FORMAT PENILAIAN PONKESDES

TAHUN : 2015
DESA : TEBON
NAMA PONKESDES /PUSKESMAS : PONKESDES TEBON / PUSKESMAS PADANGAN
KABUPATEN/KOTA : BOJONEGORO

NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian

1 2 3 4
I ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
A Kelembagaan dan Struktur - Ada, lengkap, SK dari 2
Organisasi Bupati /Walikota

- ada, SK Kadinkes 1 2
(meskipun tergabung
dalam SK Pusk)

Tidak ada 0
B Visi, Misi dan Tujuan - Ada, ditempel di 2
dinding dan dipahami
petugas

- Ada, di filekan ttp tdk 1 2

ditempel di dinding
dan dipahami petugas

- Tidak ada 0
C Alur Pelayanan - Ada, ditempel di 2
dinding/ruangan
strategis dan mudah
dilihat

- Ada, tidak ditempel 1 2

dan tidak mudah
dilihat
- Di file atau tidak ada 0

D Biaya/tarif - Ada, ditempel di 2

dinding/ruangan
strategis dan mudah
dilihat
- Ada, tidak ditempel 1 2
dan tidak mudah
dilihat
- Di file atau tidak ada 0

E Jenis Pelayanan - Ada daftar jenis 2

pelayanan UKP dan
UKM, di pampang

- Ada daftar jenis 1 2

pelayanan UKP saja
di pampang
- difile atau tidak ada 0
daftar pelayanan

F Indikator Kinerja - Ada dokumen 2

penilaian indikator
kinerja dan
divisualisasi
- Ada dokumen 1 2
penilaian indikator
kinerja tidak
divisualisasi
- Tidak ada 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
G Uraian Tugas - Adanya tupoksi bidan 2
dan perawat yg
ditandatangani ka-pus
difilekan dipahami

- Adanya tupoksi bidan 1 2

dan perawat yg dittd
ka-pus dan difilekan
tidak dipahami

- Tidak ada uraian 0

tugas
H Perencanaan Kegiatan - Ada rencana kegiatan 2
tahunan untuk semua
program
ditndatangani
koordinator
ponkesdes dan
diusulkan ke
puskesmas/kelurahan( 2
desa)

- tidak diusulkan 1
- Tidak ada 0

I Rekam Medik - Ada Lengkap, sesuai 2

dengan Standar isi
rekam medis
2
- Ada Tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
J Standar Operasional Prosedur - Ada SOP pelayanan 2
UKP dan UKM dan
sesuai yang
dilaksanakan

2
- Ada SOP pelayanan 1
UKP atau UKM saja

- Tidak ada 0
K Informed Consent. - Adanya/disediakan 2
form tentang Inform
consent untuk
tindakan pelayanan
kepada pasien ada
bukti diisi

- Adanya/disediakan 1 2
form tentang Inform
consent untuk
tindakan pelayanan
kepada pasien tidak
diisi

- Tidak ada 0
L Surat Pendelegasian Pemeriksaan - Ada, lengkap dan 2
dan Pengobatan Tingkat Dasar terdokumentaasi

- Ada, tidak lengkap 1

- Tidak ada 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
M Hak dan Kewajiban Pasien - Ada, ditempel di 2
dinding

2
Ada, di filekan ttp tdk 1
ditempel di dinding

- Tidak ada 0
SUBTOTAL 1 ( MANAJEMEN) = 26 26
II SUMBER DAYA DI PONKESDES
A. SARANA PRASARANA
1 Bangunan, kriteria: 1.bangunan - Semua kriteria 2
kuat dan utuh, 2. atap kuat, 3. terpenuhi
ventilasi 20% luas lantai, 4.
penerangan cukup, 5. lantai kedap
air, 6. wastafel dengan air
mengalir - 4-5 kriteria terpenuhi 1 2

- < 4 kriteria terpenuhi 0

2 Pembagian ruangan
1. Ruang bersalin dan nifas - 6 ruangan 2
2. Ruang periksa perawat
3. Kamar periksa bidan - 4-5 ruangan 1 2
4. Kamar Mandi/WC
5. Ruang Tunggu - <4 ruangan 0
6. Ruang Pendaftaran dan Obat
3 Fasilitas sanitasi (Seksi PL)
1. Sarana Air bersih - Ada, memenuhi 2
(mengalir). syarat kesehatan
(kualitas, kuantitas)

- Ada, tidak memenuhi 1

syarat kesehatan
(kualitas, kuantitas)

- Tidak ada 0
2. Jamban - Ada, jamban sehat, 2
septictank

- Ada, bukan jamban 1

sehat, tanpa
2
septictank

- Tidak ada jamban/ 0

dialirkan ke sungai.
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
3. SPAL - Ada, dilakukan 2
pemisahan limbah
cair medis dan
domestik, diresapkan,
tidak mencemari
sumber air/ dialirkan
ke selokan tertutup

Ada, tidak dipisahkan 1 2

antara limbah medis
dan domestik
diresapkan,
mencemari sumber
air/ dibuang ke
saluran terbuka

- Tidak ada 0
4. Sarana Pembuangan - Ada, dipisahkan 2
Sampah antara sampah medis
dan non medis

- Ada, tidak dipisahkan 1

antara sampah medis
dan non medis

- Tidak tersedia 0
Kebersihan (PL)
Ruangan - Bersih 2

- Kurang bersih 1 2

Tidak bersih 0

5 Sarana Yankes
a Meubelair
1. Tempat tidur - Ada, 15 2
2. Lemari obat dan obat standar
2

3. Meja kerja
4. Kursi
5. Papan data
b. Sarana Kesehatan
1 Bidan kit - Ada, 8 - 15 1

2 CHN kit - Ada, <8 0

3 Timbangan bayi
4 Sterilisator
5 IUD kit
6 Pemeriksaan Hb Sahli
7 Pengukur tinggi badan dan berat 1
badan
8 Skreening kit SDIDTK

9 Heachting set / bedah minor

10 Pengukur LILA
11 Papan nama Ponkesdes
12 Papan Nama Ruangan
13 Termos Vaksin
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
6 Sarana / Media Penyuluhan

2
- lembar balik - Ada, 3 jenis 2
- Poster - Ada, 1-2 jenis 1
- Leaflet - Tidak ada 0
7 Sarana Administrasi (Pencatatan
dan Pelaporan)
1 - Peta desa - Ada, 8, nomor 1-8 2
terpenuhi
2 - Peta KIA - Ada, 4 - 7 1
3 - Kartu status - Ada, < 4 0
4 - Buku KIA
5 - Buku Register /KOHORT
6 - Form laporan program UKP dan
UKM
2
7 - Kantong persalinan
8 - Form Dokumentasi Keperawatan

Individu
9 - Family Folder
10 - Form Dok Pembinaan Kelomp

Desa/Masyarakat
11 - Balok SKDN
B Sumber daya Manusia
1 Jumlah tenaga perawat dan bidan
- Bidan dan Perawat - 1 bidan dan 1 perawat 2
2
- Bila hanya ada bidan 1
atau perawat saja

2 Kelengkapan surat ijin

- Bidan - STR dan SIKB di 2
Ponkesdes; SIPB bila
melakukan praktek
mandiri
2

- Bila salah satu syarat 0

tidak ada
- Perawat - STR dan SIKP di 2
Ponkesdes; SIPP bila
melakukan praktek
mandiri 2
Bila salah satu syarat 0
tidak ada

3 Domisili
a. Domisili Bidan dan Perawat - Bila bidan dan 2
perawat atau salah
satu tinggal di
Ponkesdes

- Bila bidan dan 1

perawat tinggal di 1
wilayah tetapi tidak
menetap di Ponkesdes
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
- tinggal di luar wilayah 0
Ponkesdes

b. Tempat Pelayanan - Pelayanan bidan dan 2

perawat jadi satu di
Ponkesdes
0.2
- Bila pelayanan bidan 1
dan perawat terpisah

SUB TOTAL 2 (SUMBER DAYA ) = 31 28.2

III PROSES PELAYANAN KESEHATAN di PONKESDES
A Waktu pelayanan/hari buka - 6-7 hari/minggu 2
1
- 4-5 hari/minggu 1
- < 4 hari/mgggu 0
B Jadwal kegiatan - ada, terdokumentasi 2
dan ditempel

- ada, terdokumentasi, 1 2
tdk ditempel

- tidak ada 0
D Upaya Promosi Kesehatan
Pembinaan Desa Siaga Aktif & - 1x/bulan, ada bukti 2
Poskesdes

- 2 bulan sekali, ada 1

bukti
- 3 bulan sekali, atau 0
tidak ada bukti

Pengkajian PHBS rumah tangga

- ada & dianalisa 2

2
- ada, belum dianalisa 1

- tidak ada 0

Penyuluhan kesehatan pada

kelompok yang ada di desa

- 2X/bulan, ada bukti 2

1
- 1 X/bulan, ada bukti 1

- Tidak ada 0
penyuluhan/tidak ada
bukti
Pembinaan Posyandu

- 100 % Posyandu yg 2
ada
- 60 - 99 % Posyandu 1 2
 2
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
- < 60 % Posyandu yg 0
ada

Pembinaan Taman Posyandu

- 100 % Taman 2
Posyandu yg ada
2
- 60 - 99 % Taman 1
Posyandu

- < 60 % Taman 0
Posyandu yg ada

E Usaha Kesehatan Lingkungan

1 Pemantauan rumah sehat - Ada, rutin 1x /tahun 2
2
- Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
2 Pemantauan akses air minum - Ada, rutin 1x /tahun 2
berkualitas
1
- Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
3 Pemantauan akses jamban sehat - Ada, rutin 1x /tahun 2
2
- Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
4 Pembinaan terhadap penduduk yg - Ada, > 3x /tahun 2
mengakes air minum yang berkualitas - Ada,1 - 3 x/tahun 1 1
dan jamban sehat - Tidak pernah 0
5. Konseling pasien terhadap kesehatan - Ada, 3 /hari 2
lingkungan - Ada, < 3 pasien/hari 1 1
- Tidak pernah 0
F Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana
1 Upaya Kesehatan Ibu
a. Pelayanan ANC sesuai standar - Tercatat lengkap 2

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

b. Pelayanan rIsiko tinggi bumil dan - Tercatat lengkap 2
komplikasi kebidanan

- Tercatat tidak lengkap 1

NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
- Tidak ada catatan 0
c. Pelayanan Pertolongan Persalinan - Tercatat lengkap 2
oleh tenaga kesehatan yang
kompeten di fasilitas kesehatan

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

d. Pelayanan ibu nifas - Tercatat lengkap 2

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

2 Kesehatan Anak
a. Pelayanan Kesehatan neonatal - Tercatat lengkap 2

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

b. Pelayanan Neonatal risti/ - Tercatat lengkap 2
komplikasi

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

c. Pelayanan Kesehatan Bayi - Tercatat lengkap 2

- Tercatat tidak lengkap 1

NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
- Tidak ada catatan 0
d. Pelayanan kesehatan Anak Balita - Tercatat lengkap 2

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

e. Pelayanan kesehatan anak pra - Tercatat lengkap 2
sekolah

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

Pelayanan KIA di luar gedung - Tercatat lengkap 2

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

Pelaksanaan P4K (Program - 4 Pokja aktif, ada 2
Perencanaan Persalinan & dokumentasi
Pencegahan komplikasi)

- 2-3 Pokja aktif, ada 1

dokumentasi

- <2 Pokja yang aktif 0

g. Pengembangan Program
- Kemitraan bidan dan dukun - 3 dilaksanakan 2
- Kelas ibu hamil - 1-2 dilaksanakan 1 2
- Kelas ibu balita - Tidak dilaksanakan 0

- Dan kegiatan lain

h Penjaringan kesehatan siswa SD - Adanya SK, Jadwal 2
kelas 1

- Adanya SK/Jadwal 1
- Tidak ada kegiatan 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
3 a. Pelayanan Keluarga Berencana - Tercatat lengkap 2

- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0
b. Pelayanan ibu hamil yang - Tercatat lengkap 2
mendapat informasi HIV

1
- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

G Upaya Perbaikan Gizi
1 Pemetaan Kel. Sadar Gizi (Kadarzi)

- Ada, lengkap 2

2
- Ada, tidak lengkap 1

- Tidak ada 0

2 Data SKDN
- Ada, lengkap 2

- Ada, tidak lengkap 1

2

- Tidak ada 0

3 Pemantauan Garam Beryodium - Ada, lengkap 2

- Ada, tidak lengkap 1

2

- Tidak ada 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
4 Pendataan ASI-Eksklusif

- Ada, lengkap 2

1
- Ada, tidak lengkap 1

- Tidak ada 0

5 Pendataan status gizi berdasarkan

KMS

- Ada, lengkap 2

- Ada, tidak lengkap 1

- Tidak ada 0

H Pemberantasan Penyakit Menular

1 Pemberian Imunisasi - 85% 2

- 80-84 % 1
- < 80% 0
2 Imunisasi dasar lengkap pada - Desa UCI 2
bayi usia < 1 tahun
- Desa Non UCI 80-84% 1 2

- Desa Non UCI <80% 0

3 Penyelidikan epidemiologi < 24 - 100% dilakukan 2

jam pada KLB
- 90 - 99% dilakukan 1 1
- < 90% dilakukan 0
4 Penemuan balita terduga - 80 % dari perkiraan 2
pneumonia
- 75 - 79% dari 1 0
perkiraan
- < 75% dari perkiraan 0

Penemuan penderita diare >70 % dari Target 2

50 -70% dari target 1 0

< 50 % 0
5 Sarana dan prasarana untuk - Tersedia oralit dan 2
penanganan penderita diare zinc

2
- Tersedia salah satu 1

- Tidak tersedia 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
6 Penemuan suspek penderita TB - Melakukan penemuan 2
paru suspek dan dilaporkan

- Melakukan penemuan 1 2
suspek tapi tidak
dilaporkan

- Tidak ada penemuan 0

7 Penemuan Suspek kusta - Melakukan penemuan 2

suspek dan dilaporkan

- Melakukan penemuan 1 0
suspek tapi tidak
dilaporkan

- Tidak ada penemuan 0

8 Pemeriksaan jentik DBD - Melakukan PSN dan 2

PJB ada terjadwal

- Melakukan 1
pemeriksaan jentik 2
tetapi tidak rutin

- Tidak melakukan 0
pemeriksaan jentik

9 Mempunyai kader Jumantik (Juru - Mempunyai kader 2

Pemantau Jentik) Jumantik, terlatih

2
- Mempunyai kader 1
Jumantik, belum
terlatih
- Tidak mempunyai 0
kader Jumantik
I Pengobatan kasus baru dan kasus - Melakukan 2
lama pengobatan dengan
askep dan askeb baik
di dalam atau di luar
gedung dan ada data
lengkap

- Melakukan 1
2
pengobatan dengan
askep dan askeb baik
di dalam atau di luar
gedung dan data
tidak lengkap

- tidak ada askep dan 0

askeb

J Pelayanan PTM pd pddk usia 15

th

1 Pemeriksaan tekanan darah, - 10% 2 1

- 3-9% 1
 1 Pemeriksaan tekanan darah, 1
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
- <3% 0
K Keperawatan Kesehatan
Masyarakat
Kunjungan pembinaan ke keluarga - Ada dokumen dan ada 2
rawan jadwal lengkap
2
- Ada dokumen dan 1
jadwal, tetapi tidak
lengkap

- Tidak ada 0
SUB TOTAL 3 (PROSES) = 90 71
IV. OUTPUT PELAYANAN KESEHATAN DI PONKESDES
A Promosi Kesehatan
1 Kondisi Desa Siaga - Aktif Purnama 2

- Aktif Pratama - 1 2
Madya

- Belum aktif 0

2 Strata Poskesdes - Purnama- Mandiri 2

- Madya 1 2

- Pratama 0

3 Cakupan Rumah Tangga Rumah - 70 % KK 2

Tangga Sehat ( rumah
tangga ber PHBS )
2

- 30 - 69 % KK 1
- < 30 % KK 0
4 Cakupan Penyuluhan kesehatan - 18 - 24 kl 2
pada kelompok

2
- 7 - 17 kl 1
- < 6 kl 0
5 Cakupan Posyandu PURI (Purnama - 52 % Posyandu 2
- Mandiri

2
- 46 - 51 % Posyandu 1

- < 46 % Posyandu 0
6 Cakupan Posyandu PURI yang - Ada 1 taman 2
menjadi Taman Posyandu Posyandu yang sudah
optimal

2
- Ada 1 taman 1
Posyandu yang belum
optimal
- Belum ada 0
B Upaya Penyehatan Lingkungan
1 Cakupan Rumah Sehat - 65% 2 2
- 50-64% 1
- < 50% 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
2 Cakupan penduduk yang dapat - 62% 2
mengakses air minum berkualitas

- 50-62% 1
- < 50% 0
3 Proporsi penduduk atau rumah tangga - 64% 2
dengan akses terhadap fasilitas sanitasi
yang layak (jamban sehat) - 50-64% 1 2
- < 50% 0
C Upaya Kesehatan Ibu dan Anak
1 Kesehatan Ibu
a. Cakupan Ibu Hamil (K1) - 96 % 2
2
- 81 - < 96 % 1
- < 81 0
b. Cakupan Ibu Hamil (K4) - 87 % 2

2
- 76 - < 87 % 1
- < 76 0
c. Cakupan penanganan komplikasi - 80 % 2
kebidanan
2
- 65 - < 80 % 1
- < 65 0
d. Cakupan pertolongan persalinan - 93 % 2
oleh tenaga kesehatan
2
- 78 - < 93 % 1
- < 78 0
Cakupan pertolongan persalinan - 93 % 2
oleh tenaga kesehatan di fasilitas
kesehatan
2
- 78 - < 93 % 1
- < 78 0
e. Cakupan kunjungan nifas - 93 % 2

2
- 80 - < 93 % 1
- < 80 0
f. Deteksi resiko tinggi ibu hamil - 10 % 2
oleh masyarakat

- 8-9% 1
- <8% 0
g. Deteksi resiko tinggi ibu hamil - 20 % 2
oleh nakes

- 15 - 19 % 1
- < 15 % 0
2 Kesehatan Anak
a. Cakupan Kunjungan Neonatal - 95 % 2
murni (KN 1)
2
- 80 - < 95 % 1
- < 80 0
b. Cakupan Kunjungan Neonatal - 93 % 2
lengkap (KN lengkap)
2
- 80 - < 93% 1
 2
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
- < 80 0
c. Cakupan penanganan komplikasi - 80 % 2
neonatal
2
- 65 - < 80% 1
- < 65 0
d. Cakupan pelayanan Bayi - 95% 2
(paripurna)
2
- 80 - < 95% 1
- < 80 0
e. Cakupan pelayanan anak balita - 82 % 2
(paripurna)
2
- 72 - < 82 % 1
- <72 0
f. Cakupan pelayanan Anak Pra - 78 % 2
sekolah (paripurna)
2
- 72 - < 78 % 1
- <72 0
g. Penjaringan siswa SD/MI & - 100% 2
setingkat sederajat

- 95 - < 100 % 1
- <95 0
3 Kesehatan Pelayanan KB
a. Cakupan peserta Keluarga - 66 % 2
Berencana aktif 2
- 50 - < 66 % 1
- <50 0
b. Cakupan bumil yang mendapat - 35 % 2
informasi HIV
2
- 15 - < 35 % 1
- <15 0
D Upaya Perbaikan Gizi
1 Cakupan Pemberian kapsul vit A - 80% 2
100.000 SI pada bayi( 6-11) bulan

- 60 - < 80% 1 2

- < 60 % 0
2 Cakupan Pemberian kapsul vit A - 80% 2
merah 2 kali dlm 1 tahun pada
balita (1-4 th)

- 60 - < 80% 1 2

- < 60 % 0
3 Cakupan Pemberian tablet tambah - 90% 2
darah pada bumil

- 70 - < 90% 1 2
 2

NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian

- < 70 % 0
4 Cakupan ASI-Eksklusif - 80% 2

- 60 - < 80% 1
2

- < 60 % 0
5 Cakupan balita (0-59)bulan yang - 85% 2
ditimbang ( D/S )
- 60 - < 85% 1 2

- < 60 % 0
6 Balita yang Naik Berat Badannya - 80% 2
(N/D' )
- 60 - < 80% 1
2

- < 60 % 0
7 Persentase Balita BGM terhadap - <1% 2
yang ditimbang

1
- 1-<3% 1

- 3% 0
E Pemberantasan Penyakit Menular
1 Cakupan desa/kelurahan UCI - Desa UCI 2

- Desa Non UCI 0

2 Cakupan Imunisasi dasar lengkap - 80% 2
pada bayi usia < 1 tahun sesuai
interval

- 70 - < 80% 1
- < 70% 0
3 Cakupan KLB yang dilakukan - 100% 2
penyelidikan epidemiologi < 24
jam 1
- 90 - 99 % 1
- < 90% 0
4 Cakupan Kasus Pneumonia Balita - Ada data kasus 2

- Ada tersangka 1 0
tercatat
- Tidak ada 0
Penanganan Penderita Diare 100% 2
75 - 100 % 1 1
< 75 % 0
5 Cakupan Penderita diare pada - Diberi keduanya 2
Balita diberi oralit dan atau zinc
1
- Diberi salah satu 1
- Tidak diberi 0
6 Cakupan Penderita TB paru - Ada penderita & data 2

1
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
- Ada tersangka & data 1 1

- Tidak ada suspek/ 0

penderita
7 Cakupan Penderita kusta - Ada penderita tercatat 2

0
- Ada suspect tercatat 1

- Tidak ada 0
suspek/penderita
8 Pemeriksaan jentik DBD - Ada data pemeriksaan 2
jentik rutin, ABJ
95%
- Ada pemeriksaan 1
jentik tapi tidak rutin 2
dan ada data, ABJ <
95%
- Tidak ada 0
pemeriksaan jentik
9 Kader Jumantik (Juru Pemantau - Ada dan aktif 2
Jentik)

1
- Ada dan sebagian 1
yang aktif
- Tidak ada kader/kader 0
aktif
F Pengobatan
Kasus baru dan lama yg diobati - >15% 2

- 5 - 15 % 1
- < 5% 0
G Cakupan pemeriksaan PTM pd pddk
usia 15 th
1 Tekanan darah - 10% 2 1
- 3-9% 1
- <3% 0
H Keperawatan Kesehatan Masyarakat
Keluarga rawan yang dibina - > 20% 2 1
- 10 - 20 % 1
- <5% 0
SUB TOTAL 4 (OUTPUT) 92 80

NILAI
NO HASIL PENILAIAN BOBOT
MAKS
I SUB TOTAL 1 (ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN) 26 11
II SUB TOTAL 2 (SUMBER DAYA) 31 12
III SUB TOTAL 3 (PROSES) 90 38
IV SUB TOTAL 4 (OUTPUT) 92 39
JUMLAH NILAI = 239 100

HASIL PENCAPAIAN VARIABEL :

= Nilai yang diperoleh X Bobot = 85.86
Nilai maksimal

KESIMPULAN: MEMENUHI / CUKUP MEMENUHI / TIDAK MEMENUHI KRITERIA

Mengetahui Tim Pe
Kepala Puskesmas 1. .................
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
2. ...............
3. ...............
(......................................................)
T PENILAIAN PONKESDES
TAHUN : 2015
ON
KESDES TEBON / PUSKESMAS PADANGAN
ONEGORO

DO
5

kelembagaan:.. SK dan SO
boleh difile/ditempel

Ada, tapi tdk ditempel di

dinding

Tidak ada sama sekali

Ada uraian tentang Visi, Misi
dan Tujuan yg disesuaikan
dengan kondisi wilayah
setempat, ditempel

Tidak ada sama sekali

Adanya skema alur
pelayanan/pengobatan dan
jam pelayanan yang dipasang
di ruangan strategis/ditempel

Tidak ada skema alur

pelayanan
Adanya kejelasan biaya/tarif
sesuai Perda yang ditempel

Tidak ada biaya tarif

Adanya petunjuk yang

menjelaskan tempat jenis
pelayanan a.l : kesehatan ibu,
..

Tidak ada petunjuk pelayanan

 DO
Adanya tupoksi bidan dan
perawat yg tertulis dan
difilekan

Tidak ada uraian tugas

Adanya jadwal kegiatan baik

luar gedung maupun dalam
gedung yang sudah
direncanakan selama 1 tahun

tidak ada jadwal selama 1

tahun

Adanya SOP yang tertulis dan

dipasang pada masing-masing
ruangan tentang jenis
pelayanan yang diberikan

Ada SOP, terdokumentasi, tidak

terpasang

tidak ada SOP pelayanan

Adanya/disediakan form dan
SOP tentang Inform consent
untuk tindakan pelayanan
kepada pasien

Tidak ada semua

Adanya form ttg pendelegasian
pengobatan dari dokter
puskesmas ke Perawat untuk
obat label hijau/simptomatis di
Ponkesdes, yg digunakan untuk
kondisi situasional

Tidak disediakan form

 DO
Adanya uraian hak dan
kewajiban pasien yang
dipasang di ruangan
strategis/ditempel

Ada, tapi tdk ditempel di

dinding

Kondisi bangunan utuh,

berlantai, ventilasi dan
penerangan cukup, sirkulasi
udara baik
Kondisi bangunan dg tembok
retak, lantai tanah, ventilasi
dan penerangan kurang ,
sirkulasi udara kurang

jelas

jelas

jelas

jelas

kuantitas: sesuai dengan

kebutuhan
Kualitas : ada dokumen
pemeriksaan utk memenuhi
syarat fisik, Kimia,
Bakteriologis, Bila SAB
menggunakan sumber air
tanah. Dilakukanpemeriksaan
minimal 1x/pertahun.
jarak sumber air dengan
sumber pencemar > 10m. Ada
hasil pemeriksaan
Laboratorium.

Tidak mencukupi
kebutuhan/org/hari, tidak
memenuhi syarat fisik, Kimia,
Bakteriologis.
jarak sumber air dengan
sumber pencemar < 10m

tidak ada sarana air bersih

jamban sehat: leher angsa /

cemplung dgn tutup

bukan jamban sehat: cemplung

tanpa tutup

jelas
 DO
Dilakukan pemisahan antara
limbah cair medis (ruang
pelayanan) dan limbah cair
domestik diresapkan dan jarak
SPAL dengan sumber air >
10m

diresapkan tetapi jarak dengan

sumber air < 10 m.

jelas
sampah medis (jarum, spuit/
perban,dll) ditempatkan di
kotak/kantung plastik
tersendiri, untuk sampah non
medis dipisahkan dengan non
medis antara sampah basah
dan sampah kering

Sampah medis dan non medis

tidak dipisahkan.

jelas

Bersih, tertata rapi dan siap

pakai
Bersih namun tidak tertata
Tidak bersih dan tidak tertata

jelas

Adanya kelengkapan Bidan Kit

dan label sterilitas
jelas

Bagi Nakes yg sudah dilatih/

kalakarya
 DO
Ketersediaan Alat untuk
menyampaikan pesan pada
sasaran

jelas
jelas
jelas

Peta umum :.

jelas
jelas

jelas

jelas
 DO
jelas

jelas

jelas

jelas
jelas
jelas
jelas

jelas

jelas

Pembinaan dilakukan kepada

anggota Forum desa Siaga

Frekuensi pembinaan Desa

Siaga Aktif oleh Bidan/perawat
Ponkesdes dalam 1 bulan,
didukung adanya bukti
pembinaan yg diketahui Desa

jelas

jelas

Pendataan PHBS tatanan

rumah tangga setahun sekali
melalui survey kepada 20 % KK
di Desa (utk data tahun 2014)

Ada data hasil pengkajian

PHBS, direkap & dianalisa.
Ada data hasil pengkajian
PHBS, tetapi belum direkap &
dianalisa.
Tidak melakukan pendataan

Kegiatan Penyuluhan
kesehatan yang dilakukan pada
kelompok yang ada di Desa
dalam 1 bulan

Jelas, Adanya buku kegiatan

Penyuluhan
Jelas, Adanya buku kegiatan
Penyuluhan
jelas

Jumlah Posyandu yang dibina

dalam 1 bulan
jelas, adanya jadual dan hasil
laporan pembinaan
jelas, adanya jadual dan hasil
laporan pembinaan
 DO
jelas, adanya jadual dan hasil
laporan pembinaan

Jumlah Taman Posyandu yang

dibina dalam 1 bulan

jelas, adanya jadual dan hasil

laporan pembinaan

jelas, adanya jadual dan hasil

laporan pembinaan

jelas, adanya jadual dan hasil

laporan pembinaan

jelas, ada data pemantauan

jelas, ada data pemantauan

jelas, ada data pemantauan

jelas, ada data

ada data (rekam medik), buku

catatan konseling (mengacu
pada buku pedoman klinik
sanitasi Puskesmas).

Adanya pelayanan ANC yang

diberikan kepada ibu hamil
meliputi 10T dan
terdokumentasi lengkap pada
Kartu ibu dan register kohort
(dilengkapi dg dokumen bukti
rujukan / dokumen hasil = lab
dan pemeriksaan dokter)

Adanya deteksi ibu hamil rIsiko

tinggi dan penatalaksanaan
termasuk rujukan pada
komplikasi kebidanan dan
terdokumentasi pada register
kohort ibu
 DO
tidak terdokumentasi
Adanya pelayanan persalinan
yang dilakukan oleh bidan
sesuai standar di faskes dan
sesuai kewenangannya serta
terdokumentasi pada kartu ibu,
partograf dan register kohort

Adanya pelayanan yang

dilakukan oleh bidan kepada
ibu nifas sesuai standar
(minimal 3 kali dengan
pemberian vit A 2 kali ) dan
terdokumentasi pada kartu ibu
dan register kohort

Adanya pelayanan kepada

neonatal sesuai standar
minimal 3 kali termasuk Inisiasi
menyusu dini, Salep mata,
Vit.K1 dan Immunisasi HB 0
dan terdokumentasi pada
status dan kohort bayi

Adanya penemuan dan

penatalaksanaan neonatus
risti/komplikasi dan
terdokumentasi pada status
dan register kohort bayi

Adanya pelayanan kepada bayi

sesuai standar: Lulus KN
lengkap, dipantau
pertumbuhannya min 8 kali,
perkembangan 4 kali, vit A 1
kali, Imunisasi dasar lengkap,
bila sakit di MTBS dan
terdokumentasi lengkap pada
status dan register kohort bayi
 DO

Adanya pelayanan kepada

anak Balita sesuai standar:
dipantau pertumbuhannya min
8 kali, perkembangan 2 kali, vit
A 2 kali, bila sakit di MTBS dan
terdokumentasi lengkap pada
status dan register kohort anak
balita

Adanya pelayanan kepada

anak prasekolah sesuai
standar: dipantau
pertumbuhannya min 8 kali,
perkembangan 2 kali dan
terdokumentasi pada kohort
anak pra sekolah

Pelayanan KIA yang dilakukan

oleh petugas kesehatan di luar
gedung Ponkesdes. Adanya
dokumen catatan pelayanan
KIA di luar gedung (Buku
harian dan register kohort)

Program P4K meliputi 4 Pokja:

pendataan dan penandaan,
donor darah, ambulan desa,
pendanaan, ada SK dan
dokumentasi pembagian peran

Adanya SK Tim Penjaringan

Kesehatan AUS Puskesmas dan
terjadwal dalam kegiatan di
wilayah kerjanya serta
dokumen hasil skrening
 DO
Adanya PUS yang mendapat
pelayanan KB dengan alat
kontrasepsi Pil/Kondom/
Suntik/IUD/Implant. Untuk IUD
dan Implant petugas sudah
dilatih CTU (bersertifikat) yg
dilakukan sesuai SOP dan
tercatat di Register Kohort KB)

Ibu hamil mendapat informasi

HIV dicatat di status dan
register kohort ibu

Peta yang memuat informasi

tentang keluarga yang
melaksanakan perilaku gizi di
keluarganya

Ada peta kadarzi dan ditempel

di dinding serta ada data
pendukung yang benar

Ada peta tapi tdk ada data

pendukung, atau ada data
pendukung tetapi tidak ada
peta yang ditempel didinding

Tidak ada peta dan tidak ada

data pendukungnya.

Ada data SKDN dalam bentuk

tabel dan balok SKDN yang
ditempel di dinding.

Ada balok SKDN tapi tdk ada

data pendukung (tabel), atau
ada data pendukung tetapi
tidak ada balok SKDN yang
ditempel didinding

Tidak ada balok SKDN dan

tidak ada data pendukung
(tabel)

Ada data hasil pemantauan

garam beryodium disertai data
pendukungnya

Ada data hasil pemantauan

garam beryodium, tetapi tidak
ada data pendukungnya

Tidak ada kegiatan

pemantauan garam beryodium
 DO
Pendataan terhadap bayi
berusia kurang 6 bulan yang
hanya diberi ASI saja

Ada data hasil pendataan ASI-

Eksklusif disertai data
pendukungnya

Ada data hasil pendataan ASI-

Eksklusif tetapi tidak disertai
dengan data pendukungnya

Tidak ada kegiatan pendataan

ASI-Eksklusif

Pendataan tentang status gizi

balita berdasarkan index BB/U
atau yang ada dalam KMS

Ada hasil pendataan status gizi

disertai dengan data
pendukungnya

Ada data status gizi tetapi

tidak disertai dengan data
pendukungnya

Tidak ada pendataan status

gizi

Setiap bayi (individu) yang ada

di desa/kelurahan tersebut
mendapatkan imunisasi dasar
lengkap, yaitu BCG 1 kali, Polio
4 kali, DPT-HB, HiB 3 kali dan
Campak 1 kal sebelum bayi
berusia 1 tahun.

Diberikan sesuai dengan

interval waktu pemberian

Laporan dan PE

Balita batuk dg nafas cepat

atau ada TDDK
Target : 10% dari Balita

Target : 411/1000 x Jumlah

Penduduk

Ketersediaan sarana dan

prasarana diare, yaitu: oralit
dan zinc
 DO
Pencarian/penemuan suspek
yang diperiksa dahaknya pada
suatu wilayah tertentu dalam
satu tahun terakhir

Jumlah orang yang ditemukan/

dicurigai adanya kelainan
kulit/bercak kusta dalam kurun
waktu satu tahun

Kegiatan pemeriksaan jentik ke

rumah-rumah penduduk
secara rutin

PJB : 3 bln sekali , PSN :

seminggu sekali

Masyarakat yang mempunyai

kegiatan memantau jentik di
lingkungannya untuk
mencegah adanya penderita
DBD

Persentase penduduk yang

dilayani pemeriksaan PTM
 DO

Jika sudah memenuhi 8

indikator Desa Siaga Aktif dg
strata Purnama

Jika sudah memenuhi 8

indikator Desa Siaga Aktif dg
strata Pratama - Madya

Jika belum bisa memenuhi 8

indikator Desa Siaga Aktif

Strata Poskesdes sesuai hasil

skor Telaah Poskesdes
mencapai strata Purnama-
Mandiri

Jumlah Skor mencapai Strata

Madya

Jumlah Skor mencapai Strata

Pratama
Jumlah rumah tangga yang
sehat di satu wilayah kerja
dibagi jumlah rumah tangga
yang disurvei

Jelas
Jelas
Jml penyuluhan kesehatan yg
dilakukan pada kelompok di
satu Desa dlm kurun waktu 1
tahun

jelas
jelas
Jumlah Posyandu yang
berstrata Purnama + Mandiri
dibanding jumlah Posyandu
yang ada di suatu Desa

jelas

jelas
Jml Posyandu Purnama +
Mandiri yg sudah menjadi
Taman Posyandu dibanding jml
Posyandu PURI yg ada di suatu
Desa

jelas

jelas

Jumlah rumah yang memenuhi

kriteria sehat pada penilaian
komponen rumah, SSD, dan
perilaku penghuni dibagi juml
pdd di wil tsb dlm waktu 1 thn
x 100%
 DO
Jumlah pdd yang dapat
mengakses air minum yang
memenuhi syarat dibagi
jumlah pdd di wil tsb dalam 1
thn x 100%

Jumlah penduduk atau rumah

tangga yang menggunakan
fasilitas sanitasi yang layak
(jamban sehat) di wilayah dan
periode waktu tertentu dibagi
dengan jumlah penduduk atau
rumah tangga di wilayah dan
Jumlah
periode K1 dibagi
waktu sasaran
yang sama
bumil x 100
dikalikan %
100%.

Jumlah K4 dibagi sasaran

bumil x 100 %

Jml komplikasi kebidanan

ditangani dibagi 20 % sasaran
bumil x 100%

Jumlah persalinan nakes dibagi

sasaran bulin x 100%

Jumlah persalinan nakes di

faskes dibagi sasaran bulin x
100 %

Jumlah kunj. Nifas dibagi

sasaran bulin x 100 %

jumlah ibu hamil risiko tinngi

yang dideteksi masyarakat
dibagi sasaran ibu hamil x
100%

jumlah ibu hamil risiko tinngi

yang dideteksienaga
kesehatant dibagi sasaran ibu
hamil x 100%

Jumlah KN 1 murni dibagi

sasaran bayi x 100%

Jumlah KN lengkap dibagi

sasaran bayi x 100%
 DO

Jumlah neonatal komplikasi

ditangani dibagi 15 % sasaran
bayi x 100%

Jumlah bayi paripurna dibagi

sasaran bayi x100%

Jumlah anak Balita paripurna

dibagi sasaran anak balita x
100%

Jumlah Apras paripurna dibagi

sasaran Apras 100%

jumlah siswa kelas I baru SD/MI

sederajad yg telah mdpt
skrining dibagi jumlah siswa
kelas I baru riil kali 100 %

Jumlah PUS ber KB dibagi

sasaran PUS x 100 %

Jumlah Bumil mendapat

informasi HIV dibagi K1 x 100
%

Cakupan 80%, disertai data

pendukung (cakupan Bln
Februari + Bln Agustus)

Cakupan 60% - > 80%, disertai

data pendukung (cakupan Bln
Februari + Agustus)

Cakupan < 60 %
Cakupan 80%, disertai data
pendukung (cakupan terendah
antara bln Februari dan
Agustus)

Cakupan 60% - > 80%, disertai

data pendukung (cakupan
terendah antara Bln.Februari
dan Agustus)

Cakupan < 60 %
Cakupan 90%, disertai data
pendukung

Cakupan 70% - > 90%, disertai

data pendukung
 DO
Cakupan < 70 %
Cakupan 80%, disertai data
pendukung (data Bln.Feb +
Bln.Agust 2011)
Cakupan 60% - > 80%, disertai
data pendukung (data Bln.
Februari + Agustus 2011)

Cakupan < 60 %
Cakupan 85%, disertai data
pendukung
Cakupan 60% - > 85%, disertai
data pendukung
Cakupan < 60 %
Cakupan 80%, disertai data
pendukung. D' = N+T
Cakupan 60% - > 80%, disertai
data pendukung. D' = N + T

Cakupan < 60 %
Cakupan kurang dari 1 %
disertai dengan data
pendukungnya
Cakupan 1-< 3 % disertai dgn
data pendukungnya
Cakupan 3%

UCI: suatu desa dikatakan UCI

jika minimal 80% bayi di desa
tersebut telah mendapatkan
imunisasi dasar lengkap.

Setiap bayi (individu) yang ada

di desa/kelurahan tersebut
mendapatkan imunisasi dasar
lengkap, yaitu BCG 1 kali, Polio
4 kali, DPT-HB 3 kali dan
Campak 1 kal sebelum bayi
berusia 1 tahun.

- Bila ada, kasus dilakukan

penyelidikan epidemiologi <
24 jam dan dilaporkan

batuk dg nafas cepat atau ada

TDDK
Ada penderita tercatat

Penanganan sesuai SOP

Balita mengalami diare yg

diberikan oralit & atau zinc

Suspek yang diperiksa

dahaknya dan positif dalam
satu tahun
 DO

Orang yang ditemukan

bercak/kelainan kulit mati rasa
dalam kurun waktu satu tahun

Kegiatan pemeriksaan jentik ke

rumah-rumah penduduk
secara rutin
Target ABJ > 90%

Masyarakat yg mempunyai
kegiatan memantau jentik di
lingkungannya untuk
mencegah adanya penderita
DBD

Persentase kasus baru dan

lama yang mendapat askep
dan askeb baik dalam gedung
maupun luar gedung dari total
jumlah penduduk di wilayah
Ponkesdes

Persentase penduduk yang

dilayani pemeriksaan PTM

HASIL PENCAPAIAN VARIABEL

26
28.2
71
80
205.2

CUKUP MEMENUHI / TIDAK MEMENUHI KRITERIA

Tim Penilai :
1. .................
 DO
2. ...............
3. ...............
 FORMAT PENILAIAN PONKESDES
TAHUN : 2015
DESA : NGASINAN
NAMA PONKESDES /PUSKESMAS : PONKESDES NGASINAN / PUSKESMAS PADANGAN
KABUPATEN/KOTA : BOJONEGORO

NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian

1 2 3 4
I ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
A Kelembagaan dan Struktur - Ada, lengkap, SK dari 2
Organisasi Bupati /Walikota

- ada, SK Kadinkes 1 2
(meskipun tergabung
dalam SK Pusk)

Tidak ada 0
B Visi, Misi dan Tujuan - Ada, ditempel di 2
dinding dan dipahami
petugas

- Ada, di filekan ttp tdk 1 2

ditempel di dinding
dan dipahami petugas

- Tidak ada 0
C Alur Pelayanan - Ada, ditempel di 2
dinding/ruangan
strategis dan mudah
dilihat

- Ada, tidak ditempel 1 2

dan tidak mudah
dilihat
- Di file atau tidak ada 0

D Biaya/tarif - Ada, ditempel di 2

dinding/ruangan
strategis dan mudah
dilihat
- Ada, tidak ditempel 1 1
dan tidak mudah
dilihat
- Di file atau tidak ada 0

E Jenis Pelayanan - Ada daftar jenis 2

pelayanan UKP dan
UKM, di pampang

- Ada daftar jenis 1 2

pelayanan UKP saja
di pampang
- difile atau tidak ada 0
daftar pelayanan

F Indikator Kinerja - Ada dokumen 2

penilaian indikator
kinerja dan
divisualisasi
- Ada dokumen 1 2
penilaian indikator
kinerja tidak
divisualisasi
- Tidak ada 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
G Uraian Tugas - Adanya tupoksi bidan 2
dan perawat yg
ditandatangani ka-pus
difilekan dipahami

- Adanya tupoksi bidan 1 2

dan perawat yg dittd
ka-pus dan difilekan
tidak dipahami

- Tidak ada uraian 0

tugas
H Perencanaan Kegiatan - Ada rencana kegiatan 2
tahunan untuk semua
program
ditndatangani
koordinator
ponkesdes dan
diusulkan ke
puskesmas/kelurahan( 2
desa)

- tidak diusulkan 1
- Tidak ada 0

I Rekam Medik - Ada Lengkap, sesuai 2

dengan Standar isi
rekam medis
2
- Ada Tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
J Standar Operasional Prosedur - Ada SOP pelayanan 2
UKP dan UKM dan
sesuai yang
dilaksanakan

2
- Ada SOP pelayanan 1
UKP atau UKM saja

- Tidak ada 0
K Informed Consent. - Adanya/disediakan 2
form tentang Inform
consent untuk
tindakan pelayanan
kepada pasien ada
bukti diisi

- Adanya/disediakan 1 2
form tentang Inform
consent untuk
tindakan pelayanan
kepada pasien tidak
diisi

- Tidak ada 0
L Surat Pendelegasian Pemeriksaan - Ada, lengkap dan 2
dan Pengobatan Tingkat Dasar terdokumentaasi

- Ada, tidak lengkap 1

- Tidak ada 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
M Hak dan Kewajiban Pasien - Ada, ditempel di 2
dinding

2
Ada, di filekan ttp tdk 1
ditempel di dinding

- Tidak ada 0
SUBTOTAL 1 ( MANAJEMEN) = 26 25
II SUMBER DAYA DI PONKESDES
A. SARANA PRASARANA
1 Bangunan, kriteria: 1.bangunan - Semua kriteria 2
kuat dan utuh, 2. atap kuat, 3. terpenuhi
ventilasi 20% luas lantai, 4.
penerangan cukup, 5. lantai kedap
air, 6. wastafel dengan air
mengalir - 4-5 kriteria terpenuhi 1 1

- < 4 kriteria terpenuhi 0

2 Pembagian ruangan
1. Ruang bersalin dan nifas - 6 ruangan 2
2. Ruang periksa perawat
3. Kamar periksa bidan - 4-5 ruangan 1 2
4. Kamar Mandi/WC
5. Ruang Tunggu - <4 ruangan 0
6. Ruang Pendaftaran dan Obat
3 Fasilitas sanitasi (Seksi PL)
1. Sarana Air bersih - Ada, memenuhi 2
(mengalir). syarat kesehatan
(kualitas, kuantitas)

- Ada, tidak memenuhi 1

syarat kesehatan
(kualitas, kuantitas)

- Tidak ada 0
2. Jamban - Ada, jamban sehat, 2
septictank

- Ada, bukan jamban 1

sehat, tanpa
2
septictank

- Tidak ada jamban/ 0

dialirkan ke sungai.
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
3. SPAL - Ada, dilakukan 2
pemisahan limbah
cair medis dan
domestik, diresapkan,
tidak mencemari
sumber air/ dialirkan
ke selokan tertutup

Ada, tidak dipisahkan 1 2

antara limbah medis
dan domestik
diresapkan,
mencemari sumber
air/ dibuang ke
saluran terbuka

- Tidak ada 0
4. Sarana Pembuangan - Ada, dipisahkan 2
Sampah antara sampah medis
dan non medis

- Ada, tidak dipisahkan 1

antara sampah medis
dan non medis

- Tidak tersedia 0
Kebersihan (PL)
Ruangan - Bersih 2

- Kurang bersih 1 2

Tidak bersih 0

5 Sarana Yankes
a Meubelair
1. Tempat tidur - Ada, 15 2
2. Lemari obat dan obat standar
1

3. Meja kerja
4. Kursi
5. Papan data
b. Sarana Kesehatan
1 Bidan kit - Ada, 8 - 15 1

2 CHN kit - Ada, <8 0

3 Timbangan bayi
4 Sterilisator
5 IUD kit
6 Pemeriksaan Hb Sahli
7 Pengukur tinggi badan dan berat 2
badan
8 Skreening kit SDIDTK

9 Heachting set / bedah minor

10 Pengukur LILA
11 Papan nama Ponkesdes
12 Papan Nama Ruangan
13 Termos Vaksin
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
6 Sarana / Media Penyuluhan

2
- lembar balik - Ada, 3 jenis 2
- Poster - Ada, 1-2 jenis 1
- Leaflet - Tidak ada 0
7 Sarana Administrasi (Pencatatan
dan Pelaporan)
1 - Peta desa - Ada, 8, nomor 1-8 2
terpenuhi
2 - Peta KIA - Ada, 4 - 7 1
3 - Kartu status - Ada, < 4 0
4 - Buku KIA
5 - Buku Register /KOHORT
6 - Form laporan program UKP dan
UKM
2
7 - Kantong persalinan
8 - Form Dokumentasi Keperawatan

Individu
9 - Family Folder
10 - Form Dok Pembinaan Kelomp

Desa/Masyarakat
11 - Balok SKDN
B Sumber daya Manusia
1 Jumlah tenaga perawat dan bidan
- Bidan dan Perawat - 1 bidan dan 1 perawat 2
2
- Bila hanya ada bidan 1
atau perawat saja

2 Kelengkapan surat ijin

- Bidan - STR dan SIKB di 2
Ponkesdes; SIPB bila
melakukan praktek
mandiri
2

- Bila salah satu syarat 0

tidak ada
- Perawat - STR dan SIKP di 2
Ponkesdes; SIPP bila
melakukan praktek
mandiri 2
Bila salah satu syarat 0
tidak ada

3 Domisili
a. Domisili Bidan dan Perawat - Bila bidan dan 2
perawat atau salah
satu tinggal di
Ponkesdes

- Bila bidan dan 1

perawat tinggal di 1
wilayah tetapi tidak
menetap di Ponkesdes
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
- tinggal di luar wilayah 0
Ponkesdes

b. Tempat Pelayanan - Pelayanan bidan dan 2

perawat jadi satu di
Ponkesdes
2
- Bila pelayanan bidan 1
dan perawat terpisah

SUB TOTAL 2 (SUMBER DAYA ) = 31 29

III PROSES PELAYANAN KESEHATAN di PONKESDES
A Waktu pelayanan/hari buka - 6-7 hari/minggu 2
2
- 4-5 hari/minggu 1
- < 4 hari/mgggu 0
B Jadwal kegiatan - ada, terdokumentasi 2
dan ditempel

- ada, terdokumentasi, 1 2
tdk ditempel

- tidak ada 0
D Upaya Promosi Kesehatan
Pembinaan Desa Siaga Aktif & - 1x/bulan, ada bukti 2
Poskesdes

- 2 bulan sekali, ada 1

bukti
- 3 bulan sekali, atau 0
tidak ada bukti

Pengkajian PHBS rumah tangga

- ada & dianalisa 2

2
- ada, belum dianalisa 1

- tidak ada 0

Penyuluhan kesehatan pada

kelompok yang ada di desa

- 2X/bulan, ada bukti 2

2
- 1 X/bulan, ada bukti 1

- Tidak ada 0
penyuluhan/tidak ada
bukti
Pembinaan Posyandu

- 100 % Posyandu yg 2
ada
- 60 - 99 % Posyandu 1 2
 2
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
- < 60 % Posyandu yg 0
ada

Pembinaan Taman Posyandu

- 100 % Taman 2
Posyandu yg ada
2
- 60 - 99 % Taman 1
Posyandu

- < 60 % Taman 0
Posyandu yg ada

E Usaha Kesehatan Lingkungan

1 Pemantauan rumah sehat - Ada, rutin 1x /tahun 2
2
- Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
2 Pemantauan akses air minum - Ada, rutin 1x /tahun 2
berkualitas
1
- Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
3 Pemantauan akses jamban sehat - Ada, rutin 1x /tahun 2
2
- Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
4 Pembinaan terhadap penduduk yg - Ada, > 3x /tahun 2
mengakes air minum yang berkualitas - Ada,1 - 3 x/tahun 1 1
dan jamban sehat - Tidak pernah 0
5. Konseling pasien terhadap kesehatan - Ada, 3 /hari 2
lingkungan - Ada, < 3 pasien/hari 1 1
- Tidak pernah 0
F Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana
1 Upaya Kesehatan Ibu
a. Pelayanan ANC sesuai standar - Tercatat lengkap 2

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

b. Pelayanan rIsiko tinggi bumil dan - Tercatat lengkap 2
komplikasi kebidanan

- Tercatat tidak lengkap 1

NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
- Tidak ada catatan 0
c. Pelayanan Pertolongan Persalinan - Tercatat lengkap 2
oleh tenaga kesehatan yang
kompeten di fasilitas kesehatan

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

d. Pelayanan ibu nifas - Tercatat lengkap 2

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

2 Kesehatan Anak
a. Pelayanan Kesehatan neonatal - Tercatat lengkap 2

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

b. Pelayanan Neonatal risti/ - Tercatat lengkap 2
komplikasi

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

c. Pelayanan Kesehatan Bayi - Tercatat lengkap 2

- Tercatat tidak lengkap 1

NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
- Tidak ada catatan 0
d. Pelayanan kesehatan Anak Balita - Tercatat lengkap 2

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

e. Pelayanan kesehatan anak pra - Tercatat lengkap 2
sekolah

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

Pelayanan KIA di luar gedung - Tercatat lengkap 2

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

Pelaksanaan P4K (Program - 4 Pokja aktif, ada 2
Perencanaan Persalinan & dokumentasi
Pencegahan komplikasi)

- 2-3 Pokja aktif, ada 1

dokumentasi

- <2 Pokja yang aktif 0

g. Pengembangan Program
- Kemitraan bidan dan dukun - 3 dilaksanakan 2
- Kelas ibu hamil - 1-2 dilaksanakan 1 2
- Kelas ibu balita - Tidak dilaksanakan 0

- Dan kegiatan lain

h Penjaringan kesehatan siswa SD - Adanya SK, Jadwal 2
kelas 1

- Adanya SK/Jadwal 1
- Tidak ada kegiatan 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
3 a. Pelayanan Keluarga Berencana - Tercatat lengkap 2

- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0
b. Pelayanan ibu hamil yang - Tercatat lengkap 2
mendapat informasi HIV

2
- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

G Upaya Perbaikan Gizi
1 Pemetaan Kel. Sadar Gizi (Kadarzi)

- Ada, lengkap 2

2
- Ada, tidak lengkap 1

- Tidak ada 0

2 Data SKDN
- Ada, lengkap 2

- Ada, tidak lengkap 1

2

- Tidak ada 0

3 Pemantauan Garam Beryodium - Ada, lengkap 2

- Ada, tidak lengkap 1

2

- Tidak ada 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
4 Pendataan ASI-Eksklusif

- Ada, lengkap 2

2
- Ada, tidak lengkap 1

- Tidak ada 0

5 Pendataan status gizi berdasarkan

KMS

- Ada, lengkap 2

- Ada, tidak lengkap 1

- Tidak ada 0

H Pemberantasan Penyakit Menular

1 Pemberian Imunisasi - 85% 2

- 80-84 % 1
- < 80% 0
2 Imunisasi dasar lengkap pada - Desa UCI 2
bayi usia < 1 tahun
- Desa Non UCI 80-84% 1 2

- Desa Non UCI <80% 0

3 Penyelidikan epidemiologi < 24 - 100% dilakukan 2

jam pada KLB
- 90 - 99% dilakukan 1 1
- < 90% dilakukan 0
4 Penemuan balita terduga - 80 % dari perkiraan 2
pneumonia
- 75 - 79% dari 1 2
perkiraan
- < 75% dari perkiraan 0

Penemuan penderita diare >70 % dari Target 2

50 -70% dari target 1 2

< 50 % 0
5 Sarana dan prasarana untuk - Tersedia oralit dan 2
penanganan penderita diare zinc

1
- Tersedia salah satu 1

- Tidak tersedia 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
6 Penemuan suspek penderita TB - Melakukan penemuan 2
paru suspek dan dilaporkan

- Melakukan penemuan 1 2
suspek tapi tidak
dilaporkan

- Tidak ada penemuan 0

7 Penemuan Suspek kusta - Melakukan penemuan 2

suspek dan dilaporkan

- Melakukan penemuan 1 0
suspek tapi tidak
dilaporkan

- Tidak ada penemuan 0

8 Pemeriksaan jentik DBD - Melakukan PSN dan 2

PJB ada terjadwal

- Melakukan 1
pemeriksaan jentik 2
tetapi tidak rutin

- Tidak melakukan 0
pemeriksaan jentik

9 Mempunyai kader Jumantik (Juru - Mempunyai kader 2

Pemantau Jentik) Jumantik, terlatih

1
- Mempunyai kader 1
Jumantik, belum
terlatih
- Tidak mempunyai 0
kader Jumantik
I Pengobatan kasus baru dan kasus - Melakukan 2
lama pengobatan dengan
askep dan askeb baik
di dalam atau di luar
gedung dan ada data
lengkap

- Melakukan 1
1
pengobatan dengan
askep dan askeb baik
di dalam atau di luar
gedung dan data
tidak lengkap

- tidak ada askep dan 0

askeb

J Pelayanan PTM pd pddk usia 15

th

1 Pemeriksaan tekanan darah, - 10% 2 1

- 3-9% 1
 1 Pemeriksaan tekanan darah, 1
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
- <3% 0
K Keperawatan Kesehatan
Masyarakat
Kunjungan pembinaan ke keluarga - Ada dokumen dan ada 2
rawan jadwal lengkap
1
- Ada dokumen dan 1
jadwal, tetapi tidak
lengkap

- Tidak ada 0
SUB TOTAL 3 (PROSES) = 90 78
IV. OUTPUT PELAYANAN KESEHATAN DI PONKESDES
A Promosi Kesehatan
1 Kondisi Desa Siaga - Aktif Purnama 2

- Aktif Pratama - 1 2
Madya

- Belum aktif 0

2 Strata Poskesdes - Purnama- Mandiri 2

- Madya 1 2

- Pratama 0

3 Cakupan Rumah Tangga Rumah - 70 % KK 2

Tangga Sehat ( rumah
tangga ber PHBS )
2

- 30 - 69 % KK 1
- < 30 % KK 0
4 Cakupan Penyuluhan kesehatan - 18 - 24 kl 2
pada kelompok

1
- 7 - 17 kl 1
- < 6 kl 0
5 Cakupan Posyandu PURI (Purnama - 52 % Posyandu 2
- Mandiri

2
- 46 - 51 % Posyandu 1

- < 46 % Posyandu 0
6 Cakupan Posyandu PURI yang - Ada 1 taman 2
menjadi Taman Posyandu Posyandu yang sudah
optimal

2
- Ada 1 taman 1
Posyandu yang belum
optimal
- Belum ada 0
B Upaya Penyehatan Lingkungan
1 Cakupan Rumah Sehat - 65% 2 1
- 50-64% 1
- < 50% 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
2 Cakupan penduduk yang dapat - 62% 2
mengakses air minum berkualitas

- 50-62% 1
- < 50% 0
3 Proporsi penduduk atau rumah tangga - 64% 2
dengan akses terhadap fasilitas sanitasi
yang layak (jamban sehat) - 50-64% 1 2
- < 50% 0
C Upaya Kesehatan Ibu dan Anak
1 Kesehatan Ibu
a. Cakupan Ibu Hamil (K1) - 96 % 2
2
- 81 - < 96 % 1
- < 81 0
b. Cakupan Ibu Hamil (K4) - 87 % 2

2
- 76 - < 87 % 1
- < 76 0
c. Cakupan penanganan komplikasi - 80 % 2
kebidanan
2
- 65 - < 80 % 1
- < 65 0
d. Cakupan pertolongan persalinan - 93 % 2
oleh tenaga kesehatan
2
- 78 - < 93 % 1
- < 78 0
Cakupan pertolongan persalinan - 93 % 2
oleh tenaga kesehatan di fasilitas
kesehatan
2
- 78 - < 93 % 1
- < 78 0
e. Cakupan kunjungan nifas - 93 % 2

2
- 80 - < 93 % 1
- < 80 0
f. Deteksi resiko tinggi ibu hamil - 10 % 2
oleh masyarakat

- 8-9% 1
- <8% 0
g. Deteksi resiko tinggi ibu hamil - 20 % 2
oleh nakes

- 15 - 19 % 1
- < 15 % 0
2 Kesehatan Anak
a. Cakupan Kunjungan Neonatal - 95 % 2
murni (KN 1)
2
- 80 - < 95 % 1
- < 80 0
b. Cakupan Kunjungan Neonatal - 93 % 2
lengkap (KN lengkap)
2
- 80 - < 93% 1
 2
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
- < 80 0
c. Cakupan penanganan komplikasi - 80 % 2
neonatal
2
- 65 - < 80% 1
- < 65 0
d. Cakupan pelayanan Bayi - 95% 2
(paripurna)
2
- 80 - < 95% 1
- < 80 0
e. Cakupan pelayanan anak balita - 82 % 2
(paripurna)
2
- 72 - < 82 % 1
- <72 0
f. Cakupan pelayanan Anak Pra - 78 % 2
sekolah (paripurna)
2
- 72 - < 78 % 1
- <72 0
g. Penjaringan siswa SD/MI & - 100% 2
setingkat sederajat

- 95 - < 100 % 1
- <95 0
3 Kesehatan Pelayanan KB
a. Cakupan peserta Keluarga - 66 % 2
Berencana aktif 2
- 50 - < 66 % 1
- <50 0
b. Cakupan bumil yang mendapat - 35 % 2
informasi HIV
2
- 15 - < 35 % 1
- <15 0
D Upaya Perbaikan Gizi
1 Cakupan Pemberian kapsul vit A - 80% 2
100.000 SI pada bayi( 6-11) bulan

- 60 - < 80% 1 2

- < 60 % 0
2 Cakupan Pemberian kapsul vit A - 80% 2
merah 2 kali dlm 1 tahun pada
balita (1-4 th)

- 60 - < 80% 1 2

- < 60 % 0
3 Cakupan Pemberian tablet tambah - 90% 2
darah pada bumil

- 70 - < 90% 1 2
 2

NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian

- < 70 % 0
4 Cakupan ASI-Eksklusif - 80% 2

- 60 - < 80% 1
1

- < 60 % 0
5 Cakupan balita (0-59)bulan yang - 85% 2
ditimbang ( D/S )
- 60 - < 85% 1 2

- < 60 % 0
6 Balita yang Naik Berat Badannya - 80% 2
(N/D' )
- 60 - < 80% 1
2

- < 60 % 0
7 Persentase Balita BGM terhadap - <1% 2
yang ditimbang

1
- 1-<3% 1

- 3% 0
E Pemberantasan Penyakit Menular
1 Cakupan desa/kelurahan UCI - Desa UCI 2

- Desa Non UCI 0

2 Cakupan Imunisasi dasar lengkap - 80% 2
pada bayi usia < 1 tahun sesuai
interval

- 70 - < 80% 1
- < 70% 0
3 Cakupan KLB yang dilakukan - 100% 2
penyelidikan epidemiologi < 24
jam 1
- 90 - 99 % 1
- < 90% 0
4 Cakupan Kasus Pneumonia Balita - Ada data kasus 2

- Ada tersangka 1 0
tercatat
- Tidak ada 0
Penanganan Penderita Diare 100% 2
75 - 100 % 1 1
< 75 % 0
5 Cakupan Penderita diare pada - Diberi keduanya 2
Balita diberi oralit dan atau zinc
1
- Diberi salah satu 1
- Tidak diberi 0
6 Cakupan Penderita TB paru - Ada penderita & data 2

1
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
- Ada tersangka & data 1 1

- Tidak ada suspek/ 0

penderita
7 Cakupan Penderita kusta - Ada penderita tercatat 2

0
- Ada suspect tercatat 1

- Tidak ada 0
suspek/penderita
8 Pemeriksaan jentik DBD - Ada data pemeriksaan 2
jentik rutin, ABJ
95%
- Ada pemeriksaan 1
jentik tapi tidak rutin 1
dan ada data, ABJ <
95%
- Tidak ada 0
pemeriksaan jentik
9 Kader Jumantik (Juru Pemantau - Ada dan aktif 2
Jentik)

2
- Ada dan sebagian 1
yang aktif
- Tidak ada kader/kader 0
aktif
F Pengobatan
Kasus baru dan lama yg diobati - >15% 2

- 5 - 15 % 1
- < 5% 0
G Cakupan pemeriksaan PTM pd pddk
usia 15 th
1 Tekanan darah - 10% 2 1
- 3-9% 1
- <3% 0
H Keperawatan Kesehatan Masyarakat
Keluarga rawan yang dibina - > 20% 2 1
- 10 - 20 % 1
- <5% 0
SUB TOTAL 4 (OUTPUT) 92 77

NILAI
NO HASIL PENILAIAN BOBOT
MAKS
I SUB TOTAL 1 (ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN) 26 11
II SUB TOTAL 2 (SUMBER DAYA) 31 12
III SUB TOTAL 3 (PROSES) 90 38
IV SUB TOTAL 4 (OUTPUT) 92 39
JUMLAH NILAI = 239 100

HASIL PENCAPAIAN VARIABEL :

= Nilai yang diperoleh X Bobot = 87.45
Nilai maksimal

KESIMPULAN: MEMENUHI / CUKUP MEMENUHI / TIDAK MEMENUHI KRITERIA

Mengetahui Tim Pe
Kepala Puskesmas 1. .................
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
2. ...............
3. ...............
(......................................................)
T PENILAIAN PONKESDES
TAHUN : 2015
SINAN
KESDES NGASINAN / PUSKESMAS PADANGAN
ONEGORO

DO
5

kelembagaan:.. SK dan SO
boleh difile/ditempel

Ada, tapi tdk ditempel di

dinding

Tidak ada sama sekali

Ada uraian tentang Visi, Misi
dan Tujuan yg disesuaikan
dengan kondisi wilayah
setempat, ditempel

Tidak ada sama sekali

Adanya skema alur
pelayanan/pengobatan dan
jam pelayanan yang dipasang
di ruangan strategis/ditempel

Tidak ada skema alur

pelayanan
Adanya kejelasan biaya/tarif
sesuai Perda yang ditempel

Tidak ada biaya tarif

Adanya petunjuk yang

menjelaskan tempat jenis
pelayanan a.l : kesehatan ibu,
..

Tidak ada petunjuk pelayanan

 DO
Adanya tupoksi bidan dan
perawat yg tertulis dan
difilekan

Tidak ada uraian tugas

Adanya jadwal kegiatan baik

luar gedung maupun dalam
gedung yang sudah
direncanakan selama 1 tahun

tidak ada jadwal selama 1

tahun

Adanya SOP yang tertulis dan

dipasang pada masing-masing
ruangan tentang jenis
pelayanan yang diberikan

Ada SOP, terdokumentasi, tidak

terpasang

tidak ada SOP pelayanan

Adanya/disediakan form dan
SOP tentang Inform consent
untuk tindakan pelayanan
kepada pasien

Tidak ada semua

Adanya form ttg pendelegasian
pengobatan dari dokter
puskesmas ke Perawat untuk
obat label hijau/simptomatis di
Ponkesdes, yg digunakan untuk
kondisi situasional

Tidak disediakan form

 DO
Adanya uraian hak dan
kewajiban pasien yang
dipasang di ruangan
strategis/ditempel

Ada, tapi tdk ditempel di

dinding

Kondisi bangunan utuh,

berlantai, ventilasi dan
penerangan cukup, sirkulasi
udara baik
Kondisi bangunan dg tembok
retak, lantai tanah, ventilasi
dan penerangan kurang ,
sirkulasi udara kurang

jelas

jelas

jelas

jelas

kuantitas: sesuai dengan

kebutuhan
Kualitas : ada dokumen
pemeriksaan utk memenuhi
syarat fisik, Kimia,
Bakteriologis, Bila SAB
menggunakan sumber air
tanah. Dilakukanpemeriksaan
minimal 1x/pertahun.
jarak sumber air dengan
sumber pencemar > 10m. Ada
hasil pemeriksaan
Laboratorium.

Tidak mencukupi
kebutuhan/org/hari, tidak
memenuhi syarat fisik, Kimia,
Bakteriologis.
jarak sumber air dengan
sumber pencemar < 10m

tidak ada sarana air bersih

jamban sehat: leher angsa /

cemplung dgn tutup

bukan jamban sehat: cemplung

tanpa tutup

jelas
 DO
Dilakukan pemisahan antara
limbah cair medis (ruang
pelayanan) dan limbah cair
domestik diresapkan dan jarak
SPAL dengan sumber air >
10m

diresapkan tetapi jarak dengan

sumber air < 10 m.

jelas
sampah medis (jarum, spuit/
perban,dll) ditempatkan di
kotak/kantung plastik
tersendiri, untuk sampah non
medis dipisahkan dengan non
medis antara sampah basah
dan sampah kering

Sampah medis dan non medis

tidak dipisahkan.

jelas

Bersih, tertata rapi dan siap

pakai
Bersih namun tidak tertata
Tidak bersih dan tidak tertata

jelas

Adanya kelengkapan Bidan Kit

dan label sterilitas
jelas

Bagi Nakes yg sudah dilatih/

kalakarya
 DO
Ketersediaan Alat untuk
menyampaikan pesan pada
sasaran

jelas
jelas
jelas

Peta umum :.

jelas
jelas

jelas

jelas
 DO
jelas

jelas

jelas

jelas
jelas
jelas
jelas

jelas

jelas

Pembinaan dilakukan kepada

anggota Forum desa Siaga

Frekuensi pembinaan Desa

Siaga Aktif oleh Bidan/perawat
Ponkesdes dalam 1 bulan,
didukung adanya bukti
pembinaan yg diketahui Desa

jelas

jelas

Pendataan PHBS tatanan

rumah tangga setahun sekali
melalui survey kepada 20 % KK
di Desa (utk data tahun 2014)

Ada data hasil pengkajian

PHBS, direkap & dianalisa.
Ada data hasil pengkajian
PHBS, tetapi belum direkap &
dianalisa.
Tidak melakukan pendataan

Kegiatan Penyuluhan
kesehatan yang dilakukan pada
kelompok yang ada di Desa
dalam 1 bulan

Jelas, Adanya buku kegiatan

Penyuluhan
Jelas, Adanya buku kegiatan
Penyuluhan
jelas

Jumlah Posyandu yang dibina

dalam 1 bulan
jelas, adanya jadual dan hasil
laporan pembinaan
jelas, adanya jadual dan hasil
laporan pembinaan
 DO
jelas, adanya jadual dan hasil
laporan pembinaan

Jumlah Taman Posyandu yang

dibina dalam 1 bulan

jelas, adanya jadual dan hasil

laporan pembinaan

jelas, adanya jadual dan hasil

laporan pembinaan

jelas, adanya jadual dan hasil

laporan pembinaan

jelas, ada data pemantauan

jelas, ada data pemantauan

jelas, ada data pemantauan

jelas, ada data

ada data (rekam medik), buku

catatan konseling (mengacu
pada buku pedoman klinik
sanitasi Puskesmas).

Adanya pelayanan ANC yang

diberikan kepada ibu hamil
meliputi 10T dan
terdokumentasi lengkap pada
Kartu ibu dan register kohort
(dilengkapi dg dokumen bukti
rujukan / dokumen hasil = lab
dan pemeriksaan dokter)

Adanya deteksi ibu hamil rIsiko

tinggi dan penatalaksanaan
termasuk rujukan pada
komplikasi kebidanan dan
terdokumentasi pada register
kohort ibu
 DO
tidak terdokumentasi
Adanya pelayanan persalinan
yang dilakukan oleh bidan
sesuai standar di faskes dan
sesuai kewenangannya serta
terdokumentasi pada kartu ibu,
partograf dan register kohort

Adanya pelayanan yang

dilakukan oleh bidan kepada
ibu nifas sesuai standar
(minimal 3 kali dengan
pemberian vit A 2 kali ) dan
terdokumentasi pada kartu ibu
dan register kohort

Adanya pelayanan kepada

neonatal sesuai standar
minimal 3 kali termasuk Inisiasi
menyusu dini, Salep mata,
Vit.K1 dan Immunisasi HB 0
dan terdokumentasi pada
status dan kohort bayi

Adanya penemuan dan

penatalaksanaan neonatus
risti/komplikasi dan
terdokumentasi pada status
dan register kohort bayi

Adanya pelayanan kepada bayi

sesuai standar: Lulus KN
lengkap, dipantau
pertumbuhannya min 8 kali,
perkembangan 4 kali, vit A 1
kali, Imunisasi dasar lengkap,
bila sakit di MTBS dan
terdokumentasi lengkap pada
status dan register kohort bayi
 DO

Adanya pelayanan kepada

anak Balita sesuai standar:
dipantau pertumbuhannya min
8 kali, perkembangan 2 kali, vit
A 2 kali, bila sakit di MTBS dan
terdokumentasi lengkap pada
status dan register kohort anak
balita

Adanya pelayanan kepada

anak prasekolah sesuai
standar: dipantau
pertumbuhannya min 8 kali,
perkembangan 2 kali dan
terdokumentasi pada kohort
anak pra sekolah

Pelayanan KIA yang dilakukan

oleh petugas kesehatan di luar
gedung Ponkesdes. Adanya
dokumen catatan pelayanan
KIA di luar gedung (Buku
harian dan register kohort)

Program P4K meliputi 4 Pokja:

pendataan dan penandaan,
donor darah, ambulan desa,
pendanaan, ada SK dan
dokumentasi pembagian peran

Adanya SK Tim Penjaringan

Kesehatan AUS Puskesmas dan
terjadwal dalam kegiatan di
wilayah kerjanya serta
dokumen hasil skrening
 DO
Adanya PUS yang mendapat
pelayanan KB dengan alat
kontrasepsi Pil/Kondom/
Suntik/IUD/Implant. Untuk IUD
dan Implant petugas sudah
dilatih CTU (bersertifikat) yg
dilakukan sesuai SOP dan
tercatat di Register Kohort KB)

Ibu hamil mendapat informasi

HIV dicatat di status dan
register kohort ibu

Peta yang memuat informasi

tentang keluarga yang
melaksanakan perilaku gizi di
keluarganya

Ada peta kadarzi dan ditempel

di dinding serta ada data
pendukung yang benar

Ada peta tapi tdk ada data

pendukung, atau ada data
pendukung tetapi tidak ada
peta yang ditempel didinding

Tidak ada peta dan tidak ada

data pendukungnya.

Ada data SKDN dalam bentuk

tabel dan balok SKDN yang
ditempel di dinding.

Ada balok SKDN tapi tdk ada

data pendukung (tabel), atau
ada data pendukung tetapi
tidak ada balok SKDN yang
ditempel didinding

Tidak ada balok SKDN dan

tidak ada data pendukung
(tabel)

Ada data hasil pemantauan

garam beryodium disertai data
pendukungnya

Ada data hasil pemantauan

garam beryodium, tetapi tidak
ada data pendukungnya

Tidak ada kegiatan

pemantauan garam beryodium
 DO
Pendataan terhadap bayi
berusia kurang 6 bulan yang
hanya diberi ASI saja

Ada data hasil pendataan ASI-

Eksklusif disertai data
pendukungnya

Ada data hasil pendataan ASI-

Eksklusif tetapi tidak disertai
dengan data pendukungnya

Tidak ada kegiatan pendataan

ASI-Eksklusif

Pendataan tentang status gizi

balita berdasarkan index BB/U
atau yang ada dalam KMS

Ada hasil pendataan status gizi

disertai dengan data
pendukungnya

Ada data status gizi tetapi

tidak disertai dengan data
pendukungnya

Tidak ada pendataan status

gizi

Setiap bayi (individu) yang ada

di desa/kelurahan tersebut
mendapatkan imunisasi dasar
lengkap, yaitu BCG 1 kali, Polio
4 kali, DPT-HB, HiB 3 kali dan
Campak 1 kal sebelum bayi
berusia 1 tahun.

Diberikan sesuai dengan

interval waktu pemberian

Laporan dan PE

Balita batuk dg nafas cepat

atau ada TDDK
Target : 10% dari Balita

Target : 411/1000 x Jumlah

Penduduk

Ketersediaan sarana dan

prasarana diare, yaitu: oralit
dan zinc
 DO
Pencarian/penemuan suspek
yang diperiksa dahaknya pada
suatu wilayah tertentu dalam
satu tahun terakhir

Jumlah orang yang ditemukan/

dicurigai adanya kelainan
kulit/bercak kusta dalam kurun
waktu satu tahun

Kegiatan pemeriksaan jentik ke

rumah-rumah penduduk
secara rutin

PJB : 3 bln sekali , PSN :

seminggu sekali

Masyarakat yang mempunyai

kegiatan memantau jentik di
lingkungannya untuk
mencegah adanya penderita
DBD

Persentase penduduk yang

dilayani pemeriksaan PTM
 DO

Jika sudah memenuhi 8

indikator Desa Siaga Aktif dg
strata Purnama

Jika sudah memenuhi 8

indikator Desa Siaga Aktif dg
strata Pratama - Madya

Jika belum bisa memenuhi 8

indikator Desa Siaga Aktif

Strata Poskesdes sesuai hasil

skor Telaah Poskesdes
mencapai strata Purnama-
Mandiri

Jumlah Skor mencapai Strata

Madya

Jumlah Skor mencapai Strata

Pratama
Jumlah rumah tangga yang
sehat di satu wilayah kerja
dibagi jumlah rumah tangga
yang disurvei

Jelas
Jelas
Jml penyuluhan kesehatan yg
dilakukan pada kelompok di
satu Desa dlm kurun waktu 1
tahun

jelas
jelas
Jumlah Posyandu yang
berstrata Purnama + Mandiri
dibanding jumlah Posyandu
yang ada di suatu Desa

jelas

jelas
Jml Posyandu Purnama +
Mandiri yg sudah menjadi
Taman Posyandu dibanding jml
Posyandu PURI yg ada di suatu
Desa

jelas

jelas

Jumlah rumah yang memenuhi

kriteria sehat pada penilaian
komponen rumah, SSD, dan
perilaku penghuni dibagi juml
 DO
Jumlah pdd yang dapat
mengakses air minum yang
memenuhi syarat dibagi
jumlah pdd di wil tsb dalam 1
thn x 100%

Jumlah penduduk atau rumah

tangga yang menggunakan
fasilitas sanitasi yang layak
(jamban sehat) di wilayah dan
periode waktu tertentu dibagi
dengan jumlah penduduk atau
rumah tangga di wilayah dan
Jumlah
periode K1 dibagi
waktu sasaran
yang sama
bumil x 100
dikalikan %
100%.

Jumlah K4 dibagi sasaran

bumil x 100 %

Jml komplikasi kebidanan

ditangani dibagi 20 % sasaran
bumil x 100%

Jumlah persalinan nakes dibagi

sasaran bulin x 100%

Jumlah persalinan nakes di

faskes dibagi sasaran bulin x
100 %

Jumlah kunj. Nifas dibagi

sasaran bulin x 100 %

jumlah ibu hamil risiko tinngi

yang dideteksi masyarakat
dibagi sasaran ibu hamil x
100%

jumlah ibu hamil risiko tinngi

yang dideteksienaga
kesehatant dibagi sasaran ibu
hamil x 100%

Jumlah KN 1 murni dibagi

sasaran bayi x 100%

Jumlah KN lengkap dibagi

sasaran bayi x 100%
 DO

Jumlah neonatal komplikasi

ditangani dibagi 15 % sasaran
bayi x 100%

Jumlah bayi paripurna dibagi

sasaran bayi x100%

Jumlah anak Balita paripurna

dibagi sasaran anak balita x
100%

Jumlah Apras paripurna dibagi

sasaran Apras 100%

jumlah siswa kelas I baru SD/MI

sederajad yg telah mdpt
skrining dibagi jumlah siswa
kelas I baru riil kali 100 %

Jumlah PUS ber KB dibagi

sasaran PUS x 100 %

Jumlah Bumil mendapat

informasi HIV dibagi K1 x 100
%

Cakupan 80%, disertai data

pendukung (cakupan Bln
Februari + Bln Agustus)

Cakupan 60% - > 80%, disertai

data pendukung (cakupan Bln
Februari + Agustus)

Cakupan < 60 %
Cakupan 80%, disertai data
pendukung (cakupan terendah
antara bln Februari dan
Agustus)

Cakupan 60% - > 80%, disertai

data pendukung (cakupan
terendah antara Bln.Februari
dan Agustus)

Cakupan < 60 %
Cakupan 90%, disertai data
pendukung

Cakupan 70% - > 90%, disertai

data pendukung
 DO
Cakupan < 70 %
Cakupan 80%, disertai data
pendukung (data Bln.Feb +
Bln.Agust 2011)
Cakupan 60% - > 80%, disertai
data pendukung (data Bln.
Februari + Agustus 2011)

Cakupan < 60 %
Cakupan 85%, disertai data
pendukung
Cakupan 60% - > 85%, disertai
data pendukung
Cakupan < 60 %
Cakupan 80%, disertai data
pendukung. D' = N+T
Cakupan 60% - > 80%, disertai
data pendukung. D' = N + T

Cakupan < 60 %
Cakupan kurang dari 1 %
disertai dengan data
pendukungnya
Cakupan 1-< 3 % disertai dgn
data pendukungnya
Cakupan 3%

UCI: suatu desa dikatakan UCI

jika minimal 80% bayi di desa
tersebut telah mendapatkan
imunisasi dasar lengkap.

Setiap bayi (individu) yang ada

di desa/kelurahan tersebut
mendapatkan imunisasi dasar
lengkap, yaitu BCG 1 kali, Polio
4 kali, DPT-HB 3 kali dan
Campak 1 kal sebelum bayi
berusia 1 tahun.

- Bila ada, kasus dilakukan

penyelidikan epidemiologi <
24 jam dan dilaporkan

batuk dg nafas cepat atau ada

TDDK
Ada penderita tercatat

Penanganan sesuai SOP

Balita mengalami diare yg

diberikan oralit & atau zinc

Suspek yang diperiksa

dahaknya dan positif dalam
satu tahun
 DO

Orang yang ditemukan

bercak/kelainan kulit mati rasa
dalam kurun waktu satu tahun

Kegiatan pemeriksaan jentik ke

rumah-rumah penduduk
secara rutin
Target ABJ > 90%

Masyarakat yg mempunyai
kegiatan memantau jentik di
lingkungannya untuk
mencegah adanya penderita
DBD

Persentase kasus baru dan

lama yang mendapat askep
dan askeb baik dalam gedung
maupun luar gedung dari total
jumlah penduduk di wilayah
Ponkesdes

Persentase penduduk yang

dilayani pemeriksaan PTM

HASIL PENCAPAIAN VARIABEL

25
29
78
77
209

CUKUP MEMENUHI / TIDAK MEMENUHI KRITERIA

Tim Penilai :
1. .................
 DO
2. ...............
3. ...............
 FORMAT PENILAIAN PONKESDES
TAHUN : 2015
DESA : SONOREJO
NAMA PONKESDES /PUSKESMAS : PONKESDES SONOREJO / PUSKESMAS PADANGAN
KABUPATEN/KOTA : BOJONEGORO

NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian

1 2 3 4
I ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
A Kelembagaan dan Struktur - Ada, lengkap, SK dari 2
Organisasi Bupati /Walikota

- ada, SK Kadinkes 1 2
(meskipun tergabung
dalam SK Pusk)

Tidak ada 0
B Visi, Misi dan Tujuan - Ada, ditempel di 2
dinding dan dipahami
petugas

- Ada, di filekan ttp tdk 1 2

ditempel di dinding
dan dipahami petugas

- Tidak ada 0
C Alur Pelayanan - Ada, ditempel di 2
dinding/ruangan
strategis dan mudah
dilihat

- Ada, tidak ditempel 1 2

dan tidak mudah
dilihat
- Di file atau tidak ada 0

D Biaya/tarif - Ada, ditempel di 2

dinding/ruangan
strategis dan mudah
dilihat
- Ada, tidak ditempel 1 2
dan tidak mudah
dilihat
- Di file atau tidak ada 0

E Jenis Pelayanan - Ada daftar jenis 2

pelayanan UKP dan
UKM, di pampang

- Ada daftar jenis 1 2

pelayanan UKP saja
di pampang
- difile atau tidak ada 0
daftar pelayanan

F Indikator Kinerja - Ada dokumen 2

penilaian indikator
kinerja dan
divisualisasi
- Ada dokumen 1 2
penilaian indikator
kinerja tidak
divisualisasi
- Tidak ada 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
G Uraian Tugas - Adanya tupoksi bidan 2
dan perawat yg
ditandatangani ka-pus
difilekan dipahami

- Adanya tupoksi bidan 1 2

dan perawat yg dittd
ka-pus dan difilekan
tidak dipahami

- Tidak ada uraian 0

tugas
H Perencanaan Kegiatan - Ada rencana kegiatan 2
tahunan untuk semua
program
ditndatangani
koordinator
ponkesdes dan
diusulkan ke
puskesmas/kelurahan( 2
desa)

- tidak diusulkan 1
- Tidak ada 0

I Rekam Medik - Ada Lengkap, sesuai 2

dengan Standar isi
rekam medis
2
- Ada Tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
J Standar Operasional Prosedur - Ada SOP pelayanan 2
UKP dan UKM dan
sesuai yang
dilaksanakan

2
- Ada SOP pelayanan 1
UKP atau UKM saja

- Tidak ada 0
K Informed Consent. - Adanya/disediakan 2
form tentang Inform
consent untuk
tindakan pelayanan
kepada pasien ada
bukti diisi

- Adanya/disediakan 1 2
form tentang Inform
consent untuk
tindakan pelayanan
kepada pasien tidak
diisi

- Tidak ada 0
L Surat Pendelegasian Pemeriksaan - Ada, lengkap dan 2
dan Pengobatan Tingkat Dasar terdokumentaasi

- Ada, tidak lengkap 1

- Tidak ada 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
M Hak dan Kewajiban Pasien - Ada, ditempel di 2
dinding

1
Ada, di filekan ttp tdk 1
ditempel di dinding

- Tidak ada 0
SUBTOTAL 1 ( MANAJEMEN) = 26 25
II SUMBER DAYA DI PONKESDES
A. SARANA PRASARANA
1 Bangunan, kriteria: 1.bangunan - Semua kriteria 2
kuat dan utuh, 2. atap kuat, 3. terpenuhi
ventilasi 20% luas lantai, 4.
penerangan cukup, 5. lantai kedap
air, 6. wastafel dengan air
mengalir - 4-5 kriteria terpenuhi 1 2

- < 4 kriteria terpenuhi 0

2 Pembagian ruangan
1. Ruang bersalin dan nifas - 6 ruangan 2
2. Ruang periksa perawat
3. Kamar periksa bidan - 4-5 ruangan 1 1
4. Kamar Mandi/WC
5. Ruang Tunggu - <4 ruangan 0
6. Ruang Pendaftaran dan Obat
3 Fasilitas sanitasi (Seksi PL)
1. Sarana Air bersih - Ada, memenuhi 2
(mengalir). syarat kesehatan
(kualitas, kuantitas)

- Ada, tidak memenuhi 1

syarat kesehatan
(kualitas, kuantitas)

- Tidak ada 0
2. Jamban - Ada, jamban sehat, 2
septictank

- Ada, bukan jamban 1

sehat, tanpa
2
septictank

- Tidak ada jamban/ 0

dialirkan ke sungai.
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
3. SPAL - Ada, dilakukan 2
pemisahan limbah
cair medis dan
domestik, diresapkan,
tidak mencemari
sumber air/ dialirkan
ke selokan tertutup

Ada, tidak dipisahkan 1 2

antara limbah medis
dan domestik
diresapkan,
mencemari sumber
air/ dibuang ke
saluran terbuka

- Tidak ada 0
4. Sarana Pembuangan - Ada, dipisahkan 2
Sampah antara sampah medis
dan non medis

- Ada, tidak dipisahkan 1

antara sampah medis
dan non medis

- Tidak tersedia 0
Kebersihan (PL)
Ruangan - Bersih 2

- Kurang bersih 1 2

Tidak bersih 0

5 Sarana Yankes
a Meubelair
1. Tempat tidur - Ada, 15 2
2. Lemari obat dan obat standar
2

3. Meja kerja
4. Kursi
5. Papan data
b. Sarana Kesehatan
1 Bidan kit - Ada, 8 - 15 1

2 CHN kit - Ada, <8 0

3 Timbangan bayi
4 Sterilisator
5 IUD kit
6 Pemeriksaan Hb Sahli
7 Pengukur tinggi badan dan berat 1
badan
8 Skreening kit SDIDTK

9 Heachting set / bedah minor

10 Pengukur LILA
11 Papan nama Ponkesdes
12 Papan Nama Ruangan
13 Termos Vaksin
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
6 Sarana / Media Penyuluhan

1
- lembar balik - Ada, 3 jenis 2
- Poster - Ada, 1-2 jenis 1
- Leaflet - Tidak ada 0
7 Sarana Administrasi (Pencatatan
dan Pelaporan)
1 - Peta desa - Ada, 8, nomor 1-8 2
terpenuhi
2 - Peta KIA - Ada, 4 - 7 1
3 - Kartu status - Ada, < 4 0
4 - Buku KIA
5 - Buku Register /KOHORT
6 - Form laporan program UKP dan
UKM
2
7 - Kantong persalinan
8 - Form Dokumentasi Keperawatan

Individu
9 - Family Folder
10 - Form Dok Pembinaan Kelomp

Desa/Masyarakat
11 - Balok SKDN
B Sumber daya Manusia
1 Jumlah tenaga perawat dan bidan
- Bidan dan Perawat - 1 bidan dan 1 perawat 2
2
- Bila hanya ada bidan 1
atau perawat saja

2 Kelengkapan surat ijin

- Bidan - STR dan SIKB di 2
Ponkesdes; SIPB bila
melakukan praktek
mandiri
2

- Bila salah satu syarat 0

tidak ada
- Perawat - STR dan SIKP di 2
Ponkesdes; SIPP bila
melakukan praktek
mandiri 2
Bila salah satu syarat 0
tidak ada

3 Domisili
a. Domisili Bidan dan Perawat - Bila bidan dan 2
perawat atau salah
satu tinggal di
Ponkesdes

- Bila bidan dan 1

perawat tinggal di 1
wilayah tetapi tidak
menetap di Ponkesdes
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
- tinggal di luar wilayah 0
Ponkesdes

b. Tempat Pelayanan - Pelayanan bidan dan 2

perawat jadi satu di
Ponkesdes
2
- Bila pelayanan bidan 1
dan perawat terpisah

SUB TOTAL 2 (SUMBER DAYA ) = 31 28

III PROSES PELAYANAN KESEHATAN di PONKESDES
A Waktu pelayanan/hari buka - 6-7 hari/minggu 2
1
- 4-5 hari/minggu 1
- < 4 hari/mgggu 0
B Jadwal kegiatan - ada, terdokumentasi 2
dan ditempel

- ada, terdokumentasi, 1 2
tdk ditempel

- tidak ada 0
D Upaya Promosi Kesehatan
Pembinaan Desa Siaga Aktif & - 1x/bulan, ada bukti 2
Poskesdes

- 2 bulan sekali, ada 1

bukti
- 3 bulan sekali, atau 0
tidak ada bukti

Pengkajian PHBS rumah tangga

- ada & dianalisa 2

2
- ada, belum dianalisa 1

- tidak ada 0

Penyuluhan kesehatan pada

kelompok yang ada di desa

- 2X/bulan, ada bukti 2

1
- 1 X/bulan, ada bukti 1

- Tidak ada 0
penyuluhan/tidak ada
bukti
Pembinaan Posyandu

- 100 % Posyandu yg 2
ada
- 60 - 99 % Posyandu 1 2
 2
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
- < 60 % Posyandu yg 0
ada

Pembinaan Taman Posyandu

- 100 % Taman 2
Posyandu yg ada
2
- 60 - 99 % Taman 1
Posyandu

- < 60 % Taman 0
Posyandu yg ada

E Usaha Kesehatan Lingkungan

1 Pemantauan rumah sehat - Ada, rutin 1x /tahun 2
1
- Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
2 Pemantauan akses air minum - Ada, rutin 1x /tahun 2
berkualitas
1
- Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
3 Pemantauan akses jamban sehat - Ada, rutin 1x /tahun 2
2
- Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
4 Pembinaan terhadap penduduk yg - Ada, > 3x /tahun 2
mengakes air minum yang berkualitas - Ada,1 - 3 x/tahun 1 1
dan jamban sehat - Tidak pernah 0
5. Konseling pasien terhadap kesehatan - Ada, 3 /hari 2
lingkungan - Ada, < 3 pasien/hari 1 1
- Tidak pernah 0
F Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana
1 Upaya Kesehatan Ibu
a. Pelayanan ANC sesuai standar - Tercatat lengkap 2

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

b. Pelayanan rIsiko tinggi bumil dan - Tercatat lengkap 2
komplikasi kebidanan

- Tercatat tidak lengkap 1

NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
- Tidak ada catatan 0
c. Pelayanan Pertolongan Persalinan - Tercatat lengkap 2
oleh tenaga kesehatan yang
kompeten di fasilitas kesehatan

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

d. Pelayanan ibu nifas - Tercatat lengkap 2

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

2 Kesehatan Anak
a. Pelayanan Kesehatan neonatal - Tercatat lengkap 2

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

b. Pelayanan Neonatal risti/ - Tercatat lengkap 2
komplikasi

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

c. Pelayanan Kesehatan Bayi - Tercatat lengkap 2

- Tercatat tidak lengkap 1

NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
- Tidak ada catatan 0
d. Pelayanan kesehatan Anak Balita - Tercatat lengkap 2

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

e. Pelayanan kesehatan anak pra - Tercatat lengkap 2
sekolah

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

Pelayanan KIA di luar gedung - Tercatat lengkap 2

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

Pelaksanaan P4K (Program - 4 Pokja aktif, ada 2
Perencanaan Persalinan & dokumentasi
Pencegahan komplikasi)

- 2-3 Pokja aktif, ada 1

dokumentasi

- <2 Pokja yang aktif 0

g. Pengembangan Program
- Kemitraan bidan dan dukun - 3 dilaksanakan 2
- Kelas ibu hamil - 1-2 dilaksanakan 1 2
- Kelas ibu balita - Tidak dilaksanakan 0

- Dan kegiatan lain

h Penjaringan kesehatan siswa SD - Adanya SK, Jadwal 2
kelas 1

- Adanya SK/Jadwal 1
- Tidak ada kegiatan 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
3 a. Pelayanan Keluarga Berencana - Tercatat lengkap 2

- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0
b. Pelayanan ibu hamil yang - Tercatat lengkap 2
mendapat informasi HIV

1
- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

G Upaya Perbaikan Gizi
1 Pemetaan Kel. Sadar Gizi (Kadarzi)

- Ada, lengkap 2

2
- Ada, tidak lengkap 1

- Tidak ada 0

2 Data SKDN
- Ada, lengkap 2

- Ada, tidak lengkap 1

2

- Tidak ada 0

3 Pemantauan Garam Beryodium - Ada, lengkap 2

- Ada, tidak lengkap 1

1

- Tidak ada 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
4 Pendataan ASI-Eksklusif

- Ada, lengkap 2

1
- Ada, tidak lengkap 1

- Tidak ada 0

5 Pendataan status gizi berdasarkan

KMS

- Ada, lengkap 2

- Ada, tidak lengkap 1

- Tidak ada 0

H Pemberantasan Penyakit Menular

1 Pemberian Imunisasi - 85% 2

- 80-84 % 1
- < 80% 0
2 Imunisasi dasar lengkap pada - Desa UCI 2
bayi usia < 1 tahun
- Desa Non UCI 80-84% 1 2

- Desa Non UCI <80% 0

3 Penyelidikan epidemiologi < 24 - 100% dilakukan 2

jam pada KLB
- 90 - 99% dilakukan 1 1
- < 90% dilakukan 0
4 Penemuan balita terduga - 80 % dari perkiraan 2
pneumonia
- 75 - 79% dari 1 0
perkiraan
- < 75% dari perkiraan 0

Penemuan penderita diare >70 % dari Target 2

50 -70% dari target 1 0

< 50 % 0
5 Sarana dan prasarana untuk - Tersedia oralit dan 2
penanganan penderita diare zinc

2
- Tersedia salah satu 1

- Tidak tersedia 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
6 Penemuan suspek penderita TB - Melakukan penemuan 2
paru suspek dan dilaporkan

- Melakukan penemuan 1 2
suspek tapi tidak
dilaporkan

- Tidak ada penemuan 0

7 Penemuan Suspek kusta - Melakukan penemuan 2

suspek dan dilaporkan

- Melakukan penemuan 1 0
suspek tapi tidak
dilaporkan

- Tidak ada penemuan 0

8 Pemeriksaan jentik DBD - Melakukan PSN dan 2

PJB ada terjadwal

- Melakukan 1
pemeriksaan jentik 2
tetapi tidak rutin

- Tidak melakukan 0
pemeriksaan jentik

9 Mempunyai kader Jumantik (Juru - Mempunyai kader 2

Pemantau Jentik) Jumantik, terlatih

2
- Mempunyai kader 1
Jumantik, belum
terlatih
- Tidak mempunyai 0
kader Jumantik
I Pengobatan kasus baru dan kasus - Melakukan 2
lama pengobatan dengan
askep dan askeb baik
di dalam atau di luar
gedung dan ada data
lengkap

- Melakukan 1
1
pengobatan dengan
askep dan askeb baik
di dalam atau di luar
gedung dan data
tidak lengkap

- tidak ada askep dan 0

askeb

J Pelayanan PTM pd pddk usia 15

th

1 Pemeriksaan tekanan darah, - 10% 2 1

- 3-9% 1
 1 Pemeriksaan tekanan darah, 1
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
- <3% 0
K Keperawatan Kesehatan
Masyarakat
Kunjungan pembinaan ke keluarga - Ada dokumen dan ada 2
rawan jadwal lengkap
1
- Ada dokumen dan 1
jadwal, tetapi tidak
lengkap

- Tidak ada 0
SUB TOTAL 3 (PROSES) = 90 64
IV. OUTPUT PELAYANAN KESEHATAN DI PONKESDES
A Promosi Kesehatan
1 Kondisi Desa Siaga - Aktif Purnama 2

- Aktif Pratama - 1 2
Madya

- Belum aktif 0

2 Strata Poskesdes - Purnama- Mandiri 2

- Madya 1 2

- Pratama 0

3 Cakupan Rumah Tangga Rumah - 70 % KK 2

Tangga Sehat ( rumah
tangga ber PHBS )
2

- 30 - 69 % KK 1
- < 30 % KK 0
4 Cakupan Penyuluhan kesehatan - 18 - 24 kl 2
pada kelompok

1
- 7 - 17 kl 1
- < 6 kl 0
5 Cakupan Posyandu PURI (Purnama - 52 % Posyandu 2
- Mandiri

2
- 46 - 51 % Posyandu 1

- < 46 % Posyandu 0
6 Cakupan Posyandu PURI yang - Ada 1 taman 2
menjadi Taman Posyandu Posyandu yang sudah
optimal

2
- Ada 1 taman 1
Posyandu yang belum
optimal
- Belum ada 0
B Upaya Penyehatan Lingkungan
1 Cakupan Rumah Sehat - 65% 2 1
- 50-64% 1
- < 50% 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
2 Cakupan penduduk yang dapat - 62% 2
mengakses air minum berkualitas

- 50-62% 1
- < 50% 0
3 Proporsi penduduk atau rumah tangga - 64% 2
dengan akses terhadap fasilitas sanitasi
yang layak (jamban sehat) - 50-64% 1 1
- < 50% 0
C Upaya Kesehatan Ibu dan Anak
1 Kesehatan Ibu
a. Cakupan Ibu Hamil (K1) - 96 % 2
2
- 81 - < 96 % 1
- < 81 0
b. Cakupan Ibu Hamil (K4) - 87 % 2

1
- 76 - < 87 % 1
- < 76 0
c. Cakupan penanganan komplikasi - 80 % 2
kebidanan
2
- 65 - < 80 % 1
- < 65 0
d. Cakupan pertolongan persalinan - 93 % 2
oleh tenaga kesehatan
2
- 78 - < 93 % 1
- < 78 0
Cakupan pertolongan persalinan - 93 % 2
oleh tenaga kesehatan di fasilitas
kesehatan
2
- 78 - < 93 % 1
- < 78 0
e. Cakupan kunjungan nifas - 93 % 2

1
- 80 - < 93 % 1
- < 80 0
f. Deteksi resiko tinggi ibu hamil - 10 % 2
oleh masyarakat

- 8-9% 1
- <8% 0
g. Deteksi resiko tinggi ibu hamil - 20 % 2
oleh nakes

- 15 - 19 % 1
- < 15 % 0
2 Kesehatan Anak
a. Cakupan Kunjungan Neonatal - 95 % 2
murni (KN 1)
1
- 80 - < 95 % 1
- < 80 0
b. Cakupan Kunjungan Neonatal - 93 % 2
lengkap (KN lengkap)
2
- 80 - < 93% 1
 2
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
- < 80 0
c. Cakupan penanganan komplikasi - 80 % 2
neonatal
2
- 65 - < 80% 1
- < 65 0
d. Cakupan pelayanan Bayi - 95% 2
(paripurna)
2
- 80 - < 95% 1
- < 80 0
e. Cakupan pelayanan anak balita - 82 % 2
(paripurna)
2
- 72 - < 82 % 1
- <72 0
f. Cakupan pelayanan Anak Pra - 78 % 2
sekolah (paripurna)
2
- 72 - < 78 % 1
- <72 0
g. Penjaringan siswa SD/MI & - 100% 2
setingkat sederajat

- 95 - < 100 % 1
- <95 0
3 Kesehatan Pelayanan KB
a. Cakupan peserta Keluarga - 66 % 2
Berencana aktif 1
- 50 - < 66 % 1
- <50 0
b. Cakupan bumil yang mendapat - 35 % 2
informasi HIV
2
- 15 - < 35 % 1
- <15 0
D Upaya Perbaikan Gizi
1 Cakupan Pemberian kapsul vit A - 80% 2
100.000 SI pada bayi( 6-11) bulan

- 60 - < 80% 1 2

- < 60 % 0
2 Cakupan Pemberian kapsul vit A - 80% 2
merah 2 kali dlm 1 tahun pada
balita (1-4 th)

- 60 - < 80% 1 2

- < 60 % 0
3 Cakupan Pemberian tablet tambah - 90% 2
darah pada bumil

- 70 - < 90% 1 2
 2

NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian

- < 70 % 0
4 Cakupan ASI-Eksklusif - 80% 2

- 60 - < 80% 1
2

- < 60 % 0
5 Cakupan balita (0-59)bulan yang - 85% 2
ditimbang ( D/S )
- 60 - < 85% 1 2

- < 60 % 0
6 Balita yang Naik Berat Badannya - 80% 2
(N/D' )
- 60 - < 80% 1
2

- < 60 % 0
7 Persentase Balita BGM terhadap - <1% 2
yang ditimbang

1
- 1-<3% 1

- 3% 0
E Pemberantasan Penyakit Menular
1 Cakupan desa/kelurahan UCI - Desa UCI 2

- Desa Non UCI 0

2 Cakupan Imunisasi dasar lengkap - 80% 2
pada bayi usia < 1 tahun sesuai
interval

- 70 - < 80% 1
- < 70% 0
3 Cakupan KLB yang dilakukan - 100% 2
penyelidikan epidemiologi < 24
jam 2
- 90 - 99 % 1
- < 90% 0
4 Cakupan Kasus Pneumonia Balita - Ada data kasus 2

- Ada tersangka 1 0
tercatat
- Tidak ada 0
Penanganan Penderita Diare 100% 2
75 - 100 % 1 1
< 75 % 0
5 Cakupan Penderita diare pada - Diberi keduanya 2
Balita diberi oralit dan atau zinc
1
- Diberi salah satu 1
- Tidak diberi 0
6 Cakupan Penderita TB paru - Ada penderita & data 2

1
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
- Ada tersangka & data 1 1

- Tidak ada suspek/ 0

penderita
7 Cakupan Penderita kusta - Ada penderita tercatat 2

0
- Ada suspect tercatat 1

- Tidak ada 0
suspek/penderita
8 Pemeriksaan jentik DBD - Ada data pemeriksaan 2
jentik rutin, ABJ
95%
- Ada pemeriksaan 1
jentik tapi tidak rutin 1
dan ada data, ABJ <
95%
- Tidak ada 0
pemeriksaan jentik
9 Kader Jumantik (Juru Pemantau - Ada dan aktif 2
Jentik)

1
- Ada dan sebagian 1
yang aktif
- Tidak ada kader/kader 0
aktif
F Pengobatan
Kasus baru dan lama yg diobati - >15% 2

- 5 - 15 % 1
- < 5% 0
G Cakupan pemeriksaan PTM pd pddk
usia 15 th
1 Tekanan darah - 10% 2 1
- 3-9% 1
- <3% 0
H Keperawatan Kesehatan Masyarakat
Keluarga rawan yang dibina - > 20% 2 1
- 10 - 20 % 1
- <5% 0
SUB TOTAL 4 (OUTPUT) 92 72

NILAI
NO HASIL PENILAIAN BOBOT
MAKS
I SUB TOTAL 1 (ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN) 26 11
II SUB TOTAL 2 (SUMBER DAYA) 31 12
III SUB TOTAL 3 (PROSES) 90 38
IV SUB TOTAL 4 (OUTPUT) 92 39
JUMLAH NILAI = 239 100

HASIL PENCAPAIAN VARIABEL :

= Nilai yang diperoleh X Bobot = 79.08
Nilai maksimal

KESIMPULAN: MEMENUHI / CUKUP MEMENUHI / TIDAK MEMENUHI KRITERIA

Mengetahui Tim Pe
Kepala Puskesmas 1. .................
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
2. ...............
3. ...............
(......................................................)
T PENILAIAN PONKESDES
TAHUN : 2015
OREJO
KESDES SONOREJO / PUSKESMAS PADANGAN
ONEGORO

DO
5

kelembagaan:.. SK dan SO
boleh difile/ditempel

Ada, tapi tdk ditempel di

dinding

Tidak ada sama sekali

Ada uraian tentang Visi, Misi
dan Tujuan yg disesuaikan
dengan kondisi wilayah
setempat, ditempel

Tidak ada sama sekali

Adanya skema alur
pelayanan/pengobatan dan
jam pelayanan yang dipasang
di ruangan strategis/ditempel

Tidak ada skema alur

pelayanan
Adanya kejelasan biaya/tarif
sesuai Perda yang ditempel

Tidak ada biaya tarif

Adanya petunjuk yang

menjelaskan tempat jenis
pelayanan a.l : kesehatan ibu,
..

Tidak ada petunjuk pelayanan

 DO
Adanya tupoksi bidan dan
perawat yg tertulis dan
difilekan

Tidak ada uraian tugas

Adanya jadwal kegiatan baik

luar gedung maupun dalam
gedung yang sudah
direncanakan selama 1 tahun

tidak ada jadwal selama 1

tahun

Adanya SOP yang tertulis dan

dipasang pada masing-masing
ruangan tentang jenis
pelayanan yang diberikan

Ada SOP, terdokumentasi, tidak

terpasang

tidak ada SOP pelayanan

Adanya/disediakan form dan
SOP tentang Inform consent
untuk tindakan pelayanan
kepada pasien

Tidak ada semua

Adanya form ttg pendelegasian
pengobatan dari dokter
puskesmas ke Perawat untuk
obat label hijau/simptomatis di
Ponkesdes, yg digunakan untuk
kondisi situasional

Tidak disediakan form

 DO
Adanya uraian hak dan
kewajiban pasien yang
dipasang di ruangan
strategis/ditempel

Ada, tapi tdk ditempel di

dinding

Kondisi bangunan utuh,

berlantai, ventilasi dan
penerangan cukup, sirkulasi
udara baik
Kondisi bangunan dg tembok
retak, lantai tanah, ventilasi
dan penerangan kurang ,
sirkulasi udara kurang

jelas

jelas

jelas

jelas

kuantitas: sesuai dengan

kebutuhan
Kualitas : ada dokumen
pemeriksaan utk memenuhi
syarat fisik, Kimia,
Bakteriologis, Bila SAB
menggunakan sumber air
tanah. Dilakukanpemeriksaan
minimal 1x/pertahun.
jarak sumber air dengan
sumber pencemar > 10m. Ada
hasil pemeriksaan
Laboratorium.

Tidak mencukupi
kebutuhan/org/hari, tidak
memenuhi syarat fisik, Kimia,
Bakteriologis.
jarak sumber air dengan
sumber pencemar < 10m

tidak ada sarana air bersih

jamban sehat: leher angsa /

cemplung dgn tutup

bukan jamban sehat: cemplung

tanpa tutup

jelas
 DO
Dilakukan pemisahan antara
limbah cair medis (ruang
pelayanan) dan limbah cair
domestik diresapkan dan jarak
SPAL dengan sumber air >
10m

diresapkan tetapi jarak dengan

sumber air < 10 m.

jelas
sampah medis (jarum, spuit/
perban,dll) ditempatkan di
kotak/kantung plastik
tersendiri, untuk sampah non
medis dipisahkan dengan non
medis antara sampah basah
dan sampah kering

Sampah medis dan non medis

tidak dipisahkan.

jelas

Bersih, tertata rapi dan siap

pakai
Bersih namun tidak tertata
Tidak bersih dan tidak tertata

jelas

Adanya kelengkapan Bidan Kit

dan label sterilitas
jelas

Bagi Nakes yg sudah dilatih/

kalakarya
 DO
Ketersediaan Alat untuk
menyampaikan pesan pada
sasaran

jelas
jelas
jelas

Peta umum :.

jelas
jelas

jelas

jelas
 DO
jelas

jelas

jelas

jelas
jelas
jelas
jelas

jelas

jelas

Pembinaan dilakukan kepada

anggota Forum desa Siaga

Frekuensi pembinaan Desa

Siaga Aktif oleh Bidan/perawat
Ponkesdes dalam 1 bulan,
didukung adanya bukti
pembinaan yg diketahui Desa

jelas

jelas

Pendataan PHBS tatanan

rumah tangga setahun sekali
melalui survey kepada 20 % KK
di Desa (utk data tahun 2014)

Ada data hasil pengkajian

PHBS, direkap & dianalisa.
Ada data hasil pengkajian
PHBS, tetapi belum direkap &
dianalisa.
Tidak melakukan pendataan

Kegiatan Penyuluhan
kesehatan yang dilakukan pada
kelompok yang ada di Desa
dalam 1 bulan

Jelas, Adanya buku kegiatan

Penyuluhan
Jelas, Adanya buku kegiatan
Penyuluhan
jelas

Jumlah Posyandu yang dibina

dalam 1 bulan
jelas, adanya jadual dan hasil
laporan pembinaan
jelas, adanya jadual dan hasil
laporan pembinaan
 DO
jelas, adanya jadual dan hasil
laporan pembinaan

Jumlah Taman Posyandu yang

dibina dalam 1 bulan

jelas, adanya jadual dan hasil

laporan pembinaan

jelas, adanya jadual dan hasil

laporan pembinaan

jelas, adanya jadual dan hasil

laporan pembinaan

jelas, ada data pemantauan

jelas, ada data pemantauan

jelas, ada data pemantauan

jelas, ada data

ada data (rekam medik), buku

catatan konseling (mengacu
pada buku pedoman klinik
sanitasi Puskesmas).

Adanya pelayanan ANC yang

diberikan kepada ibu hamil
meliputi 10T dan
terdokumentasi lengkap pada
Kartu ibu dan register kohort
(dilengkapi dg dokumen bukti
rujukan / dokumen hasil = lab
dan pemeriksaan dokter)

Adanya deteksi ibu hamil rIsiko

tinggi dan penatalaksanaan
termasuk rujukan pada
komplikasi kebidanan dan
terdokumentasi pada register
kohort ibu
 DO
tidak terdokumentasi
Adanya pelayanan persalinan
yang dilakukan oleh bidan
sesuai standar di faskes dan
sesuai kewenangannya serta
terdokumentasi pada kartu ibu,
partograf dan register kohort

Adanya pelayanan yang

dilakukan oleh bidan kepada
ibu nifas sesuai standar
(minimal 3 kali dengan
pemberian vit A 2 kali ) dan
terdokumentasi pada kartu ibu
dan register kohort

Adanya pelayanan kepada

neonatal sesuai standar
minimal 3 kali termasuk Inisiasi
menyusu dini, Salep mata,
Vit.K1 dan Immunisasi HB 0
dan terdokumentasi pada
status dan kohort bayi

Adanya penemuan dan

penatalaksanaan neonatus
risti/komplikasi dan
terdokumentasi pada status
dan register kohort bayi

Adanya pelayanan kepada bayi

sesuai standar: Lulus KN
lengkap, dipantau
pertumbuhannya min 8 kali,
perkembangan 4 kali, vit A 1
kali, Imunisasi dasar lengkap,
bila sakit di MTBS dan
terdokumentasi lengkap pada
status dan register kohort bayi
 DO

Adanya pelayanan kepada

anak Balita sesuai standar:
dipantau pertumbuhannya min
8 kali, perkembangan 2 kali, vit
A 2 kali, bila sakit di MTBS dan
terdokumentasi lengkap pada
status dan register kohort anak
balita

Adanya pelayanan kepada

anak prasekolah sesuai
standar: dipantau
pertumbuhannya min 8 kali,
perkembangan 2 kali dan
terdokumentasi pada kohort
anak pra sekolah

Pelayanan KIA yang dilakukan

oleh petugas kesehatan di luar
gedung Ponkesdes. Adanya
dokumen catatan pelayanan
KIA di luar gedung (Buku
harian dan register kohort)

Program P4K meliputi 4 Pokja:

pendataan dan penandaan,
donor darah, ambulan desa,
pendanaan, ada SK dan
dokumentasi pembagian peran

Adanya SK Tim Penjaringan

Kesehatan AUS Puskesmas dan
terjadwal dalam kegiatan di
wilayah kerjanya serta
dokumen hasil skrening
 DO
Adanya PUS yang mendapat
pelayanan KB dengan alat
kontrasepsi Pil/Kondom/
Suntik/IUD/Implant. Untuk IUD
dan Implant petugas sudah
dilatih CTU (bersertifikat) yg
dilakukan sesuai SOP dan
tercatat di Register Kohort KB)

Ibu hamil mendapat informasi

HIV dicatat di status dan
register kohort ibu

Peta yang memuat informasi

tentang keluarga yang
melaksanakan perilaku gizi di
keluarganya

Ada peta kadarzi dan ditempel

di dinding serta ada data
pendukung yang benar

Ada peta tapi tdk ada data

pendukung, atau ada data
pendukung tetapi tidak ada
peta yang ditempel didinding

Tidak ada peta dan tidak ada

data pendukungnya.

Ada data SKDN dalam bentuk

tabel dan balok SKDN yang
ditempel di dinding.

Ada balok SKDN tapi tdk ada

data pendukung (tabel), atau
ada data pendukung tetapi
tidak ada balok SKDN yang
ditempel didinding

Tidak ada balok SKDN dan

tidak ada data pendukung
(tabel)

Ada data hasil pemantauan

garam beryodium disertai data
pendukungnya

Ada data hasil pemantauan

garam beryodium, tetapi tidak
ada data pendukungnya

Tidak ada kegiatan

pemantauan garam beryodium
 DO
Pendataan terhadap bayi
berusia kurang 6 bulan yang
hanya diberi ASI saja

Ada data hasil pendataan ASI-

Eksklusif disertai data
pendukungnya

Ada data hasil pendataan ASI-

Eksklusif tetapi tidak disertai
dengan data pendukungnya

Tidak ada kegiatan pendataan

ASI-Eksklusif

Pendataan tentang status gizi

balita berdasarkan index BB/U
atau yang ada dalam KMS

Ada hasil pendataan status gizi

disertai dengan data
pendukungnya

Ada data status gizi tetapi

tidak disertai dengan data
pendukungnya

Tidak ada pendataan status

gizi

Setiap bayi (individu) yang ada

di desa/kelurahan tersebut
mendapatkan imunisasi dasar
lengkap, yaitu BCG 1 kali, Polio
4 kali, DPT-HB, HiB 3 kali dan
Campak 1 kal sebelum bayi
berusia 1 tahun.

Diberikan sesuai dengan

interval waktu pemberian

Laporan dan PE

Balita batuk dg nafas cepat

atau ada TDDK
Target : 10% dari Balita

Target : 411/1000 x Jumlah

Penduduk

Ketersediaan sarana dan

prasarana diare, yaitu: oralit
dan zinc
 DO
Pencarian/penemuan suspek
yang diperiksa dahaknya pada
suatu wilayah tertentu dalam
satu tahun terakhir

Jumlah orang yang ditemukan/

dicurigai adanya kelainan
kulit/bercak kusta dalam kurun
waktu satu tahun

Kegiatan pemeriksaan jentik ke

rumah-rumah penduduk
secara rutin

PJB : 3 bln sekali , PSN :

seminggu sekali

Masyarakat yang mempunyai

kegiatan memantau jentik di
lingkungannya untuk
mencegah adanya penderita
DBD

Persentase penduduk yang

dilayani pemeriksaan PTM
 DO

Jika sudah memenuhi 8

indikator Desa Siaga Aktif dg
strata Purnama

Jika sudah memenuhi 8

indikator Desa Siaga Aktif dg
strata Pratama - Madya

Jika belum bisa memenuhi 8

indikator Desa Siaga Aktif

Strata Poskesdes sesuai hasil

skor Telaah Poskesdes
mencapai strata Purnama-
Mandiri

Jumlah Skor mencapai Strata

Madya

Jumlah Skor mencapai Strata

Pratama
Jumlah rumah tangga yang
sehat di satu wilayah kerja
dibagi jumlah rumah tangga
yang disurvei

Jelas
Jelas
Jml penyuluhan kesehatan yg
dilakukan pada kelompok di
satu Desa dlm kurun waktu 1
tahun

jelas
jelas
Jumlah Posyandu yang
berstrata Purnama + Mandiri
dibanding jumlah Posyandu
yang ada di suatu Desa

jelas

jelas
Jml Posyandu Purnama +
Mandiri yg sudah menjadi
Taman Posyandu dibanding jml
Posyandu PURI yg ada di suatu
Desa

jelas

jelas

Jumlah rumah yang memenuhi

kriteria sehat pada penilaian
komponen rumah, SSD, dan
perilaku penghuni dibagi juml
 DO
Jumlah pdd yang dapat
mengakses air minum yang
memenuhi syarat dibagi
jumlah pdd di wil tsb dalam 1
thn x 100%

Jumlah penduduk atau rumah

tangga yang menggunakan
fasilitas sanitasi yang layak
(jamban sehat) di wilayah dan
periode waktu tertentu dibagi
dengan jumlah penduduk atau
rumah tangga di wilayah dan
Jumlah
periode K1 dibagi
waktu sasaran
yang sama
bumil x 100
dikalikan %
100%.

Jumlah K4 dibagi sasaran

bumil x 100 %

Jml komplikasi kebidanan

ditangani dibagi 20 % sasaran
bumil x 100%

Jumlah persalinan nakes dibagi

sasaran bulin x 100%

Jumlah persalinan nakes di

faskes dibagi sasaran bulin x
100 %

Jumlah kunj. Nifas dibagi

sasaran bulin x 100 %

jumlah ibu hamil risiko tinngi

yang dideteksi masyarakat
dibagi sasaran ibu hamil x
100%

jumlah ibu hamil risiko tinngi

yang dideteksienaga
kesehatant dibagi sasaran ibu
hamil x 100%

Jumlah KN 1 murni dibagi

sasaran bayi x 100%

Jumlah KN lengkap dibagi

sasaran bayi x 100%
 DO

Jumlah neonatal komplikasi

ditangani dibagi 15 % sasaran
bayi x 100%

Jumlah bayi paripurna dibagi

sasaran bayi x100%

Jumlah anak Balita paripurna

dibagi sasaran anak balita x
100%

Jumlah Apras paripurna dibagi

sasaran Apras 100%

jumlah siswa kelas I baru SD/MI

sederajad yg telah mdpt
skrining dibagi jumlah siswa
kelas I baru riil kali 100 %

Jumlah PUS ber KB dibagi

sasaran PUS x 100 %

Jumlah Bumil mendapat

informasi HIV dibagi K1 x 100
%

Cakupan 80%, disertai data

pendukung (cakupan Bln
Februari + Bln Agustus)

Cakupan 60% - > 80%, disertai

data pendukung (cakupan Bln
Februari + Agustus)

Cakupan < 60 %
Cakupan 80%, disertai data
pendukung (cakupan terendah
antara bln Februari dan
Agustus)

Cakupan 60% - > 80%, disertai

data pendukung (cakupan
terendah antara Bln.Februari
dan Agustus)

Cakupan < 60 %
Cakupan 90%, disertai data
pendukung

Cakupan 70% - > 90%, disertai

data pendukung
 DO
Cakupan < 70 %
Cakupan 80%, disertai data
pendukung (data Bln.Feb +
Bln.Agust 2011)
Cakupan 60% - > 80%, disertai
data pendukung (data Bln.
Februari + Agustus 2011)

Cakupan < 60 %
Cakupan 85%, disertai data
pendukung
Cakupan 60% - > 85%, disertai
data pendukung
Cakupan < 60 %
Cakupan 80%, disertai data
pendukung. D' = N+T
Cakupan 60% - > 80%, disertai
data pendukung. D' = N + T

Cakupan < 60 %
Cakupan kurang dari 1 %
disertai dengan data
pendukungnya
Cakupan 1-< 3 % disertai dgn
data pendukungnya
Cakupan 3%

UCI: suatu desa dikatakan UCI

jika minimal 80% bayi di desa
tersebut telah mendapatkan
imunisasi dasar lengkap.

Setiap bayi (individu) yang ada

di desa/kelurahan tersebut
mendapatkan imunisasi dasar
lengkap, yaitu BCG 1 kali, Polio
4 kali, DPT-HB 3 kali dan
Campak 1 kal sebelum bayi
berusia 1 tahun.

- Bila ada, kasus dilakukan

penyelidikan epidemiologi <
24 jam dan dilaporkan

batuk dg nafas cepat atau ada

TDDK
Ada penderita tercatat

Penanganan sesuai SOP

Balita mengalami diare yg

diberikan oralit & atau zinc

Suspek yang diperiksa

dahaknya dan positif dalam
satu tahun
 DO

Orang yang ditemukan

bercak/kelainan kulit mati rasa
dalam kurun waktu satu tahun

Kegiatan pemeriksaan jentik ke

rumah-rumah penduduk
secara rutin
Target ABJ > 90%

Masyarakat yg mempunyai
kegiatan memantau jentik di
lingkungannya untuk
mencegah adanya penderita
DBD

Persentase kasus baru dan

lama yang mendapat askep
dan askeb baik dalam gedung
maupun luar gedung dari total
jumlah penduduk di wilayah
Ponkesdes

Persentase penduduk yang

dilayani pemeriksaan PTM

HASIL PENCAPAIAN VARIABEL

25
28
64
72
189

CUKUP MEMENUHI / TIDAK MEMENUHI KRITERIA

Tim Penilai :
1. .................
 DO
2. ...............
3. ...............
 FORMAT PENILAIAN PONKESDES
TAHUN : 2015
DESA : NGEPER
NAMA PONKESDES /PUSKESMAS : NGEPER / PADANGAN
KABUPATEN/KOTA : BOJONEGORO

NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian

1 2 3 4
I ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
A Kelembagaan dan Struktur - Ada, lengkap, SK dari 2
Organisasi Bupati /Walikota

- ada, SK Kadinkes 1 2
(meskipun tergabung
dalam SK Pusk)

Tidak ada 0
B Visi, Misi dan Tujuan - Ada, ditempel di 2
dinding dan dipahami
petugas

- Ada, di filekan ttp tdk 1 2

ditempel di dinding
dan dipahami petugas

- Tidak ada 0
C Alur Pelayanan - Ada, ditempel di 2
dinding/ruangan
strategis dan mudah
dilihat

- Ada, tidak ditempel 1 2

dan tidak mudah
dilihat
- Di file atau tidak ada 0

D Biaya/tarif - Ada, ditempel di 2

dinding/ruangan
strategis dan mudah
dilihat
- Ada, tidak ditempel 1 2
dan tidak mudah
dilihat
- Di file atau tidak ada 0

E Jenis Pelayanan - Ada daftar jenis 2

pelayanan UKP dan
UKM, di pampang

- Ada daftar jenis 1 1

pelayanan UKP saja
di pampang
- difile atau tidak ada 0
daftar pelayanan

F Indikator Kinerja - Ada dokumen 2

penilaian indikator
kinerja dan
divisualisasi
- Ada dokumen 1 2
penilaian indikator
kinerja tidak
divisualisasi
- Tidak ada 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
G Uraian Tugas - Adanya tupoksi bidan 2
dan perawat yg
ditandatangani ka-pus
difilekan dipahami

- Adanya tupoksi bidan 1 2

dan perawat yg dittd
ka-pus dan difilekan
tidak dipahami

- Tidak ada uraian 0

tugas
H Perencanaan Kegiatan - Ada rencana kegiatan 2
tahunan untuk semua
program
ditndatangani
koordinator
ponkesdes dan
diusulkan ke
puskesmas/kelurahan( 2
desa)

- tidak diusulkan 1
- Tidak ada 0

I Rekam Medik - Ada Lengkap, sesuai 2

dengan Standar isi
rekam medis
1
- Ada Tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
J Standar Operasional Prosedur - Ada SOP pelayanan 2
UKP dan UKM dan
sesuai yang
dilaksanakan

1
- Ada SOP pelayanan 1
UKP atau UKM saja

- Tidak ada 0
K Informed Consent. - Adanya/disediakan 2
form tentang Inform
consent untuk
tindakan pelayanan
kepada pasien ada
bukti diisi

- Adanya/disediakan 1 2
form tentang Inform
consent untuk
tindakan pelayanan
kepada pasien tidak
diisi

- Tidak ada 0
L Surat Pendelegasian Pemeriksaan - Ada, lengkap dan 2
dan Pengobatan Tingkat Dasar terdokumentaasi

- Ada, tidak lengkap 1

- Tidak ada 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
M Hak dan Kewajiban Pasien - Ada, ditempel di 2
dinding

1
Ada, di filekan ttp tdk 1
ditempel di dinding

- Tidak ada 0
SUBTOTAL 1 ( MANAJEMEN) = 26 22
II SUMBER DAYA DI PONKESDES
A. SARANA PRASARANA
1 Bangunan, kriteria: 1.bangunan - Semua kriteria 2
kuat dan utuh, 2. atap kuat, 3. terpenuhi
ventilasi 20% luas lantai, 4.
penerangan cukup, 5. lantai kedap
air, 6. wastafel dengan air
mengalir - 4-5 kriteria terpenuhi 1 1

- < 4 kriteria terpenuhi 0

2 Pembagian ruangan
1. Ruang bersalin dan nifas - 6 ruangan 2
2. Ruang periksa perawat
3. Kamar periksa bidan - 4-5 ruangan 1 1
4. Kamar Mandi/WC
5. Ruang Tunggu - <4 ruangan 0
6. Ruang Pendaftaran dan Obat
3 Fasilitas sanitasi (Seksi PL)
1. Sarana Air bersih - Ada, memenuhi 2
(mengalir). syarat kesehatan
(kualitas, kuantitas)

- Ada, tidak memenuhi 1

syarat kesehatan
(kualitas, kuantitas)

- Tidak ada 0
2. Jamban - Ada, jamban sehat, 2
septictank

- Ada, bukan jamban 1

sehat, tanpa
2
septictank

- Tidak ada jamban/ 0

dialirkan ke sungai.
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
3. SPAL - Ada, dilakukan 2
pemisahan limbah
cair medis dan
domestik, diresapkan,
tidak mencemari
sumber air/ dialirkan
ke selokan tertutup

Ada, tidak dipisahkan 1 1

antara limbah medis
dan domestik
diresapkan,
mencemari sumber
air/ dibuang ke
saluran terbuka

- Tidak ada 0
4. Sarana Pembuangan - Ada, dipisahkan 2
Sampah antara sampah medis
dan non medis

- Ada, tidak dipisahkan 1

antara sampah medis
dan non medis

- Tidak tersedia 0
Kebersihan (PL)
Ruangan - Bersih 2

- Kurang bersih 1 2

Tidak bersih 0

5 Sarana Yankes
a Meubelair
1. Tempat tidur - Ada, 15 2
2. Lemari obat dan obat standar
2

3. Meja kerja
4. Kursi
5. Papan data
b. Sarana Kesehatan
1 Bidan kit - Ada, 8 - 15 1

2 CHN kit - Ada, <8 0

3 Timbangan bayi
4 Sterilisator
5 IUD kit
6 Pemeriksaan Hb Sahli
7 Pengukur tinggi badan dan berat 1
badan
8 Skreening kit SDIDTK

9 Heachting set / bedah minor

10 Pengukur LILA
11 Papan nama Ponkesdes
12 Papan Nama Ruangan
13 Termos Vaksin
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
6 Sarana / Media Penyuluhan

1
- lembar balik - Ada, 3 jenis 2
- Poster - Ada, 1-2 jenis 1
- Leaflet - Tidak ada 0
7 Sarana Administrasi (Pencatatan
dan Pelaporan)
1 - Peta desa - Ada, 8, nomor 1-8 2
terpenuhi
2 - Peta KIA - Ada, 4 - 7 1
3 - Kartu status - Ada, < 4 0
4 - Buku KIA
5 - Buku Register /KOHORT
6 - Form laporan program UKP dan
UKM
1
7 - Kantong persalinan
8 - Form Dokumentasi Keperawatan

Individu
9 - Family Folder
10 - Form Dok Pembinaan Kelomp

Desa/Masyarakat
11 - Balok SKDN
B Sumber daya Manusia
1 Jumlah tenaga perawat dan bidan
- Bidan dan Perawat - 1 bidan dan 1 perawat 2
2
- Bila hanya ada bidan 1
atau perawat saja

2 Kelengkapan surat ijin

- Bidan - STR dan SIKB di 2
Ponkesdes; SIPB bila
melakukan praktek
mandiri
2

- Bila salah satu syarat 0

tidak ada
- Perawat - STR dan SIKP di 2
Ponkesdes; SIPP bila
melakukan praktek
mandiri 2
Bila salah satu syarat 0
tidak ada

3 Domisili
a. Domisili Bidan dan Perawat - Bila bidan dan 2
perawat atau salah
satu tinggal di
Ponkesdes

- Bila bidan dan 1

perawat tinggal di 2
wilayah tetapi tidak
menetap di Ponkesdes
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
- tinggal di luar wilayah 0
Ponkesdes

b. Tempat Pelayanan - Pelayanan bidan dan 2

perawat jadi satu di
Ponkesdes
2
- Bila pelayanan bidan 1
dan perawat terpisah

SUB TOTAL 2 (SUMBER DAYA ) = 31 26

III PROSES PELAYANAN KESEHATAN di PONKESDES
A Waktu pelayanan/hari buka - 6-7 hari/minggu 2
2
- 4-5 hari/minggu 1
- < 4 hari/mgggu 0
B Jadwal kegiatan - ada, terdokumentasi 2
dan ditempel

- ada, terdokumentasi, 1 2
tdk ditempel

- tidak ada 0
D Upaya Promosi Kesehatan
Pembinaan Desa Siaga Aktif & - 1x/bulan, ada bukti 2
Poskesdes

- 2 bulan sekali, ada 1

bukti
- 3 bulan sekali, atau 0
tidak ada bukti

Pengkajian PHBS rumah tangga

- ada & dianalisa 2

2
- ada, belum dianalisa 1

- tidak ada 0

Penyuluhan kesehatan pada

kelompok yang ada di desa

- 2X/bulan, ada bukti 2

1
- 1 X/bulan, ada bukti 1

- Tidak ada 0
penyuluhan/tidak ada
bukti
Pembinaan Posyandu

- 100 % Posyandu yg 2
ada
- 60 - 99 % Posyandu 1 2
 2
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
- < 60 % Posyandu yg 0
ada

Pembinaan Taman Posyandu

- 100 % Taman 2
Posyandu yg ada
2
- 60 - 99 % Taman 1
Posyandu

- < 60 % Taman 0
Posyandu yg ada

E Usaha Kesehatan Lingkungan

1 Pemantauan rumah sehat - Ada, rutin 1x /tahun 2
1
- Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
2 Pemantauan akses air minum - Ada, rutin 1x /tahun 2
berkualitas
1
- Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
3 Pemantauan akses jamban sehat - Ada, rutin 1x /tahun 2
1
- Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
4 Pembinaan terhadap penduduk yg - Ada, > 3x /tahun 2
mengakes air minum yang berkualitas - Ada,1 - 3 x/tahun 1 1
dan jamban sehat - Tidak pernah 0
5. Konseling pasien terhadap kesehatan - Ada, 3 /hari 2
lingkungan - Ada, < 3 pasien/hari 1 1
- Tidak pernah 0
F Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana
1 Upaya Kesehatan Ibu
a. Pelayanan ANC sesuai standar - Tercatat lengkap 2

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

b. Pelayanan rIsiko tinggi bumil dan - Tercatat lengkap 2
komplikasi kebidanan

- Tercatat tidak lengkap 1

NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
- Tidak ada catatan 0
c. Pelayanan Pertolongan Persalinan - Tercatat lengkap 2
oleh tenaga kesehatan yang
kompeten di fasilitas kesehatan

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

d. Pelayanan ibu nifas - Tercatat lengkap 2

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

2 Kesehatan Anak
a. Pelayanan Kesehatan neonatal - Tercatat lengkap 2

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

b. Pelayanan Neonatal risti/ - Tercatat lengkap 2
komplikasi

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

c. Pelayanan Kesehatan Bayi - Tercatat lengkap 2

- Tercatat tidak lengkap 1

NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
- Tidak ada catatan 0
d. Pelayanan kesehatan Anak Balita - Tercatat lengkap 2

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

e. Pelayanan kesehatan anak pra - Tercatat lengkap 2
sekolah

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

Pelayanan KIA di luar gedung - Tercatat lengkap 2

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

Pelaksanaan P4K (Program - 4 Pokja aktif, ada 2
Perencanaan Persalinan & dokumentasi
Pencegahan komplikasi)

- 2-3 Pokja aktif, ada 1

dokumentasi

- <2 Pokja yang aktif 0

g. Pengembangan Program
- Kemitraan bidan dan dukun - 3 dilaksanakan 2
- Kelas ibu hamil - 1-2 dilaksanakan 1 2
- Kelas ibu balita - Tidak dilaksanakan 0

- Dan kegiatan lain

h Penjaringan kesehatan siswa SD - Adanya SK, Jadwal 2
kelas 1

- Adanya SK/Jadwal 1
- Tidak ada kegiatan 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
3 a. Pelayanan Keluarga Berencana - Tercatat lengkap 2

- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0
b. Pelayanan ibu hamil yang - Tercatat lengkap 2
mendapat informasi HIV

2
- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

G Upaya Perbaikan Gizi
1 Pemetaan Kel. Sadar Gizi (Kadarzi)

- Ada, lengkap 2

2
- Ada, tidak lengkap 1

- Tidak ada 0

2 Data SKDN
- Ada, lengkap 2

- Ada, tidak lengkap 1

2

- Tidak ada 0

3 Pemantauan Garam Beryodium - Ada, lengkap 2

- Ada, tidak lengkap 1

2

- Tidak ada 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
4 Pendataan ASI-Eksklusif

- Ada, lengkap 2

2
- Ada, tidak lengkap 1

- Tidak ada 0

5 Pendataan status gizi berdasarkan

KMS

- Ada, lengkap 2

- Ada, tidak lengkap 1

- Tidak ada 0

H Pemberantasan Penyakit Menular

1 Pemberian Imunisasi - 85% 2

- 80-84 % 1
- < 80% 0
2 Imunisasi dasar lengkap pada - Desa UCI 2
bayi usia < 1 tahun
- Desa Non UCI 80-84% 1 1

- Desa Non UCI <80% 0

3 Penyelidikan epidemiologi < 24 - 100% dilakukan 2

jam pada KLB
- 90 - 99% dilakukan 1 1
- < 90% dilakukan 0
4 Penemuan balita terduga - 80 % dari perkiraan 2
pneumonia
- 75 - 79% dari 1 0
perkiraan
- < 75% dari perkiraan 0

Penemuan penderita diare >70 % dari Target 2

50 -70% dari target 1 0

< 50 % 0
5 Sarana dan prasarana untuk - Tersedia oralit dan 2
penanganan penderita diare zinc

2
- Tersedia salah satu 1

- Tidak tersedia 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
6 Penemuan suspek penderita TB - Melakukan penemuan 2
paru suspek dan dilaporkan

- Melakukan penemuan 1 0
suspek tapi tidak
dilaporkan

- Tidak ada penemuan 0

7 Penemuan Suspek kusta - Melakukan penemuan 2

suspek dan dilaporkan

- Melakukan penemuan 1 0
suspek tapi tidak
dilaporkan

- Tidak ada penemuan 0

8 Pemeriksaan jentik DBD - Melakukan PSN dan 2

PJB ada terjadwal

- Melakukan 1
pemeriksaan jentik 1
tetapi tidak rutin

- Tidak melakukan 0
pemeriksaan jentik

9 Mempunyai kader Jumantik (Juru - Mempunyai kader 2

Pemantau Jentik) Jumantik, terlatih

1
- Mempunyai kader 1
Jumantik, belum
terlatih
- Tidak mempunyai 0
kader Jumantik
I Pengobatan kasus baru dan kasus - Melakukan 2
lama pengobatan dengan
askep dan askeb baik
di dalam atau di luar
gedung dan ada data
lengkap

- Melakukan 1
2
pengobatan dengan
askep dan askeb baik
di dalam atau di luar
gedung dan data
tidak lengkap

- tidak ada askep dan 0

askeb

J Pelayanan PTM pd pddk usia 15

th

1 Pemeriksaan tekanan darah, - 10% 2 2

- 3-9% 1
 1 Pemeriksaan tekanan darah, 2
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
- <3% 0
K Keperawatan Kesehatan
Masyarakat
Kunjungan pembinaan ke keluarga - Ada dokumen dan ada 2
rawan jadwal lengkap
2
- Ada dokumen dan 1
jadwal, tetapi tidak
lengkap

- Tidak ada 0
SUB TOTAL 3 (PROSES) = 90 72
IV. OUTPUT PELAYANAN KESEHATAN DI PONKESDES
A Promosi Kesehatan
1 Kondisi Desa Siaga - Aktif Purnama 2

- Aktif Pratama - 1 2
Madya

- Belum aktif 0

2 Strata Poskesdes - Purnama- Mandiri 2

- Madya 1 2

- Pratama 0

3 Cakupan Rumah Tangga Rumah - 70 % KK 2

Tangga Sehat ( rumah
tangga ber PHBS )
1

- 30 - 69 % KK 1
- < 30 % KK 0
4 Cakupan Penyuluhan kesehatan - 18 - 24 kl 2
pada kelompok

1
- 7 - 17 kl 1
- < 6 kl 0
5 Cakupan Posyandu PURI (Purnama - 52 % Posyandu 2
- Mandiri

1
- 46 - 51 % Posyandu 1

- < 46 % Posyandu 0
6 Cakupan Posyandu PURI yang - Ada 1 taman 2
menjadi Taman Posyandu Posyandu yang sudah
optimal

2
- Ada 1 taman 1
Posyandu yang belum
optimal
- Belum ada 0
B Upaya Penyehatan Lingkungan
1 Cakupan Rumah Sehat - 65% 2 1
- 50-64% 1
- < 50% 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
2 Cakupan penduduk yang dapat - 62% 2
mengakses air minum berkualitas

- 50-62% 1
- < 50% 0
3 Proporsi penduduk atau rumah tangga - 64% 2
dengan akses terhadap fasilitas sanitasi
yang layak (jamban sehat) - 50-64% 1 2
- < 50% 0
C Upaya Kesehatan Ibu dan Anak
1 Kesehatan Ibu
a. Cakupan Ibu Hamil (K1) - 96 % 2
2
- 81 - < 96 % 1
- < 81 0
b. Cakupan Ibu Hamil (K4) - 87 % 2

2
- 76 - < 87 % 1
- < 76 0
c. Cakupan penanganan komplikasi - 80 % 2
kebidanan
2
- 65 - < 80 % 1
- < 65 0
d. Cakupan pertolongan persalinan - 93 % 2
oleh tenaga kesehatan
2
- 78 - < 93 % 1
- < 78 0
Cakupan pertolongan persalinan - 93 % 2
oleh tenaga kesehatan di fasilitas
kesehatan
2
- 78 - < 93 % 1
- < 78 0
e. Cakupan kunjungan nifas - 93 % 2

2
- 80 - < 93 % 1
- < 80 0
f. Deteksi resiko tinggi ibu hamil - 10 % 2
oleh masyarakat

- 8-9% 1
- <8% 0
g. Deteksi resiko tinggi ibu hamil - 20 % 2
oleh nakes

- 15 - 19 % 1
- < 15 % 0
2 Kesehatan Anak
a. Cakupan Kunjungan Neonatal - 95 % 2
murni (KN 1)
2
- 80 - < 95 % 1
- < 80 0
b. Cakupan Kunjungan Neonatal - 93 % 2
lengkap (KN lengkap)
2
- 80 - < 93% 1
 2
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
- < 80 0
c. Cakupan penanganan komplikasi - 80 % 2
neonatal
2
- 65 - < 80% 1
- < 65 0
d. Cakupan pelayanan Bayi - 95% 2
(paripurna)
2
- 80 - < 95% 1
- < 80 0
e. Cakupan pelayanan anak balita - 82 % 2
(paripurna)
2
- 72 - < 82 % 1
- <72 0
f. Cakupan pelayanan Anak Pra - 78 % 2
sekolah (paripurna)
2
- 72 - < 78 % 1
- <72 0
g. Penjaringan siswa SD/MI & - 100% 2
setingkat sederajat

- 95 - < 100 % 1
- <95 0
3 Kesehatan Pelayanan KB
a. Cakupan peserta Keluarga - 66 % 2
Berencana aktif 2
- 50 - < 66 % 1
- <50 0
b. Cakupan bumil yang mendapat - 35 % 2
informasi HIV
2
- 15 - < 35 % 1
- <15 0
D Upaya Perbaikan Gizi
1 Cakupan Pemberian kapsul vit A - 80% 2
100.000 SI pada bayi( 6-11) bulan

- 60 - < 80% 1 2

- < 60 % 0
2 Cakupan Pemberian kapsul vit A - 80% 2
merah 2 kali dlm 1 tahun pada
balita (1-4 th)

- 60 - < 80% 1 2

- < 60 % 0
3 Cakupan Pemberian tablet tambah - 90% 2
darah pada bumil

- 70 - < 90% 1 2
 2

NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian

- < 70 % 0
4 Cakupan ASI-Eksklusif - 80% 2

- 60 - < 80% 1
2

- < 60 % 0
5 Cakupan balita (0-59)bulan yang - 85% 2
ditimbang ( D/S )
- 60 - < 85% 1 2

- < 60 % 0
6 Balita yang Naik Berat Badannya - 80% 2
(N/D' )
- 60 - < 80% 1
2

- < 60 % 0
7 Persentase Balita BGM terhadap - <1% 2
yang ditimbang

2
- 1-<3% 1

- 3% 0
E Pemberantasan Penyakit Menular
1 Cakupan desa/kelurahan UCI - Desa UCI 2

- Desa Non UCI 0

2 Cakupan Imunisasi dasar lengkap - 80% 2
pada bayi usia < 1 tahun sesuai
interval

- 70 - < 80% 1
- < 70% 0
3 Cakupan KLB yang dilakukan - 100% 2
penyelidikan epidemiologi < 24
jam 2
- 90 - 99 % 1
- < 90% 0
4 Cakupan Kasus Pneumonia Balita - Ada data kasus 2

- Ada tersangka 1 2
tercatat
- Tidak ada 0
Penanganan Penderita Diare 100% 2
75 - 100 % 1 2
< 75 % 0
5 Cakupan Penderita diare pada - Diberi keduanya 2
Balita diberi oralit dan atau zinc
2
- Diberi salah satu 1
- Tidak diberi 0
6 Cakupan Penderita TB paru - Ada penderita & data 2

2
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
- Ada tersangka & data 1 2

- Tidak ada suspek/ 0

penderita
7 Cakupan Penderita kusta - Ada penderita tercatat 2

0
- Ada suspect tercatat 1

- Tidak ada 0
suspek/penderita
8 Pemeriksaan jentik DBD - Ada data pemeriksaan 2
jentik rutin, ABJ
95%
- Ada pemeriksaan 1
jentik tapi tidak rutin 0
dan ada data, ABJ <
95%
- Tidak ada 0
pemeriksaan jentik
9 Kader Jumantik (Juru Pemantau - Ada dan aktif 2
Jentik)

1
- Ada dan sebagian 1
yang aktif
- Tidak ada kader/kader 0
aktif
F Pengobatan
Kasus baru dan lama yg diobati - >15% 2

- 5 - 15 % 1
- < 5% 0
G Cakupan pemeriksaan PTM pd pddk
usia 15 th
1 Tekanan darah - 10% 2 2
- 3-9% 1
- <3% 0
H Keperawatan Kesehatan Masyarakat
Keluarga rawan yang dibina - > 20% 2 2
- 10 - 20 % 1
- <5% 0
SUB TOTAL 4 (OUTPUT) 92 83

NILAI
NO HASIL PENILAIAN BOBOT
MAKS
I SUB TOTAL 1 (ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN) 26 11
II SUB TOTAL 2 (SUMBER DAYA) 31 12
III SUB TOTAL 3 (PROSES) 90 38
IV SUB TOTAL 4 (OUTPUT) 92 39
JUMLAH NILAI = 239 100

HASIL PENCAPAIAN VARIABEL :

= Nilai yang diperoleh X Bobot = 84.94
Nilai maksimal

KESIMPULAN: MEMENUHI / CUKUP MEMENUHI / TIDAK MEMENUHI KRITERIA

Mengetahui Tim Pe
Kepala Puskesmas 1. .................
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
2. ...............
3. ...............
(......................................................)
T PENILAIAN PONKESDES
TAHUN : 2015
PER
PER / PADANGAN
ONEGORO

DO
5

kelembagaan:.. SK dan SO
boleh difile/ditempel

Ada, tapi tdk ditempel di

dinding

Tidak ada sama sekali

Ada uraian tentang Visi, Misi
dan Tujuan yg disesuaikan
dengan kondisi wilayah
setempat, ditempel

Tidak ada sama sekali

Adanya skema alur
pelayanan/pengobatan dan
jam pelayanan yang dipasang
di ruangan strategis/ditempel

Tidak ada skema alur

pelayanan
Adanya kejelasan biaya/tarif
sesuai Perda yang ditempel

Tidak ada biaya tarif

Adanya petunjuk yang

menjelaskan tempat jenis
pelayanan a.l : kesehatan ibu,
..

Tidak ada petunjuk pelayanan

 DO
Adanya tupoksi bidan dan
perawat yg tertulis dan
difilekan

Tidak ada uraian tugas

Adanya jadwal kegiatan baik

luar gedung maupun dalam
gedung yang sudah
direncanakan selama 1 tahun

tidak ada jadwal selama 1

tahun

Adanya SOP yang tertulis dan

dipasang pada masing-masing
ruangan tentang jenis
pelayanan yang diberikan

Ada SOP, terdokumentasi, tidak

terpasang

tidak ada SOP pelayanan

Adanya/disediakan form dan
SOP tentang Inform consent
untuk tindakan pelayanan
kepada pasien

Tidak ada semua

Adanya form ttg pendelegasian
pengobatan dari dokter
puskesmas ke Perawat untuk
obat label hijau/simptomatis di
Ponkesdes, yg digunakan untuk
kondisi situasional

Tidak disediakan form

 DO
Adanya uraian hak dan
kewajiban pasien yang
dipasang di ruangan
strategis/ditempel

Ada, tapi tdk ditempel di

dinding

Kondisi bangunan utuh,

berlantai, ventilasi dan
penerangan cukup, sirkulasi
udara baik
Kondisi bangunan dg tembok
retak, lantai tanah, ventilasi
dan penerangan kurang ,
sirkulasi udara kurang

jelas

jelas

jelas

jelas

kuantitas: sesuai dengan

kebutuhan
Kualitas : ada dokumen
pemeriksaan utk memenuhi
syarat fisik, Kimia,
Bakteriologis, Bila SAB
menggunakan sumber air
tanah. Dilakukanpemeriksaan
minimal 1x/pertahun.
jarak sumber air dengan
sumber pencemar > 10m. Ada
hasil pemeriksaan
Laboratorium.

Tidak mencukupi
kebutuhan/org/hari, tidak
memenuhi syarat fisik, Kimia,
Bakteriologis.
jarak sumber air dengan
sumber pencemar < 10m

tidak ada sarana air bersih

jamban sehat: leher angsa /

cemplung dgn tutup

bukan jamban sehat: cemplung

tanpa tutup

jelas
 DO
Dilakukan pemisahan antara
limbah cair medis (ruang
pelayanan) dan limbah cair
domestik diresapkan dan jarak
SPAL dengan sumber air >
10m

diresapkan tetapi jarak dengan

sumber air < 10 m.

jelas
sampah medis (jarum, spuit/
perban,dll) ditempatkan di
kotak/kantung plastik
tersendiri, untuk sampah non
medis dipisahkan dengan non
medis antara sampah basah
dan sampah kering

Sampah medis dan non medis

tidak dipisahkan.

jelas

Bersih, tertata rapi dan siap

pakai
Bersih namun tidak tertata
Tidak bersih dan tidak tertata

jelas

Adanya kelengkapan Bidan Kit

dan label sterilitas
jelas

Bagi Nakes yg sudah dilatih/

kalakarya
 DO
Ketersediaan Alat untuk
menyampaikan pesan pada
sasaran

jelas
jelas
jelas

Peta umum :.

jelas
jelas

jelas

jelas
 DO
jelas

jelas

jelas

jelas
jelas
jelas
jelas

jelas

jelas

Pembinaan dilakukan kepada

anggota Forum desa Siaga

Frekuensi pembinaan Desa

Siaga Aktif oleh Bidan/perawat
Ponkesdes dalam 1 bulan,
didukung adanya bukti
pembinaan yg diketahui Desa

jelas

jelas

Pendataan PHBS tatanan

rumah tangga setahun sekali
melalui survey kepada 20 % KK
di Desa (utk data tahun 2014)

Ada data hasil pengkajian

PHBS, direkap & dianalisa.
Ada data hasil pengkajian
PHBS, tetapi belum direkap &
dianalisa.
Tidak melakukan pendataan

Kegiatan Penyuluhan
kesehatan yang dilakukan pada
kelompok yang ada di Desa
dalam 1 bulan

Jelas, Adanya buku kegiatan

Penyuluhan
Jelas, Adanya buku kegiatan
Penyuluhan
jelas

Jumlah Posyandu yang dibina

dalam 1 bulan
jelas, adanya jadual dan hasil
laporan pembinaan
jelas, adanya jadual dan hasil
laporan pembinaan
 DO
jelas, adanya jadual dan hasil
laporan pembinaan

Jumlah Taman Posyandu yang

dibina dalam 1 bulan

jelas, adanya jadual dan hasil

laporan pembinaan

jelas, adanya jadual dan hasil

laporan pembinaan

jelas, adanya jadual dan hasil

laporan pembinaan

jelas, ada data pemantauan

jelas, ada data pemantauan

jelas, ada data pemantauan

jelas, ada data

ada data (rekam medik), buku

catatan konseling (mengacu
pada buku pedoman klinik
sanitasi Puskesmas).

