SURAT PERNYATAAN PEMASANGAN TANDA BATAS DAN

PERSETUJUAN PEMILIK YANG BERBATASAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HJ. RIMA HARZELINDA

Umur : 57 Tahun

NIK : 1375015603660004

Pekerjaan : Pedagang

Alamat : Jl. Simpang Aur Dalam RT 003 RW 004 Kel. Tarok Dipo

Kec. Guguak Panjang Kota Bukittinggi

Adalah pemilik tanah Kohir NO............. Persil .................. Kelas ............... Seluas + ............. M2

yang terletak di Kelurahan Tarok Dipo Kecamatan Guguak Panjang Kota Bukittinggi berdasarkan

...................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Telah dipasang patok/tanda batas;

2. Terhadap patok yang dipasang tersebut tidak ada pihak yang berkeberatan;

3. Apabila ternyata luas hasil ukur lebih kecil dari luas yang tertulis pada alas hak/akta peralihan
hak. surat-surat lain dalam berkas permohonan sertipikat, kami menerima luas hasil ukuran
petugas Kantor Pertanahan; dan

4. Apabila luas hasil pengukuran ternyata lebih besar dari yang tertulis pada alas hak/akta
peralihanhak/surat-surat lain dalam berkas permohonan sertipikat, saya tidak mengambil hak
orang lain dan tidak ada perolehan lain selain bukti pemilikan tersebut di atas, apabila ada
gugatan/keberatan dari pihak lain,saya akan bertanggungjawab.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan
saya bersedia mengangkat sumpah bila diperlukan, apabila pernyataan ini tidak benar saya bersedia
dituntut dihadapan pihak yang berwenang.

Menyetujui pemilik yang berbatasan :

Sebelah Utara

Jalan Bukittinggi, 14 April 2023

(........................................ ) Yang Membuat pernyataan

Sebelah Timur

Tanah Milik Pemko HJ. RIMA HARZELINDA

(........................................ )
Sebelah Selatan

Jalan

(........................................ )

Sebelah Barat

Jalan

(........................................ )

 Melampirkan fotokopi KTP para pihak yang bersebelahan/berbatasan atau diketahul oleh Kepala

Desa/Lurah

SKETSA BIDANG TANAH

Informasi Sketsa :

1. Harus ada alamat jelas ;

2. Gambaran lokasi tetangga batas ;

3. Lokasi relatif dari tempat umum (contoh : Masjid, SPBU, dan lain-lain) atau unsur geografis

(Jalan, sungai, jembatan).

Kolom Gambar Sketsa Bidang

Mengetahui

Lurah Tarok Dipo

(........................................ )
 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HJ. RIMA HARZELINDA

NIK : 1375015603660004
Agama : Islam
Umur : 57 Tahun
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Jl. Simpang Aur Dalam R1 003 RW 004 Kel. Tarok Dipo
Kec. Guguak Panjang Kota Bukittinggi
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya serta dengan itikad baik bahwa saya menguasai/ memiliki
sebidang tanah yang terletak di :
Jalan : Pasar Aur
Kelurahan : Tarok Dipo
Kecamatan : Guguak Panjang
Kota : Bukittinggi
NIB :
Status Tanah : Tanah Milik Adat
Dipergunakan untuk : Non Pertanian
Batas-batas sebagai berikut :
Sebelah Utara berbatas dengan : Jalan
Sebelah Selatan berbatas dengan : Jalan
Sebelah Barat berbatas dengan : Jalan
Sebelah Timur berbatas dengan : Tanah Milik Pemko
Bahwa bidang tanah tersebut :
1. Benar milik saya bukan milik orang lain dan statusnya adalah tanah bekas milik adat:
2. Telah saya kuasai sejak tahun ...................... :
3. Saya peroleh dari ....................... sejak tahun ................................ ):
4. Saya kuasai dengan iktikad baik dan secara terbuka oleh saya sebagai yang berhak atas bidang tanah tersebut;
5. Tidak terdapat keberatan dari pihak lain atas tanah yang dimiliki dan/atau tidak dalam keadaan
sengketa baik sengketa batas ataupun sengketa penguasaan/pemilikan,
6. Tidak dijadikan/menjadi jaminan sesuatu utang,
7. Bukan aset Pemerintah/Pemerintah Daerah/Badan Usaha milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah,
8. Tidak berada dalam kawasan hutan, dan
9. dst
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab baik secara
perdata maupun pidana, apabila dikemudian hari terdapat unsur-unsur yang tidak dibenarkan dalam
pernyataan ini maka segala akibat yang timbul menjadi tanggung jawab saya dan bersedia dituntut sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan serta tidak akan melibatkan pihak lain dan saya bersedia
sertipikat yang saya terima dibatalkan oleh pejabat yang berwenang. : [[[[

Demikian surat pernyataan ini dibuat

Dengan disaksikan oleh :
dengan disaksi oleh: :
1. Nama 2. Nama :
Umur : Umur :
Suku : Suku :
Selaku : Selaku :
Alamat : Alamat :

Saksi-saksi
1. 2.

