SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah masing – masing ahli waris dari orang tua kami
Alm.Wagimen yang meninggal dunia pada tanggal 17 Mei 2003,dan almh.Sampeni yang meninggal
dunia pada tanggal 29 Januari 2020, dengan ini membuat pernyataan dengan sebenarnya bahwa :

No Nama Umur Pekerjaan Alamat

1 Suparman 61 Tahun Pensiunan Boluk

2 Suparno 59 tahun Wiraswasta Simp.Anggur,Kandis

3 Ratimen 57 Tahun Wiraswasta Huta II Panggalangan

4 Sumiati 54 tahun Mengurus rumah tangga Sam-sam ,Kandis

5 Muhadi 51 tahun Wiraswasta Boluk

6 Sukalsum 49 tahun Mengurus rumah tangga Boluk

7 Masdar 45 tahun Wiraswasta Boluk

8 Mesrianti 42 tahun Mengurus rumah tangga Boluk

9 Sarmini 38 tahun Mengurus rumah tangga Desa Durian,Kec.Bajenis

Adalah benar ahli waris dan anak kandung dari orang tua kami Alm.Wagimen yang
meninggal dunia pada tanggal 17 Mei 2003,dan almh.Sampeni yang meninggal dunia pada tanggal
29 Januari 2020,Selain dari kami tidak ada lagi ahli waris yang lain dari almarhum dan
almarhumah tersebut dan apabila dikemudian hari ada yang mengaku sebagai ahli waris dari
almarhum dan almarhumah,maka kami bersedia dituntut sesuai dengan Hukum dan peraturan
Perundang–Undangan yang berlaku

Demikianlah Surat Pernyataan ini diperbuat dengan fikiran yang sehat serta waras tanpa
ada unsur paksaan dari pihak manapun juga untuk dapat dipergunakan urusan seperlunya.

Boluk,26 Februari 2020

Yang Membuat Pernyataan :

1. Suparman : ____________

2. Suparno :__________

3. Ratimen : ____________

4. Sumiati :_____________

5. Muhadi :_____________
Materai
Diketahui oleh: 6. Sukalsum :_____________
Rp. 6000

PANGULU BOLUK
7. Masdar :_____________

8. Mesrianti :_____________

ERNIWATY SIKUMBANG 9. Sarmini :_____________

 PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN
KECAMATAN BOSAR MALIGAS
NAGORI BOLUK Kode Pos. 21183

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : /2003/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ERNIWATY SIKUMBANG

Jabatan : PANGULU BOLUK

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : WAGIMEN

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Huta I Boluk

Telah meninggal dunia pada tanggal 17 mei 2003 di Huta I Boluk Nagori Boluk
disebabkan karena sakit.

Demikian Surat Keterangan Kematian ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Boluk,26 Februari 2020

PANGULU BOLUK

ERNIWATY SIKUMBANG
 PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN
KECAMATAN BOSAR MALIGAS
NAGORI BOLUK Kode Pos. 21183

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : /2003/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ERNIWATY SIKUMBANG

Jabatan : PANGULU BOLUK

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SAMPENI

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Huta I Boluk

Telah meninggal dunia pada tanggal 29 Januari 2020 di Huta I Boluk Nagori Boluk
disebabkan karena sakit.

Demikian Surat Keterangan Kematian ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Boluk,26 Februari 2020

PANGULU BOLUK

ERIWATY SIIKUMBANG
 SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini Selasa tanggal Sepuluh bulan Oktober tahun dua ribu tujuh belas, Kami yang
bertanda tangan di bawah ini adalah masing – masing ahli waris dari orang tua kami
Alm.Wagimen yang meninggal dunia pada tanggal 17 Mei 2003,dan almh.Sampeni yang meninggal
dunia pada tanggal 29 Januari 2020, dengan ini membuat pernyataan yang sebenarnya bahwa :
No Nama Umur Pekerjaan Alamat

