SURAT PERNYATAAN WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini kami ahli waris Sdr. Rejeb Binti Mobungkus Jam’iyah {Alm}:
1. Nama : LAMINI Binti SUKARNO MASLIKAH
Umur : 60 Tahun
Alamat : Ds. Wonoketingal RT.03 RW.06 Kec. Karanganyar, Kab. Demak
2. Nama : SULARDI Bin SUKARNO MASLIKAH
Umur : 58 Tahun
Alamat : Ds. Wonoketingal RT.03 RW.06, Kec. Karanganyar, Kab. Demak
3. Nama : MITA SHOFIANA Binti KUSNIN MASLIKAH
Umur : 30 Tahun
Alamat : Ds. Kedungwaru Kidul RT.07 RW.01 Kec. Karanganyar, Kab. Demak
4. Nama : ANI WAHYUNINGSIH Binti KUSNIN MASLIKAH
Umur : 28 Tahun
Alamat : Ds. Geneng, Kec. Mijen, Kab. Demak
5. Nama : M0HAMMAD NARA TEGUH Bin KUSNIN MALIKAH
Umur : 25 Tahun
Alamat : Ds. Wonoketingal RT.03 RW.06 Kec. Karanganyar, Kab. Demak
…………………………………...……… MENYATAKAN …..………………..…………………….
 Bahwa kami yang tersebut diatas adalah ahli waris dari Sdr. Rejeb Mobungkus Jam’iyah {Alm}.
 Bahawa Sdr. Rejeb Mobungkus Jam’iyah mempunyai sebagian bidang tanah sawah yang terletak
di-Desa Wonoketingal, Kecamatan Karanganyar, Kabupaten Demak, An. Sdr. Rejeb Mobungkus
Jam’iyah dengan C. Desa No. 81, SPPT. No. 33.21.110.003.013-0073.0, persil : 90, Klas : SI, Luas :
1.737 m2, {HM. No. 803}, dengan batas-batas sebagai berikut :
- Sebelah utara : Tanah Sdr. Mukasir
- Sebelah Selaan : Jalan Desa
- Sebelah Timur : Tanah Sdr. Busri
- Sebelah Barat : Tanah Sdr. Masminah/Maesaroh/Supeno
 Bahwa oleh ahli waris, tanah tersebut diatas dibagikan kepada :
1. Sdr. Lamini : 334 m2 dan 174 m2
2. Sdr. Sulardi : 533 m2
3. Sdr. Mita Shofiana : 265 m2
4. Sdr. Ani Wahyuningsih : 270 m2
Adapun Sdr. Mohammad Nara Teguh memperoleh bagian rumah dan tanah karas yang ditempati .

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh kesadaran, atas dasar
kesepakatan bersama tanpa ada dorongan/tekanan dari siapapun atau pihak manapun. Dan bilamana
dikemudian hari kami mengingkari, maka kami bersedia dituntut sesuai hukum dan perundang-
undangan yang berlaku .

Wonoketingal, 25- Maret - 2022

Ahli Waris Rejeb Mobungkus Jam’iyah

1.LAMINI : ……………………………………………..…

2.SULARDI : …………………………………..……………

3.MITA SHOFIANA : ………………………………………………..

4.ANI WAHYUNINGSIH : ………………………………………………..

5.M. NARA TEGUH : …………………….………….................

Saksi-Saksi : 1. MUDLOFIR : ………………………………..

2. JAMAL ADIB : ………………………………..

3. SUWARDI : ………………………………..