SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini kami :

1. Nama : TOYYIBAH
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Desa Pajarakan Kulon Kecamatan Pajarakan Kab. Probolinggo

Selanjutnya kami tersebut diatas disebut Pihak Ke-1

2. Nama : MOH. MA’RUF
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Sukokerto Kecamatan Pajarakan Kab. Probolinggo
Selanjutnya kami tersebut diatas disebut Pihak Ke-2
Pada hari ini Senin tanggal 10 April 2023 Kami Pihak Ke Satu tersebut diatas
menyatakan dengan sebenarnya bahwa batas milik saudara Moh. Ma’ruf yang sebelah barat
adalah sesuai patok yang ditanam oleh saudara Harun Fathullah yaitu di Barat Tembok Miliknya,
adapun bangunan kami sebelah timur berada di atas tanah milik Saudara Moh. Ma’ruf.
Apabila dikemudian hari kami membangun / renovasi bangunan yang berada yang di atas
milik Moh. Ma’ruf maka saya akan mengembalikan tanah tersebut. Sesuai patok / ukuran yang
tercantum pada sertifikat.
Adapun pihak kedua menyatakan bahwa untuk sementara tidak akan melakukan
pemindahan bangunan milik pihak kesatu yang berada di atas tanah milik Moh. Ma’ruf sampai
ada rencana pemindahan sendiri oleh pihak kesatu.
Dalam hal dikemudian hari kedua belah pihak akan melakukan perbaikan rumah di area
batas tanah tersebut maka kedua belah pihak akan berkoordinasi terlebih dahulu. Selama belum
ada pemindahan bangunan sesuai batas tanah, maka pihak kesatu bersedia menjaga dan merawat
tembok sebelah barat milik pihak kedua.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun.

Pajarakan Kulon, 10 April 2023

Kami Pihak Kedua Kami Pihak Kesatu

MOH. MA’RUF TOYYIBAH

Saksi-saksi
1. Harun Fathullah : _____________ Mengetahui

KEPALA DESA PAJARAKAN KULON

2. Anita Hasanah : _____________ KECAMATAN PAJARAKAN
PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

ANAS
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini kami :

Nama : SAMI

Tempat, Tgl. Lahir : Probolinggo, 15 Juni 1963

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Alamat : RT. 15 RW. 01 Desa Pajurangan kecamatan Gending Kabupaten

Probolinggo

Pada hari ini Senin tanggal 10 April 2023 saya tersebut diatas dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya bermaksud mengajukan permohonan ganti nama SHM No. 373/Pajurangan,

dikarenakan nama yang tercantum di SHM tersebut tidak sama dengan KTP.
2. Menyatakan bahwa nama yang benar dan dipakai adalah sesuai KTP yaitu SAMI.
3. Bersedia bertanggung jawab secara pidana dan perdata dan siap melepaskannya haknya
apabila terjadi gugatan serta tidak melibatkan instansi manapun.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun.

Pajurangan, 10 April 2023

Yang menyatakan

SAMI