Bukittinggi, 14 April 2023

Yang Menyatakan

HJ RIMA HARZELINDA
 PEMERINTAH KOTA BUKITTINGGI
KECAMATAN GUGUAK PANJANG

KELURAHAN TAROK DIPO .

SURAT KETERANGAN
No.

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Tarok Dipo Kecamatan Guguak Panjang Kota Bukittinggi
setelah mengadakan pemeriksaan setempat dengan teliti menerangkan bahwa sebidang tanah yang
terletak Lurah Tarok Dipo Kecamatan Guguak Panjang Kota Bukittinggi adalah kepunyaan dari :

Nama : HJ. RIMA HARZELINDA

Umur : 57 Tahun
Pekerjaan : Pedagang
Nomor KTP : 1375015603660004
Alamat : Jl. Simpang Aur Dalam RT 003 RW 004 Kel. Tarok Dipo Kec. Guguak Panjang Kota
Bukittinggi.

Sesuai dengan Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah yang bersangkutan tanggal,
20 Maret 2023 tanah tersebut berbatas dengan :

Sebelah Utara berbatas dengan : Jalan

Sebelah Selatan berbatas dengan : Jalan
Sebelah Barat berbatas dengan : Jalan
Sebelah Timur berbatas dengan : Tanah Milik Pemko

Bahwa tanah tersebut diatas sampai saat ini masih dikuasai oleh yang bersangkutan.

Bahwa terhadap tanah tersebut sepanjang pengetahuan kami, tidak ada pihak lain yang menguasai
kecuali nama tersebut diatas, Tanah tersebut tidak dalam sengketa, tidak dikenakan sesuatu sitaan.
tidak tergadaikan ataupun diberati.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk melengkapi proses pendaftaran
hak ke Kantor Pertanahan Kota Bukittinggi.

Bukittinggi, 2023

Lurah Tarok Dipo

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH ( SPORADIK )

[[
( MILIK PERORANGAN)

YANG BERTANDATANGAN DIBAWAH INI :

Nama : HJ. RIMA HARZELINDA

Umur : 57 Tahun
Pekerjaan : Pedagang
Nomor KTP :1375015603660004
Alamat : Jl. Simpang Aur Dalam RT 003 RW 004 Kel. Tarok Dipo
Kec. Guguak Panjang Kota Bukittinggi
[[[[[

Dengan ini menyatakan bahwa saya / kami dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang
terletak di :
Jalan : Pasar Aur
Kelurahan : Tarok Dipo
Kecamatan : Guguak Panjang
Kota : Bukittinggi
Seluas :+ M2
Penggunaan Tanah : Non Pertanian

Batas-batas sebagai berikut :

Sebelah Utara berbatas dengan : Jalan
Sebelah Selatan berbatas dengan : Jalan
Sebelah Barat berbatas dengan : Jalan
Sebelah Timur berbatas dengan : Tanah Milik Pemko
[[[[[[[[[

Bidang Tanah tersebut merupakan milik kaum, yang saya/kami peroleh dari hibah yang sampai saat
ini tetap saya / kami kuasai. tidak dijadikan/menjadi jaminan sesuatu hutang dan tidak dalam
sengketa, dengan dibenarkan oleh saksi-saksi.

1. Nama : 1. Nama :
Umur : Umur :
Suku : Suku :
Selaku : Selaku :
Alamat : Alamat :

Apabila pernyataan ini tidak benar saya / kami juga bersedia dituntut dihadapan yang berwenang,
baik perdata maupun pidana.
Demikian surat pernyataan ini saya/kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab dan bersedia
mengangkat sumpah bila diperlakukan.
Bukittinggi, 14 April 2023

HJ. RIMA HARZELINDA

Saksi Saksi
1 ............................ 2, .................................

Mengetahui
Lurah Tarok Dipo

SURAT PERNYATAAN
 PEMASANGAN TANDA BATAS DAN LUAS TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HJ. RIMA HARZELINDA

