelaporan.
1. Ada form pemantauan Program Pelayanan

PTM, 2. Ada jadwal pemantauan, 3. Ada hasil
pemantauan, 4. Ada rekam bukti
pembahasan /evaluasi dan analisa hasil
Ada dokumen Pencatatan dan Pelaporan

WAWANCARA SIMULASI
1. Kapusk, 2. Pengelola Pelayanan Gizi,

… proses pemilihan dan pebetapan
indikator dll
PJ UKM, koord Pelayanan Gizi, Sasaran
Koord. Gizi… ttg proses pemantauan

dan TL nya … PDSA
1. Kapusk, 2. Pengelola Pelayanan KIA,
indikator dll
PJ UKM , Koordinator KIA, Bidan

Pelaksana
PJ UKM, koord Pelayanan KIA, Sasaran
PJ UKM, koord Pelayanan KIA, Bidan

Pelaksana, LP/LS
Koord. KIA… ttg proses pemantauan
dan TL nya … PDSA
1. Kapusk, 2. Pengelola Pelayanan

Imunisasi,… proses pemilihan dan
penetapan indikator, tata laksana
pengukuran indikator dll
Pelaksana Imunisasi ttg Pengelolaan

vaksin

dan TL nya … PDSA
indikator dll

dan TL nya … PDSA
indikator dll

dan TL nya … PDSA
REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1
Kepala Puskesmas menetapkan program

peningkatan mutu dan tim atau petugas
diberi tanggung jawab untuk peningkatan
mutu, keselamatan pasien, manajemen risiko, 10
dan PPI yang memenuhi persyaratan
kompetensi yang dilengkapi dengan uraian
tugas masing- masing. (R, D, W)
0
EP 2
Dilakukan pengawasan, pengendalian,
penilaian, tindak lanjut, dan upaya perbaikan
berkesinambungan terhadap pelaksanaan
program peningkatan mutu, keselamatan 10
pasien, program manajemen risiko, dan
program PPI. (D,O,W)
0
Jumlah 0 20
KRITERIA 5.1.2. SKOR

SKOR Maksimal
EP 1
Terdapat kebijakan tentang prioritas
peningkatan mutu pelayanan, dan
10
pencapaian sasaran keselamatan pasien, dan
PPI. (R)
0
EP 2
Dilakukan pengumpulan dan analisis capaian
Indikator Mutu dan Sasaran Keselamatan 10
Pasien. (D,W)
0
EP 3 Dilakukan evaluasi efektivitas upaya
peningkatan mutu Puskesmas berdasarkan
10
hasil analisis capaian Indikator Mutu
Puskesmas. (D,W) 0
EP 4
Terdapat rencana peningkatan pengetahuan
dan keterampilan staf yang terlibat dalam 10
perncanaan dan perbaikan mutu sesuai
dengan peran masing-masing. (D,W)
0
Jumlah 0 40

SKOR Maksimal
EP 1 Dilakukan pengumpulan data hasil
pengukuran indikator mutu menggunakan 10
metode dan teknik statistik sesuai kebutuhan
(D,W) 0
EP 2
Dilakukan validasi data hasil pengumpulan
pengukuran indikator sebagaimana diminta 10
pada pokok pikiran. (D, O, W)
0
EP 3
Terdapat analisis data yang dilakukan melalui

kaji banding seperti yang disebutkan dalam 10
pokok pikiran dan hasilnya disampaikan
kepada Kepala Puskesmas untuk tindak lanjut
perbaikan. (D,W) 0
Jumlah 0 30
KRITERIA 5.1.4 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1
Terdapat bukti Puskesmas telah membuat

rencana perbaikan mutu dan keselamatan 10
pasien dan telah diuji cobakan berdasarkan
hasil capaian indikator mutu. (D,W)
0
EP 2
Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan
evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil uji 10
coba perbaikan. (D.W)
0
EP 3
Keberhasilan-keberhasilan telah
didokumentasikan, dikomunikasikan serta
disosialisasikan dan dijadikan laporan PMP. 10
(D,W)
0
Jumlah 0 30
KRITERIA 5.2.1 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1
Dilakukan identifikasi dan analisis risiko yang
sudah terjadi dalam area KMP, UKM, dan 10
UKPP yang dituangkan dalam register risiko.
0
EP 2
Dilakukan identifikasi dan analisis potensi
risiko yang belum terjadi dalam area KMP,
10
UKM, dan UKPP yang dituangkan dalam
Identifikasi Daftar Potensi Risiko. (D,W)
0
Jumlah 0 20
KRITERIA 5.2.2 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1
Program manajemen risiko disusun berdasar

analisis kejadian yang sudah terjadi dan hasil
identifikasi proses berisiko tinggi dan menjadi 10
bagian terintegrasi dalam perencanaan
Puskesmas (D, W)
0
EP 2
Dilakukan penatalaksanaan risiko berupa
strategi reduksi dan mitigasi risiko dan
pemantauan pelaksanaan tata laksana terkait 10
kesehatan dan keselamatan kerja, sarana
prasarana, dan infeksi (D,W)
0
EP 3
Dilakukan pelaporan hasil program
manajemen risiko, dan rencana tindak lanjut 10
risiko yang telah diidentifikasi. (D, W)
0
EP 4
Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan
menindak lanjuti failure mode effect analysis
(analisis efek modus kegagalan) setahun 10
sekali pada proses berisiko tinggi yang
diprioritaskan (D,W)
0
Jumlah 0 40
KRITERIA 5.3.1 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1
Dilakukan identifikasi pasien sebelum
dilakukan prosedur diagnostik, tindakan,
pemberian obat, pemberian imunisasi, dan 10
pemberian diit, sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan. (D,O,W)
0
EP 2
Dilakukan prosedur tepat identifikasi pada

kondisi khusus seperti disebutkan pada pokok 10
pikiran (D,O,W)
0
Jumlah 0 20
KRITERIA 5.3.2 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1 Pemberian perintah secara verbal ditulis
lengkap dan dibaca ulang oleh penerima
perintah serta dikonfirmasi oleh pemberi 10
perintah. (D,W) 0
EP 2
Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai
kritis hasil pemeriksaan
laboratorium ditulis lengkap, dibaca ulang
oleh penerima pesan, dan dikonfirmasi oleh
pemberi pesan dilakukan sesuai prosedur,
dan dicatat dalam rekam medis termasuk 10
identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium dilaporkan.
(D,O,W,S)
0
EP 3
Proses komunikasi serah terima pasien yang
memuat hal-hal kritial dilakukan secara 10
konsisten sesuai dengan prosedur, metoda,
dan menggunakan form yang dibakukan
(D,O,W,S) 0
Jumlah 0 30
KRITERIA 5.3.3 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1
Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai
dan obat dengan nama atau rupa mirip serta
dilakukan pelabelan dan penataan obat yang
perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau 10
rupa mirip sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang disusun.(D,O,W)
0
EP 2
Dilakukan pengawasan dan pengendalian
penggunaan obat-obatan 10
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang perlu diwaspadai (high alert). (D, W)
0
Jumlah 0 20
KRITERIA 5.3.4 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1
Dilakukan penandaan sisi operasi/ tindakan
medis secara konsisten oleh pemberi
pelayanan yang akan melakukan tindakan 10
sesuai kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan. (O,W)
0
EP 2
Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan
medis untuk memastikan prosedur telah 10
dilakukan dengan benar. (D, O, W)
0
EP 3 Dilakukan time-out sebelum operasi/ tindakan
medis, untuk memastikan semua pertanyaan
sudah terjawab atau meluruskan kerancuan. 10
(D, W) 0
Jumlah 0 30
KRITERIA 5.3.5 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1 Dilakukan penapisan pasien dengan risiko
jatuh sesuai dengan kebijakan dan prosedur
10
serta dilakukan upaya untuk mengurangi
risiko tersebut (O,W,S) 0
EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk
mengurangi risiko terhadap situasi dan lokasi
yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien 10
jatuh (D, O, W). 0
Jumlah 0 20
KRITERIA 5.4.1 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1
Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
kepada tim keselamatan pasien yang disertai 10
dengan analisis, investigasi insiden, dan
tindak lanjut terhadap insiden. (D,W)
0
EP 2
Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional
Keselamatan pasien (KNKP) terhadap insiden,
analisis, dan tindak lanjut sesuai kerangka 10
waktu yang ditetapkan. (D)
0
Jumlah 0 20
KRITERIA 5.4.2 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1
Dilakukan identifikasi dan pelaporan perilaku
yang tidak mendukung budaya keselamatan/ 10
"tidak dapat diterima" dan upaya
perbaikannya (D,O,W)
0
EP 2
Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan

keselamatan pasien pada semua tenaga 10
kesehatan pemberi asuhan. (D,W)
0
Jumlah 0 20

SKOR Maksimal
EP 1
Puskesmas menyusun rencana dan

melaksanakan program PPI secara 10
komprehensif dalam penyelenggaraan
pelayanan di puskesmas. (R, D, O)
0
EP 2
Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan program PPI
10
dengan menggunakan indikator yang
ditetapkan. (D, W)
0
Jumlah 0 20
KRITERIA 5.5.2 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1
Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi
terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di 10
Puskesmas. (O,W)
0
EP 2
Disusun dan dilaksanakan strategi untuk
meminimalkan risiko infeksi terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas dan 10
dipastikan ketersediaan a) sampai g) di dalam
pokok pikiran. (D,W)
0
Jumlah 0 20
KRITERIA 5.5.3 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1
Terdapat bukti penerapan dan pemantauan

prinsip-prinsip pengelolaan sesuai pokok
10
pikiran huruf a sampai dengan huruf e sesuai
prosedur yang ditetapkan . (D,O,W)
0
EP 2
Bila ada pengelolaan pada pokok pikiran huruf
a sampai dengan huruf e yang dilaksanakan
oleh pihak ketiga, Puskesmas harus
10
memastikan standar mutu pada pihak ketiga
sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan. (D,W)
0
Jumlah 0 20
KRITERIA 5.5.4 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1
Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada
tenaga medis, tenaga kesehatan, seluruh 10
karyawan Puskesmas, pengguna layanan dan
keluarga pengguna layanan. (D,W)
0
EP 2
Perlengkapan dan peralatan untuk kebersihan
10
tangan tersedia di tempat pelayanan. (D,O)
0
EP 3
Perlenkapan peralatan untuk kebersihan
tangan tersedia di tempat pelayanan. (D.O)
0 10
Jumlah 0 30
KRITERIA 5.5.5 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1
Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang
ditularkan melalui transmisi airborne dan
prosedur atau tindakan yang menimbulkan
aerosolisasi yang dilayani di Puskesmas serta
upaya pencegahan penularan infeksi melalui 10
transmisi airborne dengan pemakaian APD,
penataan ruang periksa, penempatan pasien,
maupun transfer pasien, sesuai dengan
regulasi yang disusun. (D,O,W)
0
EP 2
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil pemantauan terhadap pelaksanaan
penataaan ruang periksa, penggunaan APD, 10
penempatan pasien, transfer pasien untuk
mencegah transmisi infeksi (D.O.W)
0
Jumlah 0 20
KRITERIA 5.5.6 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1
Dilakukan identifikasi kemungkinan terjadinya
outbreak infeksi baik yang terjadi di
Puskesmas atau di wilayah kerja Puskesmas. 10
(D,W)
0
EP 2
Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan
penanggulangan sesuai dengan kebijakan,
panduan, protokol kesehatan, dan prosedur
yang disusun serta dilakukan evaluasi dan 10
tindak lanjut terhadap pelaksanaan
penanggulangan sesuai dengan regulasi yang
disusun (D.W)
0
Jumlah 0 20
Total Skor 0
Total EP 470
CAPAIAN
BAB V. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
REGULASI DOKUMEN
SK PJ Mutu dan Tim mutu, dengan Bukti komitmen kepala Puskesmas
uraian tugas dan fungsi; SK program dan tim Mutu, bukti penyusunan
peningkatan mutu, Pedoman Mutu, program secara kolaboratif , bukti
Program peningkatan mutu, Program perencanaan Program peningkatan
Keselamatan Pasien, Program mutu, Keselamatan Pasien,
manajemen risiko dan Program PPI, manajemen resiko dan PPI, bukti
SOP sosialisasi program, Bukti pelatihan tim
Mutu,Data capaian kinerja 2 tahun
terakhir, evaluasi program UKM, UKP,
admen, PIS-PK,PKP, SPM
Hasil pemantauan, Pengawasan,

