PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
PUSKESMAS MARGOJADI
DENGAN
SEKOLAH DASAR .

Nomor :
Nomor :

Pada hari . tanggal . bulan .... tahun .... di Mesuji, yang bertanda tangan
dibawah ini :

1. Nama : TARBI
Jabatan : Kepala Puskesmas Margojadi
Alamat Institusi : Jl. Dr. Soetomo Desa Margojadi Kec. Mesuji Timur Kab. Mesuji
Lampung 34699
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Margojadi, selanjutnya disebut
sebagai Pihak Kesatu.

2. Nama : ..
Jabatan : Kepala Sekolah Dasar .
Alamat Institusi : .......................................................................................................

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Sekolah Dasar .................. selanjutnya
disebut Pihak Kedua.

Pihak Kesatu dan Pihak Kedua yang selanjutnya di sebut Para Pihak secara bersama-sama
menyatakan sepakat dan setuju untuk membuat kesepakatan bersama dengan ketentuan yang
tertuang dalam pasal-pasal dibawah ini :
 PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN

Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan akses dan kualitas pelayanan kesehatan pada siswa
dalam rangka mewujudkan dan meningkatkan pengetahuan, kemauan serta kemampuan untuk
hidup sehat sehingga memungkinkan pertumbuhan dan perkembangan yang harmonis dan
optimal antara Pihak Kesatu dengan Pihak Kedua.

PASAL 2
KETENTUAN UMUM

Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak pertama kepada siswa di sekolah yang dikelola oleh
Pihak Kedua dengan ketentuan :
1. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani Perjanjian
Kerjasama Program Kesehatan di Sekolah.
2. Para pihak yang melakukan kerjasama:
a. Puskesmas adalah Puskesmas Margojadi
b. Sekolah adalah .
3. Sasaran Pelayanan kesehatan adalah siswa dan siswi yang terdaftar di Puskesmas
Margojadi serta guru UKS untuk dilakukan pembinaan.
4. Jenis pelayanan kesehatan yang diberikan Pihak Kesatu kepada Pihak Kedua adalah
upaya promotif (promosi/pendidikan kesehatan) dan upaya preventif (pencegahan).

PASAL 3
TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.

1. Umum
Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak Kedua kepada siswa di sekolah yang dikelola
oleh Pihak Kesatu dengan ketentuan :
a. Antara Pihak Kesatu dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani Perjanjian
Kerjasama Pelayanan Kesehatan.
b. Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan kesehatan
terdaftar di sekolah tersebut.

2. Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh Pihak Kedua adalah sebagai berikut :
A. Preventif
a. Penjaringan kesehatan siswa/i kelas I
b. Pemeriksaan berkala untuk siswa/i kelas II-VI
c. Pemeriksaan kesehatan mata dengan menggunakan Snellen Chart
d. Membentuk dan melakukan pembinaan untuk Dokter Cilik di sekolah
e. Membentuk dan melakukan pembinaan untuk jumantik cilik di sekolah
f. Membentuk dan melakukan pembinaan untuk Bidan Cilik di sekolah
g. Membentuk dan melakukan pembinaan untuk STBM Cilik di sekolah.
h. Membentuk dan Memberikan pelatihan kepada guru UKS
i. Praktek cara mencuci tangan memakai sabun dengan benar
j. Kegiatan BIAS (Juli dan November)
k. Inspeksi Sarana Pendidikan (Kesehatan Lingkungan)

B. Promotif
a. Melakukan penyuluhan tentang PHBS di sekolah
b. Melakukan penyuluhan tentang Pemberantasan Sarang nyamuk (PSN) di
sekolah
c. Melakukan penyuluhan tentang menarche dan anemia pada remaja
d. Melakukan penyuluhan tentang jajanan di sekolah
e. Melakukan penyuluhan tentang gizi
f. Melakukan penyuluhan tentang sarapan pagi
g. Melakukan penyuluhan tentang kesehatan mata
h. Melakukan penyuluhan tentang kesehatan gigi dan mulut
i. Melakukan penyuluhan tentang imunisasi
 C. Kuratif
a. Pengobatan Kesehastan Umum
b. Pengobatan kesehatan Gigi dan Mulut
c. Pemeriksaan dan deteksi dini kejadian karies gigi
d. Penambalan fissure sealant/ART
e. Proteksi eksternal dengan aplikasi minera atau fluoride
f. Pencabutan gigi susu dengan kondisi perlu dilakukan pencabutan
g. Pelayanan Rujukan

3. Pihak Kesatu mempunyai kewajiban :

a. Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah siswa didik
b. Menyiapkan siswa di kelas pada waktu pelayanan kesehatan
c. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan kesehatan
d. Menyiapkan paling sedikit 1 (satu) orang guru untuk mendampingi pelaksanaan
pelayanan kesehatan
e. Membina dan melaksanakan pencatatan dan pelaporan UKS
f. Melakukan seleksi siswa yang akan menjadi kader kesehatan
g. Menggerakkan siswa dan komunitas sekolah dalam pemeliharaan dan pengawasan
lingkungan sekolah (pengelolaan sampah, SPAL, WC dan kamar mandi, kebersihan
kantin sekolah, ruang UKS dan ruang kelas)
h. Menyediakan sarana kesehatan lingkungan sekolah yang memadai (tempat
mandi/WC, tempat cuci tangan, kantin sehat, taman sehat, dsb)

PASAL 4
TEMPAT PELAYANAN

Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di Puskesmas sesuai dengan sarana
dan prasarana yang tersedia.
 PASAL 5
WAKTU PELAYANAN

Waktu pelayanan akan dilakukan sesuai kesepakatan antara Pihak Kesatu dan Pihak Kedua.

PASAL 6
ANGGARAN BIAYA

Pembiayaan yang dibutuhkan sebagai pelaksanaan kesepakatan bersama ini dibebankan kepada
anggaran para pihak sesuai dengan kesepakatan dan peraturan yang berlaku.
Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada Pihak Kesatu dan
Pihak Kedua sesuai dengan kesepakatan dan ketentuan PERDA yang berlaku.
1. Pembiayaan oleh Pihak Kesatu meliputi:
a. Honor dan transport perjalanan dinas petugas puskesmas ke sekolah dengan tujuan
melakukan pelayanan kesehatan untuk kegiatan rutin dan terjadwal
b. Biaya penyelenggaraan rapat atau pelatihan yang diselenggarakan di puskesmas
sesuai program kerja dan anggaran puskesmas
2. Pembiayaan oleh Pihak Kedua meliputi :
a. Honor dan transport perjalanan dinas Petugas / Guru Sekolah ke Puskesmas dalam
rangka mengikuti kegiatan koordinasi maupun pelatihan.
b. Biaya pengadaan sarana dan prasarana kesehatan serta obat-obatan di UKS Sekolah
c. Biaya konsumsi pelatihan yang diselenggarakan di sekolah

PASAL 7
MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan.

2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak.
 PASAL 8
PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju
menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat.

PASAL 9
ATURAN PERALIHAN

Peninjauan kembali perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 7,
dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang
menyangkut kedua belah pihak.

PASAL 10
ATURAN PENUTUP

1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini

dapat dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak.
2. Hal hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas
persetujuan kedua belah pihak.
3. Apabila diperlukan penyempurnaan terhadap kesepakatan bersama ini, dapat
dilakukan perbaikan atas kesepakatan oleh Pihak Kesatu dan Pihak Kedua.

Kesepakatan Bersama ini dibuat dan ditandatangani dalam rangkap 2 (dua) asli masing-masing
bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditandatangani oleh
PARA PIHAK dan dibubuhi cap lembaga masing-masing.
Kesepakatan Bersama ini mulai berlaku sejak tanggal ditandatangani oleh PARA PIHAK.

Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.
 Mengetahui,
di .
Pada tanggal ..... Juli 2017

Pihak Kedua Pihak Kesatu

Kepala Puskesmas Margojadi Kepala SDN ...........................

........................................... ...........................................