Contoh Model DK

Lampiran : 1
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : BAIQ SRI ASTUTI, S.Sos NIP.19721011993032006
2. Tempat/Tgl. Lahir : Marong, 19 Oktober 1972
3. Jenis Kelamin : Wanita
4. A g a m a :Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat/Golongan : Penata (III/c)
Status Kepegawaian : PNS
7. Jabatan Struktural/ :
8. Badan Instansi, Dep/Lembaga : Badan Kesbangpol dan Linmas Kabupaten Lombok Tengah
9. Masa Kerja Golongan 18 Tahun Masa Kerja Tambahan 03 Bulan masa kerja seluruhnya 17 Tahun 03 Bulan
10.Digaji menurut PP. No. 30 Tahun 2015 dengan gaji pokok Rp. 3.528.100 - mulai 01 Desember 2014
11. Alamat/Tempat tinggal : Perumnas Tampar-Ampar Praya Tenagh, RW. 01 TR. 02 Kecamatan Praya Tengah
Kabupaten Lombok Tengah
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp……………………….....………. sebulan.
b. mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ..................................................... sebulan.
c. kawin sah dengan sebagai berikut ........................................................................................................
Tanggal
Penghasilan
No Nama Istri/Suami Tanggungan Kelahiran Pekerjaan Keterangan
Perkawinan sebulan
(umur)
1 2 3 4 5 6 7
1 Drs. LALU MAHFUZ 20-06-1966 1966 PNS 4.140.300 SUAMI
d. mempunyai anak-anak seperti dalam daftar sebelah ini, yaitu :

I. Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), dan Anak Angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, belum
mempuyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), dan Anak Angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan tetapi
tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji),-
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku,dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.
Praya, Desember 2017

MENGETAHUI
Kepala Badan Kesbangpol dan Linmas
Kabupaten Lombok Tengah, Yang menerangkan,
Drs. MASNUN, M. Si BAIQ SRI ASTUTI, S. Sos

NIP : 196212311993031136 NIP : 19721011993032006
DAFTAR ANAK–ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji
Status 1. Diangkat
Tanggal menurut
anak Tidak mendapat :
Belum Meninggalnya a. Putusan
(ak) Taggal Bersekolah/ 1. Bea siswa / Nama Nama
No Nama Pernah darma siswa / pengadilan
(at) Lahir Kuliah pada ayah Ibu
kawin 2. Ikatan dinas Diceraikannya b. Hukum adopsi
(aa) bagi keturunan
Ayah/ibu
(1) Tionghoa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
Status Mendapat :
anak Belum 1. Bea siswa / darma
Taggal Bersekolah/ siswa Bekerja atau
No Nama (ak) Pernah Keterangan
Lahir Kuliah pada 2. Ikatan dinas Tidak bekerja
(at) kawin
(aa)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 RAMON ALVARO WIBOWO AK 28-02-2013 BELUM SD - - -

2 KORNELIA ALLONA AK 07-03-2018 BELUM - - - -
WIBOWO
1. Supaya dilampirkan salinan surat kuputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri/suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan
Lampiran : 1
SURAT KETERANGAN

1. Nama Lengkap : JUWAINI NIP. 197312311993031034
2. Tempat/Tgl. Lahir : Beber, 25 Desember 1973
4. A g a m a :Islam
6. Pangkat/Golongan : Penata Muda (III/a)
Status kepegawaian : PNS
7. Jabatan Struktural/ : Staf
Jenis Kepegawaian : PNS Daerah Otonom
8. Badan Instansi, Dep/Lembaga : Badan Kesbangpol Kabupaten Lombok Tengah
9. Masa Kerja Golongan 15 Tahun 08 Bln Masa Kerja Tambahan - masa kerja seluruhnya 21 Tahun 08 Bulan
10.Digaji menurut PP.No. 30 Tahun 2015 dengan gaji pokok Rp. 3.517.200,-
11. Alamat/Tempat tinggal : Dasan Kesambik Numpak Kelurahan Gerunung
a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : ……………………………………………………………………………….……….
………
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ……………………………………….....……….…sebulan.

b. mempunyai pensiun / pensiun janda Rp.
.......................................................................................sebulan.
c. kawin sah dengan .:................................................................................................................
Tanggal
Penghasilan
Perkawinan sebulan
(umur)
1 2 3 4 5 6 7
1 SRIYANI 15-02-1982 2011 - - ISTRI

a. Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), dan Anak Angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, belum
b. Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), dan Anak Angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan tetapi
saya .
Praya, 4 Desember 2019

MENGETAHUI
Kepala Badan Kesbangpoldagri
Drs. M A S N U N. M.Si. JUWAINI

NIP :19621231199303 1 136 NIP : 197312311993031034
DAFTAR ANAK–ANAK
III.ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji
Status Diangkat menurut
Tanggal 1.Putusan Penga-
Belum/ Meninggalnya dilan
(ak) Taggal Bersekolah/
No Nama Pernah 1.Bea siswa / Nama Ayah Nama Ibu / 2.Hukum adopsi
(at) Lahir Kuliah pada
kawin darma siswa Diceraikannya bagi keturunan
(aa) Tionghoa
2.Ikatan dinas Ayah/ibu
(1)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Juanda Sultan Ibrahim ak 04 – 03 – 2004 Belum SMA - Juwaini Sulihaty 18 – 09 - 2013

-
2 Surya Darma Putra ak 02 – 12 - 2009 Belum SD - Juwaini Sriyani
IV. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
Status Mendapat :
(at) kawin
(aa)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Muh. Roby Hidayat ak 06 – 06 – 1997 Belum Tamat - -

2 Deny Muh. Hisyam Al Saufi ak 31 – 01 – 2012 Belum SD
3 Hana Syipa Humaira ak 21 – 12 - 2017 Belum -
Lampiran : 1
SURAT KETERANGAN

