SURAT PERNYATAAN DAN KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini kami ahli waris dan atau para ahli waris Almarhum
dengan ini menerangkan dan menyatakan bahwa seorang laki-laki yang bernama Bapak
Slamet telah meninggal dunia pada tanggal 12 November 2018 di dusun Prenggan,
kecamatan Kotagede, Kota Yogyakarta yang juga sebagai tempat tinggalnya yang terakhir.

Almarhum Bapak Slamet semasa hidupnya pernah menikah secara sah 1 (satu) kali
dengan Perempuan yang bernama :

Nyonya Giyem Lahir di Yogyakarta ,Kewarganegaraan Indonesia, Pekerjaan Ibu Rumah

Tangga

Almarhum dari pernikahan tersebut diatas mempunyai anak/keturunan/ahli waris sebanyak

3 orang masing-masing bernama :

1. Nama :
2. Tempat, Tgl Lahir : .....
Kewarganegaraan : .............................................
Alamat : .............................................

3. Nama : .............................................
Tempat, Tgl Lahir
: .............................................
Kewarganegaraan : .............................................
Alamat : .............................................

4. Nama : .............................................
Tempat, Tgl Lahir
: .............................................
Kewarganegaraan : .............................................
Alamat : .............................................

Almarhum tidak mempunyai anak/keturunan/akhli waris yang lain selain nama dan atau
nama-nama sebagaimana tersebut diatas.
Demikian Surat Keterangan dan Pernyataan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya
diatas kertas bermaterai cukup dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa ada
tekanan maupun paksaan dari siapapun dan apabila dikemudian hari keterangan dan
pernyataan kami tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang
berlaku dan Pihak Pejabat maupun Dinas/Instansi Pemerintah terlepas dari segala tuntutan
dan atau gugatan karena ini merupakan tanggungjawab kami selaku ahli waris, selanjutnya
untuk diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Karawang, .....................................
Para Akhli waris,

1. ............................................. ( ………………………… )

2. ............................................ ( ………………………….)

3. ........................................... ( ………………………….)

4. ........................................... ( ………………………….)

5. ............................................. (..........………………….)

6. ............................................ ( ………………………….)

Saksi –saksi :

1. ……………………………….. ( ………………………… )

2. ……………………………….. ( ………………………… )

Ciampel, ................................ Kutapohaci, ...............................

Dikuatkan oleh kami : Disaksikan dan dibenarkan oleh kami :
CAMAT ...................................... KEPALA DESA ......................................

................................................... .........................................................