Keppres 16 th 1994 Tanggungan anak yang

Telah berumur 21 tahun dan masih

Sekolah/kuliah, harap melampirkan Surat
Keterangan Sekolah/Kuliah

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : AYU OKTAVIANTI, S.Kep, NS

2. NIP : 19871028 201101 2 005
3. Tempat/Tanggal Lahir : Bukit Kemuning, 28 Oktober 1987
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Kebangsaan : Indonesia
7. Pangkat Gol : Penata/III C
8. Jabatan Struktural/Fungsional
: Perawat Ahli Muda
9. Pada Instansi/unit kerja
: Dinas Kesehatan Kabupaten Mesuji
10. Masa Kerja Seluruhnya : 10 Tahun 0 Bulan
11. Digaji menurut : PP Nomor 15 Tahun 2109
Dengan Gaji Pokok: Rp.3.172.300,-
12. Alamat/tempat tinggal : JL. Purnawirawan 7 Gg. Haji Abdul Latif 6 No. 52 A Kel. Rajabasa Nunyai
Menerangkan dengan sesunguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai ………….-…………………………..

………………………………………………………………………………………………....
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp…………-………………………….sebulan
b. Mempunyai Pensiun/Pensiun janda Rp…………-………………………….sebulan
c. Kawin syah dengan :

Tanggal,Bulan,Tahun
No Nama Istri/Suami Pekerjaan Penghasilan Keterangan
Kelahiran Perkawinan
12 Maret 12 November Ditanggung
1 RASIM Wiraswasta 3.500.000
1985 2012

d. mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di sebelah yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum
mempunyi pekerjaan sendiri
II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, Tetapi
tidak masuk daftar gaji
e. Jumlahanakseluruhnya – orang ( yang menjadi tanggunggan termasuk yang tidak masuk
daftar gaji)

Keterangan ini saya buat sesunguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua Uang
Tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Yang Menerangkan

TARBI AYU OKTAVIANTI, S.Kep, Ns

NIP. 19660602 198711 1001 NIP. 19871028 201101 2 005
 DAFTAR ANAK-ANAK

I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang
masuk dalam daftar gaji.

Lahir dari Perkawinan Diangkatmenurut :

Tidak Tanggal
Status Belum a.PutusanPeng
Bersekola Mendapat Meninggaln
Anak / adilanNegeri
Tanggal h/ 1. Beasiswa/ ya/
No Nama (ak) Perna b. B.
Lahir KuliahPad Darmasiswa Nama Ayah Nama Ibu Diceraikann
(at) h HukumAdop
a 2. Ikatan Dinas ya
(aa) Kawin sibagiketuru
Ayah/Ibu
nanTionghoa
1. SYAMILA AYRA AK 18 - - - RASIM AYU - -
MUMTAZAH MARET OKTAVIANTI
2015

II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at), danAnak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan tidak masuk
dalam daftar gaji

Status Tidak Mendapat

Anak Belum/ 1. Beasiswa/
Tanggal Bersekolah/ BekerjaAtau
No Nama (ak) Pernah Darmasiswa Keterangan
Lahir KuliahPada Tidakbekerja
(at) Kawin 2. Ikatan Dinas
(aa)
- - - - - - - - -