1. Nama Lengkap : MUSA SALEHUDIN, SE NIP : 197006051990031016
2. Tempat/Tgl. Lahir : Embung Karung, 05 Juni 1970
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. A g a m a :Islam
6. Pangkat/Golongan : ( III/b )
7. Jabatan Strukturil/ : Kasub Bag Keuangan
Jenis Kepegawaian : PNS
9. Masa Kerja Golongan 12 Tahun Masa Kerja Tambahan 07 Bulan masa kerja seluruhnya 12 Tahun 07 bulan
10.Digaji menurut PP.No. 25 Tahun 2010 dengan gaji pokok Rp. 2.101.800 ,- mulai 01 Januari 2010
11. Alamat/Tempat tinggal
…………………………………………………………………………………………….……….………
b. mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. .......................................................................................sebulan.
c. kawin sah dengan SAEBATUL ISLAMIYAH ............................................................................................
Tanggal
Penghasilan
Perkawinan sebulan
(umur)
1 2 3 4 5 6 7
1 SAEBATUL ISLAMIYAH - - - - Istri

saya .
Praya, Oktober 2010
MENGETAHUI
( H. L. IKHWAN RIDWAN, SH. MH ) ( MUSA SALEHUDIN, SE )

NIP : 195612311986031219 NIP : 197006051990031016
DAFTAR ANAK–ANAK
Status 1. Diangkat
Tanggal
anak Tidak mendapat : menurut
Belum Meninggalnya
(ak) Taggal Bersekolah/ 1. Bea siswa / Nama Nama a Putusan
kawin 2. Ikatan dinas Diceraikannya b Hukum adopsi
(aa)
Ayah/ibu bagi keturunan
(1)
Tionghoa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Lisa Aprilliani Ak 25-04-96 Blm SMP - Musa Salehudin, SE Saebatul - -

2 Vivi Safitri Ak 14-12-99 Blm SDN MI - Islamiyah - -
3 Mirna Amlin Ak 26-8-08 Blm - - - -
Status Mendapat :
(at) kawin
(aa)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Baiq Rosita Fitri, Amd Ak 28-4-84 Belum - - Bekerja -
Lampiran : 1
SURAT KETERANGAN

1. Nama Lengkap : Drs. EDY SYARIFUDIN NIP : 196906231989031004
2. Tempat/Tgl. Lahir : Kopang, 23 Juni 1969
4. A g a m a :Islam
6. Pangkat/Golongan : Penata Tingkat I ( III/d )
7. Jabatan Strukturil/ : Kepala Sub Bidang Ketahanan Ekonomi
9. Masa Kerja Golongan 16 Tahun Masa Kerja Tambahan 07 Bulan masa kerja seluruhnya 16 Tahun 07 bulan
10.Digaji menurut PP.No. 25 Tahun 2010 dengan gaji pokok Rp. 1.558.000 ,- mulai 01 Januari 2010
…………………………………………………………………………………………….……….………
c. kawin sah dengan BAIQ HARNANINGSIH..................................................................................................
Tanggal
Penghasilan
Perkawinan sebulan
(umur)
1 2 3 4 5 6 7
1 BAIQ HARNANINGSING 15-05-1982 08-05-2005 - - -

saya .
Praya, Oktober 2010
MENGETAHUI
( H. L. IKHWAN RIDWAN, SH. MH ) ( Drs. EDY SYARIFUDIN )

NIP : 195612311986031219 NIP : 196906231989031004
DAFTAR ANAK–ANAK
Status 1. Diangkat
Tanggal menurut
(aa) bagi keturunan
Ayah/ibu
(1) Tionghoa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 M. Hazriel Nady Pratama Ak 03-02-2006 Blm - - Drs. Edy Syarifudin Bq. Harnaningsih - -
2 Sahabani Nadya Alban Ak 12-01-2008 Blm - - Sda Sda - -
Status Mendapat :
(at) kawin
(aa)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Baiq Rosita Fitri, Amd Ak 28-4-84 Belum - - Bekerja -
Lampiran : 1
SURAT KETERANGAN

1. Nama Lengkap : KAMARUDIN, SH NIP : 196612311998031049
2. Tempat/Tgl. Lahir : Lombok Tengah 1966
4. A g a m a :Islam
6. Pangkat/Golongan : Pembina ( IV/a )
7. Jabatan Strukturil/ : Sekretaris Bakesbangpol dan Linmas Kab. Loteng
9. Masa Kerja Golongan …….. Tahun Masa Kerja Tambahan ……. masa kerja seluruhnya ……….
10.Digaji menurut PP.No. 25 Tahun 2010 dengan gaji pokok Rp. ……………….. mulai 01 Januari 2010
…………………………………………………………………………………………….……….………
c. kawin sah dengan RUSTINI..................................................................................................
Tanggal
Penghasilan
Perkawinan sebulan
(umur)
1 2 3 4 5 6 7
1 RUSTINI 31-12-1975 10-3-1997 - - -

saya .
Praya, Oktober 2010
MENGETAHUI
( H. L. IKHWAN RIDWAN, SH. MH ) ( K A M A R U D I N, SH )

NIP : 195612311986031219 NIP : 196612311998031049
DAFTAR ANAK–ANAK
Status 1. Diangkat
Tanggal menurut
(aa) bagi keturunan
Ayah/ibu
(1) Tionghoa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 M. Radjendi Banurusman Ak 19-01-1998 Blm - - - - - -

2 M. Helmy Qazwanul Hikam Ak 06-09-2001 Blm - - - - - -
Status Mendapat :
(at) kawin
(aa)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 M. Azzam W
Lampiran : 1
SURAT KETERANGAN

1. Nama Lengkap : S A J I M, SH NIP : 195712251980021001
2. Tempat/Tgl. Lahir : Puyung, 25 Desember 1957
4. A g a m a :Islam
6. Pangkat/Golongan : Penata ( III/c )
7. Jabatan Strukturil/ : Kasub Bid. Hub. Antar Lembaga
9. Masa Kerja Golongan 19 Tahun Masa Kerja Tambahan 5 Thn masa kerja seluruhnya 24 Tahun
10.Digaji menurut PP.No. 11 Tahun 2011 dengan gaji pokok Rp. 2.789.900 mulai 01 Januari 2011
…………………………………………………………………………………………….……….………
c. kawin sah dengan sebagai berikut :
Tanggal
Penghasilan
Perkawinan sebulan
(umur)
1 2 3 4 5 6 7
1 SAKNAH 1960 1978 - - -

saya .
Praya, 2 Januari 2012
MENGETAHUI
( H. L.AGUS ANSORI SH ) ( S A J I M, SH )
NIP : 196112311989031166 NIP : 195712251980021001
DAFTAR ANAK–ANAK
Status 1. Diangkat
Tanggal menurut
(aa) bagi keturunan
Ayah/ibu
(1) Tionghoa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
- - - - - - - - - - -
Status Mendapat :
(at) kawin
(aa)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
- ---- -
Lampiran : 1
SURAT KETERANGAN

