Form.

5 A

SURAT PERNYATAAN HIBAH / WARIS / JUAL BELI *)

(Diisikan jika buktinya tidak ada / kwitansi dan terjadi sebelum 08 Oktober 1997)

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : SITI SHOLIHAH
Umur : 71 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Nomor KTP : 3510054709480001
Alamat : Dusun Tegalpare Rt. 05 Rw.02 Desa Wringinputih , Kec. Muncar

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya :

1. Bahwa saya telah menerima Hibah / Waris / Membeli *) sebidang tanah yang terletak di :
Jalan / Blok : Dusun Kedungsumur RT/ RW :-/-
Desa / Kelurahan : Kedunggebang Kecamatan : Tegaldlimo
Petok C No. : 214 Persil : 143
Klas : D. II Luas : 3.670 M2
Tertulis atas nama : DJEMINEM TRISTOSETOMO
Dengan batas-batas ;
Utara : Jalan Desa
Timur : Tanah Mukidi
Selatan : Tanah Badarudin
Barat : Tanah Suryadi
2. Bahwa Hibah / Waris / Jual Beli *) tersebut diatas dari DJEMINEM
3. Bahwa Hibah / Waris / Jual Beli *) tersebut diatas dilakukan pada tahun 1994
4. Bahwa Hibah / Waris / Jual Beli *) tersebut diatas hanya surat pernyataan hibah dari
5. Bahwa Jual beli tersebut seharga Rp. 0,-
6. Bahwa sejak menerima Hibah / Waris / Jual Beli *) sebagaimana angka 2 dan 3, segala hak dan
kewajiban yang berkaitan dengan tanah tersebut menjadi hak dan kewajiban saya selaku penerima Hibah
/ Waris / Jual Beli *)

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana kelengkapan
Permohonan Sertipikat, dan apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut
dimuka Pengadilan berdasarkan hukum yang berlaku.

Saksi-saksi : Banyuwangi 20 Nopember 2019

Yang Menyatakan :
1. Nama : AHMAD YANI
Umur : 46 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Wringinputih, Muncar

Tanda tangan : .................................................

SITI SHOLIHAH

Mengetahui,
2. Nama : PRIYO DONI ROSIDA, S.H. Kepala Desa Kedunggebang
Umur : 31 Tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Desa Dadapan, Kec. Kabat

Tanda tangan : .................................................

...............................................