Belum kawin
Cerai Mat
Cerai Hidup
Start Aplikasi
Islam
Kristen
KELUAR
Khatolik
Hindu
Budha
Petani/Pekebun
Swasta
Wiraswasta
PNS
Karyawan Swasta
Perangkat Desa
Buruh Harian Lepas
Ibu Rumah Tangga
Pembantu Rumah tangga
F-1.21
FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) WARGA NEGARA INDONESIA
perhatan
1 Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tnta hitam
2 Untuk kolom pilihan harap memberi tanda silang (X) pada kotak pilihan
3 setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan ke kantor desa
Pemohon
(………………………………..) SARDAN
F-1.21
FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) WARGA NEGARA INDONESIA
perhatan
1 Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tnta hitam
2 Untuk kolom pilihan harap memberi tanda silang (X) pada kotak pilihan
3 setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan ke kantor desa
KECAMATAN : 2 1 KARANGGAYAM
DESA : 0 0 1 4 GUNUNGSARI
PERMOHONAN KTP A. Baru B. Perpanjangan C. Penggantan
1 Nama Lengkap RINI ASTUTI
2 No. KK 3305211802073441
###
3 NIK 3305214801980001
4 Alamat DUKUH : SOMAWANGSA DESA : GUNUNGSARI KECAMATAN : KARANGGAYAM
KABUPATEN : KEBUMEN PROVINSI : JAWA TENGAH
RT 005 RW 004 KODE POS 54365
7 4
Pas Photo (2x3) Cap Jempol Specimen Tanda Tangan
Gunungsari, 06/01/2016
Pemohon
(………………………………..) SARDAN
PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
KECAMATAN KARANGGAYAM
DESA GUNUNGSARI
Alamat : Dukuh Jatsari Rt. 03/03 Desa Gunungsari Kecamatan Karanggayam
KEBUMEN 54365
====================================================================================
No. Kode Desa : 330521014
SURAT PENGANTAR
KETERANGAN
Nomor : 474 / 26 ###
Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa :
1 Nama : RINI ASTUTI ( PEREMPUAN )
2 Tempat & Tanggal Lahir : KEBUMEN, 08/01/1998
3 Kewarganegaraan & Agama : INDONESIA / ISLAM
4 Pekerjaan : Karyawan Swasta
5 Tempat Tinggal : DUKUH SOMAWANGS RT. 005 RW. 004
DESA GUNUNGSARI KEC. KARANGGAYAM KAB. KEBUMEN
6 Surat Bukti Diri : KTP No. --- KK No. 3305211802073441
7 Keperluan : MEMBUAT KTP ATAS NAMA YANG BERSANGKUTAN
GUNUNGSARI,06/01/2016
Pemegang Surat Mengetahui Kepala Desa Gunungsari
Camat
8 Status : Kawin
9 Berlaku Mulai : 23/09/2015 S.D Selesai Keperluan
10 Keterangan Lain-Lain : Nama tersebut benar-benar warga Desa Gunungsari dan berkelakuan Baik
Gunungsari, 23/09/2015
Pemegang Surat Mengetahui Kepala Desa Gunungsari
Camat
Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa Gunungsari Kecamatan Karanggayam Kabupaten Kebumen
Menerangkan Bahwa:
1 Nama : TIJAH
2 NIK : 3305214405730007
2 Tempat & Tanggal Lahir : KEBUMEN, 04/05/1973
3 Kewarganegaraan & Agama : Indonesia / Islam
4 Pekerjaan : Karyawan Swasta
5 Tempat Tinggal : Dukuh LOSARI RT. 001 RW. 001
Desa Gunungsari, Kecamatan Karanggayam, kabupaten Kebumen
Nama Tersebut Diatas adalah satu orang dan satu nama dengan TIJAH, dan adalah pemilik sahSTTB Nomor 03
OA oa 0110935, Nama yang benar adalah SATIJAH Sesuai Data pada STTB
Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagai Persyaratan Membuat/mengurus paspor atas nama
SATIJAH
Demikian Surat Keterangan ini Dibuat untuk dipergunakan sebagaimana Mestnya.