1. Nama Lengkap : M. SABRI, S. Sos NIP : 196707041990031017
2. Tempat/Tgl. Lahir : Pejeruk, 07-04-1967
4. A g a m a :Islam
6. Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk. I ( III/b )
7. Jabatan Strukturil/ : Kasub Bid. Penanganan Masalah Aktual
10.Digaji menurut PP. No. 25 Tahun 2010 dengan gaji pokok Rp. 2.153.400 mulai 01 Januari 2010
…………………………………………………………………………………………….……….………
c. kawin sah dengan SRI FATHANI..................................................................................................
Tanggal
Penghasilan
Perkawinan sebulan
(umur)
1 2 3 4 5 6 7
1 SRI FAT HANI 14-05-1975 01-03-1994 - - -

saya .
Praya, Oktober 2010
MENGETAHUI
( H. L. IKHWAN RIDWAN, SH. MH ) ( M. S A B R I, S. Sos )

NIP : 195612311986031219 NIP : 196707041990031017
DAFTAR ANAK–ANAK
Status 1. Diangkat
Tanggal menurut
(aa) bagi keturunan
Ayah/ibu
(1) Tionghoa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 M. Iqbal Mattofani Ak 15-01-1995 Blm SMU - M. Sabri, S.Sos Sri Fathani - -

2 M. Aryan Kurniawan Ak 15-12-199 Blm SD - - - - -
Status Mendapat :
(at) kawin
(aa)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 M. Rifki Imam Hakiki Ak 18-03-2003 Blm SD - Tidak Bekerja Anak Kandung No. 03
Lampiran : 1
SURAT KETERANGAN

1. Nama Lengkap : I Nyoman Suartika, S. Sos. MAP NIP : 196708021988031006
2. Tempat/Tgl. Lahir : Cakranegara, 02-08-1967
4. A g a m a :Hindu
6. Pangkat/Golongan : Penata ( IV/a )
7. Jabatan Strukturil/ : Kabid. Perlindungan Masyarakat
…………………………………………………………………………………………….……….………
c. kawin sah dengan DIAN TJAHJARINI, SH ..............................................................................................
Tanggal
Penghasilan
Perkawinan sebulan
(umur)
1 2 3 4 5 6 7
1 DIAN TJAHJARINI, SH 06-08-1971 11-03-1998 - - -

I. Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), dan Anak Angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan,
belum mempuyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), dan Anak Angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan
tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
saya .
Praya, Oktober 2010
MENGETAHUI
( H. L. IKHWAN RIDWAN, SH. MH ) ( I. NYOMAN SUARTIKA, S. Sos. MAP )

NIP : 195612311986031219 NIP : 196708021988031006
DAFTAR ANAK–ANAK
Status 1. Diangkat
Tanggal menurut
(aa) bagi keturunan
Ayah/ibu
(1) Tionghoa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Kandya Saraswati Ak 17-12-1998 Blm SD - I. Nyoman Suartika Dian Tjahjarini - -

-
Status Mendapat :
(at) kawin
(aa)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Ardika Dharma Wiguna Ak 05-02-2003 Blm SD - Tidak Bekerja
Lampiran : 1
SURAT KETERANGAN

1. Nama Lengkap : Drs. H. M. Haerudin, MH NIP : 196108201986071001
2. Tempat/Tgl. Lahir : Knari, 20-08-1961
4. A g a m a :Islam
7. Jabatan Struktural/ : Kabid. Kesatuan Bangsa
9. Masa Kerja Golongan 22 TH Masa Kerja Tambahan 09 Bulan masa kerja seluruhnya 22 Tahun 09 Bulan
…………………………………………………………………………………………….……….………
c. kawin sah dengan HJ. MURHAINI..................................................................................................
Tanggal
Penghasilan
Perkawinan sebulan
(umur)
1 2 3 4 5 6 7
1 HJ. MURHAINI 1969 1988 - - -

bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
saya .

MENGETAHUI
( H. L. AGUS ANSORI. SH. ) ( Drs. H. M. Haerudin, MH )

NIP : 19611231 1989031166 NIP : 19610820 198607 1 001
DAFTAR ANAK–ANAK
Status 1. Diangkat
Tanggal menurut
(aa) bagi keturunan
Ayah/ibu
(1) Tionghoa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Nita Julistia Harista Ak 19-07-1994 Blm SMA - Drs. H. M. Haerudin, MH HJ. Murhaini - -
2 Ilham Ahmadi Akbar Ak 30-06-2002 Blm SDN - Sda Sda - -
Status Mendapat :
(at) kawin
(aa)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Yon Vian Indra Lesmana Ak 12-06-1989 Blm - - - -
2 Govina Istiqparin Apriana Ak 05-04-2007 Blm - - - -
Lampiran : 1
SURAT KETERANGAN

1. Nama Lengkap/NIP : H.LALU AGUS ANSORI,SH NIP : 196112311989031166
2. Tempat/Tgl. Lahir : Jero Waru, 31-12-1961
4. A g a m a :Islam
6. Pangkat/Golongan : Pembina Utama Muda ( IV/c )
7. Jabatan Strukturil/ : Kepala Badan Kesbangpol dan Linmas
9. Masa Kerja Golongan 18 Th.9 Bln Masa Kerja Tambahan 5 Th masa kerja seluruhnya 23 Thn 9 Bulan
…………………………………………………………………………………………….……….………
c. kawin sah dengan Sebagai berikut :
Tanggal
Penghasilan
Perkawinan sebulan
(umur)
1 2 3 4 5 6 7
1 Hj. Baiq Farhun 31-12-1971 03-08-1992 - - Istri

saya .
MENGETAHUI
( H. LALU AGUS ANSORI, SH ) ( H. LALU AGUS ANSORI, SH )