Adanya pelayanan ANC yang

diberikan kepada ibu hamil
meliputi 10T dan
terdokumentasi lengkap pada
Kartu ibu dan register kohort
(dilengkapi dg dokumen bukti
rujukan / dokumen hasil = lab
dan pemeriksaan dokter)

Adanya deteksi ibu hamil rIsiko

tinggi dan penatalaksanaan
termasuk rujukan pada
komplikasi kebidanan dan
terdokumentasi pada register
kohort ibu
 DO
tidak terdokumentasi
Adanya pelayanan persalinan
yang dilakukan oleh bidan
sesuai standar di faskes dan
sesuai kewenangannya serta
terdokumentasi pada kartu ibu,
partograf dan register kohort

Adanya pelayanan yang

dilakukan oleh bidan kepada
ibu nifas sesuai standar
(minimal 3 kali dengan
pemberian vit A 2 kali ) dan
terdokumentasi pada kartu ibu
dan register kohort

Adanya pelayanan kepada

neonatal sesuai standar
minimal 3 kali termasuk Inisiasi
menyusu dini, Salep mata,
Vit.K1 dan Immunisasi HB 0
dan terdokumentasi pada
status dan kohort bayi

Adanya penemuan dan

penatalaksanaan neonatus
risti/komplikasi dan
terdokumentasi pada status
dan register kohort bayi

Adanya pelayanan kepada bayi

sesuai standar: Lulus KN
lengkap, dipantau
pertumbuhannya min 8 kali,
perkembangan 4 kali, vit A 1
kali, Imunisasi dasar lengkap,
bila sakit di MTBS dan
terdokumentasi lengkap pada
status dan register kohort bayi
 DO

Adanya pelayanan kepada

anak Balita sesuai standar:
dipantau pertumbuhannya min
8 kali, perkembangan 2 kali, vit
A 2 kali, bila sakit di MTBS dan
terdokumentasi lengkap pada
status dan register kohort anak
balita

Adanya pelayanan kepada

anak prasekolah sesuai
standar: dipantau
pertumbuhannya min 8 kali,
perkembangan 2 kali dan
terdokumentasi pada kohort
anak pra sekolah

Pelayanan KIA yang dilakukan

oleh petugas kesehatan di luar
gedung Ponkesdes. Adanya
dokumen catatan pelayanan
KIA di luar gedung (Buku
harian dan register kohort)

Program P4K meliputi 4 Pokja:

pendataan dan penandaan,
donor darah, ambulan desa,
pendanaan, ada SK dan
dokumentasi pembagian peran

Adanya SK Tim Penjaringan

Kesehatan AUS Puskesmas dan
terjadwal dalam kegiatan di
wilayah kerjanya serta
dokumen hasil skrening
 DO
Adanya PUS yang mendapat
pelayanan KB dengan alat
kontrasepsi Pil/Kondom/
Suntik/IUD/Implant. Untuk IUD
dan Implant petugas sudah
dilatih CTU (bersertifikat) yg
dilakukan sesuai SOP dan
tercatat di Register Kohort KB)

Ibu hamil mendapat informasi

HIV dicatat di status dan
register kohort ibu

Peta yang memuat informasi

tentang keluarga yang
melaksanakan perilaku gizi di
keluarganya

Ada peta kadarzi dan ditempel

di dinding serta ada data
pendukung yang benar

Ada peta tapi tdk ada data

pendukung, atau ada data
pendukung tetapi tidak ada
peta yang ditempel didinding

Tidak ada peta dan tidak ada

data pendukungnya.

Ada data SKDN dalam bentuk

tabel dan balok SKDN yang
ditempel di dinding.

Ada balok SKDN tapi tdk ada

data pendukung (tabel), atau
ada data pendukung tetapi
tidak ada balok SKDN yang
ditempel didinding

Tidak ada balok SKDN dan

tidak ada data pendukung
(tabel)

Ada data hasil pemantauan

garam beryodium disertai data
pendukungnya

Ada data hasil pemantauan

garam beryodium, tetapi tidak
ada data pendukungnya

Tidak ada kegiatan

pemantauan garam beryodium
 DO
Pendataan terhadap bayi
berusia kurang 6 bulan yang
hanya diberi ASI saja

Ada data hasil pendataan ASI-

Eksklusif disertai data
pendukungnya

Ada data hasil pendataan ASI-

Eksklusif tetapi tidak disertai
dengan data pendukungnya

Tidak ada kegiatan pendataan

ASI-Eksklusif

Pendataan tentang status gizi

balita berdasarkan index BB/U
atau yang ada dalam KMS

Ada hasil pendataan status gizi

disertai dengan data
pendukungnya

Ada data status gizi tetapi

tidak disertai dengan data
pendukungnya

Tidak ada pendataan status

gizi

Setiap bayi (individu) yang ada

di desa/kelurahan tersebut
mendapatkan imunisasi dasar
lengkap, yaitu BCG 1 kali, Polio
4 kali, DPT-HB, HiB 3 kali dan
Campak 1 kal sebelum bayi
berusia 1 tahun.

Diberikan sesuai dengan

interval waktu pemberian

Laporan dan PE

Balita batuk dg nafas cepat

atau ada TDDK
Target : 10% dari Balita

Target : 411/1000 x Jumlah

Penduduk

Ketersediaan sarana dan

prasarana diare, yaitu: oralit
dan zinc
 DO
Pencarian/penemuan suspek
yang diperiksa dahaknya pada
suatu wilayah tertentu dalam
satu tahun terakhir

Jumlah orang yang ditemukan/

dicurigai adanya kelainan
kulit/bercak kusta dalam kurun
waktu satu tahun

Kegiatan pemeriksaan jentik ke

rumah-rumah penduduk
secara rutin

PJB : 3 bln sekali , PSN :

seminggu sekali

Masyarakat yang mempunyai

kegiatan memantau jentik di
lingkungannya untuk
mencegah adanya penderita
DBD

Persentase penduduk yang

dilayani pemeriksaan PTM
 DO

Jika sudah memenuhi 8

indikator Desa Siaga Aktif dg
strata Purnama

Jika sudah memenuhi 8

indikator Desa Siaga Aktif dg
strata Pratama - Madya

Jika belum bisa memenuhi 8

indikator Desa Siaga Aktif

Strata Poskesdes sesuai hasil

skor Telaah Poskesdes
mencapai strata Purnama-
Mandiri

Jumlah Skor mencapai Strata

Madya

Jumlah Skor mencapai Strata

Pratama
Jumlah rumah tangga yang
sehat di satu wilayah kerja
dibagi jumlah rumah tangga
yang disurvei

Jelas
Jelas
Jml penyuluhan kesehatan yg
dilakukan pada kelompok di
satu Desa dlm kurun waktu 1
tahun

jelas
jelas
Jumlah Posyandu yang
berstrata Purnama + Mandiri
dibanding jumlah Posyandu
yang ada di suatu Desa

jelas

jelas
Jml Posyandu Purnama +
Mandiri yg sudah menjadi
Taman Posyandu dibanding jml
Posyandu PURI yg ada di suatu
Desa

jelas

jelas

Jumlah rumah yang memenuhi

kriteria sehat pada penilaian
komponen rumah, SSD, dan
perilaku penghuni dibagi juml
 DO
Jumlah pdd yang dapat
mengakses air minum yang
memenuhi syarat dibagi
jumlah pdd di wil tsb dalam 1
thn x 100%

Jumlah penduduk atau rumah

tangga yang menggunakan
fasilitas sanitasi yang layak
(jamban sehat) di wilayah dan
periode waktu tertentu dibagi
dengan jumlah penduduk atau
rumah tangga di wilayah dan
Jumlah
periode K1 dibagi
waktu sasaran
yang sama
bumil x 100
dikalikan %
100%.

Jumlah K4 dibagi sasaran

bumil x 100 %

Jml komplikasi kebidanan

ditangani dibagi 20 % sasaran
bumil x 100%

Jumlah persalinan nakes dibagi

sasaran bulin x 100%

Jumlah persalinan nakes di

faskes dibagi sasaran bulin x
100 %

Jumlah kunj. Nifas dibagi

sasaran bulin x 100 %

jumlah ibu hamil risiko tinngi

yang dideteksi masyarakat
dibagi sasaran ibu hamil x
100%

jumlah ibu hamil risiko tinngi

yang dideteksienaga
kesehatant dibagi sasaran ibu
hamil x 100%

Jumlah KN 1 murni dibagi

sasaran bayi x 100%

Jumlah KN lengkap dibagi

sasaran bayi x 100%
 DO

Jumlah neonatal komplikasi

ditangani dibagi 15 % sasaran
bayi x 100%

Jumlah bayi paripurna dibagi

sasaran bayi x100%

Jumlah anak Balita paripurna

dibagi sasaran anak balita x
100%

Jumlah Apras paripurna dibagi

sasaran Apras 100%

jumlah siswa kelas I baru SD/MI

sederajad yg telah mdpt
skrining dibagi jumlah siswa
kelas I baru riil kali 100 %

Jumlah PUS ber KB dibagi

sasaran PUS x 100 %

Jumlah Bumil mendapat

informasi HIV dibagi K1 x 100
%

Cakupan 80%, disertai data

pendukung (cakupan Bln
Februari + Bln Agustus)

Cakupan 60% - > 80%, disertai

data pendukung (cakupan Bln
Februari + Agustus)

Cakupan < 60 %
Cakupan 80%, disertai data
pendukung (cakupan terendah
antara bln Februari dan
Agustus)

Cakupan 60% - > 80%, disertai

data pendukung (cakupan
terendah antara Bln.Februari
dan Agustus)

Cakupan < 60 %
Cakupan 90%, disertai data
pendukung

Cakupan 70% - > 90%, disertai

data pendukung
 DO
Cakupan < 70 %
Cakupan 80%, disertai data
pendukung (data Bln.Feb +
Bln.Agust 2011)
Cakupan 60% - > 80%, disertai
data pendukung (data Bln.
Februari + Agustus 2011)

Cakupan < 60 %
Cakupan 85%, disertai data
pendukung
Cakupan 60% - > 85%, disertai
data pendukung
Cakupan < 60 %
Cakupan 80%, disertai data
pendukung. D' = N+T
Cakupan 60% - > 80%, disertai
data pendukung. D' = N + T

Cakupan < 60 %
Cakupan kurang dari 1 %
disertai dengan data
pendukungnya
Cakupan 1-< 3 % disertai dgn
data pendukungnya
Cakupan 3%

UCI: suatu desa dikatakan UCI

jika minimal 80% bayi di desa
tersebut telah mendapatkan
imunisasi dasar lengkap.

Setiap bayi (individu) yang ada

di desa/kelurahan tersebut
mendapatkan imunisasi dasar
lengkap, yaitu BCG 1 kali, Polio
4 kali, DPT-HB 3 kali dan
Campak 1 kal sebelum bayi
berusia 1 tahun.

- Bila ada, kasus dilakukan

penyelidikan epidemiologi <
24 jam dan dilaporkan

batuk dg nafas cepat atau ada

TDDK
Ada penderita tercatat

Penanganan sesuai SOP

Balita mengalami diare yg

diberikan oralit & atau zinc

Suspek yang diperiksa

dahaknya dan positif dalam
satu tahun
 DO

Orang yang ditemukan

bercak/kelainan kulit mati rasa
dalam kurun waktu satu tahun

Kegiatan pemeriksaan jentik ke

rumah-rumah penduduk
secara rutin
Target ABJ > 90%

Masyarakat yg mempunyai
kegiatan memantau jentik di
lingkungannya untuk
mencegah adanya penderita
DBD

Persentase kasus baru dan

lama yang mendapat askep
dan askeb baik dalam gedung
maupun luar gedung dari total
jumlah penduduk di wilayah
Ponkesdes

Persentase penduduk yang

dilayani pemeriksaan PTM

HASIL PENCAPAIAN VARIABEL

22
26
72
83
203

CUKUP MEMENUHI / TIDAK MEMENUHI KRITERIA

Tim Penilai :
1. .................
 DO
2. ...............
3. ...............
 FORMAT PENILAIAN PONKESDES
TAHUN : 2015
DESA : NGUKEN
NAMA PONKESDES /PUSKESMAS : PONKESDES NGUKEN / PUSKESMAS PADANGAN
KABUPATEN/KOTA : BOJONEGORO

NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian

1 2 3 4
I ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
A Kelembagaan dan Struktur - Ada, lengkap, SK dari 2
Organisasi Bupati /Walikota

- ada, SK Kadinkes 1 2
(meskipun tergabung
dalam SK Pusk)

Tidak ada 0
B Visi, Misi dan Tujuan - Ada, ditempel di 2
dinding dan dipahami
petugas

- Ada, di filekan ttp tdk 1 2

ditempel di dinding
dan dipahami petugas

- Tidak ada 0
C Alur Pelayanan - Ada, ditempel di 2
dinding/ruangan
strategis dan mudah
dilihat

- Ada, tidak ditempel 1 2

dan tidak mudah
dilihat
- Di file atau tidak ada 0

D Biaya/tarif - Ada, ditempel di 2

dinding/ruangan
strategis dan mudah
dilihat
- Ada, tidak ditempel 1 1
dan tidak mudah
dilihat
- Di file atau tidak ada 0

E Jenis Pelayanan - Ada daftar jenis 2

pelayanan UKP dan
UKM, di pampang

- Ada daftar jenis 1 1

pelayanan UKP saja
di pampang
- difile atau tidak ada 0
daftar pelayanan

F Indikator Kinerja - Ada dokumen 2

penilaian indikator
kinerja dan
divisualisasi
- Ada dokumen 1 2
penilaian indikator
kinerja tidak
divisualisasi
- Tidak ada 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
G Uraian Tugas - Adanya tupoksi bidan 2
dan perawat yg
ditandatangani ka-pus
difilekan dipahami

- Adanya tupoksi bidan 1 2

dan perawat yg dittd
ka-pus dan difilekan
tidak dipahami

- Tidak ada uraian 0

tugas
H Perencanaan Kegiatan - Ada rencana kegiatan 2
tahunan untuk semua
program
ditndatangani
koordinator
ponkesdes dan
diusulkan ke
puskesmas/kelurahan( 2
desa)

- tidak diusulkan 1
- Tidak ada 0

I Rekam Medik - Ada Lengkap, sesuai 2

dengan Standar isi
rekam medis
2
- Ada Tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
J Standar Operasional Prosedur - Ada SOP pelayanan 2
UKP dan UKM dan
sesuai yang
dilaksanakan

2
- Ada SOP pelayanan 1
UKP atau UKM saja

- Tidak ada 0
K Informed Consent. - Adanya/disediakan 2
form tentang Inform
consent untuk
tindakan pelayanan
kepada pasien ada
bukti diisi

- Adanya/disediakan 1 2
form tentang Inform
consent untuk
tindakan pelayanan
kepada pasien tidak
diisi

- Tidak ada 0
L Surat Pendelegasian Pemeriksaan - Ada, lengkap dan 2
dan Pengobatan Tingkat Dasar terdokumentaasi

- Ada, tidak lengkap 1

- Tidak ada 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
M Hak dan Kewajiban Pasien - Ada, ditempel di 2
dinding

1
Ada, di filekan ttp tdk 1
ditempel di dinding

- Tidak ada 0
SUBTOTAL 1 ( MANAJEMEN) = 26 23
II SUMBER DAYA DI PONKESDES
A. SARANA PRASARANA
1 Bangunan, kriteria: 1.bangunan - Semua kriteria 2
kuat dan utuh, 2. atap kuat, 3. terpenuhi
ventilasi 20% luas lantai, 4.
penerangan cukup, 5. lantai kedap
air, 6. wastafel dengan air
mengalir - 4-5 kriteria terpenuhi 1 1

- < 4 kriteria terpenuhi 0

2 Pembagian ruangan
1. Ruang bersalin dan nifas - 6 ruangan 2
2. Ruang periksa perawat
3. Kamar periksa bidan - 4-5 ruangan 1 1
4. Kamar Mandi/WC
5. Ruang Tunggu - <4 ruangan 0
6. Ruang Pendaftaran dan Obat
3 Fasilitas sanitasi (Seksi PL)
1. Sarana Air bersih - Ada, memenuhi 2
(mengalir). syarat kesehatan
(kualitas, kuantitas)

- Ada, tidak memenuhi 1

syarat kesehatan
(kualitas, kuantitas)

- Tidak ada 0
2. Jamban - Ada, jamban sehat, 2
septictank

- Ada, bukan jamban 1

sehat, tanpa
2
septictank

- Tidak ada jamban/ 0

dialirkan ke sungai.
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
3. SPAL - Ada, dilakukan 2
pemisahan limbah
cair medis dan
domestik, diresapkan,
tidak mencemari
sumber air/ dialirkan
ke selokan tertutup

Ada, tidak dipisahkan 1 2

antara limbah medis
dan domestik
diresapkan,
mencemari sumber
air/ dibuang ke
saluran terbuka

- Tidak ada 0
4. Sarana Pembuangan - Ada, dipisahkan 2
Sampah antara sampah medis
dan non medis

- Ada, tidak dipisahkan 1

antara sampah medis
dan non medis

- Tidak tersedia 0
Kebersihan (PL)
Ruangan - Bersih 2

- Kurang bersih 1 2

Tidak bersih 0

5 Sarana Yankes
a Meubelair
1. Tempat tidur - Ada, 15 2
2. Lemari obat dan obat standar
1

3. Meja kerja
4. Kursi
5. Papan data
b. Sarana Kesehatan
1 Bidan kit - Ada, 8 - 15 1

2 CHN kit - Ada, <8 0

3 Timbangan bayi
4 Sterilisator
5 IUD kit
6 Pemeriksaan Hb Sahli
7 Pengukur tinggi badan dan berat 1
badan
8 Skreening kit SDIDTK

9 Heachting set / bedah minor

10 Pengukur LILA
11 Papan nama Ponkesdes
12 Papan Nama Ruangan
13 Termos Vaksin
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
6 Sarana / Media Penyuluhan

2
- lembar balik - Ada, 3 jenis 2
- Poster - Ada, 1-2 jenis 1
- Leaflet - Tidak ada 0
7 Sarana Administrasi (Pencatatan
dan Pelaporan)
1 - Peta desa - Ada, 8, nomor 1-8 2
terpenuhi
2 - Peta KIA - Ada, 4 - 7 1
3 - Kartu status - Ada, < 4 0
4 - Buku KIA
5 - Buku Register /KOHORT
6 - Form laporan program UKP dan
UKM
2
7 - Kantong persalinan
8 - Form Dokumentasi Keperawatan

Individu
9 - Family Folder
10 - Form Dok Pembinaan Kelomp

Desa/Masyarakat
11 - Balok SKDN
B Sumber daya Manusia
1 Jumlah tenaga perawat dan bidan
- Bidan dan Perawat - 1 bidan dan 1 perawat 2
2
- Bila hanya ada bidan 1
atau perawat saja

2 Kelengkapan surat ijin

- Bidan - STR dan SIKB di 2
Ponkesdes; SIPB bila
melakukan praktek
mandiri
2

- Bila salah satu syarat 0

tidak ada
- Perawat - STR dan SIKP di 2
Ponkesdes; SIPP bila
melakukan praktek
mandiri 1
Bila salah satu syarat 0
tidak ada

3 Domisili
a. Domisili Bidan dan Perawat - Bila bidan dan 2
perawat atau salah
satu tinggal di
Ponkesdes

- Bila bidan dan 1

perawat tinggal di 2
wilayah tetapi tidak
menetap di Ponkesdes
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
- tinggal di luar wilayah 0
Ponkesdes

b. Tempat Pelayanan - Pelayanan bidan dan 2

perawat jadi satu di
Ponkesdes
2
- Bila pelayanan bidan 1
dan perawat terpisah

SUB TOTAL 2 (SUMBER DAYA ) = 31 27

III PROSES PELAYANAN KESEHATAN di PONKESDES
A Waktu pelayanan/hari buka - 6-7 hari/minggu 2
2
- 4-5 hari/minggu 1
- < 4 hari/mgggu 0
B Jadwal kegiatan - ada, terdokumentasi 2
dan ditempel

- ada, terdokumentasi, 1 2
tdk ditempel

- tidak ada 0
D Upaya Promosi Kesehatan
Pembinaan Desa Siaga Aktif & - 1x/bulan, ada bukti 2
Poskesdes

- 2 bulan sekali, ada 1

bukti
- 3 bulan sekali, atau 0
tidak ada bukti

Pengkajian PHBS rumah tangga

- ada & dianalisa 2

2
- ada, belum dianalisa 1

- tidak ada 0

Penyuluhan kesehatan pada

kelompok yang ada di desa

- 2X/bulan, ada bukti 2

2
- 1 X/bulan, ada bukti 1

- Tidak ada 0
penyuluhan/tidak ada
bukti
Pembinaan Posyandu

- 100 % Posyandu yg 2
ada
- 60 - 99 % Posyandu 1 2
 2
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
- < 60 % Posyandu yg 0
ada

Pembinaan Taman Posyandu

- 100 % Taman 2
Posyandu yg ada
2
- 60 - 99 % Taman 1
Posyandu

- < 60 % Taman 0
Posyandu yg ada

E Usaha Kesehatan Lingkungan

1 Pemantauan rumah sehat - Ada, rutin 1x /tahun 2
2
- Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
2 Pemantauan akses air minum - Ada, rutin 1x /tahun 2
berkualitas
2
- Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
3 Pemantauan akses jamban sehat - Ada, rutin 1x /tahun 2
2
- Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
4 Pembinaan terhadap penduduk yg - Ada, > 3x /tahun 2
mengakes air minum yang berkualitas - Ada,1 - 3 x/tahun 1 1
dan jamban sehat - Tidak pernah 0
5. Konseling pasien terhadap kesehatan - Ada, 3 /hari 2
lingkungan - Ada, < 3 pasien/hari 1 1
- Tidak pernah 0
F Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana
1 Upaya Kesehatan Ibu
a. Pelayanan ANC sesuai standar - Tercatat lengkap 2

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

b. Pelayanan rIsiko tinggi bumil dan - Tercatat lengkap 2
komplikasi kebidanan

- Tercatat tidak lengkap 1

NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
- Tidak ada catatan 0
c. Pelayanan Pertolongan Persalinan - Tercatat lengkap 2
oleh tenaga kesehatan yang
kompeten di fasilitas kesehatan

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

d. Pelayanan ibu nifas - Tercatat lengkap 2

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

2 Kesehatan Anak
a. Pelayanan Kesehatan neonatal - Tercatat lengkap 2

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

b. Pelayanan Neonatal risti/ - Tercatat lengkap 2
komplikasi

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

c. Pelayanan Kesehatan Bayi - Tercatat lengkap 2

- Tercatat tidak lengkap 1

NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
- Tidak ada catatan 0
d. Pelayanan kesehatan Anak Balita - Tercatat lengkap 2

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

e. Pelayanan kesehatan anak pra - Tercatat lengkap 2
sekolah

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

Pelayanan KIA di luar gedung - Tercatat lengkap 2

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

Pelaksanaan P4K (Program - 4 Pokja aktif, ada 2
Perencanaan Persalinan & dokumentasi
Pencegahan komplikasi)

- 2-3 Pokja aktif, ada 1

dokumentasi

- <2 Pokja yang aktif 0

g. Pengembangan Program
- Kemitraan bidan dan dukun - 3 dilaksanakan 2
- Kelas ibu hamil - 1-2 dilaksanakan 1 2
- Kelas ibu balita - Tidak dilaksanakan 0

- Dan kegiatan lain

h Penjaringan kesehatan siswa SD - Adanya SK, Jadwal 2
kelas 1

- Adanya SK/Jadwal 1
- Tidak ada kegiatan 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
3 a. Pelayanan Keluarga Berencana - Tercatat lengkap 2

- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0
b. Pelayanan ibu hamil yang - Tercatat lengkap 2
mendapat informasi HIV

2
- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

G Upaya Perbaikan Gizi
1 Pemetaan Kel. Sadar Gizi (Kadarzi)

- Ada, lengkap 2

2
- Ada, tidak lengkap 1

- Tidak ada 0

2 Data SKDN
- Ada, lengkap 2

- Ada, tidak lengkap 1

2

- Tidak ada 0

3 Pemantauan Garam Beryodium - Ada, lengkap 2

- Ada, tidak lengkap 1

2

- Tidak ada 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
4 Pendataan ASI-Eksklusif

- Ada, lengkap 2

2
- Ada, tidak lengkap 1

- Tidak ada 0

5 Pendataan status gizi berdasarkan

KMS

- Ada, lengkap 2

- Ada, tidak lengkap 1

- Tidak ada 0

H Pemberantasan Penyakit Menular

1 Pemberian Imunisasi - 85% 2

- 80-84 % 1
- < 80% 0
2 Imunisasi dasar lengkap pada - Desa UCI 2
bayi usia < 1 tahun
- Desa Non UCI 80-84% 1 2

- Desa Non UCI <80% 0

3 Penyelidikan epidemiologi < 24 - 100% dilakukan 2

jam pada KLB
- 90 - 99% dilakukan 1 1
- < 90% dilakukan 0
4 Penemuan balita terduga - 80 % dari perkiraan 2
pneumonia
- 75 - 79% dari 1 1
perkiraan
- < 75% dari perkiraan 0

Penemuan penderita diare >70 % dari Target 2

50 -70% dari target 1 1

< 50 % 0
5 Sarana dan prasarana untuk - Tersedia oralit dan 2
penanganan penderita diare zinc

1
- Tersedia salah satu 1

- Tidak tersedia 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
6 Penemuan suspek penderita TB - Melakukan penemuan 2
paru suspek dan dilaporkan

- Melakukan penemuan 1 2
suspek tapi tidak
dilaporkan

- Tidak ada penemuan 0

7 Penemuan Suspek kusta - Melakukan penemuan 2

suspek dan dilaporkan

- Melakukan penemuan 1 0
suspek tapi tidak
dilaporkan

- Tidak ada penemuan 0

8 Pemeriksaan jentik DBD - Melakukan PSN dan 2

PJB ada terjadwal

- Melakukan 1
pemeriksaan jentik 2
tetapi tidak rutin

- Tidak melakukan 0
pemeriksaan jentik

9 Mempunyai kader Jumantik (Juru - Mempunyai kader 2

Pemantau Jentik) Jumantik, terlatih

2
- Mempunyai kader 1
Jumantik, belum
terlatih
- Tidak mempunyai 0
kader Jumantik
I Pengobatan kasus baru dan kasus - Melakukan 2
lama pengobatan dengan
askep dan askeb baik
di dalam atau di luar
gedung dan ada data
lengkap

- Melakukan 1
2
pengobatan dengan
askep dan askeb baik
di dalam atau di luar
gedung dan data
tidak lengkap

- tidak ada askep dan 0

askeb

J Pelayanan PTM pd pddk usia 15

th

1 Pemeriksaan tekanan darah, - 10% 2 1

- 3-9% 1
 1 Pemeriksaan tekanan darah, 1
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
- <3% 0
K Keperawatan Kesehatan
Masyarakat
Kunjungan pembinaan ke keluarga - Ada dokumen dan ada 2
rawan jadwal lengkap
2
- Ada dokumen dan 1
jadwal, tetapi tidak
lengkap

- Tidak ada 0
SUB TOTAL 3 (PROSES) = 90 80
IV. OUTPUT PELAYANAN KESEHATAN DI PONKESDES
A Promosi Kesehatan
1 Kondisi Desa Siaga - Aktif Purnama 2

- Aktif Pratama - 1 2
Madya

- Belum aktif 0

2 Strata Poskesdes - Purnama- Mandiri 2

- Madya 1 2

- Pratama 0

3 Cakupan Rumah Tangga Rumah - 70 % KK 2

Tangga Sehat ( rumah
tangga ber PHBS )
1

- 30 - 69 % KK 1
- < 30 % KK 0
4 Cakupan Penyuluhan kesehatan - 18 - 24 kl 2
pada kelompok

1
- 7 - 17 kl 1
- < 6 kl 0
5 Cakupan Posyandu PURI (Purnama - 52 % Posyandu 2
- Mandiri

1
- 46 - 51 % Posyandu 1

- < 46 % Posyandu 0
6 Cakupan Posyandu PURI yang - Ada 1 taman 2
menjadi Taman Posyandu Posyandu yang sudah
optimal

1
- Ada 1 taman 1
Posyandu yang belum
optimal
- Belum ada 0
B Upaya Penyehatan Lingkungan
1 Cakupan Rumah Sehat - 65% 2 1
- 50-64% 1
- < 50% 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
2 Cakupan penduduk yang dapat - 62% 2
mengakses air minum berkualitas

- 50-62% 1
- < 50% 0
3 Proporsi penduduk atau rumah tangga - 64% 2
dengan akses terhadap fasilitas sanitasi
yang layak (jamban sehat) - 50-64% 1 2
- < 50% 0
C Upaya Kesehatan Ibu dan Anak
1 Kesehatan Ibu
a. Cakupan Ibu Hamil (K1) - 96 % 2
2
- 81 - < 96 % 1
- < 81 0
b. Cakupan Ibu Hamil (K4) - 87 % 2

2
- 76 - < 87 % 1
- < 76 0
c. Cakupan penanganan komplikasi - 80 % 2
kebidanan
2
- 65 - < 80 % 1
- < 65 0
d. Cakupan pertolongan persalinan - 93 % 2
oleh tenaga kesehatan
2
- 78 - < 93 % 1
- < 78 0
Cakupan pertolongan persalinan - 93 % 2
oleh tenaga kesehatan di fasilitas
kesehatan
2
- 78 - < 93 % 1
- < 78 0
e. Cakupan kunjungan nifas - 93 % 2

2
- 80 - < 93 % 1
- < 80 0
f. Deteksi resiko tinggi ibu hamil - 10 % 2
oleh masyarakat

- 8-9% 1
- <8% 0
g. Deteksi resiko tinggi ibu hamil - 20 % 2
oleh nakes

- 15 - 19 % 1
- < 15 % 0
2 Kesehatan Anak
a. Cakupan Kunjungan Neonatal - 95 % 2
murni (KN 1)
2
- 80 - < 95 % 1
- < 80 0
b. Cakupan Kunjungan Neonatal - 93 % 2
lengkap (KN lengkap)
2
- 80 - < 93% 1
 2
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
- < 80 0
c. Cakupan penanganan komplikasi - 80 % 2
neonatal
2
- 65 - < 80% 1
- < 65 0
d. Cakupan pelayanan Bayi - 95% 2
(paripurna)
2
- 80 - < 95% 1
- < 80 0
e. Cakupan pelayanan anak balita - 82 % 2
(paripurna)
2
- 72 - < 82 % 1
- <72 0
f. Cakupan pelayanan Anak Pra - 78 % 2
sekolah (paripurna)
2
- 72 - < 78 % 1
- <72 0
g. Penjaringan siswa SD/MI & - 100% 2
setingkat sederajat

- 95 - < 100 % 1
- <95 0
3 Kesehatan Pelayanan KB
a. Cakupan peserta Keluarga - 66 % 2
Berencana aktif 2
- 50 - < 66 % 1
- <50 0
b. Cakupan bumil yang mendapat - 35 % 2
informasi HIV
2
- 15 - < 35 % 1
- <15 0
D Upaya Perbaikan Gizi
1 Cakupan Pemberian kapsul vit A - 80% 2
100.000 SI pada bayi( 6-11) bulan

- 60 - < 80% 1 2

- < 60 % 0
2 Cakupan Pemberian kapsul vit A - 80% 2
merah 2 kali dlm 1 tahun pada
balita (1-4 th)

- 60 - < 80% 1 2

- < 60 % 0
3 Cakupan Pemberian tablet tambah - 90% 2
darah pada bumil

- 70 - < 90% 1 2
 2

NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian

- < 70 % 0
4 Cakupan ASI-Eksklusif - 80% 2

- 60 - < 80% 1
2

- < 60 % 0
5 Cakupan balita (0-59)bulan yang - 85% 2
ditimbang ( D/S )
- 60 - < 85% 1 2

- < 60 % 0
6 Balita yang Naik Berat Badannya - 80% 2
(N/D' )
- 60 - < 80% 1
2

- < 60 % 0
7 Persentase Balita BGM terhadap - <1% 2
yang ditimbang

0
- 1-<3% 1

- 3% 0
E Pemberantasan Penyakit Menular
1 Cakupan desa/kelurahan UCI - Desa UCI 2

- Desa Non UCI 0

2 Cakupan Imunisasi dasar lengkap - 80% 2
pada bayi usia < 1 tahun sesuai
interval

- 70 - < 80% 1
- < 70% 0
3 Cakupan KLB yang dilakukan - 100% 2
penyelidikan epidemiologi < 24
jam 0
- 90 - 99 % 1
- < 90% 0
4 Cakupan Kasus Pneumonia Balita - Ada data kasus 2

- Ada tersangka 1 0
tercatat
- Tidak ada 0
Penanganan Penderita Diare 100% 2
75 - 100 % 1 1
< 75 % 0
5 Cakupan Penderita diare pada - Diberi keduanya 2
Balita diberi oralit dan atau zinc
0
- Diberi salah satu 1
- Tidak diberi 0
6 Cakupan Penderita TB paru - Ada penderita & data 2

2
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
- Ada tersangka & data 1 2

- Tidak ada suspek/ 0

penderita
7 Cakupan Penderita kusta - Ada penderita tercatat 2

0
- Ada suspect tercatat 1

- Tidak ada 0
suspek/penderita
8 Pemeriksaan jentik DBD - Ada data pemeriksaan 2
jentik rutin, ABJ
95%
- Ada pemeriksaan 1
jentik tapi tidak rutin 1
dan ada data, ABJ <
95%
- Tidak ada 0
pemeriksaan jentik
9 Kader Jumantik (Juru Pemantau - Ada dan aktif 2
Jentik)

2
- Ada dan sebagian 1
yang aktif
- Tidak ada kader/kader 0
aktif
F Pengobatan
Kasus baru dan lama yg diobati - >15% 2

- 5 - 15 % 1
- < 5% 0
G Cakupan pemeriksaan PTM pd pddk
usia 15 th
1 Tekanan darah - 10% 2 1
- 3-9% 1
- <3% 0
H Keperawatan Kesehatan Masyarakat
Keluarga rawan yang dibina - > 20% 2 1
- 10 - 20 % 1
- <5% 0
SUB TOTAL 4 (OUTPUT) 92 72

NILAI
NO HASIL PENILAIAN BOBOT
MAKS
I SUB TOTAL 1 (ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN) 26 11
II SUB TOTAL 2 (SUMBER DAYA) 31 12
III SUB TOTAL 3 (PROSES) 90 38
IV SUB TOTAL 4 (OUTPUT) 92 39
JUMLAH NILAI = 239 100

HASIL PENCAPAIAN VARIABEL :

= Nilai yang diperoleh X Bobot = 84.52
Nilai maksimal

KESIMPULAN: MEMENUHI / CUKUP MEMENUHI / TIDAK MEMENUHI KRITERIA

Mengetahui Tim Pe
Kepala Puskesmas 1. .................
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
2. ...............
3. ...............
(......................................................)
T PENILAIAN PONKESDES
TAHUN : 2015
KEN
KESDES NGUKEN / PUSKESMAS PADANGAN
ONEGORO

DO
5

kelembagaan:.. SK dan SO
boleh difile/ditempel

Ada, tapi tdk ditempel di

dinding

Tidak ada sama sekali

Ada uraian tentang Visi, Misi
dan Tujuan yg disesuaikan
dengan kondisi wilayah
setempat, ditempel

Tidak ada sama sekali

Adanya skema alur
pelayanan/pengobatan dan
jam pelayanan yang dipasang
di ruangan strategis/ditempel

Tidak ada skema alur

pelayanan
Adanya kejelasan biaya/tarif
sesuai Perda yang ditempel

Tidak ada biaya tarif

Adanya petunjuk yang

menjelaskan tempat jenis
pelayanan a.l : kesehatan ibu,
..

Tidak ada petunjuk pelayanan

 DO
Adanya tupoksi bidan dan
perawat yg tertulis dan
difilekan

Tidak ada uraian tugas

Adanya jadwal kegiatan baik

luar gedung maupun dalam
gedung yang sudah
direncanakan selama 1 tahun

tidak ada jadwal selama 1

tahun

Adanya SOP yang tertulis dan

dipasang pada masing-masing
ruangan tentang jenis
pelayanan yang diberikan

Ada SOP, terdokumentasi, tidak

terpasang

tidak ada SOP pelayanan

Adanya/disediakan form dan
SOP tentang Inform consent
untuk tindakan pelayanan
kepada pasien

Tidak ada semua

Adanya form ttg pendelegasian
pengobatan dari dokter
puskesmas ke Perawat untuk
obat label hijau/simptomatis di
Ponkesdes, yg digunakan untuk
kondisi situasional

Tidak disediakan form

 DO
Adanya uraian hak dan
kewajiban pasien yang
dipasang di ruangan
strategis/ditempel

Ada, tapi tdk ditempel di

dinding

Kondisi bangunan utuh,

berlantai, ventilasi dan
penerangan cukup, sirkulasi
udara baik
Kondisi bangunan dg tembok
retak, lantai tanah, ventilasi
dan penerangan kurang ,
sirkulasi udara kurang

jelas

jelas

jelas

jelas

kuantitas: sesuai dengan

kebutuhan
Kualitas : ada dokumen
pemeriksaan utk memenuhi
syarat fisik, Kimia,
Bakteriologis, Bila SAB
menggunakan sumber air
tanah. Dilakukanpemeriksaan
minimal 1x/pertahun.
jarak sumber air dengan
sumber pencemar > 10m. Ada
hasil pemeriksaan
Laboratorium.

Tidak mencukupi
kebutuhan/org/hari, tidak
memenuhi syarat fisik, Kimia,
Bakteriologis.
jarak sumber air dengan
sumber pencemar < 10m

tidak ada sarana air bersih

jamban sehat: leher angsa /

cemplung dgn tutup

bukan jamban sehat: cemplung

tanpa tutup

jelas
 DO
Dilakukan pemisahan antara
limbah cair medis (ruang
pelayanan) dan limbah cair
domestik diresapkan dan jarak
SPAL dengan sumber air >
10m

diresapkan tetapi jarak dengan

sumber air < 10 m.

jelas
sampah medis (jarum, spuit/
perban,dll) ditempatkan di
kotak/kantung plastik
tersendiri, untuk sampah non
medis dipisahkan dengan non
medis antara sampah basah
dan sampah kering

Sampah medis dan non medis

tidak dipisahkan.

jelas

Bersih, tertata rapi dan siap

pakai
Bersih namun tidak tertata
Tidak bersih dan tidak tertata

jelas

Adanya kelengkapan Bidan Kit

dan label sterilitas
jelas

Bagi Nakes yg sudah dilatih/

kalakarya
 DO
Ketersediaan Alat untuk
menyampaikan pesan pada
sasaran

jelas
jelas
jelas

Peta umum :.

jelas
jelas

jelas

jelas
 DO
jelas

jelas

jelas

jelas
jelas
jelas
jelas

jelas

jelas

Pembinaan dilakukan kepada

anggota Forum desa Siaga

Frekuensi pembinaan Desa

Siaga Aktif oleh Bidan/perawat
Ponkesdes dalam 1 bulan,
didukung adanya bukti
pembinaan yg diketahui Desa

jelas

jelas

Pendataan PHBS tatanan

rumah tangga setahun sekali
melalui survey kepada 20 % KK
di Desa (utk data tahun 2014)

Ada data hasil pengkajian

PHBS, direkap & dianalisa.
Ada data hasil pengkajian
PHBS, tetapi belum direkap &
dianalisa.
Tidak melakukan pendataan

Kegiatan Penyuluhan
kesehatan yang dilakukan pada
kelompok yang ada di Desa
dalam 1 bulan

Jelas, Adanya buku kegiatan

Penyuluhan
Jelas, Adanya buku kegiatan
Penyuluhan
jelas

Jumlah Posyandu yang dibina

dalam 1 bulan
jelas, adanya jadual dan hasil
laporan pembinaan
jelas, adanya jadual dan hasil
laporan pembinaan
 DO
jelas, adanya jadual dan hasil
laporan pembinaan

Jumlah Taman Posyandu yang

dibina dalam 1 bulan

jelas, adanya jadual dan hasil

laporan pembinaan

jelas, adanya jadual dan hasil

laporan pembinaan

jelas, adanya jadual dan hasil

laporan pembinaan

jelas, ada data pemantauan

jelas, ada data pemantauan

jelas, ada data pemantauan

jelas, ada data

ada data (rekam medik), buku

catatan konseling (mengacu
pada buku pedoman klinik
sanitasi Puskesmas).

Adanya pelayanan ANC yang

diberikan kepada ibu hamil
meliputi 10T dan
terdokumentasi lengkap pada
Kartu ibu dan register kohort
(dilengkapi dg dokumen bukti
rujukan / dokumen hasil = lab
dan pemeriksaan dokter)

Adanya deteksi ibu hamil rIsiko

tinggi dan penatalaksanaan
termasuk rujukan pada
komplikasi kebidanan dan
terdokumentasi pada register
kohort ibu
 DO
tidak terdokumentasi
Adanya pelayanan persalinan
yang dilakukan oleh bidan
sesuai standar di faskes dan
sesuai kewenangannya serta
terdokumentasi pada kartu ibu,
partograf dan register kohort

Adanya pelayanan yang

dilakukan oleh bidan kepada
ibu nifas sesuai standar
(minimal 3 kali dengan
pemberian vit A 2 kali ) dan
terdokumentasi pada kartu ibu
dan register kohort

Adanya pelayanan kepada

neonatal sesuai standar
minimal 3 kali termasuk Inisiasi
menyusu dini, Salep mata,
Vit.K1 dan Immunisasi HB 0
dan terdokumentasi pada
status dan kohort bayi

Adanya penemuan dan

penatalaksanaan neonatus
risti/komplikasi dan
terdokumentasi pada status
dan register kohort bayi

Adanya pelayanan kepada bayi

sesuai standar: Lulus KN
lengkap, dipantau
pertumbuhannya min 8 kali,
perkembangan 4 kali, vit A 1
kali, Imunisasi dasar lengkap,
bila sakit di MTBS dan
terdokumentasi lengkap pada
status dan register kohort bayi
 DO

Adanya pelayanan kepada

anak Balita sesuai standar:
dipantau pertumbuhannya min
8 kali, perkembangan 2 kali, vit
A 2 kali, bila sakit di MTBS dan
terdokumentasi lengkap pada
status dan register kohort anak
balita

Adanya pelayanan kepada

anak prasekolah sesuai
standar: dipantau
pertumbuhannya min 8 kali,
perkembangan 2 kali dan
terdokumentasi pada kohort
anak pra sekolah

Pelayanan KIA yang dilakukan

oleh petugas kesehatan di luar
gedung Ponkesdes. Adanya
dokumen catatan pelayanan
KIA di luar gedung (Buku
harian dan register kohort)

Program P4K meliputi 4 Pokja:

pendataan dan penandaan,
donor darah, ambulan desa,
pendanaan, ada SK dan
dokumentasi pembagian peran

Adanya SK Tim Penjaringan

Kesehatan AUS Puskesmas dan
terjadwal dalam kegiatan di
wilayah kerjanya serta
dokumen hasil skrening
 DO
Adanya PUS yang mendapat
pelayanan KB dengan alat
kontrasepsi Pil/Kondom/
Suntik/IUD/Implant. Untuk IUD
dan Implant petugas sudah
dilatih CTU (bersertifikat) yg
dilakukan sesuai SOP dan
tercatat di Register Kohort KB)

Ibu hamil mendapat informasi

HIV dicatat di status dan
register kohort ibu

Peta yang memuat informasi

tentang keluarga yang
melaksanakan perilaku gizi di
keluarganya

Ada peta kadarzi dan ditempel

di dinding serta ada data
pendukung yang benar

Ada peta tapi tdk ada data

pendukung, atau ada data
pendukung tetapi tidak ada
peta yang ditempel didinding

Tidak ada peta dan tidak ada

data pendukungnya.

Ada data SKDN dalam bentuk

tabel dan balok SKDN yang
ditempel di dinding.

Ada balok SKDN tapi tdk ada

data pendukung (tabel), atau
ada data pendukung tetapi
tidak ada balok SKDN yang
ditempel didinding

Tidak ada balok SKDN dan

tidak ada data pendukung
(tabel)

Ada data hasil pemantauan

garam beryodium disertai data
pendukungnya

Ada data hasil pemantauan

garam beryodium, tetapi tidak
ada data pendukungnya

Tidak ada kegiatan

pemantauan garam beryodium
 DO
Pendataan terhadap bayi
berusia kurang 6 bulan yang
hanya diberi ASI saja

Ada data hasil pendataan ASI-

Eksklusif disertai data
pendukungnya

Ada data hasil pendataan ASI-

Eksklusif tetapi tidak disertai
dengan data pendukungnya

Tidak ada kegiatan pendataan

ASI-Eksklusif

Pendataan tentang status gizi

balita berdasarkan index BB/U
atau yang ada dalam KMS

Ada hasil pendataan status gizi

disertai dengan data
pendukungnya

Ada data status gizi tetapi

tidak disertai dengan data
pendukungnya

Tidak ada pendataan status

gizi

Setiap bayi (individu) yang ada

di desa/kelurahan tersebut
mendapatkan imunisasi dasar
lengkap, yaitu BCG 1 kali, Polio
4 kali, DPT-HB, HiB 3 kali dan
Campak 1 kal sebelum bayi
berusia 1 tahun.

Diberikan sesuai dengan

interval waktu pemberian

Laporan dan PE

Balita batuk dg nafas cepat

atau ada TDDK
Target : 10% dari Balita

Target : 411/1000 x Jumlah

Penduduk

Ketersediaan sarana dan

prasarana diare, yaitu: oralit
dan zinc
 DO
Pencarian/penemuan suspek
yang diperiksa dahaknya pada
suatu wilayah tertentu dalam
satu tahun terakhir

Jumlah orang yang ditemukan/

dicurigai adanya kelainan
kulit/bercak kusta dalam kurun
waktu satu tahun

Kegiatan pemeriksaan jentik ke

rumah-rumah penduduk
secara rutin

PJB : 3 bln sekali , PSN :

seminggu sekali

Masyarakat yang mempunyai

kegiatan memantau jentik di
lingkungannya untuk
mencegah adanya penderita
DBD

Persentase penduduk yang

dilayani pemeriksaan PTM
 DO

Jika sudah memenuhi 8

indikator Desa Siaga Aktif dg
strata Purnama

Jika sudah memenuhi 8

indikator Desa Siaga Aktif dg
strata Pratama - Madya

Jika belum bisa memenuhi 8

indikator Desa Siaga Aktif

Strata Poskesdes sesuai hasil

skor Telaah Poskesdes
mencapai strata Purnama-
Mandiri

Jumlah Skor mencapai Strata

Madya

Jumlah Skor mencapai Strata

Pratama
Jumlah rumah tangga yang
sehat di satu wilayah kerja
dibagi jumlah rumah tangga
yang disurvei

Jelas
Jelas
Jml penyuluhan kesehatan yg
dilakukan pada kelompok di
satu Desa dlm kurun waktu 1
tahun

jelas
jelas
Jumlah Posyandu yang
berstrata Purnama + Mandiri
dibanding jumlah Posyandu
yang ada di suatu Desa

jelas

jelas
Jml Posyandu Purnama +
Mandiri yg sudah menjadi
Taman Posyandu dibanding jml
Posyandu PURI yg ada di suatu
Desa

jelas

jelas

Jumlah rumah yang memenuhi

kriteria sehat pada penilaian
komponen rumah, SSD, dan
perilaku penghuni dibagi juml
 DO
Jumlah pdd yang dapat
mengakses air minum yang
memenuhi syarat dibagi
jumlah pdd di wil tsb dalam 1
thn x 100%

Jumlah penduduk atau rumah

tangga yang menggunakan
fasilitas sanitasi yang layak
(jamban sehat) di wilayah dan
periode waktu tertentu dibagi
dengan jumlah penduduk atau
rumah tangga di wilayah dan
Jumlah
periode K1 dibagi
waktu sasaran
yang sama
bumil x 100
dikalikan %
100%.

Jumlah K4 dibagi sasaran

bumil x 100 %

Jml komplikasi kebidanan

ditangani dibagi 20 % sasaran
bumil x 100%

Jumlah persalinan nakes dibagi

sasaran bulin x 100%

Jumlah persalinan nakes di

faskes dibagi sasaran bulin x
100 %

Jumlah kunj. Nifas dibagi

sasaran bulin x 100 %

jumlah ibu hamil risiko tinngi

yang dideteksi masyarakat
dibagi sasaran ibu hamil x
100%

jumlah ibu hamil risiko tinngi

yang dideteksienaga
kesehatant dibagi sasaran ibu
hamil x 100%

Jumlah KN 1 murni dibagi

sasaran bayi x 100%

Jumlah KN lengkap dibagi

sasaran bayi x 100%
 DO

Jumlah neonatal komplikasi

ditangani dibagi 15 % sasaran
bayi x 100%

Jumlah bayi paripurna dibagi

sasaran bayi x100%

Jumlah anak Balita paripurna

dibagi sasaran anak balita x
100%

Jumlah Apras paripurna dibagi

sasaran Apras 100%

jumlah siswa kelas I baru SD/MI

sederajad yg telah mdpt
skrining dibagi jumlah siswa
kelas I baru riil kali 100 %

Jumlah PUS ber KB dibagi

sasaran PUS x 100 %

Jumlah Bumil mendapat

informasi HIV dibagi K1 x 100
%

Cakupan 80%, disertai data

pendukung (cakupan Bln
Februari + Bln Agustus)

Cakupan 60% - > 80%, disertai

data pendukung (cakupan Bln
Februari + Agustus)

Cakupan < 60 %
Cakupan 80%, disertai data
pendukung (cakupan terendah
antara bln Februari dan
Agustus)

Cakupan 60% - > 80%, disertai

data pendukung (cakupan
terendah antara Bln.Februari
dan Agustus)

Cakupan < 60 %
Cakupan 90%, disertai data
pendukung

Cakupan 70% - > 90%, disertai

data pendukung
 DO
Cakupan < 70 %
Cakupan 80%, disertai data
pendukung (data Bln.Feb +
Bln.Agust 2011)
Cakupan 60% - > 80%, disertai
data pendukung (data Bln.
Februari + Agustus 2011)

Cakupan < 60 %
Cakupan 85%, disertai data
pendukung
Cakupan 60% - > 85%, disertai
data pendukung
Cakupan < 60 %
Cakupan 80%, disertai data
pendukung. D' = N+T
Cakupan 60% - > 80%, disertai
data pendukung. D' = N + T

Cakupan < 60 %
Cakupan kurang dari 1 %
disertai dengan data
pendukungnya
Cakupan 1-< 3 % disertai dgn
data pendukungnya
Cakupan 3%

UCI: suatu desa dikatakan UCI

jika minimal 80% bayi di desa
tersebut telah mendapatkan
imunisasi dasar lengkap.

Setiap bayi (individu) yang ada

di desa/kelurahan tersebut
mendapatkan imunisasi dasar
lengkap, yaitu BCG 1 kali, Polio
4 kali, DPT-HB 3 kali dan
Campak 1 kal sebelum bayi
berusia 1 tahun.

- Bila ada, kasus dilakukan

penyelidikan epidemiologi <
24 jam dan dilaporkan

batuk dg nafas cepat atau ada

TDDK
Ada penderita tercatat

Penanganan sesuai SOP

Balita mengalami diare yg

diberikan oralit & atau zinc

Suspek yang diperiksa

dahaknya dan positif dalam
satu tahun
 DO

Orang yang ditemukan

bercak/kelainan kulit mati rasa
dalam kurun waktu satu tahun

Kegiatan pemeriksaan jentik ke

rumah-rumah penduduk
secara rutin
Target ABJ > 90%

Masyarakat yg mempunyai
kegiatan memantau jentik di
lingkungannya untuk
mencegah adanya penderita
DBD

Persentase kasus baru dan

lama yang mendapat askep
dan askeb baik dalam gedung
maupun luar gedung dari total
jumlah penduduk di wilayah
Ponkesdes

Persentase penduduk yang

dilayani pemeriksaan PTM

HASIL PENCAPAIAN VARIABEL

23
27
80
72
202

CUKUP MEMENUHI / TIDAK MEMENUHI KRITERIA

Tim Penilai :
1. .................
 DO
2. ...............
3. ...............
 FORMAT PENILAIAN PONKESDES
TAHUN :
DESA :
NAMA PONKESDES /PUSKESMAS : /.
KABUPATEN/KOTA : BOJONEGORO

NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian

1 2 3 4
I ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
A Kelembagaan dan Struktur - Ada, lengkap, SK dari 2
Organisasi Bupati /Walikota

- ada, SK Kadinkes 1 0
(meskipun tergabung
dalam SK Pusk)

Tidak ada 0
B Visi, Misi dan Tujuan - Ada, ditempel di 2
dinding dan dipahami
petugas

- Ada, di filekan ttp tdk 1 0

ditempel di dinding
dan dipahami petugas

- Tidak ada 0
C Alur Pelayanan - Ada, ditempel di 2
dinding/ruangan
strategis dan mudah
dilihat

- Ada, tidak ditempel 1 0

dan tidak mudah
dilihat
- Di file atau tidak ada 0

D Biaya/tarif - Ada, ditempel di 2

dinding/ruangan
strategis dan mudah
dilihat
- Ada, tidak ditempel 1 0
dan tidak mudah
dilihat
- Di file atau tidak ada 0

E Jenis Pelayanan - Ada daftar jenis 2

pelayanan UKP dan
UKM, di pampang

- Ada daftar jenis 1 0

pelayanan UKP saja
di pampang
- difile atau tidak ada 0
daftar pelayanan

F Indikator Kinerja - Ada dokumen 2

penilaian indikator
kinerja dan
divisualisasi
- Ada dokumen 1 0
penilaian indikator
kinerja tidak
divisualisasi
- Tidak ada 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
G Uraian Tugas - Adanya tupoksi bidan 2
dan perawat yg
ditandatangani ka-pus
difilekan dipahami

- Adanya tupoksi bidan 1 0

dan perawat yg dittd
ka-pus dan difilekan
tidak dipahami

- Tidak ada uraian 0

tugas
H Perencanaan Kegiatan - Ada rencana kegiatan 2
tahunan untuk semua
program
ditndatangani
koordinator
ponkesdes dan
diusulkan ke
puskesmas/kelurahan( 0
desa)

- tidak diusulkan 1
- Tidak ada 0

I Rekam Medik - Ada Lengkap, sesuai 2

dengan Standar isi
rekam medis
0
- Ada Tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
J Standar Operasional Prosedur - Ada SOP pelayanan 2
UKP dan UKM dan
sesuai yang
dilaksanakan

0
- Ada SOP pelayanan 1
UKP atau UKM saja

- Tidak ada 0
K Informed Consent. - Adanya/disediakan 2
form tentang Inform
consent untuk
tindakan pelayanan
kepada pasien ada
bukti diisi

- Adanya/disediakan 1 0
form tentang Inform
consent untuk
tindakan pelayanan
kepada pasien tidak
diisi

- Tidak ada 0
L Surat Pendelegasian Pemeriksaan - Ada, lengkap dan 2
dan Pengobatan Tingkat Dasar terdokumentaasi

- Ada, tidak lengkap 1

- Tidak ada 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
M Hak dan Kewajiban Pasien - Ada, ditempel di 2
dinding

0
Ada, di filekan ttp tdk 1
ditempel di dinding

- Tidak ada 0
SUBTOTAL 1 ( MANAJEMEN) = 26 0
II SUMBER DAYA DI PONKESDES
A. SARANA PRASARANA
1 Bangunan, kriteria: 1.bangunan - Semua kriteria 2
kuat dan utuh, 2. atap kuat, 3. terpenuhi
ventilasi 20% luas lantai, 4.
penerangan cukup, 5. lantai kedap
air, 6. wastafel dengan air
mengalir - 4-5 kriteria terpenuhi 1 0

- < 4 kriteria terpenuhi 0

2 Pembagian ruangan
1. Ruang bersalin dan nifas - 6 ruangan 2
2. Ruang periksa perawat
3. Kamar periksa bidan - 4-5 ruangan 1 0
4. Kamar Mandi/WC
5. Ruang Tunggu - <4 ruangan 0
6. Ruang Pendaftaran dan Obat
3 Fasilitas sanitasi (Seksi PL)
1. Sarana Air bersih - Ada, memenuhi 2
(mengalir). syarat kesehatan
(kualitas, kuantitas)

- Ada, tidak memenuhi 1

syarat kesehatan
(kualitas, kuantitas)

- Tidak ada 0
2. Jamban - Ada, jamban sehat, 2
septictank

- Ada, bukan jamban 1

sehat, tanpa
0
septictank

- Tidak ada jamban/ 0

dialirkan ke sungai.
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
3. SPAL - Ada, dilakukan 2
pemisahan limbah
cair medis dan
domestik, diresapkan,
tidak mencemari
sumber air/ dialirkan
ke selokan tertutup

Ada, tidak dipisahkan 1 0

antara limbah medis
dan domestik
diresapkan,
mencemari sumber
air/ dibuang ke
saluran terbuka

- Tidak ada 0
4. Sarana Pembuangan - Ada, dipisahkan 2
Sampah antara sampah medis
dan non medis

- Ada, tidak dipisahkan 1

antara sampah medis
dan non medis

- Tidak tersedia 0
Kebersihan (PL)
Ruangan - Bersih 2

- Kurang bersih 1 0

Tidak bersih 0

5 Sarana Yankes
a Meubelair
1. Tempat tidur - Ada, 15 2
2. Lemari obat dan obat standar
0

3. Meja kerja
4. Kursi
5. Papan data
b. Sarana Kesehatan
1 Bidan kit - Ada, 8 - 15 1

2 CHN kit - Ada, <8 0

3 Timbangan bayi
4 Sterilisator
5 IUD kit
6 Pemeriksaan Hb Sahli
7 Pengukur tinggi badan dan berat 0
badan
8 Skreening kit SDIDTK

9 Heachting set / bedah minor

10 Pengukur LILA
11 Papan nama Ponkesdes
12 Papan Nama Ruangan
13 Termos Vaksin
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
6 Sarana / Media Penyuluhan

0
- lembar balik - Ada, 3 jenis 2
- Poster - Ada, 1-2 jenis 1
- Leaflet - Tidak ada 0
7 Sarana Administrasi (Pencatatan
dan Pelaporan)
1 - Peta desa - Ada, 8, nomor 1-8 2
terpenuhi
2 - Peta KIA - Ada, 4 - 7 1
3 - Kartu status - Ada, < 4 0
4 - Buku KIA
5 - Buku Register /KOHORT
6 - Form laporan program UKP dan
UKM
0
7 - Kantong persalinan
8 - Form Dokumentasi Keperawatan

Individu
9 - Family Folder
10 - Form Dok Pembinaan Kelomp

Desa/Masyarakat
11 - Balok SKDN
B Sumber daya Manusia
1 Jumlah tenaga perawat dan bidan
- Bidan dan Perawat - 1 bidan dan 1 perawat 2
0
- Bila hanya ada bidan 1
atau perawat saja

2 Kelengkapan surat ijin

- Bidan - STR dan SIKB di 2
Ponkesdes; SIPB bila
melakukan praktek
mandiri
0

- Bila salah satu syarat 0

tidak ada
- Perawat - STR dan SIKP di 2
Ponkesdes; SIPP bila
melakukan praktek
mandiri 0
Bila salah satu syarat 0
tidak ada

3 Domisili
a. Domisili Bidan dan Perawat - Bila bidan dan 2
perawat atau salah
satu tinggal di
Ponkesdes

- Bila bidan dan 1

perawat tinggal di 0
wilayah tetapi tidak
menetap di Ponkesdes
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
- tinggal di luar wilayah 0
Ponkesdes

b. Tempat Pelayanan - Pelayanan bidan dan 2

perawat jadi satu di
Ponkesdes
0
- Bila pelayanan bidan 1
dan perawat terpisah

SUB TOTAL 2 (SUMBER DAYA ) = 31 0

III PROSES PELAYANAN KESEHATAN di PONKESDES
A Waktu pelayanan/hari buka - 6-7 hari/minggu 2
0
- 4-5 hari/minggu 1
- < 4 hari/mgggu 0
B Jadwal kegiatan - ada, terdokumentasi 2
dan ditempel

- ada, terdokumentasi, 1 0
tdk ditempel

- tidak ada 0
D Upaya Promosi Kesehatan
Pembinaan Desa Siaga Aktif & - 1x/bulan, ada bukti 2
Poskesdes

- 2 bulan sekali, ada 1

bukti
- 3 bulan sekali, atau 0
tidak ada bukti

Pengkajian PHBS rumah tangga

- ada & dianalisa 2

0
- ada, belum dianalisa 1

- tidak ada 0

Penyuluhan kesehatan pada

kelompok yang ada di desa

- 2X/bulan, ada bukti 2

0
- 1 X/bulan, ada bukti 1

- Tidak ada 0
penyuluhan/tidak ada
bukti
Pembinaan Posyandu

- 100 % Posyandu yg 2
ada
- 60 - 99 % Posyandu 1 0
 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
- < 60 % Posyandu yg 0
ada

Pembinaan Taman Posyandu

- 100 % Taman 2
Posyandu yg ada
0
- 60 - 99 % Taman 1
Posyandu

- < 60 % Taman 0
Posyandu yg ada

E Usaha Kesehatan Lingkungan

1 Pemantauan rumah sehat - Ada, rutin 1x /tahun 2
0
- Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
2 Pemantauan akses air minum - Ada, rutin 1x /tahun 2
berkualitas
0
- Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
3 Pemantauan akses jamban sehat - Ada, rutin 1x /tahun 2
0
- Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
4 Pembinaan terhadap penduduk yg - Ada, > 3x /tahun 2
mengakes air minum yang berkualitas - Ada,1 - 3 x/tahun 1 0
dan jamban sehat - Tidak pernah 0
5. Konseling pasien terhadap kesehatan - Ada, 3 /hari 2
lingkungan - Ada, < 3 pasien/hari 1 0
- Tidak pernah 0
F Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana
1 Upaya Kesehatan Ibu
a. Pelayanan ANC sesuai standar - Tercatat lengkap 2

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

b. Pelayanan rIsiko tinggi bumil dan - Tercatat lengkap 2
komplikasi kebidanan

- Tercatat tidak lengkap 1

NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
- Tidak ada catatan 0
c. Pelayanan Pertolongan Persalinan - Tercatat lengkap 2
oleh tenaga kesehatan yang
kompeten di fasilitas kesehatan

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

d. Pelayanan ibu nifas - Tercatat lengkap 2

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

2 Kesehatan Anak
a. Pelayanan Kesehatan neonatal - Tercatat lengkap 2

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

b. Pelayanan Neonatal risti/ - Tercatat lengkap 2
komplikasi

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

c. Pelayanan Kesehatan Bayi - Tercatat lengkap 2

- Tercatat tidak lengkap 1

NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
- Tidak ada catatan 0
d. Pelayanan kesehatan Anak Balita - Tercatat lengkap 2

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

e. Pelayanan kesehatan anak pra - Tercatat lengkap 2
sekolah

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

Pelayanan KIA di luar gedung - Tercatat lengkap 2

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

Pelaksanaan P4K (Program - 4 Pokja aktif, ada 2
Perencanaan Persalinan & dokumentasi
Pencegahan komplikasi)

- 2-3 Pokja aktif, ada 1

dokumentasi

- <2 Pokja yang aktif 0

g. Pengembangan Program
- Kemitraan bidan dan dukun - 3 dilaksanakan 2
- Kelas ibu hamil - 1-2 dilaksanakan 1 0
- Kelas ibu balita - Tidak dilaksanakan 0

- Dan kegiatan lain

h Penjaringan kesehatan siswa SD - Adanya SK, Jadwal 2
kelas 1

- Adanya SK/Jadwal 1
- Tidak ada kegiatan 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
3 a. Pelayanan Keluarga Berencana - Tercatat lengkap 2

- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0
b. Pelayanan ibu hamil yang - Tercatat lengkap 2
mendapat informasi HIV

0
- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

G Upaya Perbaikan Gizi
1 Pemetaan Kel. Sadar Gizi (Kadarzi)

- Ada, lengkap 2

0
- Ada, tidak lengkap 1

- Tidak ada 0

2 Data SKDN
- Ada, lengkap 2

- Ada, tidak lengkap 1

0

- Tidak ada 0

3 Pemantauan Garam Beryodium - Ada, lengkap 2

- Ada, tidak lengkap 1

0

- Tidak ada 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
4 Pendataan ASI-Eksklusif

- Ada, lengkap 2

0
- Ada, tidak lengkap 1

- Tidak ada 0

5 Pendataan status gizi berdasarkan

KMS

- Ada, lengkap 2

- Ada, tidak lengkap 1

- Tidak ada 0

H Pemberantasan Penyakit Menular

1 Pemberian Imunisasi - 85% 2

- 80-84 % 1
- < 80% 0
2 Imunisasi dasar lengkap pada - Desa UCI 2
bayi usia < 1 tahun
- Desa Non UCI 80-84% 1 0

- Desa Non UCI <80% 0

3 Penyelidikan epidemiologi < 24 - 100% dilakukan 2

jam pada KLB
- 90 - 99% dilakukan 1 0
- < 90% dilakukan 0
4 Penemuan balita terduga - 80 % dari perkiraan 2
pneumonia
- 75 - 79% dari 1 0
perkiraan
- < 75% dari perkiraan 0

Penemuan penderita diare >70 % dari Target 2

50 -70% dari target 1 0

< 50 % 0
5 Sarana dan prasarana untuk - Tersedia oralit dan 2
penanganan penderita diare zinc

0
- Tersedia salah satu 1

- Tidak tersedia 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
6 Penemuan suspek penderita TB - Melakukan penemuan 2
paru suspek dan dilaporkan

- Melakukan penemuan 1 0
suspek tapi tidak
dilaporkan

- Tidak ada penemuan 0

7 Penemuan Suspek kusta - Melakukan penemuan 2

suspek dan dilaporkan

- Melakukan penemuan 1 0
suspek tapi tidak
dilaporkan

- Tidak ada penemuan 0

8 Pemeriksaan jentik DBD - Melakukan PSN dan 2

PJB ada terjadwal

- Melakukan 1
pemeriksaan jentik 0
tetapi tidak rutin

- Tidak melakukan 0
pemeriksaan jentik

9 Mempunyai kader Jumantik (Juru - Mempunyai kader 2

Pemantau Jentik) Jumantik, terlatih

0
- Mempunyai kader 1
Jumantik, belum
terlatih
- Tidak mempunyai 0
kader Jumantik
I Pengobatan kasus baru dan kasus - Melakukan 2
lama pengobatan dengan
askep dan askeb baik
di dalam atau di luar
gedung dan ada data
lengkap

- Melakukan 1
0
pengobatan dengan
askep dan askeb baik
di dalam atau di luar
gedung dan data
tidak lengkap

- tidak ada askep dan 0

askeb

J Pelayanan PTM pd pddk usia 15

th

1 Pemeriksaan tekanan darah, - 10% 2 0

- 3-9% 1
 1 Pemeriksaan tekanan darah, 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
- <3% 0
K Keperawatan Kesehatan
Masyarakat
Kunjungan pembinaan ke keluarga - Ada dokumen dan ada 2
rawan jadwal lengkap
0
- Ada dokumen dan 1
jadwal, tetapi tidak
lengkap

- Tidak ada 0
SUB TOTAL 3 (PROSES) = 90 0
IV. OUTPUT PELAYANAN KESEHATAN DI PONKESDES
A Promosi Kesehatan
1 Kondisi Desa Siaga - Aktif Purnama 2

- Aktif Pratama - 1 0
Madya

- Belum aktif 0

2 Strata Poskesdes - Purnama- Mandiri 2

- Madya 1 0

- Pratama 0

3 Cakupan Rumah Tangga Rumah - 70 % KK 2

Tangga Sehat ( rumah
tangga ber PHBS )
0

- 30 - 69 % KK 1
- < 30 % KK 0
4 Cakupan Penyuluhan kesehatan - 18 - 24 kl 2
pada kelompok

0
- 7 - 17 kl 1
- < 6 kl 0
5 Cakupan Posyandu PURI (Purnama - 52 % Posyandu 2
- Mandiri

0
- 46 - 51 % Posyandu 1

- < 46 % Posyandu 0
6 Cakupan Posyandu PURI yang - Ada 1 taman 2
menjadi Taman Posyandu Posyandu yang sudah
optimal

0
- Ada 1 taman 1
Posyandu yang belum
optimal
- Belum ada 0
B Upaya Penyehatan Lingkungan
1 Cakupan Rumah Sehat - 65% 2 0
- 50-64% 1
- < 50% 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
2 Cakupan penduduk yang dapat - 62% 2
mengakses air minum berkualitas

- 50-62% 1
- < 50% 0
3 Proporsi penduduk atau rumah tangga - 64% 2
dengan akses terhadap fasilitas sanitasi
yang layak (jamban sehat) - 50-64% 1 0
- < 50% 0
C Upaya Kesehatan Ibu dan Anak
1 Kesehatan Ibu
a. Cakupan Ibu Hamil (K1) - 96 % 2
0
- 81 - < 96 % 1
- < 81 0
b. Cakupan Ibu Hamil (K4) - 87 % 2

0
- 76 - < 87 % 1
- < 76 0
c. Cakupan penanganan komplikasi - 80 % 2
kebidanan
0
- 65 - < 80 % 1
- < 65 0
d. Cakupan pertolongan persalinan - 93 % 2
oleh tenaga kesehatan
0
- 78 - < 93 % 1
- < 78 0
Cakupan pertolongan persalinan - 93 % 2
oleh tenaga kesehatan di fasilitas
kesehatan
0
- 78 - < 93 % 1
- < 78 0
e. Cakupan kunjungan nifas - 93 % 2

0
- 80 - < 93 % 1
- < 80 0
f. Deteksi resiko tinggi ibu hamil - 10 % 2
oleh masyarakat

- 8-9% 1
- <8% 0
g. Deteksi resiko tinggi ibu hamil - 20 % 2
oleh nakes

- 15 - 19 % 1
- < 15 % 0
2 Kesehatan Anak
a. Cakupan Kunjungan Neonatal - 95 % 2
murni (KN 1)
0
- 80 - < 95 % 1
- < 80 0
b. Cakupan Kunjungan Neonatal - 93 % 2
lengkap (KN lengkap)
0
- 80 - < 93% 1
 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
- < 80 0
c. Cakupan penanganan komplikasi - 80 % 2
neonatal
0
- 65 - < 80% 1
- < 65 0
d. Cakupan pelayanan Bayi - 95% 2
(paripurna)
0
- 80 - < 95% 1
- < 80 0
e. Cakupan pelayanan anak balita - 82 % 2
(paripurna)
0
- 72 - < 82 % 1
- <72 0
f. Cakupan pelayanan Anak Pra - 78 % 2
sekolah (paripurna)
0
- 72 - < 78 % 1
- <72 0
g. Penjaringan siswa SD/MI & - 100% 2
setingkat sederajat

- 95 - < 100 % 1
- <95 0
3 Kesehatan Pelayanan KB
a. Cakupan peserta Keluarga - 66 % 2
Berencana aktif 0
- 50 - < 66 % 1
- <50 0
b. Cakupan bumil yang mendapat - 35 % 2
informasi HIV
0
- 15 - < 35 % 1
- <15 0
D Upaya Perbaikan Gizi
1 Cakupan Pemberian kapsul vit A - 80% 2
100.000 SI pada bayi( 6-11) bulan

- 60 - < 80% 1 0

- < 60 % 0
2 Cakupan Pemberian kapsul vit A - 80% 2
merah 2 kali dlm 1 tahun pada
balita (1-4 th)

- 60 - < 80% 1 0

- < 60 % 0
3 Cakupan Pemberian tablet tambah - 90% 2
darah pada bumil

- 70 - < 90% 1 0
 0

NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian

- < 70 % 0
4 Cakupan ASI-Eksklusif - 80% 2

- 60 - < 80% 1
0

- < 60 % 0
5 Cakupan balita (0-59)bulan yang - 85% 2
ditimbang ( D/S )
- 60 - < 85% 1 0

- < 60 % 0
6 Balita yang Naik Berat Badannya - 80% 2
(N/D' )
- 60 - < 80% 1
0

- < 60 % 0
7 Persentase Balita BGM terhadap - <1% 2
yang ditimbang

0
- 1-<3% 1

- 3% 0
E Pemberantasan Penyakit Menular
1 Cakupan desa/kelurahan UCI - Desa UCI 2

- Desa Non UCI 0

2 Cakupan Imunisasi dasar lengkap - 80% 2
pada bayi usia < 1 tahun sesuai
interval

- 70 - < 80% 1
- < 70% 0
3 Cakupan KLB yang dilakukan - 100% 2
penyelidikan epidemiologi < 24
jam 0
- 90 - 99 % 1
- < 90% 0
4 Cakupan Kasus Pneumonia Balita - Ada data kasus 2

- Ada tersangka 1 0
tercatat
- Tidak ada 0
Penanganan Penderita Diare 100% 2
75 - 100 % 1 0
< 75 % 0
5 Cakupan Penderita diare pada - Diberi keduanya 2
Balita diberi oralit dan atau zinc
0
- Diberi salah satu 1
- Tidak diberi 0
6 Cakupan Penderita TB paru - Ada penderita & data 2

0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
- Ada tersangka & data 1 0

- Tidak ada suspek/ 0

penderita
7 Cakupan Penderita kusta - Ada penderita tercatat 2

0
- Ada suspect tercatat 1

- Tidak ada 0
suspek/penderita
8 Pemeriksaan jentik DBD - Ada data pemeriksaan 2
jentik rutin, ABJ
95%
- Ada pemeriksaan 1
jentik tapi tidak rutin 0
dan ada data, ABJ <
95%
- Tidak ada 0
pemeriksaan jentik
9 Kader Jumantik (Juru Pemantau - Ada dan aktif 2
Jentik)

0
- Ada dan sebagian 1
yang aktif
- Tidak ada kader/kader 0
aktif
F Pengobatan
Kasus baru dan lama yg diobati - >15% 2

- 5 - 15 % 1
- < 5% 0
G Cakupan pemeriksaan PTM pd pddk
usia 15 th
1 Tekanan darah - 10% 2 0
- 3-9% 1
- <3% 0
H Keperawatan Kesehatan Masyarakat
Keluarga rawan yang dibina - > 20% 2 0
- 10 - 20 % 1
- <5% 0
SUB TOTAL 4 (OUTPUT) 92 0

NILAI
NO HASIL PENILAIAN BOBOT
MAKS
I SUB TOTAL 1 (ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN) 26 11
II SUB TOTAL 2 (SUMBER DAYA) 31 12
III SUB TOTAL 3 (PROSES) 90 38
IV SUB TOTAL 4 (OUTPUT) 92 39
JUMLAH NILAI = 239 100

HASIL PENCAPAIAN VARIABEL :

= Nilai yang diperoleh X Bobot = 0.00
Nilai maksimal

KESIMPULAN: MEMENUHI / CUKUP MEMENUHI / TIDAK MEMENUHI KRITERIA

Mengetahui Tim Pe
Kepala Puskesmas 1. .................
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
2. ...............
3. ...............
(......................................................)
T PENILAIAN PONKESDES
TAHUN :

/.
ONEGORO

DO
5

kelembagaan:.. SK dan SO
boleh difile/ditempel

Ada, tapi tdk ditempel di

dinding

Tidak ada sama sekali

Ada uraian tentang Visi, Misi
dan Tujuan yg disesuaikan
dengan kondisi wilayah
setempat, ditempel

Tidak ada sama sekali

Adanya skema alur
pelayanan/pengobatan dan
jam pelayanan yang dipasang
di ruangan strategis/ditempel

Tidak ada skema alur

pelayanan
Adanya kejelasan biaya/tarif
sesuai Perda yang ditempel

Tidak ada biaya tarif

Adanya petunjuk yang

menjelaskan tempat jenis
pelayanan a.l : kesehatan ibu,
..

Tidak ada petunjuk pelayanan

 DO
Adanya tupoksi bidan dan
perawat yg tertulis dan
difilekan

Tidak ada uraian tugas

Adanya jadwal kegiatan baik

luar gedung maupun dalam
gedung yang sudah
direncanakan selama 1 tahun

tidak ada jadwal selama 1

tahun

Adanya SOP yang tertulis dan

dipasang pada masing-masing
ruangan tentang jenis
pelayanan yang diberikan

Ada SOP, terdokumentasi, tidak

terpasang

tidak ada SOP pelayanan

Adanya/disediakan form dan
SOP tentang Inform consent
untuk tindakan pelayanan
kepada pasien

Tidak ada semua

Adanya form ttg pendelegasian
pengobatan dari dokter
puskesmas ke Perawat untuk
obat label hijau/simptomatis di
Ponkesdes, yg digunakan untuk
kondisi situasional

Tidak disediakan form

 DO
Adanya uraian hak dan
kewajiban pasien yang
dipasang di ruangan
strategis/ditempel

Ada, tapi tdk ditempel di

dinding

Kondisi bangunan utuh,

berlantai, ventilasi dan
penerangan cukup, sirkulasi
udara baik
Kondisi bangunan dg tembok
retak, lantai tanah, ventilasi
dan penerangan kurang ,
sirkulasi udara kurang

jelas

jelas

jelas

jelas

kuantitas: sesuai dengan

kebutuhan
Kualitas : ada dokumen
pemeriksaan utk memenuhi
syarat fisik, Kimia,
Bakteriologis, Bila SAB
menggunakan sumber air
tanah. Dilakukanpemeriksaan
minimal 1x/pertahun.
jarak sumber air dengan
sumber pencemar > 10m. Ada
hasil pemeriksaan
Laboratorium.