pengendalian, penilaian kesesuaian
dengan target, RTL,tindak lanjut dan
upaya perbaikan berkelanjutan
Program. Bukti pertemuan evaluasi
yang dapat dilakukan pada pertemuan
RTM maupun Lokmin LP
0.00%
SK Indikator Mutu Puskesmas Bukti pertemuan pemilihan/Penetapan

(meliputi Indikator Nasional Mutu, area prioritas perbaikan Puskesmas
Indikator Mutu Prioritas, Indikator
Sasaran Keselamatan Pasien, Indikator
PPI) beserta profil indikatornya
Data capaian indikator mutu dan

Sasaran Keselamatan Pasien serta
analisisnya
Bukti evaluasi upaya peningkatan
mutu, hasil analisis capaian indikator2
mutu
Rencana dan Kerangka Acuan Kegiatan

peningkatan pengetahuan dan
keterampilan staf yang terlibat dalam
perencanaan dan perbaikan mutu.
Bukti pelaksanaan kegiatan
0.00%
Bukti pengumpulan data indikator

mutu menggunakan aplikasi INM
maupun manual
Surat tugas tim validasi data.Bukti

validasi data indikator mutu IMPP,
INM, SKP, Indikator Mutu Pelayanan
dan PPI
Bukti puskesmas melakukan analisis

(contohnya melihat trend dari waktu
ke waktu); Dokumen kaji banding data
indikator mutu
0.00%
Hasil pengukuran /pengumpulan data

capaian indikator mutu secara
periodik, analisis dan tindak lanjut.
Bukti dilakukan PDSA mulai dari
perencanaan perbaikan mutu dan
keselamatan pasien berdasarkan hasil
capaian indikator mutu. Bukti
melakukan perbaikan dan uji coba
Bukti PDSA :dilakukan evaluasi hasil uji

coba perbaikan. Bukti tindak lanjut
perbaikan ( perubahan kebijakan,
prosedur, replikasi?)
Bukti dokumentasi pelaksanaan PDSA.
Bukti komunikasi,sosialisasi hasil
peningkatan mutu puskesmas. Bukti
pelaporan kegiatan PDSA/Peningkatan
mutu
0.00%
Register Risiko. Bukti pertemuan

identifikasi dan analisis risiko
Identifikasi Daftar Potensi Risiko.Bukti

pertemuan identifikasi dan analisis
risiko
0.00%
Bukti penyusunan Program

Manajemen Risiko. Ada analisa
kejadian yang sudah terjadi ( RR) . Ada
analisa hasil identifikasi proses berisiko
tinggi . Hasil analisa terintegrasi dalam
RUK Puskesmas. Bukti pelaksanaan
program sesuai rencana
Bukti tatalaksana program yang

disusun ( reduksi dan mitigasi risiko).
Bukti pemantauan pelaksanaan tata
laksana terkait K3, sarpras dan infeksi
Laporan hasil program manajemen

risiko, rencana tindak lanjut dan
tindaklanjut risiko
Bukti FMEA
0.00%
SK dan SOP identifikasi pasien Bukti dilakukan identifikasi sesuai

prosedur sebelum dilakukan prosedur
diagnostik, tindakan, pemberian obat,
pemberian imunisasi dan pemberian
diit
Bukti dilakukan prosedur tepat

identifikasi pada kondisi
khusus,misalnya pasien tidak dapat
menyebutkan identitas, penurunan
kesadaran, koma, gangguan jiwa,
datang tanpa identitas yang jelas, dua
atau lebih pasien mempunyai nama
yang sama atau mirip.
0.00%
SK dan SOP komunikasi efektif Bukti dilakukan komunikasi

efektif/SBAR dalam pemberian asuhan
( CPPT rekam medis)
Bukti pelaporan kondisi pasien (TBK) .

