PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

JL. KARTINI PAMATANG RAYA KODE POS. 21162
TELP. 0622 - 331538 FAX. 0622 - 331538

PROVINSI : SUMATERA UTARA (12)

KABUPATEN/KOTA : SIMALUNGUN (08)
KECAMATAN : BOSAR MALIGAS (08)
DESA/KELURAHAN : TEMPEL JAYA (2014)

SURAT KETERANGAN PINDAH WNI

ANTAR PROVINSI
SKPWNI/1208/28032022/0026
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 1208080505080121
2. Nama Kepala Keluarga : RAMI SINAGA
3. Alamat : HUTA VI TEMPEL JAYA RT. - RW. -
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : TEMPEL JAYA (2014) c. Kab/Kota : SIMALUNGUN (08)
b .Kecamatan : BOSAR MALIGAS (08) d. Provinsi : SUMATERA UTARA (12)
Kode Pos : 21183 Telepon :
4. NIK Pemohon : 1208081403880001
5. Nama Lengkap : SONANGTI PURBA

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : LAIN-LAIN
2. Alamat Tujuan Pindah : - RT. 005 RW. 003
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : MARO SEBO (2017) c. Kab/Kota : MUARO JAMBI (05)
b. Kecamatan : JAMBI LUAR KOTA (01) d. Provinsi : JAMBI (15)
Kode Pos : Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR PROVINSI
4. Jenis Kepindahan : ANGG.KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak : NOMOR KK TETAP
Pindah
6. Status KK Bagi Yang : MEMBUAT KK BARU
Pindah
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 1208081403880001 SONANGTI PURBA 14-03-1988 ANAK

SIMALUNGUN , 28-03-2022
Dikeluarkan Oleh :
Pemohon PLT. KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN
DAN PENCATATAN SIPIL

SONANGTI PURBA TIARLI E. SINAGA, S.Kom, M.Si

NIK. 1208081403880001 NIP. 197911272005022005

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh
Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN