Petunjuk Pengisian:

Jenis Data Kolom Definisi Operasional Cara Pengisian

1. SASARAN INDIVIDU
a. Jumlah individu Jumlah individu Diisi dengan jumlah
yang yang mendapat individu yang mendapat
mendapatkan asuhan asuhan keperawatan sesuai
asuhan keperawatan keperawatan sesuai pedoman asuhan
di Puskesmas pedoman asuhan keperawatan, baik pasien
keperawatan, baik rawat jalan di Puskesmas dan
pasien rawat jalan di Puskesmas Keliling, pasien
Puskesmas dan gawat darurat, pasien rawat
Puskesmas Keliling, inap, dan/atau one day care.
pasien gawat darurat,
pasien rawat inap,
dan atau one day
care.
b. Jumlah Jumlah individu Diisi dengan jumlah individu
individu yang mendapatkan yang mendapatkan
dengan hasil asuhan keperawatan asuhan keperawatan dan
asuhan keperawatan dan direkomendasikan untuk tindak
membutuhkan direkomendasikan lanjut asuhan keperawatan
untuk tindak lanjut
tindak lanjut asuhan keperawatan
Perawatan
2. SASARAN KELUARGA
a. Jumlah keluarga Jumlah keluarga Diisi dengan jumlah keluarga
binaan yang binaan baru dan binaan baru dan
mendapatkan lanjutan lanjutan pada bulan ini yang
asuhan keperawatan pada bulan ini yang mendapatkan asuhan
mendapatkan asuhan keperawatan keluarga
keperawatan
keluarga
b. Jumlah keluarga Jumlah keluarga Diisi dengan jumlah keluarga

67
 binaan dengan hasil binaan pada bulan binaan pada bulan ini
asuhan KM-I ini yang menerima Perawat dan
yang menerima menerima pelayanan
Perawat dan kesehatan sesuai rencana
menerima pelayanan keperawatan keluarga
kesehatan sesuai
rencana keperawatan
keluarga
c. Jumlah keluarga Jumlah keluarga Diisi dengan jumlah keluarga
binaan dengan hasil binaan pada bulan binaan pada bulan ini
asuhan KM-II ini yang telah memenuhi KM-I
yang telah memenuhi dan selanjutnya tahu dan
KM-I dan selanjutnya dapat mengungkapkan
tahu dan dapat masalah kesehatannya secara
mengungkapkan benar, memanfaatkan fasilitas
masalah pelayanan kesehatan sesuai
kesehatannya secara anjuran, dan melakukan
benar, memanfaatkan tindakan keperawatan
fasilitas pelayanan sederhana sesuai anjuran dari
kesehatan sesuai Perawat
anjuran, dan
melakukan tindakan
keperawatan
sederhana sesuai
anjuran dari Perawat
d. Jumlah keluarga Jumlah keluarga Diisi dengan jumlah keluarga
binaan dengan hasil binaan pada bulan binaan pada bulan ini
asuhan KM-III ini yang telah memenuhi KM-II
yang telah memenuhi dan selanjutnya mampu
KM-II dan selanjutnya melakukan tindakan preventif
mampu melakukan secara aktif sesuai
tindakan preventif kasus/anjuran Perawat
secara aktif sesuai
kasus/anjuran

68
 Perawat
e. Jumlah keluarga Jumlah keluarga Diisi dengan jumlah keluarga
binaan dengan hasil binaan pada bulan binaan pada bulan ini
asuhan KM-IV ini yang telah memenuhi KM-III
yang telah memenuhi dan selanjutnya mampu
KM-III dan melakukan tindakan promotif
selanjutnya mampu secara aktif sesuai
melakukan tindakan kasus/anjuran Perawat
promotif secara aktif
sesuai kasus/anjuran
Perawat
f. Jumlah keluarga Jumlah keluarga Diisi dengan jumlah keluarga
binaan dengan hasil binaan pada bulan binaan pada bulan ini
asuhan lepas bina ini yang telah memenuhi tingkat
yang telah memenuhi kemandirian keperawatan
tingkat kemandirian sesuai kemampuan keluarga,
keperawatan sesuai dan/atau meninggal, dan/atau
kemampuan pindah domisili.
keluarga, dan/atau
meninggal, dan/atau
pindah domisili.
3. SASARAN KELOMPOK
a. Jumlah Jumlah kelompok Diisi dengan jumlah kelompok
kelompok binaan binaan baru dan
binaan yang baru lanjutan pada bulan ini yang
mendapatkan dan mendapatkan asuhan
asuhan keperawatan lanjutan pada bulan keperawatan kelompok
ini yang
mendapatkan asuhan
keperawatan
kelompok
b. Jumlah kelompok Jumlah kelompok Diisi dengan jumlah kelompok
binaan dengan hasil telah terbentuk telah terbentuk sampai dengan
asuhan KM-I sampai dengan membentuk struktur organisasi