Bukti pelaporan dalam form pelaporan
nilai kritis
Bukti komunikasi saat serah terima
pasien (form serah terima pasien)
0.00%
SK daftar obat dan SOP pengawasan Daftar obat yang perlu diwaspadai
dan pengendalian penggunaan obat ( high alert) dan obat dengan nama
psikotropika/narkotika dan high alert atau rupa mirip ( LASA/NORUM)
Bukti pengawasan dan pengendalian

penggunaan obat
psikotropika/narkotika dan high alert
0.00%
SK dan SOP Penandaan lokasi pra

operasi/tindakan medis
Bukti proses verifikasi sebelum

tindakan dilakukan ( Form penandaan
lokasi operasi/tindakan medis)
bukti dilakukan time-out sebelum

operasi
0.00%
SK dan SOP penapisan pasien dengan
risiko jatuh
Bukti evaluasi dan tindak lanjut untuk

mengurangi resiko pasien jatuh
0.00%
SK dan SOP pelaporan insiden Laporan insiden internal,analisa risiko,

keselamatan pasien investigasi insiden, dan tindak lanjut
insiden
Laporan insiden eksternal/ ke KNKP

( aplikasi laporan IKP Puskesmas).
Bukti analisis, investigasi dan tindak
lanjut insiden sesuai kerangka waktu
0.00%
SK tentang standar perilaku yang Bukti penyusunan Standar Perilaku,

mendukung budaya keselamatan, Form pelaporan perilaku yang tidak
perilaku yang tidak boleh. SOP tentang sesuai / tidak mendukung budaya
pelaporan jika mengalami perlakuan keselamatan pasien. Tindak lanjut
yang tidak sesuai. laporan perilaku yang tidak sesuai
KAK pendidikan dan pelatihan atau

Workshop Mutu dan Keselamatan
Pasien. Bukti pelaksanaan Diklat atau
Workshop mutu dan keselamatan
pasien pada semua nakes pemberi
asuhan
0.00%
SK , Pedoman dan SOP PPI KAK Program PPI.Bukti proses
penyusunan program dan indikator
PPI.Dokumen perencanaan sd
penyusunan RUK, RPK Program PPI
Puskesmas yang terintegrasi dg
perencanaan Pusk, bukti Pelaksanaan
kegiatan dalam program PPI di
puskesmas
SK indikator PPI dan profil indikatornya Pengumpulan data capaian indikator

PPI. Bukti pelaksanaan program
PPI.Analisa, evaluasi dan
rencana/tindak lanjut program PPI
setiap bulan.Bukti pemantauan/
pelaporan hasil audit PPI setiap bulan
oleh tim PPI. Laporan surveillance tiap
bulan. Laporan PPI ke Kepala
Puskesmas
0.00%
Bukti identifikasi ( POA) dan kajian

risiko infeksi terkait pelayanan pada
pasien, pengunjung dan petugas
termasuk penunjang layanan ( Form
Kajian Risiko PPI)
Bukti penyusunan POA dan strategi

ICRA dalam pelaksanaan Program PPI
pada renovasi bangunan
0.00%
SK tentang Penerapan Kewaspadaan Bukti penerapan dan pemantauan
Standar, SOP kebersihan tangan, prinsip-prinsip kewaspadaan standar
penggunaan APD, penyuntikan yang di puskesmas
aman, penggunaan peralatan
perawatan pasien, pengendalian
kesehatan lingkungan, penanganan
limbah infeksius dan non infeksius,
benda tajam dan jarum, darah dan
komponen darah, pemrosesan
peralatan pasien dan penatalaksanaan
linen dan laundry, kesehatan
karyawan/perlindungan petugas
kesehatan. penempatan pasien,
hygiene respirasi/etika batuk, tertusuk
jarum
MOU dengan pihak ketiga dan