Tidak mencukupi
kebutuhan/org/hari, tidak
memenuhi syarat fisik, Kimia,
Bakteriologis.
jarak sumber air dengan
sumber pencemar < 10m

tidak ada sarana air bersih

jamban sehat: leher angsa /

cemplung dgn tutup

bukan jamban sehat: cemplung

tanpa tutup

jelas
 DO
Dilakukan pemisahan antara
limbah cair medis (ruang
pelayanan) dan limbah cair
domestik diresapkan dan jarak
SPAL dengan sumber air >
10m

diresapkan tetapi jarak dengan

sumber air < 10 m.

jelas
sampah medis (jarum, spuit/
perban,dll) ditempatkan di
kotak/kantung plastik
tersendiri, untuk sampah non
medis dipisahkan dengan non
medis antara sampah basah
dan sampah kering

Sampah medis dan non medis

tidak dipisahkan.

jelas

Bersih, tertata rapi dan siap

pakai
Bersih namun tidak tertata
Tidak bersih dan tidak tertata

jelas

Adanya kelengkapan Bidan Kit

dan label sterilitas
jelas

Bagi Nakes yg sudah dilatih/

kalakarya
 DO
Ketersediaan Alat untuk
menyampaikan pesan pada
sasaran

jelas
jelas
jelas

Peta umum :.

jelas
jelas

jelas

jelas
 DO
jelas

jelas

jelas

jelas
jelas
jelas
jelas

jelas

jelas

Pembinaan dilakukan kepada

anggota Forum desa Siaga

Frekuensi pembinaan Desa

Siaga Aktif oleh Bidan/perawat
Ponkesdes dalam 1 bulan,
didukung adanya bukti
pembinaan yg diketahui Desa

jelas

jelas

Pendataan PHBS tatanan

rumah tangga setahun sekali
melalui survey kepada 20 % KK
di Desa (utk data tahun 2014)

Ada data hasil pengkajian

PHBS, direkap & dianalisa.
Ada data hasil pengkajian
PHBS, tetapi belum direkap &
dianalisa.
Tidak melakukan pendataan

Kegiatan Penyuluhan
kesehatan yang dilakukan pada
kelompok yang ada di Desa
dalam 1 bulan

Jelas, Adanya buku kegiatan

Penyuluhan
Jelas, Adanya buku kegiatan
Penyuluhan
jelas

Jumlah Posyandu yang dibina

dalam 1 bulan
jelas, adanya jadual dan hasil
laporan pembinaan
jelas, adanya jadual dan hasil
laporan pembinaan
 DO
jelas, adanya jadual dan hasil
laporan pembinaan

Jumlah Taman Posyandu yang

dibina dalam 1 bulan

jelas, adanya jadual dan hasil

laporan pembinaan

jelas, adanya jadual dan hasil

laporan pembinaan

jelas, adanya jadual dan hasil

laporan pembinaan

jelas, ada data pemantauan

jelas, ada data pemantauan

jelas, ada data pemantauan

jelas, ada data

ada data (rekam medik), buku

catatan konseling (mengacu
pada buku pedoman klinik
sanitasi Puskesmas).

Adanya pelayanan ANC yang

diberikan kepada ibu hamil
meliputi 10T dan
terdokumentasi lengkap pada
Kartu ibu dan register kohort
(dilengkapi dg dokumen bukti
rujukan / dokumen hasil = lab
dan pemeriksaan dokter)

Adanya deteksi ibu hamil rIsiko

tinggi dan penatalaksanaan
termasuk rujukan pada
komplikasi kebidanan dan
terdokumentasi pada register
kohort ibu
 DO
tidak terdokumentasi
Adanya pelayanan persalinan
yang dilakukan oleh bidan
sesuai standar di faskes dan
sesuai kewenangannya serta
terdokumentasi pada kartu ibu,
partograf dan register kohort

Adanya pelayanan yang

dilakukan oleh bidan kepada
ibu nifas sesuai standar
(minimal 3 kali dengan
pemberian vit A 2 kali ) dan
terdokumentasi pada kartu ibu
dan register kohort

Adanya pelayanan kepada

neonatal sesuai standar
minimal 3 kali termasuk Inisiasi
menyusu dini, Salep mata,
Vit.K1 dan Immunisasi HB 0
dan terdokumentasi pada
status dan kohort bayi

Adanya penemuan dan

penatalaksanaan neonatus
risti/komplikasi dan
terdokumentasi pada status
dan register kohort bayi

Adanya pelayanan kepada bayi

sesuai standar: Lulus KN
lengkap, dipantau
pertumbuhannya min 8 kali,
perkembangan 4 kali, vit A 1
kali, Imunisasi dasar lengkap,
bila sakit di MTBS dan
terdokumentasi lengkap pada
status dan register kohort bayi
 DO

Adanya pelayanan kepada

anak Balita sesuai standar:
dipantau pertumbuhannya min
8 kali, perkembangan 2 kali, vit
A 2 kali, bila sakit di MTBS dan
terdokumentasi lengkap pada
status dan register kohort anak
balita

Adanya pelayanan kepada

anak prasekolah sesuai
standar: dipantau
pertumbuhannya min 8 kali,
perkembangan 2 kali dan
terdokumentasi pada kohort
anak pra sekolah

Pelayanan KIA yang dilakukan

oleh petugas kesehatan di luar
gedung Ponkesdes. Adanya
dokumen catatan pelayanan
KIA di luar gedung (Buku
harian dan register kohort)

Program P4K meliputi 4 Pokja:

pendataan dan penandaan,
donor darah, ambulan desa,
pendanaan, ada SK dan
dokumentasi pembagian peran

Adanya SK Tim Penjaringan

Kesehatan AUS Puskesmas dan
terjadwal dalam kegiatan di
wilayah kerjanya serta
dokumen hasil skrening
 DO
Adanya PUS yang mendapat
pelayanan KB dengan alat
kontrasepsi Pil/Kondom/
Suntik/IUD/Implant. Untuk IUD
dan Implant petugas sudah
dilatih CTU (bersertifikat) yg
dilakukan sesuai SOP dan
tercatat di Register Kohort KB)

Ibu hamil mendapat informasi

HIV dicatat di status dan
register kohort ibu

Peta yang memuat informasi

tentang keluarga yang
melaksanakan perilaku gizi di
keluarganya

Ada peta kadarzi dan ditempel

di dinding serta ada data
pendukung yang benar

Ada peta tapi tdk ada data

pendukung, atau ada data
pendukung tetapi tidak ada
peta yang ditempel didinding

Tidak ada peta dan tidak ada

data pendukungnya.

Ada data SKDN dalam bentuk

tabel dan balok SKDN yang
ditempel di dinding.

Ada balok SKDN tapi tdk ada

data pendukung (tabel), atau
ada data pendukung tetapi
tidak ada balok SKDN yang
ditempel didinding

Tidak ada balok SKDN dan

tidak ada data pendukung
(tabel)

Ada data hasil pemantauan

garam beryodium disertai data
pendukungnya

Ada data hasil pemantauan

garam beryodium, tetapi tidak
ada data pendukungnya

Tidak ada kegiatan

pemantauan garam beryodium
 DO
Pendataan terhadap bayi
berusia kurang 6 bulan yang
hanya diberi ASI saja

Ada data hasil pendataan ASI-

Eksklusif disertai data
pendukungnya

Ada data hasil pendataan ASI-

Eksklusif tetapi tidak disertai
dengan data pendukungnya

Tidak ada kegiatan pendataan

ASI-Eksklusif

Pendataan tentang status gizi

balita berdasarkan index BB/U
atau yang ada dalam KMS

Ada hasil pendataan status gizi

disertai dengan data
pendukungnya

Ada data status gizi tetapi

tidak disertai dengan data
pendukungnya

Tidak ada pendataan status

gizi

Setiap bayi (individu) yang ada

di desa/kelurahan tersebut
mendapatkan imunisasi dasar
lengkap, yaitu BCG 1 kali, Polio
4 kali, DPT-HB, HiB 3 kali dan
Campak 1 kal sebelum bayi
berusia 1 tahun.

Diberikan sesuai dengan

interval waktu pemberian

Laporan dan PE

Balita batuk dg nafas cepat

atau ada TDDK
Target : 10% dari Balita

Target : 411/1000 x Jumlah

Penduduk

Ketersediaan sarana dan

prasarana diare, yaitu: oralit
dan zinc
 DO
Pencarian/penemuan suspek
yang diperiksa dahaknya pada
suatu wilayah tertentu dalam
satu tahun terakhir

Jumlah orang yang ditemukan/

dicurigai adanya kelainan
kulit/bercak kusta dalam kurun
waktu satu tahun

Kegiatan pemeriksaan jentik ke

rumah-rumah penduduk
secara rutin

PJB : 3 bln sekali , PSN :

seminggu sekali

Masyarakat yang mempunyai

kegiatan memantau jentik di
lingkungannya untuk
mencegah adanya penderita
DBD

Persentase penduduk yang

dilayani pemeriksaan PTM
 DO

Jika sudah memenuhi 8

indikator Desa Siaga Aktif dg
strata Purnama

Jika sudah memenuhi 8

indikator Desa Siaga Aktif dg
strata Pratama - Madya

Jika belum bisa memenuhi 8

indikator Desa Siaga Aktif

Strata Poskesdes sesuai hasil

skor Telaah Poskesdes
mencapai strata Purnama-
Mandiri

Jumlah Skor mencapai Strata

Madya

Jumlah Skor mencapai Strata

Pratama
Jumlah rumah tangga yang
sehat di satu wilayah kerja
dibagi jumlah rumah tangga
yang disurvei

Jelas
Jelas
Jml penyuluhan kesehatan yg
dilakukan pada kelompok di
satu Desa dlm kurun waktu 1
tahun

jelas
jelas
Jumlah Posyandu yang
berstrata Purnama + Mandiri
dibanding jumlah Posyandu
yang ada di suatu Desa

jelas

jelas
Jml Posyandu Purnama +
Mandiri yg sudah menjadi
Taman Posyandu dibanding jml
Posyandu PURI yg ada di suatu
Desa

jelas

jelas

Jumlah rumah yang memenuhi

kriteria sehat pada penilaian
komponen rumah, SSD, dan
perilaku penghuni dibagi juml
 DO
Jumlah pdd yang dapat
mengakses air minum yang
memenuhi syarat dibagi
jumlah pdd di wil tsb dalam 1
thn x 100%

Jumlah penduduk atau rumah

tangga yang menggunakan
fasilitas sanitasi yang layak
(jamban sehat) di wilayah dan
periode waktu tertentu dibagi
dengan jumlah penduduk atau
rumah tangga di wilayah dan
Jumlah
periode K1 dibagi
waktu sasaran
yang sama
bumil x 100
dikalikan %
100%.

Jumlah K4 dibagi sasaran

bumil x 100 %

Jml komplikasi kebidanan

ditangani dibagi 20 % sasaran
bumil x 100%

Jumlah persalinan nakes dibagi

sasaran bulin x 100%

Jumlah persalinan nakes di

faskes dibagi sasaran bulin x
100 %

Jumlah kunj. Nifas dibagi

sasaran bulin x 100 %

jumlah ibu hamil risiko tinngi

yang dideteksi masyarakat
dibagi sasaran ibu hamil x
100%

jumlah ibu hamil risiko tinngi

yang dideteksienaga
kesehatant dibagi sasaran ibu
hamil x 100%

Jumlah KN 1 murni dibagi

sasaran bayi x 100%

Jumlah KN lengkap dibagi

sasaran bayi x 100%
 DO

Jumlah neonatal komplikasi

ditangani dibagi 15 % sasaran
bayi x 100%

Jumlah bayi paripurna dibagi

sasaran bayi x100%

Jumlah anak Balita paripurna

dibagi sasaran anak balita x
100%

Jumlah Apras paripurna dibagi

sasaran Apras 100%

jumlah siswa kelas I baru SD/MI

sederajad yg telah mdpt
skrining dibagi jumlah siswa
kelas I baru riil kali 100 %

Jumlah PUS ber KB dibagi

sasaran PUS x 100 %

Jumlah Bumil mendapat

informasi HIV dibagi K1 x 100
%

Cakupan 80%, disertai data

pendukung (cakupan Bln
Februari + Bln Agustus)

Cakupan 60% - > 80%, disertai

data pendukung (cakupan Bln
Februari + Agustus)

Cakupan < 60 %
Cakupan 80%, disertai data
pendukung (cakupan terendah
antara bln Februari dan
Agustus)

Cakupan 60% - > 80%, disertai

data pendukung (cakupan
terendah antara Bln.Februari
dan Agustus)

Cakupan < 60 %
Cakupan 90%, disertai data
pendukung

Cakupan 70% - > 90%, disertai

data pendukung
 DO
Cakupan < 70 %
Cakupan 80%, disertai data
pendukung (data Bln.Feb +
Bln.Agust 2011)
Cakupan 60% - > 80%, disertai
data pendukung (data Bln.
Februari + Agustus 2011)

Cakupan < 60 %
Cakupan 85%, disertai data
pendukung
Cakupan 60% - > 85%, disertai
data pendukung
Cakupan < 60 %
Cakupan 80%, disertai data
pendukung. D' = N+T
Cakupan 60% - > 80%, disertai
data pendukung. D' = N + T

Cakupan < 60 %
Cakupan kurang dari 1 %
disertai dengan data
pendukungnya
Cakupan 1-< 3 % disertai dgn
data pendukungnya
Cakupan 3%

UCI: suatu desa dikatakan UCI

jika minimal 80% bayi di desa
tersebut telah mendapatkan
imunisasi dasar lengkap.

Setiap bayi (individu) yang ada

di desa/kelurahan tersebut
mendapatkan imunisasi dasar
lengkap, yaitu BCG 1 kali, Polio
4 kali, DPT-HB 3 kali dan
Campak 1 kal sebelum bayi
berusia 1 tahun.

- Bila ada, kasus dilakukan

penyelidikan epidemiologi <
24 jam dan dilaporkan

batuk dg nafas cepat atau ada

TDDK
Ada penderita tercatat

Penanganan sesuai SOP

Balita mengalami diare yg

diberikan oralit & atau zinc

Suspek yang diperiksa

dahaknya dan positif dalam
satu tahun
 DO

Orang yang ditemukan

bercak/kelainan kulit mati rasa
dalam kurun waktu satu tahun

Kegiatan pemeriksaan jentik ke

rumah-rumah penduduk
secara rutin
Target ABJ > 90%

Masyarakat yg mempunyai
kegiatan memantau jentik di
lingkungannya untuk
mencegah adanya penderita
DBD

Persentase kasus baru dan

lama yang mendapat askep
dan askeb baik dalam gedung
maupun luar gedung dari total
jumlah penduduk di wilayah
Ponkesdes

Persentase penduduk yang

dilayani pemeriksaan PTM

HASIL PENCAPAIAN VARIABEL

0
0
0
0
0

CUKUP MEMENUHI / TIDAK MEMENUHI KRITERIA

Tim Penilai :
1. .................
 DO
2. ...............
3. ...............
 FORMAT PENILAIAN PONKESDES
TAHUN :
DESA :
NAMA PONKESDES /PUSKESMAS : /.
KABUPATEN/KOTA : BOJONEGORO

NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian

1 2 3 4
I ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
A Kelembagaan dan Struktur - Ada, lengkap, SK dari 2
Organisasi Bupati /Walikota

- ada, SK Kadinkes 1 0
(meskipun tergabung
dalam SK Pusk)

Tidak ada 0
B Visi, Misi dan Tujuan - Ada, ditempel di 2
dinding dan dipahami
petugas

- Ada, di filekan ttp tdk 1 0

ditempel di dinding
dan dipahami petugas

- Tidak ada 0
C Alur Pelayanan - Ada, ditempel di 2
dinding/ruangan
strategis dan mudah
dilihat

- Ada, tidak ditempel 1 0

dan tidak mudah
dilihat
- Di file atau tidak ada 0

D Biaya/tarif - Ada, ditempel di 2

dinding/ruangan
strategis dan mudah
dilihat
- Ada, tidak ditempel 1 0
dan tidak mudah
dilihat
- Di file atau tidak ada 0

E Jenis Pelayanan - Ada daftar jenis 2

pelayanan UKP dan
UKM, di pampang

- Ada daftar jenis 1 0

pelayanan UKP saja
di pampang
- difile atau tidak ada 0
daftar pelayanan

F Indikator Kinerja - Ada dokumen 2

penilaian indikator
kinerja dan
divisualisasi
- Ada dokumen 1 0
penilaian indikator
kinerja tidak
divisualisasi
- Tidak ada 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
G Uraian Tugas - Adanya tupoksi bidan 2
dan perawat yg
ditandatangani ka-pus
difilekan dipahami

- Adanya tupoksi bidan 1 0

dan perawat yg dittd
ka-pus dan difilekan
tidak dipahami

- Tidak ada uraian 0

tugas
H Perencanaan Kegiatan - Ada rencana kegiatan 2
tahunan untuk semua
program
ditndatangani
koordinator
ponkesdes dan
diusulkan ke
puskesmas/kelurahan( 0
desa)

- tidak diusulkan 1
- Tidak ada 0

I Rekam Medik - Ada Lengkap, sesuai 2

dengan Standar isi
rekam medis
0
- Ada Tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
J Standar Operasional Prosedur - Ada SOP pelayanan 2
UKP dan UKM dan
sesuai yang
dilaksanakan

0
- Ada SOP pelayanan 1
UKP atau UKM saja

- Tidak ada 0
K Informed Consent. - Adanya/disediakan 2
form tentang Inform
consent untuk
tindakan pelayanan
kepada pasien ada
bukti diisi

- Adanya/disediakan 1 0
form tentang Inform
consent untuk
tindakan pelayanan
kepada pasien tidak
diisi

- Tidak ada 0
L Surat Pendelegasian Pemeriksaan - Ada, lengkap dan 2
dan Pengobatan Tingkat Dasar terdokumentaasi

- Ada, tidak lengkap 1

- Tidak ada 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
M Hak dan Kewajiban Pasien - Ada, ditempel di 2
dinding

0
Ada, di filekan ttp tdk 1
ditempel di dinding

- Tidak ada 0
SUBTOTAL 1 ( MANAJEMEN) = 26 0
II SUMBER DAYA DI PONKESDES
A. SARANA PRASARANA
1 Bangunan, kriteria: 1.bangunan - Semua kriteria 2
kuat dan utuh, 2. atap kuat, 3. terpenuhi
ventilasi 20% luas lantai, 4.
penerangan cukup, 5. lantai kedap
air, 6. wastafel dengan air
mengalir - 4-5 kriteria terpenuhi 1 0

- < 4 kriteria terpenuhi 0

2 Pembagian ruangan
1. Ruang bersalin dan nifas - 6 ruangan 2
2. Ruang periksa perawat
3. Kamar periksa bidan - 4-5 ruangan 1 0
4. Kamar Mandi/WC
5. Ruang Tunggu - <4 ruangan 0
6. Ruang Pendaftaran dan Obat
3 Fasilitas sanitasi (Seksi PL)
1. Sarana Air bersih - Ada, memenuhi 2
(mengalir). syarat kesehatan
(kualitas, kuantitas)

- Ada, tidak memenuhi 1

syarat kesehatan
(kualitas, kuantitas)

- Tidak ada 0
2. Jamban - Ada, jamban sehat, 2
septictank

- Ada, bukan jamban 1

sehat, tanpa
0
septictank

- Tidak ada jamban/ 0

dialirkan ke sungai.
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
3. SPAL - Ada, dilakukan 2
pemisahan limbah
cair medis dan
domestik, diresapkan,
tidak mencemari
sumber air/ dialirkan
ke selokan tertutup

Ada, tidak dipisahkan 1 0

antara limbah medis
dan domestik
diresapkan,
mencemari sumber
air/ dibuang ke
saluran terbuka

- Tidak ada 0
4. Sarana Pembuangan - Ada, dipisahkan 2
Sampah antara sampah medis
dan non medis

- Ada, tidak dipisahkan 1

antara sampah medis
dan non medis

- Tidak tersedia 0
Kebersihan (PL)
Ruangan - Bersih 2

- Kurang bersih 1 0

Tidak bersih 0

5 Sarana Yankes
a Meubelair
1. Tempat tidur - Ada, 15 2
2. Lemari obat dan obat standar
0

3. Meja kerja
4. Kursi
5. Papan data
b. Sarana Kesehatan
1 Bidan kit - Ada, 8 - 15 1

2 CHN kit - Ada, <8 0

3 Timbangan bayi
4 Sterilisator
5 IUD kit
6 Pemeriksaan Hb Sahli
7 Pengukur tinggi badan dan berat 0
badan
8 Skreening kit SDIDTK

9 Heachting set / bedah minor

10 Pengukur LILA
11 Papan nama Ponkesdes
12 Papan Nama Ruangan
13 Termos Vaksin
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
6 Sarana / Media Penyuluhan

0
- lembar balik - Ada, 3 jenis 2
- Poster - Ada, 1-2 jenis 1
- Leaflet - Tidak ada 0
7 Sarana Administrasi (Pencatatan
dan Pelaporan)
1 - Peta desa - Ada, 8, nomor 1-8 2
terpenuhi
2 - Peta KIA - Ada, 4 - 7 1
3 - Kartu status - Ada, < 4 0
4 - Buku KIA
5 - Buku Register /KOHORT
6 - Form laporan program UKP dan
UKM
0
7 - Kantong persalinan
8 - Form Dokumentasi Keperawatan

Individu
9 - Family Folder
10 - Form Dok Pembinaan Kelomp

Desa/Masyarakat
11 - Balok SKDN
B Sumber daya Manusia
1 Jumlah tenaga perawat dan bidan
- Bidan dan Perawat - 1 bidan dan 1 perawat 2
0
- Bila hanya ada bidan 1
atau perawat saja

2 Kelengkapan surat ijin

- Bidan - STR dan SIKB di 2
Ponkesdes; SIPB bila
melakukan praktek
mandiri
0

- Bila salah satu syarat 0

tidak ada
- Perawat - STR dan SIKP di 2
Ponkesdes; SIPP bila
melakukan praktek
mandiri 0
Bila salah satu syarat 0
tidak ada

3 Domisili
a. Domisili Bidan dan Perawat - Bila bidan dan 2
perawat atau salah
satu tinggal di
Ponkesdes

- Bila bidan dan 1

perawat tinggal di 0
wilayah tetapi tidak
menetap di Ponkesdes
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
- tinggal di luar wilayah 0
Ponkesdes

b. Tempat Pelayanan - Pelayanan bidan dan 2

perawat jadi satu di
Ponkesdes
0
- Bila pelayanan bidan 1
dan perawat terpisah

SUB TOTAL 2 (SUMBER DAYA ) = 31 0

III PROSES PELAYANAN KESEHATAN di PONKESDES
A Waktu pelayanan/hari buka - 6-7 hari/minggu 2
0
- 4-5 hari/minggu 1
- < 4 hari/mgggu 0
B Jadwal kegiatan - ada, terdokumentasi 2
dan ditempel

- ada, terdokumentasi, 1 0
tdk ditempel

- tidak ada 0
D Upaya Promosi Kesehatan
Pembinaan Desa Siaga Aktif & - 1x/bulan, ada bukti 2
Poskesdes

- 2 bulan sekali, ada 1

bukti
- 3 bulan sekali, atau 0
tidak ada bukti

Pengkajian PHBS rumah tangga

- ada & dianalisa 2

0
- ada, belum dianalisa 1

- tidak ada 0

Penyuluhan kesehatan pada

kelompok yang ada di desa

- 2X/bulan, ada bukti 2

0
- 1 X/bulan, ada bukti 1

- Tidak ada 0
penyuluhan/tidak ada
bukti
Pembinaan Posyandu

- 100 % Posyandu yg 2
ada
- 60 - 99 % Posyandu 1 0
 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
- < 60 % Posyandu yg 0
ada

Pembinaan Taman Posyandu

- 100 % Taman 2
Posyandu yg ada
0
- 60 - 99 % Taman 1
Posyandu

- < 60 % Taman 0
Posyandu yg ada

E Usaha Kesehatan Lingkungan

1 Pemantauan rumah sehat - Ada, rutin 1x /tahun 2
0
- Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
2 Pemantauan akses air minum - Ada, rutin 1x /tahun 2
berkualitas
0
- Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
3 Pemantauan akses jamban sehat - Ada, rutin 1x /tahun 2
0
- Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
4 Pembinaan terhadap penduduk yg - Ada, > 3x /tahun 2
mengakes air minum yang berkualitas - Ada,1 - 3 x/tahun 1 0
dan jamban sehat - Tidak pernah 0
5. Konseling pasien terhadap kesehatan - Ada, 3 /hari 2
lingkungan - Ada, < 3 pasien/hari 1 0
- Tidak pernah 0
F Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana
1 Upaya Kesehatan Ibu
a. Pelayanan ANC sesuai standar - Tercatat lengkap 2

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

b. Pelayanan rIsiko tinggi bumil dan - Tercatat lengkap 2
komplikasi kebidanan

- Tercatat tidak lengkap 1

NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
- Tidak ada catatan 0
c. Pelayanan Pertolongan Persalinan - Tercatat lengkap 2
oleh tenaga kesehatan yang
kompeten di fasilitas kesehatan

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

d. Pelayanan ibu nifas - Tercatat lengkap 2

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

2 Kesehatan Anak
a. Pelayanan Kesehatan neonatal - Tercatat lengkap 2

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

b. Pelayanan Neonatal risti/ - Tercatat lengkap 2
komplikasi

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

c. Pelayanan Kesehatan Bayi - Tercatat lengkap 2

- Tercatat tidak lengkap 1

NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
- Tidak ada catatan 0
d. Pelayanan kesehatan Anak Balita - Tercatat lengkap 2

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

e. Pelayanan kesehatan anak pra - Tercatat lengkap 2
sekolah

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

Pelayanan KIA di luar gedung - Tercatat lengkap 2

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

Pelaksanaan P4K (Program - 4 Pokja aktif, ada 2
Perencanaan Persalinan & dokumentasi
Pencegahan komplikasi)

- 2-3 Pokja aktif, ada 1

dokumentasi

- <2 Pokja yang aktif 0

g. Pengembangan Program
- Kemitraan bidan dan dukun - 3 dilaksanakan 2
- Kelas ibu hamil - 1-2 dilaksanakan 1 0
- Kelas ibu balita - Tidak dilaksanakan 0

- Dan kegiatan lain

h Penjaringan kesehatan siswa SD - Adanya SK, Jadwal 2
kelas 1

- Adanya SK/Jadwal 1
- Tidak ada kegiatan 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
3 a. Pelayanan Keluarga Berencana - Tercatat lengkap 2

- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0
b. Pelayanan ibu hamil yang - Tercatat lengkap 2
mendapat informasi HIV

0
- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

G Upaya Perbaikan Gizi
1 Pemetaan Kel. Sadar Gizi (Kadarzi)

- Ada, lengkap 2

0
- Ada, tidak lengkap 1

- Tidak ada 0

2 Data SKDN
- Ada, lengkap 2

- Ada, tidak lengkap 1

0

- Tidak ada 0

3 Pemantauan Garam Beryodium - Ada, lengkap 2

- Ada, tidak lengkap 1

0

- Tidak ada 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
4 Pendataan ASI-Eksklusif

- Ada, lengkap 2

0
- Ada, tidak lengkap 1

- Tidak ada 0

5 Pendataan status gizi berdasarkan

KMS

- Ada, lengkap 2

- Ada, tidak lengkap 1

- Tidak ada 0

H Pemberantasan Penyakit Menular

1 Pemberian Imunisasi - 85% 2

- 80-84 % 1
- < 80% 0
2 Imunisasi dasar lengkap pada - Desa UCI 2
bayi usia < 1 tahun
- Desa Non UCI 80-84% 1 0

- Desa Non UCI <80% 0

3 Penyelidikan epidemiologi < 24 - 100% dilakukan 2

jam pada KLB
- 90 - 99% dilakukan 1 0
- < 90% dilakukan 0
4 Penemuan balita terduga - 80 % dari perkiraan 2
pneumonia
- 75 - 79% dari 1 0
perkiraan
- < 75% dari perkiraan 0

Penemuan penderita diare >70 % dari Target 2

50 -70% dari target 1 0

< 50 % 0
5 Sarana dan prasarana untuk - Tersedia oralit dan 2
penanganan penderita diare zinc

0
- Tersedia salah satu 1

- Tidak tersedia 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
6 Penemuan suspek penderita TB - Melakukan penemuan 2
paru suspek dan dilaporkan

- Melakukan penemuan 1 0
suspek tapi tidak
dilaporkan

- Tidak ada penemuan 0

7 Penemuan Suspek kusta - Melakukan penemuan 2

suspek dan dilaporkan

- Melakukan penemuan 1 0
suspek tapi tidak
dilaporkan

- Tidak ada penemuan 0

8 Pemeriksaan jentik DBD - Melakukan PSN dan 2

PJB ada terjadwal

- Melakukan 1
pemeriksaan jentik 0
tetapi tidak rutin

- Tidak melakukan 0
pemeriksaan jentik

9 Mempunyai kader Jumantik (Juru - Mempunyai kader 2

Pemantau Jentik) Jumantik, terlatih

0
- Mempunyai kader 1
Jumantik, belum
terlatih
- Tidak mempunyai 0
kader Jumantik
I Pengobatan kasus baru dan kasus - Melakukan 2
lama pengobatan dengan
askep dan askeb baik
di dalam atau di luar
gedung dan ada data
lengkap

- Melakukan 1
0
pengobatan dengan
askep dan askeb baik
di dalam atau di luar
gedung dan data
tidak lengkap

- tidak ada askep dan 0

askeb

J Pelayanan PTM pd pddk usia 15

th

1 Pemeriksaan tekanan darah, - 10% 2 0

- 3-9% 1
 1 Pemeriksaan tekanan darah, 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
- <3% 0
K Keperawatan Kesehatan
Masyarakat
Kunjungan pembinaan ke keluarga - Ada dokumen dan ada 2
rawan jadwal lengkap
0
- Ada dokumen dan 1
jadwal, tetapi tidak
lengkap

- Tidak ada 0
SUB TOTAL 3 (PROSES) = 90 0
IV. OUTPUT PELAYANAN KESEHATAN DI PONKESDES
A Promosi Kesehatan
1 Kondisi Desa Siaga - Aktif Purnama 2

- Aktif Pratama - 1 0
Madya

- Belum aktif 0

2 Strata Poskesdes - Purnama- Mandiri 2

- Madya 1 0

- Pratama 0

3 Cakupan Rumah Tangga Rumah - 70 % KK 2

Tangga Sehat ( rumah
tangga ber PHBS )
0

- 30 - 69 % KK 1
- < 30 % KK 0
4 Cakupan Penyuluhan kesehatan - 18 - 24 kl 2
pada kelompok

0
- 7 - 17 kl 1
- < 6 kl 0
5 Cakupan Posyandu PURI (Purnama - 52 % Posyandu 2
- Mandiri

0
- 46 - 51 % Posyandu 1

- < 46 % Posyandu 0
6 Cakupan Posyandu PURI yang - Ada 1 taman 2
menjadi Taman Posyandu Posyandu yang sudah
optimal

0
- Ada 1 taman 1
Posyandu yang belum
optimal
- Belum ada 0
B Upaya Penyehatan Lingkungan
1 Cakupan Rumah Sehat - 65% 2 0
- 50-64% 1
- < 50% 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
2 Cakupan penduduk yang dapat - 62% 2
mengakses air minum berkualitas

- 50-62% 1
- < 50% 0
3 Proporsi penduduk atau rumah tangga - 64% 2
dengan akses terhadap fasilitas sanitasi
yang layak (jamban sehat) - 50-64% 1 0
- < 50% 0
C Upaya Kesehatan Ibu dan Anak
1 Kesehatan Ibu
a. Cakupan Ibu Hamil (K1) - 96 % 2
0
- 81 - < 96 % 1
- < 81 0
b. Cakupan Ibu Hamil (K4) - 87 % 2

0
- 76 - < 87 % 1
- < 76 0
c. Cakupan penanganan komplikasi - 80 % 2
kebidanan
0
- 65 - < 80 % 1
- < 65 0
d. Cakupan pertolongan persalinan - 93 % 2
oleh tenaga kesehatan
0
- 78 - < 93 % 1
- < 78 0
Cakupan pertolongan persalinan - 93 % 2
oleh tenaga kesehatan di fasilitas
kesehatan
0
- 78 - < 93 % 1
- < 78 0
e. Cakupan kunjungan nifas - 93 % 2

0
- 80 - < 93 % 1
- < 80 0
f. Deteksi resiko tinggi ibu hamil - 10 % 2
oleh masyarakat

- 8-9% 1
- <8% 0
g. Deteksi resiko tinggi ibu hamil - 20 % 2
oleh nakes

- 15 - 19 % 1
- < 15 % 0
2 Kesehatan Anak
a. Cakupan Kunjungan Neonatal - 95 % 2
murni (KN 1)
0
- 80 - < 95 % 1
- < 80 0
b. Cakupan Kunjungan Neonatal - 93 % 2
lengkap (KN lengkap)
0
- 80 - < 93% 1
 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
- < 80 0
c. Cakupan penanganan komplikasi - 80 % 2
neonatal
0
- 65 - < 80% 1
- < 65 0
d. Cakupan pelayanan Bayi - 95% 2
(paripurna)
0
- 80 - < 95% 1
- < 80 0
e. Cakupan pelayanan anak balita - 82 % 2
(paripurna)
0
- 72 - < 82 % 1
- <72 0
f. Cakupan pelayanan Anak Pra - 78 % 2
sekolah (paripurna)
0
- 72 - < 78 % 1
- <72 0
g. Penjaringan siswa SD/MI & - 100% 2
setingkat sederajat

- 95 - < 100 % 1
- <95 0
3 Kesehatan Pelayanan KB
a. Cakupan peserta Keluarga - 66 % 2
Berencana aktif 0
- 50 - < 66 % 1
- <50 0
b. Cakupan bumil yang mendapat - 35 % 2
informasi HIV
0
- 15 - < 35 % 1
- <15 0
D Upaya Perbaikan Gizi
1 Cakupan Pemberian kapsul vit A - 80% 2
100.000 SI pada bayi( 6-11) bulan

- 60 - < 80% 1 0

- < 60 % 0
2 Cakupan Pemberian kapsul vit A - 80% 2
merah 2 kali dlm 1 tahun pada
balita (1-4 th)

- 60 - < 80% 1 0

- < 60 % 0
3 Cakupan Pemberian tablet tambah - 90% 2
darah pada bumil

- 70 - < 90% 1 0
 0

NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian

- < 70 % 0
4 Cakupan ASI-Eksklusif - 80% 2

- 60 - < 80% 1
0

- < 60 % 0
5 Cakupan balita (0-59)bulan yang - 85% 2
ditimbang ( D/S )
- 60 - < 85% 1 0

- < 60 % 0
6 Balita yang Naik Berat Badannya - 80% 2
(N/D' )
- 60 - < 80% 1
0

- < 60 % 0
7 Persentase Balita BGM terhadap - <1% 2
yang ditimbang

0
- 1-<3% 1

- 3% 0
E Pemberantasan Penyakit Menular
1 Cakupan desa/kelurahan UCI - Desa UCI 2

- Desa Non UCI 0

2 Cakupan Imunisasi dasar lengkap - 80% 2
pada bayi usia < 1 tahun sesuai
interval

- 70 - < 80% 1
- < 70% 0
3 Cakupan KLB yang dilakukan - 100% 2
penyelidikan epidemiologi < 24
jam 0
- 90 - 99 % 1
- < 90% 0
4 Cakupan Kasus Pneumonia Balita - Ada data kasus 2

- Ada tersangka 1 0
tercatat
- Tidak ada 0
Penanganan Penderita Diare 100% 2
75 - 100 % 1 0
< 75 % 0
5 Cakupan Penderita diare pada - Diberi keduanya 2
Balita diberi oralit dan atau zinc
0
- Diberi salah satu 1
- Tidak diberi 0
6 Cakupan Penderita TB paru - Ada penderita & data 2

0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
- Ada tersangka & data 1 0

- Tidak ada suspek/ 0

penderita
7 Cakupan Penderita kusta - Ada penderita tercatat 2

0
- Ada suspect tercatat 1

- Tidak ada 0
suspek/penderita
8 Pemeriksaan jentik DBD - Ada data pemeriksaan 2
jentik rutin, ABJ
95%
- Ada pemeriksaan 1
jentik tapi tidak rutin 0
dan ada data, ABJ <
95%
- Tidak ada 0
pemeriksaan jentik
9 Kader Jumantik (Juru Pemantau - Ada dan aktif 2
Jentik)

0
- Ada dan sebagian 1
yang aktif
- Tidak ada kader/kader 0
aktif
F Pengobatan
Kasus baru dan lama yg diobati - >15% 2

- 5 - 15 % 1
- < 5% 0
G Cakupan pemeriksaan PTM pd pddk
usia 15 th
1 Tekanan darah - 10% 2 0
- 3-9% 1
- <3% 0
H Keperawatan Kesehatan Masyarakat
Keluarga rawan yang dibina - > 20% 2 0
- 10 - 20 % 1
- <5% 0
SUB TOTAL 4 (OUTPUT) 92 0

NILAI
NO HASIL PENILAIAN BOBOT
MAKS
I SUB TOTAL 1 (ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN) 26 11
II SUB TOTAL 2 (SUMBER DAYA) 31 12
III SUB TOTAL 3 (PROSES) 90 38
IV SUB TOTAL 4 (OUTPUT) 92 39
JUMLAH NILAI = 239 100

HASIL PENCAPAIAN VARIABEL :

= Nilai yang diperoleh X Bobot = 0.00
Nilai maksimal

KESIMPULAN: MEMENUHI / CUKUP MEMENUHI / TIDAK MEMENUHI KRITERIA

Mengetahui Tim Pe
Kepala Puskesmas 1. .................
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
2. ...............
3. ...............
(......................................................)
T PENILAIAN PONKESDES
TAHUN :

/.
ONEGORO

DO
5

kelembagaan:.. SK dan SO
boleh difile/ditempel

Ada, tapi tdk ditempel di

dinding

Tidak ada sama sekali

Ada uraian tentang Visi, Misi
dan Tujuan yg disesuaikan
dengan kondisi wilayah
setempat, ditempel

Tidak ada sama sekali

Adanya skema alur
pelayanan/pengobatan dan
jam pelayanan yang dipasang
di ruangan strategis/ditempel

Tidak ada skema alur

pelayanan
Adanya kejelasan biaya/tarif
sesuai Perda yang ditempel

Tidak ada biaya tarif

Adanya petunjuk yang

menjelaskan tempat jenis
pelayanan a.l : kesehatan ibu,
..

Tidak ada petunjuk pelayanan

 DO
Adanya tupoksi bidan dan
perawat yg tertulis dan
difilekan

Tidak ada uraian tugas

Adanya jadwal kegiatan baik

luar gedung maupun dalam
gedung yang sudah
direncanakan selama 1 tahun

tidak ada jadwal selama 1

tahun

Adanya SOP yang tertulis dan

dipasang pada masing-masing
ruangan tentang jenis
pelayanan yang diberikan

Ada SOP, terdokumentasi, tidak

terpasang

tidak ada SOP pelayanan

Adanya/disediakan form dan
SOP tentang Inform consent
untuk tindakan pelayanan
kepada pasien

Tidak ada semua

Adanya form ttg pendelegasian
pengobatan dari dokter
puskesmas ke Perawat untuk
obat label hijau/simptomatis di
Ponkesdes, yg digunakan untuk
kondisi situasional

Tidak disediakan form

 DO
Adanya uraian hak dan
kewajiban pasien yang
dipasang di ruangan
strategis/ditempel

Ada, tapi tdk ditempel di

dinding

Kondisi bangunan utuh,

berlantai, ventilasi dan
penerangan cukup, sirkulasi
udara baik
Kondisi bangunan dg tembok
retak, lantai tanah, ventilasi
dan penerangan kurang ,
sirkulasi udara kurang

jelas

jelas

jelas

jelas

kuantitas: sesuai dengan

kebutuhan
Kualitas : ada dokumen
pemeriksaan utk memenuhi
syarat fisik, Kimia,
Bakteriologis, Bila SAB
menggunakan sumber air
tanah. Dilakukanpemeriksaan
minimal 1x/pertahun.
jarak sumber air dengan
sumber pencemar > 10m. Ada
hasil pemeriksaan
Laboratorium.

Tidak mencukupi
kebutuhan/org/hari, tidak
memenuhi syarat fisik, Kimia,
Bakteriologis.
jarak sumber air dengan
sumber pencemar < 10m

tidak ada sarana air bersih

jamban sehat: leher angsa /

cemplung dgn tutup

bukan jamban sehat: cemplung

tanpa tutup

jelas
 DO
Dilakukan pemisahan antara
limbah cair medis (ruang
pelayanan) dan limbah cair
domestik diresapkan dan jarak
SPAL dengan sumber air >
10m

diresapkan tetapi jarak dengan

sumber air < 10 m.

jelas
sampah medis (jarum, spuit/
perban,dll) ditempatkan di
kotak/kantung plastik
tersendiri, untuk sampah non
medis dipisahkan dengan non
medis antara sampah basah
dan sampah kering

Sampah medis dan non medis

tidak dipisahkan.

jelas

Bersih, tertata rapi dan siap

pakai
Bersih namun tidak tertata
Tidak bersih dan tidak tertata

jelas

Adanya kelengkapan Bidan Kit

dan label sterilitas
jelas

Bagi Nakes yg sudah dilatih/

kalakarya
 DO
Ketersediaan Alat untuk
menyampaikan pesan pada
sasaran

jelas
jelas
jelas

Peta umum :.

jelas
jelas

jelas

jelas
 DO
jelas

jelas

jelas

jelas
jelas
jelas
jelas

jelas

jelas

Pembinaan dilakukan kepada

anggota Forum desa Siaga

Frekuensi pembinaan Desa

Siaga Aktif oleh Bidan/perawat
Ponkesdes dalam 1 bulan,
didukung adanya bukti
pembinaan yg diketahui Desa

jelas

jelas

Pendataan PHBS tatanan

rumah tangga setahun sekali
melalui survey kepada 20 % KK
di Desa (utk data tahun 2014)

Ada data hasil pengkajian

PHBS, direkap & dianalisa.
Ada data hasil pengkajian
PHBS, tetapi belum direkap &
dianalisa.
Tidak melakukan pendataan

Kegiatan Penyuluhan
kesehatan yang dilakukan pada
kelompok yang ada di Desa
dalam 1 bulan

Jelas, Adanya buku kegiatan

Penyuluhan
Jelas, Adanya buku kegiatan
Penyuluhan
jelas

Jumlah Posyandu yang dibina

dalam 1 bulan
jelas, adanya jadual dan hasil
laporan pembinaan
jelas, adanya jadual dan hasil
laporan pembinaan
 DO
jelas, adanya jadual dan hasil
laporan pembinaan

Jumlah Taman Posyandu yang

dibina dalam 1 bulan

jelas, adanya jadual dan hasil

laporan pembinaan

jelas, adanya jadual dan hasil

laporan pembinaan

jelas, adanya jadual dan hasil

laporan pembinaan

jelas, ada data pemantauan

jelas, ada data pemantauan

jelas, ada data pemantauan

jelas, ada data

ada data (rekam medik), buku

catatan konseling (mengacu
pada buku pedoman klinik
sanitasi Puskesmas).

Adanya pelayanan ANC yang

diberikan kepada ibu hamil
meliputi 10T dan
terdokumentasi lengkap pada
Kartu ibu dan register kohort
(dilengkapi dg dokumen bukti
rujukan / dokumen hasil = lab
dan pemeriksaan dokter)

Adanya deteksi ibu hamil rIsiko

tinggi dan penatalaksanaan
termasuk rujukan pada
komplikasi kebidanan dan
terdokumentasi pada register
kohort ibu
 DO
tidak terdokumentasi
Adanya pelayanan persalinan
yang dilakukan oleh bidan
sesuai standar di faskes dan
sesuai kewenangannya serta
terdokumentasi pada kartu ibu,
partograf dan register kohort

Adanya pelayanan yang

dilakukan oleh bidan kepada
ibu nifas sesuai standar
(minimal 3 kali dengan
pemberian vit A 2 kali ) dan
terdokumentasi pada kartu ibu
dan register kohort

Adanya pelayanan kepada

neonatal sesuai standar
minimal 3 kali termasuk Inisiasi
menyusu dini, Salep mata,
Vit.K1 dan Immunisasi HB 0
dan terdokumentasi pada
status dan kohort bayi

Adanya penemuan dan

penatalaksanaan neonatus
risti/komplikasi dan
terdokumentasi pada status
dan register kohort bayi

Adanya pelayanan kepada bayi

sesuai standar: Lulus KN
lengkap, dipantau
pertumbuhannya min 8 kali,
perkembangan 4 kali, vit A 1
kali, Imunisasi dasar lengkap,
bila sakit di MTBS dan
terdokumentasi lengkap pada
status dan register kohort bayi
 DO

Adanya pelayanan kepada

anak Balita sesuai standar:
dipantau pertumbuhannya min
8 kali, perkembangan 2 kali, vit
A 2 kali, bila sakit di MTBS dan
terdokumentasi lengkap pada
status dan register kohort anak
balita

Adanya pelayanan kepada

anak prasekolah sesuai
standar: dipantau
pertumbuhannya min 8 kali,
perkembangan 2 kali dan
terdokumentasi pada kohort
anak pra sekolah

Pelayanan KIA yang dilakukan

oleh petugas kesehatan di luar
gedung Ponkesdes. Adanya
dokumen catatan pelayanan
KIA di luar gedung (Buku
harian dan register kohort)

Program P4K meliputi 4 Pokja:

pendataan dan penandaan,
donor darah, ambulan desa,
pendanaan, ada SK dan
dokumentasi pembagian peran

Adanya SK Tim Penjaringan

Kesehatan AUS Puskesmas dan
terjadwal dalam kegiatan di
wilayah kerjanya serta
dokumen hasil skrening
 DO
Adanya PUS yang mendapat
pelayanan KB dengan alat
kontrasepsi Pil/Kondom/
Suntik/IUD/Implant. Untuk IUD
dan Implant petugas sudah
dilatih CTU (bersertifikat) yg
dilakukan sesuai SOP dan
tercatat di Register Kohort KB)

Ibu hamil mendapat informasi

HIV dicatat di status dan
register kohort ibu

Peta yang memuat informasi

tentang keluarga yang
melaksanakan perilaku gizi di
keluarganya

Ada peta kadarzi dan ditempel

di dinding serta ada data
pendukung yang benar

Ada peta tapi tdk ada data

pendukung, atau ada data
pendukung tetapi tidak ada
peta yang ditempel didinding

Tidak ada peta dan tidak ada

data pendukungnya.

Ada data SKDN dalam bentuk

tabel dan balok SKDN yang
ditempel di dinding.

Ada balok SKDN tapi tdk ada

data pendukung (tabel), atau
ada data pendukung tetapi
tidak ada balok SKDN yang
ditempel didinding

Tidak ada balok SKDN dan

tidak ada data pendukung
(tabel)

Ada data hasil pemantauan

garam beryodium disertai data
pendukungnya

Ada data hasil pemantauan

garam beryodium, tetapi tidak
ada data pendukungnya

Tidak ada kegiatan

pemantauan garam beryodium
 DO
Pendataan terhadap bayi
berusia kurang 6 bulan yang
hanya diberi ASI saja

Ada data hasil pendataan ASI-

Eksklusif disertai data
pendukungnya

Ada data hasil pendataan ASI-

Eksklusif tetapi tidak disertai
dengan data pendukungnya

Tidak ada kegiatan pendataan

ASI-Eksklusif

Pendataan tentang status gizi

balita berdasarkan index BB/U
atau yang ada dalam KMS

Ada hasil pendataan status gizi

disertai dengan data
pendukungnya

Ada data status gizi tetapi

tidak disertai dengan data
pendukungnya

Tidak ada pendataan status

gizi

Setiap bayi (individu) yang ada

di desa/kelurahan tersebut
mendapatkan imunisasi dasar
lengkap, yaitu BCG 1 kali, Polio
4 kali, DPT-HB, HiB 3 kali dan
Campak 1 kal sebelum bayi
berusia 1 tahun.

Diberikan sesuai dengan

interval waktu pemberian

Laporan dan PE

Balita batuk dg nafas cepat

atau ada TDDK
Target : 10% dari Balita

Target : 411/1000 x Jumlah

Penduduk

Ketersediaan sarana dan

prasarana diare, yaitu: oralit
dan zinc
 DO
Pencarian/penemuan suspek
yang diperiksa dahaknya pada
suatu wilayah tertentu dalam
satu tahun terakhir

Jumlah orang yang ditemukan/

dicurigai adanya kelainan
kulit/bercak kusta dalam kurun
waktu satu tahun

Kegiatan pemeriksaan jentik ke

rumah-rumah penduduk
secara rutin

PJB : 3 bln sekali , PSN :

seminggu sekali

Masyarakat yang mempunyai

kegiatan memantau jentik di
lingkungannya untuk
mencegah adanya penderita
DBD

Persentase penduduk yang

dilayani pemeriksaan PTM
 DO

Jika sudah memenuhi 8

indikator Desa Siaga Aktif dg
strata Purnama

Jika sudah memenuhi 8

indikator Desa Siaga Aktif dg
strata Pratama - Madya

Jika belum bisa memenuhi 8

indikator Desa Siaga Aktif

Strata Poskesdes sesuai hasil

skor Telaah Poskesdes
mencapai strata Purnama-
Mandiri

Jumlah Skor mencapai Strata

Madya

Jumlah Skor mencapai Strata

Pratama
Jumlah rumah tangga yang
sehat di satu wilayah kerja
dibagi jumlah rumah tangga
yang disurvei

Jelas
Jelas
Jml penyuluhan kesehatan yg
dilakukan pada kelompok di
satu Desa dlm kurun waktu 1
tahun

jelas
jelas
Jumlah Posyandu yang
berstrata Purnama + Mandiri
dibanding jumlah Posyandu
yang ada di suatu Desa

jelas

jelas
Jml Posyandu Purnama +
Mandiri yg sudah menjadi
Taman Posyandu dibanding jml
Posyandu PURI yg ada di suatu
Desa

jelas

jelas

Jumlah rumah yang memenuhi

kriteria sehat pada penilaian
komponen rumah, SSD, dan
perilaku penghuni dibagi juml
 DO
Jumlah pdd yang dapat
mengakses air minum yang
memenuhi syarat dibagi
jumlah pdd di wil tsb dalam 1
thn x 100%

Jumlah penduduk atau rumah

tangga yang menggunakan
fasilitas sanitasi yang layak
(jamban sehat) di wilayah dan
periode waktu tertentu dibagi
dengan jumlah penduduk atau
rumah tangga di wilayah dan
Jumlah
periode K1 dibagi
waktu sasaran
yang sama
bumil x 100
dikalikan %
100%.

Jumlah K4 dibagi sasaran

bumil x 100 %

Jml komplikasi kebidanan

ditangani dibagi 20 % sasaran
bumil x 100%

Jumlah persalinan nakes dibagi

sasaran bulin x 100%

Jumlah persalinan nakes di

faskes dibagi sasaran bulin x
100 %

Jumlah kunj. Nifas dibagi

sasaran bulin x 100 %

jumlah ibu hamil risiko tinngi

yang dideteksi masyarakat
dibagi sasaran ibu hamil x
100%

jumlah ibu hamil risiko tinngi

yang dideteksienaga
kesehatant dibagi sasaran ibu
hamil x 100%

Jumlah KN 1 murni dibagi

sasaran bayi x 100%

Jumlah KN lengkap dibagi

sasaran bayi x 100%
 DO

Jumlah neonatal komplikasi

ditangani dibagi 15 % sasaran
bayi x 100%

Jumlah bayi paripurna dibagi

sasaran bayi x100%

Jumlah anak Balita paripurna

dibagi sasaran anak balita x
100%

Jumlah Apras paripurna dibagi

sasaran Apras 100%

jumlah siswa kelas I baru SD/MI

sederajad yg telah mdpt
skrining dibagi jumlah siswa
kelas I baru riil kali 100 %

Jumlah PUS ber KB dibagi

sasaran PUS x 100 %

Jumlah Bumil mendapat

informasi HIV dibagi K1 x 100
%

Cakupan 80%, disertai data

pendukung (cakupan Bln
Februari + Bln Agustus)

Cakupan 60% - > 80%, disertai

data pendukung (cakupan Bln
Februari + Agustus)

Cakupan < 60 %
Cakupan 80%, disertai data
pendukung (cakupan terendah
antara bln Februari dan
Agustus)

Cakupan 60% - > 80%, disertai

data pendukung (cakupan
terendah antara Bln.Februari
dan Agustus)

Cakupan < 60 %
Cakupan 90%, disertai data
pendukung

Cakupan 70% - > 90%, disertai

data pendukung
 DO
Cakupan < 70 %
Cakupan 80%, disertai data
pendukung (data Bln.Feb +
Bln.Agust 2011)
Cakupan 60% - > 80%, disertai
data pendukung (data Bln.
Februari + Agustus 2011)

Cakupan < 60 %
Cakupan 85%, disertai data
pendukung
Cakupan 60% - > 85%, disertai
data pendukung
Cakupan < 60 %
Cakupan 80%, disertai data
pendukung. D' = N+T
Cakupan 60% - > 80%, disertai
data pendukung. D' = N + T

Cakupan < 60 %
Cakupan kurang dari 1 %
disertai dengan data
pendukungnya
Cakupan 1-< 3 % disertai dgn
data pendukungnya
Cakupan 3%

UCI: suatu desa dikatakan UCI

jika minimal 80% bayi di desa
tersebut telah mendapatkan
imunisasi dasar lengkap.

Setiap bayi (individu) yang ada

di desa/kelurahan tersebut
mendapatkan imunisasi dasar
lengkap, yaitu BCG 1 kali, Polio
4 kali, DPT-HB 3 kali dan
Campak 1 kal sebelum bayi
berusia 1 tahun.

- Bila ada, kasus dilakukan

penyelidikan epidemiologi <
24 jam dan dilaporkan

batuk dg nafas cepat atau ada

TDDK
Ada penderita tercatat

Penanganan sesuai SOP

Balita mengalami diare yg

diberikan oralit & atau zinc

Suspek yang diperiksa

dahaknya dan positif dalam
satu tahun
 DO

Orang yang ditemukan

bercak/kelainan kulit mati rasa
dalam kurun waktu satu tahun

Kegiatan pemeriksaan jentik ke

rumah-rumah penduduk
secara rutin
Target ABJ > 90%

Masyarakat yg mempunyai
kegiatan memantau jentik di
lingkungannya untuk
mencegah adanya penderita
DBD

Persentase kasus baru dan

lama yang mendapat askep
dan askeb baik dalam gedung
maupun luar gedung dari total
jumlah penduduk di wilayah
Ponkesdes

Persentase penduduk yang

dilayani pemeriksaan PTM

HASIL PENCAPAIAN VARIABEL

0
0
0
0
0

CUKUP MEMENUHI / TIDAK MEMENUHI KRITERIA

Tim Penilai :
1. .................
 DO
2. ...............
3. ...............
 FORMAT PENILAIAN PONKESDES
TAHUN :
DESA :
NAMA PONKESDES /PUSKESMAS : /.
KABUPATEN/KOTA : BOJONEGORO

NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian

1 2 3 4
I ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
A Kelembagaan dan Struktur - Ada, lengkap, SK dari 2
Organisasi Bupati /Walikota

- ada, SK Kadinkes 1 0
(meskipun tergabung
dalam SK Pusk)

Tidak ada 0
B Visi, Misi dan Tujuan - Ada, ditempel di 2
dinding dan dipahami
petugas

- Ada, di filekan ttp tdk 1 0

ditempel di dinding
dan dipahami petugas

- Tidak ada 0
C Alur Pelayanan - Ada, ditempel di 2
dinding/ruangan
strategis dan mudah
dilihat

- Ada, tidak ditempel 1 0

dan tidak mudah
dilihat
- Di file atau tidak ada 0

D Biaya/tarif - Ada, ditempel di 2

dinding/ruangan
strategis dan mudah
dilihat
- Ada, tidak ditempel 1 0
dan tidak mudah
dilihat
- Di file atau tidak ada 0

E Jenis Pelayanan - Ada daftar jenis 2

pelayanan UKP dan
UKM, di pampang

- Ada daftar jenis 1 0

pelayanan UKP saja
di pampang
- difile atau tidak ada 0
daftar pelayanan

F Indikator Kinerja - Ada dokumen 2

penilaian indikator
kinerja dan
divisualisasi
- Ada dokumen 1 0
penilaian indikator
kinerja tidak
divisualisasi
- Tidak ada 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
G Uraian Tugas - Adanya tupoksi bidan 2
dan perawat yg
ditandatangani ka-pus
difilekan dipahami

- Adanya tupoksi bidan 1 0

dan perawat yg dittd
ka-pus dan difilekan
tidak dipahami

- Tidak ada uraian 0

tugas
H Perencanaan Kegiatan - Ada rencana kegiatan 2
tahunan untuk semua
program
ditndatangani
koordinator
ponkesdes dan
diusulkan ke
puskesmas/kelurahan( 0
desa)

- tidak diusulkan 1
- Tidak ada 0

I Rekam Medik - Ada Lengkap, sesuai 2

dengan Standar isi
rekam medis
0
- Ada Tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
J Standar Operasional Prosedur - Ada SOP pelayanan 2
UKP dan UKM dan
sesuai yang
dilaksanakan

0
- Ada SOP pelayanan 1
UKP atau UKM saja

- Tidak ada 0
K Informed Consent. - Adanya/disediakan 2
form tentang Inform
consent untuk
tindakan pelayanan
kepada pasien ada
bukti diisi

- Adanya/disediakan 1 0
form tentang Inform
consent untuk
tindakan pelayanan
kepada pasien tidak
diisi

- Tidak ada 0
L Surat Pendelegasian Pemeriksaan - Ada, lengkap dan 2
dan Pengobatan Tingkat Dasar terdokumentaasi

- Ada, tidak lengkap 1

- Tidak ada 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
M Hak dan Kewajiban Pasien - Ada, ditempel di 2
dinding

0
Ada, di filekan ttp tdk 1
ditempel di dinding

- Tidak ada 0
SUBTOTAL 1 ( MANAJEMEN) = 26 0
II SUMBER DAYA DI PONKESDES
A. SARANA PRASARANA
1 Bangunan, kriteria: 1.bangunan - Semua kriteria 2
kuat dan utuh, 2. atap kuat, 3. terpenuhi
ventilasi 20% luas lantai, 4.
penerangan cukup, 5. lantai kedap
air, 6. wastafel dengan air
mengalir - 4-5 kriteria terpenuhi 1 0

- < 4 kriteria terpenuhi 0

2 Pembagian ruangan
1. Ruang bersalin dan nifas - 6 ruangan 2
2. Ruang periksa perawat
3. Kamar periksa bidan - 4-5 ruangan 1 0
4. Kamar Mandi/WC
5. Ruang Tunggu - <4 ruangan 0
6. Ruang Pendaftaran dan Obat
3 Fasilitas sanitasi (Seksi PL)
1. Sarana Air bersih - Ada, memenuhi 2
(mengalir). syarat kesehatan
(kualitas, kuantitas)

- Ada, tidak memenuhi 1

syarat kesehatan
(kualitas, kuantitas)

- Tidak ada 0
2. Jamban - Ada, jamban sehat, 2
septictank

- Ada, bukan jamban 1

sehat, tanpa
0
septictank

- Tidak ada jamban/ 0

dialirkan ke sungai.
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
3. SPAL - Ada, dilakukan 2
pemisahan limbah
cair medis dan
domestik, diresapkan,
tidak mencemari
sumber air/ dialirkan
ke selokan tertutup

Ada, tidak dipisahkan 1 0

antara limbah medis
dan domestik
diresapkan,
mencemari sumber
air/ dibuang ke
saluran terbuka

- Tidak ada 0
4. Sarana Pembuangan - Ada, dipisahkan 2
Sampah antara sampah medis
dan non medis

- Ada, tidak dipisahkan 1

antara sampah medis
dan non medis

- Tidak tersedia 0
Kebersihan (PL)
Ruangan - Bersih 2

- Kurang bersih 1 0

Tidak bersih 0

5 Sarana Yankes
a Meubelair
1. Tempat tidur - Ada, 15 2
2. Lemari obat dan obat standar
0

3. Meja kerja
4. Kursi
5. Papan data
b. Sarana Kesehatan
1 Bidan kit - Ada, 8 - 15 1

2 CHN kit - Ada, <8 0

3 Timbangan bayi
4 Sterilisator
5 IUD kit
6 Pemeriksaan Hb Sahli
7 Pengukur tinggi badan dan berat 0
badan
8 Skreening kit SDIDTK

9 Heachting set / bedah minor

10 Pengukur LILA
11 Papan nama Ponkesdes
12 Papan Nama Ruangan
13 Termos Vaksin
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
6 Sarana / Media Penyuluhan

0
- lembar balik - Ada, 3 jenis 2
- Poster - Ada, 1-2 jenis 1
- Leaflet - Tidak ada 0
7 Sarana Administrasi (Pencatatan
dan Pelaporan)
1 - Peta desa - Ada, 8, nomor 1-8 2
terpenuhi
2 - Peta KIA - Ada, 4 - 7 1
3 - Kartu status - Ada, < 4 0
4 - Buku KIA
5 - Buku Register /KOHORT
6 - Form laporan program UKP dan
UKM
0
7 - Kantong persalinan
8 - Form Dokumentasi Keperawatan

Individu
9 - Family Folder
10 - Form Dok Pembinaan Kelomp

Desa/Masyarakat
11 - Balok SKDN
B Sumber daya Manusia
1 Jumlah tenaga perawat dan bidan
- Bidan dan Perawat - 1 bidan dan 1 perawat 2
0
- Bila hanya ada bidan 1
atau perawat saja

2 Kelengkapan surat ijin

- Bidan - STR dan SIKB di 2
Ponkesdes; SIPB bila
melakukan praktek
mandiri
0

- Bila salah satu syarat 0

tidak ada
- Perawat - STR dan SIKP di 2
Ponkesdes; SIPP bila
melakukan praktek
mandiri 0
Bila salah satu syarat 0
tidak ada

3 Domisili
a. Domisili Bidan dan Perawat - Bila bidan dan 2
perawat atau salah
satu tinggal di
Ponkesdes

- Bila bidan dan 1

perawat tinggal di 0
wilayah tetapi tidak
menetap di Ponkesdes
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
- tinggal di luar wilayah 0
Ponkesdes

b. Tempat Pelayanan - Pelayanan bidan dan 2

perawat jadi satu di
Ponkesdes
0
- Bila pelayanan bidan 1
dan perawat terpisah

SUB TOTAL 2 (SUMBER DAYA ) = 31 0

III PROSES PELAYANAN KESEHATAN di PONKESDES
A Waktu pelayanan/hari buka - 6-7 hari/minggu 2
0
- 4-5 hari/minggu 1
- < 4 hari/mgggu 0
B Jadwal kegiatan - ada, terdokumentasi 2
dan ditempel

- ada, terdokumentasi, 1 0
tdk ditempel

- tidak ada 0
D Upaya Promosi Kesehatan
Pembinaan Desa Siaga Aktif & - 1x/bulan, ada bukti 2
Poskesdes

- 2 bulan sekali, ada 1

bukti
- 3 bulan sekali, atau 0
tidak ada bukti

Pengkajian PHBS rumah tangga

- ada & dianalisa 2

0
- ada, belum dianalisa 1

- tidak ada 0

Penyuluhan kesehatan pada

kelompok yang ada di desa

- 2X/bulan, ada bukti 2

0
- 1 X/bulan, ada bukti 1

- Tidak ada 0
penyuluhan/tidak ada
bukti
Pembinaan Posyandu

- 100 % Posyandu yg 2
ada
- 60 - 99 % Posyandu 1 0
 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
- < 60 % Posyandu yg 0
ada

Pembinaan Taman Posyandu

- 100 % Taman 2
Posyandu yg ada
0
- 60 - 99 % Taman 1
Posyandu

- < 60 % Taman 0
Posyandu yg ada

E Usaha Kesehatan Lingkungan

1 Pemantauan rumah sehat - Ada, rutin 1x /tahun 2
0
- Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
2 Pemantauan akses air minum - Ada, rutin 1x /tahun 2
berkualitas
0
- Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
3 Pemantauan akses jamban sehat - Ada, rutin 1x /tahun 2
0
- Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
4 Pembinaan terhadap penduduk yg - Ada, > 3x /tahun 2
mengakes air minum yang berkualitas - Ada,1 - 3 x/tahun 1 0
dan jamban sehat - Tidak pernah 0
5. Konseling pasien terhadap kesehatan - Ada, 3 /hari 2
lingkungan - Ada, < 3 pasien/hari 1 0
- Tidak pernah 0
F Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana
1 Upaya Kesehatan Ibu
a. Pelayanan ANC sesuai standar - Tercatat lengkap 2

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

b. Pelayanan rIsiko tinggi bumil dan - Tercatat lengkap 2
komplikasi kebidanan

- Tercatat tidak lengkap 1

NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
- Tidak ada catatan 0
c. Pelayanan Pertolongan Persalinan - Tercatat lengkap 2
oleh tenaga kesehatan yang
kompeten di fasilitas kesehatan

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

d. Pelayanan ibu nifas - Tercatat lengkap 2

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

2 Kesehatan Anak
a. Pelayanan Kesehatan neonatal - Tercatat lengkap 2

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

b. Pelayanan Neonatal risti/ - Tercatat lengkap 2
komplikasi

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

c. Pelayanan Kesehatan Bayi - Tercatat lengkap 2

- Tercatat tidak lengkap 1

NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
- Tidak ada catatan 0
d. Pelayanan kesehatan Anak Balita - Tercatat lengkap 2

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

e. Pelayanan kesehatan anak pra - Tercatat lengkap 2
sekolah

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

Pelayanan KIA di luar gedung - Tercatat lengkap 2

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

Pelaksanaan P4K (Program - 4 Pokja aktif, ada 2
Perencanaan Persalinan & dokumentasi
Pencegahan komplikasi)

- 2-3 Pokja aktif, ada 1

dokumentasi

- <2 Pokja yang aktif 0

g. Pengembangan Program
- Kemitraan bidan dan dukun - 3 dilaksanakan 2
- Kelas ibu hamil - 1-2 dilaksanakan 1 0
- Kelas ibu balita - Tidak dilaksanakan 0

- Dan kegiatan lain

h Penjaringan kesehatan siswa SD - Adanya SK, Jadwal 2
kelas 1

- Adanya SK/Jadwal 1
- Tidak ada kegiatan 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
3 a. Pelayanan Keluarga Berencana - Tercatat lengkap 2

- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0
b. Pelayanan ibu hamil yang - Tercatat lengkap 2
mendapat informasi HIV

0
- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

G Upaya Perbaikan Gizi
1 Pemetaan Kel. Sadar Gizi (Kadarzi)

- Ada, lengkap 2

0
- Ada, tidak lengkap 1

- Tidak ada 0

2 Data SKDN
- Ada, lengkap 2

- Ada, tidak lengkap 1

0

- Tidak ada 0

3 Pemantauan Garam Beryodium - Ada, lengkap 2

- Ada, tidak lengkap 1

0

- Tidak ada 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
4 Pendataan ASI-Eksklusif

- Ada, lengkap 2

0
- Ada, tidak lengkap 1

- Tidak ada 0

5 Pendataan status gizi berdasarkan

KMS

- Ada, lengkap 2

- Ada, tidak lengkap 1

- Tidak ada 0

H Pemberantasan Penyakit Menular

1 Pemberian Imunisasi - 85% 2

- 80-84 % 1
- < 80% 0
2 Imunisasi dasar lengkap pada - Desa UCI 2
bayi usia < 1 tahun
- Desa Non UCI 80-84% 1 0

- Desa Non UCI <80% 0

3 Penyelidikan epidemiologi < 24 - 100% dilakukan 2

jam pada KLB
- 90 - 99% dilakukan 1 0
- < 90% dilakukan 0
4 Penemuan balita terduga - 80 % dari perkiraan 2
pneumonia
- 75 - 79% dari 1 0
perkiraan
- < 75% dari perkiraan 0

Penemuan penderita diare >70 % dari Target 2

50 -70% dari target 1 0

< 50 % 0
5 Sarana dan prasarana untuk - Tersedia oralit dan 2
penanganan penderita diare zinc

0
- Tersedia salah satu 1

- Tidak tersedia 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
6 Penemuan suspek penderita TB - Melakukan penemuan 2
paru suspek dan dilaporkan

- Melakukan penemuan 1 0
suspek tapi tidak
dilaporkan

- Tidak ada penemuan 0

7 Penemuan Suspek kusta - Melakukan penemuan 2

suspek dan dilaporkan

- Melakukan penemuan 1 0
suspek tapi tidak
dilaporkan

- Tidak ada penemuan 0

8 Pemeriksaan jentik DBD - Melakukan PSN dan 2

PJB ada terjadwal

- Melakukan 1
pemeriksaan jentik 0
tetapi tidak rutin

- Tidak melakukan 0
pemeriksaan jentik

9 Mempunyai kader Jumantik (Juru - Mempunyai kader 2

Pemantau Jentik) Jumantik, terlatih

0
- Mempunyai kader 1
Jumantik, belum
terlatih
- Tidak mempunyai 0
kader Jumantik
I Pengobatan kasus baru dan kasus - Melakukan 2
lama pengobatan dengan
askep dan askeb baik
di dalam atau di luar
gedung dan ada data
lengkap

- Melakukan 1
0
pengobatan dengan
askep dan askeb baik
di dalam atau di luar
gedung dan data
tidak lengkap

- tidak ada askep dan 0

askeb

J Pelayanan PTM pd pddk usia 15

th

1 Pemeriksaan tekanan darah, - 10% 2 0

- 3-9% 1
 1 Pemeriksaan tekanan darah, 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
- <3% 0
K Keperawatan Kesehatan
Masyarakat
Kunjungan pembinaan ke keluarga - Ada dokumen dan ada 2
rawan jadwal lengkap
0
- Ada dokumen dan 1
jadwal, tetapi tidak
lengkap

- Tidak ada 0
SUB TOTAL 3 (PROSES) = 90 0
IV. OUTPUT PELAYANAN KESEHATAN DI PONKESDES
A Promosi Kesehatan
1 Kondisi Desa Siaga - Aktif Purnama 2

- Aktif Pratama - 1 0
Madya

- Belum aktif 0

2 Strata Poskesdes - Purnama- Mandiri 2

- Madya 1 0

- Pratama 0

3 Cakupan Rumah Tangga Rumah - 70 % KK 2

Tangga Sehat ( rumah
tangga ber PHBS )
0

- 30 - 69 % KK 1
- < 30 % KK 0
4 Cakupan Penyuluhan kesehatan - 18 - 24 kl 2
pada kelompok

0
- 7 - 17 kl 1
- < 6 kl 0
5 Cakupan Posyandu PURI (Purnama - 52 % Posyandu 2
- Mandiri

0
- 46 - 51 % Posyandu 1

- < 46 % Posyandu 0
6 Cakupan Posyandu PURI yang - Ada 1 taman 2
menjadi Taman Posyandu Posyandu yang sudah
optimal

0
- Ada 1 taman 1
Posyandu yang belum
optimal
- Belum ada 0
B Upaya Penyehatan Lingkungan
1 Cakupan Rumah Sehat - 65% 2 0
- 50-64% 1
- < 50% 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
2 Cakupan penduduk yang dapat - 62% 2
mengakses air minum berkualitas

- 50-62% 1
- < 50% 0
3 Proporsi penduduk atau rumah tangga - 64% 2
dengan akses terhadap fasilitas sanitasi
yang layak (jamban sehat) - 50-64% 1 0
- < 50% 0
C Upaya Kesehatan Ibu dan Anak
1 Kesehatan Ibu
a. Cakupan Ibu Hamil (K1) - 96 % 2
0
- 81 - < 96 % 1
- < 81 0
b. Cakupan Ibu Hamil (K4) - 87 % 2

0
- 76 - < 87 % 1
- < 76 0
c. Cakupan penanganan komplikasi - 80 % 2
kebidanan
0
- 65 - < 80 % 1
- < 65 0
d. Cakupan pertolongan persalinan - 93 % 2
oleh tenaga kesehatan
0
- 78 - < 93 % 1
- < 78 0
Cakupan pertolongan persalinan - 93 % 2
oleh tenaga kesehatan di fasilitas
kesehatan
0
- 78 - < 93 % 1
- < 78 0
e. Cakupan kunjungan nifas - 93 % 2

0
- 80 - < 93 % 1
- < 80 0
f. Deteksi resiko tinggi ibu hamil - 10 % 2
oleh masyarakat

- 8-9% 1
- <8% 0
g. Deteksi resiko tinggi ibu hamil - 20 % 2
oleh nakes

- 15 - 19 % 1
- < 15 % 0
2 Kesehatan Anak
a. Cakupan Kunjungan Neonatal - 95 % 2
murni (KN 1)
0
- 80 - < 95 % 1
- < 80 0
b. Cakupan Kunjungan Neonatal - 93 % 2
lengkap (KN lengkap)
0
- 80 - < 93% 1
 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
- < 80 0
c. Cakupan penanganan komplikasi - 80 % 2
neonatal
0
- 65 - < 80% 1
- < 65 0
d. Cakupan pelayanan Bayi - 95% 2
(paripurna)
0
- 80 - < 95% 1
- < 80 0
e. Cakupan pelayanan anak balita - 82 % 2
(paripurna)
0
- 72 - < 82 % 1
- <72 0
f. Cakupan pelayanan Anak Pra - 78 % 2
sekolah (paripurna)
0
- 72 - < 78 % 1
- <72 0
g. Penjaringan siswa SD/MI & - 100% 2
setingkat sederajat

- 95 - < 100 % 1
- <95 0
3 Kesehatan Pelayanan KB
a. Cakupan peserta Keluarga - 66 % 2
Berencana aktif 0
- 50 - < 66 % 1
- <50 0
b. Cakupan bumil yang mendapat - 35 % 2
informasi HIV
0
- 15 - < 35 % 1
- <15 0
D Upaya Perbaikan Gizi
1 Cakupan Pemberian kapsul vit A - 80% 2
100.000 SI pada bayi( 6-11) bulan

- 60 - < 80% 1 0

- < 60 % 0
2 Cakupan Pemberian kapsul vit A - 80% 2
merah 2 kali dlm 1 tahun pada
balita (1-4 th)

- 60 - < 80% 1 0

- < 60 % 0
3 Cakupan Pemberian tablet tambah - 90% 2
darah pada bumil

- 70 - < 90% 1 0
 0

NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian

- < 70 % 0
4 Cakupan ASI-Eksklusif - 80% 2

- 60 - < 80% 1
0

- < 60 % 0
5 Cakupan balita (0-59)bulan yang - 85% 2
ditimbang ( D/S )
- 60 - < 85% 1 0

- < 60 % 0
6 Balita yang Naik Berat Badannya - 80% 2
(N/D' )
- 60 - < 80% 1
0

- < 60 % 0
7 Persentase Balita BGM terhadap - <1% 2
yang ditimbang

0
- 1-<3% 1

- 3% 0
E Pemberantasan Penyakit Menular
1 Cakupan desa/kelurahan UCI - Desa UCI 2

- Desa Non UCI 0

2 Cakupan Imunisasi dasar lengkap - 80% 2
pada bayi usia < 1 tahun sesuai
interval

- 70 - < 80% 1
- < 70% 0
3 Cakupan KLB yang dilakukan - 100% 2
penyelidikan epidemiologi < 24
jam 0
- 90 - 99 % 1
- < 90% 0
4 Cakupan Kasus Pneumonia Balita - Ada data kasus 2

- Ada tersangka 1 0
tercatat
- Tidak ada 0
Penanganan Penderita Diare 100% 2
75 - 100 % 1 0
< 75 % 0
5 Cakupan Penderita diare pada - Diberi keduanya 2
Balita diberi oralit dan atau zinc
0
- Diberi salah satu 1
- Tidak diberi 0
6 Cakupan Penderita TB paru - Ada penderita & data 2

0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
- Ada tersangka & data 1 0

- Tidak ada suspek/ 0

penderita
7 Cakupan Penderita kusta - Ada penderita tercatat 2

0
- Ada suspect tercatat 1

- Tidak ada 0
suspek/penderita
8 Pemeriksaan jentik DBD - Ada data pemeriksaan 2
jentik rutin, ABJ
95%
- Ada pemeriksaan 1
jentik tapi tidak rutin 0
dan ada data, ABJ <
95%
- Tidak ada 0
pemeriksaan jentik
9 Kader Jumantik (Juru Pemantau - Ada dan aktif 2
Jentik)

0
- Ada dan sebagian 1
yang aktif
- Tidak ada kader/kader 0
aktif
F Pengobatan
Kasus baru dan lama yg diobati - >15% 2

- 5 - 15 % 1
- < 5% 0
G Cakupan pemeriksaan PTM pd pddk
usia 15 th
1 Tekanan darah - 10% 2 0
- 3-9% 1
- <3% 0
H Keperawatan Kesehatan Masyarakat
Keluarga rawan yang dibina - > 20% 2 0
- 10 - 20 % 1
- <5% 0
SUB TOTAL 4 (OUTPUT) 92 0

NILAI
NO HASIL PENILAIAN BOBOT
MAKS
I SUB TOTAL 1 (ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN) 26 11
II SUB TOTAL 2 (SUMBER DAYA) 31 12
III SUB TOTAL 3 (PROSES) 90 38
IV SUB TOTAL 4 (OUTPUT) 92 39
JUMLAH NILAI = 239 100

HASIL PENCAPAIAN VARIABEL :

= Nilai yang diperoleh X Bobot = 0.00
Nilai maksimal

KESIMPULAN: MEMENUHI / CUKUP MEMENUHI / TIDAK MEMENUHI KRITERIA

Mengetahui Tim Pe
Kepala Puskesmas 1. .................
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
2. ...............
3. ...............
(......................................................)
T PENILAIAN PONKESDES
TAHUN :

/.
ONEGORO

DO
5

kelembagaan:.. SK dan SO
boleh difile/ditempel

Ada, tapi tdk ditempel di

dinding

Tidak ada sama sekali

Ada uraian tentang Visi, Misi
dan Tujuan yg disesuaikan
dengan kondisi wilayah
setempat, ditempel

Tidak ada sama sekali

Adanya skema alur
pelayanan/pengobatan dan
jam pelayanan yang dipasang
di ruangan strategis/ditempel

Tidak ada skema alur

pelayanan
Adanya kejelasan biaya/tarif
sesuai Perda yang ditempel

Tidak ada biaya tarif

Adanya petunjuk yang

menjelaskan tempat jenis
pelayanan a.l : kesehatan ibu,
..

