SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : ILHANIATUL AINI, S.Pd NIP. 198303232009012009
2. Tempat/tanggal lahir : LOMBOK TIMUR/23-03-1983
3. Jenis kelamin : PEREMPUAN
4. Agama : ISLAM
5. Kebangsaan : WNI
6. Pangkat/golongan, status kepegawaian : III/b
7. Jabatan Strukturil/Jenis Kepegawaian : GURU PERTAMA
8. Badan instansi, Departemen/Lembaga : PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
................................................................
9. Masa Kerja Golongan : __ tahun __ bulan Masa Kerja Tambahan : -
Masa kerja seluruhnya :__ tahun __ bulan
10. Digaji menurut PP. No. 34 tahun 2014 Dengan gaji pokok Rp. ___________ mulai __________
11. Alamat/tempat tinggal : BTN PEMDA LOMBOK BARAT
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jawaban utama tersebut, bekerja pula sebagai ....................................................
Dengan mendapat gaji sebesar Rp. ........................................................................ sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. .................................................................. sebulan
c. Kawin sah dengan :
Tanggal
No. Nama Suami tanggungan Penghasilan
Kelahiran Perkawinan Pekerjaan Ket.
sebulan
(umur)
1 SUHAIRI, S.PdI GURU - -
1985 18/09/2011

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu :

2. Anak kandung (ak), anak tiri (at) dan anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum
mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
3. Anak kandung (ak), anak tiri (at) dan anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak
masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku. Dan
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang sebenarnya
menjadi hak saya.

Lembar, 08 November 2017

MENGETAHUI Yang menerangkan,
Kepala SMK Negeri 1 Lembar

( Drs. R U S L A N ) ILHANIATUL AINI, S.Pd

NIP. 196808122000031005 NIP. 198303232009012009
 DAFTAR ANAK-ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam
daftar gaji.
Status Diangkat menurut :
anak Tidak/mendapat : a. Putusan
Belum Tanggal
No. (ak) Tanggal Bersekolah 1. Beasiswa/ pengadilan
Nama pernah Nama ayah Nama ibu meninggal/dicerai
Urt. (at) lahir kuliah pada darmasiswa b. Hk. Adopsi bagi
kawin kannya ayah/ibu
(aa) 2. Ikatan dinas keturunan
(l) Tionghoa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

ILHANIATUL
FATHIMAH S, S.PdI
1 AK 29/09/2017 - - - AINI, S.Pd
MUHAMMAD

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
Status
Tidak/mendapat :
anak (ak) Belum Bersekolah kuliah Bekerja atau tidak Keterangan
No. Urt. Nama Tanggal lahir 1. Beasiswa/darmasiswa
(at) (aa) pernah kawin pada bekerja
2. Ikatan dinas
(l)

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1. Supaya dilampirkan salinan surat keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari suami/istri yang telah meninggal atau ceraikan.