Gunungsari,6/1/2016
Kepala Desa Gunungsari
SARDAN
PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
KECAMATAN KARANGGAYAM
DESA GUNUNGSARI
Alamat : Dukuh Jatsari Rt. 03/03 Desa Gunungsari Kecamatan Karanggayam
KEBUMEN 54365
====================================================================================
No. Kode Desa
PENGANTAR
330521014 SURAT KETERANGAN
Nomor : 474.2 / 495 2015
8 Status : Jejaka
9 Berlaku Mulai : 18/09/2015 S.D Selesai Keperluan
10 Keterangan Lain-Lain : Nama tersebut benar-benar warga Desa Gunungsari dan berkelakuan Baik
Belum pernah menikah baik di dalam maupun luar daerah
Gunungsari, 18/09/2015
Pemegang Surat Mengetahui Kepala Desa Gunungsari
Camat
Gunungsari, 18/09/2015
Kepala Desa Gunungsari
SARDAN
PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
KECAMATAN KARANGGAYAM MODEL
DESA GUNUNGSARI
Alamat : Dukuh Jatsari Rt. 03/03 Desa Gunungsari Kecamatan Karanggayam
KEBUMEN 54365
N-2
====================================================================================
Gunungsari, 18/09/2015
Kepala Desa Gunungsari
SARDAN
1 Nama : MARMI
2 Tempat tanggal lahir : Kebumen, 06 Agustus 1968
3 Warga Negara : WNI
4 Agama : Islam
5 Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
6 Tempat Tinggal : Dukuh KALILANGKAP RT. 003 RW. 004
Desa Gunungsari, Kecamatan Karanggayam, kabupaten Kebumen
SARDAN
PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
KECAMATAN KARANGGAYAM
DESA GUNUNGSARI
Alamat : Dukuh Jatsari Rt. 03/03 Desa Gunungsari Kecamatan Karanggayam
KEBUMEN 54365
====================================================================================
No. Kode Desa
PENGANTAR
330521014 SURAT KETERANGAN
Nomor : 474.2/145 2015
Kemb
Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa :
8 Status : Perawan
9 Berlaku Mulai : 13/05/2015 S.D Selesai Keperluan
10 Keterangan Lain-Lain : Nama tersebut benar-benar warga Desa Gunungsari dan berkelakuan Baik
Belum pernah menikah baik di dalam maupun luar daerah
Gunungsari, 13/05/2015
Pemegang Surat Mengetahui Kepala Desa Gunungsari
Camat
Gunungsari, 13/05/2015
Kepala Desa Gunungsari
SARDAN
PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
KECAMATAN KARANGGAYAM MODEL
DESA GUNUNGSARI
Alamat : Dukuh Jatsari Rt. 03/03 Desa Gunungsari Kecamatan Karanggayam
KEBUMEN 54365
N-2
====================================================================================
Gunungsari, 13/05/2015
Kepala Desa Gunungsari
SARDAN
1 Nama : mar
2 Tempat tanggal lahir : kbm54453
3 Warga Negara : WNI
4 Agama : Islam
5 Pekerjaan : pet
6 Tempat Tinggal : Dukuh SOMAWANGSA RT. 007 RW. 004
Desa Gunungsari, Kecamatan Karanggayam, kabupaten Kebumen
Gunungsari, 13/05/2015
Kepala Desa Gunungsari
SARDAN
I CALON SUAMI :
1 Nama : ppppp
2 Bin : sw
3 Tempat tanggal lahir : kbm130279
4 Warga Negara : WNI
5 Agama : Islam
6 Pekerjaan : wira
7 Tempat Tinggal : rt. 07/04
II CALON ISTRI :
1 Nama : DASWINA
2 Binti : medi
3 Tempat tanggal lahir : KEBUMEN, 11/11/1983
4 Warga Negara : WNI
5 Agama : Islam
6 Pekerjaan : -
7 Tempat Tinggal : Dukuh SOMAWANGSA RT. 007 RW. 004
Desa Gunungsari, Kecamatan Karanggayam, kabupaten Kebumen
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri, tanpa
paksaan dari siapapunjuga setuju untuk melangsungkan pernikahan.