evaluasinya
0.00%
SOP kebersihan tangan Bukti sosialisasi kebersihan tangan

pada tenaga medis, tenaga kesehatan,
seluruh karyawan Puskesmas, pasien
dan keluarga pasien . banner, leaflet
tentang kebersihan tangan
Hasil monitoring kelengkapan fasilitas

kebersihan tangan
Instrumen audit kepatuhan kebersihan

tangan 5 momen. Bukti hasil audit,
evaluasi dan tindak lanjut, aplikasi INM
0.00%
SOP penatalaksanaan pasien infeksius Alur penatalaksanaan pasien
infeksius.Bukti identifikasi penyakit
infeksi terutama saat penerimaan
pasien di puskesmas
Bukti pemantauan, tindak lanjut

pencegahan transmisi infeksi
0.00%
SK kriteria outbreak puskesmas . Alur penatalaksanaan outbreak.

Panduan. SOP penanganan outbreak Dokumen bukti identifikasi kejadian
infeksi akibat pelayanan di Puskesmas outbreak infeksi di puskesmas atau di
wilayah kerja puskesmas
Bukti penatalaksanaan kejadian

outbreak infeksi. Bukti monitoring dan
tindak lanjut dari penanggulangan
kejadian outbreak infeksi
0.00%
0.00%
u Puskesmas (PMP)
OBSERVASI WAWANCARA
Pemahaman petugas terhadap
Program peningkatan mutu, Program
Keselamatan Pasien, Program
manajemen resiko dan Program PPI
Pelaksanaan Program peningkatan Tindak lanjut dan perbaikan

mutu, Program Keselamatan Pasien, pelaksanaan Program peningkatan
Program manajemen resiko dan mutu, Keselamatan Pasien,
Program PPI manajemen resiko dan PPI
Cara pengumpulan data, pengambilan

sampel dan analisis capaian2 indikator
mutu dan Sasaran Keselamatan Pasien
Hasil analisis capaian indikator mutu
Rencana peningkatan pengetahuan

dan keterampilan staf yang terlibat
dalam perencanaan dan perbaikan
mutu
cara pengumpulan data hasil

pengukuran indikator mutu
Cara melakukan validasi data dan hasil Tanyakan kepada petugas cara input
validasi dan validasi data indikator mutu
cara melakukan analisis; Pemahaman

kaji banding indikator mutu
PDSA mulai dari perencanaan,

perbaikan, uji coba
evaluasi dan tindak lanjut terhadap

hasil uji coba perbaikan
Keberhasilan PDSA
Cara melakukan identifikasi dan

analisis risiko yang sudah terjadi dalam
area KMP, UKM dan UKPP
Cara melakukan identifikasi dan

analisis potensi risiko yang belum
terjadi dalam area KMP, UKM dan
UKPP
Proses penyusunan Program

Manajemen Risiko. Pelaksanaan
program sesuai rencana
penatalaksanaan risiko
hasil program manajemen risiko,

rencana tindak lanjut dan tindaklanjut
risiko
proses berisiko tinggi yang
diprioritaskan
Pelaksanaan identifikasi pasien Pasien/petugas: apakah d ilakukan

sebelum dilakukan prosedur identifikasi pasien sebelum dilakukan
diagnostik, tindakan, pemberian obat, prosedur diagnostik, tindakan,
pemberian imunisasi dan pemberian pemberian obat, pemberian imunisasi
diit dan pemberian diit
Pelaksanaan identifikasi pasien pada Pasien/petugas: apakah d ilakukan

kondisi khusus,misalnya pasien tidak identifikasi pasien sebelum dilakukan
dapat menyebutkan identitas, prosedur diagnostik, tindakan,
penurunan kesadaran, koma, pemberian obat, pemberian imunisasi
gangguan jiwa, datang tanpa identitas dan pemberian diit
yang jelas, dua atau lebih pasien
mempunyai nama yang sama atau
mirip.
Pelaksanaan komunikasi efektif dalam Petugas: proses komunikasi efektif

