SURAT PERNYATAAN WARISAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, para ahli Waris dari almarhum / almarhumah ISDI
menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa d tempat tinggal, yang
terakhir di desa Bangoan Kec. Kedungwaru Kab Tulungagung Pada tanggal 27 – 11 - 1986 Telah
meninggal di desa Bangoan Kec Kedungwaru Kab Tulungagung

Dari perkawinan ISDI Dengan istrinya DARMI ALM telah melahirkan 3 ( TIGA ) orang anak yaitu :

1. ROHMI

2. DARSONO

3. TEGUH SAPUTRO

4. ………………………………………… 5. …………………… …………………

6. ………………………………………

7. ………………………………………

8. …………………………………………

Bahwa anak no 2 ( DUA ) Nama SUGIOTO telah meninggal dunia dan mempunyai anak 2 ( DUA ). Orang,
yaitu :

1.. .……………………….

2 .……………………….

3.……………………….

4.……………………… 5.………………………………………

6.………………………………………

7.………………………………………

8.…………………………………………

Bahwa anak no ……………………. Nama ……………………………………………………… telah meninggal dunia dan

mempunyai anak ………………………………………. Orang, yaitu :

1..…………………………

2.………………………..

3.………………………. 5.………………………………………
6.………………………………………

7.………………………………………

Demikian kami istri / suami / anak / cucu tersebut diatas adalah satu-satunya ahli waris mendiang ISDI
Apabila dikemudian hari ada yang mengaku sebagai ahli waris diluar pernyataan diatas kami sanggup
menanggung segala akibat yang timbul / bertanggung jawab sepenuhnya sesuai dengan hukum yang
berlaku dan tidak akan melibatkan baik para saksi maupun pejabat yang terkait

Bangoan , 2021

Para Ahli Waris

1 ROHMI ………… 6 …………………………. ……………….

2 DARSONO ………… 7 …………………………. ………………...

3 TEGUH SAPUTRO. ………. Saksi - saksi

4 …………………………. ……… 1 Dwi Lestari ………………..

2 Imam Suyatno ………………..

Mengetahui

No. Reg. 590/ /402/2021

Kedungwaru, 2021

CAMAT KEDUNGWARU

HARI PRASTIJO

NIP.19680904198609 1 001

No. Reg. 590/ /402.06/2021

Bangoan , 2021

KEPALA DESA BANGOAN

BUDI SETIAWAN