Tidak ada petunjuk pelayanan

 DO
Adanya tupoksi bidan dan
perawat yg tertulis dan
difilekan

Tidak ada uraian tugas

Adanya jadwal kegiatan baik

luar gedung maupun dalam
gedung yang sudah
direncanakan selama 1 tahun

tidak ada jadwal selama 1

tahun

Adanya SOP yang tertulis dan

dipasang pada masing-masing
ruangan tentang jenis
pelayanan yang diberikan

Ada SOP, terdokumentasi, tidak

terpasang

tidak ada SOP pelayanan

Adanya/disediakan form dan
SOP tentang Inform consent
untuk tindakan pelayanan
kepada pasien

Tidak ada semua

Adanya form ttg pendelegasian
pengobatan dari dokter
puskesmas ke Perawat untuk
obat label hijau/simptomatis di
Ponkesdes, yg digunakan untuk
kondisi situasional

Tidak disediakan form

 DO
Adanya uraian hak dan
kewajiban pasien yang
dipasang di ruangan
strategis/ditempel

Ada, tapi tdk ditempel di

dinding

Kondisi bangunan utuh,

berlantai, ventilasi dan
penerangan cukup, sirkulasi
udara baik
Kondisi bangunan dg tembok
retak, lantai tanah, ventilasi
dan penerangan kurang ,
sirkulasi udara kurang

jelas

jelas

jelas

jelas

kuantitas: sesuai dengan

kebutuhan
Kualitas : ada dokumen
pemeriksaan utk memenuhi
syarat fisik, Kimia,
Bakteriologis, Bila SAB
menggunakan sumber air
tanah. Dilakukanpemeriksaan
minimal 1x/pertahun.
jarak sumber air dengan
sumber pencemar > 10m. Ada
hasil pemeriksaan
Laboratorium.

Tidak mencukupi
kebutuhan/org/hari, tidak
memenuhi syarat fisik, Kimia,
Bakteriologis.
jarak sumber air dengan
sumber pencemar < 10m

tidak ada sarana air bersih

jamban sehat: leher angsa /

cemplung dgn tutup

bukan jamban sehat: cemplung

tanpa tutup

jelas
 DO
Dilakukan pemisahan antara
limbah cair medis (ruang
pelayanan) dan limbah cair
domestik diresapkan dan jarak
SPAL dengan sumber air >
10m

diresapkan tetapi jarak dengan

sumber air < 10 m.

jelas
sampah medis (jarum, spuit/
perban,dll) ditempatkan di
kotak/kantung plastik
tersendiri, untuk sampah non
medis dipisahkan dengan non
medis antara sampah basah
dan sampah kering

Sampah medis dan non medis

tidak dipisahkan.

jelas

Bersih, tertata rapi dan siap

pakai
Bersih namun tidak tertata
Tidak bersih dan tidak tertata

jelas

Adanya kelengkapan Bidan Kit

dan label sterilitas
jelas

Bagi Nakes yg sudah dilatih/

kalakarya
 DO
Ketersediaan Alat untuk
menyampaikan pesan pada
sasaran

jelas
jelas
jelas

Peta umum :.

jelas
jelas

jelas

jelas
 DO
jelas

jelas

jelas

jelas
jelas
jelas
jelas

jelas

jelas

Pembinaan dilakukan kepada

anggota Forum desa Siaga

Frekuensi pembinaan Desa

Siaga Aktif oleh Bidan/perawat
Ponkesdes dalam 1 bulan,
didukung adanya bukti
pembinaan yg diketahui Desa

jelas

jelas

Pendataan PHBS tatanan

rumah tangga setahun sekali
melalui survey kepada 20 % KK
di Desa (utk data tahun 2014)

Ada data hasil pengkajian

PHBS, direkap & dianalisa.
Ada data hasil pengkajian
PHBS, tetapi belum direkap &
dianalisa.
Tidak melakukan pendataan

Kegiatan Penyuluhan
kesehatan yang dilakukan pada
kelompok yang ada di Desa
dalam 1 bulan

Jelas, Adanya buku kegiatan

Penyuluhan
Jelas, Adanya buku kegiatan
Penyuluhan
jelas

Jumlah Posyandu yang dibina

dalam 1 bulan
jelas, adanya jadual dan hasil
laporan pembinaan
jelas, adanya jadual dan hasil
laporan pembinaan
 DO
jelas, adanya jadual dan hasil
laporan pembinaan

Jumlah Taman Posyandu yang

dibina dalam 1 bulan

jelas, adanya jadual dan hasil

laporan pembinaan

jelas, adanya jadual dan hasil

laporan pembinaan

jelas, adanya jadual dan hasil

laporan pembinaan

jelas, ada data pemantauan

jelas, ada data pemantauan

jelas, ada data pemantauan

jelas, ada data

ada data (rekam medik), buku

catatan konseling (mengacu
pada buku pedoman klinik
sanitasi Puskesmas).

Adanya pelayanan ANC yang

diberikan kepada ibu hamil
meliputi 10T dan
terdokumentasi lengkap pada
Kartu ibu dan register kohort
(dilengkapi dg dokumen bukti
rujukan / dokumen hasil = lab
dan pemeriksaan dokter)

Adanya deteksi ibu hamil rIsiko

tinggi dan penatalaksanaan
termasuk rujukan pada
komplikasi kebidanan dan
terdokumentasi pada register
kohort ibu
 DO
tidak terdokumentasi
Adanya pelayanan persalinan
yang dilakukan oleh bidan
sesuai standar di faskes dan
sesuai kewenangannya serta
terdokumentasi pada kartu ibu,
partograf dan register kohort

Adanya pelayanan yang

dilakukan oleh bidan kepada
ibu nifas sesuai standar
(minimal 3 kali dengan
pemberian vit A 2 kali ) dan
terdokumentasi pada kartu ibu
dan register kohort

Adanya pelayanan kepada

neonatal sesuai standar
minimal 3 kali termasuk Inisiasi
menyusu dini, Salep mata,
Vit.K1 dan Immunisasi HB 0
dan terdokumentasi pada
status dan kohort bayi

Adanya penemuan dan

penatalaksanaan neonatus
risti/komplikasi dan
terdokumentasi pada status
dan register kohort bayi

Adanya pelayanan kepada bayi

sesuai standar: Lulus KN
lengkap, dipantau
pertumbuhannya min 8 kali,
perkembangan 4 kali, vit A 1
kali, Imunisasi dasar lengkap,
bila sakit di MTBS dan
terdokumentasi lengkap pada
status dan register kohort bayi
 DO

Adanya pelayanan kepada

anak Balita sesuai standar:
dipantau pertumbuhannya min
8 kali, perkembangan 2 kali, vit
A 2 kali, bila sakit di MTBS dan
terdokumentasi lengkap pada
status dan register kohort anak
balita

Adanya pelayanan kepada

anak prasekolah sesuai
standar: dipantau
pertumbuhannya min 8 kali,
perkembangan 2 kali dan
terdokumentasi pada kohort
anak pra sekolah

Pelayanan KIA yang dilakukan

oleh petugas kesehatan di luar
gedung Ponkesdes. Adanya
dokumen catatan pelayanan
KIA di luar gedung (Buku
harian dan register kohort)

Program P4K meliputi 4 Pokja:

pendataan dan penandaan,
donor darah, ambulan desa,
pendanaan, ada SK dan
dokumentasi pembagian peran

Adanya SK Tim Penjaringan

Kesehatan AUS Puskesmas dan
terjadwal dalam kegiatan di
wilayah kerjanya serta
dokumen hasil skrening
 DO
Adanya PUS yang mendapat
pelayanan KB dengan alat
kontrasepsi Pil/Kondom/
Suntik/IUD/Implant. Untuk IUD
dan Implant petugas sudah
dilatih CTU (bersertifikat) yg
dilakukan sesuai SOP dan
tercatat di Register Kohort KB)

Ibu hamil mendapat informasi

HIV dicatat di status dan
register kohort ibu

Peta yang memuat informasi

tentang keluarga yang
melaksanakan perilaku gizi di
keluarganya

Ada peta kadarzi dan ditempel

di dinding serta ada data
pendukung yang benar

Ada peta tapi tdk ada data

pendukung, atau ada data
pendukung tetapi tidak ada
peta yang ditempel didinding

Tidak ada peta dan tidak ada

data pendukungnya.

Ada data SKDN dalam bentuk

tabel dan balok SKDN yang
ditempel di dinding.

Ada balok SKDN tapi tdk ada

data pendukung (tabel), atau
ada data pendukung tetapi
tidak ada balok SKDN yang
ditempel didinding

Tidak ada balok SKDN dan

tidak ada data pendukung
(tabel)

Ada data hasil pemantauan

garam beryodium disertai data
pendukungnya

Ada data hasil pemantauan

garam beryodium, tetapi tidak
ada data pendukungnya

Tidak ada kegiatan

pemantauan garam beryodium
 DO
Pendataan terhadap bayi
berusia kurang 6 bulan yang
hanya diberi ASI saja

Ada data hasil pendataan ASI-

Eksklusif disertai data
pendukungnya

Ada data hasil pendataan ASI-

Eksklusif tetapi tidak disertai
dengan data pendukungnya

Tidak ada kegiatan pendataan

ASI-Eksklusif

Pendataan tentang status gizi

balita berdasarkan index BB/U
atau yang ada dalam KMS

Ada hasil pendataan status gizi

disertai dengan data
pendukungnya

Ada data status gizi tetapi

tidak disertai dengan data
pendukungnya

Tidak ada pendataan status

gizi

Setiap bayi (individu) yang ada

di desa/kelurahan tersebut
mendapatkan imunisasi dasar
lengkap, yaitu BCG 1 kali, Polio
4 kali, DPT-HB, HiB 3 kali dan
Campak 1 kal sebelum bayi
berusia 1 tahun.

Diberikan sesuai dengan

interval waktu pemberian

Laporan dan PE

Balita batuk dg nafas cepat

atau ada TDDK
Target : 10% dari Balita

Target : 411/1000 x Jumlah

Penduduk

Ketersediaan sarana dan

prasarana diare, yaitu: oralit
dan zinc
 DO
Pencarian/penemuan suspek
yang diperiksa dahaknya pada
suatu wilayah tertentu dalam
satu tahun terakhir

Jumlah orang yang ditemukan/

dicurigai adanya kelainan
kulit/bercak kusta dalam kurun
waktu satu tahun

Kegiatan pemeriksaan jentik ke

rumah-rumah penduduk
secara rutin

PJB : 3 bln sekali , PSN :

seminggu sekali

Masyarakat yang mempunyai

kegiatan memantau jentik di
lingkungannya untuk
mencegah adanya penderita
DBD

Persentase penduduk yang

dilayani pemeriksaan PTM
 DO

Jika sudah memenuhi 8

indikator Desa Siaga Aktif dg
strata Purnama

Jika sudah memenuhi 8

indikator Desa Siaga Aktif dg
strata Pratama - Madya

Jika belum bisa memenuhi 8

indikator Desa Siaga Aktif

Strata Poskesdes sesuai hasil

skor Telaah Poskesdes
mencapai strata Purnama-
Mandiri

Jumlah Skor mencapai Strata

Madya

Jumlah Skor mencapai Strata

Pratama
Jumlah rumah tangga yang
sehat di satu wilayah kerja
dibagi jumlah rumah tangga
yang disurvei

Jelas
Jelas
Jml penyuluhan kesehatan yg
dilakukan pada kelompok di
satu Desa dlm kurun waktu 1
tahun

jelas
jelas
Jumlah Posyandu yang
berstrata Purnama + Mandiri
dibanding jumlah Posyandu
yang ada di suatu Desa

jelas

jelas
Jml Posyandu Purnama +
Mandiri yg sudah menjadi
Taman Posyandu dibanding jml
Posyandu PURI yg ada di suatu
Desa

jelas

jelas

Jumlah rumah yang memenuhi

kriteria sehat pada penilaian
komponen rumah, SSD, dan
perilaku penghuni dibagi juml
 DO
Jumlah pdd yang dapat
mengakses air minum yang
memenuhi syarat dibagi
jumlah pdd di wil tsb dalam 1
thn x 100%

Jumlah penduduk atau rumah

tangga yang menggunakan
fasilitas sanitasi yang layak
(jamban sehat) di wilayah dan
periode waktu tertentu dibagi
dengan jumlah penduduk atau
rumah tangga di wilayah dan
Jumlah
periode K1 dibagi
waktu sasaran
yang sama
bumil x 100
dikalikan %
100%.

Jumlah K4 dibagi sasaran

bumil x 100 %

Jml komplikasi kebidanan

ditangani dibagi 20 % sasaran
bumil x 100%

Jumlah persalinan nakes dibagi

sasaran bulin x 100%

Jumlah persalinan nakes di

faskes dibagi sasaran bulin x
100 %

Jumlah kunj. Nifas dibagi

sasaran bulin x 100 %

jumlah ibu hamil risiko tinngi

yang dideteksi masyarakat
dibagi sasaran ibu hamil x
100%

jumlah ibu hamil risiko tinngi

yang dideteksienaga
kesehatant dibagi sasaran ibu
hamil x 100%

Jumlah KN 1 murni dibagi

sasaran bayi x 100%

Jumlah KN lengkap dibagi

sasaran bayi x 100%
 DO

Jumlah neonatal komplikasi

ditangani dibagi 15 % sasaran
bayi x 100%

Jumlah bayi paripurna dibagi

sasaran bayi x100%

Jumlah anak Balita paripurna

dibagi sasaran anak balita x
100%

Jumlah Apras paripurna dibagi

sasaran Apras 100%

jumlah siswa kelas I baru SD/MI

sederajad yg telah mdpt
skrining dibagi jumlah siswa
kelas I baru riil kali 100 %

Jumlah PUS ber KB dibagi

sasaran PUS x 100 %

Jumlah Bumil mendapat

informasi HIV dibagi K1 x 100
%

Cakupan 80%, disertai data

pendukung (cakupan Bln
Februari + Bln Agustus)

Cakupan 60% - > 80%, disertai

data pendukung (cakupan Bln
Februari + Agustus)

Cakupan < 60 %
Cakupan 80%, disertai data
pendukung (cakupan terendah
antara bln Februari dan
Agustus)

Cakupan 60% - > 80%, disertai

data pendukung (cakupan
terendah antara Bln.Februari
dan Agustus)

Cakupan < 60 %
Cakupan 90%, disertai data
pendukung

Cakupan 70% - > 90%, disertai

data pendukung
 DO
Cakupan < 70 %
Cakupan 80%, disertai data
pendukung (data Bln.Feb +
Bln.Agust 2011)
Cakupan 60% - > 80%, disertai
data pendukung (data Bln.
Februari + Agustus 2011)

Cakupan < 60 %
Cakupan 85%, disertai data
pendukung
Cakupan 60% - > 85%, disertai
data pendukung
Cakupan < 60 %
Cakupan 80%, disertai data
pendukung. D' = N+T
Cakupan 60% - > 80%, disertai
data pendukung. D' = N + T

Cakupan < 60 %
Cakupan kurang dari 1 %
disertai dengan data
pendukungnya
Cakupan 1-< 3 % disertai dgn
data pendukungnya
Cakupan 3%

UCI: suatu desa dikatakan UCI

jika minimal 80% bayi di desa
tersebut telah mendapatkan
imunisasi dasar lengkap.

Setiap bayi (individu) yang ada

di desa/kelurahan tersebut
mendapatkan imunisasi dasar
lengkap, yaitu BCG 1 kali, Polio
4 kali, DPT-HB 3 kali dan
Campak 1 kal sebelum bayi
berusia 1 tahun.

- Bila ada, kasus dilakukan

penyelidikan epidemiologi <
24 jam dan dilaporkan

batuk dg nafas cepat atau ada

TDDK
Ada penderita tercatat

Penanganan sesuai SOP

Balita mengalami diare yg

diberikan oralit & atau zinc

Suspek yang diperiksa

dahaknya dan positif dalam
satu tahun
 DO

Orang yang ditemukan

bercak/kelainan kulit mati rasa
dalam kurun waktu satu tahun

Kegiatan pemeriksaan jentik ke

rumah-rumah penduduk
secara rutin
Target ABJ > 90%

Masyarakat yg mempunyai
kegiatan memantau jentik di
lingkungannya untuk
mencegah adanya penderita
DBD

Persentase kasus baru dan

lama yang mendapat askep
dan askeb baik dalam gedung
maupun luar gedung dari total
jumlah penduduk di wilayah
Ponkesdes

Persentase penduduk yang

dilayani pemeriksaan PTM

HASIL PENCAPAIAN VARIABEL

0
0
0
0
0

CUKUP MEMENUHI / TIDAK MEMENUHI KRITERIA

Tim Penilai :
1. .................
 DO
2. ...............
3. ...............
 FORMAT PENILAIAN PONKESDES
TAHUN :
DESA :
NAMA PONKESDES /PUSKESMAS : /.
KABUPATEN/KOTA : BOJONEGORO

NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian

1 2 3 4
I ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
A Kelembagaan dan Struktur - Ada, lengkap, SK dari 2
Organisasi Bupati /Walikota

- ada, SK Kadinkes 1 0
(meskipun tergabung
dalam SK Pusk)

Tidak ada 0
B Visi, Misi dan Tujuan - Ada, ditempel di 2
dinding dan dipahami
petugas

- Ada, di filekan ttp tdk 1 0

ditempel di dinding
dan dipahami petugas

- Tidak ada 0
C Alur Pelayanan - Ada, ditempel di 2
dinding/ruangan
strategis dan mudah
dilihat

- Ada, tidak ditempel 1 0

dan tidak mudah
dilihat
- Di file atau tidak ada 0

D Biaya/tarif - Ada, ditempel di 2

dinding/ruangan
strategis dan mudah
dilihat
- Ada, tidak ditempel 1 0
dan tidak mudah
dilihat
- Di file atau tidak ada 0

E Jenis Pelayanan - Ada daftar jenis 2

pelayanan UKP dan
UKM, di pampang

- Ada daftar jenis 1 0

pelayanan UKP saja
di pampang
- difile atau tidak ada 0
daftar pelayanan

F Indikator Kinerja - Ada dokumen 2

penilaian indikator
kinerja dan
divisualisasi
- Ada dokumen 1 0
penilaian indikator
kinerja tidak
divisualisasi
- Tidak ada 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
G Uraian Tugas - Adanya tupoksi bidan 2
dan perawat yg
ditandatangani ka-pus
difilekan dipahami

- Adanya tupoksi bidan 1 0

dan perawat yg dittd
ka-pus dan difilekan
tidak dipahami

- Tidak ada uraian 0

tugas
H Perencanaan Kegiatan - Ada rencana kegiatan 2
tahunan untuk semua
program
ditndatangani
koordinator
ponkesdes dan
diusulkan ke
puskesmas/kelurahan( 0
desa)

- tidak diusulkan 1
- Tidak ada 0

I Rekam Medik - Ada Lengkap, sesuai 2

dengan Standar isi
rekam medis
0
- Ada Tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
J Standar Operasional Prosedur - Ada SOP pelayanan 2
UKP dan UKM dan
sesuai yang
dilaksanakan

0
- Ada SOP pelayanan 1
UKP atau UKM saja

- Tidak ada 0
K Informed Consent. - Adanya/disediakan 2
form tentang Inform
consent untuk
tindakan pelayanan
kepada pasien ada
bukti diisi

- Adanya/disediakan 1 0
form tentang Inform
consent untuk
tindakan pelayanan
kepada pasien tidak
diisi

- Tidak ada 0
L Surat Pendelegasian Pemeriksaan - Ada, lengkap dan 2
dan Pengobatan Tingkat Dasar terdokumentaasi

- Ada, tidak lengkap 1

- Tidak ada 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
M Hak dan Kewajiban Pasien - Ada, ditempel di 2
dinding

0
Ada, di filekan ttp tdk 1
ditempel di dinding

- Tidak ada 0
SUBTOTAL 1 ( MANAJEMEN) = 26 0
II SUMBER DAYA DI PONKESDES
A. SARANA PRASARANA
1 Bangunan, kriteria: 1.bangunan - Semua kriteria 2
kuat dan utuh, 2. atap kuat, 3. terpenuhi
ventilasi 20% luas lantai, 4.
penerangan cukup, 5. lantai kedap
air, 6. wastafel dengan air
mengalir - 4-5 kriteria terpenuhi 1 0

- < 4 kriteria terpenuhi 0

2 Pembagian ruangan
1. Ruang bersalin dan nifas - 6 ruangan 2
2. Ruang periksa perawat
3. Kamar periksa bidan - 4-5 ruangan 1 0
4. Kamar Mandi/WC
5. Ruang Tunggu - <4 ruangan 0
6. Ruang Pendaftaran dan Obat
3 Fasilitas sanitasi (Seksi PL)
1. Sarana Air bersih - Ada, memenuhi 2
(mengalir). syarat kesehatan
(kualitas, kuantitas)

- Ada, tidak memenuhi 1

syarat kesehatan
(kualitas, kuantitas)

- Tidak ada 0
2. Jamban - Ada, jamban sehat, 2
septictank

- Ada, bukan jamban 1

sehat, tanpa
0
septictank

- Tidak ada jamban/ 0

dialirkan ke sungai.
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
3. SPAL - Ada, dilakukan 2
pemisahan limbah
cair medis dan
domestik, diresapkan,
tidak mencemari
sumber air/ dialirkan
ke selokan tertutup

Ada, tidak dipisahkan 1 0

antara limbah medis
dan domestik
diresapkan,
mencemari sumber
air/ dibuang ke
saluran terbuka

- Tidak ada 0
4. Sarana Pembuangan - Ada, dipisahkan 2
Sampah antara sampah medis
dan non medis

- Ada, tidak dipisahkan 1

antara sampah medis
dan non medis

- Tidak tersedia 0
Kebersihan (PL)
Ruangan - Bersih 2

- Kurang bersih 1 0

Tidak bersih 0

5 Sarana Yankes
a Meubelair
1. Tempat tidur - Ada, 15 2
2. Lemari obat dan obat standar
0

3. Meja kerja
4. Kursi
5. Papan data
b. Sarana Kesehatan
1 Bidan kit - Ada, 8 - 15 1

2 CHN kit - Ada, <8 0

3 Timbangan bayi
4 Sterilisator
5 IUD kit
6 Pemeriksaan Hb Sahli
7 Pengukur tinggi badan dan berat 0
badan
8 Skreening kit SDIDTK

9 Heachting set / bedah minor

10 Pengukur LILA
11 Papan nama Ponkesdes
12 Papan Nama Ruangan
13 Termos Vaksin
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
6 Sarana / Media Penyuluhan

0
- lembar balik - Ada, 3 jenis 2
- Poster - Ada, 1-2 jenis 1
- Leaflet - Tidak ada 0
7 Sarana Administrasi (Pencatatan
dan Pelaporan)
1 - Peta desa - Ada, 8, nomor 1-8 2
terpenuhi
2 - Peta KIA - Ada, 4 - 7 1
3 - Kartu status - Ada, < 4 0
4 - Buku KIA
5 - Buku Register /KOHORT
6 - Form laporan program UKP dan
UKM
0
7 - Kantong persalinan
8 - Form Dokumentasi Keperawatan

Individu
9 - Family Folder
10 - Form Dok Pembinaan Kelomp

Desa/Masyarakat
11 - Balok SKDN
B Sumber daya Manusia
1 Jumlah tenaga perawat dan bidan
- Bidan dan Perawat - 1 bidan dan 1 perawat 2
0
- Bila hanya ada bidan 1
atau perawat saja

2 Kelengkapan surat ijin

- Bidan - STR dan SIKB di 2
Ponkesdes; SIPB bila
melakukan praktek
mandiri
0

- Bila salah satu syarat 0

tidak ada
- Perawat - STR dan SIKP di 2
Ponkesdes; SIPP bila
melakukan praktek
mandiri 0
Bila salah satu syarat 0
tidak ada

3 Domisili
a. Domisili Bidan dan Perawat - Bila bidan dan 2
perawat atau salah
satu tinggal di
Ponkesdes

- Bila bidan dan 1

perawat tinggal di 0
wilayah tetapi tidak
menetap di Ponkesdes
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
- tinggal di luar wilayah 0
Ponkesdes

b. Tempat Pelayanan - Pelayanan bidan dan 2

perawat jadi satu di
Ponkesdes
0
- Bila pelayanan bidan 1
dan perawat terpisah

SUB TOTAL 2 (SUMBER DAYA ) = 31 0

III PROSES PELAYANAN KESEHATAN di PONKESDES
A Waktu pelayanan/hari buka - 6-7 hari/minggu 2
0
- 4-5 hari/minggu 1
- < 4 hari/mgggu 0
B Jadwal kegiatan - ada, terdokumentasi 2
dan ditempel

- ada, terdokumentasi, 1 0
tdk ditempel

- tidak ada 0
D Upaya Promosi Kesehatan
Pembinaan Desa Siaga Aktif & - 1x/bulan, ada bukti 2
Poskesdes

- 2 bulan sekali, ada 1

bukti
- 3 bulan sekali, atau 0
tidak ada bukti

Pengkajian PHBS rumah tangga

- ada & dianalisa 2

0
- ada, belum dianalisa 1

- tidak ada 0

Penyuluhan kesehatan pada

kelompok yang ada di desa

- 2X/bulan, ada bukti 2

0
- 1 X/bulan, ada bukti 1

- Tidak ada 0
penyuluhan/tidak ada
bukti
Pembinaan Posyandu

- 100 % Posyandu yg 2
ada
- 60 - 99 % Posyandu 1 0
 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
- < 60 % Posyandu yg 0
ada

Pembinaan Taman Posyandu

- 100 % Taman 2
Posyandu yg ada
0
- 60 - 99 % Taman 1
Posyandu

- < 60 % Taman 0
Posyandu yg ada

E Usaha Kesehatan Lingkungan

1 Pemantauan rumah sehat - Ada, rutin 1x /tahun 2
0
- Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
2 Pemantauan akses air minum - Ada, rutin 1x /tahun 2
berkualitas
0
- Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
3 Pemantauan akses jamban sehat - Ada, rutin 1x /tahun 2
0
- Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
4 Pembinaan terhadap penduduk yg - Ada, > 3x /tahun 2
mengakes air minum yang berkualitas - Ada,1 - 3 x/tahun 1 0
dan jamban sehat - Tidak pernah 0
5. Konseling pasien terhadap kesehatan - Ada, 3 /hari 2
lingkungan - Ada, < 3 pasien/hari 1 0
- Tidak pernah 0
F Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana
1 Upaya Kesehatan Ibu
a. Pelayanan ANC sesuai standar - Tercatat lengkap 2

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

b. Pelayanan rIsiko tinggi bumil dan - Tercatat lengkap 2
komplikasi kebidanan

- Tercatat tidak lengkap 1

NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
- Tidak ada catatan 0
c. Pelayanan Pertolongan Persalinan - Tercatat lengkap 2
oleh tenaga kesehatan yang
kompeten di fasilitas kesehatan

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

d. Pelayanan ibu nifas - Tercatat lengkap 2

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

2 Kesehatan Anak
a. Pelayanan Kesehatan neonatal - Tercatat lengkap 2

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

b. Pelayanan Neonatal risti/ - Tercatat lengkap 2
komplikasi

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

c. Pelayanan Kesehatan Bayi - Tercatat lengkap 2

- Tercatat tidak lengkap 1

NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
- Tidak ada catatan 0
d. Pelayanan kesehatan Anak Balita - Tercatat lengkap 2

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

e. Pelayanan kesehatan anak pra - Tercatat lengkap 2
sekolah

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

Pelayanan KIA di luar gedung - Tercatat lengkap 2

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

Pelaksanaan P4K (Program - 4 Pokja aktif, ada 2
Perencanaan Persalinan & dokumentasi
Pencegahan komplikasi)

- 2-3 Pokja aktif, ada 1

dokumentasi

- <2 Pokja yang aktif 0

g. Pengembangan Program
- Kemitraan bidan dan dukun - 3 dilaksanakan 2
- Kelas ibu hamil - 1-2 dilaksanakan 1 0
- Kelas ibu balita - Tidak dilaksanakan 0

- Dan kegiatan lain

h Penjaringan kesehatan siswa SD - Adanya SK, Jadwal 2
kelas 1

- Adanya SK/Jadwal 1
- Tidak ada kegiatan 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
3 a. Pelayanan Keluarga Berencana - Tercatat lengkap 2

- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0
b. Pelayanan ibu hamil yang - Tercatat lengkap 2
mendapat informasi HIV

0
- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

G Upaya Perbaikan Gizi
1 Pemetaan Kel. Sadar Gizi (Kadarzi)

- Ada, lengkap 2

0
- Ada, tidak lengkap 1

- Tidak ada 0

2 Data SKDN
- Ada, lengkap 2

- Ada, tidak lengkap 1

0

- Tidak ada 0

3 Pemantauan Garam Beryodium - Ada, lengkap 2

- Ada, tidak lengkap 1

0

- Tidak ada 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
4 Pendataan ASI-Eksklusif

- Ada, lengkap 2

0
- Ada, tidak lengkap 1

- Tidak ada 0

5 Pendataan status gizi berdasarkan

KMS

- Ada, lengkap 2

- Ada, tidak lengkap 1

- Tidak ada 0

H Pemberantasan Penyakit Menular

1 Pemberian Imunisasi - 85% 2

- 80-84 % 1
- < 80% 0
2 Imunisasi dasar lengkap pada - Desa UCI 2
bayi usia < 1 tahun
- Desa Non UCI 80-84% 1 0

- Desa Non UCI <80% 0

3 Penyelidikan epidemiologi < 24 - 100% dilakukan 2

jam pada KLB
- 90 - 99% dilakukan 1 0
- < 90% dilakukan 0
4 Penemuan balita terduga - 80 % dari perkiraan 2
pneumonia
- 75 - 79% dari 1 0
perkiraan
- < 75% dari perkiraan 0

Penemuan penderita diare >70 % dari Target 2

50 -70% dari target 1 0

< 50 % 0
5 Sarana dan prasarana untuk - Tersedia oralit dan 2
penanganan penderita diare zinc

0
- Tersedia salah satu 1

- Tidak tersedia 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
6 Penemuan suspek penderita TB - Melakukan penemuan 2
paru suspek dan dilaporkan

- Melakukan penemuan 1 0
suspek tapi tidak
dilaporkan

- Tidak ada penemuan 0

7 Penemuan Suspek kusta - Melakukan penemuan 2

suspek dan dilaporkan

- Melakukan penemuan 1 0
suspek tapi tidak
dilaporkan

- Tidak ada penemuan 0

8 Pemeriksaan jentik DBD - Melakukan PSN dan 2

PJB ada terjadwal

- Melakukan 1
pemeriksaan jentik 0
tetapi tidak rutin

- Tidak melakukan 0
pemeriksaan jentik

9 Mempunyai kader Jumantik (Juru - Mempunyai kader 2

Pemantau Jentik) Jumantik, terlatih

0
- Mempunyai kader 1
Jumantik, belum
terlatih
- Tidak mempunyai 0
kader Jumantik
I Pengobatan kasus baru dan kasus - Melakukan 2
lama pengobatan dengan
askep dan askeb baik
di dalam atau di luar
gedung dan ada data
lengkap

- Melakukan 1
0
pengobatan dengan
askep dan askeb baik
di dalam atau di luar
gedung dan data
tidak lengkap

- tidak ada askep dan 0

askeb

J Pelayanan PTM pd pddk usia 15

th

1 Pemeriksaan tekanan darah, - 10% 2 0

- 3-9% 1
 1 Pemeriksaan tekanan darah, 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
- <3% 0
K Keperawatan Kesehatan
Masyarakat
Kunjungan pembinaan ke keluarga - Ada dokumen dan ada 2
rawan jadwal lengkap
0
- Ada dokumen dan 1
jadwal, tetapi tidak
lengkap

- Tidak ada 0
SUB TOTAL 3 (PROSES) = 90 0
IV. OUTPUT PELAYANAN KESEHATAN DI PONKESDES
A Promosi Kesehatan
1 Kondisi Desa Siaga - Aktif Purnama 2

- Aktif Pratama - 1 0
Madya

- Belum aktif 0

2 Strata Poskesdes - Purnama- Mandiri 2

- Madya 1 0

- Pratama 0

3 Cakupan Rumah Tangga Rumah - 70 % KK 2

Tangga Sehat ( rumah
tangga ber PHBS )
0

- 30 - 69 % KK 1
- < 30 % KK 0
4 Cakupan Penyuluhan kesehatan - 18 - 24 kl 2
pada kelompok

0
- 7 - 17 kl 1
- < 6 kl 0
5 Cakupan Posyandu PURI (Purnama - 52 % Posyandu 2
- Mandiri

0
- 46 - 51 % Posyandu 1

- < 46 % Posyandu 0
6 Cakupan Posyandu PURI yang - Ada 1 taman 2
menjadi Taman Posyandu Posyandu yang sudah
optimal

0
- Ada 1 taman 1
Posyandu yang belum
optimal
- Belum ada 0
B Upaya Penyehatan Lingkungan
1 Cakupan Rumah Sehat - 65% 2 0
- 50-64% 1
- < 50% 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
2 Cakupan penduduk yang dapat - 62% 2
mengakses air minum berkualitas

- 50-62% 1
- < 50% 0
3 Proporsi penduduk atau rumah tangga - 64% 2
dengan akses terhadap fasilitas sanitasi
yang layak (jamban sehat) - 50-64% 1 0
- < 50% 0
C Upaya Kesehatan Ibu dan Anak
1 Kesehatan Ibu
a. Cakupan Ibu Hamil (K1) - 96 % 2
0
- 81 - < 96 % 1
- < 81 0
b. Cakupan Ibu Hamil (K4) - 87 % 2

0
- 76 - < 87 % 1
- < 76 0
c. Cakupan penanganan komplikasi - 80 % 2
kebidanan
0
- 65 - < 80 % 1
- < 65 0
d. Cakupan pertolongan persalinan - 93 % 2
oleh tenaga kesehatan
0
- 78 - < 93 % 1
- < 78 0
Cakupan pertolongan persalinan - 93 % 2
oleh tenaga kesehatan di fasilitas
kesehatan
0
- 78 - < 93 % 1
- < 78 0
e. Cakupan kunjungan nifas - 93 % 2

0
- 80 - < 93 % 1
- < 80 0
f. Deteksi resiko tinggi ibu hamil - 10 % 2
oleh masyarakat

- 8-9% 1
- <8% 0
g. Deteksi resiko tinggi ibu hamil - 20 % 2
oleh nakes

- 15 - 19 % 1
- < 15 % 0
2 Kesehatan Anak
a. Cakupan Kunjungan Neonatal - 95 % 2
murni (KN 1)
0
- 80 - < 95 % 1
- < 80 0
b. Cakupan Kunjungan Neonatal - 93 % 2
lengkap (KN lengkap)
0
- 80 - < 93% 1
 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
- < 80 0
c. Cakupan penanganan komplikasi - 80 % 2
neonatal
0
- 65 - < 80% 1
- < 65 0
d. Cakupan pelayanan Bayi - 95% 2
(paripurna)
0
- 80 - < 95% 1
- < 80 0
e. Cakupan pelayanan anak balita - 82 % 2
(paripurna)
0
- 72 - < 82 % 1
- <72 0
f. Cakupan pelayanan Anak Pra - 78 % 2
sekolah (paripurna)
0
- 72 - < 78 % 1
- <72 0
g. Penjaringan siswa SD/MI & - 100% 2
setingkat sederajat

- 95 - < 100 % 1
- <95 0
3 Kesehatan Pelayanan KB
a. Cakupan peserta Keluarga - 66 % 2
Berencana aktif 0
- 50 - < 66 % 1
- <50 0
b. Cakupan bumil yang mendapat - 35 % 2
informasi HIV
0
- 15 - < 35 % 1
- <15 0
D Upaya Perbaikan Gizi
1 Cakupan Pemberian kapsul vit A - 80% 2
100.000 SI pada bayi( 6-11) bulan

- 60 - < 80% 1 0

- < 60 % 0
2 Cakupan Pemberian kapsul vit A - 80% 2
merah 2 kali dlm 1 tahun pada
balita (1-4 th)

- 60 - < 80% 1 0

- < 60 % 0
3 Cakupan Pemberian tablet tambah - 90% 2
darah pada bumil

- 70 - < 90% 1 0
 0

NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian

- < 70 % 0
4 Cakupan ASI-Eksklusif - 80% 2

- 60 - < 80% 1
0

- < 60 % 0
5 Cakupan balita (0-59)bulan yang - 85% 2
ditimbang ( D/S )
- 60 - < 85% 1 0

- < 60 % 0
6 Balita yang Naik Berat Badannya - 80% 2
(N/D' )
- 60 - < 80% 1
0

- < 60 % 0
7 Persentase Balita BGM terhadap - <1% 2
yang ditimbang

0
- 1-<3% 1

- 3% 0
E Pemberantasan Penyakit Menular
1 Cakupan desa/kelurahan UCI - Desa UCI 2

- Desa Non UCI 0

2 Cakupan Imunisasi dasar lengkap - 80% 2
pada bayi usia < 1 tahun sesuai
interval

- 70 - < 80% 1
- < 70% 0
3 Cakupan KLB yang dilakukan - 100% 2
penyelidikan epidemiologi < 24
jam 0
- 90 - 99 % 1
- < 90% 0
4 Cakupan Kasus Pneumonia Balita - Ada data kasus 2

- Ada tersangka 1 0
tercatat
- Tidak ada 0
Penanganan Penderita Diare 100% 2
75 - 100 % 1 0
< 75 % 0
5 Cakupan Penderita diare pada - Diberi keduanya 2
Balita diberi oralit dan atau zinc
0
- Diberi salah satu 1
- Tidak diberi 0
6 Cakupan Penderita TB paru - Ada penderita & data 2

0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
- Ada tersangka & data 1 0

- Tidak ada suspek/ 0

penderita
7 Cakupan Penderita kusta - Ada penderita tercatat 2

0
- Ada suspect tercatat 1

- Tidak ada 0
suspek/penderita
8 Pemeriksaan jentik DBD - Ada data pemeriksaan 2
jentik rutin, ABJ
95%
- Ada pemeriksaan 1
jentik tapi tidak rutin 0
dan ada data, ABJ <
95%
- Tidak ada 0
pemeriksaan jentik
9 Kader Jumantik (Juru Pemantau - Ada dan aktif 2
Jentik)

0
- Ada dan sebagian 1
yang aktif
- Tidak ada kader/kader 0
aktif
F Pengobatan
Kasus baru dan lama yg diobati - >15% 2

- 5 - 15 % 1
- < 5% 0
G Cakupan pemeriksaan PTM pd pddk
usia 15 th
1 Tekanan darah - 10% 2 0
- 3-9% 1
- <3% 0
H Keperawatan Kesehatan Masyarakat
Keluarga rawan yang dibina - > 20% 2 0
- 10 - 20 % 1
- <5% 0
SUB TOTAL 4 (OUTPUT) 92 0

NILAI
NO HASIL PENILAIAN BOBOT
MAKS
I SUB TOTAL 1 (ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN) 26 11
II SUB TOTAL 2 (SUMBER DAYA) 31 12
III SUB TOTAL 3 (PROSES) 90 38
IV SUB TOTAL 4 (OUTPUT) 92 39
JUMLAH NILAI = 239 100

HASIL PENCAPAIAN VARIABEL :

= Nilai yang diperoleh X Bobot = 0.00
Nilai maksimal

KESIMPULAN: MEMENUHI / CUKUP MEMENUHI / TIDAK MEMENUHI KRITERIA

Mengetahui Tim Pe
Kepala Puskesmas 1. .................
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
2. ...............
3. ...............
(......................................................)
T PENILAIAN PONKESDES
TAHUN :

/.
ONEGORO

DO
5

kelembagaan:.. SK dan SO
boleh difile/ditempel

Ada, tapi tdk ditempel di

dinding

Tidak ada sama sekali

Ada uraian tentang Visi, Misi
dan Tujuan yg disesuaikan
dengan kondisi wilayah
setempat, ditempel

Tidak ada sama sekali

Adanya skema alur
pelayanan/pengobatan dan
jam pelayanan yang dipasang
di ruangan strategis/ditempel

Tidak ada skema alur

pelayanan
Adanya kejelasan biaya/tarif
sesuai Perda yang ditempel

Tidak ada biaya tarif

Adanya petunjuk yang

menjelaskan tempat jenis
pelayanan a.l : kesehatan ibu,
..

Tidak ada petunjuk pelayanan

 DO
Adanya tupoksi bidan dan
perawat yg tertulis dan
difilekan

Tidak ada uraian tugas

Adanya jadwal kegiatan baik

luar gedung maupun dalam
gedung yang sudah
direncanakan selama 1 tahun

tidak ada jadwal selama 1

tahun

Adanya SOP yang tertulis dan

dipasang pada masing-masing
ruangan tentang jenis
pelayanan yang diberikan

Ada SOP, terdokumentasi, tidak

terpasang

tidak ada SOP pelayanan

Adanya/disediakan form dan
SOP tentang Inform consent
untuk tindakan pelayanan
kepada pasien

Tidak ada semua

Adanya form ttg pendelegasian
pengobatan dari dokter
puskesmas ke Perawat untuk
obat label hijau/simptomatis di
Ponkesdes, yg digunakan untuk
kondisi situasional

Tidak disediakan form

 DO
Adanya uraian hak dan
kewajiban pasien yang
dipasang di ruangan
strategis/ditempel

Ada, tapi tdk ditempel di

dinding

Kondisi bangunan utuh,

berlantai, ventilasi dan
penerangan cukup, sirkulasi
udara baik
Kondisi bangunan dg tembok
retak, lantai tanah, ventilasi
dan penerangan kurang ,
sirkulasi udara kurang

jelas

jelas

jelas

jelas

kuantitas: sesuai dengan

kebutuhan
Kualitas : ada dokumen
pemeriksaan utk memenuhi
syarat fisik, Kimia,
Bakteriologis, Bila SAB
menggunakan sumber air
tanah. Dilakukanpemeriksaan
minimal 1x/pertahun.
jarak sumber air dengan
sumber pencemar > 10m. Ada
hasil pemeriksaan
Laboratorium.

Tidak mencukupi
kebutuhan/org/hari, tidak
memenuhi syarat fisik, Kimia,
Bakteriologis.
jarak sumber air dengan
sumber pencemar < 10m

tidak ada sarana air bersih

jamban sehat: leher angsa /

cemplung dgn tutup

bukan jamban sehat: cemplung

tanpa tutup

jelas
 DO
Dilakukan pemisahan antara
limbah cair medis (ruang
pelayanan) dan limbah cair
domestik diresapkan dan jarak
SPAL dengan sumber air >
10m

diresapkan tetapi jarak dengan

sumber air < 10 m.

jelas
sampah medis (jarum, spuit/
perban,dll) ditempatkan di
kotak/kantung plastik
tersendiri, untuk sampah non
medis dipisahkan dengan non
medis antara sampah basah
dan sampah kering

Sampah medis dan non medis

tidak dipisahkan.

jelas

Bersih, tertata rapi dan siap

pakai
Bersih namun tidak tertata
Tidak bersih dan tidak tertata

jelas

Adanya kelengkapan Bidan Kit

dan label sterilitas
jelas

Bagi Nakes yg sudah dilatih/

kalakarya
 DO
Ketersediaan Alat untuk
menyampaikan pesan pada
sasaran

jelas
jelas
jelas

Peta umum :.

jelas
jelas

jelas

jelas
 DO
jelas

jelas

jelas

jelas
jelas
jelas
jelas

jelas

jelas

Pembinaan dilakukan kepada

anggota Forum desa Siaga

Frekuensi pembinaan Desa

Siaga Aktif oleh Bidan/perawat
Ponkesdes dalam 1 bulan,
didukung adanya bukti
pembinaan yg diketahui Desa

jelas

jelas

Pendataan PHBS tatanan

rumah tangga setahun sekali
melalui survey kepada 20 % KK
di Desa (utk data tahun 2014)

Ada data hasil pengkajian

PHBS, direkap & dianalisa.
Ada data hasil pengkajian
PHBS, tetapi belum direkap &
dianalisa.
Tidak melakukan pendataan

Kegiatan Penyuluhan
kesehatan yang dilakukan pada
kelompok yang ada di Desa
dalam 1 bulan

Jelas, Adanya buku kegiatan

Penyuluhan
Jelas, Adanya buku kegiatan
Penyuluhan
jelas

Jumlah Posyandu yang dibina

dalam 1 bulan
jelas, adanya jadual dan hasil
laporan pembinaan
jelas, adanya jadual dan hasil
laporan pembinaan
 DO
jelas, adanya jadual dan hasil
laporan pembinaan

Jumlah Taman Posyandu yang

dibina dalam 1 bulan

jelas, adanya jadual dan hasil

laporan pembinaan

jelas, adanya jadual dan hasil

laporan pembinaan

jelas, adanya jadual dan hasil

laporan pembinaan

jelas, ada data pemantauan

jelas, ada data pemantauan

jelas, ada data pemantauan

jelas, ada data

ada data (rekam medik), buku

catatan konseling (mengacu
pada buku pedoman klinik
sanitasi Puskesmas).

Adanya pelayanan ANC yang

diberikan kepada ibu hamil
meliputi 10T dan
terdokumentasi lengkap pada
Kartu ibu dan register kohort
(dilengkapi dg dokumen bukti
rujukan / dokumen hasil = lab
dan pemeriksaan dokter)

Adanya deteksi ibu hamil rIsiko

tinggi dan penatalaksanaan
termasuk rujukan pada
komplikasi kebidanan dan
terdokumentasi pada register
kohort ibu
 DO
tidak terdokumentasi
Adanya pelayanan persalinan
yang dilakukan oleh bidan
sesuai standar di faskes dan
sesuai kewenangannya serta
terdokumentasi pada kartu ibu,
partograf dan register kohort

Adanya pelayanan yang

dilakukan oleh bidan kepada
ibu nifas sesuai standar
(minimal 3 kali dengan
pemberian vit A 2 kali ) dan
terdokumentasi pada kartu ibu
dan register kohort

Adanya pelayanan kepada

neonatal sesuai standar
minimal 3 kali termasuk Inisiasi
menyusu dini, Salep mata,
Vit.K1 dan Immunisasi HB 0
dan terdokumentasi pada
status dan kohort bayi

Adanya penemuan dan

penatalaksanaan neonatus
risti/komplikasi dan
terdokumentasi pada status
dan register kohort bayi

Adanya pelayanan kepada bayi

sesuai standar: Lulus KN
lengkap, dipantau
pertumbuhannya min 8 kali,
perkembangan 4 kali, vit A 1
kali, Imunisasi dasar lengkap,
bila sakit di MTBS dan
terdokumentasi lengkap pada
status dan register kohort bayi
 DO

Adanya pelayanan kepada

anak Balita sesuai standar:
dipantau pertumbuhannya min
8 kali, perkembangan 2 kali, vit
A 2 kali, bila sakit di MTBS dan
terdokumentasi lengkap pada
status dan register kohort anak
balita

Adanya pelayanan kepada

anak prasekolah sesuai
standar: dipantau
pertumbuhannya min 8 kali,
perkembangan 2 kali dan
terdokumentasi pada kohort
anak pra sekolah

Pelayanan KIA yang dilakukan

oleh petugas kesehatan di luar
gedung Ponkesdes. Adanya
dokumen catatan pelayanan
KIA di luar gedung (Buku
harian dan register kohort)

Program P4K meliputi 4 Pokja:

pendataan dan penandaan,
donor darah, ambulan desa,
pendanaan, ada SK dan
dokumentasi pembagian peran

Adanya SK Tim Penjaringan

Kesehatan AUS Puskesmas dan
terjadwal dalam kegiatan di
wilayah kerjanya serta
dokumen hasil skrening
 DO
Adanya PUS yang mendapat
pelayanan KB dengan alat
kontrasepsi Pil/Kondom/
Suntik/IUD/Implant. Untuk IUD
dan Implant petugas sudah
dilatih CTU (bersertifikat) yg
dilakukan sesuai SOP dan
tercatat di Register Kohort KB)

Ibu hamil mendapat informasi

HIV dicatat di status dan
register kohort ibu

Peta yang memuat informasi

tentang keluarga yang
melaksanakan perilaku gizi di
keluarganya

Ada peta kadarzi dan ditempel

di dinding serta ada data
pendukung yang benar

Ada peta tapi tdk ada data

pendukung, atau ada data
pendukung tetapi tidak ada
peta yang ditempel didinding

Tidak ada peta dan tidak ada

data pendukungnya.

Ada data SKDN dalam bentuk

tabel dan balok SKDN yang
ditempel di dinding.

Ada balok SKDN tapi tdk ada

data pendukung (tabel), atau
ada data pendukung tetapi
tidak ada balok SKDN yang
ditempel didinding

Tidak ada balok SKDN dan

tidak ada data pendukung
(tabel)

Ada data hasil pemantauan

garam beryodium disertai data
pendukungnya

Ada data hasil pemantauan

garam beryodium, tetapi tidak
ada data pendukungnya

Tidak ada kegiatan

pemantauan garam beryodium
 DO
Pendataan terhadap bayi
berusia kurang 6 bulan yang
hanya diberi ASI saja

Ada data hasil pendataan ASI-

Eksklusif disertai data
pendukungnya

Ada data hasil pendataan ASI-

Eksklusif tetapi tidak disertai
dengan data pendukungnya

Tidak ada kegiatan pendataan

ASI-Eksklusif

Pendataan tentang status gizi

balita berdasarkan index BB/U
atau yang ada dalam KMS

Ada hasil pendataan status gizi

disertai dengan data
pendukungnya

Ada data status gizi tetapi

tidak disertai dengan data
pendukungnya

Tidak ada pendataan status

gizi

Setiap bayi (individu) yang ada

di desa/kelurahan tersebut
mendapatkan imunisasi dasar
lengkap, yaitu BCG 1 kali, Polio
4 kali, DPT-HB, HiB 3 kali dan
Campak 1 kal sebelum bayi
berusia 1 tahun.

Diberikan sesuai dengan

interval waktu pemberian

Laporan dan PE

Balita batuk dg nafas cepat

atau ada TDDK
Target : 10% dari Balita

Target : 411/1000 x Jumlah

Penduduk

Ketersediaan sarana dan

prasarana diare, yaitu: oralit
dan zinc
 DO
Pencarian/penemuan suspek
yang diperiksa dahaknya pada
suatu wilayah tertentu dalam
satu tahun terakhir

Jumlah orang yang ditemukan/

dicurigai adanya kelainan
kulit/bercak kusta dalam kurun
waktu satu tahun

Kegiatan pemeriksaan jentik ke

rumah-rumah penduduk
secara rutin

PJB : 3 bln sekali , PSN :

seminggu sekali

Masyarakat yang mempunyai

kegiatan memantau jentik di
lingkungannya untuk
mencegah adanya penderita
DBD

Persentase penduduk yang

dilayani pemeriksaan PTM
 DO

Jika sudah memenuhi 8

indikator Desa Siaga Aktif dg
strata Purnama

Jika sudah memenuhi 8

indikator Desa Siaga Aktif dg
strata Pratama - Madya

Jika belum bisa memenuhi 8

indikator Desa Siaga Aktif

Strata Poskesdes sesuai hasil

skor Telaah Poskesdes
mencapai strata Purnama-
Mandiri

Jumlah Skor mencapai Strata

Madya

Jumlah Skor mencapai Strata

Pratama
Jumlah rumah tangga yang
sehat di satu wilayah kerja
dibagi jumlah rumah tangga
yang disurvei

Jelas
Jelas
Jml penyuluhan kesehatan yg
dilakukan pada kelompok di
satu Desa dlm kurun waktu 1
tahun

jelas
jelas
Jumlah Posyandu yang
berstrata Purnama + Mandiri
dibanding jumlah Posyandu
yang ada di suatu Desa

jelas

jelas
Jml Posyandu Purnama +
Mandiri yg sudah menjadi
Taman Posyandu dibanding jml
Posyandu PURI yg ada di suatu
Desa

jelas

jelas

Jumlah rumah yang memenuhi

kriteria sehat pada penilaian
komponen rumah, SSD, dan
perilaku penghuni dibagi juml
 DO
Jumlah pdd yang dapat
mengakses air minum yang
memenuhi syarat dibagi
jumlah pdd di wil tsb dalam 1
thn x 100%

Jumlah penduduk atau rumah

tangga yang menggunakan
fasilitas sanitasi yang layak
(jamban sehat) di wilayah dan
periode waktu tertentu dibagi
dengan jumlah penduduk atau
rumah tangga di wilayah dan
Jumlah
periode K1 dibagi
waktu sasaran
yang sama
bumil x 100
dikalikan %
100%.

Jumlah K4 dibagi sasaran

bumil x 100 %

Jml komplikasi kebidanan

ditangani dibagi 20 % sasaran
bumil x 100%

Jumlah persalinan nakes dibagi

sasaran bulin x 100%

Jumlah persalinan nakes di

faskes dibagi sasaran bulin x
100 %

Jumlah kunj. Nifas dibagi

sasaran bulin x 100 %

jumlah ibu hamil risiko tinngi

yang dideteksi masyarakat
dibagi sasaran ibu hamil x
100%

jumlah ibu hamil risiko tinngi

yang dideteksienaga
kesehatant dibagi sasaran ibu
hamil x 100%

Jumlah KN 1 murni dibagi

sasaran bayi x 100%

Jumlah KN lengkap dibagi

sasaran bayi x 100%
 DO

Jumlah neonatal komplikasi

ditangani dibagi 15 % sasaran
bayi x 100%

Jumlah bayi paripurna dibagi

sasaran bayi x100%

Jumlah anak Balita paripurna

dibagi sasaran anak balita x
100%

Jumlah Apras paripurna dibagi

sasaran Apras 100%

jumlah siswa kelas I baru SD/MI

sederajad yg telah mdpt
skrining dibagi jumlah siswa
kelas I baru riil kali 100 %

Jumlah PUS ber KB dibagi

sasaran PUS x 100 %

Jumlah Bumil mendapat

informasi HIV dibagi K1 x 100
%

Cakupan 80%, disertai data

pendukung (cakupan Bln
Februari + Bln Agustus)

Cakupan 60% - > 80%, disertai

data pendukung (cakupan Bln
Februari + Agustus)

Cakupan < 60 %
Cakupan 80%, disertai data
pendukung (cakupan terendah
antara bln Februari dan
Agustus)

Cakupan 60% - > 80%, disertai

data pendukung (cakupan
terendah antara Bln.Februari
dan Agustus)

Cakupan < 60 %
Cakupan 90%, disertai data
pendukung

Cakupan 70% - > 90%, disertai

data pendukung
 DO
Cakupan < 70 %
Cakupan 80%, disertai data
pendukung (data Bln.Feb +
Bln.Agust 2011)
Cakupan 60% - > 80%, disertai
data pendukung (data Bln.
Februari + Agustus 2011)

Cakupan < 60 %
Cakupan 85%, disertai data
pendukung
Cakupan 60% - > 85%, disertai
data pendukung
Cakupan < 60 %
Cakupan 80%, disertai data
pendukung. D' = N+T
Cakupan 60% - > 80%, disertai
data pendukung. D' = N + T

Cakupan < 60 %
Cakupan kurang dari 1 %
disertai dengan data
pendukungnya
Cakupan 1-< 3 % disertai dgn
data pendukungnya
Cakupan 3%

UCI: suatu desa dikatakan UCI

jika minimal 80% bayi di desa
tersebut telah mendapatkan
imunisasi dasar lengkap.

Setiap bayi (individu) yang ada

di desa/kelurahan tersebut
mendapatkan imunisasi dasar
lengkap, yaitu BCG 1 kali, Polio
4 kali, DPT-HB 3 kali dan
Campak 1 kal sebelum bayi
berusia 1 tahun.

- Bila ada, kasus dilakukan

penyelidikan epidemiologi <
24 jam dan dilaporkan

batuk dg nafas cepat atau ada

TDDK
Ada penderita tercatat

Penanganan sesuai SOP

Balita mengalami diare yg

diberikan oralit & atau zinc

Suspek yang diperiksa

dahaknya dan positif dalam
satu tahun
 DO

Orang yang ditemukan

bercak/kelainan kulit mati rasa
dalam kurun waktu satu tahun

Kegiatan pemeriksaan jentik ke

rumah-rumah penduduk
secara rutin
Target ABJ > 90%

Masyarakat yg mempunyai
kegiatan memantau jentik di
lingkungannya untuk
mencegah adanya penderita
DBD

Persentase kasus baru dan

lama yang mendapat askep
dan askeb baik dalam gedung
maupun luar gedung dari total
jumlah penduduk di wilayah
Ponkesdes

Persentase penduduk yang

dilayani pemeriksaan PTM

HASIL PENCAPAIAN VARIABEL

0
0
0
0
0

CUKUP MEMENUHI / TIDAK MEMENUHI KRITERIA

Tim Penilai :
1. .................
 DO
2. ...............
3. ...............
 FORMAT PENILAIAN PONKESDES
TAHUN :
DESA :
NAMA PONKESDES /PUSKESMAS : /.
KABUPATEN/KOTA : BOJONEGORO

NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian

1 2 3 4
I ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
A Kelembagaan dan Struktur - Ada, lengkap, SK dari 2
Organisasi Bupati /Walikota

- ada, SK Kadinkes 1 0
(meskipun tergabung
dalam SK Pusk)

Tidak ada 0
B Visi, Misi dan Tujuan - Ada, ditempel di 2
dinding dan dipahami
petugas

- Ada, di filekan ttp tdk 1 0

ditempel di dinding
dan dipahami petugas

- Tidak ada 0
C Alur Pelayanan - Ada, ditempel di 2
dinding/ruangan
strategis dan mudah
dilihat

- Ada, tidak ditempel 1 0

dan tidak mudah
dilihat
- Di file atau tidak ada 0

D Biaya/tarif - Ada, ditempel di 2

dinding/ruangan
strategis dan mudah
dilihat
- Ada, tidak ditempel 1 0
dan tidak mudah
dilihat
- Di file atau tidak ada 0

E Jenis Pelayanan - Ada daftar jenis 2

pelayanan UKP dan
UKM, di pampang

- Ada daftar jenis 1 0

pelayanan UKP saja
di pampang
- difile atau tidak ada 0
daftar pelayanan

F Indikator Kinerja - Ada dokumen 2

penilaian indikator
kinerja dan
divisualisasi
- Ada dokumen 1 0
penilaian indikator
kinerja tidak
divisualisasi
- Tidak ada 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
G Uraian Tugas - Adanya tupoksi bidan 2
dan perawat yg
ditandatangani ka-pus
difilekan dipahami

- Adanya tupoksi bidan 1 0

dan perawat yg dittd
ka-pus dan difilekan
tidak dipahami

- Tidak ada uraian 0

tugas
H Perencanaan Kegiatan - Ada rencana kegiatan 2
tahunan untuk semua
program
ditndatangani
koordinator
ponkesdes dan
diusulkan ke
puskesmas/kelurahan( 0
desa)

- tidak diusulkan 1
- Tidak ada 0

I Rekam Medik - Ada Lengkap, sesuai 2

dengan Standar isi
rekam medis
0
- Ada Tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
J Standar Operasional Prosedur - Ada SOP pelayanan 2
UKP dan UKM dan
sesuai yang
dilaksanakan

0
- Ada SOP pelayanan 1
UKP atau UKM saja

- Tidak ada 0
K Informed Consent. - Adanya/disediakan 2
form tentang Inform
consent untuk
tindakan pelayanan
kepada pasien ada
bukti diisi

- Adanya/disediakan 1 0
form tentang Inform
consent untuk
tindakan pelayanan
kepada pasien tidak
diisi

- Tidak ada 0
L Surat Pendelegasian Pemeriksaan - Ada, lengkap dan 2
dan Pengobatan Tingkat Dasar terdokumentaasi

- Ada, tidak lengkap 1

- Tidak ada 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
M Hak dan Kewajiban Pasien - Ada, ditempel di 2
dinding

0
Ada, di filekan ttp tdk 1
ditempel di dinding

- Tidak ada 0
SUBTOTAL 1 ( MANAJEMEN) = 26 0
II SUMBER DAYA DI PONKESDES
A. SARANA PRASARANA
1 Bangunan, kriteria: 1.bangunan - Semua kriteria 2
kuat dan utuh, 2. atap kuat, 3. terpenuhi
ventilasi 20% luas lantai, 4.
penerangan cukup, 5. lantai kedap
air, 6. wastafel dengan air
mengalir - 4-5 kriteria terpenuhi 1 0

- < 4 kriteria terpenuhi 0

2 Pembagian ruangan
1. Ruang bersalin dan nifas - 6 ruangan 2
2. Ruang periksa perawat
3. Kamar periksa bidan - 4-5 ruangan 1 0
4. Kamar Mandi/WC
5. Ruang Tunggu - <4 ruangan 0
6. Ruang Pendaftaran dan Obat
3 Fasilitas sanitasi (Seksi PL)
1. Sarana Air bersih - Ada, memenuhi 2
(mengalir). syarat kesehatan
(kualitas, kuantitas)

- Ada, tidak memenuhi 1

syarat kesehatan
(kualitas, kuantitas)

- Tidak ada 0
2. Jamban - Ada, jamban sehat, 2
septictank

- Ada, bukan jamban 1

sehat, tanpa
0
septictank

- Tidak ada jamban/ 0

dialirkan ke sungai.
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
3. SPAL - Ada, dilakukan 2
pemisahan limbah
cair medis dan
domestik, diresapkan,
tidak mencemari
sumber air/ dialirkan
ke selokan tertutup

Ada, tidak dipisahkan 1 0

antara limbah medis
dan domestik
diresapkan,
mencemari sumber
air/ dibuang ke
saluran terbuka

- Tidak ada 0
4. Sarana Pembuangan - Ada, dipisahkan 2
Sampah antara sampah medis
dan non medis

- Ada, tidak dipisahkan 1

antara sampah medis
dan non medis

- Tidak tersedia 0
Kebersihan (PL)
Ruangan - Bersih 2

- Kurang bersih 1 0

Tidak bersih 0

5 Sarana Yankes
a Meubelair
1. Tempat tidur - Ada, 15 2
2. Lemari obat dan obat standar
0

3. Meja kerja
4. Kursi
5. Papan data
b. Sarana Kesehatan
1 Bidan kit - Ada, 8 - 15 1

2 CHN kit - Ada, <8 0

3 Timbangan bayi
4 Sterilisator
5 IUD kit
6 Pemeriksaan Hb Sahli
7 Pengukur tinggi badan dan berat 0
badan
8 Skreening kit SDIDTK

9 Heachting set / bedah minor

10 Pengukur LILA
11 Papan nama Ponkesdes
12 Papan Nama Ruangan
13 Termos Vaksin
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
6 Sarana / Media Penyuluhan

0
- lembar balik - Ada, 3 jenis 2
- Poster - Ada, 1-2 jenis 1
- Leaflet - Tidak ada 0
7 Sarana Administrasi (Pencatatan
dan Pelaporan)
1 - Peta desa - Ada, 8, nomor 1-8 2
terpenuhi
2 - Peta KIA - Ada, 4 - 7 1
3 - Kartu status - Ada, < 4 0
4 - Buku KIA
5 - Buku Register /KOHORT
6 - Form laporan program UKP dan
UKM
0
7 - Kantong persalinan
8 - Form Dokumentasi Keperawatan

Individu
9 - Family Folder
10 - Form Dok Pembinaan Kelomp

Desa/Masyarakat
11 - Balok SKDN
B Sumber daya Manusia
1 Jumlah tenaga perawat dan bidan
- Bidan dan Perawat - 1 bidan dan 1 perawat 2
0
- Bila hanya ada bidan 1
atau perawat saja

2 Kelengkapan surat ijin

- Bidan - STR dan SIKB di 2
Ponkesdes; SIPB bila
melakukan praktek
mandiri
0

- Bila salah satu syarat 0

tidak ada
- Perawat - STR dan SIKP di 2
Ponkesdes; SIPP bila
melakukan praktek
mandiri 0
Bila salah satu syarat 0
tidak ada

3 Domisili
a. Domisili Bidan dan Perawat - Bila bidan dan 2
perawat atau salah
satu tinggal di
Ponkesdes

- Bila bidan dan 1

perawat tinggal di 0
wilayah tetapi tidak
menetap di Ponkesdes
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
- tinggal di luar wilayah 0
Ponkesdes

b. Tempat Pelayanan - Pelayanan bidan dan 2

perawat jadi satu di
Ponkesdes
0
- Bila pelayanan bidan 1
dan perawat terpisah

SUB TOTAL 2 (SUMBER DAYA ) = 31 0

III PROSES PELAYANAN KESEHATAN di PONKESDES
A Waktu pelayanan/hari buka - 6-7 hari/minggu 2
0
- 4-5 hari/minggu 1
- < 4 hari/mgggu 0
B Jadwal kegiatan - ada, terdokumentasi 2
dan ditempel

- ada, terdokumentasi, 1 0
tdk ditempel

- tidak ada 0
D Upaya Promosi Kesehatan
Pembinaan Desa Siaga Aktif & - 1x/bulan, ada bukti 2
Poskesdes

- 2 bulan sekali, ada 1

bukti
- 3 bulan sekali, atau 0
tidak ada bukti

Pengkajian PHBS rumah tangga

- ada & dianalisa 2

0
- ada, belum dianalisa 1

- tidak ada 0

Penyuluhan kesehatan pada

kelompok yang ada di desa

- 2X/bulan, ada bukti 2

0
- 1 X/bulan, ada bukti 1

- Tidak ada 0
penyuluhan/tidak ada
bukti
Pembinaan Posyandu

- 100 % Posyandu yg 2
ada
- 60 - 99 % Posyandu 1 0
 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
- < 60 % Posyandu yg 0
ada

Pembinaan Taman Posyandu

- 100 % Taman 2
Posyandu yg ada
0
- 60 - 99 % Taman 1
Posyandu

- < 60 % Taman 0
Posyandu yg ada

E Usaha Kesehatan Lingkungan

1 Pemantauan rumah sehat - Ada, rutin 1x /tahun 2
0
- Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
2 Pemantauan akses air minum - Ada, rutin 1x /tahun 2
berkualitas
0
- Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
3 Pemantauan akses jamban sehat - Ada, rutin 1x /tahun 2
0
- Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
4 Pembinaan terhadap penduduk yg - Ada, > 3x /tahun 2
mengakes air minum yang berkualitas - Ada,1 - 3 x/tahun 1 0
dan jamban sehat - Tidak pernah 0
5. Konseling pasien terhadap kesehatan - Ada, 3 /hari 2
lingkungan - Ada, < 3 pasien/hari 1 0
- Tidak pernah 0
F Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana
1 Upaya Kesehatan Ibu
a. Pelayanan ANC sesuai standar - Tercatat lengkap 2

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

b. Pelayanan rIsiko tinggi bumil dan - Tercatat lengkap 2
komplikasi kebidanan

- Tercatat tidak lengkap 1

NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
- Tidak ada catatan 0
c. Pelayanan Pertolongan Persalinan - Tercatat lengkap 2
oleh tenaga kesehatan yang
kompeten di fasilitas kesehatan

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

d. Pelayanan ibu nifas - Tercatat lengkap 2

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

2 Kesehatan Anak
a. Pelayanan Kesehatan neonatal - Tercatat lengkap 2

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

b. Pelayanan Neonatal risti/ - Tercatat lengkap 2
komplikasi

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

c. Pelayanan Kesehatan Bayi - Tercatat lengkap 2

- Tercatat tidak lengkap 1

NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
- Tidak ada catatan 0
d. Pelayanan kesehatan Anak Balita - Tercatat lengkap 2

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

e. Pelayanan kesehatan anak pra - Tercatat lengkap 2
sekolah

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

Pelayanan KIA di luar gedung - Tercatat lengkap 2

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

Pelaksanaan P4K (Program - 4 Pokja aktif, ada 2
Perencanaan Persalinan & dokumentasi
Pencegahan komplikasi)

- 2-3 Pokja aktif, ada 1

dokumentasi

- <2 Pokja yang aktif 0

g. Pengembangan Program
- Kemitraan bidan dan dukun - 3 dilaksanakan 2
- Kelas ibu hamil - 1-2 dilaksanakan 1 0
- Kelas ibu balita - Tidak dilaksanakan 0

- Dan kegiatan lain

h Penjaringan kesehatan siswa SD - Adanya SK, Jadwal 2
kelas 1

- Adanya SK/Jadwal 1
- Tidak ada kegiatan 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
3 a. Pelayanan Keluarga Berencana - Tercatat lengkap 2

- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0
b. Pelayanan ibu hamil yang - Tercatat lengkap 2
mendapat informasi HIV

0
- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

G Upaya Perbaikan Gizi
1 Pemetaan Kel. Sadar Gizi (Kadarzi)

- Ada, lengkap 2

0
- Ada, tidak lengkap 1

- Tidak ada 0

2 Data SKDN
- Ada, lengkap 2

- Ada, tidak lengkap 1

0

- Tidak ada 0

3 Pemantauan Garam Beryodium - Ada, lengkap 2

- Ada, tidak lengkap 1

0

- Tidak ada 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
4 Pendataan ASI-Eksklusif

- Ada, lengkap 2

0
- Ada, tidak lengkap 1

- Tidak ada 0

5 Pendataan status gizi berdasarkan

KMS

- Ada, lengkap 2

- Ada, tidak lengkap 1

- Tidak ada 0

H Pemberantasan Penyakit Menular

1 Pemberian Imunisasi - 85% 2

- 80-84 % 1
- < 80% 0
2 Imunisasi dasar lengkap pada - Desa UCI 2
bayi usia < 1 tahun
- Desa Non UCI 80-84% 1 0

- Desa Non UCI <80% 0

3 Penyelidikan epidemiologi < 24 - 100% dilakukan 2

jam pada KLB
- 90 - 99% dilakukan 1 0
- < 90% dilakukan 0
4 Penemuan balita terduga - 80 % dari perkiraan 2
pneumonia
- 75 - 79% dari 1 0
perkiraan
- < 75% dari perkiraan 0

Penemuan penderita diare >70 % dari Target 2

50 -70% dari target 1 0

< 50 % 0
5 Sarana dan prasarana untuk - Tersedia oralit dan 2
penanganan penderita diare zinc

0
- Tersedia salah satu 1

- Tidak tersedia 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
6 Penemuan suspek penderita TB - Melakukan penemuan 2
paru suspek dan dilaporkan

- Melakukan penemuan 1 0
suspek tapi tidak
dilaporkan

- Tidak ada penemuan 0

7 Penemuan Suspek kusta - Melakukan penemuan 2

suspek dan dilaporkan

- Melakukan penemuan 1 0
suspek tapi tidak
dilaporkan

- Tidak ada penemuan 0

8 Pemeriksaan jentik DBD - Melakukan PSN dan 2

PJB ada terjadwal

- Melakukan 1
pemeriksaan jentik 0
tetapi tidak rutin

- Tidak melakukan 0
pemeriksaan jentik

9 Mempunyai kader Jumantik (Juru - Mempunyai kader 2

Pemantau Jentik) Jumantik, terlatih

0
- Mempunyai kader 1
Jumantik, belum
terlatih
- Tidak mempunyai 0
kader Jumantik
I Pengobatan kasus baru dan kasus - Melakukan 2
lama pengobatan dengan
askep dan askeb baik
di dalam atau di luar
gedung dan ada data
lengkap

- Melakukan 1
0
pengobatan dengan
askep dan askeb baik
di dalam atau di luar
gedung dan data
tidak lengkap

- tidak ada askep dan 0

askeb

J Pelayanan PTM pd pddk usia 15

th

1 Pemeriksaan tekanan darah, - 10% 2 0

- 3-9% 1
 1 Pemeriksaan tekanan darah, 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
- <3% 0
K Keperawatan Kesehatan
Masyarakat
Kunjungan pembinaan ke keluarga - Ada dokumen dan ada 2
rawan jadwal lengkap
0
- Ada dokumen dan 1
jadwal, tetapi tidak
lengkap

- Tidak ada 0
SUB TOTAL 3 (PROSES) = 90 0
IV. OUTPUT PELAYANAN KESEHATAN DI PONKESDES
A Promosi Kesehatan
1 Kondisi Desa Siaga - Aktif Purnama 2

- Aktif Pratama - 1 0
Madya

- Belum aktif 0

2 Strata Poskesdes - Purnama- Mandiri 2

- Madya 1 0

- Pratama 0

3 Cakupan Rumah Tangga Rumah - 70 % KK 2

Tangga Sehat ( rumah
tangga ber PHBS )
0

- 30 - 69 % KK 1
- < 30 % KK 0
4 Cakupan Penyuluhan kesehatan - 18 - 24 kl 2
pada kelompok

0
- 7 - 17 kl 1
- < 6 kl 0
5 Cakupan Posyandu PURI (Purnama - 52 % Posyandu 2
- Mandiri

0
- 46 - 51 % Posyandu 1

- < 46 % Posyandu 0
6 Cakupan Posyandu PURI yang - Ada 1 taman 2
menjadi Taman Posyandu Posyandu yang sudah
optimal

0
- Ada 1 taman 1
Posyandu yang belum
optimal
- Belum ada 0
B Upaya Penyehatan Lingkungan
1 Cakupan Rumah Sehat - 65% 2 0
- 50-64% 1
- < 50% 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
2 Cakupan penduduk yang dapat - 62% 2
mengakses air minum berkualitas

- 50-62% 1
- < 50% 0
3 Proporsi penduduk atau rumah tangga - 64% 2
dengan akses terhadap fasilitas sanitasi
yang layak (jamban sehat) - 50-64% 1 0
- < 50% 0
C Upaya Kesehatan Ibu dan Anak
1 Kesehatan Ibu
a. Cakupan Ibu Hamil (K1) - 96 % 2
0
- 81 - < 96 % 1
- < 81 0
b. Cakupan Ibu Hamil (K4) - 87 % 2

0
- 76 - < 87 % 1
- < 76 0
c. Cakupan penanganan komplikasi - 80 % 2
kebidanan
0
- 65 - < 80 % 1
- < 65 0
d. Cakupan pertolongan persalinan - 93 % 2
oleh tenaga kesehatan
0
- 78 - < 93 % 1
- < 78 0
Cakupan pertolongan persalinan - 93 % 2
oleh tenaga kesehatan di fasilitas
kesehatan
0
- 78 - < 93 % 1
- < 78 0
e. Cakupan kunjungan nifas - 93 % 2

0
- 80 - < 93 % 1
- < 80 0
f. Deteksi resiko tinggi ibu hamil - 10 % 2
oleh masyarakat

- 8-9% 1
- <8% 0
g. Deteksi resiko tinggi ibu hamil - 20 % 2
oleh nakes

- 15 - 19 % 1
- < 15 % 0
2 Kesehatan Anak
a. Cakupan Kunjungan Neonatal - 95 % 2
murni (KN 1)
0
- 80 - < 95 % 1
- < 80 0
b. Cakupan Kunjungan Neonatal - 93 % 2
lengkap (KN lengkap)
0
- 80 - < 93% 1
 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
- < 80 0
c. Cakupan penanganan komplikasi - 80 % 2
neonatal
0
- 65 - < 80% 1
- < 65 0
d. Cakupan pelayanan Bayi - 95% 2
(paripurna)
0
- 80 - < 95% 1
- < 80 0
e. Cakupan pelayanan anak balita - 82 % 2
(paripurna)
0
- 72 - < 82 % 1
- <72 0
f. Cakupan pelayanan Anak Pra - 78 % 2
sekolah (paripurna)
0
- 72 - < 78 % 1
- <72 0
g. Penjaringan siswa SD/MI & - 100% 2
setingkat sederajat

- 95 - < 100 % 1
- <95 0
3 Kesehatan Pelayanan KB
a. Cakupan peserta Keluarga - 66 % 2
Berencana aktif 0
- 50 - < 66 % 1
- <50 0
b. Cakupan bumil yang mendapat - 35 % 2
informasi HIV
0
- 15 - < 35 % 1
- <15 0
D Upaya Perbaikan Gizi
1 Cakupan Pemberian kapsul vit A - 80% 2
100.000 SI pada bayi( 6-11) bulan

- 60 - < 80% 1 0

- < 60 % 0
2 Cakupan Pemberian kapsul vit A - 80% 2
merah 2 kali dlm 1 tahun pada
balita (1-4 th)

- 60 - < 80% 1 0

- < 60 % 0
3 Cakupan Pemberian tablet tambah - 90% 2
darah pada bumil

- 70 - < 90% 1 0
 0

NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian

- < 70 % 0
4 Cakupan ASI-Eksklusif - 80% 2

- 60 - < 80% 1
0

- < 60 % 0
5 Cakupan balita (0-59)bulan yang - 85% 2
ditimbang ( D/S )
- 60 - < 85% 1 0

- < 60 % 0
6 Balita yang Naik Berat Badannya - 80% 2
(N/D' )
- 60 - < 80% 1
0

- < 60 % 0
7 Persentase Balita BGM terhadap - <1% 2
yang ditimbang

0
- 1-<3% 1

- 3% 0
E Pemberantasan Penyakit Menular
1 Cakupan desa/kelurahan UCI - Desa UCI 2

- Desa Non UCI 0

2 Cakupan Imunisasi dasar lengkap - 80% 2
pada bayi usia < 1 tahun sesuai
interval

- 70 - < 80% 1
- < 70% 0
3 Cakupan KLB yang dilakukan - 100% 2
penyelidikan epidemiologi < 24
jam 0
- 90 - 99 % 1
- < 90% 0
4 Cakupan Kasus Pneumonia Balita - Ada data kasus 2

- Ada tersangka 1 0
tercatat
- Tidak ada 0
Penanganan Penderita Diare 100% 2
75 - 100 % 1 0
< 75 % 0
5 Cakupan Penderita diare pada - Diberi keduanya 2
Balita diberi oralit dan atau zinc
0
- Diberi salah satu 1
- Tidak diberi 0
6 Cakupan Penderita TB paru - Ada penderita & data 2

0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
- Ada tersangka & data 1 0

- Tidak ada suspek/ 0

penderita
7 Cakupan Penderita kusta - Ada penderita tercatat 2

0
- Ada suspect tercatat 1

- Tidak ada 0
suspek/penderita
8 Pemeriksaan jentik DBD - Ada data pemeriksaan 2
jentik rutin, ABJ
95%
- Ada pemeriksaan 1
jentik tapi tidak rutin 0
dan ada data, ABJ <
95%
- Tidak ada 0
pemeriksaan jentik
9 Kader Jumantik (Juru Pemantau - Ada dan aktif 2
Jentik)

0
- Ada dan sebagian 1
yang aktif
- Tidak ada kader/kader 0
aktif
F Pengobatan
Kasus baru dan lama yg diobati - >15% 2

- 5 - 15 % 1
- < 5% 0
G Cakupan pemeriksaan PTM pd pddk
usia 15 th
1 Tekanan darah - 10% 2 0
- 3-9% 1
- <3% 0
H Keperawatan Kesehatan Masyarakat
Keluarga rawan yang dibina - > 20% 2 0
- 10 - 20 % 1
- <5% 0
SUB TOTAL 4 (OUTPUT) 92 0

NILAI
NO HASIL PENILAIAN BOBOT
MAKS
I SUB TOTAL 1 (ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN) 26 11
II SUB TOTAL 2 (SUMBER DAYA) 31 12
III SUB TOTAL 3 (PROSES) 90 38
IV SUB TOTAL 4 (OUTPUT) 92 39
JUMLAH NILAI = 239 100

HASIL PENCAPAIAN VARIABEL :

= Nilai yang diperoleh X Bobot = 0.00
Nilai maksimal

KESIMPULAN: MEMENUHI / CUKUP MEMENUHI / TIDAK MEMENUHI KRITERIA

Mengetahui Tim Pe
Kepala Puskesmas 1. .................
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
2. ...............
3. ...............
(......................................................)
T PENILAIAN PONKESDES
TAHUN :

/.
ONEGORO

DO
5

kelembagaan:.. SK dan SO
boleh difile/ditempel

Ada, tapi tdk ditempel di

dinding

Tidak ada sama sekali

Ada uraian tentang Visi, Misi
dan Tujuan yg disesuaikan
dengan kondisi wilayah
setempat, ditempel

Tidak ada sama sekali

Adanya skema alur
pelayanan/pengobatan dan
jam pelayanan yang dipasang
di ruangan strategis/ditempel

Tidak ada skema alur

pelayanan
Adanya kejelasan biaya/tarif
sesuai Perda yang ditempel

Tidak ada biaya tarif

Adanya petunjuk yang

menjelaskan tempat jenis
pelayanan a.l : kesehatan ibu,
..