Gunungsari, 13/05/2015
I. Calon Suami II. Calon Istri
ppppp DASWINA
1 Nama : mar
2 Tempat tanggal lahir : kbm54453
3 Warga Negara : WNI
4 Agama : Islam
5 Pekerjaan : Islam
6 Tempat Tinggal : Dukuh SOMAWANGSA RT. 007 RW. 000
Desa Gunungsari, Kecamatan Karanggayam, kabupaten Kebumen
Demikian Surat Izin ini dibuat dengan Kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun juga dan
dipergunakan sebagaimana mestnya
Gunungsari, 13/05/2015
I. Ayah II. Ibu
mar
mar
Assalamualaikum Wr.Wb
Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan pernikahan anatara
DASWINA dengan ppppp pada hari ……………………………
Tanggal………………………………………Pukul ……………….WIB dengan Maskawin:
……………………………………………… Dibayar tunai/hutang*) bertempat di.
…………………………………………………………….………………………………………………………
Kiranya dapat dihadiri dan dicatat pelaksanaanya sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku
…………………………… ……………………………..
: gombong
gombong
Gunungsari, 13/05/2015
Tanda Tangan Wali Kepala Desa Gunungsari
dugal
SARDAN
PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
KECAMATAN KARANGGAYAM
DESA GUNUNGSARI
Alamat : Dukuh Jatsari Rt. 03/03 Desa Gunungsari Kecamatan Karanggayam
KEBUMEN 54365
====================================================================================
No. Kode Desa
330521014
SURAT KETERANGAN BEDA IDENTITAS
Nomor : 471.22 / 517 2015
Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa Gunungsari Kecamatan Karanggayam Kabupaten Kebumen
Menerangkan Bahwa:
I 1 Nama : PURNOMO
2 NIK : 3305211302790002
3 Tempat & Tanggal Lahir : KEBUMEN, 13-02-1979
4 Pekerjaan : Wiraswasta
5 Alamat : Dukuh SOMAWANGSA RT. 007 RW. 004
Desa Gunungsari, Kecamatan Karanggayam, kabupaten Kebumen
Nama Tersebut Diatas adalah satu orang dan satu nama perbedaan identtas yang ada dikarenakan adanya
kesalahan penulisan data identtas pada KTP
Identtas yang benar adalah:
Nama : PURNAMA
Alamat : Dukuh SOMAWANGSA RT 007 RW 004
Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagai Persyaratan NGUTANGI
Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa Gunungsari Kecamatan Karanggayam Kabupaten Kebumen
Menerangkan Bahwa:
1 Nama : RINI ASTUTI
2 Kelas : 7E
3 Sekolah : SMP Negeri 2 Karanggayam
4 Tempat Tanggal Lahir : Kebumen, 17 September 2002
5 Agama : Islam
6 Pekerjaan : Pelajar
7 Alamat : Dukuh Kalilangkap RT. 003 RW. 004
Desa Gunungsari, Kecamatan Karanggayam, kabupaten Kebumen
8 Nama Orang Tua/Wali
a. Ayah kandung : SIWAN
b. Ibu Kandung : RAMINAH
9 Alamat : Dukuh Kalilangkap RT. 003 RW. 004
Desa Gunungsari, Kecamatan Karanggayam, kabupaten Kebumen
10 Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah kandung : Petani/Pekebun
b. Ibu Kandung : Ibu Rumah Tangga
11 Penghasilan Orang Tua Rp. Tidak tentu / Bulan
12 Jumlah Tanggungan Anak : 3 Orang
SD Negeri 1 Gunungsari
SD Negeri 2 Gunungsari
SMP Negeri 2 Karanggayam
SMK Negeri 1 Karanggayam Gunungsari, 11/01/2016
SMK Negeri 1 Karanganyar Kepala Desa Gunungsari
SMA Negeri Karanganyar
SARDAN
PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
KECAMATAN KARANGGAYAM
DESA GUNUNGSARI
Alamat : Dukuh Jatsari Rt. 03/03 Desa Gunungsari Kecamatan Karanggayam
KEBUMEN 54365
====================================================================================
No. Kode Desa
330521014
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
Nomor : 465 / 088 2015
Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa Gunungsari Kecamatan Karanggayam Kabupaten Kebumen
Menerangkan Bahwa:
1 Nama : MISEM
2 Jenis Kelamin : PEREMPUAN
3 NIK : 3305215006930004
4 Tempat Tanggal Lahir : KEBUMEN, 06/10/1993
5 Agama : Islam
6 Pekerjaan : Petani/Pekebun
7 Alamat : Dukuh SILAMPENG RT. 004 RW. 001
Desa Gunungsari, Kecamatan Karanggayam, kabupaten Kebumen
Nama tersebut di atas adalah benar-benar warga Desa Gunungsari Kecamatan Karanggayam Kabupaten
Kebumen dan benar-benar Warga Tidak Mampu
Surat Keterangan ini dibuat sebagai Syarat: Mendapat Pelayanan Medis Di RSU Muhammadiyah Sruweng
SD Negeri 1 Gunungsari
SD Negeri 2 Gunungsari
SMP Negeri 2 Karanggayam
SMK Negeri 1 Karanggayam Gunungsari,21/02/2015
SMK Negeri 1 Karanganyar Kepala Desa Gunungsari
SMA Negeri Karanganyar
SARDAN
PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
KECAMATAN KARANGGAYAM
DESA GUNUNGSARI
Alamat : Dukuh Jatsari Rt. 03/03 Desa Gunungsari Kecamatan Karanggayam
KEBUMEN 54365
====================================================================================
No. Kode Desa
330521014
SURAT KETERANGAN GHOIB
Nomor : 474.2/ 518 2015
Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa Gunungsari Kecamatan Karanggayam Kabupaten Kebumen
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa Seorang LAKI-LAKI :
Nama : SUJITO
Umur : 34 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dukuh LOSARI RT. 001 RW. 001
Desa Gunungsari, Kecamatan Karanggayam, kabupaten Kebumen
Nama : WATINAH
Umur : 33 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Dukuh LOSARI RT. 001 RW. 001
Desa Gunungsari, Kecamatan Karanggayam, Kabupaten Kebumen
Orang tersebut di atas sejak tanggal 12 maret 2007 telah meninggalkan tempat tnggalnya yaitu Desa Gunungsari
Kecamatan Karanggayam Kabupaten Kebumen hingga kini tdak diketahui tempat tnggalnya sudah 8 (delapan) 6
(enam)
Selama ia meninggalkan tempat tnggal bersama tdak pernah berkirim surat, menghubungi lewat telepon,
maupun kabar dengan media lainya tanpa diketahui tempat tnggalnya sekarang.
Karanggayam
Pemegang Surat Mengetahui RT Mengetahui RW
PURNOMO GANDA
Nomor : /
:
8 Berlaku Mulai : 07/01/2015 S. Selesai Keperluan
10 Keterangan Lain-Lain : Nama tersebut benar-benar warga Desa Gunungsari dan berkelakuan Baik
Gunungsari, 0
Pemegang Surat Mengetahui Kepala Desa Gunungsari
Camat
Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa Gunungsari Kecamatan Karanggayam Kabupaten Kebumen
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : :
Nama :
NIK
Jenis Kelamin :
Tempat tanggal lahir :
Agama : Islam
Pekerjaan :
Alamat : Dukuh RT. RW.