pemberian asuhan pasien dalam pemberian asuhan pasien
Pelaksanaan komunikasi efektif dalam Petugas:Pelaporan kondisi pasien

pemberian asuhan pasien dalam komunikasi verbal atau lewat
telepon
Proses komunikasi serah terima pasien Petugas:Proses komunikasi serah
terima pasien
pelabelan, penataan dan Petugas farmasi dan

penyimpanan obat yang perlu medis :pengawasan dan pengendalian
diwaspadai dan obat dengan nama penggunaan obat
atau rupa mirip psikotropika/narkotika dan high alert
Petugas farmasi dan

medis :pengawasan dan
pengendalian,penggunaan obat
psikotropika/narkotika dan high alert
Penandaan sisi operasi/tindakan medis Tenaga medis/ pasien: penandaan sisi

operasi/tindakan medis
verifikasi sebelum tindakan Petugas: pelaksanaan verifikasi

sebelum tindakan
Petugas :Pelaksanaan time-out

sebelum operasi/tindakan medis
Petugas: penapisan pasien risiko jatuh Petugas : upaya penapisan pasien
dan tindak lanjutnya dengan risiko jatuh
Tindak lanjut terhadap situasi dan Petugas: tindak lanjut untuk

lokasi yang diidentifikasi berisiko mengurangi risiko terhadap situasi dan
terjadi pasien jatuh. lokasi yang diidentifikasi berisiko
terjadi pasien jatuh.
Tim keselamatan pasien: prosedur

pelaporan jika terjadi insiden
Petugas: pelaksanaan standar perilaku Petugas kesehatan: pemahaman

yang mendukung budaya mutu dan tentang standar perilaku dan
keselamatan pasien penerapan budaya mutu dan
keselamatan pasien
Tenaga kesehatan pemberi asuhan:

tentang penerapan budaya mutu klinis
dan keselamatan pasien
Pelaksanaan program PPI di
puskesmas
Pemantauan, evaluasi dan tindak

lanjut pelaksanaan program PPI
dengan menggunakan indikator yang
ditetapkan
Pelaksanaan identifikasi dan kajian Pelaksanaan identifikasi dan kajian

risiko infeksi terkait dengan risiko infeksi terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan penyelenggaraan pelayanan
Tim PPI : tentang penyusunan dan

pelaksanaan strategi untuk
meminimalkan risiko infeksi
Penerapan prinsip kewaspadaan Pemantauan prinsip kewaspadaan
standar standar
Petugas kesling: pengelolaan

(kebersihan lingkungan, pengelolaan
limbah, pengelolaan linen)
Pemahaman tenaga medis, tenaga

kesehatan, seluruh karyawan
Puskesmas, pasien dan keluarga
pasiententang kebersihan tangan
Perlengkapan dan peralatan untuk

kebersihan tangan di tempat
pelayanan
evaluasi dan tindak lanjut terhadap
penilaian kepatuhan kebersihan
tangan
pelaksanan identifikasi pasien beresiko pelaksanan identifikasi pasien beresiko
dan upaya pencegahan dan upaya pencegahan infeksi
infeksi,pemakaian APD, penataan
ruang periksa, penempatan pasien,
maupun transfer pasien
penataan ruang periksa, penggunaan pemantauan, tindak lanjut upaya

APD, penempatan pasien, transfer pencegahan transmisi infeksi
pasien untuk mencegah transmisi
infeksi
Petugas : outbreak infeksi baik yang

terjadi di puskesmas atau di wilayah
kerja puskesmas
Penanggulangan outbreak, evaluasi

dan tindak lanjut
SIMULASI REKOMENDASI
pelaporan nilai kritis hasil pemeriksaan
laboratorium
Proses serah terima pasien
Petugas : upaya mengurangi risiko
terhadap situasi dan lokasi yang
diidentifikasi berisiko terjadi pasien
jatuh.
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 BAB I. Kepemimpinan Manajemen Puskesmas 0 840

