PEMERINTAHAN KABUPATEN LAHAT

KECAMATAN TEBING TINGGI

KELURAHAN KELUMPANG JAYA

SURAT KETERANGAN NIKAH

Nomor : ......./........../........../........../.........

Yang bertanda tangan di bawah ini Kelurahan Kelumpang Jaya Kec. Tebing Tinggi Kab.
Empat Lawang. Menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

1. Nama : .......................................................................................................
Tempat, Tgl. Lahir : .......................................................................................................
Jenis Kelamin : .......................................................................................................
Pekerjaan : .......................................................................................................
Alamat : .......................................................................................................

2. Nama : .......................................................................................................
Tempat, Tgl. Lahir : .......................................................................................................
Jenis Kelamin : .......................................................................................................
Pekerjaan : .......................................................................................................
Alamat : .......................................................................................................
Memang benar orang tersebut diatas telah menikah dengan syah sebagai Suami Istri akad
Nikah sesuai dengan Hukum Islam pada hari .............. tanggal ..................Sekira pukul ........ WIB
Yang dilaksanakan di Gaung Kelurahan Kelumpang Jaya Kec. Tebing Tinggi Kab. Empat
Lawang, dengan Wali Nikah .............................. Bin ........................
Demikianlah surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di: Desa Kelumpang Jaya

Pada Tanggal : ...........................
Wali Nikah LURAH KELUMPANG JAYA

............................................ SHINTA SEPRIYANTI, AM.Keb.SKM

NIP. 198409112006042005

Saksi-saksi

1. .......................... (.......................)

2. .......................... (.......................)