Tidak ada petunjuk pelayanan

 DO
Adanya tupoksi bidan dan
perawat yg tertulis dan
difilekan

Tidak ada uraian tugas

Adanya jadwal kegiatan baik

luar gedung maupun dalam
gedung yang sudah
direncanakan selama 1 tahun

tidak ada jadwal selama 1

tahun

Adanya SOP yang tertulis dan

dipasang pada masing-masing
ruangan tentang jenis
pelayanan yang diberikan

Ada SOP, terdokumentasi, tidak

terpasang

tidak ada SOP pelayanan

Adanya/disediakan form dan
SOP tentang Inform consent
untuk tindakan pelayanan
kepada pasien

Tidak ada semua

Adanya form ttg pendelegasian
pengobatan dari dokter
puskesmas ke Perawat untuk
obat label hijau/simptomatis di
Ponkesdes, yg digunakan untuk
kondisi situasional

Tidak disediakan form

 DO
Adanya uraian hak dan
kewajiban pasien yang
dipasang di ruangan
strategis/ditempel

Ada, tapi tdk ditempel di

dinding

Kondisi bangunan utuh,

berlantai, ventilasi dan
penerangan cukup, sirkulasi
udara baik
Kondisi bangunan dg tembok
retak, lantai tanah, ventilasi
dan penerangan kurang ,
sirkulasi udara kurang

jelas

jelas

jelas

jelas

kuantitas: sesuai dengan

kebutuhan
Kualitas : ada dokumen
pemeriksaan utk memenuhi
syarat fisik, Kimia,
Bakteriologis, Bila SAB
menggunakan sumber air
tanah. Dilakukanpemeriksaan
minimal 1x/pertahun.
jarak sumber air dengan
sumber pencemar > 10m. Ada
hasil pemeriksaan
Laboratorium.

Tidak mencukupi
kebutuhan/org/hari, tidak
memenuhi syarat fisik, Kimia,
Bakteriologis.
jarak sumber air dengan
sumber pencemar < 10m

tidak ada sarana air bersih

jamban sehat: leher angsa /

cemplung dgn tutup

bukan jamban sehat: cemplung

tanpa tutup

jelas
 DO
Dilakukan pemisahan antara
limbah cair medis (ruang
pelayanan) dan limbah cair
domestik diresapkan dan jarak
SPAL dengan sumber air >
10m

diresapkan tetapi jarak dengan

sumber air < 10 m.

jelas
sampah medis (jarum, spuit/
perban,dll) ditempatkan di
kotak/kantung plastik
tersendiri, untuk sampah non
medis dipisahkan dengan non
medis antara sampah basah
dan sampah kering

Sampah medis dan non medis

tidak dipisahkan.

jelas

Bersih, tertata rapi dan siap

pakai
Bersih namun tidak tertata
Tidak bersih dan tidak tertata

jelas

Adanya kelengkapan Bidan Kit

dan label sterilitas
jelas

Bagi Nakes yg sudah dilatih/

kalakarya
 DO
Ketersediaan Alat untuk
menyampaikan pesan pada
sasaran

jelas
jelas
jelas

Peta umum :.

jelas
jelas

jelas

jelas
 DO
jelas

jelas

jelas

jelas
jelas
jelas
jelas

jelas

jelas

Pembinaan dilakukan kepada

anggota Forum desa Siaga

Frekuensi pembinaan Desa

Siaga Aktif oleh Bidan/perawat
Ponkesdes dalam 1 bulan,
didukung adanya bukti
pembinaan yg diketahui Desa

jelas

jelas

Pendataan PHBS tatanan

rumah tangga setahun sekali
melalui survey kepada 20 % KK
di Desa (utk data tahun 2014)

Ada data hasil pengkajian

PHBS, direkap & dianalisa.
Ada data hasil pengkajian
PHBS, tetapi belum direkap &
dianalisa.
Tidak melakukan pendataan

Kegiatan Penyuluhan
kesehatan yang dilakukan pada
kelompok yang ada di Desa
dalam 1 bulan

Jelas, Adanya buku kegiatan

Penyuluhan
Jelas, Adanya buku kegiatan
Penyuluhan
jelas

Jumlah Posyandu yang dibina

dalam 1 bulan
jelas, adanya jadual dan hasil
laporan pembinaan
jelas, adanya jadual dan hasil
laporan pembinaan
 DO
jelas, adanya jadual dan hasil
laporan pembinaan

Jumlah Taman Posyandu yang

dibina dalam 1 bulan

jelas, adanya jadual dan hasil

laporan pembinaan

jelas, adanya jadual dan hasil

laporan pembinaan

jelas, adanya jadual dan hasil

laporan pembinaan

jelas, ada data pemantauan

jelas, ada data pemantauan

jelas, ada data pemantauan

jelas, ada data

ada data (rekam medik), buku

catatan konseling (mengacu
pada buku pedoman klinik
sanitasi Puskesmas).

Adanya pelayanan ANC yang

diberikan kepada ibu hamil
meliputi 10T dan
terdokumentasi lengkap pada
Kartu ibu dan register kohort
(dilengkapi dg dokumen bukti
rujukan / dokumen hasil = lab
dan pemeriksaan dokter)

Adanya deteksi ibu hamil rIsiko

tinggi dan penatalaksanaan
termasuk rujukan pada
komplikasi kebidanan dan
terdokumentasi pada register
kohort ibu
 DO
tidak terdokumentasi
Adanya pelayanan persalinan
yang dilakukan oleh bidan
sesuai standar di faskes dan
sesuai kewenangannya serta
terdokumentasi pada kartu ibu,
partograf dan register kohort

Adanya pelayanan yang

dilakukan oleh bidan kepada
ibu nifas sesuai standar
(minimal 3 kali dengan
pemberian vit A 2 kali ) dan
terdokumentasi pada kartu ibu
dan register kohort

Adanya pelayanan kepada

neonatal sesuai standar
minimal 3 kali termasuk Inisiasi
menyusu dini, Salep mata,
Vit.K1 dan Immunisasi HB 0
dan terdokumentasi pada
status dan kohort bayi

Adanya penemuan dan

penatalaksanaan neonatus
risti/komplikasi dan
terdokumentasi pada status
dan register kohort bayi

Adanya pelayanan kepada bayi

sesuai standar: Lulus KN
lengkap, dipantau
pertumbuhannya min 8 kali,
perkembangan 4 kali, vit A 1
kali, Imunisasi dasar lengkap,
bila sakit di MTBS dan
terdokumentasi lengkap pada
status dan register kohort bayi
 DO

Adanya pelayanan kepada

anak Balita sesuai standar:
dipantau pertumbuhannya min
8 kali, perkembangan 2 kali, vit
A 2 kali, bila sakit di MTBS dan
terdokumentasi lengkap pada
status dan register kohort anak
balita

Adanya pelayanan kepada

anak prasekolah sesuai
standar: dipantau
pertumbuhannya min 8 kali,
perkembangan 2 kali dan
terdokumentasi pada kohort
anak pra sekolah

Pelayanan KIA yang dilakukan

oleh petugas kesehatan di luar
gedung Ponkesdes. Adanya
dokumen catatan pelayanan
KIA di luar gedung (Buku
harian dan register kohort)

Program P4K meliputi 4 Pokja:

pendataan dan penandaan,
donor darah, ambulan desa,
pendanaan, ada SK dan
dokumentasi pembagian peran

Adanya SK Tim Penjaringan

Kesehatan AUS Puskesmas dan
terjadwal dalam kegiatan di
wilayah kerjanya serta
dokumen hasil skrening
 DO
Adanya PUS yang mendapat
pelayanan KB dengan alat
kontrasepsi Pil/Kondom/
Suntik/IUD/Implant. Untuk IUD
dan Implant petugas sudah
dilatih CTU (bersertifikat) yg
dilakukan sesuai SOP dan
tercatat di Register Kohort KB)

Ibu hamil mendapat informasi

HIV dicatat di status dan
register kohort ibu

Peta yang memuat informasi

tentang keluarga yang
melaksanakan perilaku gizi di
keluarganya

Ada peta kadarzi dan ditempel

di dinding serta ada data
pendukung yang benar

Ada peta tapi tdk ada data

pendukung, atau ada data
pendukung tetapi tidak ada
peta yang ditempel didinding

Tidak ada peta dan tidak ada

data pendukungnya.

Ada data SKDN dalam bentuk

tabel dan balok SKDN yang
ditempel di dinding.

Ada balok SKDN tapi tdk ada

data pendukung (tabel), atau
ada data pendukung tetapi
tidak ada balok SKDN yang
ditempel didinding

Tidak ada balok SKDN dan

tidak ada data pendukung
(tabel)

Ada data hasil pemantauan

garam beryodium disertai data
pendukungnya

Ada data hasil pemantauan

garam beryodium, tetapi tidak
ada data pendukungnya

Tidak ada kegiatan

pemantauan garam beryodium
 DO
Pendataan terhadap bayi
berusia kurang 6 bulan yang
hanya diberi ASI saja

Ada data hasil pendataan ASI-

Eksklusif disertai data
pendukungnya

Ada data hasil pendataan ASI-

Eksklusif tetapi tidak disertai
dengan data pendukungnya

Tidak ada kegiatan pendataan

ASI-Eksklusif

Pendataan tentang status gizi

balita berdasarkan index BB/U
atau yang ada dalam KMS

Ada hasil pendataan status gizi

disertai dengan data
pendukungnya

Ada data status gizi tetapi

tidak disertai dengan data
pendukungnya

Tidak ada pendataan status

gizi

Setiap bayi (individu) yang ada

di desa/kelurahan tersebut
mendapatkan imunisasi dasar
lengkap, yaitu BCG 1 kali, Polio
4 kali, DPT-HB, HiB 3 kali dan
Campak 1 kal sebelum bayi
berusia 1 tahun.

Diberikan sesuai dengan

interval waktu pemberian

Laporan dan PE

Balita batuk dg nafas cepat

atau ada TDDK
Target : 10% dari Balita

Target : 411/1000 x Jumlah

Penduduk

Ketersediaan sarana dan

prasarana diare, yaitu: oralit
dan zinc
 DO
Pencarian/penemuan suspek
yang diperiksa dahaknya pada
suatu wilayah tertentu dalam
satu tahun terakhir

Jumlah orang yang ditemukan/

dicurigai adanya kelainan
kulit/bercak kusta dalam kurun
waktu satu tahun

Kegiatan pemeriksaan jentik ke

rumah-rumah penduduk
secara rutin

PJB : 3 bln sekali , PSN :

seminggu sekali

Masyarakat yang mempunyai

kegiatan memantau jentik di
lingkungannya untuk
mencegah adanya penderita
DBD

Persentase penduduk yang

dilayani pemeriksaan PTM
 DO

Jika sudah memenuhi 8

indikator Desa Siaga Aktif dg
strata Purnama

Jika sudah memenuhi 8

indikator Desa Siaga Aktif dg
strata Pratama - Madya

Jika belum bisa memenuhi 8

indikator Desa Siaga Aktif

Strata Poskesdes sesuai hasil

skor Telaah Poskesdes
mencapai strata Purnama-
Mandiri

Jumlah Skor mencapai Strata

Madya

Jumlah Skor mencapai Strata

Pratama
Jumlah rumah tangga yang
sehat di satu wilayah kerja
dibagi jumlah rumah tangga
yang disurvei

Jelas
Jelas
Jml penyuluhan kesehatan yg
dilakukan pada kelompok di
satu Desa dlm kurun waktu 1
tahun

jelas
jelas
Jumlah Posyandu yang
berstrata Purnama + Mandiri
dibanding jumlah Posyandu
yang ada di suatu Desa

jelas

jelas
Jml Posyandu Purnama +
Mandiri yg sudah menjadi
Taman Posyandu dibanding jml
Posyandu PURI yg ada di suatu
Desa

jelas

jelas

Jumlah rumah yang memenuhi

kriteria sehat pada penilaian
komponen rumah, SSD, dan
perilaku penghuni dibagi juml
 DO
Jumlah pdd yang dapat
mengakses air minum yang
memenuhi syarat dibagi
jumlah pdd di wil tsb dalam 1
thn x 100%

Jumlah penduduk atau rumah

tangga yang menggunakan
fasilitas sanitasi yang layak
(jamban sehat) di wilayah dan
periode waktu tertentu dibagi
dengan jumlah penduduk atau
rumah tangga di wilayah dan
Jumlah
periode K1 dibagi
waktu sasaran
yang sama
bumil x 100
dikalikan %
100%.

Jumlah K4 dibagi sasaran

bumil x 100 %

Jml komplikasi kebidanan

ditangani dibagi 20 % sasaran
bumil x 100%

Jumlah persalinan nakes dibagi

sasaran bulin x 100%

Jumlah persalinan nakes di

faskes dibagi sasaran bulin x
100 %

Jumlah kunj. Nifas dibagi

sasaran bulin x 100 %

jumlah ibu hamil risiko tinngi

yang dideteksi masyarakat
dibagi sasaran ibu hamil x
100%

jumlah ibu hamil risiko tinngi

yang dideteksienaga
kesehatant dibagi sasaran ibu
hamil x 100%

Jumlah KN 1 murni dibagi

sasaran bayi x 100%

Jumlah KN lengkap dibagi

sasaran bayi x 100%
 DO

Jumlah neonatal komplikasi

ditangani dibagi 15 % sasaran
bayi x 100%

Jumlah bayi paripurna dibagi

sasaran bayi x100%

Jumlah anak Balita paripurna

dibagi sasaran anak balita x
100%

Jumlah Apras paripurna dibagi

sasaran Apras 100%

jumlah siswa kelas I baru SD/MI

sederajad yg telah mdpt
skrining dibagi jumlah siswa
kelas I baru riil kali 100 %

Jumlah PUS ber KB dibagi

sasaran PUS x 100 %

Jumlah Bumil mendapat

informasi HIV dibagi K1 x 100
%

Cakupan 80%, disertai data

pendukung (cakupan Bln
Februari + Bln Agustus)

Cakupan 60% - > 80%, disertai

data pendukung (cakupan Bln
Februari + Agustus)

Cakupan < 60 %
Cakupan 80%, disertai data
pendukung (cakupan terendah
antara bln Februari dan
Agustus)

Cakupan 60% - > 80%, disertai

data pendukung (cakupan
terendah antara Bln.Februari
dan Agustus)

Cakupan < 60 %
Cakupan 90%, disertai data
pendukung

Cakupan 70% - > 90%, disertai

data pendukung
 DO
Cakupan < 70 %
Cakupan 80%, disertai data
pendukung (data Bln.Feb +
Bln.Agust 2011)
Cakupan 60% - > 80%, disertai
data pendukung (data Bln.
Februari + Agustus 2011)

Cakupan < 60 %
Cakupan 85%, disertai data
pendukung
Cakupan 60% - > 85%, disertai
data pendukung
Cakupan < 60 %
Cakupan 80%, disertai data
pendukung. D' = N+T
Cakupan 60% - > 80%, disertai
data pendukung. D' = N + T

Cakupan < 60 %
Cakupan kurang dari 1 %
disertai dengan data
pendukungnya
Cakupan 1-< 3 % disertai dgn
data pendukungnya
Cakupan 3%

UCI: suatu desa dikatakan UCI

jika minimal 80% bayi di desa
tersebut telah mendapatkan
imunisasi dasar lengkap.

Setiap bayi (individu) yang ada

di desa/kelurahan tersebut
mendapatkan imunisasi dasar
lengkap, yaitu BCG 1 kali, Polio
4 kali, DPT-HB 3 kali dan
Campak 1 kal sebelum bayi
berusia 1 tahun.

- Bila ada, kasus dilakukan

penyelidikan epidemiologi <
24 jam dan dilaporkan

batuk dg nafas cepat atau ada

TDDK
Ada penderita tercatat

Penanganan sesuai SOP

Balita mengalami diare yg

diberikan oralit & atau zinc

Suspek yang diperiksa

dahaknya dan positif dalam
satu tahun
 DO

Orang yang ditemukan

bercak/kelainan kulit mati rasa
dalam kurun waktu satu tahun

Kegiatan pemeriksaan jentik ke

rumah-rumah penduduk
secara rutin
Target ABJ > 90%

Masyarakat yg mempunyai
kegiatan memantau jentik di
lingkungannya untuk
mencegah adanya penderita
DBD

Persentase kasus baru dan

lama yang mendapat askep
dan askeb baik dalam gedung
maupun luar gedung dari total
jumlah penduduk di wilayah
Ponkesdes

Persentase penduduk yang

dilayani pemeriksaan PTM

HASIL PENCAPAIAN VARIABEL

0
0
0
0
0

CUKUP MEMENUHI / TIDAK MEMENUHI KRITERIA

Tim Penilai :
1. .................
 DO
2. ...............
3. ...............
 FORMAT PENILAIAN PONKESDES
TAHUN :
DESA :
NAMA PONKESDES /PUSKESMAS : /.
KABUPATEN/KOTA : BOJONEGORO

NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian

1 2 3 4
I ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
A Kelembagaan dan Struktur - Ada, lengkap, SK dari 2
Organisasi Bupati /Walikota

- ada, SK Kadinkes 1 0
(meskipun tergabung
dalam SK Pusk)

Tidak ada 0
B Visi, Misi dan Tujuan - Ada, ditempel di 2
dinding dan dipahami
petugas

- Ada, di filekan ttp tdk 1 0

ditempel di dinding
dan dipahami petugas

- Tidak ada 0
C Alur Pelayanan - Ada, ditempel di 2
dinding/ruangan
strategis dan mudah
dilihat

- Ada, tidak ditempel 1 0

dan tidak mudah
dilihat
- Di file atau tidak ada 0

D Biaya/tarif - Ada, ditempel di 2

dinding/ruangan
strategis dan mudah
dilihat
- Ada, tidak ditempel 1 0
dan tidak mudah
dilihat
- Di file atau tidak ada 0

E Jenis Pelayanan - Ada daftar jenis 2

pelayanan UKP dan
UKM, di pampang

- Ada daftar jenis 1 0

pelayanan UKP saja
di pampang
- difile atau tidak ada 0
daftar pelayanan

F Indikator Kinerja - Ada dokumen 2

penilaian indikator
kinerja dan
divisualisasi
- Ada dokumen 1 0
penilaian indikator
kinerja tidak
divisualisasi
- Tidak ada 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
G Uraian Tugas - Adanya tupoksi bidan 2
dan perawat yg
ditandatangani ka-pus
difilekan dipahami

- Adanya tupoksi bidan 1 0

dan perawat yg dittd
ka-pus dan difilekan
tidak dipahami

- Tidak ada uraian 0

tugas
H Perencanaan Kegiatan - Ada rencana kegiatan 2
tahunan untuk semua
program
ditndatangani
koordinator
ponkesdes dan
diusulkan ke
puskesmas/kelurahan( 0
desa)

- tidak diusulkan 1
- Tidak ada 0

I Rekam Medik - Ada Lengkap, sesuai 2

dengan Standar isi
rekam medis
0
- Ada Tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
J Standar Operasional Prosedur - Ada SOP pelayanan 2
UKP dan UKM dan
sesuai yang
dilaksanakan

0
- Ada SOP pelayanan 1
UKP atau UKM saja

- Tidak ada 0
K Informed Consent. - Adanya/disediakan 2
form tentang Inform
consent untuk
tindakan pelayanan
kepada pasien ada
bukti diisi

- Adanya/disediakan 1 0
form tentang Inform
consent untuk
tindakan pelayanan
kepada pasien tidak
diisi

- Tidak ada 0
L Surat Pendelegasian Pemeriksaan - Ada, lengkap dan 2
dan Pengobatan Tingkat Dasar terdokumentaasi

- Ada, tidak lengkap 1

- Tidak ada 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
M Hak dan Kewajiban Pasien - Ada, ditempel di 2
dinding

0
Ada, di filekan ttp tdk 1
ditempel di dinding

- Tidak ada 0
SUBTOTAL 1 ( MANAJEMEN) = 26 0
II SUMBER DAYA DI PONKESDES
A. SARANA PRASARANA
1 Bangunan, kriteria: 1.bangunan - Semua kriteria 2
kuat dan utuh, 2. atap kuat, 3. terpenuhi
ventilasi 20% luas lantai, 4.
penerangan cukup, 5. lantai kedap
air, 6. wastafel dengan air
mengalir - 4-5 kriteria terpenuhi 1 0

- < 4 kriteria terpenuhi 0

2 Pembagian ruangan
1. Ruang bersalin dan nifas - 6 ruangan 2
2. Ruang periksa perawat
3. Kamar periksa bidan - 4-5 ruangan 1 0
4. Kamar Mandi/WC
5. Ruang Tunggu - <4 ruangan 0
6. Ruang Pendaftaran dan Obat
3 Fasilitas sanitasi (Seksi PL)
1. Sarana Air bersih - Ada, memenuhi 2
(mengalir). syarat kesehatan
(kualitas, kuantitas)

- Ada, tidak memenuhi 1

syarat kesehatan
(kualitas, kuantitas)

- Tidak ada 0
2. Jamban - Ada, jamban sehat, 2
septictank

- Ada, bukan jamban 1

sehat, tanpa
0
septictank

- Tidak ada jamban/ 0

dialirkan ke sungai.
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
3. SPAL - Ada, dilakukan 2
pemisahan limbah
cair medis dan
domestik, diresapkan,
tidak mencemari
sumber air/ dialirkan
ke selokan tertutup

Ada, tidak dipisahkan 1 0

antara limbah medis
dan domestik
diresapkan,
mencemari sumber
air/ dibuang ke
saluran terbuka

- Tidak ada 0
4. Sarana Pembuangan - Ada, dipisahkan 2
Sampah antara sampah medis
dan non medis

- Ada, tidak dipisahkan 1

antara sampah medis
dan non medis

- Tidak tersedia 0
Kebersihan (PL)
Ruangan - Bersih 2

- Kurang bersih 1 0

Tidak bersih 0

5 Sarana Yankes
a Meubelair
1. Tempat tidur - Ada, 15 2
2. Lemari obat dan obat standar
0

3. Meja kerja
4. Kursi
5. Papan data
b. Sarana Kesehatan
1 Bidan kit - Ada, 8 - 15 1

2 CHN kit - Ada, <8 0

3 Timbangan bayi
4 Sterilisator
5 IUD kit
6 Pemeriksaan Hb Sahli
7 Pengukur tinggi badan dan berat 0
badan
8 Skreening kit SDIDTK

9 Heachting set / bedah minor

10 Pengukur LILA
11 Papan nama Ponkesdes
12 Papan Nama Ruangan
13 Termos Vaksin
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
6 Sarana / Media Penyuluhan

0
- lembar balik - Ada, 3 jenis 2
- Poster - Ada, 1-2 jenis 1
- Leaflet - Tidak ada 0
7 Sarana Administrasi (Pencatatan
dan Pelaporan)
1 - Peta desa - Ada, 8, nomor 1-8 2
terpenuhi
2 - Peta KIA - Ada, 4 - 7 1
3 - Kartu status - Ada, < 4 0
4 - Buku KIA
5 - Buku Register /KOHORT
6 - Form laporan program UKP dan
UKM
0
7 - Kantong persalinan
8 - Form Dokumentasi Keperawatan

Individu
9 - Family Folder
10 - Form Dok Pembinaan Kelomp

Desa/Masyarakat
11 - Balok SKDN
B Sumber daya Manusia
1 Jumlah tenaga perawat dan bidan
- Bidan dan Perawat - 1 bidan dan 1 perawat 2
0
- Bila hanya ada bidan 1
atau perawat saja

2 Kelengkapan surat ijin

- Bidan - STR dan SIKB di 2
Ponkesdes; SIPB bila
melakukan praktek
mandiri
0

- Bila salah satu syarat 0

tidak ada
- Perawat - STR dan SIKP di 2
Ponkesdes; SIPP bila
melakukan praktek
mandiri 0
Bila salah satu syarat 0
tidak ada

3 Domisili
a. Domisili Bidan dan Perawat - Bila bidan dan 2
perawat atau salah
satu tinggal di
Ponkesdes

- Bila bidan dan 1

perawat tinggal di 0
wilayah tetapi tidak
menetap di Ponkesdes
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
- tinggal di luar wilayah 0
Ponkesdes

b. Tempat Pelayanan - Pelayanan bidan dan 2

perawat jadi satu di
Ponkesdes
0
- Bila pelayanan bidan 1
dan perawat terpisah

SUB TOTAL 2 (SUMBER DAYA ) = 31 0

III PROSES PELAYANAN KESEHATAN di PONKESDES
A Waktu pelayanan/hari buka - 6-7 hari/minggu 2
0
- 4-5 hari/minggu 1
- < 4 hari/mgggu 0
B Jadwal kegiatan - ada, terdokumentasi 2
dan ditempel

- ada, terdokumentasi, 1 0
tdk ditempel

- tidak ada 0
D Upaya Promosi Kesehatan
Pembinaan Desa Siaga Aktif & - 1x/bulan, ada bukti 2
Poskesdes

- 2 bulan sekali, ada 1

bukti
- 3 bulan sekali, atau 0
tidak ada bukti

Pengkajian PHBS rumah tangga

- ada & dianalisa 2

0
- ada, belum dianalisa 1

- tidak ada 0

Penyuluhan kesehatan pada

kelompok yang ada di desa

- 2X/bulan, ada bukti 2

0
- 1 X/bulan, ada bukti 1

- Tidak ada 0
penyuluhan/tidak ada
bukti
Pembinaan Posyandu

- 100 % Posyandu yg 2
ada
- 60 - 99 % Posyandu 1 0
 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
- < 60 % Posyandu yg 0
ada

Pembinaan Taman Posyandu

- 100 % Taman 2
Posyandu yg ada
0
- 60 - 99 % Taman 1
Posyandu

- < 60 % Taman 0
Posyandu yg ada

E Usaha Kesehatan Lingkungan

1 Pemantauan rumah sehat - Ada, rutin 1x /tahun 2
0
- Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
2 Pemantauan akses air minum - Ada, rutin 1x /tahun 2
berkualitas
0
- Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
3 Pemantauan akses jamban sehat - Ada, rutin 1x /tahun 2
0
- Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
4 Pembinaan terhadap penduduk yg - Ada, > 3x /tahun 2
mengakes air minum yang berkualitas - Ada,1 - 3 x/tahun 1 0
dan jamban sehat - Tidak pernah 0
5. Konseling pasien terhadap kesehatan - Ada, 3 /hari 2
lingkungan - Ada, < 3 pasien/hari 1 0
- Tidak pernah 0
F Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana
1 Upaya Kesehatan Ibu
a. Pelayanan ANC sesuai standar - Tercatat lengkap 2

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

b. Pelayanan rIsiko tinggi bumil dan - Tercatat lengkap 2
komplikasi kebidanan

- Tercatat tidak lengkap 1

NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
- Tidak ada catatan 0
c. Pelayanan Pertolongan Persalinan - Tercatat lengkap 2
oleh tenaga kesehatan yang
kompeten di fasilitas kesehatan

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

d. Pelayanan ibu nifas - Tercatat lengkap 2

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

2 Kesehatan Anak
a. Pelayanan Kesehatan neonatal - Tercatat lengkap 2

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

b. Pelayanan Neonatal risti/ - Tercatat lengkap 2
komplikasi

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

c. Pelayanan Kesehatan Bayi - Tercatat lengkap 2

- Tercatat tidak lengkap 1

NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
- Tidak ada catatan 0
d. Pelayanan kesehatan Anak Balita - Tercatat lengkap 2

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

e. Pelayanan kesehatan anak pra - Tercatat lengkap 2
sekolah

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

Pelayanan KIA di luar gedung - Tercatat lengkap 2

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

Pelaksanaan P4K (Program - 4 Pokja aktif, ada 2
Perencanaan Persalinan & dokumentasi
Pencegahan komplikasi)

- 2-3 Pokja aktif, ada 1

dokumentasi

- <2 Pokja yang aktif 0

g. Pengembangan Program
- Kemitraan bidan dan dukun - 3 dilaksanakan 2
- Kelas ibu hamil - 1-2 dilaksanakan 1 0
- Kelas ibu balita - Tidak dilaksanakan 0

- Dan kegiatan lain

h Penjaringan kesehatan siswa SD - Adanya SK, Jadwal 2
kelas 1

- Adanya SK/Jadwal 1
- Tidak ada kegiatan 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
3 a. Pelayanan Keluarga Berencana - Tercatat lengkap 2

- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0
b. Pelayanan ibu hamil yang - Tercatat lengkap 2
mendapat informasi HIV

0
- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

G Upaya Perbaikan Gizi
1 Pemetaan Kel. Sadar Gizi (Kadarzi)

- Ada, lengkap 2

0
- Ada, tidak lengkap 1

- Tidak ada 0

2 Data SKDN
- Ada, lengkap 2

- Ada, tidak lengkap 1

0

- Tidak ada 0

3 Pemantauan Garam Beryodium - Ada, lengkap 2

- Ada, tidak lengkap 1

0

- Tidak ada 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
4 Pendataan ASI-Eksklusif

- Ada, lengkap 2

0
- Ada, tidak lengkap 1

- Tidak ada 0

5 Pendataan status gizi berdasarkan

KMS

- Ada, lengkap 2

- Ada, tidak lengkap 1

- Tidak ada 0

H Pemberantasan Penyakit Menular

1 Pemberian Imunisasi - 85% 2

- 80-84 % 1
- < 80% 0
2 Imunisasi dasar lengkap pada - Desa UCI 2
bayi usia < 1 tahun
- Desa Non UCI 80-84% 1 0

- Desa Non UCI <80% 0

3 Penyelidikan epidemiologi < 24 - 100% dilakukan 2

jam pada KLB
- 90 - 99% dilakukan 1 0
- < 90% dilakukan 0
4 Penemuan balita terduga - 80 % dari perkiraan 2
pneumonia
- 75 - 79% dari 1 0
perkiraan
- < 75% dari perkiraan 0

Penemuan penderita diare >70 % dari Target 2

50 -70% dari target 1 0

< 50 % 0
5 Sarana dan prasarana untuk - Tersedia oralit dan 2
penanganan penderita diare zinc

0
- Tersedia salah satu 1

- Tidak tersedia 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
6 Penemuan suspek penderita TB - Melakukan penemuan 2
paru suspek dan dilaporkan

- Melakukan penemuan 1 0
suspek tapi tidak
dilaporkan

- Tidak ada penemuan 0

7 Penemuan Suspek kusta - Melakukan penemuan 2

suspek dan dilaporkan

- Melakukan penemuan 1 0
suspek tapi tidak
dilaporkan

- Tidak ada penemuan 0

8 Pemeriksaan jentik DBD - Melakukan PSN dan 2

PJB ada terjadwal

- Melakukan 1
pemeriksaan jentik 0
tetapi tidak rutin

- Tidak melakukan 0
pemeriksaan jentik

9 Mempunyai kader Jumantik (Juru - Mempunyai kader 2

Pemantau Jentik) Jumantik, terlatih

0
- Mempunyai kader 1
Jumantik, belum
terlatih
- Tidak mempunyai 0
kader Jumantik
I Pengobatan kasus baru dan kasus - Melakukan 2
lama pengobatan dengan
askep dan askeb baik
di dalam atau di luar
gedung dan ada data
lengkap

- Melakukan 1
0
pengobatan dengan
askep dan askeb baik
di dalam atau di luar
gedung dan data
tidak lengkap

- tidak ada askep dan 0

askeb

J Pelayanan PTM pd pddk usia 15

th

1 Pemeriksaan tekanan darah, - 10% 2 0

- 3-9% 1
 1 Pemeriksaan tekanan darah, 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
- <3% 0
K Keperawatan Kesehatan
Masyarakat
Kunjungan pembinaan ke keluarga - Ada dokumen dan ada 2
rawan jadwal lengkap
0
- Ada dokumen dan 1
jadwal, tetapi tidak
lengkap

- Tidak ada 0
SUB TOTAL 3 (PROSES) = 90 0
IV. OUTPUT PELAYANAN KESEHATAN DI PONKESDES
A Promosi Kesehatan
1 Kondisi Desa Siaga - Aktif Purnama 2

- Aktif Pratama - 1 0
Madya

- Belum aktif 0

2 Strata Poskesdes - Purnama- Mandiri 2

- Madya 1 0

- Pratama 0

3 Cakupan Rumah Tangga Rumah - 70 % KK 2

Tangga Sehat ( rumah
tangga ber PHBS )
0

- 30 - 69 % KK 1
- < 30 % KK 0
4 Cakupan Penyuluhan kesehatan - 18 - 24 kl 2
pada kelompok

0
- 7 - 17 kl 1
- < 6 kl 0
5 Cakupan Posyandu PURI (Purnama - 52 % Posyandu 2
- Mandiri

0
- 46 - 51 % Posyandu 1

- < 46 % Posyandu 0
6 Cakupan Posyandu PURI yang - Ada 1 taman 2
menjadi Taman Posyandu Posyandu yang sudah
optimal

0
- Ada 1 taman 1
Posyandu yang belum
optimal
- Belum ada 0
B Upaya Penyehatan Lingkungan
1 Cakupan Rumah Sehat - 65% 2 0
- 50-64% 1
- < 50% 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
2 Cakupan penduduk yang dapat - 62% 2
mengakses air minum berkualitas

- 50-62% 1
- < 50% 0
3 Proporsi penduduk atau rumah tangga - 64% 2
dengan akses terhadap fasilitas sanitasi
yang layak (jamban sehat) - 50-64% 1 0
- < 50% 0
C Upaya Kesehatan Ibu dan Anak
1 Kesehatan Ibu
a. Cakupan Ibu Hamil (K1) - 96 % 2
0
- 81 - < 96 % 1
- < 81 0
b. Cakupan Ibu Hamil (K4) - 87 % 2

0
- 76 - < 87 % 1
- < 76 0
c. Cakupan penanganan komplikasi - 80 % 2
kebidanan
0
- 65 - < 80 % 1
- < 65 0
d. Cakupan pertolongan persalinan - 93 % 2
oleh tenaga kesehatan
0
- 78 - < 93 % 1
- < 78 0
Cakupan pertolongan persalinan - 93 % 2
oleh tenaga kesehatan di fasilitas
kesehatan
0
- 78 - < 93 % 1
- < 78 0
e. Cakupan kunjungan nifas - 93 % 2

0
- 80 - < 93 % 1
- < 80 0
f. Deteksi resiko tinggi ibu hamil - 10 % 2
oleh masyarakat

- 8-9% 1
- <8% 0
g. Deteksi resiko tinggi ibu hamil - 20 % 2
oleh nakes

- 15 - 19 % 1
- < 15 % 0
2 Kesehatan Anak
a. Cakupan Kunjungan Neonatal - 95 % 2
murni (KN 1)
0
- 80 - < 95 % 1
- < 80 0
b. Cakupan Kunjungan Neonatal - 93 % 2
lengkap (KN lengkap)
0
- 80 - < 93% 1
 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
- < 80 0
c. Cakupan penanganan komplikasi - 80 % 2
neonatal
0
- 65 - < 80% 1
- < 65 0
d. Cakupan pelayanan Bayi - 95% 2
(paripurna)
0
- 80 - < 95% 1
- < 80 0
e. Cakupan pelayanan anak balita - 82 % 2
(paripurna)
0
- 72 - < 82 % 1
- <72 0
f. Cakupan pelayanan Anak Pra - 78 % 2
sekolah (paripurna)
0
- 72 - < 78 % 1
- <72 0
g. Penjaringan siswa SD/MI & - 100% 2
setingkat sederajat

- 95 - < 100 % 1
- <95 0
3 Kesehatan Pelayanan KB
a. Cakupan peserta Keluarga - 66 % 2
Berencana aktif 0
- 50 - < 66 % 1
- <50 0
b. Cakupan bumil yang mendapat - 35 % 2
informasi HIV
0
- 15 - < 35 % 1
- <15 0
D Upaya Perbaikan Gizi
1 Cakupan Pemberian kapsul vit A - 80% 2
100.000 SI pada bayi( 6-11) bulan

- 60 - < 80% 1 0

- < 60 % 0
2 Cakupan Pemberian kapsul vit A - 80% 2
merah 2 kali dlm 1 tahun pada
balita (1-4 th)

- 60 - < 80% 1 0

- < 60 % 0
3 Cakupan Pemberian tablet tambah - 90% 2
darah pada bumil

- 70 - < 90% 1 0
 0

NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian

- < 70 % 0
4 Cakupan ASI-Eksklusif - 80% 2

- 60 - < 80% 1
0

- < 60 % 0
5 Cakupan balita (0-59)bulan yang - 85% 2
ditimbang ( D/S )
- 60 - < 85% 1 0

- < 60 % 0
6 Balita yang Naik Berat Badannya - 80% 2
(N/D' )
- 60 - < 80% 1
0

- < 60 % 0
7 Persentase Balita BGM terhadap - <1% 2
yang ditimbang

0
- 1-<3% 1

- 3% 0
E Pemberantasan Penyakit Menular
1 Cakupan desa/kelurahan UCI - Desa UCI 2

- Desa Non UCI 0

2 Cakupan Imunisasi dasar lengkap - 80% 2
pada bayi usia < 1 tahun sesuai
interval

- 70 - < 80% 1
- < 70% 0
3 Cakupan KLB yang dilakukan - 100% 2
penyelidikan epidemiologi < 24
jam 0
- 90 - 99 % 1
- < 90% 0
4 Cakupan Kasus Pneumonia Balita - Ada data kasus 2

- Ada tersangka 1 0
tercatat
- Tidak ada 0
Penanganan Penderita Diare 100% 2
75 - 100 % 1 0
< 75 % 0
5 Cakupan Penderita diare pada - Diberi keduanya 2
Balita diberi oralit dan atau zinc
0
- Diberi salah satu 1
- Tidak diberi 0
6 Cakupan Penderita TB paru - Ada penderita & data 2

0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
- Ada tersangka & data 1 0

- Tidak ada suspek/ 0

penderita
7 Cakupan Penderita kusta - Ada penderita tercatat 2

0
- Ada suspect tercatat 1

- Tidak ada 0
suspek/penderita
8 Pemeriksaan jentik DBD - Ada data pemeriksaan 2
jentik rutin, ABJ
95%
- Ada pemeriksaan 1
jentik tapi tidak rutin 0
dan ada data, ABJ <
95%
- Tidak ada 0
pemeriksaan jentik
9 Kader Jumantik (Juru Pemantau - Ada dan aktif 2
Jentik)

0
- Ada dan sebagian 1
yang aktif
- Tidak ada kader/kader 0
aktif
F Pengobatan
Kasus baru dan lama yg diobati - >15% 2

- 5 - 15 % 1
- < 5% 0
G Cakupan pemeriksaan PTM pd pddk
usia 15 th
1 Tekanan darah - 10% 2 0
- 3-9% 1
- <3% 0
H Keperawatan Kesehatan Masyarakat
Keluarga rawan yang dibina - > 20% 2 0
- 10 - 20 % 1
- <5% 0
SUB TOTAL 4 (OUTPUT) 92 0

NILAI
NO HASIL PENILAIAN BOBOT
MAKS
I SUB TOTAL 1 (ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN) 26 11
II SUB TOTAL 2 (SUMBER DAYA) 31 12
III SUB TOTAL 3 (PROSES) 90 38
IV SUB TOTAL 4 (OUTPUT) 92 39
JUMLAH NILAI = 239 100

HASIL PENCAPAIAN VARIABEL :

= Nilai yang diperoleh X Bobot = 0.00
Nilai maksimal

KESIMPULAN: MEMENUHI / CUKUP MEMENUHI / TIDAK MEMENUHI KRITERIA

Mengetahui Tim Pe
Kepala Puskesmas 1. .................
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
2. ...............
3. ...............
(......................................................)
T PENILAIAN PONKESDES
TAHUN :

/.
ONEGORO

DO
5

kelembagaan:.. SK dan SO
boleh difile/ditempel

Ada, tapi tdk ditempel di

dinding

Tidak ada sama sekali

Ada uraian tentang Visi, Misi
dan Tujuan yg disesuaikan
dengan kondisi wilayah
setempat, ditempel

Tidak ada sama sekali

Adanya skema alur
pelayanan/pengobatan dan
jam pelayanan yang dipasang
di ruangan strategis/ditempel

Tidak ada skema alur

pelayanan
Adanya kejelasan biaya/tarif
sesuai Perda yang ditempel

Tidak ada biaya tarif

Adanya petunjuk yang

menjelaskan tempat jenis
pelayanan a.l : kesehatan ibu,
..

Tidak ada petunjuk pelayanan

 DO
Adanya tupoksi bidan dan
perawat yg tertulis dan
difilekan

Tidak ada uraian tugas

Adanya jadwal kegiatan baik

luar gedung maupun dalam
gedung yang sudah
direncanakan selama 1 tahun

tidak ada jadwal selama 1

tahun

Adanya SOP yang tertulis dan

dipasang pada masing-masing
ruangan tentang jenis
pelayanan yang diberikan

Ada SOP, terdokumentasi, tidak

terpasang

tidak ada SOP pelayanan

Adanya/disediakan form dan
SOP tentang Inform consent
untuk tindakan pelayanan
kepada pasien

Tidak ada semua

Adanya form ttg pendelegasian
pengobatan dari dokter
puskesmas ke Perawat untuk
obat label hijau/simptomatis di
Ponkesdes, yg digunakan untuk
kondisi situasional

Tidak disediakan form

 DO
Adanya uraian hak dan
kewajiban pasien yang
dipasang di ruangan
strategis/ditempel

Ada, tapi tdk ditempel di

dinding

Kondisi bangunan utuh,

berlantai, ventilasi dan
penerangan cukup, sirkulasi
udara baik
Kondisi bangunan dg tembok
retak, lantai tanah, ventilasi
dan penerangan kurang ,
sirkulasi udara kurang

jelas

jelas

jelas

jelas

kuantitas: sesuai dengan

kebutuhan
Kualitas : ada dokumen
pemeriksaan utk memenuhi
syarat fisik, Kimia,
Bakteriologis, Bila SAB
menggunakan sumber air
tanah. Dilakukanpemeriksaan
minimal 1x/pertahun.
jarak sumber air dengan
sumber pencemar > 10m. Ada
hasil pemeriksaan
Laboratorium.

Tidak mencukupi
kebutuhan/org/hari, tidak
memenuhi syarat fisik, Kimia,
Bakteriologis.
jarak sumber air dengan
sumber pencemar < 10m

tidak ada sarana air bersih

jamban sehat: leher angsa /

cemplung dgn tutup

bukan jamban sehat: cemplung

tanpa tutup

jelas
 DO
Dilakukan pemisahan antara
limbah cair medis (ruang
pelayanan) dan limbah cair
domestik diresapkan dan jarak
SPAL dengan sumber air >
10m

diresapkan tetapi jarak dengan

sumber air < 10 m.

jelas
sampah medis (jarum, spuit/
perban,dll) ditempatkan di
kotak/kantung plastik
tersendiri, untuk sampah non
medis dipisahkan dengan non
medis antara sampah basah
dan sampah kering

Sampah medis dan non medis

tidak dipisahkan.

jelas

Bersih, tertata rapi dan siap

pakai
Bersih namun tidak tertata
Tidak bersih dan tidak tertata

jelas

Adanya kelengkapan Bidan Kit

dan label sterilitas
jelas

Bagi Nakes yg sudah dilatih/

kalakarya
 DO
Ketersediaan Alat untuk
menyampaikan pesan pada
sasaran

jelas
jelas
jelas

Peta umum :.

jelas
jelas

jelas

jelas
 DO
jelas

jelas

jelas

jelas
jelas
jelas
jelas

jelas

jelas

Pembinaan dilakukan kepada

anggota Forum desa Siaga

Frekuensi pembinaan Desa

Siaga Aktif oleh Bidan/perawat
Ponkesdes dalam 1 bulan,
didukung adanya bukti
pembinaan yg diketahui Desa

jelas

jelas

Pendataan PHBS tatanan

rumah tangga setahun sekali
melalui survey kepada 20 % KK
di Desa (utk data tahun 2014)

Ada data hasil pengkajian

PHBS, direkap & dianalisa.
Ada data hasil pengkajian
PHBS, tetapi belum direkap &
dianalisa.
Tidak melakukan pendataan

Kegiatan Penyuluhan
kesehatan yang dilakukan pada
kelompok yang ada di Desa
dalam 1 bulan

Jelas, Adanya buku kegiatan

Penyuluhan
Jelas, Adanya buku kegiatan
Penyuluhan
jelas

Jumlah Posyandu yang dibina

dalam 1 bulan
jelas, adanya jadual dan hasil
laporan pembinaan
jelas, adanya jadual dan hasil
laporan pembinaan
 DO
jelas, adanya jadual dan hasil
laporan pembinaan

Jumlah Taman Posyandu yang

dibina dalam 1 bulan

jelas, adanya jadual dan hasil

laporan pembinaan

jelas, adanya jadual dan hasil

laporan pembinaan

jelas, adanya jadual dan hasil

laporan pembinaan

jelas, ada data pemantauan

jelas, ada data pemantauan

jelas, ada data pemantauan

jelas, ada data

ada data (rekam medik), buku

catatan konseling (mengacu
pada buku pedoman klinik
sanitasi Puskesmas).

Adanya pelayanan ANC yang

diberikan kepada ibu hamil
meliputi 10T dan
terdokumentasi lengkap pada
Kartu ibu dan register kohort
(dilengkapi dg dokumen bukti
rujukan / dokumen hasil = lab
dan pemeriksaan dokter)

Adanya deteksi ibu hamil rIsiko

tinggi dan penatalaksanaan
termasuk rujukan pada
komplikasi kebidanan dan
terdokumentasi pada register
kohort ibu
 DO
tidak terdokumentasi
Adanya pelayanan persalinan
yang dilakukan oleh bidan
sesuai standar di faskes dan
sesuai kewenangannya serta
terdokumentasi pada kartu ibu,
partograf dan register kohort

Adanya pelayanan yang

dilakukan oleh bidan kepada
ibu nifas sesuai standar
(minimal 3 kali dengan
pemberian vit A 2 kali ) dan
terdokumentasi pada kartu ibu
dan register kohort

Adanya pelayanan kepada

neonatal sesuai standar
minimal 3 kali termasuk Inisiasi
menyusu dini, Salep mata,
Vit.K1 dan Immunisasi HB 0
dan terdokumentasi pada
status dan kohort bayi

Adanya penemuan dan

penatalaksanaan neonatus
risti/komplikasi dan
terdokumentasi pada status
dan register kohort bayi

Adanya pelayanan kepada bayi

sesuai standar: Lulus KN
lengkap, dipantau
pertumbuhannya min 8 kali,
perkembangan 4 kali, vit A 1
kali, Imunisasi dasar lengkap,
bila sakit di MTBS dan
terdokumentasi lengkap pada
status dan register kohort bayi
 DO

Adanya pelayanan kepada

anak Balita sesuai standar:
dipantau pertumbuhannya min
8 kali, perkembangan 2 kali, vit
A 2 kali, bila sakit di MTBS dan
terdokumentasi lengkap pada
status dan register kohort anak
balita

Adanya pelayanan kepada

anak prasekolah sesuai
standar: dipantau
pertumbuhannya min 8 kali,
perkembangan 2 kali dan
terdokumentasi pada kohort
anak pra sekolah

Pelayanan KIA yang dilakukan

oleh petugas kesehatan di luar
gedung Ponkesdes. Adanya
dokumen catatan pelayanan
KIA di luar gedung (Buku
harian dan register kohort)

Program P4K meliputi 4 Pokja:

pendataan dan penandaan,
donor darah, ambulan desa,
pendanaan, ada SK dan
dokumentasi pembagian peran

Adanya SK Tim Penjaringan

Kesehatan AUS Puskesmas dan
terjadwal dalam kegiatan di
wilayah kerjanya serta
dokumen hasil skrening
 DO
Adanya PUS yang mendapat
pelayanan KB dengan alat
kontrasepsi Pil/Kondom/
Suntik/IUD/Implant. Untuk IUD
dan Implant petugas sudah
dilatih CTU (bersertifikat) yg
dilakukan sesuai SOP dan
tercatat di Register Kohort KB)

Ibu hamil mendapat informasi

HIV dicatat di status dan
register kohort ibu

Peta yang memuat informasi

tentang keluarga yang
melaksanakan perilaku gizi di
keluarganya

Ada peta kadarzi dan ditempel

di dinding serta ada data
pendukung yang benar

Ada peta tapi tdk ada data

pendukung, atau ada data
pendukung tetapi tidak ada
peta yang ditempel didinding

Tidak ada peta dan tidak ada

data pendukungnya.

Ada data SKDN dalam bentuk

tabel dan balok SKDN yang
ditempel di dinding.

Ada balok SKDN tapi tdk ada

data pendukung (tabel), atau
ada data pendukung tetapi
tidak ada balok SKDN yang
ditempel didinding

Tidak ada balok SKDN dan

tidak ada data pendukung
(tabel)

Ada data hasil pemantauan

garam beryodium disertai data
pendukungnya

Ada data hasil pemantauan

garam beryodium, tetapi tidak
ada data pendukungnya

Tidak ada kegiatan

pemantauan garam beryodium
 DO
Pendataan terhadap bayi
berusia kurang 6 bulan yang
hanya diberi ASI saja

Ada data hasil pendataan ASI-

Eksklusif disertai data
pendukungnya

Ada data hasil pendataan ASI-

Eksklusif tetapi tidak disertai
dengan data pendukungnya

Tidak ada kegiatan pendataan

ASI-Eksklusif

Pendataan tentang status gizi

balita berdasarkan index BB/U
atau yang ada dalam KMS

Ada hasil pendataan status gizi

disertai dengan data
pendukungnya

Ada data status gizi tetapi

tidak disertai dengan data
pendukungnya

Tidak ada pendataan status

gizi

Setiap bayi (individu) yang ada

di desa/kelurahan tersebut
mendapatkan imunisasi dasar
lengkap, yaitu BCG 1 kali, Polio
4 kali, DPT-HB, HiB 3 kali dan
Campak 1 kal sebelum bayi
berusia 1 tahun.

Diberikan sesuai dengan

interval waktu pemberian

Laporan dan PE

Balita batuk dg nafas cepat

atau ada TDDK
Target : 10% dari Balita

Target : 411/1000 x Jumlah

Penduduk

Ketersediaan sarana dan

prasarana diare, yaitu: oralit
dan zinc
 DO
Pencarian/penemuan suspek
yang diperiksa dahaknya pada
suatu wilayah tertentu dalam
satu tahun terakhir

Jumlah orang yang ditemukan/

dicurigai adanya kelainan
kulit/bercak kusta dalam kurun
waktu satu tahun

Kegiatan pemeriksaan jentik ke

rumah-rumah penduduk
secara rutin

PJB : 3 bln sekali , PSN :

seminggu sekali

Masyarakat yang mempunyai

kegiatan memantau jentik di
lingkungannya untuk
mencegah adanya penderita
DBD

Persentase penduduk yang

dilayani pemeriksaan PTM
 DO

Jika sudah memenuhi 8

indikator Desa Siaga Aktif dg
strata Purnama

Jika sudah memenuhi 8

indikator Desa Siaga Aktif dg
strata Pratama - Madya

Jika belum bisa memenuhi 8

indikator Desa Siaga Aktif

Strata Poskesdes sesuai hasil

skor Telaah Poskesdes
mencapai strata Purnama-
Mandiri

Jumlah Skor mencapai Strata

Madya

Jumlah Skor mencapai Strata

Pratama
Jumlah rumah tangga yang
sehat di satu wilayah kerja
dibagi jumlah rumah tangga
yang disurvei

Jelas
Jelas
Jml penyuluhan kesehatan yg
dilakukan pada kelompok di
satu Desa dlm kurun waktu 1
tahun

jelas
jelas
Jumlah Posyandu yang
berstrata Purnama + Mandiri
dibanding jumlah Posyandu
yang ada di suatu Desa

jelas

jelas
Jml Posyandu Purnama +
Mandiri yg sudah menjadi
Taman Posyandu dibanding jml
Posyandu PURI yg ada di suatu
Desa

jelas

jelas

Jumlah rumah yang memenuhi

kriteria sehat pada penilaian
komponen rumah, SSD, dan
perilaku penghuni dibagi juml
 DO
Jumlah pdd yang dapat
mengakses air minum yang
memenuhi syarat dibagi
jumlah pdd di wil tsb dalam 1
thn x 100%

Jumlah penduduk atau rumah

tangga yang menggunakan
fasilitas sanitasi yang layak
(jamban sehat) di wilayah dan
periode waktu tertentu dibagi
dengan jumlah penduduk atau
rumah tangga di wilayah dan
Jumlah
periode K1 dibagi
waktu sasaran
yang sama
bumil x 100
dikalikan %
100%.

Jumlah K4 dibagi sasaran

bumil x 100 %

Jml komplikasi kebidanan

ditangani dibagi 20 % sasaran
bumil x 100%

Jumlah persalinan nakes dibagi

sasaran bulin x 100%

Jumlah persalinan nakes di

faskes dibagi sasaran bulin x
100 %

Jumlah kunj. Nifas dibagi

sasaran bulin x 100 %

jumlah ibu hamil risiko tinngi

yang dideteksi masyarakat
dibagi sasaran ibu hamil x
100%

jumlah ibu hamil risiko tinngi

yang dideteksienaga
kesehatant dibagi sasaran ibu
hamil x 100%

Jumlah KN 1 murni dibagi

sasaran bayi x 100%

Jumlah KN lengkap dibagi

sasaran bayi x 100%
 DO

Jumlah neonatal komplikasi

ditangani dibagi 15 % sasaran
bayi x 100%

Jumlah bayi paripurna dibagi

sasaran bayi x100%

Jumlah anak Balita paripurna

dibagi sasaran anak balita x
100%

Jumlah Apras paripurna dibagi

sasaran Apras 100%

jumlah siswa kelas I baru SD/MI

sederajad yg telah mdpt
skrining dibagi jumlah siswa
kelas I baru riil kali 100 %

Jumlah PUS ber KB dibagi

sasaran PUS x 100 %

Jumlah Bumil mendapat

informasi HIV dibagi K1 x 100
%

Cakupan 80%, disertai data

pendukung (cakupan Bln
Februari + Bln Agustus)

Cakupan 60% - > 80%, disertai

data pendukung (cakupan Bln
Februari + Agustus)

Cakupan < 60 %
Cakupan 80%, disertai data
pendukung (cakupan terendah
antara bln Februari dan
Agustus)

Cakupan 60% - > 80%, disertai

data pendukung (cakupan
terendah antara Bln.Februari
dan Agustus)

Cakupan < 60 %
Cakupan 90%, disertai data
pendukung

Cakupan 70% - > 90%, disertai

data pendukung
 DO
Cakupan < 70 %
Cakupan 80%, disertai data
pendukung (data Bln.Feb +
Bln.Agust 2011)
Cakupan 60% - > 80%, disertai
data pendukung (data Bln.
Februari + Agustus 2011)

Cakupan < 60 %
Cakupan 85%, disertai data
pendukung
Cakupan 60% - > 85%, disertai
data pendukung
Cakupan < 60 %
Cakupan 80%, disertai data
pendukung. D' = N+T
Cakupan 60% - > 80%, disertai
data pendukung. D' = N + T

Cakupan < 60 %
Cakupan kurang dari 1 %
disertai dengan data
pendukungnya
Cakupan 1-< 3 % disertai dgn
data pendukungnya
Cakupan 3%

UCI: suatu desa dikatakan UCI

jika minimal 80% bayi di desa
tersebut telah mendapatkan
imunisasi dasar lengkap.

Setiap bayi (individu) yang ada

di desa/kelurahan tersebut
mendapatkan imunisasi dasar
lengkap, yaitu BCG 1 kali, Polio
4 kali, DPT-HB 3 kali dan
Campak 1 kal sebelum bayi
berusia 1 tahun.