Umur : 57 Tahun
Pekerjaan : Pedagang
Nomor KTP : 1375015603660004
Alamat : Jl. Simpang Aur Dalam RT 003 RW 004 Kel. Tarok Dipo
Kec. Guguak Panjang Kota Bukittinggi
Adalah pemilik tanah yang terletak di Kelurahan Tarok Dipo Kecamatan Guguak Panjang Kota
Bukittinggi, Provinsi Sumatra Barat.
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Tanda batas tanah yang kami mohonkan Sertifikatnya di Kantor Pertanahan Kota Bukittinggi, telah
benar benar kami pasang, sesuai dengan PMNA/ Ka. BPN Nomor 3 tahun 197 berupa tugu besi.
2. Pemasangan tanda batas tersebut disaksikan dan disetujui oleh para pemilik tanah yang
berbatasan dengan menandatangani Surat Pernyataan ini, serta disaksikan oleh Kepala Kelurahan
setempat.
3. Dengan di pasang nya tanda batas tersebut bila ternyata ada perbedaan luas antara hasil
pengukuran petugas Kantor Pertahanan dan bukti Surat Keterangan Tanah maka semua pihak
sepakat atau menyetujui hasil pengukuran dari petugas Kantor Pe rtanahan dan tidak saling
mengadakan gugatan.
Demikian pertanyaan kami buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab saya bersedia
untuk mengangkat sumpah bila diperlukan. Apabila pernyataan ini tidak benar saya bersedia
dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.
Persetujuan Pemilik tanah yang berbatasan
Sebelah Utara : Jalan ( ........................................ )
Sebelah Selatan : Jalan ( ........................................ )
Sebelah Barat : Jalan ( ........................................ )
Sebelah Timur : Tanah Milik Pemko ( ........................................ )

Sketsa Bidang

Mengetahui
Bukittinggi, 14 April 2023
Lurah Tarok Dipo

HJ. RIMA HARZELINDA

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TANAH

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

Nama : RIMA HARZELINDA

Umur : 57 Tahun
Pekerjaan : Pedapang
Nomor KTP :13750150030600004
Alamat : Jl, Simpang Aur Dalam RT 003 RW 004 Kel. Tarok Dipo Kec. Gupuak Panjang
Kota Bukittinggi
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Bahwa saya ada mempunyai sebidang tanah yang belum terdaftar yang diperoleh secara Hibah
luasnya M2 yang terletak di Kelurahan Tarok Dipo Kecamatan Guguak Panjang Kota
Bukittinggi dengan batas-batas tanah sebagai berikut :
Sebelah Utara berbatas dengan : Jalan
Sebelah Selatan berbatas dengan : Jalan
Sebelah Barat berbatas dengan : Jalan
Sebelah Timur berbatas dengan : Tanah Milik Pemko
2. Bahwa tanah tersebut di atas tidak dalam sengketa dan tidak dikenakan suatu sitaan, tidak
tergadai ataupun tidak diberati dengan beban lainnya.

3. Surat Pernyataan ini dipergunakan sebagai alas hak untuk proses Pembuatan Sertipikat.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk keperluan penguruan
penegasan Hak Milik atas tanah tersebut, dan seandainya pernyataan ini tidak benar, saya bersedia
di tuntut menurut hukum yang berlaku tanpa melibatkan pihak lain.

Bukittinggi, 14 April 2023

HJ. RIMA HARZELINDA

Di benarkan oleh saksi — saksi / pemilik tanah yang berbatasan

(Jalan) (Jalan) (Jalan) (Tanah Milik Pemko)

Mengetahui

Lurah Tarok Dipo

Perihal : Permohonan Pendaftaran Pertama Kepada Yth :

Bapak Kepala Kantor Pertanahan
Kota Bukittinggi
Lampiran :

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : HJ. RIMA HARZELINDA
Umur : 57 Tahun
ekerjaan : Pedagang
Nomor KTP : 1375015603660004
Alamat : Jl. Simpang Aur Dalam RT 003 RW 004 Kel. Tarok Dipo Kec. Guguak Panjang
Kota Bukittinggi
No. Telp/HP : 08126764360
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama/selaku kuasa* dari :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Nomor KTP :
Alamat :
No. Telp/HP :
[[[[[[

Berdasarkan Surat Kuasa Nomor : ................................................ Tanggal .............................................

dengan ini mengajukan permohonan *:

1. Pengukuran 8. Pemecahan/Penggabungan Hak

2. Konversi/Pendaftaran Hak 9. Pendaftaran Hak Tanggungan
3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun 10. Roya atas Hak Tanggungan
4. Pendaftaran tanah Wakaf 11. Penerbitan Sertifikat Pengganti
5. Pendaftaran Peralihan Hak 12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
6. Pendaftaran Pemindahan Hak 13. Pengecekan Sertifikat
7. Pendaftaran Perubahan Hak 14. Pencatatan
....................................................

Atas bidang tanah hak / tanah negara” :

Terletak di : Jalan Pasar Aur
Desa/Kelurahan : Tarok Dipo
Kecamatan : Guguak Panjang
Kota : Bukittinggi
Nomor Hak :-

Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :

1. Asli Surat Jual Beli Tanah
2. Surat Pernyataan Kepemilikan Tanah
3. Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah
4, Surat Pernyataan Pemasangan Tanda Batas
5. Surat Keterangan Lurah
Bukittinggi, 14 April 2023
6. Koto kopi KTP. KTR
Pemohon
7. SPPT PBB

HJ RIMA HARZELINDA