KECAMATAN SANGIR
NAGARI LUBUK GADANG
SURAT KETERANGAN
Nomor : ………………….
Sesuai dengan Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah yang bersangkutan tanggal
………................ 2023 dengan batas-batas sepadan sebagai berikut :
Bahwa tanah tersebut diatas sampai saat ini tetap dikuasai oleh yang bersangkutan.
Bahwa terhadap tanah yang dimaksud sepanjang sepengetahuan kami, tidak ada pihak lain yang
berhak/menguasai kecuali nama tersebut diatas, tidak dalam keadaan sengketa atau dipersengketakan
oleh pihak lain.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
ABUL ABAS, SE
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH
(TANAH MILIK ADAT/TANAH NEGARA/TANAH ULAYAT NAGARI)
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya serta dengan iktikad baik bahwa
saya menguasai/memiliki sebidang Tanah Milik Adat / Tanah Negara/ Tanah
Ulatyat Nagari terletak di:
Jalan, RT/RW : Taratak
Desa/Kelurahan : Nagari Lubuk Gadang
Kecamatan : Sangir
Kabupaten/Kota : Solok Selatan
Status Tanah : Hibahan Tanah dari Orang Tua (Ibu)
Dipergunakan untuk : Membangun Rumah
Luas : +45 M
Batas-batas tanah:
Sebelah Utara : Berbatasan dengan Rumah Meri
Sebelah Timur : Berbatasan dengan Tanah Tesa Vausia Sandiva
Sebelah Selatan : Berbatasan dengan Tanah Metri Erpika
Sebelah Barat : Berbatasan dengan Bandar
2. Nama : Meri
Umur : 33 Tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Taratak
SAKSI-SAKSI
Dibuat di : Taratak
Pada tanggal : 03 Mei 2023
Yang bertanda tangan di bawah ini Tanti Syahyuni Putri, alamat Taratak, Nagari Lubuk Gadang, Kec. Sangir,
Kab. Solok Selatan, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri, dengan ini mengajukan Permohonan HAK MILIK
dengan keterangan sebagai berikut :
1. Letaknya : Jalan :
Kelurahan/Nagari
Kecamatan : Nagari Lubuk Gadang
Kab. : Sangir
Provinsi : Solok Selatan
: Sumatera Barat
2. Luasnya ± 45 M
PBT : : Panjang 20 M, Lebar 25 M
Tanggal : ....................
Nomor : ...................
6. Dasar Penguasaan
(Siapa yang menguasai …………………………………..
sekarang kalau pemohon, apa
dasarnya sebutkan
tanggal/nomor akte secara
beruntun)
: Tanggal : --
5. Izin Mendirikan Bangunan Nomor : --
Tanggal : : --
6. Foto Kopy Surat Persetujuan Bidang Usaha dari Nomor :
Instansi ...........................
Tanggal : : --
Nomor :
‘
7. Foto copy ……………………
Tanggal : : -- :
Nomor : -- :
Apabila permohonan tersebut dikabulkan, Pemohon bersedia memenuhi syarat syarat yang telah dan akan ditetapkan
oleh pemerintah.
Taratak, 04 – Mei - 2023
Pemohon
Materai 10000