FORM MONITORING BAHAN BERBAHAYA & BERACUN

(B3) Ruang :
Bulan :
Tgl: Tgl: Tgl: Tgl:
NO. INDIKATOR
Sesuai Tidak Sesuai Tidak Sesuai Tidak Sesuai Tidak
1 Ketersediaan Dokumen
a. SPO penggunaan B3
b. MSDS masing-masing B3
c. Data-data B3 yang up to date
2 Penyimpanan B3
a. Penyimpanan B3 diatas lantai menggunakan
palet
b. Penyimpanan B3 di lemari / kontainer tertutup
c. Pemberian simbol pada tempat
penyimpanan
d. Tanggal kadaluarsa tertulis pada wadah B3.
e. MSDS tersedia lengkap sesuai dengan B3 di
tempat penyimpanan.
f. Simbol direkatkan dengan baik, tidak robek
atau rusak.
3. Petugas
a. Petugas menggunakan APD
b. APD yang digunakan dalam kondisi
bagus/tidak rusak.
4 Peralatan Safety
a. Tersedia APD untuk petugas
b. Tersedia Alat Pemadam Api Ringan (APAR)
c. Tersedia petunjuk/arah evakuasi
d. Tersedia spill kit
Nama & Paraf Petugas Farmasi

Nama & Paraf Koordinator / Petugas Ruangan

 FORM MONITORING LIMBAH B3
PUSKESMAS PLANTUNGAN
TAHUN 2022

NO NAMA LIMBAH B3 KETERANGAN

FASYANKES Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agus Sep Okt Nov Des
1 Puskesmas Plantungan