- Bila ada, kasus dilakukan

penyelidikan epidemiologi <
24 jam dan dilaporkan

batuk dg nafas cepat atau ada

TDDK
Ada penderita tercatat

Penanganan sesuai SOP

Balita mengalami diare yg

diberikan oralit & atau zinc

Suspek yang diperiksa

dahaknya dan positif dalam
satu tahun
 DO

Orang yang ditemukan

bercak/kelainan kulit mati rasa
dalam kurun waktu satu tahun

Kegiatan pemeriksaan jentik ke

rumah-rumah penduduk
secara rutin
Target ABJ > 90%

Masyarakat yg mempunyai
kegiatan memantau jentik di
lingkungannya untuk
mencegah adanya penderita
DBD

Persentase kasus baru dan

lama yang mendapat askep
dan askeb baik dalam gedung
maupun luar gedung dari total
jumlah penduduk di wilayah
Ponkesdes

Persentase penduduk yang

dilayani pemeriksaan PTM

HASIL PENCAPAIAN VARIABEL

0
0
0
0
0

CUKUP MEMENUHI / TIDAK MEMENUHI KRITERIA

Tim Penilai :
1. .................
 DO
2. ...............
3. ...............
 FORMAT PENILAIAN PONKESDES
TAHUN :
DESA :
NAMA PONKESDES /PUSKESMAS : /.
KABUPATEN/KOTA : BOJONEGORO

NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian

1 2 3 4
I ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
A Kelembagaan dan Struktur - Ada, lengkap, SK dari 2
Organisasi Bupati /Walikota

- ada, SK Kadinkes 1 0
(meskipun tergabung
dalam SK Pusk)

Tidak ada 0
B Visi, Misi dan Tujuan - Ada, ditempel di 2
dinding dan dipahami
petugas

- Ada, di filekan ttp tdk 1 0

ditempel di dinding
dan dipahami petugas

- Tidak ada 0
C Alur Pelayanan - Ada, ditempel di 2
dinding/ruangan
strategis dan mudah
dilihat

- Ada, tidak ditempel 1 0

dan tidak mudah
dilihat
- Di file atau tidak ada 0

D Biaya/tarif - Ada, ditempel di 2

dinding/ruangan
strategis dan mudah
dilihat
- Ada, tidak ditempel 1 0
dan tidak mudah
dilihat
- Di file atau tidak ada 0

E Jenis Pelayanan - Ada daftar jenis 2

pelayanan UKP dan
UKM, di pampang

- Ada daftar jenis 1 0

pelayanan UKP saja
di pampang
- difile atau tidak ada 0
daftar pelayanan

F Indikator Kinerja - Ada dokumen 2

penilaian indikator
kinerja dan
divisualisasi
- Ada dokumen 1 0
penilaian indikator
kinerja tidak
divisualisasi
- Tidak ada 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
G Uraian Tugas - Adanya tupoksi bidan 2
dan perawat yg
ditandatangani ka-pus
difilekan dipahami

- Adanya tupoksi bidan 1 0

dan perawat yg dittd
ka-pus dan difilekan
tidak dipahami

- Tidak ada uraian 0

tugas
H Perencanaan Kegiatan - Ada rencana kegiatan 2
tahunan untuk semua
program
ditndatangani
koordinator
ponkesdes dan
diusulkan ke
puskesmas/kelurahan( 0
desa)

- tidak diusulkan 1
- Tidak ada 0

I Rekam Medik - Ada Lengkap, sesuai 2

dengan Standar isi
rekam medis
0
- Ada Tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
J Standar Operasional Prosedur - Ada SOP pelayanan 2
UKP dan UKM dan
sesuai yang
dilaksanakan

0
- Ada SOP pelayanan 1
UKP atau UKM saja

- Tidak ada 0
K Informed Consent. - Adanya/disediakan 2
form tentang Inform
consent untuk
tindakan pelayanan
kepada pasien ada
bukti diisi

- Adanya/disediakan 1 0
form tentang Inform
consent untuk
tindakan pelayanan
kepada pasien tidak
diisi

- Tidak ada 0
L Surat Pendelegasian Pemeriksaan - Ada, lengkap dan 2
dan Pengobatan Tingkat Dasar terdokumentaasi

- Ada, tidak lengkap 1

- Tidak ada 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
M Hak dan Kewajiban Pasien - Ada, ditempel di 2
dinding

0
Ada, di filekan ttp tdk 1
ditempel di dinding

- Tidak ada 0
SUBTOTAL 1 ( MANAJEMEN) = 26 0
II SUMBER DAYA DI PONKESDES
A. SARANA PRASARANA
1 Bangunan, kriteria: 1.bangunan - Semua kriteria 2
kuat dan utuh, 2. atap kuat, 3. terpenuhi
ventilasi 20% luas lantai, 4.
penerangan cukup, 5. lantai kedap
air, 6. wastafel dengan air
mengalir - 4-5 kriteria terpenuhi 1 0

- < 4 kriteria terpenuhi 0

2 Pembagian ruangan
1. Ruang bersalin dan nifas - 6 ruangan 2
2. Ruang periksa perawat
3. Kamar periksa bidan - 4-5 ruangan 1 0
4. Kamar Mandi/WC
5. Ruang Tunggu - <4 ruangan 0
6. Ruang Pendaftaran dan Obat
3 Fasilitas sanitasi (Seksi PL)
1. Sarana Air bersih - Ada, memenuhi 2
(mengalir). syarat kesehatan
(kualitas, kuantitas)

- Ada, tidak memenuhi 1

syarat kesehatan
(kualitas, kuantitas)

- Tidak ada 0
2. Jamban - Ada, jamban sehat, 2
septictank

- Ada, bukan jamban 1

sehat, tanpa
0
septictank

- Tidak ada jamban/ 0

dialirkan ke sungai.
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
3. SPAL - Ada, dilakukan 2
pemisahan limbah
cair medis dan
domestik, diresapkan,
tidak mencemari
sumber air/ dialirkan
ke selokan tertutup

Ada, tidak dipisahkan 1 0

antara limbah medis
dan domestik
diresapkan,
mencemari sumber
air/ dibuang ke
saluran terbuka

- Tidak ada 0
4. Sarana Pembuangan - Ada, dipisahkan 2
Sampah antara sampah medis
dan non medis

- Ada, tidak dipisahkan 1

antara sampah medis
dan non medis

- Tidak tersedia 0
Kebersihan (PL)
Ruangan - Bersih 2

- Kurang bersih 1 0

Tidak bersih 0

5 Sarana Yankes
a Meubelair
1. Tempat tidur - Ada, 15 2
2. Lemari obat dan obat standar
0

3. Meja kerja
4. Kursi
5. Papan data
b. Sarana Kesehatan
1 Bidan kit - Ada, 8 - 15 1

2 CHN kit - Ada, <8 0

3 Timbangan bayi
4 Sterilisator
5 IUD kit
6 Pemeriksaan Hb Sahli
7 Pengukur tinggi badan dan berat 0
badan
8 Skreening kit SDIDTK

9 Heachting set / bedah minor

10 Pengukur LILA
11 Papan nama Ponkesdes
12 Papan Nama Ruangan
13 Termos Vaksin
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
6 Sarana / Media Penyuluhan

0
- lembar balik - Ada, 3 jenis 2
- Poster - Ada, 1-2 jenis 1
- Leaflet - Tidak ada 0
7 Sarana Administrasi (Pencatatan
dan Pelaporan)
1 - Peta desa - Ada, 8, nomor 1-8 2
terpenuhi
2 - Peta KIA - Ada, 4 - 7 1
3 - Kartu status - Ada, < 4 0
4 - Buku KIA
5 - Buku Register /KOHORT
6 - Form laporan program UKP dan
UKM
0
7 - Kantong persalinan
8 - Form Dokumentasi Keperawatan

Individu
9 - Family Folder
10 - Form Dok Pembinaan Kelomp

Desa/Masyarakat
11 - Balok SKDN
B Sumber daya Manusia
1 Jumlah tenaga perawat dan bidan
- Bidan dan Perawat - 1 bidan dan 1 perawat 2
0
- Bila hanya ada bidan 1
atau perawat saja

2 Kelengkapan surat ijin

- Bidan - STR dan SIKB di 2
Ponkesdes; SIPB bila
melakukan praktek
mandiri
0

- Bila salah satu syarat 0

tidak ada
- Perawat - STR dan SIKP di 2
Ponkesdes; SIPP bila
melakukan praktek
mandiri 0
Bila salah satu syarat 0
tidak ada

3 Domisili
a. Domisili Bidan dan Perawat - Bila bidan dan 2
perawat atau salah
satu tinggal di
Ponkesdes

- Bila bidan dan 1

perawat tinggal di 0
wilayah tetapi tidak
menetap di Ponkesdes
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
- tinggal di luar wilayah 0
Ponkesdes

b. Tempat Pelayanan - Pelayanan bidan dan 2

perawat jadi satu di
Ponkesdes
0
- Bila pelayanan bidan 1
dan perawat terpisah

SUB TOTAL 2 (SUMBER DAYA ) = 31 0

III PROSES PELAYANAN KESEHATAN di PONKESDES
A Waktu pelayanan/hari buka - 6-7 hari/minggu 2
0
- 4-5 hari/minggu 1
- < 4 hari/mgggu 0
B Jadwal kegiatan - ada, terdokumentasi 2
dan ditempel

- ada, terdokumentasi, 1 0
tdk ditempel

- tidak ada 0
D Upaya Promosi Kesehatan
Pembinaan Desa Siaga Aktif & - 1x/bulan, ada bukti 2
Poskesdes

- 2 bulan sekali, ada 1

bukti
- 3 bulan sekali, atau 0
tidak ada bukti

Pengkajian PHBS rumah tangga

- ada & dianalisa 2

0
- ada, belum dianalisa 1

- tidak ada 0

Penyuluhan kesehatan pada

kelompok yang ada di desa

- 2X/bulan, ada bukti 2

0
- 1 X/bulan, ada bukti 1

- Tidak ada 0
penyuluhan/tidak ada
bukti
Pembinaan Posyandu

- 100 % Posyandu yg 2
ada
- 60 - 99 % Posyandu 1 0
 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
- < 60 % Posyandu yg 0
ada

Pembinaan Taman Posyandu

- 100 % Taman 2
Posyandu yg ada
0
- 60 - 99 % Taman 1
Posyandu

- < 60 % Taman 0
Posyandu yg ada

E Usaha Kesehatan Lingkungan

1 Pemantauan rumah sehat - Ada, rutin 1x /tahun 2
0
- Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
2 Pemantauan akses air minum - Ada, rutin 1x /tahun 2
berkualitas
0
- Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
3 Pemantauan akses jamban sehat - Ada, rutin 1x /tahun 2
0
- Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
4 Pembinaan terhadap penduduk yg - Ada, > 3x /tahun 2
mengakes air minum yang berkualitas - Ada,1 - 3 x/tahun 1 0
dan jamban sehat - Tidak pernah 0
5. Konseling pasien terhadap kesehatan - Ada, 3 /hari 2
lingkungan - Ada, < 3 pasien/hari 1 0
- Tidak pernah 0
F Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana
1 Upaya Kesehatan Ibu
a. Pelayanan ANC sesuai standar - Tercatat lengkap 2

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

b. Pelayanan rIsiko tinggi bumil dan - Tercatat lengkap 2
komplikasi kebidanan

- Tercatat tidak lengkap 1

NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
- Tidak ada catatan 0
c. Pelayanan Pertolongan Persalinan - Tercatat lengkap 2
oleh tenaga kesehatan yang
kompeten di fasilitas kesehatan

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

d. Pelayanan ibu nifas - Tercatat lengkap 2

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

2 Kesehatan Anak
a. Pelayanan Kesehatan neonatal - Tercatat lengkap 2

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

b. Pelayanan Neonatal risti/ - Tercatat lengkap 2
komplikasi

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

c. Pelayanan Kesehatan Bayi - Tercatat lengkap 2

- Tercatat tidak lengkap 1

NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
- Tidak ada catatan 0
d. Pelayanan kesehatan Anak Balita - Tercatat lengkap 2

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

e. Pelayanan kesehatan anak pra - Tercatat lengkap 2
sekolah

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

Pelayanan KIA di luar gedung - Tercatat lengkap 2

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

Pelaksanaan P4K (Program - 4 Pokja aktif, ada 2
Perencanaan Persalinan & dokumentasi
Pencegahan komplikasi)

- 2-3 Pokja aktif, ada 1

dokumentasi

- <2 Pokja yang aktif 0

g. Pengembangan Program
- Kemitraan bidan dan dukun - 3 dilaksanakan 2
- Kelas ibu hamil - 1-2 dilaksanakan 1 0
- Kelas ibu balita - Tidak dilaksanakan 0

- Dan kegiatan lain

h Penjaringan kesehatan siswa SD - Adanya SK, Jadwal 2
kelas 1

- Adanya SK/Jadwal 1
- Tidak ada kegiatan 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
3 a. Pelayanan Keluarga Berencana - Tercatat lengkap 2

- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0
b. Pelayanan ibu hamil yang - Tercatat lengkap 2
mendapat informasi HIV

0
- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

G Upaya Perbaikan Gizi
1 Pemetaan Kel. Sadar Gizi (Kadarzi)

- Ada, lengkap 2

0
- Ada, tidak lengkap 1

- Tidak ada 0

2 Data SKDN
- Ada, lengkap 2

- Ada, tidak lengkap 1

0

- Tidak ada 0

3 Pemantauan Garam Beryodium - Ada, lengkap 2

- Ada, tidak lengkap 1

0

- Tidak ada 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
4 Pendataan ASI-Eksklusif

- Ada, lengkap 2

0
- Ada, tidak lengkap 1

- Tidak ada 0

5 Pendataan status gizi berdasarkan

KMS

- Ada, lengkap 2

- Ada, tidak lengkap 1

- Tidak ada 0

H Pemberantasan Penyakit Menular

1 Pemberian Imunisasi - 85% 2

- 80-84 % 1
- < 80% 0
2 Imunisasi dasar lengkap pada - Desa UCI 2
bayi usia < 1 tahun
- Desa Non UCI 80-84% 1 0

- Desa Non UCI <80% 0

3 Penyelidikan epidemiologi < 24 - 100% dilakukan 2

jam pada KLB
- 90 - 99% dilakukan 1 0
- < 90% dilakukan 0
4 Penemuan balita terduga - 80 % dari perkiraan 2
pneumonia
- 75 - 79% dari 1 0
perkiraan
- < 75% dari perkiraan 0

Penemuan penderita diare >70 % dari Target 2

50 -70% dari target 1 0

< 50 % 0
5 Sarana dan prasarana untuk - Tersedia oralit dan 2
penanganan penderita diare zinc

0
- Tersedia salah satu 1

- Tidak tersedia 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
6 Penemuan suspek penderita TB - Melakukan penemuan 2
paru suspek dan dilaporkan

- Melakukan penemuan 1 0
suspek tapi tidak
dilaporkan

- Tidak ada penemuan 0

7 Penemuan Suspek kusta - Melakukan penemuan 2

suspek dan dilaporkan

- Melakukan penemuan 1 0
suspek tapi tidak
dilaporkan

- Tidak ada penemuan 0

8 Pemeriksaan jentik DBD - Melakukan PSN dan 2

PJB ada terjadwal

- Melakukan 1
pemeriksaan jentik 0
tetapi tidak rutin

- Tidak melakukan 0
pemeriksaan jentik

9 Mempunyai kader Jumantik (Juru - Mempunyai kader 2

Pemantau Jentik) Jumantik, terlatih

0
- Mempunyai kader 1
Jumantik, belum
terlatih
- Tidak mempunyai 0
kader Jumantik
I Pengobatan kasus baru dan kasus - Melakukan 2
lama pengobatan dengan
askep dan askeb baik
di dalam atau di luar
gedung dan ada data
lengkap

- Melakukan 1
0
pengobatan dengan
askep dan askeb baik
di dalam atau di luar
gedung dan data
tidak lengkap

- tidak ada askep dan 0

askeb

J Pelayanan PTM pd pddk usia 15

th

1 Pemeriksaan tekanan darah, - 10% 2 0

- 3-9% 1
 1 Pemeriksaan tekanan darah, 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
- <3% 0
K Keperawatan Kesehatan
Masyarakat
Kunjungan pembinaan ke keluarga - Ada dokumen dan ada 2
rawan jadwal lengkap
0
- Ada dokumen dan 1
jadwal, tetapi tidak
lengkap

- Tidak ada 0
SUB TOTAL 3 (PROSES) = 90 0
IV. OUTPUT PELAYANAN KESEHATAN DI PONKESDES
A Promosi Kesehatan
1 Kondisi Desa Siaga - Aktif Purnama 2

- Aktif Pratama - 1 0
Madya

- Belum aktif 0

2 Strata Poskesdes - Purnama- Mandiri 2

- Madya 1 0

- Pratama 0

3 Cakupan Rumah Tangga Rumah - 70 % KK 2

Tangga Sehat ( rumah
tangga ber PHBS )
0

- 30 - 69 % KK 1
- < 30 % KK 0
4 Cakupan Penyuluhan kesehatan - 18 - 24 kl 2
pada kelompok

0
- 7 - 17 kl 1
- < 6 kl 0
5 Cakupan Posyandu PURI (Purnama - 52 % Posyandu 2
- Mandiri

0
- 46 - 51 % Posyandu 1

- < 46 % Posyandu 0
6 Cakupan Posyandu PURI yang - Ada 1 taman 2
menjadi Taman Posyandu Posyandu yang sudah
optimal

0
- Ada 1 taman 1
Posyandu yang belum
optimal
- Belum ada 0
B Upaya Penyehatan Lingkungan
1 Cakupan Rumah Sehat - 65% 2 0
- 50-64% 1
- < 50% 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
2 Cakupan penduduk yang dapat - 62% 2
mengakses air minum berkualitas

- 50-62% 1
- < 50% 0
3 Proporsi penduduk atau rumah tangga - 64% 2
dengan akses terhadap fasilitas sanitasi
yang layak (jamban sehat) - 50-64% 1 0
- < 50% 0
C Upaya Kesehatan Ibu dan Anak
1 Kesehatan Ibu
a. Cakupan Ibu Hamil (K1) - 96 % 2
0
- 81 - < 96 % 1
- < 81 0
b. Cakupan Ibu Hamil (K4) - 87 % 2

0
- 76 - < 87 % 1
- < 76 0
c. Cakupan penanganan komplikasi - 80 % 2
kebidanan
0
- 65 - < 80 % 1
- < 65 0
d. Cakupan pertolongan persalinan - 93 % 2
oleh tenaga kesehatan
0
- 78 - < 93 % 1
- < 78 0
Cakupan pertolongan persalinan - 93 % 2
oleh tenaga kesehatan di fasilitas
kesehatan
0
- 78 - < 93 % 1
- < 78 0
e. Cakupan kunjungan nifas - 93 % 2

0
- 80 - < 93 % 1
- < 80 0
f. Deteksi resiko tinggi ibu hamil - 10 % 2
oleh masyarakat

- 8-9% 1
- <8% 0
g. Deteksi resiko tinggi ibu hamil - 20 % 2
oleh nakes

- 15 - 19 % 1
- < 15 % 0
2 Kesehatan Anak
a. Cakupan Kunjungan Neonatal - 95 % 2
murni (KN 1)
0
- 80 - < 95 % 1
- < 80 0
b. Cakupan Kunjungan Neonatal - 93 % 2
lengkap (KN lengkap)
0
- 80 - < 93% 1
 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
- < 80 0
c. Cakupan penanganan komplikasi - 80 % 2
neonatal
0
- 65 - < 80% 1
- < 65 0
d. Cakupan pelayanan Bayi - 95% 2
(paripurna)
0
- 80 - < 95% 1
- < 80 0
e. Cakupan pelayanan anak balita - 82 % 2
(paripurna)
0
- 72 - < 82 % 1
- <72 0
f. Cakupan pelayanan Anak Pra - 78 % 2
sekolah (paripurna)
0
- 72 - < 78 % 1
- <72 0
g. Penjaringan siswa SD/MI & - 100% 2
setingkat sederajat

- 95 - < 100 % 1
- <95 0
3 Kesehatan Pelayanan KB
a. Cakupan peserta Keluarga - 66 % 2
Berencana aktif 0
- 50 - < 66 % 1
- <50 0
b. Cakupan bumil yang mendapat - 35 % 2
informasi HIV
0
- 15 - < 35 % 1
- <15 0
D Upaya Perbaikan Gizi
1 Cakupan Pemberian kapsul vit A - 80% 2
100.000 SI pada bayi( 6-11) bulan

- 60 - < 80% 1 0

- < 60 % 0
2 Cakupan Pemberian kapsul vit A - 80% 2
merah 2 kali dlm 1 tahun pada
balita (1-4 th)

- 60 - < 80% 1 0

- < 60 % 0
3 Cakupan Pemberian tablet tambah - 90% 2
darah pada bumil

- 70 - < 90% 1 0
 0

NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian

- < 70 % 0
4 Cakupan ASI-Eksklusif - 80% 2

- 60 - < 80% 1
0

- < 60 % 0
5 Cakupan balita (0-59)bulan yang - 85% 2
ditimbang ( D/S )
- 60 - < 85% 1 0

- < 60 % 0
6 Balita yang Naik Berat Badannya - 80% 2
(N/D' )
- 60 - < 80% 1
0

- < 60 % 0
7 Persentase Balita BGM terhadap - <1% 2
yang ditimbang

0
- 1-<3% 1

- 3% 0
E Pemberantasan Penyakit Menular
1 Cakupan desa/kelurahan UCI - Desa UCI 2

- Desa Non UCI 0

2 Cakupan Imunisasi dasar lengkap - 80% 2
pada bayi usia < 1 tahun sesuai
interval

- 70 - < 80% 1
- < 70% 0
3 Cakupan KLB yang dilakukan - 100% 2
penyelidikan epidemiologi < 24
jam 0
- 90 - 99 % 1
- < 90% 0
4 Cakupan Kasus Pneumonia Balita - Ada data kasus 2

- Ada tersangka 1 0
tercatat
- Tidak ada 0
Penanganan Penderita Diare 100% 2
75 - 100 % 1 0
< 75 % 0
5 Cakupan Penderita diare pada - Diberi keduanya 2
Balita diberi oralit dan atau zinc
0
- Diberi salah satu 1
- Tidak diberi 0
6 Cakupan Penderita TB paru - Ada penderita & data 2

0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
- Ada tersangka & data 1 0

- Tidak ada suspek/ 0

penderita
7 Cakupan Penderita kusta - Ada penderita tercatat 2

0
- Ada suspect tercatat 1

- Tidak ada 0
suspek/penderita
8 Pemeriksaan jentik DBD - Ada data pemeriksaan 2
jentik rutin, ABJ
95%
- Ada pemeriksaan 1
jentik tapi tidak rutin 0
dan ada data, ABJ <
95%
- Tidak ada 0
pemeriksaan jentik
9 Kader Jumantik (Juru Pemantau - Ada dan aktif 2
Jentik)

0
- Ada dan sebagian 1
yang aktif
- Tidak ada kader/kader 0
aktif
F Pengobatan
Kasus baru dan lama yg diobati - >15% 2

- 5 - 15 % 1
- < 5% 0
G Cakupan pemeriksaan PTM pd pddk
usia 15 th
1 Tekanan darah - 10% 2 0
- 3-9% 1
- <3% 0
H Keperawatan Kesehatan Masyarakat
Keluarga rawan yang dibina - > 20% 2 0
- 10 - 20 % 1
- <5% 0
SUB TOTAL 4 (OUTPUT) 92 0

NILAI
NO HASIL PENILAIAN BOBOT
MAKS
I SUB TOTAL 1 (ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN) 26 11
II SUB TOTAL 2 (SUMBER DAYA) 31 12
III SUB TOTAL 3 (PROSES) 90 38
IV SUB TOTAL 4 (OUTPUT) 92 39
JUMLAH NILAI = 239 100

HASIL PENCAPAIAN VARIABEL :

= Nilai yang diperoleh X Bobot = 0.00
Nilai maksimal

KESIMPULAN: MEMENUHI / CUKUP MEMENUHI / TIDAK MEMENUHI KRITERIA

Mengetahui Tim Pe
Kepala Puskesmas 1. .................
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
2. ...............
3. ...............
(......................................................)
T PENILAIAN PONKESDES
TAHUN :

/.
ONEGORO

DO
5

kelembagaan:.. SK dan SO
boleh difile/ditempel

Ada, tapi tdk ditempel di

dinding

Tidak ada sama sekali

Ada uraian tentang Visi, Misi
dan Tujuan yg disesuaikan
dengan kondisi wilayah
setempat, ditempel

Tidak ada sama sekali

Adanya skema alur
pelayanan/pengobatan dan
jam pelayanan yang dipasang
di ruangan strategis/ditempel

Tidak ada skema alur

pelayanan
Adanya kejelasan biaya/tarif
sesuai Perda yang ditempel

Tidak ada biaya tarif

Adanya petunjuk yang

menjelaskan tempat jenis
pelayanan a.l : kesehatan ibu,
..

Tidak ada petunjuk pelayanan

 DO
Adanya tupoksi bidan dan
perawat yg tertulis dan
difilekan

Tidak ada uraian tugas

Adanya jadwal kegiatan baik

luar gedung maupun dalam
gedung yang sudah
direncanakan selama 1 tahun

tidak ada jadwal selama 1

tahun

Adanya SOP yang tertulis dan

dipasang pada masing-masing
ruangan tentang jenis
pelayanan yang diberikan

Ada SOP, terdokumentasi, tidak

terpasang

tidak ada SOP pelayanan

Adanya/disediakan form dan
SOP tentang Inform consent
untuk tindakan pelayanan
kepada pasien

Tidak ada semua

Adanya form ttg pendelegasian
pengobatan dari dokter
puskesmas ke Perawat untuk
obat label hijau/simptomatis di
Ponkesdes, yg digunakan untuk
kondisi situasional

Tidak disediakan form

 DO
Adanya uraian hak dan
kewajiban pasien yang
dipasang di ruangan
strategis/ditempel

Ada, tapi tdk ditempel di

dinding

Kondisi bangunan utuh,

berlantai, ventilasi dan
penerangan cukup, sirkulasi
udara baik
Kondisi bangunan dg tembok
retak, lantai tanah, ventilasi
dan penerangan kurang ,
sirkulasi udara kurang

jelas

jelas

jelas

jelas

kuantitas: sesuai dengan

kebutuhan
Kualitas : ada dokumen
pemeriksaan utk memenuhi
syarat fisik, Kimia,
Bakteriologis, Bila SAB
menggunakan sumber air
tanah. Dilakukanpemeriksaan
minimal 1x/pertahun.
jarak sumber air dengan
sumber pencemar > 10m. Ada
hasil pemeriksaan
Laboratorium.

Tidak mencukupi
kebutuhan/org/hari, tidak
memenuhi syarat fisik, Kimia,
Bakteriologis.
jarak sumber air dengan
sumber pencemar < 10m

tidak ada sarana air bersih

jamban sehat: leher angsa /

cemplung dgn tutup

bukan jamban sehat: cemplung

tanpa tutup

jelas
 DO
Dilakukan pemisahan antara
limbah cair medis (ruang
pelayanan) dan limbah cair
domestik diresapkan dan jarak
SPAL dengan sumber air >
10m

diresapkan tetapi jarak dengan

sumber air < 10 m.

jelas
sampah medis (jarum, spuit/
perban,dll) ditempatkan di
kotak/kantung plastik
tersendiri, untuk sampah non
medis dipisahkan dengan non
medis antara sampah basah
dan sampah kering

Sampah medis dan non medis

tidak dipisahkan.

jelas

Bersih, tertata rapi dan siap

pakai
Bersih namun tidak tertata
Tidak bersih dan tidak tertata

jelas

Adanya kelengkapan Bidan Kit

dan label sterilitas
jelas

Bagi Nakes yg sudah dilatih/

kalakarya
 DO
Ketersediaan Alat untuk
menyampaikan pesan pada
sasaran

jelas
jelas
jelas

Peta umum :.

jelas
jelas

jelas

jelas
 DO
jelas

jelas

jelas

jelas
jelas
jelas
jelas

jelas

jelas

Pembinaan dilakukan kepada

anggota Forum desa Siaga

Frekuensi pembinaan Desa

Siaga Aktif oleh Bidan/perawat
Ponkesdes dalam 1 bulan,
didukung adanya bukti
pembinaan yg diketahui Desa

jelas

jelas

Pendataan PHBS tatanan

rumah tangga setahun sekali
melalui survey kepada 20 % KK
di Desa (utk data tahun 2014)

Ada data hasil pengkajian

PHBS, direkap & dianalisa.
Ada data hasil pengkajian
PHBS, tetapi belum direkap &
dianalisa.
Tidak melakukan pendataan

Kegiatan Penyuluhan
kesehatan yang dilakukan pada
kelompok yang ada di Desa
dalam 1 bulan

Jelas, Adanya buku kegiatan

Penyuluhan
Jelas, Adanya buku kegiatan
Penyuluhan
jelas

Jumlah Posyandu yang dibina

dalam 1 bulan
jelas, adanya jadual dan hasil
laporan pembinaan
jelas, adanya jadual dan hasil
laporan pembinaan
 DO
jelas, adanya jadual dan hasil
laporan pembinaan

Jumlah Taman Posyandu yang

dibina dalam 1 bulan

jelas, adanya jadual dan hasil

laporan pembinaan

jelas, adanya jadual dan hasil

laporan pembinaan

jelas, adanya jadual dan hasil

laporan pembinaan

jelas, ada data pemantauan

jelas, ada data pemantauan

jelas, ada data pemantauan

jelas, ada data

ada data (rekam medik), buku

catatan konseling (mengacu
pada buku pedoman klinik
sanitasi Puskesmas).

Adanya pelayanan ANC yang

diberikan kepada ibu hamil
meliputi 10T dan
terdokumentasi lengkap pada
Kartu ibu dan register kohort
(dilengkapi dg dokumen bukti
rujukan / dokumen hasil = lab
dan pemeriksaan dokter)

Adanya deteksi ibu hamil rIsiko

tinggi dan penatalaksanaan
termasuk rujukan pada
komplikasi kebidanan dan
terdokumentasi pada register
kohort ibu
 DO
tidak terdokumentasi
Adanya pelayanan persalinan
yang dilakukan oleh bidan
sesuai standar di faskes dan
sesuai kewenangannya serta
terdokumentasi pada kartu ibu,
partograf dan register kohort

Adanya pelayanan yang

dilakukan oleh bidan kepada
ibu nifas sesuai standar
(minimal 3 kali dengan
pemberian vit A 2 kali ) dan
terdokumentasi pada kartu ibu
dan register kohort

Adanya pelayanan kepada

neonatal sesuai standar
minimal 3 kali termasuk Inisiasi
menyusu dini, Salep mata,
Vit.K1 dan Immunisasi HB 0
dan terdokumentasi pada
status dan kohort bayi

Adanya penemuan dan

penatalaksanaan neonatus
risti/komplikasi dan
terdokumentasi pada status
dan register kohort bayi

Adanya pelayanan kepada bayi

sesuai standar: Lulus KN
lengkap, dipantau
pertumbuhannya min 8 kali,
perkembangan 4 kali, vit A 1
kali, Imunisasi dasar lengkap,
bila sakit di MTBS dan
terdokumentasi lengkap pada
status dan register kohort bayi
 DO

Adanya pelayanan kepada

anak Balita sesuai standar:
dipantau pertumbuhannya min
8 kali, perkembangan 2 kali, vit
A 2 kali, bila sakit di MTBS dan
terdokumentasi lengkap pada
status dan register kohort anak
balita

Adanya pelayanan kepada

anak prasekolah sesuai
standar: dipantau
pertumbuhannya min 8 kali,
perkembangan 2 kali dan
terdokumentasi pada kohort
anak pra sekolah

Pelayanan KIA yang dilakukan

oleh petugas kesehatan di luar
gedung Ponkesdes. Adanya
dokumen catatan pelayanan
KIA di luar gedung (Buku
harian dan register kohort)

Program P4K meliputi 4 Pokja:

pendataan dan penandaan,
donor darah, ambulan desa,
pendanaan, ada SK dan
dokumentasi pembagian peran

Adanya SK Tim Penjaringan

Kesehatan AUS Puskesmas dan
terjadwal dalam kegiatan di
wilayah kerjanya serta
dokumen hasil skrening
 DO
Adanya PUS yang mendapat
pelayanan KB dengan alat
kontrasepsi Pil/Kondom/
Suntik/IUD/Implant. Untuk IUD
dan Implant petugas sudah
dilatih CTU (bersertifikat) yg
dilakukan sesuai SOP dan
tercatat di Register Kohort KB)

Ibu hamil mendapat informasi

HIV dicatat di status dan
register kohort ibu

Peta yang memuat informasi

tentang keluarga yang
melaksanakan perilaku gizi di
keluarganya

Ada peta kadarzi dan ditempel

di dinding serta ada data
pendukung yang benar

Ada peta tapi tdk ada data

pendukung, atau ada data
pendukung tetapi tidak ada
peta yang ditempel didinding

Tidak ada peta dan tidak ada

data pendukungnya.

Ada data SKDN dalam bentuk

tabel dan balok SKDN yang
ditempel di dinding.

Ada balok SKDN tapi tdk ada

data pendukung (tabel), atau
ada data pendukung tetapi
tidak ada balok SKDN yang
ditempel didinding

Tidak ada balok SKDN dan

tidak ada data pendukung
(tabel)

Ada data hasil pemantauan

garam beryodium disertai data
pendukungnya

Ada data hasil pemantauan

garam beryodium, tetapi tidak
ada data pendukungnya

Tidak ada kegiatan

pemantauan garam beryodium
 DO
Pendataan terhadap bayi
berusia kurang 6 bulan yang
hanya diberi ASI saja

Ada data hasil pendataan ASI-

Eksklusif disertai data
pendukungnya

Ada data hasil pendataan ASI-

Eksklusif tetapi tidak disertai
dengan data pendukungnya

Tidak ada kegiatan pendataan

ASI-Eksklusif

Pendataan tentang status gizi

balita berdasarkan index BB/U
atau yang ada dalam KMS

Ada hasil pendataan status gizi

disertai dengan data
pendukungnya

Ada data status gizi tetapi

tidak disertai dengan data
pendukungnya

Tidak ada pendataan status

gizi

Setiap bayi (individu) yang ada

di desa/kelurahan tersebut
mendapatkan imunisasi dasar
lengkap, yaitu BCG 1 kali, Polio
4 kali, DPT-HB, HiB 3 kali dan
Campak 1 kal sebelum bayi
berusia 1 tahun.

Diberikan sesuai dengan

interval waktu pemberian

Laporan dan PE

Balita batuk dg nafas cepat

atau ada TDDK
Target : 10% dari Balita

Target : 411/1000 x Jumlah

Penduduk

Ketersediaan sarana dan

prasarana diare, yaitu: oralit
dan zinc
 DO
Pencarian/penemuan suspek
yang diperiksa dahaknya pada
suatu wilayah tertentu dalam
satu tahun terakhir

Jumlah orang yang ditemukan/

dicurigai adanya kelainan
kulit/bercak kusta dalam kurun
waktu satu tahun

Kegiatan pemeriksaan jentik ke

rumah-rumah penduduk
secara rutin

PJB : 3 bln sekali , PSN :

seminggu sekali

Masyarakat yang mempunyai

kegiatan memantau jentik di
lingkungannya untuk
mencegah adanya penderita
DBD

Persentase penduduk yang

dilayani pemeriksaan PTM
 DO

Jika sudah memenuhi 8

indikator Desa Siaga Aktif dg
strata Purnama

Jika sudah memenuhi 8

indikator Desa Siaga Aktif dg
strata Pratama - Madya

Jika belum bisa memenuhi 8

indikator Desa Siaga Aktif

Strata Poskesdes sesuai hasil

skor Telaah Poskesdes
mencapai strata Purnama-
Mandiri

Jumlah Skor mencapai Strata

Madya

Jumlah Skor mencapai Strata

Pratama
Jumlah rumah tangga yang
sehat di satu wilayah kerja
dibagi jumlah rumah tangga
yang disurvei

Jelas
Jelas
Jml penyuluhan kesehatan yg
dilakukan pada kelompok di
satu Desa dlm kurun waktu 1
tahun

jelas
jelas
Jumlah Posyandu yang
berstrata Purnama + Mandiri
dibanding jumlah Posyandu
yang ada di suatu Desa

jelas

jelas
Jml Posyandu Purnama +
Mandiri yg sudah menjadi
Taman Posyandu dibanding jml
Posyandu PURI yg ada di suatu
Desa

jelas

jelas

Jumlah rumah yang memenuhi

kriteria sehat pada penilaian
komponen rumah, SSD, dan
perilaku penghuni dibagi juml
 DO
Jumlah pdd yang dapat
mengakses air minum yang
memenuhi syarat dibagi
jumlah pdd di wil tsb dalam 1
thn x 100%

Jumlah penduduk atau rumah

tangga yang menggunakan
fasilitas sanitasi yang layak
(jamban sehat) di wilayah dan
periode waktu tertentu dibagi
dengan jumlah penduduk atau
rumah tangga di wilayah dan
Jumlah
periode K1 dibagi
waktu sasaran
yang sama
bumil x 100
dikalikan %
100%.

Jumlah K4 dibagi sasaran

bumil x 100 %

Jml komplikasi kebidanan

ditangani dibagi 20 % sasaran
bumil x 100%

Jumlah persalinan nakes dibagi

sasaran bulin x 100%

Jumlah persalinan nakes di

faskes dibagi sasaran bulin x
100 %

Jumlah kunj. Nifas dibagi

sasaran bulin x 100 %

jumlah ibu hamil risiko tinngi

yang dideteksi masyarakat
dibagi sasaran ibu hamil x
100%

jumlah ibu hamil risiko tinngi

yang dideteksienaga
kesehatant dibagi sasaran ibu
hamil x 100%

Jumlah KN 1 murni dibagi

sasaran bayi x 100%

Jumlah KN lengkap dibagi

sasaran bayi x 100%
 DO

Jumlah neonatal komplikasi

ditangani dibagi 15 % sasaran
bayi x 100%

Jumlah bayi paripurna dibagi

sasaran bayi x100%

Jumlah anak Balita paripurna

dibagi sasaran anak balita x
100%

Jumlah Apras paripurna dibagi

sasaran Apras 100%

jumlah siswa kelas I baru SD/MI

sederajad yg telah mdpt
skrining dibagi jumlah siswa
kelas I baru riil kali 100 %

Jumlah PUS ber KB dibagi

sasaran PUS x 100 %

Jumlah Bumil mendapat

informasi HIV dibagi K1 x 100
%

Cakupan 80%, disertai data

pendukung (cakupan Bln
Februari + Bln Agustus)

Cakupan 60% - > 80%, disertai

data pendukung (cakupan Bln
Februari + Agustus)

Cakupan < 60 %
Cakupan 80%, disertai data
pendukung (cakupan terendah
antara bln Februari dan
Agustus)

Cakupan 60% - > 80%, disertai

data pendukung (cakupan
terendah antara Bln.Februari
dan Agustus)

Cakupan < 60 %
Cakupan 90%, disertai data
pendukung

Cakupan 70% - > 90%, disertai

data pendukung
 DO
Cakupan < 70 %
Cakupan 80%, disertai data
pendukung (data Bln.Feb +
Bln.Agust 2011)
Cakupan 60% - > 80%, disertai
data pendukung (data Bln.
Februari + Agustus 2011)

Cakupan < 60 %
Cakupan 85%, disertai data
pendukung
Cakupan 60% - > 85%, disertai
data pendukung
Cakupan < 60 %
Cakupan 80%, disertai data
pendukung. D' = N+T
Cakupan 60% - > 80%, disertai
data pendukung. D' = N + T

Cakupan < 60 %
Cakupan kurang dari 1 %
disertai dengan data
pendukungnya
Cakupan 1-< 3 % disertai dgn
data pendukungnya
Cakupan 3%

UCI: suatu desa dikatakan UCI

jika minimal 80% bayi di desa
tersebut telah mendapatkan
imunisasi dasar lengkap.

Setiap bayi (individu) yang ada

di desa/kelurahan tersebut
mendapatkan imunisasi dasar
lengkap, yaitu BCG 1 kali, Polio
4 kali, DPT-HB 3 kali dan
Campak 1 kal sebelum bayi
berusia 1 tahun.

- Bila ada, kasus dilakukan

penyelidikan epidemiologi <
24 jam dan dilaporkan

batuk dg nafas cepat atau ada

TDDK
Ada penderita tercatat

Penanganan sesuai SOP

Balita mengalami diare yg

diberikan oralit & atau zinc

Suspek yang diperiksa

dahaknya dan positif dalam
satu tahun
 DO

Orang yang ditemukan

bercak/kelainan kulit mati rasa
dalam kurun waktu satu tahun

Kegiatan pemeriksaan jentik ke

rumah-rumah penduduk
secara rutin
Target ABJ > 90%

Masyarakat yg mempunyai
kegiatan memantau jentik di
lingkungannya untuk
mencegah adanya penderita
DBD

Persentase kasus baru dan

lama yang mendapat askep
dan askeb baik dalam gedung
maupun luar gedung dari total
jumlah penduduk di wilayah
Ponkesdes

Persentase penduduk yang

dilayani pemeriksaan PTM

HASIL PENCAPAIAN VARIABEL

0
0
0
0
0

CUKUP MEMENUHI / TIDAK MEMENUHI KRITERIA

Tim Penilai :
1. .................
 DO
2. ...............
3. ...............
 FORMAT PENILAIAN PONKESDES
TAHUN :
DESA :
NAMA PONKESDES /PUSKESMAS : /.
KABUPATEN/KOTA : BOJONEGORO

NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian

1 2 3 4
I ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
A Kelembagaan dan Struktur - Ada, lengkap, SK dari 2
Organisasi Bupati /Walikota

- ada, SK Kadinkes 1 0
(meskipun tergabung
dalam SK Pusk)

Tidak ada 0
B Visi, Misi dan Tujuan - Ada, ditempel di 2
dinding dan dipahami
petugas

- Ada, di filekan ttp tdk 1 0

ditempel di dinding
dan dipahami petugas

- Tidak ada 0
C Alur Pelayanan - Ada, ditempel di 2
dinding/ruangan
strategis dan mudah
dilihat

- Ada, tidak ditempel 1 0

dan tidak mudah
dilihat
- Di file atau tidak ada 0

D Biaya/tarif - Ada, ditempel di 2

dinding/ruangan
strategis dan mudah
dilihat
- Ada, tidak ditempel 1 0
dan tidak mudah
dilihat
- Di file atau tidak ada 0

E Jenis Pelayanan - Ada daftar jenis 2

pelayanan UKP dan
UKM, di pampang

- Ada daftar jenis 1 0

pelayanan UKP saja
di pampang
- difile atau tidak ada 0
daftar pelayanan

F Indikator Kinerja - Ada dokumen 2

penilaian indikator
kinerja dan
divisualisasi
- Ada dokumen 1 0
penilaian indikator
kinerja tidak
divisualisasi
- Tidak ada 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
G Uraian Tugas - Adanya tupoksi bidan 2
dan perawat yg
ditandatangani ka-pus
difilekan dipahami

- Adanya tupoksi bidan 1 0

dan perawat yg dittd
ka-pus dan difilekan
tidak dipahami

- Tidak ada uraian 0

tugas
H Perencanaan Kegiatan - Ada rencana kegiatan 2
tahunan untuk semua
program
ditndatangani
koordinator
ponkesdes dan
diusulkan ke
puskesmas/kelurahan( 0
desa)

- tidak diusulkan 1
- Tidak ada 0

I Rekam Medik - Ada Lengkap, sesuai 2

dengan Standar isi
rekam medis
0
- Ada Tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
J Standar Operasional Prosedur - Ada SOP pelayanan 2
UKP dan UKM dan
sesuai yang
dilaksanakan

0
- Ada SOP pelayanan 1
UKP atau UKM saja

- Tidak ada 0
K Informed Consent. - Adanya/disediakan 2
form tentang Inform
consent untuk
tindakan pelayanan
kepada pasien ada
bukti diisi

- Adanya/disediakan 1 0
form tentang Inform
consent untuk
tindakan pelayanan
kepada pasien tidak
diisi

- Tidak ada 0
L Surat Pendelegasian Pemeriksaan - Ada, lengkap dan 2
dan Pengobatan Tingkat Dasar terdokumentaasi

- Ada, tidak lengkap 1

- Tidak ada 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
M Hak dan Kewajiban Pasien - Ada, ditempel di 2
dinding

0
Ada, di filekan ttp tdk 1
ditempel di dinding

- Tidak ada 0
SUBTOTAL 1 ( MANAJEMEN) = 26 0
II SUMBER DAYA DI PONKESDES
A. SARANA PRASARANA
1 Bangunan, kriteria: 1.bangunan - Semua kriteria 2
kuat dan utuh, 2. atap kuat, 3. terpenuhi
ventilasi 20% luas lantai, 4.
penerangan cukup, 5. lantai kedap
air, 6. wastafel dengan air
mengalir - 4-5 kriteria terpenuhi 1 0

- < 4 kriteria terpenuhi 0

2 Pembagian ruangan
1. Ruang bersalin dan nifas - 6 ruangan 2
2. Ruang periksa perawat
3. Kamar periksa bidan - 4-5 ruangan 1 0
4. Kamar Mandi/WC
5. Ruang Tunggu - <4 ruangan 0
6. Ruang Pendaftaran dan Obat
3 Fasilitas sanitasi (Seksi PL)
1. Sarana Air bersih - Ada, memenuhi 2
(mengalir). syarat kesehatan
(kualitas, kuantitas)

- Ada, tidak memenuhi 1

syarat kesehatan
(kualitas, kuantitas)

- Tidak ada 0
2. Jamban - Ada, jamban sehat, 2
septictank

- Ada, bukan jamban 1

sehat, tanpa
0
septictank

- Tidak ada jamban/ 0

dialirkan ke sungai.
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
3. SPAL - Ada, dilakukan 2
pemisahan limbah
cair medis dan
domestik, diresapkan,
tidak mencemari
sumber air/ dialirkan
ke selokan tertutup

Ada, tidak dipisahkan 1 0

antara limbah medis
dan domestik
diresapkan,
mencemari sumber
air/ dibuang ke
saluran terbuka

- Tidak ada 0
4. Sarana Pembuangan - Ada, dipisahkan 2
Sampah antara sampah medis
dan non medis

- Ada, tidak dipisahkan 1

antara sampah medis
dan non medis

- Tidak tersedia 0
Kebersihan (PL)
Ruangan - Bersih 2

- Kurang bersih 1 0

Tidak bersih 0

5 Sarana Yankes
a Meubelair
1. Tempat tidur - Ada, 15 2
2. Lemari obat dan obat standar
0

3. Meja kerja
4. Kursi
5. Papan data
b. Sarana Kesehatan
1 Bidan kit - Ada, 8 - 15 1

2 CHN kit - Ada, <8 0

3 Timbangan bayi
4 Sterilisator
5 IUD kit
6 Pemeriksaan Hb Sahli
7 Pengukur tinggi badan dan berat 0
badan
8 Skreening kit SDIDTK

9 Heachting set / bedah minor

10 Pengukur LILA
11 Papan nama Ponkesdes
12 Papan Nama Ruangan
13 Termos Vaksin
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
6 Sarana / Media Penyuluhan

0
- lembar balik - Ada, 3 jenis 2
- Poster - Ada, 1-2 jenis 1
- Leaflet - Tidak ada 0
7 Sarana Administrasi (Pencatatan
dan Pelaporan)
1 - Peta desa - Ada, 8, nomor 1-8 2
terpenuhi
2 - Peta KIA - Ada, 4 - 7 1
3 - Kartu status - Ada, < 4 0
4 - Buku KIA
5 - Buku Register /KOHORT
6 - Form laporan program UKP dan
UKM
0
7 - Kantong persalinan
8 - Form Dokumentasi Keperawatan

Individu
9 - Family Folder
10 - Form Dok Pembinaan Kelomp

Desa/Masyarakat
11 - Balok SKDN
B Sumber daya Manusia
1 Jumlah tenaga perawat dan bidan
- Bidan dan Perawat - 1 bidan dan 1 perawat 2
0
- Bila hanya ada bidan 1
atau perawat saja

2 Kelengkapan surat ijin

- Bidan - STR dan SIKB di 2
Ponkesdes; SIPB bila
melakukan praktek
mandiri
0

- Bila salah satu syarat 0

tidak ada
- Perawat - STR dan SIKP di 2
Ponkesdes; SIPP bila
melakukan praktek
mandiri 0
Bila salah satu syarat 0
tidak ada

3 Domisili
a. Domisili Bidan dan Perawat - Bila bidan dan 2
perawat atau salah
satu tinggal di
Ponkesdes

- Bila bidan dan 1

perawat tinggal di 0
wilayah tetapi tidak
menetap di Ponkesdes
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
- tinggal di luar wilayah 0
Ponkesdes

b. Tempat Pelayanan - Pelayanan bidan dan 2

perawat jadi satu di
Ponkesdes
0
- Bila pelayanan bidan 1
dan perawat terpisah

SUB TOTAL 2 (SUMBER DAYA ) = 31 0

III PROSES PELAYANAN KESEHATAN di PONKESDES
A Waktu pelayanan/hari buka - 6-7 hari/minggu 2
0
- 4-5 hari/minggu 1
- < 4 hari/mgggu 0
B Jadwal kegiatan - ada, terdokumentasi 2
dan ditempel

- ada, terdokumentasi, 1 0
tdk ditempel

- tidak ada 0
D Upaya Promosi Kesehatan
Pembinaan Desa Siaga Aktif & - 1x/bulan, ada bukti 2
Poskesdes

- 2 bulan sekali, ada 1

bukti
- 3 bulan sekali, atau 0
tidak ada bukti

Pengkajian PHBS rumah tangga

- ada & dianalisa 2

0
- ada, belum dianalisa 1

- tidak ada 0

Penyuluhan kesehatan pada

kelompok yang ada di desa

- 2X/bulan, ada bukti 2

0
- 1 X/bulan, ada bukti 1

- Tidak ada 0
penyuluhan/tidak ada
bukti
Pembinaan Posyandu

- 100 % Posyandu yg 2
ada
- 60 - 99 % Posyandu 1 0
 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
- < 60 % Posyandu yg 0
ada

Pembinaan Taman Posyandu

- 100 % Taman 2
Posyandu yg ada
0
- 60 - 99 % Taman 1
Posyandu

- < 60 % Taman 0
Posyandu yg ada

E Usaha Kesehatan Lingkungan

1 Pemantauan rumah sehat - Ada, rutin 1x /tahun 2
0
- Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
2 Pemantauan akses air minum - Ada, rutin 1x /tahun 2
berkualitas
0
- Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
3 Pemantauan akses jamban sehat - Ada, rutin 1x /tahun 2
0
- Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
4 Pembinaan terhadap penduduk yg - Ada, > 3x /tahun 2
mengakes air minum yang berkualitas - Ada,1 - 3 x/tahun 1 0
dan jamban sehat - Tidak pernah 0
5. Konseling pasien terhadap kesehatan - Ada, 3 /hari 2
lingkungan - Ada, < 3 pasien/hari 1 0
- Tidak pernah 0
F Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana
1 Upaya Kesehatan Ibu
a. Pelayanan ANC sesuai standar - Tercatat lengkap 2

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

b. Pelayanan rIsiko tinggi bumil dan - Tercatat lengkap 2
komplikasi kebidanan

- Tercatat tidak lengkap 1

NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
- Tidak ada catatan 0
c. Pelayanan Pertolongan Persalinan - Tercatat lengkap 2
oleh tenaga kesehatan yang
kompeten di fasilitas kesehatan

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

d. Pelayanan ibu nifas - Tercatat lengkap 2

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

2 Kesehatan Anak
a. Pelayanan Kesehatan neonatal - Tercatat lengkap 2

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

b. Pelayanan Neonatal risti/ - Tercatat lengkap 2
komplikasi

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

c. Pelayanan Kesehatan Bayi - Tercatat lengkap 2

- Tercatat tidak lengkap 1

NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
- Tidak ada catatan 0
d. Pelayanan kesehatan Anak Balita - Tercatat lengkap 2

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

e. Pelayanan kesehatan anak pra - Tercatat lengkap 2
sekolah

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

Pelayanan KIA di luar gedung - Tercatat lengkap 2

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

Pelaksanaan P4K (Program - 4 Pokja aktif, ada 2
Perencanaan Persalinan & dokumentasi
Pencegahan komplikasi)

- 2-3 Pokja aktif, ada 1

dokumentasi

- <2 Pokja yang aktif 0

g. Pengembangan Program
- Kemitraan bidan dan dukun - 3 dilaksanakan 2
- Kelas ibu hamil - 1-2 dilaksanakan 1 0
- Kelas ibu balita - Tidak dilaksanakan 0

- Dan kegiatan lain

h Penjaringan kesehatan siswa SD - Adanya SK, Jadwal 2
kelas 1

- Adanya SK/Jadwal 1
- Tidak ada kegiatan 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
3 a. Pelayanan Keluarga Berencana - Tercatat lengkap 2

- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0
b. Pelayanan ibu hamil yang - Tercatat lengkap 2
mendapat informasi HIV

0
- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

G Upaya Perbaikan Gizi
1 Pemetaan Kel. Sadar Gizi (Kadarzi)

- Ada, lengkap 2

0
- Ada, tidak lengkap 1

- Tidak ada 0

2 Data SKDN
- Ada, lengkap 2

- Ada, tidak lengkap 1

0

- Tidak ada 0

3 Pemantauan Garam Beryodium - Ada, lengkap 2

- Ada, tidak lengkap 1

0

- Tidak ada 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
4 Pendataan ASI-Eksklusif

- Ada, lengkap 2

0
- Ada, tidak lengkap 1

- Tidak ada 0

5 Pendataan status gizi berdasarkan

KMS

- Ada, lengkap 2

- Ada, tidak lengkap 1

- Tidak ada 0

H Pemberantasan Penyakit Menular

1 Pemberian Imunisasi - 85% 2

- 80-84 % 1
- < 80% 0
2 Imunisasi dasar lengkap pada - Desa UCI 2
bayi usia < 1 tahun
- Desa Non UCI 80-84% 1 0

- Desa Non UCI <80% 0

3 Penyelidikan epidemiologi < 24 - 100% dilakukan 2

jam pada KLB
- 90 - 99% dilakukan 1 0
- < 90% dilakukan 0
4 Penemuan balita terduga - 80 % dari perkiraan 2
pneumonia
- 75 - 79% dari 1 0
perkiraan
- < 75% dari perkiraan 0

Penemuan penderita diare >70 % dari Target 2

50 -70% dari target 1 0

< 50 % 0
5 Sarana dan prasarana untuk - Tersedia oralit dan 2
penanganan penderita diare zinc

0
- Tersedia salah satu 1

- Tidak tersedia 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
6 Penemuan suspek penderita TB - Melakukan penemuan 2
paru suspek dan dilaporkan

- Melakukan penemuan 1 0
suspek tapi tidak
dilaporkan

- Tidak ada penemuan 0

7 Penemuan Suspek kusta - Melakukan penemuan 2

suspek dan dilaporkan

- Melakukan penemuan 1 0
suspek tapi tidak
dilaporkan

- Tidak ada penemuan 0

8 Pemeriksaan jentik DBD - Melakukan PSN dan 2

PJB ada terjadwal

- Melakukan 1
pemeriksaan jentik 0
tetapi tidak rutin

- Tidak melakukan 0
pemeriksaan jentik

9 Mempunyai kader Jumantik (Juru - Mempunyai kader 2

Pemantau Jentik) Jumantik, terlatih

0
- Mempunyai kader 1
Jumantik, belum
terlatih
- Tidak mempunyai 0
kader Jumantik
I Pengobatan kasus baru dan kasus - Melakukan 2
lama pengobatan dengan
askep dan askeb baik
di dalam atau di luar
gedung dan ada data
lengkap

- Melakukan 1
0
pengobatan dengan
askep dan askeb baik
di dalam atau di luar
gedung dan data
tidak lengkap

- tidak ada askep dan 0

askeb

J Pelayanan PTM pd pddk usia 15

th

1 Pemeriksaan tekanan darah, - 10% 2 0

- 3-9% 1
 1 Pemeriksaan tekanan darah, 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
- <3% 0
K Keperawatan Kesehatan
Masyarakat
Kunjungan pembinaan ke keluarga - Ada dokumen dan ada 2
rawan jadwal lengkap
0
- Ada dokumen dan 1
jadwal, tetapi tidak
lengkap

- Tidak ada 0
SUB TOTAL 3 (PROSES) = 90 0
IV. OUTPUT PELAYANAN KESEHATAN DI PONKESDES
A Promosi Kesehatan
1 Kondisi Desa Siaga - Aktif Purnama 2

- Aktif Pratama - 1 0
Madya

- Belum aktif 0

2 Strata Poskesdes - Purnama- Mandiri 2

- Madya 1 0

- Pratama 0

3 Cakupan Rumah Tangga Rumah - 70 % KK 2

Tangga Sehat ( rumah
tangga ber PHBS )
0

- 30 - 69 % KK 1
- < 30 % KK 0
4 Cakupan Penyuluhan kesehatan - 18 - 24 kl 2
pada kelompok

0
- 7 - 17 kl 1
- < 6 kl 0
5 Cakupan Posyandu PURI (Purnama - 52 % Posyandu 2
- Mandiri

0
- 46 - 51 % Posyandu 1

- < 46 % Posyandu 0
6 Cakupan Posyandu PURI yang - Ada 1 taman 2
menjadi Taman Posyandu Posyandu yang sudah
optimal

0
- Ada 1 taman 1
Posyandu yang belum
optimal
- Belum ada 0
B Upaya Penyehatan Lingkungan
1 Cakupan Rumah Sehat - 65% 2 0
- 50-64% 1
- < 50% 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
2 Cakupan penduduk yang dapat - 62% 2
mengakses air minum berkualitas

- 50-62% 1
- < 50% 0
3 Proporsi penduduk atau rumah tangga - 64% 2
dengan akses terhadap fasilitas sanitasi
yang layak (jamban sehat) - 50-64% 1 0
- < 50% 0
C Upaya Kesehatan Ibu dan Anak
1 Kesehatan Ibu
a. Cakupan Ibu Hamil (K1) - 96 % 2
0
- 81 - < 96 % 1
- < 81 0
b. Cakupan Ibu Hamil (K4) - 87 % 2

0
- 76 - < 87 % 1
- < 76 0
c. Cakupan penanganan komplikasi - 80 % 2
kebidanan
0
- 65 - < 80 % 1
- < 65 0
d. Cakupan pertolongan persalinan - 93 % 2
oleh tenaga kesehatan
0
- 78 - < 93 % 1
- < 78 0
Cakupan pertolongan persalinan - 93 % 2
oleh tenaga kesehatan di fasilitas
kesehatan
0
- 78 - < 93 % 1
- < 78 0
e. Cakupan kunjungan nifas - 93 % 2

0
- 80 - < 93 % 1
- < 80 0
f. Deteksi resiko tinggi ibu hamil - 10 % 2
oleh masyarakat

- 8-9% 1
- <8% 0
g. Deteksi resiko tinggi ibu hamil - 20 % 2
oleh nakes

- 15 - 19 % 1
- < 15 % 0
2 Kesehatan Anak
a. Cakupan Kunjungan Neonatal - 95 % 2
murni (KN 1)
0
- 80 - < 95 % 1
- < 80 0
b. Cakupan Kunjungan Neonatal - 93 % 2
lengkap (KN lengkap)
0
- 80 - < 93% 1
 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
- < 80 0
c. Cakupan penanganan komplikasi - 80 % 2
neonatal
0
- 65 - < 80% 1
- < 65 0
d. Cakupan pelayanan Bayi - 95% 2
(paripurna)
0
- 80 - < 95% 1
- < 80 0
e. Cakupan pelayanan anak balita - 82 % 2
(paripurna)
0
- 72 - < 82 % 1
- <72 0
f. Cakupan pelayanan Anak Pra - 78 % 2
sekolah (paripurna)
0
- 72 - < 78 % 1
- <72 0
g. Penjaringan siswa SD/MI & - 100% 2
setingkat sederajat

- 95 - < 100 % 1
- <95 0
3 Kesehatan Pelayanan KB
a. Cakupan peserta Keluarga - 66 % 2
Berencana aktif 0
- 50 - < 66 % 1
- <50 0
b. Cakupan bumil yang mendapat - 35 % 2
informasi HIV
0
- 15 - < 35 % 1
- <15 0
D Upaya Perbaikan Gizi
1 Cakupan Pemberian kapsul vit A - 80% 2
100.000 SI pada bayi( 6-11) bulan

- 60 - < 80% 1 0

- < 60 % 0
2 Cakupan Pemberian kapsul vit A - 80% 2
merah 2 kali dlm 1 tahun pada
balita (1-4 th)

- 60 - < 80% 1 0

- < 60 % 0
3 Cakupan Pemberian tablet tambah - 90% 2
darah pada bumil

- 70 - < 90% 1 0
 0

NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian

- < 70 % 0
4 Cakupan ASI-Eksklusif - 80% 2

- 60 - < 80% 1
0

- < 60 % 0
5 Cakupan balita (0-59)bulan yang - 85% 2
ditimbang ( D/S )
- 60 - < 85% 1 0

- < 60 % 0
6 Balita yang Naik Berat Badannya - 80% 2
(N/D' )
- 60 - < 80% 1
0

- < 60 % 0
7 Persentase Balita BGM terhadap - <1% 2
yang ditimbang

0
- 1-<3% 1

- 3% 0
E Pemberantasan Penyakit Menular
1 Cakupan desa/kelurahan UCI - Desa UCI 2

- Desa Non UCI 0

2 Cakupan Imunisasi dasar lengkap - 80% 2
pada bayi usia < 1 tahun sesuai
interval

- 70 - < 80% 1
- < 70% 0
3 Cakupan KLB yang dilakukan - 100% 2
penyelidikan epidemiologi < 24
jam 0
- 90 - 99 % 1
- < 90% 0
4 Cakupan Kasus Pneumonia Balita - Ada data kasus 2

- Ada tersangka 1 0
tercatat
- Tidak ada 0
Penanganan Penderita Diare 100% 2
75 - 100 % 1 0
< 75 % 0
5 Cakupan Penderita diare pada - Diberi keduanya 2
Balita diberi oralit dan atau zinc
0
- Diberi salah satu 1
- Tidak diberi 0
6 Cakupan Penderita TB paru - Ada penderita & data 2

0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
- Ada tersangka & data 1 0

- Tidak ada suspek/ 0

penderita
7 Cakupan Penderita kusta - Ada penderita tercatat 2

0
- Ada suspect tercatat 1

- Tidak ada 0
suspek/penderita
8 Pemeriksaan jentik DBD - Ada data pemeriksaan 2
jentik rutin, ABJ
95%
- Ada pemeriksaan 1
jentik tapi tidak rutin 0
dan ada data, ABJ <
95%
- Tidak ada 0
pemeriksaan jentik
9 Kader Jumantik (Juru Pemantau - Ada dan aktif 2
Jentik)

0
- Ada dan sebagian 1
yang aktif
- Tidak ada kader/kader 0
aktif
F Pengobatan
Kasus baru dan lama yg diobati - >15% 2

- 5 - 15 % 1
- < 5% 0
G Cakupan pemeriksaan PTM pd pddk
usia 15 th
1 Tekanan darah - 10% 2 0
- 3-9% 1
- <3% 0
H Keperawatan Kesehatan Masyarakat
Keluarga rawan yang dibina - > 20% 2 0
- 10 - 20 % 1
- <5% 0
SUB TOTAL 4 (OUTPUT) 92 0

NILAI
NO HASIL PENILAIAN BOBOT
MAKS
I SUB TOTAL 1 (ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN) 26 11
II SUB TOTAL 2 (SUMBER DAYA) 31 12
III SUB TOTAL 3 (PROSES) 90 38
IV SUB TOTAL 4 (OUTPUT) 92 39
JUMLAH NILAI = 239 100

HASIL PENCAPAIAN VARIABEL :

= Nilai yang diperoleh X Bobot = 0.00
Nilai maksimal

KESIMPULAN: MEMENUHI / CUKUP MEMENUHI / TIDAK MEMENUHI KRITERIA

Mengetahui Tim Pe
Kepala Puskesmas 1. .................
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
2. ...............
3. ...............
(......................................................)
T PENILAIAN PONKESDES
TAHUN :

/.
ONEGORO

DO
5

kelembagaan:.. SK dan SO
boleh difile/ditempel

Ada, tapi tdk ditempel di

dinding

Tidak ada sama sekali

Ada uraian tentang Visi, Misi
dan Tujuan yg disesuaikan
dengan kondisi wilayah
setempat, ditempel

Tidak ada sama sekali

Adanya skema alur
pelayanan/pengobatan dan
jam pelayanan yang dipasang
di ruangan strategis/ditempel

Tidak ada skema alur

pelayanan
Adanya kejelasan biaya/tarif
sesuai Perda yang ditempel

Tidak ada biaya tarif

Adanya petunjuk yang

menjelaskan tempat jenis
pelayanan a.l : kesehatan ibu,
..

Tidak ada petunjuk pelayanan

 DO
Adanya tupoksi bidan dan
perawat yg tertulis dan
difilekan

Tidak ada uraian tugas

Adanya jadwal kegiatan baik

luar gedung maupun dalam
gedung yang sudah
direncanakan selama 1 tahun

tidak ada jadwal selama 1

tahun

Adanya SOP yang tertulis dan

dipasang pada masing-masing
ruangan tentang jenis
pelayanan yang diberikan

Ada SOP, terdokumentasi, tidak

terpasang

tidak ada SOP pelayanan

Adanya/disediakan form dan
SOP tentang Inform consent
untuk tindakan pelayanan
kepada pasien

Tidak ada semua

Adanya form ttg pendelegasian
pengobatan dari dokter
puskesmas ke Perawat untuk
obat label hijau/simptomatis di
Ponkesdes, yg digunakan untuk
kondisi situasional

Tidak disediakan form

 DO
Adanya uraian hak dan
kewajiban pasien yang
dipasang di ruangan
strategis/ditempel

Ada, tapi tdk ditempel di

dinding

Kondisi bangunan utuh,

berlantai, ventilasi dan
penerangan cukup, sirkulasi
udara baik
Kondisi bangunan dg tembok
retak, lantai tanah, ventilasi
dan penerangan kurang ,
sirkulasi udara kurang

jelas

jelas

jelas

jelas

kuantitas: sesuai dengan

kebutuhan
Kualitas : ada dokumen
pemeriksaan utk memenuhi
syarat fisik, Kimia,
Bakteriologis, Bila SAB
menggunakan sumber air
tanah. Dilakukanpemeriksaan
minimal 1x/pertahun.
jarak sumber air dengan
sumber pencemar > 10m. Ada
hasil pemeriksaan
Laboratorium.

Tidak mencukupi
kebutuhan/org/hari, tidak
memenuhi syarat fisik, Kimia,
Bakteriologis.
jarak sumber air dengan
sumber pencemar < 10m

tidak ada sarana air bersih

jamban sehat: leher angsa /

cemplung dgn tutup

bukan jamban sehat: cemplung

tanpa tutup

jelas
 DO
Dilakukan pemisahan antara
limbah cair medis (ruang
pelayanan) dan limbah cair
domestik diresapkan dan jarak
SPAL dengan sumber air >
10m

diresapkan tetapi jarak dengan

sumber air < 10 m.

jelas
sampah medis (jarum, spuit/
perban,dll) ditempatkan di
kotak/kantung plastik
tersendiri, untuk sampah non
medis dipisahkan dengan non
medis antara sampah basah
dan sampah kering

Sampah medis dan non medis

tidak dipisahkan.

jelas

Bersih, tertata rapi dan siap

pakai
Bersih namun tidak tertata
Tidak bersih dan tidak tertata

jelas

Adanya kelengkapan Bidan Kit

dan label sterilitas
jelas

Bagi Nakes yg sudah dilatih/

kalakarya
 DO
Ketersediaan Alat untuk
menyampaikan pesan pada
sasaran

jelas
jelas
jelas

Peta umum :.

jelas
jelas

jelas

jelas
 DO
jelas

jelas

jelas

jelas
jelas
jelas
jelas

jelas

jelas

Pembinaan dilakukan kepada

anggota Forum desa Siaga

Frekuensi pembinaan Desa

Siaga Aktif oleh Bidan/perawat
Ponkesdes dalam 1 bulan,
didukung adanya bukti
pembinaan yg diketahui Desa

jelas

jelas

Pendataan PHBS tatanan

rumah tangga setahun sekali
melalui survey kepada 20 % KK
di Desa (utk data tahun 2014)

Ada data hasil pengkajian

PHBS, direkap & dianalisa.
Ada data hasil pengkajian
PHBS, tetapi belum direkap &
dianalisa.
Tidak melakukan pendataan

Kegiatan Penyuluhan
kesehatan yang dilakukan pada
kelompok yang ada di Desa
dalam 1 bulan

Jelas, Adanya buku kegiatan

Penyuluhan
Jelas, Adanya buku kegiatan
Penyuluhan
jelas

Jumlah Posyandu yang dibina

dalam 1 bulan
jelas, adanya jadual dan hasil
laporan pembinaan
jelas, adanya jadual dan hasil
laporan pembinaan
 DO
jelas, adanya jadual dan hasil
laporan pembinaan

Jumlah Taman Posyandu yang

dibina dalam 1 bulan

jelas, adanya jadual dan hasil

laporan pembinaan

jelas, adanya jadual dan hasil

laporan pembinaan

jelas, adanya jadual dan hasil

laporan pembinaan

jelas, ada data pemantauan

jelas, ada data pemantauan

jelas, ada data pemantauan

jelas, ada data

ada data (rekam medik), buku

catatan konseling (mengacu
pada buku pedoman klinik
sanitasi Puskesmas).

Adanya pelayanan ANC yang

diberikan kepada ibu hamil
meliputi 10T dan
terdokumentasi lengkap pada
Kartu ibu dan register kohort
(dilengkapi dg dokumen bukti
rujukan / dokumen hasil = lab
dan pemeriksaan dokter)

Adanya deteksi ibu hamil rIsiko

tinggi dan penatalaksanaan
termasuk rujukan pada
komplikasi kebidanan dan
terdokumentasi pada register
kohort ibu
 DO
tidak terdokumentasi
Adanya pelayanan persalinan
yang dilakukan oleh bidan
sesuai standar di faskes dan
sesuai kewenangannya serta
terdokumentasi pada kartu ibu,
partograf dan register kohort

Adanya pelayanan yang

dilakukan oleh bidan kepada
ibu nifas sesuai standar
(minimal 3 kali dengan
pemberian vit A 2 kali ) dan
terdokumentasi pada kartu ibu
dan register kohort

Adanya pelayanan kepada

neonatal sesuai standar
minimal 3 kali termasuk Inisiasi
menyusu dini, Salep mata,
Vit.K1 dan Immunisasi HB 0
dan terdokumentasi pada
status dan kohort bayi

Adanya penemuan dan

penatalaksanaan neonatus
risti/komplikasi dan
terdokumentasi pada status
dan register kohort bayi

Adanya pelayanan kepada bayi

sesuai standar: Lulus KN
lengkap, dipantau
pertumbuhannya min 8 kali,
perkembangan 4 kali, vit A 1
kali, Imunisasi dasar lengkap,
bila sakit di MTBS dan
terdokumentasi lengkap pada
status dan register kohort bayi
 DO

Adanya pelayanan kepada

anak Balita sesuai standar:
dipantau pertumbuhannya min
8 kali, perkembangan 2 kali, vit
A 2 kali, bila sakit di MTBS dan
terdokumentasi lengkap pada
status dan register kohort anak
balita

Adanya pelayanan kepada

anak prasekolah sesuai
standar: dipantau
pertumbuhannya min 8 kali,
perkembangan 2 kali dan
terdokumentasi pada kohort
anak pra sekolah

Pelayanan KIA yang dilakukan

oleh petugas kesehatan di luar
gedung Ponkesdes. Adanya
dokumen catatan pelayanan
KIA di luar gedung (Buku
harian dan register kohort)

Program P4K meliputi 4 Pokja:

pendataan dan penandaan,
donor darah, ambulan desa,
pendanaan, ada SK dan
dokumentasi pembagian peran

Adanya SK Tim Penjaringan

Kesehatan AUS Puskesmas dan
terjadwal dalam kegiatan di
wilayah kerjanya serta
dokumen hasil skrening
 DO
Adanya PUS yang mendapat
pelayanan KB dengan alat
kontrasepsi Pil/Kondom/
Suntik/IUD/Implant. Untuk IUD
dan Implant petugas sudah
dilatih CTU (bersertifikat) yg
dilakukan sesuai SOP dan
tercatat di Register Kohort KB)

Ibu hamil mendapat informasi

HIV dicatat di status dan
register kohort ibu

Peta yang memuat informasi

tentang keluarga yang
melaksanakan perilaku gizi di
keluarganya

Ada peta kadarzi dan ditempel

di dinding serta ada data
pendukung yang benar

Ada peta tapi tdk ada data

pendukung, atau ada data
pendukung tetapi tidak ada
peta yang ditempel didinding

Tidak ada peta dan tidak ada

data pendukungnya.

Ada data SKDN dalam bentuk

tabel dan balok SKDN yang
ditempel di dinding.

Ada balok SKDN tapi tdk ada

data pendukung (tabel), atau
ada data pendukung tetapi
tidak ada balok SKDN yang
ditempel didinding

Tidak ada balok SKDN dan

tidak ada data pendukung
(tabel)

Ada data hasil pemantauan

garam beryodium disertai data
pendukungnya

Ada data hasil pemantauan

garam beryodium, tetapi tidak
ada data pendukungnya

Tidak ada kegiatan

pemantauan garam beryodium
 DO
Pendataan terhadap bayi
berusia kurang 6 bulan yang
hanya diberi ASI saja

Ada data hasil pendataan ASI-

Eksklusif disertai data
pendukungnya

Ada data hasil pendataan ASI-

Eksklusif tetapi tidak disertai
dengan data pendukungnya

Tidak ada kegiatan pendataan

ASI-Eksklusif

Pendataan tentang status gizi

balita berdasarkan index BB/U
atau yang ada dalam KMS

Ada hasil pendataan status gizi

disertai dengan data
pendukungnya

Ada data status gizi tetapi

tidak disertai dengan data
pendukungnya

Tidak ada pendataan status

gizi

Setiap bayi (individu) yang ada

di desa/kelurahan tersebut
mendapatkan imunisasi dasar
lengkap, yaitu BCG 1 kali, Polio
4 kali, DPT-HB, HiB 3 kali dan
Campak 1 kal sebelum bayi
berusia 1 tahun.

Diberikan sesuai dengan

interval waktu pemberian

Laporan dan PE

Balita batuk dg nafas cepat

atau ada TDDK
Target : 10% dari Balita

Target : 411/1000 x Jumlah

Penduduk

Ketersediaan sarana dan

prasarana diare, yaitu: oralit
dan zinc
 DO
Pencarian/penemuan suspek
yang diperiksa dahaknya pada
suatu wilayah tertentu dalam
satu tahun terakhir

Jumlah orang yang ditemukan/

dicurigai adanya kelainan
kulit/bercak kusta dalam kurun
waktu satu tahun

Kegiatan pemeriksaan jentik ke

rumah-rumah penduduk
secara rutin

PJB : 3 bln sekali , PSN :

seminggu sekali

Masyarakat yang mempunyai

kegiatan memantau jentik di
lingkungannya untuk
mencegah adanya penderita
DBD

Persentase penduduk yang

dilayani pemeriksaan PTM
 DO

Jika sudah memenuhi 8

indikator Desa Siaga Aktif dg
strata Purnama

Jika sudah memenuhi 8

indikator Desa Siaga Aktif dg
strata Pratama - Madya

Jika belum bisa memenuhi 8

indikator Desa Siaga Aktif

Strata Poskesdes sesuai hasil

skor Telaah Poskesdes
mencapai strata Purnama-
Mandiri

Jumlah Skor mencapai Strata

Madya

Jumlah Skor mencapai Strata

Pratama
Jumlah rumah tangga yang
sehat di satu wilayah kerja
dibagi jumlah rumah tangga
yang disurvei

Jelas
Jelas
Jml penyuluhan kesehatan yg
dilakukan pada kelompok di
satu Desa dlm kurun waktu 1
tahun

jelas
jelas
Jumlah Posyandu yang
berstrata Purnama + Mandiri
dibanding jumlah Posyandu
yang ada di suatu Desa

jelas

jelas
Jml Posyandu Purnama +
Mandiri yg sudah menjadi
Taman Posyandu dibanding jml
Posyandu PURI yg ada di suatu
Desa

jelas

jelas

Jumlah rumah yang memenuhi

kriteria sehat pada penilaian
komponen rumah, SSD, dan
perilaku penghuni dibagi juml
 DO
Jumlah pdd yang dapat
mengakses air minum yang
memenuhi syarat dibagi
jumlah pdd di wil tsb dalam 1
thn x 100%

Jumlah penduduk atau rumah

tangga yang menggunakan
fasilitas sanitasi yang layak
(jamban sehat) di wilayah dan
periode waktu tertentu dibagi
dengan jumlah penduduk atau
rumah tangga di wilayah dan
Jumlah
periode K1 dibagi
waktu sasaran
yang sama
bumil x 100
dikalikan %
100%.

Jumlah K4 dibagi sasaran

bumil x 100 %

Jml komplikasi kebidanan

ditangani dibagi 20 % sasaran
bumil x 100%

Jumlah persalinan nakes dibagi

sasaran bulin x 100%

Jumlah persalinan nakes di

faskes dibagi sasaran bulin x
100 %

Jumlah kunj. Nifas dibagi

sasaran bulin x 100 %

jumlah ibu hamil risiko tinngi

yang dideteksi masyarakat
dibagi sasaran ibu hamil x
100%

jumlah ibu hamil risiko tinngi

yang dideteksienaga
kesehatant dibagi sasaran ibu
hamil x 100%

Jumlah KN 1 murni dibagi

sasaran bayi x 100%

Jumlah KN lengkap dibagi

sasaran bayi x 100%
 DO

Jumlah neonatal komplikasi

ditangani dibagi 15 % sasaran
bayi x 100%

Jumlah bayi paripurna dibagi

sasaran bayi x100%

Jumlah anak Balita paripurna

dibagi sasaran anak balita x
100%

Jumlah Apras paripurna dibagi

sasaran Apras 100%

jumlah siswa kelas I baru SD/MI

sederajad yg telah mdpt
skrining dibagi jumlah siswa
kelas I baru riil kali 100 %

Jumlah PUS ber KB dibagi

sasaran PUS x 100 %

Jumlah Bumil mendapat

informasi HIV dibagi K1 x 100
%

Cakupan 80%, disertai data

pendukung (cakupan Bln
Februari + Bln Agustus)

Cakupan 60% - > 80%, disertai

data pendukung (cakupan Bln
Februari + Agustus)

Cakupan < 60 %
Cakupan 80%, disertai data
pendukung (cakupan terendah
antara bln Februari dan
Agustus)

Cakupan 60% - > 80%, disertai

data pendukung (cakupan
terendah antara Bln.Februari
dan Agustus)

Cakupan < 60 %
Cakupan 90%, disertai data
pendukung

Cakupan 70% - > 90%, disertai

data pendukung
 DO
Cakupan < 70 %
Cakupan 80%, disertai data
pendukung (data Bln.Feb +
Bln.Agust 2011)
Cakupan 60% - > 80%, disertai
data pendukung (data Bln.
Februari + Agustus 2011)

Cakupan < 60 %
Cakupan 85%, disertai data
pendukung
Cakupan 60% - > 85%, disertai
data pendukung
Cakupan < 60 %
Cakupan 80%, disertai data
pendukung. D' = N+T
Cakupan 60% - > 80%, disertai
data pendukung. D' = N + T

Cakupan < 60 %
Cakupan kurang dari 1 %
disertai dengan data
pendukungnya
Cakupan 1-< 3 % disertai dgn
data pendukungnya
Cakupan 3%

UCI: suatu desa dikatakan UCI

jika minimal 80% bayi di desa
tersebut telah mendapatkan
imunisasi dasar lengkap.

Setiap bayi (individu) yang ada

di desa/kelurahan tersebut
mendapatkan imunisasi dasar
lengkap, yaitu BCG 1 kali, Polio
4 kali, DPT-HB 3 kali dan
Campak 1 kal sebelum bayi
berusia 1 tahun.