1 Suparman 61 Tahun Pensiunan Boluk

2 Suparno 59 tahun Wiraswasta Simp.Anggur,Kandis

3 Ratimen 57 Tahun Wiraswasta Huta II Panggalangan

4 Sumiati 54 tahun Mengurus rumah tangga Sam-sam ,Kandis

5 Muhadi 51 tahun Wiraswasta Boluk

6 Sukalsum 49 tahun Mengurus rumah tangga Boluk

7 Masdar 45 tahun Wiraswasta Boluk

8 Mesrianti 42 tahun Mengurus rumah tangga Boluk

9 Sarmini 38 tahun Mengurus rumah tangga Desa Durian,Kec.Bajenis

Selanjutnya menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami ada mempunyai atau menguasai
sebidang tanah Perladangan dengan luas + 1.358,125 M2(Seribu tiga ratus lima puluh delapan
koma satu dua lima meter persegi) yang terletak Huta I Boluk Nagori Boluk Kecamatan Bosar
Maligas Kabupaten Simalungun dengan batas-batas Tanah sebagai berikut :

Sebelah Utara berbatas tanah Sumiati ……………………………………………………………………135 M

Sebelah Selatan berbatas tanah Tanah sdr.Siti Nurdiana …………………………………………….130 M
Sebelah Timur berbatas Jl.Perk. Bayu ……………………………………………………………………... 11M
Sebelah Barat berbatas tanah tanah sdr.Muhadi ………………………………………………………..9,5 M

Tanah tersebut diperoleh dari Peninggalan Orang Tua kami Alm.Wagimen yang
meninggal dunia pada tanggal 17 Mei 2003,dan almh.Sampeni yang meninggal dunia pada tanggal
29 Januari 2020,
Tanah tersebut sampai saat ini masih kami usahai/ kuasai dan benar tidak dalam
keadaan silang sengketa dengan pihak lain,serta tidak dalam agunan (gadai) kepada siapapun juga
dan apabila terdapat gugatan/dakwa dakwi dari pihak lain, maka saya yang bertanggung jawab
dan bersedia menanggung segala resiko yang timbul akibatnya sesuai Hukum dan perundang-
undangan yang berlaku dan tidak melibatkan Pihak Pemerintah.

Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya dengan pikiran yang
sehat/waras tanpa terdapat paksaan maupun pengaruh dari siapapun juga untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Boluk,Tanggal tersebut di atas

Saksi – Saksi
Yang Membuat Pernyataan :
1. Sumiati : ……………
Sempadan
1. Suparman : ____________
2. Siti Nurdina :……………
Sempadan 2. Suparno :__________ Materai
3. Muhadi :…………… Rp. 6000
Sempadan 3. Ratimen : ____________
4. Edi Susanto :……………
Gamot/Kadus 4. Sumiati :_____________

5. Muhadi :_____________

6. Sukalsum :_____________
Diketahui oleh :
PANGULU BOLUK 7. Masdar :_____________

8. Mesrianti :_____________
ERNIWATY SIKUMBANG
9 Sarmini :_____________
 PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN
KECAMATAN BOSAR MALIGAS
NAGORI BOLUK Kode Pos. 21183

KETERANGAN SITUASI TANAH

Nomor : /2003/2020
Yang bertanda tangan dibawah ini Pangulu Boluk Kecamatan Bosar Maligas dengan ini
menerangkan bahwa berdasarkan jabatan telah mengadakan penelitian langsung ke
lapangan,mengenai asal usul kebenaran tanah sebagaimana yang dikuasai oleh :

