NAMA PUSTU/POSKESDES :
STOK AWAL MUTASI OBAT per TABLET/TUBE/AMPUL/BAHAN HABIS PAKAI SISA STOK
NO NAMA OBAT KEMASAN
BULAN MASUK PENGELUARAN AKHIR BULAN
Catatan ; Untuk pengisian dihitung dalam satuan per tablet/ampul, pot atau tube
Maros,
Petugas Pustu/Poskesdes
________________________
NIP.
Ket : Dibuat rangkap 2, arsip petugas pustu & gudang obat PKM