- Bila ada, kasus dilakukan

penyelidikan epidemiologi <
24 jam dan dilaporkan

batuk dg nafas cepat atau ada

TDDK
Ada penderita tercatat

Penanganan sesuai SOP

Balita mengalami diare yg

diberikan oralit & atau zinc

Suspek yang diperiksa

dahaknya dan positif dalam
satu tahun
 DO

Orang yang ditemukan

bercak/kelainan kulit mati rasa
dalam kurun waktu satu tahun

Kegiatan pemeriksaan jentik ke

rumah-rumah penduduk
secara rutin
Target ABJ > 90%

Masyarakat yg mempunyai
kegiatan memantau jentik di
lingkungannya untuk
mencegah adanya penderita
DBD

Persentase kasus baru dan

lama yang mendapat askep
dan askeb baik dalam gedung
maupun luar gedung dari total
jumlah penduduk di wilayah
Ponkesdes

Persentase penduduk yang

dilayani pemeriksaan PTM

HASIL PENCAPAIAN VARIABEL

0
0
0
0
0

CUKUP MEMENUHI / TIDAK MEMENUHI KRITERIA

Tim Penilai :
1. .................
 DO
2. ...............
3. ...............
 FORMAT PENILAIAN PONKESDES
TAHUN :
DESA :
NAMA PONKESDES /PUSKESMAS : /.
KABUPATEN/KOTA : BOJONEGORO

NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian

1 2 3 4
I ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
A Kelembagaan dan Struktur - Ada, lengkap, SK dari 2
Organisasi Bupati /Walikota

- ada, SK Kadinkes 1 0
(meskipun tergabung
dalam SK Pusk)

Tidak ada 0
B Visi, Misi dan Tujuan - Ada, ditempel di 2
dinding dan dipahami
petugas

- Ada, di filekan ttp tdk 1 0

ditempel di dinding
dan dipahami petugas

- Tidak ada 0
C Alur Pelayanan - Ada, ditempel di 2
dinding/ruangan
strategis dan mudah
dilihat

- Ada, tidak ditempel 1 0

dan tidak mudah
dilihat
- Di file atau tidak ada 0

D Biaya/tarif - Ada, ditempel di 2

dinding/ruangan
strategis dan mudah
dilihat
- Ada, tidak ditempel 1 0
dan tidak mudah
dilihat
- Di file atau tidak ada 0

E Jenis Pelayanan - Ada daftar jenis 2

pelayanan UKP dan
UKM, di pampang

- Ada daftar jenis 1 0

pelayanan UKP saja
di pampang
- difile atau tidak ada 0
daftar pelayanan

F Indikator Kinerja - Ada dokumen 2

penilaian indikator
kinerja dan
divisualisasi
- Ada dokumen 1 0
penilaian indikator
kinerja tidak
divisualisasi
- Tidak ada 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
G Uraian Tugas - Adanya tupoksi bidan 2
dan perawat yg
ditandatangani ka-pus
difilekan dipahami

- Adanya tupoksi bidan 1 0

dan perawat yg dittd
ka-pus dan difilekan
tidak dipahami

- Tidak ada uraian 0

tugas
H Perencanaan Kegiatan - Ada rencana kegiatan 2
tahunan untuk semua
program
ditndatangani
koordinator
ponkesdes dan
diusulkan ke
puskesmas/kelurahan( 0
desa)

- tidak diusulkan 1
- Tidak ada 0

I Rekam Medik - Ada Lengkap, sesuai 2

dengan Standar isi
rekam medis
0
- Ada Tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
J Standar Operasional Prosedur - Ada SOP pelayanan 2
UKP dan UKM dan
sesuai yang
dilaksanakan

0
- Ada SOP pelayanan 1
UKP atau UKM saja

- Tidak ada 0
K Informed Consent. - Adanya/disediakan 2
form tentang Inform
consent untuk
tindakan pelayanan
kepada pasien ada
bukti diisi

- Adanya/disediakan 1 0
form tentang Inform
consent untuk
tindakan pelayanan
kepada pasien tidak
diisi

- Tidak ada 0
L Surat Pendelegasian Pemeriksaan - Ada, lengkap dan 2
dan Pengobatan Tingkat Dasar terdokumentaasi

- Ada, tidak lengkap 1

- Tidak ada 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
M Hak dan Kewajiban Pasien - Ada, ditempel di 2
dinding

0
Ada, di filekan ttp tdk 1
ditempel di dinding

- Tidak ada 0
SUBTOTAL 1 ( MANAJEMEN) = 26 0
II SUMBER DAYA DI PONKESDES
A. SARANA PRASARANA
1 Bangunan, kriteria: 1.bangunan - Semua kriteria 2
kuat dan utuh, 2. atap kuat, 3. terpenuhi
ventilasi 20% luas lantai, 4.
penerangan cukup, 5. lantai kedap
air, 6. wastafel dengan air
mengalir - 4-5 kriteria terpenuhi 1 0

- < 4 kriteria terpenuhi 0

2 Pembagian ruangan
1. Ruang bersalin dan nifas - 6 ruangan 2
2. Ruang periksa perawat
3. Kamar periksa bidan - 4-5 ruangan 1 0
4. Kamar Mandi/WC
5. Ruang Tunggu - <4 ruangan 0
6. Ruang Pendaftaran dan Obat
3 Fasilitas sanitasi (Seksi PL)
1. Sarana Air bersih - Ada, memenuhi 2
(mengalir). syarat kesehatan
(kualitas, kuantitas)

- Ada, tidak memenuhi 1

syarat kesehatan
(kualitas, kuantitas)

- Tidak ada 0
2. Jamban - Ada, jamban sehat, 2
septictank

- Ada, bukan jamban 1

sehat, tanpa
0
septictank

- Tidak ada jamban/ 0

dialirkan ke sungai.
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
3. SPAL - Ada, dilakukan 2
pemisahan limbah
cair medis dan
domestik, diresapkan,
tidak mencemari
sumber air/ dialirkan
ke selokan tertutup

Ada, tidak dipisahkan 1 0

antara limbah medis
dan domestik
diresapkan,
mencemari sumber
air/ dibuang ke
saluran terbuka

- Tidak ada 0
4. Sarana Pembuangan - Ada, dipisahkan 2
Sampah antara sampah medis
dan non medis

- Ada, tidak dipisahkan 1

antara sampah medis
dan non medis

- Tidak tersedia 0
Kebersihan (PL)
Ruangan - Bersih 2

- Kurang bersih 1 0

Tidak bersih 0

5 Sarana Yankes
a Meubelair
1. Tempat tidur - Ada, 15 2
2. Lemari obat dan obat standar
0

3. Meja kerja
4. Kursi
5. Papan data
b. Sarana Kesehatan
1 Bidan kit - Ada, 8 - 15 1

2 CHN kit - Ada, <8 0

3 Timbangan bayi
4 Sterilisator
5 IUD kit
6 Pemeriksaan Hb Sahli
7 Pengukur tinggi badan dan berat 0
badan
8 Skreening kit SDIDTK

9 Heachting set / bedah minor

10 Pengukur LILA
11 Papan nama Ponkesdes
12 Papan Nama Ruangan
13 Termos Vaksin
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
6 Sarana / Media Penyuluhan

0
- lembar balik - Ada, 3 jenis 2
- Poster - Ada, 1-2 jenis 1
- Leaflet - Tidak ada 0
7 Sarana Administrasi (Pencatatan
dan Pelaporan)
1 - Peta desa - Ada, 8, nomor 1-8 2
terpenuhi
2 - Peta KIA - Ada, 4 - 7 1
3 - Kartu status - Ada, < 4 0
4 - Buku KIA
5 - Buku Register /KOHORT
6 - Form laporan program UKP dan
UKM
0
7 - Kantong persalinan
8 - Form Dokumentasi Keperawatan

Individu
9 - Family Folder
10 - Form Dok Pembinaan Kelomp

Desa/Masyarakat
11 - Balok SKDN
B Sumber daya Manusia
1 Jumlah tenaga perawat dan bidan
- Bidan dan Perawat - 1 bidan dan 1 perawat 2
0
- Bila hanya ada bidan 1
atau perawat saja

2 Kelengkapan surat ijin

- Bidan - STR dan SIKB di 2
Ponkesdes; SIPB bila
melakukan praktek
mandiri
0

- Bila salah satu syarat 0

tidak ada
- Perawat - STR dan SIKP di 2
Ponkesdes; SIPP bila
melakukan praktek
mandiri 0
Bila salah satu syarat 0
tidak ada

3 Domisili
a. Domisili Bidan dan Perawat - Bila bidan dan 2
perawat atau salah
satu tinggal di
Ponkesdes

- Bila bidan dan 1

perawat tinggal di 0
wilayah tetapi tidak
menetap di Ponkesdes
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
- tinggal di luar wilayah 0
Ponkesdes

b. Tempat Pelayanan - Pelayanan bidan dan 2

perawat jadi satu di
Ponkesdes
0
- Bila pelayanan bidan 1
dan perawat terpisah

SUB TOTAL 2 (SUMBER DAYA ) = 31 0

III PROSES PELAYANAN KESEHATAN di PONKESDES
A Waktu pelayanan/hari buka - 6-7 hari/minggu 2
0
- 4-5 hari/minggu 1
- < 4 hari/mgggu 0
B Jadwal kegiatan - ada, terdokumentasi 2
dan ditempel

- ada, terdokumentasi, 1 0
tdk ditempel

- tidak ada 0
D Upaya Promosi Kesehatan
Pembinaan Desa Siaga Aktif & - 1x/bulan, ada bukti 2
Poskesdes

- 2 bulan sekali, ada 1

bukti
- 3 bulan sekali, atau 0
tidak ada bukti

Pengkajian PHBS rumah tangga

- ada & dianalisa 2

0
- ada, belum dianalisa 1

- tidak ada 0

Penyuluhan kesehatan pada

kelompok yang ada di desa

- 2X/bulan, ada bukti 2

0
- 1 X/bulan, ada bukti 1

- Tidak ada 0
penyuluhan/tidak ada
bukti
Pembinaan Posyandu

- 100 % Posyandu yg 2
ada
- 60 - 99 % Posyandu 1 0
 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
- < 60 % Posyandu yg 0
ada

Pembinaan Taman Posyandu

- 100 % Taman 2
Posyandu yg ada
0
- 60 - 99 % Taman 1
Posyandu

- < 60 % Taman 0
Posyandu yg ada

E Usaha Kesehatan Lingkungan

1 Pemantauan rumah sehat - Ada, rutin 1x /tahun 2
0
- Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
2 Pemantauan akses air minum - Ada, rutin 1x /tahun 2
berkualitas
0
- Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
3 Pemantauan akses jamban sehat - Ada, rutin 1x /tahun 2
0
- Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
4 Pembinaan terhadap penduduk yg - Ada, > 3x /tahun 2
mengakes air minum yang berkualitas - Ada,1 - 3 x/tahun 1 0
dan jamban sehat - Tidak pernah 0
5. Konseling pasien terhadap kesehatan - Ada, 3 /hari 2
lingkungan - Ada, < 3 pasien/hari 1 0
- Tidak pernah 0
F Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana
1 Upaya Kesehatan Ibu
a. Pelayanan ANC sesuai standar - Tercatat lengkap 2

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

b. Pelayanan rIsiko tinggi bumil dan - Tercatat lengkap 2
komplikasi kebidanan

- Tercatat tidak lengkap 1

NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
- Tidak ada catatan 0
c. Pelayanan Pertolongan Persalinan - Tercatat lengkap 2
oleh tenaga kesehatan yang
kompeten di fasilitas kesehatan

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

d. Pelayanan ibu nifas - Tercatat lengkap 2

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

2 Kesehatan Anak
a. Pelayanan Kesehatan neonatal - Tercatat lengkap 2

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

b. Pelayanan Neonatal risti/ - Tercatat lengkap 2
komplikasi

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

c. Pelayanan Kesehatan Bayi - Tercatat lengkap 2

- Tercatat tidak lengkap 1

NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
- Tidak ada catatan 0
d. Pelayanan kesehatan Anak Balita - Tercatat lengkap 2

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

e. Pelayanan kesehatan anak pra - Tercatat lengkap 2
sekolah

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

Pelayanan KIA di luar gedung - Tercatat lengkap 2

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

Pelaksanaan P4K (Program - 4 Pokja aktif, ada 2
Perencanaan Persalinan & dokumentasi
Pencegahan komplikasi)

- 2-3 Pokja aktif, ada 1

dokumentasi

- <2 Pokja yang aktif 0

g. Pengembangan Program
- Kemitraan bidan dan dukun - 3 dilaksanakan 2
- Kelas ibu hamil - 1-2 dilaksanakan 1 0
- Kelas ibu balita - Tidak dilaksanakan 0

- Dan kegiatan lain

h Penjaringan kesehatan siswa SD - Adanya SK, Jadwal 2
kelas 1

- Adanya SK/Jadwal 1
- Tidak ada kegiatan 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
3 a. Pelayanan Keluarga Berencana - Tercatat lengkap 2

- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0
b. Pelayanan ibu hamil yang - Tercatat lengkap 2
mendapat informasi HIV

0
- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

G Upaya Perbaikan Gizi
1 Pemetaan Kel. Sadar Gizi (Kadarzi)

- Ada, lengkap 2

0
- Ada, tidak lengkap 1

- Tidak ada 0

2 Data SKDN
- Ada, lengkap 2

- Ada, tidak lengkap 1

0

- Tidak ada 0

3 Pemantauan Garam Beryodium - Ada, lengkap 2

- Ada, tidak lengkap 1

0

- Tidak ada 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
4 Pendataan ASI-Eksklusif

- Ada, lengkap 2

0
- Ada, tidak lengkap 1

- Tidak ada 0

5 Pendataan status gizi berdasarkan

KMS

- Ada, lengkap 2

- Ada, tidak lengkap 1

- Tidak ada 0

H Pemberantasan Penyakit Menular

1 Pemberian Imunisasi - 85% 2

- 80-84 % 1
- < 80% 0
2 Imunisasi dasar lengkap pada - Desa UCI 2
bayi usia < 1 tahun
- Desa Non UCI 80-84% 1 0

- Desa Non UCI <80% 0

3 Penyelidikan epidemiologi < 24 - 100% dilakukan 2

jam pada KLB
- 90 - 99% dilakukan 1 0
- < 90% dilakukan 0
4 Penemuan balita terduga - 80 % dari perkiraan 2
pneumonia
- 75 - 79% dari 1 0
perkiraan
- < 75% dari perkiraan 0

Penemuan penderita diare >70 % dari Target 2

50 -70% dari target 1 0

< 50 % 0
5 Sarana dan prasarana untuk - Tersedia oralit dan 2
penanganan penderita diare zinc

0
- Tersedia salah satu 1

- Tidak tersedia 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
6 Penemuan suspek penderita TB - Melakukan penemuan 2
paru suspek dan dilaporkan

- Melakukan penemuan 1 0
suspek tapi tidak
dilaporkan

- Tidak ada penemuan 0

7 Penemuan Suspek kusta - Melakukan penemuan 2

suspek dan dilaporkan

- Melakukan penemuan 1 0
suspek tapi tidak
dilaporkan

- Tidak ada penemuan 0

8 Pemeriksaan jentik DBD - Melakukan PSN dan 2

PJB ada terjadwal

- Melakukan 1
pemeriksaan jentik 0
tetapi tidak rutin

- Tidak melakukan 0
pemeriksaan jentik

9 Mempunyai kader Jumantik (Juru - Mempunyai kader 2

Pemantau Jentik) Jumantik, terlatih

0
- Mempunyai kader 1
Jumantik, belum
terlatih
- Tidak mempunyai 0
kader Jumantik
I Pengobatan kasus baru dan kasus - Melakukan 2
lama pengobatan dengan
askep dan askeb baik
di dalam atau di luar
gedung dan ada data
lengkap

- Melakukan 1
0
pengobatan dengan
askep dan askeb baik
di dalam atau di luar
gedung dan data
tidak lengkap

- tidak ada askep dan 0

askeb

J Pelayanan PTM pd pddk usia 15

th

1 Pemeriksaan tekanan darah, - 10% 2 0

- 3-9% 1
 1 Pemeriksaan tekanan darah, 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
- <3% 0
K Keperawatan Kesehatan
Masyarakat
Kunjungan pembinaan ke keluarga - Ada dokumen dan ada 2
rawan jadwal lengkap
0
- Ada dokumen dan 1
jadwal, tetapi tidak
lengkap

- Tidak ada 0
SUB TOTAL 3 (PROSES) = 90 0
IV. OUTPUT PELAYANAN KESEHATAN DI PONKESDES
A Promosi Kesehatan
1 Kondisi Desa Siaga - Aktif Purnama 2

- Aktif Pratama - 1 0
Madya

- Belum aktif 0

2 Strata Poskesdes - Purnama- Mandiri 2

- Madya 1 0

- Pratama 0

3 Cakupan Rumah Tangga Rumah - 70 % KK 2

Tangga Sehat ( rumah
tangga ber PHBS )
0

- 30 - 69 % KK 1
- < 30 % KK 0
4 Cakupan Penyuluhan kesehatan - 18 - 24 kl 2
pada kelompok

0
- 7 - 17 kl 1
- < 6 kl 0
5 Cakupan Posyandu PURI (Purnama - 52 % Posyandu 2
- Mandiri

0
- 46 - 51 % Posyandu 1

- < 46 % Posyandu 0
6 Cakupan Posyandu PURI yang - Ada 1 taman 2
menjadi Taman Posyandu Posyandu yang sudah
optimal

0
- Ada 1 taman 1
Posyandu yang belum
optimal
- Belum ada 0
B Upaya Penyehatan Lingkungan
1 Cakupan Rumah Sehat - 65% 2 0
- 50-64% 1
- < 50% 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
2 Cakupan penduduk yang dapat - 62% 2
mengakses air minum berkualitas

- 50-62% 1
- < 50% 0
3 Proporsi penduduk atau rumah tangga - 64% 2
dengan akses terhadap fasilitas sanitasi
yang layak (jamban sehat) - 50-64% 1 0
- < 50% 0
C Upaya Kesehatan Ibu dan Anak
1 Kesehatan Ibu
a. Cakupan Ibu Hamil (K1) - 96 % 2
0
- 81 - < 96 % 1
- < 81 0
b. Cakupan Ibu Hamil (K4) - 87 % 2

0
- 76 - < 87 % 1
- < 76 0
c. Cakupan penanganan komplikasi - 80 % 2
kebidanan
0
- 65 - < 80 % 1
- < 65 0
d. Cakupan pertolongan persalinan - 93 % 2
oleh tenaga kesehatan
0
- 78 - < 93 % 1
- < 78 0
Cakupan pertolongan persalinan - 93 % 2
oleh tenaga kesehatan di fasilitas
kesehatan
0
- 78 - < 93 % 1
- < 78 0
e. Cakupan kunjungan nifas - 93 % 2

0
- 80 - < 93 % 1
- < 80 0
f. Deteksi resiko tinggi ibu hamil - 10 % 2
oleh masyarakat

- 8-9% 1
- <8% 0
g. Deteksi resiko tinggi ibu hamil - 20 % 2
oleh nakes

- 15 - 19 % 1
- < 15 % 0
2 Kesehatan Anak
a. Cakupan Kunjungan Neonatal - 95 % 2
murni (KN 1)
0
- 80 - < 95 % 1
- < 80 0
b. Cakupan Kunjungan Neonatal - 93 % 2
lengkap (KN lengkap)
0
- 80 - < 93% 1
 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
- < 80 0
c. Cakupan penanganan komplikasi - 80 % 2
neonatal
0
- 65 - < 80% 1
- < 65 0
d. Cakupan pelayanan Bayi - 95% 2
(paripurna)
0
- 80 - < 95% 1
- < 80 0
e. Cakupan pelayanan anak balita - 82 % 2
(paripurna)
0
- 72 - < 82 % 1
- <72 0
f. Cakupan pelayanan Anak Pra - 78 % 2
sekolah (paripurna)
0
- 72 - < 78 % 1
- <72 0
g. Penjaringan siswa SD/MI & - 100% 2
setingkat sederajat

- 95 - < 100 % 1
- <95 0
3 Kesehatan Pelayanan KB
a. Cakupan peserta Keluarga - 66 % 2
Berencana aktif 0
- 50 - < 66 % 1
- <50 0
b. Cakupan bumil yang mendapat - 35 % 2
informasi HIV
0
- 15 - < 35 % 1
- <15 0
D Upaya Perbaikan Gizi
1 Cakupan Pemberian kapsul vit A - 80% 2
100.000 SI pada bayi( 6-11) bulan

- 60 - < 80% 1 0

- < 60 % 0
2 Cakupan Pemberian kapsul vit A - 80% 2
merah 2 kali dlm 1 tahun pada
balita (1-4 th)

- 60 - < 80% 1 0

- < 60 % 0
3 Cakupan Pemberian tablet tambah - 90% 2
darah pada bumil

- 70 - < 90% 1 0
 0

NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian

- < 70 % 0
4 Cakupan ASI-Eksklusif - 80% 2

- 60 - < 80% 1
0

- < 60 % 0
5 Cakupan balita (0-59)bulan yang - 85% 2
ditimbang ( D/S )
- 60 - < 85% 1 0

- < 60 % 0
6 Balita yang Naik Berat Badannya - 80% 2
(N/D' )
- 60 - < 80% 1
0

- < 60 % 0
7 Persentase Balita BGM terhadap - <1% 2
yang ditimbang

0
- 1-<3% 1

- 3% 0
E Pemberantasan Penyakit Menular
1 Cakupan desa/kelurahan UCI - Desa UCI 2

- Desa Non UCI 0

2 Cakupan Imunisasi dasar lengkap - 80% 2
pada bayi usia < 1 tahun sesuai
interval

- 70 - < 80% 1
- < 70% 0
3 Cakupan KLB yang dilakukan - 100% 2
penyelidikan epidemiologi < 24
jam 0
- 90 - 99 % 1
- < 90% 0
4 Cakupan Kasus Pneumonia Balita - Ada data kasus 2

- Ada tersangka 1 0
tercatat
- Tidak ada 0
Penanganan Penderita Diare 100% 2
75 - 100 % 1 0
< 75 % 0
5 Cakupan Penderita diare pada - Diberi keduanya 2
Balita diberi oralit dan atau zinc
0
- Diberi salah satu 1
- Tidak diberi 0
6 Cakupan Penderita TB paru - Ada penderita & data 2

0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
- Ada tersangka & data 1 0

- Tidak ada suspek/ 0

penderita
7 Cakupan Penderita kusta - Ada penderita tercatat 2

0
- Ada suspect tercatat 1

- Tidak ada 0
suspek/penderita
8 Pemeriksaan jentik DBD - Ada data pemeriksaan 2
jentik rutin, ABJ
95%
- Ada pemeriksaan 1
jentik tapi tidak rutin 0
dan ada data, ABJ <
95%
- Tidak ada 0
pemeriksaan jentik
9 Kader Jumantik (Juru Pemantau - Ada dan aktif 2
Jentik)

0
- Ada dan sebagian 1
yang aktif
- Tidak ada kader/kader 0
aktif
F Pengobatan
Kasus baru dan lama yg diobati - >15% 2

- 5 - 15 % 1
- < 5% 0
G Cakupan pemeriksaan PTM pd pddk
usia 15 th
1 Tekanan darah - 10% 2 0
- 3-9% 1
- <3% 0
H Keperawatan Kesehatan Masyarakat
Keluarga rawan yang dibina - > 20% 2 0
- 10 - 20 % 1
- <5% 0
SUB TOTAL 4 (OUTPUT) 92 0

NILAI
NO HASIL PENILAIAN BOBOT
MAKS
I SUB TOTAL 1 (ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN) 26 11
II SUB TOTAL 2 (SUMBER DAYA) 31 12
III SUB TOTAL 3 (PROSES) 90 38
IV SUB TOTAL 4 (OUTPUT) 92 39
JUMLAH NILAI = 239 100

HASIL PENCAPAIAN VARIABEL :

= Nilai yang diperoleh X Bobot = 0.00
Nilai maksimal

KESIMPULAN: MEMENUHI / CUKUP MEMENUHI / TIDAK MEMENUHI KRITERIA

Mengetahui Tim Pe
Kepala Puskesmas 1. .................
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
2. ...............
3. ...............
(......................................................)
T PENILAIAN PONKESDES
TAHUN :

/.
ONEGORO

DO
5

kelembagaan:.. SK dan SO
boleh difile/ditempel

Ada, tapi tdk ditempel di

dinding

Tidak ada sama sekali

Ada uraian tentang Visi, Misi
dan Tujuan yg disesuaikan
dengan kondisi wilayah
setempat, ditempel

Tidak ada sama sekali

Adanya skema alur
pelayanan/pengobatan dan
jam pelayanan yang dipasang
di ruangan strategis/ditempel

Tidak ada skema alur

pelayanan
Adanya kejelasan biaya/tarif
sesuai Perda yang ditempel

Tidak ada biaya tarif

Adanya petunjuk yang

menjelaskan tempat jenis
pelayanan a.l : kesehatan ibu,
..

Tidak ada petunjuk pelayanan

 DO
Adanya tupoksi bidan dan
perawat yg tertulis dan
difilekan

Tidak ada uraian tugas

Adanya jadwal kegiatan baik

luar gedung maupun dalam
gedung yang sudah
direncanakan selama 1 tahun

tidak ada jadwal selama 1

tahun

Adanya SOP yang tertulis dan

dipasang pada masing-masing
ruangan tentang jenis
pelayanan yang diberikan

Ada SOP, terdokumentasi, tidak

terpasang

tidak ada SOP pelayanan

Adanya/disediakan form dan
SOP tentang Inform consent
untuk tindakan pelayanan
kepada pasien

Tidak ada semua

Adanya form ttg pendelegasian
pengobatan dari dokter
puskesmas ke Perawat untuk
obat label hijau/simptomatis di
Ponkesdes, yg digunakan untuk
kondisi situasional

Tidak disediakan form

 DO
Adanya uraian hak dan
kewajiban pasien yang
dipasang di ruangan
strategis/ditempel

Ada, tapi tdk ditempel di

dinding

Kondisi bangunan utuh,

berlantai, ventilasi dan
penerangan cukup, sirkulasi
udara baik
Kondisi bangunan dg tembok
retak, lantai tanah, ventilasi
dan penerangan kurang ,
sirkulasi udara kurang

jelas

jelas

jelas

jelas

kuantitas: sesuai dengan

kebutuhan
Kualitas : ada dokumen
pemeriksaan utk memenuhi
syarat fisik, Kimia,
Bakteriologis, Bila SAB
menggunakan sumber air
tanah. Dilakukanpemeriksaan
minimal 1x/pertahun.
jarak sumber air dengan
sumber pencemar > 10m. Ada
hasil pemeriksaan
Laboratorium.

Tidak mencukupi
kebutuhan/org/hari, tidak
memenuhi syarat fisik, Kimia,
Bakteriologis.
jarak sumber air dengan
sumber pencemar < 10m

tidak ada sarana air bersih

jamban sehat: leher angsa /

cemplung dgn tutup

bukan jamban sehat: cemplung

tanpa tutup

jelas
 DO
Dilakukan pemisahan antara
limbah cair medis (ruang
pelayanan) dan limbah cair
domestik diresapkan dan jarak
SPAL dengan sumber air >
10m

diresapkan tetapi jarak dengan

sumber air < 10 m.

jelas
sampah medis (jarum, spuit/
perban,dll) ditempatkan di
kotak/kantung plastik
tersendiri, untuk sampah non
medis dipisahkan dengan non
medis antara sampah basah
dan sampah kering

Sampah medis dan non medis

tidak dipisahkan.

jelas

Bersih, tertata rapi dan siap

pakai
Bersih namun tidak tertata
Tidak bersih dan tidak tertata

jelas

Adanya kelengkapan Bidan Kit

dan label sterilitas
jelas

Bagi Nakes yg sudah dilatih/

kalakarya
 DO
Ketersediaan Alat untuk
menyampaikan pesan pada
sasaran

jelas
jelas
jelas

Peta umum :.

jelas
jelas

jelas

jelas
 DO
jelas

jelas

jelas

jelas
jelas
jelas
jelas

jelas

jelas

Pembinaan dilakukan kepada

anggota Forum desa Siaga

Frekuensi pembinaan Desa

Siaga Aktif oleh Bidan/perawat
Ponkesdes dalam 1 bulan,
didukung adanya bukti
pembinaan yg diketahui Desa

jelas

jelas

Pendataan PHBS tatanan

rumah tangga setahun sekali
melalui survey kepada 20 % KK
di Desa (utk data tahun 2014)

Ada data hasil pengkajian

PHBS, direkap & dianalisa.
Ada data hasil pengkajian
PHBS, tetapi belum direkap &
dianalisa.
Tidak melakukan pendataan

Kegiatan Penyuluhan
kesehatan yang dilakukan pada
kelompok yang ada di Desa
dalam 1 bulan

Jelas, Adanya buku kegiatan

Penyuluhan
Jelas, Adanya buku kegiatan
Penyuluhan
jelas

Jumlah Posyandu yang dibina

dalam 1 bulan
jelas, adanya jadual dan hasil
laporan pembinaan
jelas, adanya jadual dan hasil
laporan pembinaan
 DO
jelas, adanya jadual dan hasil
laporan pembinaan

Jumlah Taman Posyandu yang

dibina dalam 1 bulan

jelas, adanya jadual dan hasil

laporan pembinaan

jelas, adanya jadual dan hasil

laporan pembinaan

jelas, adanya jadual dan hasil

laporan pembinaan

jelas, ada data pemantauan

jelas, ada data pemantauan

jelas, ada data pemantauan

jelas, ada data

ada data (rekam medik), buku

catatan konseling (mengacu
pada buku pedoman klinik
sanitasi Puskesmas).

Adanya pelayanan ANC yang

diberikan kepada ibu hamil
meliputi 10T dan
terdokumentasi lengkap pada
Kartu ibu dan register kohort
(dilengkapi dg dokumen bukti
rujukan / dokumen hasil = lab
dan pemeriksaan dokter)

Adanya deteksi ibu hamil rIsiko

tinggi dan penatalaksanaan
termasuk rujukan pada
komplikasi kebidanan dan
terdokumentasi pada register
kohort ibu
 DO
tidak terdokumentasi
Adanya pelayanan persalinan
yang dilakukan oleh bidan
sesuai standar di faskes dan
sesuai kewenangannya serta
terdokumentasi pada kartu ibu,
partograf dan register kohort

Adanya pelayanan yang

dilakukan oleh bidan kepada
ibu nifas sesuai standar
(minimal 3 kali dengan
pemberian vit A 2 kali ) dan
terdokumentasi pada kartu ibu
dan register kohort

Adanya pelayanan kepada

neonatal sesuai standar
minimal 3 kali termasuk Inisiasi
menyusu dini, Salep mata,
Vit.K1 dan Immunisasi HB 0
dan terdokumentasi pada
status dan kohort bayi

Adanya penemuan dan

penatalaksanaan neonatus
risti/komplikasi dan
terdokumentasi pada status
dan register kohort bayi

Adanya pelayanan kepada bayi

sesuai standar: Lulus KN
lengkap, dipantau
pertumbuhannya min 8 kali,
perkembangan 4 kali, vit A 1
kali, Imunisasi dasar lengkap,
bila sakit di MTBS dan
terdokumentasi lengkap pada
status dan register kohort bayi
 DO

Adanya pelayanan kepada

anak Balita sesuai standar:
dipantau pertumbuhannya min
8 kali, perkembangan 2 kali, vit
A 2 kali, bila sakit di MTBS dan
terdokumentasi lengkap pada
status dan register kohort anak
balita

Adanya pelayanan kepada

anak prasekolah sesuai
standar: dipantau
pertumbuhannya min 8 kali,
perkembangan 2 kali dan
terdokumentasi pada kohort
anak pra sekolah

Pelayanan KIA yang dilakukan

oleh petugas kesehatan di luar
gedung Ponkesdes. Adanya
dokumen catatan pelayanan
KIA di luar gedung (Buku
harian dan register kohort)

Program P4K meliputi 4 Pokja:

pendataan dan penandaan,
donor darah, ambulan desa,
pendanaan, ada SK dan
dokumentasi pembagian peran

Adanya SK Tim Penjaringan

Kesehatan AUS Puskesmas dan
terjadwal dalam kegiatan di
wilayah kerjanya serta
dokumen hasil skrening
 DO
Adanya PUS yang mendapat
pelayanan KB dengan alat
kontrasepsi Pil/Kondom/
Suntik/IUD/Implant. Untuk IUD
dan Implant petugas sudah
dilatih CTU (bersertifikat) yg
dilakukan sesuai SOP dan
tercatat di Register Kohort KB)

Ibu hamil mendapat informasi

HIV dicatat di status dan
register kohort ibu

Peta yang memuat informasi

tentang keluarga yang
melaksanakan perilaku gizi di
keluarganya

Ada peta kadarzi dan ditempel

di dinding serta ada data
pendukung yang benar

Ada peta tapi tdk ada data

pendukung, atau ada data
pendukung tetapi tidak ada
peta yang ditempel didinding

Tidak ada peta dan tidak ada

data pendukungnya.

Ada data SKDN dalam bentuk

tabel dan balok SKDN yang
ditempel di dinding.

Ada balok SKDN tapi tdk ada

data pendukung (tabel), atau
ada data pendukung tetapi
tidak ada balok SKDN yang
ditempel didinding

Tidak ada balok SKDN dan

tidak ada data pendukung
(tabel)

Ada data hasil pemantauan

garam beryodium disertai data
pendukungnya

Ada data hasil pemantauan

garam beryodium, tetapi tidak
ada data pendukungnya

Tidak ada kegiatan

pemantauan garam beryodium
 DO
Pendataan terhadap bayi
berusia kurang 6 bulan yang
hanya diberi ASI saja

Ada data hasil pendataan ASI-

Eksklusif disertai data
pendukungnya

Ada data hasil pendataan ASI-

Eksklusif tetapi tidak disertai
dengan data pendukungnya

Tidak ada kegiatan pendataan

ASI-Eksklusif

Pendataan tentang status gizi

balita berdasarkan index BB/U
atau yang ada dalam KMS

Ada hasil pendataan status gizi

disertai dengan data
pendukungnya

Ada data status gizi tetapi

tidak disertai dengan data
pendukungnya

Tidak ada pendataan status

gizi

Setiap bayi (individu) yang ada

di desa/kelurahan tersebut
mendapatkan imunisasi dasar
lengkap, yaitu BCG 1 kali, Polio
4 kali, DPT-HB, HiB 3 kali dan
Campak 1 kal sebelum bayi
berusia 1 tahun.

Diberikan sesuai dengan

interval waktu pemberian

Laporan dan PE

Balita batuk dg nafas cepat

atau ada TDDK
Target : 10% dari Balita

Target : 411/1000 x Jumlah

Penduduk

Ketersediaan sarana dan

prasarana diare, yaitu: oralit
dan zinc
 DO
Pencarian/penemuan suspek
yang diperiksa dahaknya pada
suatu wilayah tertentu dalam
satu tahun terakhir

Jumlah orang yang ditemukan/

dicurigai adanya kelainan
kulit/bercak kusta dalam kurun
waktu satu tahun

Kegiatan pemeriksaan jentik ke

rumah-rumah penduduk
secara rutin

PJB : 3 bln sekali , PSN :

seminggu sekali

Masyarakat yang mempunyai

kegiatan memantau jentik di
lingkungannya untuk
mencegah adanya penderita
DBD

Persentase penduduk yang

dilayani pemeriksaan PTM
 DO

Jika sudah memenuhi 8

indikator Desa Siaga Aktif dg
strata Purnama

Jika sudah memenuhi 8

indikator Desa Siaga Aktif dg
strata Pratama - Madya

Jika belum bisa memenuhi 8

indikator Desa Siaga Aktif

Strata Poskesdes sesuai hasil

skor Telaah Poskesdes
mencapai strata Purnama-
Mandiri

Jumlah Skor mencapai Strata

Madya

Jumlah Skor mencapai Strata

Pratama
Jumlah rumah tangga yang
sehat di satu wilayah kerja
dibagi jumlah rumah tangga
yang disurvei

Jelas
Jelas
Jml penyuluhan kesehatan yg
dilakukan pada kelompok di
satu Desa dlm kurun waktu 1
tahun

jelas
jelas
Jumlah Posyandu yang
berstrata Purnama + Mandiri
dibanding jumlah Posyandu
yang ada di suatu Desa

jelas

jelas
Jml Posyandu Purnama +
Mandiri yg sudah menjadi
Taman Posyandu dibanding jml
Posyandu PURI yg ada di suatu
Desa

jelas

jelas

Jumlah rumah yang memenuhi

kriteria sehat pada penilaian
komponen rumah, SSD, dan
perilaku penghuni dibagi juml
 DO
Jumlah pdd yang dapat
mengakses air minum yang
memenuhi syarat dibagi
jumlah pdd di wil tsb dalam 1
thn x 100%

Jumlah penduduk atau rumah

tangga yang menggunakan
fasilitas sanitasi yang layak
(jamban sehat) di wilayah dan
periode waktu tertentu dibagi
dengan jumlah penduduk atau
rumah tangga di wilayah dan
Jumlah
periode K1 dibagi
waktu sasaran
yang sama
bumil x 100
dikalikan %
100%.

Jumlah K4 dibagi sasaran

bumil x 100 %

Jml komplikasi kebidanan

ditangani dibagi 20 % sasaran
bumil x 100%

Jumlah persalinan nakes dibagi

sasaran bulin x 100%

Jumlah persalinan nakes di

faskes dibagi sasaran bulin x
100 %

Jumlah kunj. Nifas dibagi

sasaran bulin x 100 %

jumlah ibu hamil risiko tinngi

yang dideteksi masyarakat
dibagi sasaran ibu hamil x
100%

jumlah ibu hamil risiko tinngi

yang dideteksienaga
kesehatant dibagi sasaran ibu
hamil x 100%

Jumlah KN 1 murni dibagi

sasaran bayi x 100%

Jumlah KN lengkap dibagi

sasaran bayi x 100%
 DO

Jumlah neonatal komplikasi

ditangani dibagi 15 % sasaran
bayi x 100%

Jumlah bayi paripurna dibagi

sasaran bayi x100%

Jumlah anak Balita paripurna

dibagi sasaran anak balita x
100%

Jumlah Apras paripurna dibagi

sasaran Apras 100%

jumlah siswa kelas I baru SD/MI

sederajad yg telah mdpt
skrining dibagi jumlah siswa
kelas I baru riil kali 100 %

Jumlah PUS ber KB dibagi

sasaran PUS x 100 %

Jumlah Bumil mendapat

informasi HIV dibagi K1 x 100
%

Cakupan 80%, disertai data

pendukung (cakupan Bln
Februari + Bln Agustus)

Cakupan 60% - > 80%, disertai

data pendukung (cakupan Bln
Februari + Agustus)

Cakupan < 60 %
Cakupan 80%, disertai data
pendukung (cakupan terendah
antara bln Februari dan
Agustus)

Cakupan 60% - > 80%, disertai

data pendukung (cakupan
terendah antara Bln.Februari
dan Agustus)

Cakupan < 60 %
Cakupan 90%, disertai data
pendukung

Cakupan 70% - > 90%, disertai

data pendukung
 DO
Cakupan < 70 %
Cakupan 80%, disertai data
pendukung (data Bln.Feb +
Bln.Agust 2011)
Cakupan 60% - > 80%, disertai
data pendukung (data Bln.
Februari + Agustus 2011)

Cakupan < 60 %
Cakupan 85%, disertai data
pendukung
Cakupan 60% - > 85%, disertai
data pendukung
Cakupan < 60 %
Cakupan 80%, disertai data
pendukung. D' = N+T
Cakupan 60% - > 80%, disertai
data pendukung. D' = N + T

Cakupan < 60 %
Cakupan kurang dari 1 %
disertai dengan data
pendukungnya
Cakupan 1-< 3 % disertai dgn
data pendukungnya
Cakupan 3%

UCI: suatu desa dikatakan UCI

jika minimal 80% bayi di desa
tersebut telah mendapatkan
imunisasi dasar lengkap.

Setiap bayi (individu) yang ada

di desa/kelurahan tersebut
mendapatkan imunisasi dasar
lengkap, yaitu BCG 1 kali, Polio
4 kali, DPT-HB 3 kali dan
Campak 1 kal sebelum bayi
berusia 1 tahun.

- Bila ada, kasus dilakukan

penyelidikan epidemiologi <
24 jam dan dilaporkan

batuk dg nafas cepat atau ada

TDDK
Ada penderita tercatat

Penanganan sesuai SOP

Balita mengalami diare yg

diberikan oralit & atau zinc

Suspek yang diperiksa

dahaknya dan positif dalam
satu tahun
 DO

Orang yang ditemukan

bercak/kelainan kulit mati rasa
dalam kurun waktu satu tahun

Kegiatan pemeriksaan jentik ke

rumah-rumah penduduk
secara rutin
Target ABJ > 90%

Masyarakat yg mempunyai
kegiatan memantau jentik di
lingkungannya untuk
mencegah adanya penderita
DBD

Persentase kasus baru dan

lama yang mendapat askep
dan askeb baik dalam gedung
maupun luar gedung dari total
jumlah penduduk di wilayah
Ponkesdes

Persentase penduduk yang

dilayani pemeriksaan PTM

HASIL PENCAPAIAN VARIABEL

0
0
0
0
0

CUKUP MEMENUHI / TIDAK MEMENUHI KRITERIA

Tim Penilai :
1. .................
 DO
2. ...............
3. ...............
 FORMAT PENILAIAN PONKESDES
TAHUN :
DESA :
NAMA PONKESDES /PUSKESMAS : /.
KABUPATEN/KOTA : BOJONEGORO

NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian

1 2 3 4
I ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
A Kelembagaan dan Struktur - Ada, lengkap, SK dari 2
Organisasi Bupati /Walikota

- ada, SK Kadinkes 1 0
(meskipun tergabung
dalam SK Pusk)

Tidak ada 0
B Visi, Misi dan Tujuan - Ada, ditempel di 2
dinding dan dipahami
petugas

- Ada, di filekan ttp tdk 1 0

ditempel di dinding
dan dipahami petugas

- Tidak ada 0
C Alur Pelayanan - Ada, ditempel di 2
dinding/ruangan
strategis dan mudah
dilihat

- Ada, tidak ditempel 1 0

dan tidak mudah
dilihat
- Di file atau tidak ada 0

D Biaya/tarif - Ada, ditempel di 2

dinding/ruangan
strategis dan mudah
dilihat
- Ada, tidak ditempel 1 0
dan tidak mudah
dilihat
- Di file atau tidak ada 0

E Jenis Pelayanan - Ada daftar jenis 2

pelayanan UKP dan
UKM, di pampang

- Ada daftar jenis 1 0

pelayanan UKP saja
di pampang
- difile atau tidak ada 0
daftar pelayanan

F Indikator Kinerja - Ada dokumen 2

penilaian indikator
kinerja dan
divisualisasi
- Ada dokumen 1 0
penilaian indikator
kinerja tidak
divisualisasi
- Tidak ada 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
G Uraian Tugas - Adanya tupoksi bidan 2
dan perawat yg
ditandatangani ka-pus
difilekan dipahami

- Adanya tupoksi bidan 1 0

dan perawat yg dittd
ka-pus dan difilekan
tidak dipahami

- Tidak ada uraian 0

tugas
H Perencanaan Kegiatan - Ada rencana kegiatan 2
tahunan untuk semua
program
ditndatangani
koordinator
ponkesdes dan
diusulkan ke
puskesmas/kelurahan( 0
desa)

- tidak diusulkan 1
- Tidak ada 0

I Rekam Medik - Ada Lengkap, sesuai 2

dengan Standar isi
rekam medis
0
- Ada Tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
J Standar Operasional Prosedur - Ada SOP pelayanan 2
UKP dan UKM dan
sesuai yang
dilaksanakan

0
- Ada SOP pelayanan 1
UKP atau UKM saja

- Tidak ada 0
K Informed Consent. - Adanya/disediakan 2
form tentang Inform
consent untuk
tindakan pelayanan
kepada pasien ada
bukti diisi

- Adanya/disediakan 1 0
form tentang Inform
consent untuk
tindakan pelayanan
kepada pasien tidak
diisi

- Tidak ada 0
L Surat Pendelegasian Pemeriksaan - Ada, lengkap dan 2
dan Pengobatan Tingkat Dasar terdokumentaasi

- Ada, tidak lengkap 1

- Tidak ada 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
M Hak dan Kewajiban Pasien - Ada, ditempel di 2
dinding

0
Ada, di filekan ttp tdk 1
ditempel di dinding

- Tidak ada 0
SUBTOTAL 1 ( MANAJEMEN) = 26 0
II SUMBER DAYA DI PONKESDES
A. SARANA PRASARANA
1 Bangunan, kriteria: 1.bangunan - Semua kriteria 2
kuat dan utuh, 2. atap kuat, 3. terpenuhi
ventilasi 20% luas lantai, 4.
penerangan cukup, 5. lantai kedap
air, 6. wastafel dengan air
mengalir - 4-5 kriteria terpenuhi 1 0

- < 4 kriteria terpenuhi 0

2 Pembagian ruangan
1. Ruang bersalin dan nifas - 6 ruangan 2
2. Ruang periksa perawat
3. Kamar periksa bidan - 4-5 ruangan 1 0
4. Kamar Mandi/WC
5. Ruang Tunggu - <4 ruangan 0
6. Ruang Pendaftaran dan Obat
3 Fasilitas sanitasi (Seksi PL)
1. Sarana Air bersih - Ada, memenuhi 2
(mengalir). syarat kesehatan
(kualitas, kuantitas)

- Ada, tidak memenuhi 1

syarat kesehatan
(kualitas, kuantitas)

- Tidak ada 0
2. Jamban - Ada, jamban sehat, 2
septictank

- Ada, bukan jamban 1

sehat, tanpa
0
septictank

- Tidak ada jamban/ 0

dialirkan ke sungai.
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
3. SPAL - Ada, dilakukan 2
pemisahan limbah
cair medis dan
domestik, diresapkan,
tidak mencemari
sumber air/ dialirkan
ke selokan tertutup

Ada, tidak dipisahkan 1 0

antara limbah medis
dan domestik
diresapkan,
mencemari sumber
air/ dibuang ke
saluran terbuka

- Tidak ada 0
4. Sarana Pembuangan - Ada, dipisahkan 2
Sampah antara sampah medis
dan non medis

- Ada, tidak dipisahkan 1

antara sampah medis
dan non medis

- Tidak tersedia 0
Kebersihan (PL)
Ruangan - Bersih 2

- Kurang bersih 1 0

Tidak bersih 0

5 Sarana Yankes
a Meubelair
1. Tempat tidur - Ada, 15 2
2. Lemari obat dan obat standar
0

3. Meja kerja
4. Kursi
5. Papan data
b. Sarana Kesehatan
1 Bidan kit - Ada, 8 - 15 1

2 CHN kit - Ada, <8 0

3 Timbangan bayi
4 Sterilisator
5 IUD kit
6 Pemeriksaan Hb Sahli
7 Pengukur tinggi badan dan berat 0
badan
8 Skreening kit SDIDTK

9 Heachting set / bedah minor

10 Pengukur LILA
11 Papan nama Ponkesdes
12 Papan Nama Ruangan
13 Termos Vaksin
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
6 Sarana / Media Penyuluhan

0
- lembar balik - Ada, 3 jenis 2
- Poster - Ada, 1-2 jenis 1
- Leaflet - Tidak ada 0
7 Sarana Administrasi (Pencatatan
dan Pelaporan)
1 - Peta desa - Ada, 8, nomor 1-8 2
terpenuhi
2 - Peta KIA - Ada, 4 - 7 1
3 - Kartu status - Ada, < 4 0
4 - Buku KIA
5 - Buku Register /KOHORT
6 - Form laporan program UKP dan
UKM
0
7 - Kantong persalinan
8 - Form Dokumentasi Keperawatan

Individu
9 - Family Folder
10 - Form Dok Pembinaan Kelomp

Desa/Masyarakat
11 - Balok SKDN
B Sumber daya Manusia
1 Jumlah tenaga perawat dan bidan
- Bidan dan Perawat - 1 bidan dan 1 perawat 2
0
- Bila hanya ada bidan 1
atau perawat saja

2 Kelengkapan surat ijin

- Bidan - STR dan SIKB di 2
Ponkesdes; SIPB bila
melakukan praktek
mandiri
0

- Bila salah satu syarat 0

tidak ada
- Perawat - STR dan SIKP di 2
Ponkesdes; SIPP bila
melakukan praktek
mandiri 0
Bila salah satu syarat 0
tidak ada

3 Domisili
a. Domisili Bidan dan Perawat - Bila bidan dan 2
perawat atau salah
satu tinggal di
Ponkesdes

- Bila bidan dan 1

perawat tinggal di 0
wilayah tetapi tidak
menetap di Ponkesdes
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
- tinggal di luar wilayah 0
Ponkesdes

b. Tempat Pelayanan - Pelayanan bidan dan 2

perawat jadi satu di
Ponkesdes
0
- Bila pelayanan bidan 1
dan perawat terpisah

SUB TOTAL 2 (SUMBER DAYA ) = 31 0

III PROSES PELAYANAN KESEHATAN di PONKESDES
A Waktu pelayanan/hari buka - 6-7 hari/minggu 2
0
- 4-5 hari/minggu 1
- < 4 hari/mgggu 0
B Jadwal kegiatan - ada, terdokumentasi 2
dan ditempel

- ada, terdokumentasi, 1 0
tdk ditempel

- tidak ada 0
D Upaya Promosi Kesehatan
Pembinaan Desa Siaga Aktif & - 1x/bulan, ada bukti 2
Poskesdes

- 2 bulan sekali, ada 1

bukti
- 3 bulan sekali, atau 0
tidak ada bukti

Pengkajian PHBS rumah tangga

- ada & dianalisa 2

0
- ada, belum dianalisa 1

- tidak ada 0

Penyuluhan kesehatan pada

kelompok yang ada di desa

- 2X/bulan, ada bukti 2

0
- 1 X/bulan, ada bukti 1

- Tidak ada 0
penyuluhan/tidak ada
bukti
Pembinaan Posyandu

- 100 % Posyandu yg 2
ada
- 60 - 99 % Posyandu 1 0
 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
- < 60 % Posyandu yg 0
ada

Pembinaan Taman Posyandu

- 100 % Taman 2
Posyandu yg ada
0
- 60 - 99 % Taman 1
Posyandu

- < 60 % Taman 0
Posyandu yg ada

E Usaha Kesehatan Lingkungan

1 Pemantauan rumah sehat - Ada, rutin 1x /tahun 2
0
- Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
2 Pemantauan akses air minum - Ada, rutin 1x /tahun 2
berkualitas
0
- Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
3 Pemantauan akses jamban sehat - Ada, rutin 1x /tahun 2
0
- Ada, tidak rutin 1
- Tidak ada 0
4 Pembinaan terhadap penduduk yg - Ada, > 3x /tahun 2
mengakes air minum yang berkualitas - Ada,1 - 3 x/tahun 1 0
dan jamban sehat - Tidak pernah 0
5. Konseling pasien terhadap kesehatan - Ada, 3 /hari 2
lingkungan - Ada, < 3 pasien/hari 1 0
- Tidak pernah 0
F Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana
1 Upaya Kesehatan Ibu
a. Pelayanan ANC sesuai standar - Tercatat lengkap 2

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

b. Pelayanan rIsiko tinggi bumil dan - Tercatat lengkap 2
komplikasi kebidanan

- Tercatat tidak lengkap 1

NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
- Tidak ada catatan 0
c. Pelayanan Pertolongan Persalinan - Tercatat lengkap 2
oleh tenaga kesehatan yang
kompeten di fasilitas kesehatan

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

d. Pelayanan ibu nifas - Tercatat lengkap 2

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

2 Kesehatan Anak
a. Pelayanan Kesehatan neonatal - Tercatat lengkap 2

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

b. Pelayanan Neonatal risti/ - Tercatat lengkap 2
komplikasi

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

c. Pelayanan Kesehatan Bayi - Tercatat lengkap 2

- Tercatat tidak lengkap 1

NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
- Tidak ada catatan 0
d. Pelayanan kesehatan Anak Balita - Tercatat lengkap 2

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

e. Pelayanan kesehatan anak pra - Tercatat lengkap 2
sekolah

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

Pelayanan KIA di luar gedung - Tercatat lengkap 2

- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

Pelaksanaan P4K (Program - 4 Pokja aktif, ada 2
Perencanaan Persalinan & dokumentasi
Pencegahan komplikasi)

- 2-3 Pokja aktif, ada 1

dokumentasi

- <2 Pokja yang aktif 0

g. Pengembangan Program
- Kemitraan bidan dan dukun - 3 dilaksanakan 2
- Kelas ibu hamil - 1-2 dilaksanakan 1 0
- Kelas ibu balita - Tidak dilaksanakan 0

- Dan kegiatan lain

h Penjaringan kesehatan siswa SD - Adanya SK, Jadwal 2
kelas 1

- Adanya SK/Jadwal 1
- Tidak ada kegiatan 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
3 a. Pelayanan Keluarga Berencana - Tercatat lengkap 2

- Tercatat tidak 1
lengkap
- Tidak ada catatan 0
b. Pelayanan ibu hamil yang - Tercatat lengkap 2
mendapat informasi HIV

0
- Tercatat tidak lengkap 1

- Tidak ada catatan 0

G Upaya Perbaikan Gizi
1 Pemetaan Kel. Sadar Gizi (Kadarzi)

- Ada, lengkap 2

0
- Ada, tidak lengkap 1

- Tidak ada 0

2 Data SKDN
- Ada, lengkap 2

- Ada, tidak lengkap 1

0

- Tidak ada 0

3 Pemantauan Garam Beryodium - Ada, lengkap 2

- Ada, tidak lengkap 1

0

- Tidak ada 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
4 Pendataan ASI-Eksklusif

- Ada, lengkap 2

0
- Ada, tidak lengkap 1

- Tidak ada 0

5 Pendataan status gizi berdasarkan

KMS

- Ada, lengkap 2

- Ada, tidak lengkap 1

- Tidak ada 0

H Pemberantasan Penyakit Menular

1 Pemberian Imunisasi - 85% 2

- 80-84 % 1
- < 80% 0
2 Imunisasi dasar lengkap pada - Desa UCI 2
bayi usia < 1 tahun
- Desa Non UCI 80-84% 1 0

- Desa Non UCI <80% 0

3 Penyelidikan epidemiologi < 24 - 100% dilakukan 2

jam pada KLB
- 90 - 99% dilakukan 1 0
- < 90% dilakukan 0
4 Penemuan balita terduga - 80 % dari perkiraan 2
pneumonia
- 75 - 79% dari 1 0
perkiraan
- < 75% dari perkiraan 0

Penemuan penderita diare >70 % dari Target 2

50 -70% dari target 1 0

< 50 % 0
5 Sarana dan prasarana untuk - Tersedia oralit dan 2
penanganan penderita diare zinc

0
- Tersedia salah satu 1

- Tidak tersedia 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
6 Penemuan suspek penderita TB - Melakukan penemuan 2
paru suspek dan dilaporkan

- Melakukan penemuan 1 0
suspek tapi tidak
dilaporkan

- Tidak ada penemuan 0

7 Penemuan Suspek kusta - Melakukan penemuan 2

suspek dan dilaporkan

- Melakukan penemuan 1 0
suspek tapi tidak
dilaporkan

- Tidak ada penemuan 0

8 Pemeriksaan jentik DBD - Melakukan PSN dan 2

PJB ada terjadwal

- Melakukan 1
pemeriksaan jentik 0
tetapi tidak rutin

- Tidak melakukan 0
pemeriksaan jentik

9 Mempunyai kader Jumantik (Juru - Mempunyai kader 2

Pemantau Jentik) Jumantik, terlatih

0
- Mempunyai kader 1
Jumantik, belum
terlatih
- Tidak mempunyai 0
kader Jumantik
I Pengobatan kasus baru dan kasus - Melakukan 2
lama pengobatan dengan
askep dan askeb baik
di dalam atau di luar
gedung dan ada data
lengkap

- Melakukan 1
0
pengobatan dengan
askep dan askeb baik
di dalam atau di luar
gedung dan data
tidak lengkap

- tidak ada askep dan 0

askeb

J Pelayanan PTM pd pddk usia 15

th

1 Pemeriksaan tekanan darah, - 10% 2 0

- 3-9% 1
 1 Pemeriksaan tekanan darah, 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
- <3% 0
K Keperawatan Kesehatan
Masyarakat
Kunjungan pembinaan ke keluarga - Ada dokumen dan ada 2
rawan jadwal lengkap
0
- Ada dokumen dan 1
jadwal, tetapi tidak
lengkap

- Tidak ada 0
SUB TOTAL 3 (PROSES) = 90 0
IV. OUTPUT PELAYANAN KESEHATAN DI PONKESDES
A Promosi Kesehatan
1 Kondisi Desa Siaga - Aktif Purnama 2

- Aktif Pratama - 1 0
Madya

- Belum aktif 0

2 Strata Poskesdes - Purnama- Mandiri 2

- Madya 1 0

- Pratama 0

3 Cakupan Rumah Tangga Rumah - 70 % KK 2

Tangga Sehat ( rumah
tangga ber PHBS )
0

- 30 - 69 % KK 1
- < 30 % KK 0
4 Cakupan Penyuluhan kesehatan - 18 - 24 kl 2
pada kelompok

0
- 7 - 17 kl 1
- < 6 kl 0
5 Cakupan Posyandu PURI (Purnama - 52 % Posyandu 2
- Mandiri

0
- 46 - 51 % Posyandu 1

- < 46 % Posyandu 0
6 Cakupan Posyandu PURI yang - Ada 1 taman 2
menjadi Taman Posyandu Posyandu yang sudah
optimal

0
- Ada 1 taman 1
Posyandu yang belum
optimal
- Belum ada 0
B Upaya Penyehatan Lingkungan
1 Cakupan Rumah Sehat - 65% 2 0
- 50-64% 1
- < 50% 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
2 Cakupan penduduk yang dapat - 62% 2
mengakses air minum berkualitas

- 50-62% 1
- < 50% 0
3 Proporsi penduduk atau rumah tangga - 64% 2
dengan akses terhadap fasilitas sanitasi
yang layak (jamban sehat) - 50-64% 1 0
- < 50% 0
C Upaya Kesehatan Ibu dan Anak
1 Kesehatan Ibu
a. Cakupan Ibu Hamil (K1) - 96 % 2
0
- 81 - < 96 % 1
- < 81 0
b. Cakupan Ibu Hamil (K4) - 87 % 2

0
- 76 - < 87 % 1
- < 76 0
c. Cakupan penanganan komplikasi - 80 % 2
kebidanan
0
- 65 - < 80 % 1
- < 65 0
d. Cakupan pertolongan persalinan - 93 % 2
oleh tenaga kesehatan
0
- 78 - < 93 % 1
- < 78 0
Cakupan pertolongan persalinan - 93 % 2
oleh tenaga kesehatan di fasilitas
kesehatan
0
- 78 - < 93 % 1
- < 78 0
e. Cakupan kunjungan nifas - 93 % 2

0
- 80 - < 93 % 1
- < 80 0
f. Deteksi resiko tinggi ibu hamil - 10 % 2
oleh masyarakat

- 8-9% 1
- <8% 0
g. Deteksi resiko tinggi ibu hamil - 20 % 2
oleh nakes

- 15 - 19 % 1
- < 15 % 0
2 Kesehatan Anak
a. Cakupan Kunjungan Neonatal - 95 % 2
murni (KN 1)
0
- 80 - < 95 % 1
- < 80 0
b. Cakupan Kunjungan Neonatal - 93 % 2
lengkap (KN lengkap)
0
- 80 - < 93% 1
 0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
- < 80 0
c. Cakupan penanganan komplikasi - 80 % 2
neonatal
0
- 65 - < 80% 1
- < 65 0
d. Cakupan pelayanan Bayi - 95% 2
(paripurna)
0
- 80 - < 95% 1
- < 80 0
e. Cakupan pelayanan anak balita - 82 % 2
(paripurna)
0
- 72 - < 82 % 1
- <72 0
f. Cakupan pelayanan Anak Pra - 78 % 2
sekolah (paripurna)
0
- 72 - < 78 % 1
- <72 0
g. Penjaringan siswa SD/MI & - 100% 2
setingkat sederajat

- 95 - < 100 % 1
- <95 0
3 Kesehatan Pelayanan KB
a. Cakupan peserta Keluarga - 66 % 2
Berencana aktif 0
- 50 - < 66 % 1
- <50 0
b. Cakupan bumil yang mendapat - 35 % 2
informasi HIV
0
- 15 - < 35 % 1
- <15 0
D Upaya Perbaikan Gizi
1 Cakupan Pemberian kapsul vit A - 80% 2
100.000 SI pada bayi( 6-11) bulan

- 60 - < 80% 1 0

- < 60 % 0
2 Cakupan Pemberian kapsul vit A - 80% 2
merah 2 kali dlm 1 tahun pada
balita (1-4 th)

- 60 - < 80% 1 0

- < 60 % 0
3 Cakupan Pemberian tablet tambah - 90% 2
darah pada bumil

- 70 - < 90% 1 0
 0

NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian

- < 70 % 0
4 Cakupan ASI-Eksklusif - 80% 2

- 60 - < 80% 1
0

- < 60 % 0
5 Cakupan balita (0-59)bulan yang - 85% 2
ditimbang ( D/S )
- 60 - < 85% 1 0

- < 60 % 0
6 Balita yang Naik Berat Badannya - 80% 2
(N/D' )
- 60 - < 80% 1
0

- < 60 % 0
7 Persentase Balita BGM terhadap - <1% 2
yang ditimbang

0
- 1-<3% 1

- 3% 0
E Pemberantasan Penyakit Menular
1 Cakupan desa/kelurahan UCI - Desa UCI 2

- Desa Non UCI 0

2 Cakupan Imunisasi dasar lengkap - 80% 2
pada bayi usia < 1 tahun sesuai
interval

- 70 - < 80% 1
- < 70% 0
3 Cakupan KLB yang dilakukan - 100% 2
penyelidikan epidemiologi < 24
jam 0
- 90 - 99 % 1
- < 90% 0
4 Cakupan Kasus Pneumonia Balita - Ada data kasus 2

- Ada tersangka 1 0
tercatat
- Tidak ada 0
Penanganan Penderita Diare 100% 2
75 - 100 % 1 0
< 75 % 0
5 Cakupan Penderita diare pada - Diberi keduanya 2
Balita diberi oralit dan atau zinc
0
- Diberi salah satu 1
- Tidak diberi 0
6 Cakupan Penderita TB paru - Ada penderita & data 2

0
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
- Ada tersangka & data 1 0

- Tidak ada suspek/ 0

penderita
7 Cakupan Penderita kusta - Ada penderita tercatat 2

0
- Ada suspect tercatat 1

- Tidak ada 0
suspek/penderita
8 Pemeriksaan jentik DBD - Ada data pemeriksaan 2
jentik rutin, ABJ
95%
- Ada pemeriksaan 1
jentik tapi tidak rutin 0
dan ada data, ABJ <
95%
- Tidak ada 0
pemeriksaan jentik
9 Kader Jumantik (Juru Pemantau - Ada dan aktif 2
Jentik)

0
- Ada dan sebagian 1
yang aktif
- Tidak ada kader/kader 0
aktif
F Pengobatan
Kasus baru dan lama yg diobati - >15% 2

- 5 - 15 % 1
- < 5% 0
G Cakupan pemeriksaan PTM pd pddk
usia 15 th
1 Tekanan darah - 10% 2 0
- 3-9% 1
- <3% 0
H Keperawatan Kesehatan Masyarakat
Keluarga rawan yang dibina - > 20% 2 0
- 10 - 20 % 1
- <5% 0
SUB TOTAL 4 (OUTPUT) 92 0

NILAI
NO HASIL PENILAIAN BOBOT
MAKS
I SUB TOTAL 1 (ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN) 26 11
II SUB TOTAL 2 (SUMBER DAYA) 31 12
III SUB TOTAL 3 (PROSES) 90 38
IV SUB TOTAL 4 (OUTPUT) 92 39
JUMLAH NILAI = 239 100

HASIL PENCAPAIAN VARIABEL :

= Nilai yang diperoleh X Bobot = 0.00
Nilai maksimal

KESIMPULAN: MEMENUHI / CUKUP MEMENUHI / TIDAK MEMENUHI KRITERIA

Mengetahui Tim Pe
Kepala Puskesmas 1. .................
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI Pencapaian
2. ...............
3. ...............
(......................................................)
T PENILAIAN PONKESDES
TAHUN :

/.
ONEGORO

DO
5

kelembagaan:.. SK dan SO
boleh difile/ditempel

Ada, tapi tdk ditempel di

dinding

Tidak ada sama sekali

Ada uraian tentang Visi, Misi
dan Tujuan yg disesuaikan
dengan kondisi wilayah
setempat, ditempel

Tidak ada sama sekali

Adanya skema alur
pelayanan/pengobatan dan
jam pelayanan yang dipasang
di ruangan strategis/ditempel

Tidak ada skema alur

pelayanan
Adanya kejelasan biaya/tarif
sesuai Perda yang ditempel

Tidak ada biaya tarif

Adanya petunjuk yang

menjelaskan tempat jenis
pelayanan a.l : kesehatan ibu,
..

Tidak ada petunjuk pelayanan

 DO
Adanya tupoksi bidan dan
perawat yg tertulis dan
difilekan

Tidak ada uraian tugas

Adanya jadwal kegiatan baik

luar gedung maupun dalam
gedung yang sudah
direncanakan selama 1 tahun

tidak ada jadwal selama 1

tahun

Adanya SOP yang tertulis dan

dipasang pada masing-masing
ruangan tentang jenis
pelayanan yang diberikan

Ada SOP, terdokumentasi, tidak

terpasang

tidak ada SOP pelayanan

Adanya/disediakan form dan
SOP tentang Inform consent
untuk tindakan pelayanan
kepada pasien

Tidak ada semua

Adanya form ttg pendelegasian
pengobatan dari dokter
puskesmas ke Perawat untuk
obat label hijau/simptomatis di
Ponkesdes, yg digunakan untuk
kondisi situasional

Tidak disediakan form

 DO
Adanya uraian hak dan
kewajiban pasien yang
dipasang di ruangan
strategis/ditempel

Ada, tapi tdk ditempel di

dinding

Kondisi bangunan utuh,

berlantai, ventilasi dan
penerangan cukup, sirkulasi
udara baik
Kondisi bangunan dg tembok
retak, lantai tanah, ventilasi
dan penerangan kurang ,
sirkulasi udara kurang

jelas

jelas

jelas

jelas

kuantitas: sesuai dengan

kebutuhan
Kualitas : ada dokumen
pemeriksaan utk memenuhi
syarat fisik, Kimia,
Bakteriologis, Bila SAB
menggunakan sumber air
tanah. Dilakukanpemeriksaan
minimal 1x/pertahun.
jarak sumber air dengan
sumber pencemar > 10m. Ada
hasil pemeriksaan
Laboratorium.

Tidak mencukupi
kebutuhan/org/hari, tidak
memenuhi syarat fisik, Kimia,
Bakteriologis.
jarak sumber air dengan
sumber pencemar < 10m

tidak ada sarana air bersih

jamban sehat: leher angsa /

cemplung dgn tutup

bukan jamban sehat: cemplung

tanpa tutup

jelas
 DO
Dilakukan pemisahan antara
limbah cair medis (ruang
pelayanan) dan limbah cair
domestik diresapkan dan jarak
SPAL dengan sumber air >
10m

diresapkan tetapi jarak dengan

sumber air < 10 m.

jelas
sampah medis (jarum, spuit/
perban,dll) ditempatkan di
kotak/kantung plastik
tersendiri, untuk sampah non
medis dipisahkan dengan non
medis antara sampah basah
dan sampah kering

Sampah medis dan non medis

tidak dipisahkan.

jelas

Bersih, tertata rapi dan siap

pakai
Bersih namun tidak tertata
Tidak bersih dan tidak tertata

jelas

Adanya kelengkapan Bidan Kit

dan label sterilitas
jelas

Bagi Nakes yg sudah dilatih/

kalakarya
 DO
Ketersediaan Alat untuk
menyampaikan pesan pada
sasaran

jelas
jelas
jelas

Peta umum :.

jelas
jelas

jelas

jelas
 DO
jelas

jelas

jelas

jelas
jelas
jelas
jelas

jelas

jelas

Pembinaan dilakukan kepada

anggota Forum desa Siaga

Frekuensi pembinaan Desa

Siaga Aktif oleh Bidan/perawat
Ponkesdes dalam 1 bulan,
didukung adanya bukti
pembinaan yg diketahui Desa

jelas

jelas

Pendataan PHBS tatanan

rumah tangga setahun sekali
melalui survey kepada 20 % KK
di Desa (utk data tahun 2014)

Ada data hasil pengkajian

PHBS, direkap & dianalisa.
Ada data hasil pengkajian
PHBS, tetapi belum direkap &
dianalisa.
Tidak melakukan pendataan

Kegiatan Penyuluhan
kesehatan yang dilakukan pada
kelompok yang ada di Desa
dalam 1 bulan

Jelas, Adanya buku kegiatan

Penyuluhan
Jelas, Adanya buku kegiatan
Penyuluhan
jelas

Jumlah Posyandu yang dibina

dalam 1 bulan
jelas, adanya jadual dan hasil
laporan pembinaan
jelas, adanya jadual dan hasil
laporan pembinaan
 DO
jelas, adanya jadual dan hasil
laporan pembinaan

Jumlah Taman Posyandu yang

dibina dalam 1 bulan

jelas, adanya jadual dan hasil

laporan pembinaan

jelas, adanya jadual dan hasil

laporan pembinaan

jelas, adanya jadual dan hasil

laporan pembinaan

jelas, ada data pemantauan

jelas, ada data pemantauan

jelas, ada data pemantauan

jelas, ada data

ada data (rekam medik), buku

catatan konseling (mengacu
pada buku pedoman klinik
sanitasi Puskesmas).

Adanya pelayanan ANC yang

diberikan kepada ibu hamil
meliputi 10T dan
terdokumentasi lengkap pada
Kartu ibu dan register kohort
(dilengkapi dg dokumen bukti
rujukan / dokumen hasil = lab
dan pemeriksaan dokter)

Adanya deteksi ibu hamil rIsiko

tinggi dan penatalaksanaan
termasuk rujukan pada
komplikasi kebidanan dan
terdokumentasi pada register
kohort ibu
 DO
tidak terdokumentasi
Adanya pelayanan persalinan
yang dilakukan oleh bidan
sesuai standar di faskes dan
sesuai kewenangannya serta
terdokumentasi pada kartu ibu,
partograf dan register kohort

Adanya pelayanan yang

dilakukan oleh bidan kepada
ibu nifas sesuai standar
(minimal 3 kali dengan
pemberian vit A 2 kali ) dan
terdokumentasi pada kartu ibu
dan register kohort

Adanya pelayanan kepada

neonatal sesuai standar
minimal 3 kali termasuk Inisiasi
menyusu dini, Salep mata,
Vit.K1 dan Immunisasi HB 0
dan terdokumentasi pada
status dan kohort bayi

Adanya penemuan dan

penatalaksanaan neonatus
risti/komplikasi dan
terdokumentasi pada status
dan register kohort bayi

Adanya pelayanan kepada bayi

sesuai standar: Lulus KN
lengkap, dipantau
pertumbuhannya min 8 kali,
perkembangan 4 kali, vit A 1
kali, Imunisasi dasar lengkap,
bila sakit di MTBS dan
terdokumentasi lengkap pada
status dan register kohort bayi
 DO

Adanya pelayanan kepada

anak Balita sesuai standar:
dipantau pertumbuhannya min
8 kali, perkembangan 2 kali, vit
A 2 kali, bila sakit di MTBS dan
terdokumentasi lengkap pada
status dan register kohort anak
balita

Adanya pelayanan kepada

anak prasekolah sesuai
standar: dipantau
pertumbuhannya min 8 kali,
perkembangan 2 kali dan
terdokumentasi pada kohort
anak pra sekolah

Pelayanan KIA yang dilakukan

oleh petugas kesehatan di luar
gedung Ponkesdes. Adanya
dokumen catatan pelayanan
KIA di luar gedung (Buku
harian dan register kohort)

Program P4K meliputi 4 Pokja:

pendataan dan penandaan,
donor darah, ambulan desa,
pendanaan, ada SK dan
dokumentasi pembagian peran

Adanya SK Tim Penjaringan

Kesehatan AUS Puskesmas dan
terjadwal dalam kegiatan di
wilayah kerjanya serta
dokumen hasil skrening
 DO
Adanya PUS yang mendapat
pelayanan KB dengan alat
kontrasepsi Pil/Kondom/
Suntik/IUD/Implant. Untuk IUD
dan Implant petugas sudah
dilatih CTU (bersertifikat) yg
dilakukan sesuai SOP dan
tercatat di Register Kohort KB)

Ibu hamil mendapat informasi

HIV dicatat di status dan
register kohort ibu

Peta yang memuat informasi

tentang keluarga yang
melaksanakan perilaku gizi di
keluarganya

Ada peta kadarzi dan ditempel

di dinding serta ada data
pendukung yang benar

Ada peta tapi tdk ada data

pendukung, atau ada data
pendukung tetapi tidak ada
peta yang ditempel didinding

Tidak ada peta dan tidak ada

data pendukungnya.

Ada data SKDN dalam bentuk

tabel dan balok SKDN yang
ditempel di dinding.

Ada balok SKDN tapi tdk ada

data pendukung (tabel), atau
ada data pendukung tetapi
tidak ada balok SKDN yang
ditempel didinding

Tidak ada balok SKDN dan

tidak ada data pendukung
(tabel)

Ada data hasil pemantauan

garam beryodium disertai data
pendukungnya

Ada data hasil pemantauan

garam beryodium, tetapi tidak
ada data pendukungnya

Tidak ada kegiatan

pemantauan garam beryodium
 DO
Pendataan terhadap bayi
berusia kurang 6 bulan yang
hanya diberi ASI saja

Ada data hasil pendataan ASI-

Eksklusif disertai data
pendukungnya

Ada data hasil pendataan ASI-

Eksklusif tetapi tidak disertai
dengan data pendukungnya

Tidak ada kegiatan pendataan

ASI-Eksklusif

Pendataan tentang status gizi

balita berdasarkan index BB/U
atau yang ada dalam KMS

Ada hasil pendataan status gizi

disertai dengan data
pendukungnya

Ada data status gizi tetapi

tidak disertai dengan data
pendukungnya

Tidak ada pendataan status

gizi

Setiap bayi (individu) yang ada

di desa/kelurahan tersebut
mendapatkan imunisasi dasar
lengkap, yaitu BCG 1 kali, Polio
4 kali, DPT-HB, HiB 3 kali dan
Campak 1 kal sebelum bayi
berusia 1 tahun.

Diberikan sesuai dengan

interval waktu pemberian

Laporan dan PE

Balita batuk dg nafas cepat

atau ada TDDK
Target : 10% dari Balita

Target : 411/1000 x Jumlah

Penduduk

Ketersediaan sarana dan

prasarana diare, yaitu: oralit
dan zinc
 DO
Pencarian/penemuan suspek
yang diperiksa dahaknya pada
suatu wilayah tertentu dalam
satu tahun terakhir

Jumlah orang yang ditemukan/

dicurigai adanya kelainan
kulit/bercak kusta dalam kurun
waktu satu tahun

Kegiatan pemeriksaan jentik ke

rumah-rumah penduduk
secara rutin

PJB : 3 bln sekali , PSN :

seminggu sekali

Masyarakat yang mempunyai

kegiatan memantau jentik di
lingkungannya untuk
mencegah adanya penderita
DBD

Persentase penduduk yang

dilayani pemeriksaan PTM
 DO

Jika sudah memenuhi 8

indikator Desa Siaga Aktif dg
strata Purnama

Jika sudah memenuhi 8

indikator Desa Siaga Aktif dg
strata Pratama - Madya

Jika belum bisa memenuhi 8

indikator Desa Siaga Aktif

Strata Poskesdes sesuai hasil

skor Telaah Poskesdes
mencapai strata Purnama-
Mandiri

Jumlah Skor mencapai Strata

Madya

Jumlah Skor mencapai Strata

Pratama
Jumlah rumah tangga yang
sehat di satu wilayah kerja
dibagi jumlah rumah tangga
yang disurvei

Jelas
Jelas
Jml penyuluhan kesehatan yg
dilakukan pada kelompok di
satu Desa dlm kurun waktu 1
tahun

jelas
jelas
Jumlah Posyandu yang
berstrata Purnama + Mandiri
dibanding jumlah Posyandu
yang ada di suatu Desa

jelas

jelas
Jml Posyandu Purnama +
Mandiri yg sudah menjadi
Taman Posyandu dibanding jml
Posyandu PURI yg ada di suatu
Desa

jelas

jelas

Jumlah rumah yang memenuhi

kriteria sehat pada penilaian
komponen rumah, SSD, dan
perilaku penghuni dibagi juml
 DO
Jumlah pdd yang dapat
mengakses air minum yang
memenuhi syarat dibagi
jumlah pdd di wil tsb dalam 1
thn x 100%

Jumlah penduduk atau rumah

tangga yang menggunakan
fasilitas sanitasi yang layak
(jamban sehat) di wilayah dan
periode waktu tertentu dibagi
dengan jumlah penduduk atau
rumah tangga di wilayah dan
Jumlah
periode K1 dibagi
waktu sasaran
yang sama
bumil x 100
dikalikan %
100%.

Jumlah K4 dibagi sasaran

bumil x 100 %

Jml komplikasi kebidanan

ditangani dibagi 20 % sasaran
bumil x 100%

Jumlah persalinan nakes dibagi

sasaran bulin x 100%

Jumlah persalinan nakes di

faskes dibagi sasaran bulin x
100 %

Jumlah kunj. Nifas dibagi

sasaran bulin x 100 %

jumlah ibu hamil risiko tinngi

yang dideteksi masyarakat
dibagi sasaran ibu hamil x
100%

jumlah ibu hamil risiko tinngi

yang dideteksienaga
kesehatant dibagi sasaran ibu
hamil x 100%

Jumlah KN 1 murni dibagi

sasaran bayi x 100%

Jumlah KN lengkap dibagi

sasaran bayi x 100%
 DO

Jumlah neonatal komplikasi

ditangani dibagi 15 % sasaran
bayi x 100%

Jumlah bayi paripurna dibagi

sasaran bayi x100%

Jumlah anak Balita paripurna

dibagi sasaran anak balita x
100%

Jumlah Apras paripurna dibagi

sasaran Apras 100%

jumlah siswa kelas I baru SD/MI

sederajad yg telah mdpt
skrining dibagi jumlah siswa
kelas I baru riil kali 100 %

Jumlah PUS ber KB dibagi

sasaran PUS x 100 %

Jumlah Bumil mendapat

informasi HIV dibagi K1 x 100
%

Cakupan 80%, disertai data

pendukung (cakupan Bln
Februari + Bln Agustus)

Cakupan 60% - > 80%, disertai

data pendukung (cakupan Bln
Februari + Agustus)

Cakupan < 60 %
Cakupan 80%, disertai data
pendukung (cakupan terendah
antara bln Februari dan
Agustus)

Cakupan 60% - > 80%, disertai

data pendukung (cakupan
terendah antara Bln.Februari
dan Agustus)

Cakupan < 60 %
Cakupan 90%, disertai data
pendukung

Cakupan 70% - > 90%, disertai

data pendukung
 DO
Cakupan < 70 %
Cakupan 80%, disertai data
pendukung (data Bln.Feb +
Bln.Agust 2011)
Cakupan 60% - > 80%, disertai
data pendukung (data Bln.
Februari + Agustus 2011)

Cakupan < 60 %
Cakupan 85%, disertai data
pendukung
Cakupan 60% - > 85%, disertai
data pendukung
Cakupan < 60 %
Cakupan 80%, disertai data
pendukung. D' = N+T
Cakupan 60% - > 80%, disertai
data pendukung. D' = N + T

Cakupan < 60 %
Cakupan kurang dari 1 %
disertai dengan data
pendukungnya
Cakupan 1-< 3 % disertai dgn
data pendukungnya
Cakupan 3%

UCI: suatu desa dikatakan UCI

jika minimal 80% bayi di desa
tersebut telah mendapatkan
imunisasi dasar lengkap.

Setiap bayi (individu) yang ada

di desa/kelurahan tersebut
mendapatkan imunisasi dasar
lengkap, yaitu BCG 1 kali, Polio
4 kali, DPT-HB 3 kali dan
Campak 1 kal sebelum bayi
berusia 1 tahun.

- Bila ada, kasus dilakukan

penyelidikan epidemiologi <
24 jam dan dilaporkan

batuk dg nafas cepat atau ada

TDDK
Ada penderita tercatat

Penanganan sesuai SOP

Balita mengalami diare yg

diberikan oralit & atau zinc

Suspek yang diperiksa

dahaknya dan positif dalam
satu tahun
 DO

Orang yang ditemukan

bercak/kelainan kulit mati rasa
dalam kurun waktu satu tahun

Kegiatan pemeriksaan jentik ke

rumah-rumah penduduk
secara rutin
Target ABJ > 90%

Masyarakat yg mempunyai
kegiatan memantau jentik di
lingkungannya untuk
mencegah adanya penderita
DBD

Persentase kasus baru dan

lama yang mendapat askep
dan askeb baik dalam gedung
maupun luar gedung dari total
jumlah penduduk di wilayah
Ponkesdes

Persentase penduduk yang

dilayani pemeriksaan PTM

HASIL PENCAPAIAN VARIABEL

0
0
0
0
0

CUKUP MEMENUHI / TIDAK MEMENUHI KRITERIA

Tim Penilai :
1. .................
 DO
2. ...............
3. ...............