Desa Gunungsari, Kecamatan Karanggayam, kabupaten Kebumen
Orang tersebut di atas adalah benar-benar warga Desa Gunungsari Kecamatan Karanggayam Kabupaten
Kebumen, dan belum pernah menikah baik di dalam daerah maupun di luar daerah kami. bersangkutan masih
Sampai saat ini yang masih berstatu (belum Kawin)
Gunungsari, 07/01/2015
Kepala Desa Gunungsari
SARDAN
PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
KECAMATAN KARANGGAYAM
DESA GUNUNGSARI
Alamat : Dukuh Jatsari Rt. 03/03 Desa Gunungsari Kecamatan Karanggayam
KEBUMEN 54365
====================================================================================
No. Kode Desa
330521014
SURAT KETERANGAN USAHA
Nomor : 449 / 075 2015
Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa Gunungsari Kecamatan Karanggayam Kabupaten Kebumen
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : DASLIM
NIK 3305212005570001
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Tempat tanggal lahir : KEBUMEN, 20-05-1957
Agama : Islam
Pekerjaan : PEDAGANG
Alamat : Dukuh KUTOSARI RT. 008 RW. 002
Desa Gunungsari, Kecamatan Karanggayam, kabupaten Kebumen
Orang tersebut di atas adalah benar-benar warga Desa Gunungsari Kecamatan Karanggayam Kabupaten
Kebumen, dan adalah pemilik Usaha :
Nama Usaha : ---
Bidang Usaha : Jual Beli Hewan Ternak
Tempat Kedudukan : Dukuh KUTOSARI RT. 008 RW. 002
Desa Gunungsari, Kecamatan Karanggayam, Kabupaten Kebumen
Tahun berdiri : 2008
Demikian Surat Keterangan ini Dibuat untuk dipergunakan sebagaimana Mestnya.
Gunungsari, 09/02/2015
Kepala Desa Gunungsari
SARDAN
PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
KECAMATAN KARANGGAYAM
DESA GUNUNGSARI
Alamat : Dukuh Jatsari Rt. 03/03 Desa Gunungsari Kecamatan Karanggayam
KEBUMEN 54365
====================================================================================
No. Kode Desa
330521014
SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN TANAH
Nomor : 412.21/
Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa Gunungsari Kecamatan Karanggayam Kabupaten Kebumen
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
1 Sebidang Tanah Hak milik adat berupa terdapat dalam Patok D. Huruf C No.
Blok ,Klas ,Luas M2 , dengan segala sesuatu yang berdiri di
atasnya, berupa , dan berbatasan langsung dengan tanah-tanah milik:
Utara : Timur :
Selatan : Barat :
sungguh-sungguh sejak tanggal adalah hak milik dari saudara
Alamat : Dukuh RT. RW.
2 Pemilik tanah tersebut adalah seorang Warga Negara Indonesia mempunyai Pekerjaan
3 Tanah tersebut sampai pada waktu keterangan ini dibuat masih tetap tertulis atasa namanya dan tdak
perselisihan dengan pihak lain, baik mengenai haknya maupun batas-batas dari tanah tersebut
4 Tanah tersebut digunakan untuk0
5 Keterangan ini dibuat karena patok D atas nama tersebut di atas
Gunungsari, 13/05/2015
Kepala Desa Gunungsari
SARDAN
PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
KECAMATAN KARANGGAYAM
DESA GUNUNGSARI
Alamat : Dukuh Jatsari Rt. 03/03 Desa Gunungsari Kecamatan Karanggayam
KEBUMEN 54365
===================================================================
No. Kode Desa
330521014
SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN TANAH
Gunungsari,13/05/2015
Sesuai dengan cacatan buku di desa
Kepala Desa Gunungsari
SARDAN
Catatn :
Tanah tersebut di atas sampai dengan saat ini
masih dikuasai / dimiliki Oleh 0
dan tdak keberatan untuk dijadikan jaminan
atas nama :
di BANK :
0 0
No NoKK NIK Nama Tempat Lahir