NIP : 196112311989031166 NIP : 196112311989031166
DAFTAR ANAK–ANAK
Status 1. Diangkat
anak Tidak Tanggal menurut
Belum mendapat : a. Putusan
(ak) Taggal Bersekolah/ Nama Nama Meninggalnya/
No Nama Pernah pengadilan
(at) Lahir Kuliah pada 1. Bea siswa / ayah Ibu Diceraikannya b. Hukum
kawin darma siswa
(aa) Ayah/ibu adopsi bagi
2. Ikatan dinas
(1) keturunan
Tionghoa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Bq.Maya Sari Anggraini Ak 27-5-1993 Blm Akademi Perawat - H.L.Agus Ansori,SH Hj.Baiq Farhun - -
Mataram
2 Lalu Agung Putra Samudra Ak 14-9-1994 Blm SMUN No.1 Praya - sda sda
Status Mendapat :
(at) kawin
(aa)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 L.Imam Samudra Putra Ak 26-10-2001 Blm SDN 4 Praya - - Anak Kandung No. 3
2 L.Reza Rahadi Permana Ak 26-2-2004 Blm - Anak Kandung No. 4
Lampiran : 1
SURAT KETERANGAN

1. Nama Lengkap : LALU MUHDAR, S. Sos NIP : 196731121988032052
2. Tempat/Tgl. Lahir : Rarang, 31-12-1967
4. A g a m a :Islam
7. Jabatan Strukturil/ : KASUBBID WASBANG
9. Masa Kerja Golongan 19 Th 9 Bln Masa Kerja Tambahan 5 Th masa kerja seluruhnya 24 Thn 9 Bulan.
10.Digaji menurut PP. No. 11 Th.2011 dengan gaji pokok Rp. 2.641.800 mulai 01 Januari 2011
…………………………………………………………………………………………….……….………
Tanggal
Penghasilan
Perkawinan sebulan
(umur)
1 2 3 4 5 6 7
1 BQ. CANDRA HARTINI, S.Pd 1966 1988 PNS 5.000.000 Istri

saya .
Praya, 2 JANUARI 2012
MENGETAHUI
( H. L. AGUS ANSORI, SH. ) ( LALU MUHDAR, S.Sos )

NIP : 195612311989031166 NIP : 196731121988032052
DAFTAR ANAK–ANAK
Status 1. Diangkat
Tanggal menurut
(aa) bagi keturunan
Ayah/ibu
(1) Tionghoa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Lalu Restu Aditya Pradewa Ak 18-09-1991 Blm Kuliah - L. Muhdar, S.Sos Bq. Candra - -
Camar Pradana Hartini, S.Pd
2 Bq. Dara Elok Cynta Monica Ak 26-06-1998 Blm SPN Rarang - Sda Sda - -
Status Mendapat :
(at) kawin
(aa)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Bq. Nadya Ayunar Putri Ak 23-11-09 Blm - - - -
Lampiran : 1
SURAT KETERANGAN

1. Nama Lengkap : LALU GERIA KUKUH, SH NIP : 195907101982011008
2. Tempat/Tgl. Lahir : Puyung, 10-07-1959
4. A g a m a :Islam
6. Pangkat/Golongan : Penata Tk. I ( III/d )
7. Jabatan Strukturil/ : KASUBBID KETAHANAN SOSIAL BUDAYA
9. Masa Kerja Golongan 24 Tahun Masa Kerja Tambahan 5 masa kerja seluruhnya 29 Tahun
…………………………………………………………………………………………….……….………
Tanggal
Penghasilan
Perkawinan sebulan
(umur)
1 2 3 4 5 6 7
1 JAWARIAH, K 24-04-65 - - - -

saya .
MENGETAHUI
( H.L. AGUS ANSORI, SH ) ( LALU GERIA KUKUH, SH )

NIP : 195112311989031166 NIP : 195907101982011008
DAFTAR ANAK–ANAK
Status 1. Diangkat
Tanggal menurut
(aa) bagi keturunan
Ayah/ibu
(1) Tionghoa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Bq. Fika Geria Putri K. Ak 19-09-1991 Blm Kuliah - L. Geria Kukuh, SH Jawariah - -
2 Bq. Risa Geria Putri K. Ak 26-06-1996 Blm Sekolah - Sda Sda - -
Status Mendapat :
(at) kawin
(aa)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 L. Chandra Kukuh Ak 08-06-1985 Blm Tidak Sekolah - Blm -
Lampiran : 1
SURAT KETERANGAN

1. Nama Lengkap : BAIQ DEWI INDRIANI, SIP NIP : 196708011988032018
2. Tempat/Tgl. Lahir : Mataram, 01-08-1967
3. Jenis Kelamin :Wanita
4. A g a m a :Islam
6. Pangkat/Golongan : Penata ( III/d )
7. Jabatan Strukturil/ : KASUBAG UMUM DAN KEPEGAWAIAN
9. Masa Kerja Golongan ………….. Masa Kerja Tambahan …………. masa kerja seluruhnya …………….
10.Digaji menurut PP. No. 25 Tahun 2010 dengan gaji pokok Rp. ………………. mulai 01 Januari 2010
…………………………………………………………………………………………….……….………
c. kawin sah dengan Drs. JALALUDIN .........................................................................................................
Tanggal
Penghasilan
Perkawinan sebulan
(umur)
1 2 3 4 5 6 7

saya .
Praya, Oktober 2010
MENGETAHUI
( H. L. IKHWAN RIDWAN, SH. MH ) ( BAIQ DEWI INDRIANI, S.ip )

NIP : 195612311986031219 NIP : 196708011988032018
DAFTAR ANAK–ANAK
Status 1. Diangkat
Tanggal menurut
(at) Lahir Kuliah pada Ayah Ibu
(aa) bagi keturunan
Ayah/ibu
(1) Tionghoa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Bq. Fika GPK Ak 19-09-1991 Blm Kuliah - L. Geria KUkuh, SH Jawariah - -
2 Bq. Risa GPK Ak 26-06-1996 Blm Sekolah - Sda Sda - -
Status Mendapat :
(at) kawin
(aa)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 L. Chandra, K Ak 08-06-1985 Blm Tidak Sekolah - Blm -
Lampiran : 1
SURAT KETERANGAN

