PEMERINTAH KOTA PADANG

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

JALAN SUDIRMAN NO 1 KODE POS. 25112
TELP. 0751-28814 FAX. 0751-28814

PROVINSI : SUMATERA BARAT (13)

KABUPATEN/KOTA : KOTA PADANG (71)
KECAMATAN : PAUH (08)
DESA/KELURAHAN : LIMAU MANIS SELATAN (1003)

SURAT KETERANGAN PINDAH WNI

ANTAR KAB/KOTA
SKPWNI/1371/06012022/0014
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 1371082001120036
2. Nama Kepala Keluarga : SUDIRMAN
3. Alamat : JL.GARUDA V NO.I BLOK.I KOMP.PONDOK PERMAI ULU GADUT RT. 002 RW. 003
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : LIMAU MANIS SELATAN (1003) c. Kab/Kota : KOTA PADANG (71)
b .Kecamatan : PAUH (08) d. Provinsi : SUMATERA BARAT (13)
Kode Pos : 25164 Telepon :
4. NIK Pemohon : 1371084106680004
5. Nama Lengkap : ENI YUSNITA

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : LAIN-LAIN
2. Alamat Tujuan Pindah : SIMPANG AMBACANG RT. - RW. -
Dusun/Dukuh/Kampung :
KAMPUNG BARU PADUSUNAN
a. Desa/Kelurahan : c. Kab/Kota : KOTA PARIAMAN (77)
(2003)
b. Kecamatan : PARIAMAN TIMUR (04) d. Provinsi : SUMATERA BARAT (13)
Kode Pos : Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR KAB/KOTA
4. Jenis Kepindahan : ANGG.KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak : NOMOR KK TETAP
Pindah
6. Status KK Bagi Yang : MEMBUAT KK BARU
Pindah
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 1371084106680004 ENI YUSNITA 01-06-1968 ISTRI

KOTA PADANG , 10-01-2022

Dikeluarkan Oleh :
Pemohon PLT. KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

ENI YUSNITA HENI PUSPITA BUSTANI, S.Sos, M.Si

NIK. 1371084106680004 NIP. 196908051990092001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh
Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN