PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen : SOP/UKP/

SOP No. Revisi : 0

Tanggal Terbit : 5 Januari 2019
Halaman : 1/ 2

UPTD PUSKESMAS H. BADRAINI

drg. Zuqni Arafat
MENGGAMAT NIP.196901081989031003

1. Pengertian Pengkajian awal adalah suatu proses kegiatan pemeriksaan pasien untuk
menentukan diagnose dan tindakan serta pengobatan apa yang akan
dilaksanakan.

2. Tujuan Melaksanakan pelayanan pemeriksaan pasien di .

3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Menggamat Nomor : /SK/KA-PKM.MG/I/

2019 tentang Layanan Klinis

4. Referensi 1. Buku Ajar Praktis Bedah Mulut. GW. Pedersen, Tahun 1996.
2. Perawatan Gigi Anak. R J Andlaw dan W P Rock, Tahun 1996.

5. Prosedur / 1. Petugas melaksanakan Persiapan pelayanan sesuai SOP.

Langkah-langkah
2. Petugas mempersilahkan pasien masuk ruangan.
3. Petugas mempersilahkan pasien duduk.
4. Perawat gigi mencocokkan identitas pasien dengan identitas di Rekam
medis.
5. Untuk pasien berumur 40 th ke atas, Perawat melakukan pemeriksaan
tensi sebelum pencabutan.
6. Perawat gigi mencatat keluhan dan vital sign pasien di Rekam medis.
7. Perawat gigi menyerahkan rekam medis ke dokter gigi.
8. Dokter Gigi melakukan anamnesa, meliputi;
a. Apakah yang dikeluhkan ?
b. Giginya sebelah mana yg dikeluhkan ?
c. Apakah giginya berlubang ?
d. Apakah giginya terasa sakit bila dipakai mengunyah ?
e. Apakah giginya terasa sakit atau ngilu bila kena air dingindan asam
?
f. Apakah gigi tetap sakit bila rangsangan hilang ?
g. Apakah ada gusi yg sakit ?
h. Apakah pasien bisa membuka mulut ?
i. Apakah mempunyai penyakit Hipertensi ?
j. Apakah mempunyai penyakit Jantung ?
k. Apakah mempunyai riwayat perdarahan ?
l. Apakah keluarga mempunyai penyakit Hipertensi ?
m. Apakah keluarga mempunyai penyakit Jantung ?
n. Apakah keluarga mempunyai riwayat perdarahan ?
o. Apakah keluarga mempunyai riwayat allergi ?
9. Dokter gigi mempersilahkan pasien untuk duduk di kursi gigi dengan
posisi yang benar.
10. Dokter gigi mempersiapkan sarana perlindungan diri, yaitu mencuci
tangan, memakai masker, sarung tangan dan memakai face shield.
11. Dokter gigi menentukan posisi kerja yang tepat.
 12. Dokter gigi melakukan pemeriksaan klinis menggunakan instrument
dasar.
13. Dokter gigi menegakkan diagnosa.
14. Dokter gigi menentukan apakah perlu tindakan.
15. Bila ya, dokter gigi melanjutkan ke langkah 20
16. Bila tidak, lanjutkan ke langkah 17
17. Dokter gigi menentukan apakah perlu rujukan,
18. Bila ya, dokter gigi membuat surat rujukan, dan melanjutkan ke langkah
23,
19. Bila tidak, dokter gigi langsung melanjutkan ke langkah 23.
20. Dokter gigi menentukan rencana perawatan.
21. Dokter gigi menjelaskan rencana perawatan yang akan dilaksanakan
kepada pasien.
22. Dokter gigi mempersilahkan kepada pasien atau wali pasien untuk
mengisi dan manandatangani Informed consent,.
23. Dokter gigi menentukan apakah perlu pemeriksaan penunjang.
24. Bila ya, dokter gigi mencatat dalam form pemeriksaan penunjang,
meminta pasien menjalani pemeriksaan penunjang, dan menegakkan
diagnosa.
25. Bila tidak, dokter gigi langsung melakukan tindakan.
26. Dokter gigi melaksanakan tindakan medis gigi dan mulut sesuai dengan
rencana perawatan dan berpedoman pada instruksi kerja yang ada,
27. Dokter gigi mencuci tangan.
28. Dokter gigi menjelaskan kepada pasien hasil tindakan dan bahwa
tindakan sudah selesai dilakukan.
29. Dokter gigi menentukan apakah perlu resep.
30. Bila ya, petugas memberi resep dan melanjutkan ke langkah 32.
31. Bila tidak, petugas langsung melanjutkan ke langkah 33
32. Dokter gigi mempersilahkan pasien untuk ke unit lain/ mengambil obat di
ruang obat dan atau membayar di kasir.
33. Dokter gigi mendokumentasikan hasil pelayanan kesehatan gigi dan
mulut dalam rekam medis.

6. Bagan Alir

7. Hal-hal yang
diperlukan

8. Unit Terkait

9. Dokumen Terkait

10. Rekaman
Historis NO YANG DI UBAH ISI PERUBAHAN TANGGAL MULAI
Perubahan DIBERLAKUKAN