1. Nama Lengkap : LALU HALIKUL BAHRI NIP : 197012311993031070
2. Tempat/Tgl. Lahir : Kuang Jukut, 31-12-1970
4. A g a m a :Islam
7. Jabatan Strukturil/ : KASUBAG PERENCANAAN
9. Masa Kerja Golongan 22 Tahun Masa Kerja Tambahan …………. masa kerja seluruhnya …………….
…………………………………………………………………………………………….……….………
c. kawin sah dengan BAIQ RATNASARI .....................................................................................................
Tanggal
Penghasilan
Perkawinan sebulan
(umur)
1 2 3 4 5 6 7
1 BAIQ RATNASARI 02-01-1979 09-02-2008 PNS 2.089.700 Istri

saya .
Praya, Oktober 2010
MENGETAHUI
( H. L. IKHWAN RIDWAN, SH. MH ) ( LALU HALIKUL BAHRI )

NIP : 195612311986031219 NIP : 197012311993031070
DAFTAR ANAK–ANAK
Status 1. Diangkat
Tanggal menurut
(aa) bagi keturunan
Ayah/ibu
(1) Tionghoa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Lalu Alyana Wafa Qarirah AK 07-03-09 - - - Lalu Halikul Bahri Bq. Ratnasari - -
Status Mendapat :
(at) kawin
(aa)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Lampiran : 1
SURAT KETERANGAN

1. Nama Lengkap :SADIRUN NIP : 195812311994031037
2. Tempat/Tgl. Lahir : Praya, 31-12-1958
4. A g a m a :Islam
6. Pangkat/Golongan : Penata Muda ( III/a )
7. Jabatan Strukturil/ : STAF
9. Masa Kerja Golongan 24 Tahun Masa Kerja Tambahan 07 bulan masa kerja seluruhnya 29 Tahun 07 Bulan
…………………………………………………………………………………………….……….………
c. kawin sah dengan MARIANAH .....................................................................................................
Tanggal
Penghasilan
Perkawinan sebulan
(umur)
1 2 3 4 5 6 7
1 MARIANAH 1962 03-07-1983 - - -

saya .
Praya, Oktober 2010
MENGETAHUI
( H. L. IKHWAN RIDWAN, SH. MH ) ( S A D I R U N )

NIP : 195612311986031219 NIP : 195812311994031037
DAFTAR ANAK–ANAK
Status 1. Diangkat
Tanggal menurut
(aa) bagi keturunan
Ayah/ibu
(1) Tionghoa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Siti Rahmayanti AK 31-05-1994 - Sekolah - Sadirun Marianah - -
Status Mendapat :
(at) kawin
(aa)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Lampiran : 1
SURAT KETERANGAN

1. Nama Lengkap : INDAH MILA KUNTARI, SE NIP : 198205182010012010
2. Tempat/Tgl. Lahir : Mataram, 18 Mei 1982
4. A g a m a :Islam
6. Pangkat/Golongan : III/a
7. Jabatan Strukturil/ :
9. Masa Kerja Golongan 10 Bulan Masa Kerja Tambahan …………. masa kerja seluruhnya …………….
…………………………………………………………………………………………….……….………
c. kawin sah dengan ......................................................................................................................................
Tanggal
Penghasilan
Perkawinan sebulan
(umur)
1 2 3 4 5 6 7
1 Lalu Putra Jondwi Satwa, 18 Juni 06 April PNS 1.650.000 -

Amd.par 1981 2008

saya .
Praya, Oktober 2010
MENGETAHUI
( H. L. IKHWAN RIDWAN, SH. MH ) ( INDAH MILA KUNTARI, SE )

NIP : 195612311986031219 NIP : 198205182010012010
DAFTAR ANAK–ANAK
Status 1. Diangkat
Tanggal menurut
(aa) bagi keturunan
Ayah/ibu
(1) Tionghoa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Lalu Alyana Wafa Qarirah AK 07-03-09 - - - Lalu Halikul Bahri Bq. Ratnasari - -
Status Mendapat :
(at) kawin
(aa)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Lampiran : 1
SURAT KETERANGAN

1. Nama Lengkap : DIAJI AKBAR, S. Adm NIP : 197211172002121 006
2. Tempat/Tgl. Lahir : Kawo, 17-11-1972
4. A g a m a :Islam
7. Jabatan Strukturil/ : Staf
8. Badan Instansi, Dep/Lembaga : Badan Kesbangpol Kabupaten Lombok Tengah
10.Digaji menurut PP. No. 30 Tahun 2015 dengan gaji pokok Rp. 2.920.100 mulai 01 April 2017
…………………………………………………………………………………………….……….………
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ……………………………………….....……….….... sebulan.
b. mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ....................................................................................... sebulan.
c. kawin sah dengan KENCANA UNGU ..............................................................................................
Tanggal
Penghasilan
Perkawinan sebulan
(umur)
1 2 3 4 5 6 7
1 KENCANA UNGU 04-05-1975 24-05-1995 - - Istri

(42)

II. Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), dan Anak Angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak
masuk dalam daftar gaji.
saya .
Mengetahui
Kepala Badan Kesatuan bangsa dan Politik
Drs. H.M. M A S N U N, M.Si D I A J I A K B A R, S. Adm

NIP : 19621231199301136 NIP : 197211172002121006
DAFTAR ANAK–ANAK
Status anak 1. Diangkat
Tidak mendapat : Tanggal menurut
(ak) Belum
Taggal Bersekolah/ 1. Bea siswa / Nama Nama Meninggalnya/ a. Putusan
No Nama (at) Pernah pengadilan
Lahir Kuliah pada darma siswa ayah Ibu Diceraikannya
(aa) kawin b. Hukum adopsi
2. Ikatan dinas Ayah/ibu
(1) bagi keturunan
Tionghoa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Ajay Samah Purnama AK 5-3-1996 belum Kuliah - Diaji Akbar, S. Adm Kencana Ungu - -
2 Demo Samsur Apriaji AK 24-4-2000 belum SMK - Diaji Akbar, S. Adm Kencana Ungu - -
3 Fantri Husnul Khotimah AK 23-7-2011 belum - - Sda Sda - -
Status anak
Belum
(ak) Taggal Bersekolah/ Mendapat : Bekerja atau
No Nama Pernah Keterangan
(at) Lahir Kuliah pada 1. Bea siswa / Tidak bekerja
kawin darma siswa
(aa)
2. Ikatan dinas
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Lampiran : 1
SURAT KETERANGAN

