Keppres 16 th 1994 Tanggungananak yang

Telahberumur 21 tahundanmasih
Sekolah/kuliah, harap melampirkan Surat
Keterangan Sekolah/Kuliah

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : dr. UTAMI WULANDARI

2. NIP : 19890729 202204 2 001
3. Tempat/Tanggal Lahir : TANGGAMUS, 29 JULI 1989
4. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
5. Agama : ISLAM
6. Kebangsaan : INDONESIA
7. Pangkat Gol : III b
8. Jabatan Struktural/Fungsional
:-
9. Pada Instansi/unit kerja
: PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI/DINAS KESEHATAN
10. Masa Kerja Seluruhnya : 0 TAHUN 0 BULAN
11. Digaji menurut : PP Nomor 15 Tahun 2019
Dengan Gaji Pokok: 80% X Rp. 2.688.500 = Rp 2.150.800,-
12. Alamat/tempat tinggal : KALIBENING BAWAH RT 001 RW 002 DESA KALIBENING KEC.
TALANGPADANG KAB. TANGGAMUS PROV. LAMPUNG
Menerangkan dengan sesunguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai ………….-…………………………..

………………………………………………………………………………………………....
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp…………-………………………….sebulan
b. Mempunyai Pensiun/Pensiun janda Rp…………-………………………….sebulan
c. Kawin syah dengan :

Tanggal,Bulan,Tahun
No NamaIstri/Suami Pekerjaan Penghasilan Keterangan
Kelahiran Perkawinan
dr. VIKRI TIDAK
1 23-06-1989 07-12-2014 PNS Rp 3.400.000
ANDRIANSYAH DITANGGUNG

d. mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di sebelah yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum
mempunyai pekerjaan sendiri
II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, Tetapi
tidak masuk daftar gaji
e. Jumlah anak seluruhnya – orang ( yang menjadi tanggunggan termasuk yang tidak masuk
daftar gaji)

Keterangan ini saya buat sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua Uang
Tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Wiralaga Mulya, 13 Mei 2022

Mengetahui Yang Menerangkan

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Mesuji

YANUAR FITRIAN, SKM., MM Dr. UTAMI WULANDARI

NIP. 19650608 198604 1 001 NIP. 19890729 202204 2 001
 DAFTAR ANAK-ANAK

I. ANAK KANDUNG (AK) ANAK TIRI (AT), DAN ANAK ANGKAT (AA) YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN, BELUM MEMPUNYAI PENGHASILAN SENDIRI DAN YANG
MASUK DALAM DAFTAR GAJI.

TIDAK LAHIR DARI Diangkat Menurut :

MENDAPAT PERKAWINAN a.Putusan
STATUS
1. Beasiswa/ Tanggal Pengadilan
ANAK BELUM/
TANGGAL BERSEKOLAH/ Darmasis Meninggalnya/ Negeri
NO NAMA (AK) PERNAH
LAHIR KULIAH PADA wa Nama Diceraikannya b. Hukum
(AT) KAWIN Nama Ibu
2. Ikatan Ayah Ayah/Ibu Adopsi Bagi
(AA)
Dinas Keturunan
Tionghoa

II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at), danAnakAngkat (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan tidak masuk
Dalam daftar gaji

TIDAK
STATUS
BERSEKOLAH MENDAPAT
ANAK BELUM/
TANGGAL / 1. Beasiswa/ BEKERJA ATAU
NO NAMA (AK) PERNAH KETERANGAN
LAHIR KULIAH Darmasiswa TIDAK BEKERJA
(AT) KAWIN
PADA 2. Ikatan Dinas
(AA)
-
1.

2.