69
 membentuk struktur dengan tujuan mengenali
organisasi dengan masalah dengan bantuan
tujuan mengenali Perawat komunitas. Dengan
masalah dengan kriteria sebagai berikut:
bantuan Perawat • Adanya
komunitas. Dengan struktur
kriteria sebagai kelompok; dan
berikut: • Adanya pengenalan
• Adanya masalah kelompok.
struktur
kelompok;
dan
• Adanya

pengenalan

masalah
kelompok.
c. Jumlah kelompok Jumlah kelompok Diisi dengan jumlah kelompok
binaan dengan hasil yang telah memiliki yang telah memiliki struktur
asuhan KM-II struktur organisasi organisasi mampu mengenali
mampu mengenali adanya masalah kesehatan,
adanya masalah mampu membuat
kesehatan, mampu perencanaan kegiatan dan
membuat mampu melaksanakan
perencanaan kegiatan dengan bantuan
kegiatan dan mampu Perawat komunitas. Dengan
melaksanakan kriteria sebagai berikut:
kegiatan dengan • Adanya
bantuan Perawat struktur
komunitas. Dengan kelompok;
kriteria sebagai • Adanya pengenalan
berikut: masalah kelompok;
• • Adanya perencanan

70
 Adanya kegiatan kelompok;
struktur • Adanya pelaksanaan
kelompok kegiatan kelompok; dan
;
• Adanya

pengenalan

masalah
kelompok;
• Adanya

perencanan

kegiatan
kelompok; dan
• Adanya

pelaksanaan

kegiatan
kelompok.
d. Jumlah Jumlah kelompok Diisi dengan jumlah kelompok
kelompok yang telah memiliki yang telah memiliki
binaan dengan struktur organisasi struktur organisasi mampu
hasil mampu mengenali mengenali adanya masalah
asuhan KM-III adanya masalah kesehatan, mampu membuat
kesehatan, mampu perencanaan kegiatan dan
membuat mampu melaksanakan
perencanaan kegiatan serta mampu
kegiatan dan mampu merasakan adanya manfaat
melaksanakan darikegiatan yang telah
kegiatan serta dilakukan dan
mampu merasakan mempertahankan

71
adanya manfaat kesinambunagn kegitan
darikegiatan yang tersebut dengan bangtuan
telah dilakukan dan Perawat komunitas. Dengan
mempertahankan kriteria sebagai berikut:
kesinambunagn • Adanya
kegitan tersebut struktur
dengan bantuan kelompok;
Perawat komunitas. • Adanya pengenalan
Dengan kriteria masalah kelompok;
sebagai berikut: • Adanya perencanan
• kegiatan kelompok;
Adanya • Adanya pelaksanaan
struktur kegiatan kelompok;
kelompok • Adanya manfaat dari
; kegiatan kelompok; dan
• Adanya • Adanya keberlanjutan
kegiatan kelompok.
pengenalan

masalah
kelompok;
• Adanya

perencanan

kegiatan
kelompok;
• Adanya

pelaksanaan

kegiatan
kelompok;
• Adanya

72
 manfaat dari

kegiatan
kelompok; dan
• Adanya

keberlanjutan

kegiatan
kelompok.
e. Jumlah Jumlah kelompok Diisi dengan jumlah
kelompok telah mencapai kelompok telah mencapai
binaan dengan kriteria kriteria kemandirian I, II dan III
hasil kemandirian I, II dan ditambah adanya inovasi
asuhan KM-IV III ditambah adanya kegiatan dari kelompok.
inovasi kegiatan dari Dengan kriteria sebagai
kelompok. Dengan berikut:
kriteria sebagai • Adanya
berikut: struktur
• kelompok;
Adanya • Adanya pengenalan
struktur masalah kelompok;
kelompok • Adanya perencanan
; kegiatan kelompok;
• Adanya • Adanya pelaksanaan
kegiatan kelompok;
pengenalan • Adanya manfaat dari
kegiatan kelompok;
masalah • Adanya keberlanjutan
kelompok; kegiatan kelompok; dan
• Adanya • Adanya pengembangan
(inovasi)
perencanan kegiatan