No Nama Umur Pekerjaan Alamat

1 Suparman 61 Tahun Pensiunan Boluk

2 Suparno 59 tahun Wiraswasta Simp.Anggur,Kandis

3 Ratimen 57 Tahun Wiraswasta Huta II Panggalangan

4 Sumiati 54 tahun Mengurus rumah tangga Sam-sam ,Kandis

5 Muhadi 51 tahun Wiraswasta Boluk

6 Sukalsum 49 tahun Mengurus rumah tangga Boluk

7 Masdar 45 tahun Wiraswasta Boluk

8 Mesrianti 42 tahun Mengurus rumah tangga Boluk

9 Sarmini 38 tahun Mengurus rumah tangga Desa Durian,Kec.Bajenis

Tanah tersebut telah dilakukan pengukuran kembali untuk mengetahui situasi/kebenaran tanah
tersebut yang berbatasan sebagai berikut :

Sebelah Utara berbatas tanah Sumiati ……………………………………………………………………135 M

Sebelah Selatan berbatas tanah Tanah sdr.Siti Nurdiana …………………………………………….130 M
Sebelah Timur berbatas Jl.Perk. Bayu ……………………………………………………………………... 11M
Sebelah Barat berbatas tanah tanah sdr.Muhadi ………………………………………………………..9,5 M

Luasnya : + 1.358,125 M2(Seribu tiga ratus lima puuh delapan koma satu dua lima
meter persegi)
Letaknya : Huta I Boluk Nagori Boluk Kec.BosarMaligas Kab.Simalungun

Sketsa Tanah Sebagai Berikut : U

Kemudian setelah diukur sekaligus pemasangan patok besi setiap sudut tanah tersebut.
Demikian keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya atas permintaan pemohon tersebut diatas.
Dan apabila terjadi kekeliruan akan diadakan perbaikan kembali.

Saksi – Saksi Boluk,26 Februari 2020

1. Sumiati : …………… PANGULU BOLUK
Sempadan
2. Siti Nurdina :……………
Sempadan
3. Muhadi :…………… ERNIWATY SIKUMBANG
Sempadan
4. Edi Susanto :……………
Gamot/Kadus
 SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN HAK WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah masing – masing ahli waris dari orang tua
kami Alm.Wagimen yang meninggal dunia pada tanggal 17 Mei 2003,dan almh.Sampeni yang
meninggal dunia pada tanggal 29 Januari 2020, dengan ini membuat pernyataan yang sebenarnya
bahwa :
No Nama Umur Pekerjaan Alamat

1 Suparman 61 Tahun Pensiunan Boluk

2 Suparno 59 tahun Wiraswasta Simp.Anggur,Kandis

3 Ratimen 57 Tahun Wiraswasta Huta II Panggalangan

4 Muhadi 51 tahun Wiraswasta Boluk

5 Sukalsum 49 tahun Mengurus rumah tangga Boluk

6 Masdar 45 tahun Wiraswasta Boluk

7 Mesrianti 42 tahun Mengurus rumah tangga Boluk

8 Sarmini 38 tahun Mengurus rumah tangga Desa Durian,Kec.Bajenis

Dengan ini menyatakan menolak warisan kami atas sebidang tanah perladangan dengan +
1.358,125 M2(Seribu tiga ratus lima puuh delapan koma satu dua lima meter persegi) yang
terletak di Huta I Boluk Nagori Boluk Kecamatan Bosar Maligas kabupaten Simalungun,

Kami tidak keberatan warisan atas tanah tersebut diberikan kepada Saudara kandung kami :

Nama : SUMIATI
Umur : 54 Tahun
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Alamat : Desa Sam-Sam ,Kandis

Demikian Surat Pernyataan Penolakan Hak Waris ini kami perbuat dengan sebenarnya tanpa ada
paksaan dari pihak lain

Boluk,26 Februari 2020

Yang Menerima Warisan
Yang Menolak Warisan :

1. Suparman :____________

SUMIATI 2. Suparno : ___________

3. Ratimen : ____________

4. Muhadi : ____________
Materai
5. Sukalsum : ____________ Rp. 6000

6. Masdar : ____________

7. Mesrianti : ____________

8. Sarmini : ____________

Diketahui Oleh :
PANGULU BOLUK

ERNIWATY SIKUMBANG
 SURAT PENYERAHAN HAK / WARISAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah masing – masing ahli waris dari orang tua kami + 1.358,125
M2(Seribu tiga ratus lima puuh delapan koma satu dua lima meter persegi) dengan ini membuat
pernyataan yang sebenarnya bahwa :