2 BAB II. Upaya Kesehatan Masyarakat 0 960
3 BAB III. Upaya Kesehatan Perseorangan Dan Penunjang 0 370
4 BAB IV. Program Perioritas Nasional 0 340
5 BAB V. Peningkatan Mutu Puskesmas 0 470
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 0 2980
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :
1
2
3
4
5
6
7
BAB
ncul otomatis.
CAPAIAN
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
1.1 perencanaan terpadu 2.1 perencanaan pelayanan UKM
puskesmas terpadu
1.1.1 perencanaan terpadu 2.1.1 identifikasi KH 4.1.1-5
puskesmas EP 2
2.1.2 Keg pemberdayaan tertuang
dalam perenc
2.1.3 RPK
1.2 Akses 2.2 kemudahan akses pelayanan

UKM
5.1.1 Program peningkatan mutu
ditetapkan program 5.1.1.1 ditetapkan program

pelaksanaan pelayanan peningkatan mutu
5.1.1.2

SA RDOWS Bab 1 - 5

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SA RDOWS Bab 1 - 5

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I.

Kriteria. 1.1.1 Elemen Penilaian SKOR SKOR FAKTA DAN ANALISA

EP 1. Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas 0 10

EP 2 Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan 0 10

EP 3 Rencana Lima Tahunan disusun dengan melibatkan 0 10

EP 4 Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan 0 10

EP 6 Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan disusun sesuai 0 10

EP 7 Apabila ada perubahan kebijakan Pemerintah dan 0 10

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR

EP 1 Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban 0 10

EP 2 Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien, 0 10

EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 0 10

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR

EP 1 Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh 0 10

EP 2 Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung jawab dan 0 10

EP 3 Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam 0 10

Kriteria 1.2.2 SKOR SKOR

EP 2 Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan 0 10

Kriteria 1.2.3 SKOR SKOR

EP 1 Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan Puskesmas 0 10

EP 2 Disusun dan dilaksanakan program pembinaan 0 10

EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap rencana 0 10

EP 1 Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis data 0 10

EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 0 10

Kriteria 1.3.1 SKOR SKOR

EP 1 Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja 0 10

EP 2 Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan 0 10

EP 3 Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga 0 10

Kriteria 1.3.2 SKOR SKOR

EP 2 Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai 0 10

EP 3 Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal setahun 0 10

Kriteria 1.3.3 SKOR SKOR

EP 1 Ditetapkan dan tersedia kelengkapan isi file 0 10

EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik 0 10

Kriteria 1.3.4 SKOR SKOR

EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 0 10

Kriteria 1.3.5. SKOR SKOR

EP 1 Program K3 bagi pegawai disusun, ditetapkan, 0 10

EP 2 Dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala terhadap 0 10

EP 3 Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai 0 10

EP 4 Dilakukan konseling dan tindak lanjut terhadap pegawai 0 10

EP 1 Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK 0 10

EP 2 Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko yang 0 10

EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per tri wulan 0 10

EP 1 Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas 0 10

EP 2 Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala meliputi 0 10

EP 4 Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan 0 10

Kriteria 1.4.3 SKOR SKOR

EP 1 Dilaksanakan program pengelolaan B3 dan limbahnya 0 10

EP 2 Pengolahan limbah B3 sesuai standar (penggunaan dan 0 10

EP 3 Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan 0 10

Kriteria 1.4.4 SKOR SKOR

EP 1 Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana internal 0 10

EP 2 Dilaksanakannya program manajemen bencana 0 10

EP 3 Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan meliputi angka 0 10

EP 4 Dilakukan perbaikan terhadap program kesiapan 0 10

Kriteria 1.4.5 SKOR SKOR

EP 1 Dilakukan program pencegahan dan penanggulangan 0 10

EP 2 Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan 0 10

EP 3 Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap 0 10

EP 4 4. Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas, 0 10

Kriteria 1.4.6 SKOR SKOR

EP 2 Dilakukan inspeksi dan pengujian terhadap alat 0 10

EP 3 Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat 0 10