73
 kelompok.
kegiatan
kelompok;
• Adanya

pelaksanaan

kegiatan
kelompok;
• Adanya

manfaat dari

kegiatan
kelompok;
• Adanya

keberlanjutan

kegiatan
kelompok; dan
• Adanya
pengembangan
(inovasi)
kegiatan
kelompok.
4. SASARAN
DESA/KELURAHAN
a. Jumlah Jumlah Diisi dengan jumlah
desa/kelurahan desa/kelurahan desa/kelurahan binaan baru
binaan yang binaan baru dan dan lanjutan pada bulan ini
mendapatkan lanjutan pada bulan yang mendapatkan asuhan
asuhan keperawatan ini yang keperawatan masyarakat
mendapatkan asuhan

74
 keperawatan
masyarakat
b. Jumlah Jumlah Diisi dengan jumlah
desa/kelurahan desa/kelurahan yang sudah
binaan yang desa/kelurahan semua keluarganya
sudah sudah memperoleh kunjungan dan
total semua

keluarganya

memperoleh
kunjungan dan
tindak
lanjut
upaya
coverage kesehatan sesuai tindak lanjut upaya kesehatan
pedoman PIS-PK sesuai pedoman
dalam dalam PIS-PK dalam satu bulan
melaksanaka satu bulan kegiatan ini kegiatan ini
n kegiatan
PIS/PK

75
76
77
78
No. Jenis Data Definisi Operasional Cara Pengisian

e. Jumlah kelompok Jumlah kelompok telah mencapai kriteria Diisi dengan jumlah kelompok telah mencapai
binaan dengan hasil kemandirian I, II dan III ditambah adanya kriteria kemandirian I, II dan III ditambah adanya
asuhan KM-IV inovasi kegiatan dari kelompok. Dengan inovasi kegiatan dari kelompok. Dengan kriteria
kriteria sebagai berikut: sebagai berikut:
• Adanya struktur kelompok; • Adanya struktur kelompok;
• Adanya pengenalan masalah • Adanya pengenalan masalah kelompok;
kelompok; • Adanya perencanan kegiatan kelompok;
• Adanya perencanan kegiatan • Adanya pelaksanaan kegiatan kelompok;
kelompok; • Adanya manfaat dari kegiatan kelompok;
• Adanya pelaksanaan kegiatan • Adanya keberlanjutan kegiatan kelompok; dan
kelompok; • Adanya pengembangan (inovasi) kegiatan
• Adanya manfaat dari kegiatan kelompok.
kelompok;
• Adanya keberlanjutan kegiatan
kelompok; dan
• Adanya pengembangan (inovasi)
kegiatan kelompok.

4. SASARAN DESA/KELURAHAN
a. Jumlah Jumlah desa/kelurahan binaan baru dan Diisi dengan jumlah desa/kelurahan binaan baru
desa/kelurahan binaan lanjutan pada bulan ini yang dan lanjutan pada bulan ini yang mendapatkan
yang mendapatkan mendapatkan asuhan keperawatan asuhan keperawatan masyarakat
asuhan keperawatan masyarakat
b. Jumlah Jumlah desa/kelurahan yang sudah Diisi dengan jumlah desa/kelurahan yang sudah
desa/kelurahan binaan semua keluarganya memperoleh semua keluarganya memperoleh kunjungan dan
yang sudah total kunjungan dan tindak lanjut upaya

79
No. Jenis Data Definisi Operasional Cara Pengisian

coverage dalam kesehatan sesuai pedoman PIS-PK dalam tindak lanjut upaya kesehatan sesuai pedoman
melaksanakan satu bulan kegiatan ini PIS-PK dalam satu bulan kegiatan ini
kegiatan PIS/PK

80
81