SURAT KETERANGAN WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, masing-masing para ahli waris Almarhum Soeharno bin Samid,
tempat tinggal terakhir jalan Raudah No 69-70 RT. 20 Kelurahan Teluk Lerong Ilir Kecamatan Samarinda
Ulu Kota Samarinda, telah meninggal dunia pada hari Minggu tanggal 6 Juni 2010 di Samarinda, sesuai
keterangan kematian dari Kelurahan Teluk Lerong Ilir, No. 474.3/ 46/TLI/vi/2010.

Dari Perkawinan/ Pernikahan Almarhum Soeharno bin Samid dengan Isterinya Martina Renian binti
Bahen telah dilahirkan dan kini masih hidup 3 (tiga) orang anak yaitu:

1. FELLY SITASIA SRI SUMARYANI

2. FRANSISKA FENNY SUHARTINI

3. TRI WIBOWO PANGESTU

Demikian kami isteri dan 3 (tiga) orang anak tersebut adalah satu-satunya ahli waris dari mendiang
Almarhum SOEHARNO bin SAMID

Samarinda, 23 Maret 2021

Para Ahli Waris Tersebut :

1. MARTINA RENIAN ( Isteri ) ………………………………………………

2. FELLY SITASIA SRI SUMARYANI ………………………………………………

3. FRANSISKA FENNY SUHARTINI ………………………………………………

4. TRI WIBOWO PANGESTU ………………………………………………

No. Reg : …………………………………………… No. Reg :…………………………………………..

Tanggal :……………………………………………. Tanggal :………………………………………….

Dikuatkan oleh kami, Mengetahui,

Camat Samarinda Ulu, Lurah Teluk Lerong ilir,

MUHAMMAD FAHMI, S.Sos., M.Si MOCHAMAD MOENIR, S.Pd, M.Si

NIP.19650209 198703 1 009 NIP. 19660701 198811 1 001