PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL KOTA

BANJARMASIN
JL. SULTAN ADAM NO. 18 RT. 28 KODE POS. 70122
TELP. TELP. (0511) 3307292 FAX. 3307293

PROVINSI : KALIMANTAN SELATAN (63)

KABUPATEN/KOTA : KOTA BANJARMASIN (71)
KECAMATAN : BANJARMASIN SELATAN (01)
DESA/KELURAHAN : KELAYAN SELATAN (1002)

SURAT KETERANGAN PINDAH WNI

ANTAR PROVINSI
SKPWNI/6371/23122020/0050
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 6371012201080762
2. Nama Kepala Keluarga : HASAN
3. Alamat : JL. TEMBUS MANTUIL GG.SARTIKA RT. 018 RW. 002
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : KELAYAN SELATAN (1002) c. Kab/Kota : KOTA BANJARMASIN (71)
b .Kecamatan : BANJARMASIN SELATAN (01) d. Provinsi : KALIMANTAN SELATAN (63)
Kode Pos : 70246 Telepon :-
4. NIK Pemohon : 6371012105880004
5. Nama Lengkap : HASAN

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : LAIN-LAIN
2. Alamat Tujuan Pindah : DSN SATTOWAN RT. - RW. -
Dusun/Dukuh/Kampung : 0
a. Desa/Kelurahan : DUPOK (2001) c. Kab/Kota : BANGKALAN (26)
b. Kecamatan : KOKOP (10) d. Provinsi : JAWA TIMUR (35)
Kode Pos : 0 Telepon :0
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR PROVINSI
4. Jenis Kepindahan : KEP. KEL. DAN SELURUH ANGG. KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak : -
Pindah
6. Status KK Bagi Yang : MEMBUAT KK BARU
Pindah
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 6371012105880004 HASAN 21-05-1988 KEPALA KELUARGA

2. 6371014103880009 KHOIRIYAH 01-03-1988 ISTRI

3. 6371014104090001 SALSABILA APRIYANA 01-04-2009 ANAK

4. 6371016008180002 TALITHA HASNA HUMAIRA 20-08-2018 ANAK

KOTA BANJARMASIN , 23-12-2020

Dikeluarkan Oleh :
Pemohon PLT. KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL KOTA BANJARMASIN

HASAN H. IWAN FITRIADY, SH, MH

NIK. 6371012105880004 NIP. 196812251998031004

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh
Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN