SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami ahli waris dari almarhum
…………………….… menerangkan dengan sebenarnya bahwa almarhum
………………….…… telah meninggal dunia pada tahun …………… di Desa Plososari
Kecamatan Grati Kabupaten Pasuruan, sebagai tempat tinggalnya yang terakhir.
Semasa hidupnya almarhum ………………….…… kawin sah dengan seorang
bernama ………………….…… yang masih hidup, dalam perkawinan telah dilahirkan
….. Orang anak.
No Nama Umur Alamat / Keterangan
1
2
3

Dengan demikian yang menjadi ahli waris dari almarhum tersebut di atas :
1. ………………….…………..
2. ………………….…………..
3. ………………….…………..

Demikian surat keterangan waris ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan
tidak ada ahli waris lainnya, apabila tidak benar kami sanggup dan bersedia
dituntut dengan ketentuan hukum yang berlaku, sedangkan pejabat yang
mengetahui lepas dari segala tuntutan hukum.
Plososari, ………………………………
Saksi – Saksi: Para Ahli Waris:
1. Nama: ……………………
Umur: ………………….. 1. ………………..…..……. ( ……..………..)

Tanda Tangan: ……………….

2. Nama: …………………… 2. ………………..…..……. ( ……..………..)
Umur: …………………..

Tanda Tangan: ………………. 3. ………………..…..……. ( ……..………..)

Mengetahui,
No Reg : 400/ /424.305/2021 No Reg : 400/ /424.305.2.04/2021
CAMAT GRATI Pj. Kepala Desa Plososari

….…………………….. ABDUL KHOLEM

NIP.19710911200906 1001