No Nama Umur Pekerjaan Alamat

1 Suparman 61 Tahun Pensiunan Boluk

2 Suparno 59 tahun Wiraswasta Simp.Anggur,Kandis

3 Ratimen 57 Tahun Wiraswasta Huta II Panggalangan

4 Muhadi 51 tahun Wiraswasta Boluk

5 Sukalsum 49 tahun Mengurus rumah tangga Boluk

6 Masdar 45 tahun Wiraswasta Boluk

7 Mesrianti 42 tahun Mengurus rumah tangga Boluk

8 Sarmini 38 tahun Mengurus rumah tangga Desa Durian,Kec.Bajenis

(Selanjutnya kami (Point 1 s/d 3) Disebut sebagai PIHAK I )

Dengan ini kami PIHAK I benar menyerahkan hak atas sebidang tanah Perladangan
dengan luas luas + 1.358,125 M2(Seribu tiga ratus lima puuh delapan koma satu dua lima
meter persegi) yang terletak di Huta I Boluk Nagori Boluk Kecamatan Bosar Maligas
Kabupaten Simalungun kepada saudara kandung kami :
Nama : SUMIATI
Umur : 54 Tahun
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Alamat : Desa Sam-Sam ,Kandis
(Selanjutnya disebut sebagai PIHAK II )
Adapun batas – batas tanah yang kami serahkan adalah sebagai berikut :

Sebelah Utara berbatas tanah Sumiati ……………………………………………………………………135 M

Sebelah Selatan berbatas tanah Tanah sdr.Siti Nurdiana …………………………………………….130 M
Sebelah Timur berbatas Jl.Perk. Bayu ……………………………………………………………………... 11M
Sebelah Barat berbatas tanah tanah sdr.Muhadi ………………………………………………………..9,5 M

Dengan adanya Surat Penyerahan Hak ini,maka terhitung sejak tanggal surat ini
diperbuat gugurlah Hak Pihak Pertama atas tanah tersebut dan sepenuhnya menjadi Hak
Pihak Kedua.
Pihak Pertama menjamin bahwa tanah tersebut di atas tidak dibebani hutang-piutang
atau menjadi borg kepada pihak lain sebelum diserahkan kepada Pihak Kedua,apabila
dikemudian hari terdapat gugatan maka Pihak Pertama bertanggung jawab dan
menanggung ongkos perkara yang timbul akibatnya.
Demikian Surat Penyerahan Hak ini diperbuat dengan sebenarnya, dengan keadaan
fikiran yang sehat dan waras tanpa terdapat unsur paksaan dari pihak manapun juga dan
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Boluk,26 Februari 2020

Yang Menerima Hak
Yang Menolak Warisan :

SUMIATI 1. Suparman : ____________

2. Suparno : ____________
Saksi – Saksi
Materai
3. Ratimen : ____________
1. Sumiati : …………… Rp. 6000
Sempadan 4. Muhadi : ____________
2. Siti Nurdina :…………… 5. Sukalsum : ____________
Sempadan
3. Muhadi :…………… 6. Masdar : ____________
Sempadan 7. Mesrianti : ____________
4. Edi Susanto :……………
Gamot/Kadus 8. Sarmini : ____________
Telah didaftarkan di Kantor Camat Bosar Maligas Telah didaftarkan di Kantor Pangulu Boluk
Berdasarkan Penjelasan/ Keterangan Pangulu/ Lurah ybs Nomor : 593.2 / /2003/2019
Nomor : Tanggal : 2019
Tanggal : ____ PANGULU BOLUK
CAMAT BOSAR MALIGAS

ERNIWATY SIKUMBANG
AMON CHARLES SITORUS S.STP

Nip.198303302001121002