1. Nama Lengkap : HANI FITRIATI NIP : 197211172002121006
2. Tempat/Tgl. Lahir : Mataram , 09-09-1978
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. A g a m a :Islam
6. Pangkat/Golongan : Penatur Muda Tk. I ( II/c )
8. Badan Instansi, Dep/Lembaga : Badan Kesbangpoldagri Kabupaten Lombok Tengah
10.Digaji menurut PP. No. 30 Tahun 2015 dengan gaji pokok Rp. 2.723.700 mulai 01 Mei 2017
f. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………………………………….……….………
g. mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ....................................................................................... sebulan.
h. kawin sah dengan LALU SADLI ...............................................................................................
Tanggal
Penghasilan
Perkawinan sebulan
(umur)
1 2 3 4 5 6 7
1 LALU SADLI 31-12-1974 28-06-2008 - - Suami

(43)
i. mempunyai anak-anak seperti dalam daftar sebelah ini, yaitu :

II. Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), dan Anak Angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, belum
j. Jumlah anak seluruhnya (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji),-
saya .
Praya, Juli 2017
Mengetahui
Drs. M A S N U N, M.Si HANI FITRIATI

NIP : 19621231199301136 NIP : 197809092008012028
DAFTAR ANAK–ANAK
III. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji
(ak) Belum
Taggal Bersekolah/ 3. Bea siswa / Nama Nama Meninggalnya/ c. Putusan
(aa) kawin d. Hukum adopsi
(1) bagi keturunan
Tionghoa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Bq. Ulfa Annisa Fany AK 6-12-2010 belum SD - L.Sadli Hani Fitriati - -

2 Bq. Septiana Cahaya AK 1-09-2014 belum - - Sda Sda - -
Wiranu - - -
Status anak
Belum
kawin darma siswa
(aa)
4. Ikatan dinas
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 L. Chandra, K Ak 08-06-1985 Blm Tidak - Blm -

Sekolah
Lampiran : 1
SURAT KETERANGAN

1. Nama Lengkap : BQ. DAMAR ASRI, SE NIP : 19781121200112004
2. Tempat/Tgl. Lahir : Praya, 21 November 1978
4. A g a m a :Islam
7. Jabatan Strukturil/ :-
10.Digaji menurut PP. No. 30 Tahun 2015 dengan gaji pokok Rp. 2.868.700,- mulai 01 Desember 2016
…………………………………………………………………………………………….……….………
c. kawin sah dengan KURNIAWAN AGUNG HARTANTO.......................................................................
Tanggal
Penghasilan
Perkawinan sebulan
(umur)
1 2 3 4 5 6 7
1 KURNIAWAN AGUNG 26-04-1978 11 Juni PNS - Suami

HARTANTO (39 Thn) 2000

saya .
Praya, Juli 2017
Mengetahui
Drs. M A S N U N, M.Si BAIQ DAMAR ASRI, SE

NIP : 19621231199301136 NIP : 197811212001122004
DAFTAR ANAK–ANAK
V. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji
(ak) Belum
Taggal Bersekolah/ 5. Bea siswa / Nama Nama Meninggalnya/ e. Putusan
(aa) kawin f. Hukum adopsi
(1) bagi keturunan
Tionghoa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
VI. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
Status anak
Belum
kawin darma siswa
(aa)
4. Ikatan dinas
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 L. Chandra, K Ak 08-06-1985 Blm Tidak - Blm -

Sekolah
Lampiran : 1
SURAT KETERANGAN

1. Nama Lengkap : AHMAD HANAPI, S.IP NIP : 1971073120001121002
2. Tempat/Tgl. Lahir : Praya, 30 Juli 1971
4. A g a m a :Islam
6. Pangkat/Golongan : Pengatur Muda Tk. I ( II/b )
7. Jabatan Struktural/ : Staf
10.Digaji menurut PP. No. 25 Tahun 2010 dengan gaji pokok Rp. 1.005.000,- mulai 01 Januari 2010
…………………………………………………………………………………………….……….………
c. kawin sah dengan RATNASARI .................................................................................................................
Tanggal
Penghasilan
Perkawinan sebulan
(umur)
1 2 3 4 5 6 7
1 RATNASARI 18-03-1981 14-02-2003 - - Istri

saya .
Praya, Oktober 2010
MENGETAHUI
( H. L. IKHWAN RIDWAN, SH. MH ) ( AHMAD HANAPI, S.IP )

NIP : 195612311986031219 NIP : 1971073120001121002
DAFTAR ANAK–ANAK
Status 1. Diangkat
Tanggal menurut
(aa) bagi keturunan
Ayah/ibu
(1) Tionghoa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Kurnia Fini Pujiasri AK 17-05-1998 - SMPN - Ahmad Hanapi Suhartini 30-09-2002 No.
166/PL/2002/PA
2 Fira Ananda AK 31-01-2004 - SD - Ahmad Hanapi Ratnasari - -
Status Mendapat :
(at) kawin
(aa)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Lampiran : 1
SURAT KETERANGAN

1. Nama Lengkap : HARDI SUPRAPTO, S.Sos NIP : 197312201993031006
2. Tempat/Tgl. Lahir : Praya, 20 Desember 1973
4. A g a m a :Islam
…………………………………………………………………………………………….……….………
c. kawin sah dengan RAUDATUL JANNAH .....................................................................................................
Tanggal
Penghasilan
Perkawinan sebulan
(umur)
1 2 3 4 5 6 7
1 RAUDATUL JANNAH 29-08-1979 - - - Istri

saya .
Praya, Oktober 2010
MENGETAHUI
( H. L. IKHWAN RIDWAN, SH. MH ) ( HARDI SUPRAPTO, S.Sos )

NIP : 195612311986031219 NIP : 197312201993031006
DAFTAR ANAK–ANAK
Status 1. Diangkat
Tanggal menurut
(aa) bagi keturunan
Ayah/ibu
(1) Tionghoa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Zaurarista Dyarbirru AK 17 April Blm SMP - Hardi Suprapto Raudatul Jannah - -

2 Rizam Asrori Dyarbirru Ak 11 Mei Blm SD - Sda Sda - -
Status Mendapat :
(at) kawin
(aa)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Lampiran : 1
SURAT KETERANGAN

1. Nama Lengkap : KARYADI, S.Sos NIP : 196512311991021015
2. Tempat/Tgl. Lahir : 31 Desember 1965
4. A g a m a :Islam
6. Pangkat/Golongan : Penata Tk. I ( III/b )
…………………………………………………………………………………………….……….………
c. kawin sah dengan SUSWATI .....................................................................................................
Tanggal
Penghasilan
Perkawinan sebulan
(umur)
1 2 3 4 5 6 7
1 SUSWATI 31-12-1964 05-05-1994 - - Istri

saya .
Praya, Oktober 2010
MENGETAHUI
( H. L. IKHWAN RIDWAN, SH. MH ) ( K A R Y A D I, S.Sos )

NIP : 195612311986031219 NIP : 196512311991021015
DAFTAR ANAK–ANAK
Status 1. Diangkat
Tanggal menurut
(aa) bagi keturunan
Ayah/ibu
(1) Tionghoa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Prayoni Apriansyah AK 05-04-1995 Blm SLTA - Karyadi Suswati - -

2 Yuliaenis Solehah Ak 13-07-01 Blm MIN - Sda Sda - -
Status Mendapat :
(at) kawin
(aa)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Lampiran : 1
SURAT KETERANGAN

1. Nama Lengkap : LALU LUKMAN NIP : 197012312009011019
2. Tempat/Tgl. Lahir : Bonjeruk, 31-12-1970
4. A g a m a :Islam
6. Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk. I ( II/a )
…………………………………………………………………………………………….……….………
c. kawin sah dengan NUDIA DAHLIA, S.pd .....................................................................................................
Tanggal
Penghasilan
Perkawinan sebulan
(umur)
1 2 3 4 5 6 7
1 NUDIA DAHLIA, S.pd 23-06-1976 19-06-1999 - - Istri

(34)

saya .
Praya, Oktober 2010
MENGETAHUI
( H. L. IKHWAN RIDWAN, SH. MH ) ( LALU LUKMAN )

NIP : 195612311986031219 NIP : 197012312009011019
DAFTAR ANAK–ANAK
Status 1. Diangkat
Tanggal menurut
(aa) bagi keturunan
Ayah/ibu
(1) Tionghoa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Status Mendapat :
(at) kawin
(aa)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Lampiran : 1
SURAT KETERANGAN

1. Nama Lengkap :NASRI NIP :
2. Tempat/Tgl. Lahir : Begak, 30-01-1965
4. A g a m a :Islam
6. Pangkat/Golongan : Penata Muda ( II/a )
9. Masa Kerja Golongan 25 Tahun Masa Kerja Tambahan ……………. masa kerja seluruhnya …………
…………………………………………………………………………………………….……….………
c. kawin sah dengan NURHAYATI .....................................................................................................
Tanggal
Penghasilan
Perkawinan sebulan
(umur)
1 2 3 4 5 6 7
Puyung,
1 NURHAYATI 11-12-1970 - - - Istri

saya .
Praya, Oktober 2010
MENGETAHUI
( H. L. IKHWAN RIDWAN, SH. MH ) ( N A S R I )

NIP : 195612311986031219 NIP :
DAFTAR ANAK–ANAK
Status 1. Diangkat
Tanggal menurut
(aa) bagi keturunan
Ayah/ibu
(1) Tionghoa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Ririn Rahmayani AK 22-01-1997 Blm SMP - Nasri Nurhayati - -

2 Rizma Susanti Ak 16-03-2005 Blm TK - Sda Sda - -
Status Mendapat :
(at) kawin
(aa)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Ama Hidayat Ak 31-12-1988 Kawin - - - -

2 Linda Sari Ak 17-02-1990 Kawin - - - -
Lampiran : 1
SURAT KETERANGAN

1. Nama Lengkap : BAIQ KASMIATI NIP : 196412312007012148
2. Tempat/Tgl. Lahir : Ketare, 1964
4. A g a m a :Islam
…………………………………………………………………………………………….……….………
c. kawin sah dengan .........................................................................................................................................
Tanggal
Penghasilan
Perkawinan sebulan
(umur)
1 2 3 4 5 6 7
1 RAUDATUL JANNAH 29-08-1979 - - - Istri

saya .
Praya, Oktober 2010
MENGETAHUI
( H. L. IKHWAN RIDWAN, SH. MH ) ( BAIQ KASMIATI )

NIP : 195612311986031219 NIP : 196412312007012148
DAFTAR ANAK–ANAK
Status 1. Diangkat
Tanggal menurut
(aa) bagi keturunan
Ayah/ibu
(1) Tionghoa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Status Mendapat :
(at) kawin
(aa)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Lampiran : 1
SURAT KETERANGAN

1. Nama Lengkap : AGUS APRIADI NIP : 1982212312005011012
2. Tempat/Tgl. Lahir : 31 Desember 1982
4. A g a m a :Islam
6. Pangkat/Golongan : Pengatur Tk. I ( III/b )
10.Digaji menurut PP. No. 25 Tahun 2010 dengan gaji pokok Rp. …………………. mulai 01 Januari 2010
a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :r
…………………………………………………………………………………………….……….………
c. kawin sah dengan FAUZIAH .....................................................................................................
Tanggal
Penghasilan
Perkawinan sebulan
(umur)
1 2 3 4 5 6 7
1 FAUZIAH 08-03-1980 15-05-2008 Swasta 2.000.000 Istri

saya .
Praya, Oktober 2010
MENGETAHUI
( H. L. IKHWAN RIDWAN, SH. MH ) ( AGUS APRIADI )

NIP : 195612311986031219 NIP : 1982212312005011012
DAFTAR ANAK–ANAK
Status 1. Diangkat
Tanggal menurut
(aa) bagi keturunan
Ayah/ibu
(1) Tionghoa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Status Mendapat :
(at) kawin
(aa)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Lampiran : 1
SURAT KETERANGAN

1. Nama Lengkap : NANANG SETIADI PURWANDI NIP : 198402182009011007
2. Tempat/Tgl. Lahir : Tandek, 18-02-1984
4. A g a m a :Islam
7. Jabatan Strukturil/ : Petugas Pemadam Kebakaran Lombok Tengah
9. Masa Kerja Golongan ………….. Masa Kerja Tambahan ………. masa kerja seluruhnya ……………..
…………………………………………………………………………………………….……….………
c. kawin sah dengan DINA MARIATI .....................................................................................................
Tanggal
Penghasilan
Perkawinan sebulan
(umur)
1 2 3 4 5 6 7
1 DINA MARIATI 07-08-1987 - IRT - Istri

saya .
Praya, Oktober 2010
MENGETAHUI
( H. L. IKHWAN RIDWAN, SH. MH ) ( NANANG SETIADI PURWANDI )

NIP : 195612311986031219 NIP : 198402182009011007
DAFTAR ANAK–ANAK
Status 1. Diangkat
Tanggal menurut
(aa) bagi keturunan
Ayah/ibu
(1) Tionghoa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Sabrina Antaya Robbany Ak 13-02-2010 Blm - - Nanang SP Dina Mariati - -
Status Mendapat :
(at) kawin
(aa)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Lampiran : 1
SURAT KETERANGAN

1. Nama Lengkap : LALU MAKZUN SUKARDI NIP : 198402182009011007
2. Tempat/Tgl. Lahir : Tandek, 18-02-1984
4. A g a m a :Islam
9. Masa Kerja Golongan ………….. Masa Kerja Tambahan ………. masa kerja seluruhnya ……………..
…………………………………………………………………………………………….……….………
c. kawin sah dengan SUPRIYANTI .....................................................................................................
Tanggal
Penghasilan
Perkawinan sebulan
(umur)
1 2 3 4 5 6 7
1 SUPRIYANTI 12-09-1988 03-08-2008 - - Istri

saya .
Praya, Oktober 2010
MENGETAHUI
( H. L. IKHWAN RIDWAN, SH. MH ) ( LALU MAKZUN SUKARDI )

NIP : 195612311986031219 NIP : 19810112009011007
DAFTAR ANAK–ANAK
Status 1. Diangkat
Tanggal menurut
(aa) bagi keturunan
Ayah/ibu
(1) Tionghoa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Lalu Rizal Afandi Ak 11-03-2009 Blm - - Lalu Makzun Sukardi Supriyanti - -
Status Mendapat :
(at) kawin
(aa)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Lampiran : 1
SURAT KETERANGAN

1. Nama Lengkap : AGUS SALIM NIP : 198308062009011007
2. Tempat/Tgl. Lahir : Praya, 06 Agustus 1983
4. A g a m a :Islam
6. Pangkat/Golongan : Pengatur Muda ( II/a )
…………………………………………………………………………………………….……….………
c. kawin sah dengan SANDRA ULFASARI, SP ............................................................................................
Tanggal
Penghasilan
Perkawinan sebulan
(umur)
1 2 3 4 5 6 7
1 SANDRA ULFASARI, SP 22-01-1981 26-11-2006 Honorer 550.000 Istri

saya .
Praya, Oktober 2010
MENGETAHUI
( H. L. IKHWAN RIDWAN, SH. MH ) ( A G U S S A L I M )

NIP : 195612311986031219 NIP : 198308062009011007
DAFTAR ANAK–ANAK
Status 1. Diangkat
Tanggal menurut
(aa) bagi keturunan
Ayah/ibu
(1) Tionghoa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 m. Yazid Annazori Salim Ak 09-07-2008 Blm - - Agus Salim Sandra Ulfasari, - -

SP
Status Mendapat :
(at) kawin
(aa)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Lampiran : 1
SURAT KETERANGAN

1. Nama Lengkap : BAIQ SRI ASTUTI, S.Sos NIP : 197210191993032006
2. Tempat/Tgl. Lahir : Marong, 19 Oktober 1972
4. A g a m a :Islam
…………………………………………………………………………………………….……….………
c. kawin sah dengan Drs. LL.MAHFUZ .....................................................................................................
Tanggal
Penghasilan
Perkawinan sebulan
(umur)
1 2 3 4 5 6 7
1 Drs. LL. MAHFUZ 1966 1996 PNS 3.140.300 Guru

saya .
Praya, Oktober 2010
MENGETAHUI
( H. L. IKHWAN RIDWAN, SH. MH ) ( BAIQ SRI ASTUTI, S.Sos )

NIP : 195612311986031219 NIP : 197210191993032006
DAFTAR ANAK–ANAK
Status 1. Diangkat
Tanggal menurut
(aa) bagi keturunan
Ayah/ibu
(1) Tionghoa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Lalu Rizal Afandi Ak 11-03-2009 Blm - - Lalu Makzun Sukardi Supriyanti - -
Status Mendapat :
anak Belum a. Bea siswa / darma
Lahir Kuliah pada b. Ikatan dinas Tidak bekerja
(at) kawin
(aa)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Lampiran : 1
SURAT KETERANGAN

1. Nama Lengkap :SALEHUDIN NIP : 19771023200911004
2. Tempat/Tgl. Lahir : Praya, 23 Oktober 1977
4. A g a m a :Islam
…………………………………………………………………………………………….……….………
c. kawin sah dengan R O M L A H .....................................................................................................
Tanggal
Penghasilan
Perkawinan sebulan
(umur)
1 2 3 4 5 6 7
1 ROMLAH 1982 26-11-1999 - - Istri

(28)

saya .
Praya, Oktober 2010
MENGETAHUI
( H. L. IKHWAN RIDWAN, SH. MH ) ( S A L E H U D I N)

NIP : 195612311986031219 NIP : 19771023200911004
DAFTAR ANAK–ANAK
Status 1. Diangkat
Tanggal menurut
(aa) bagi keturunan
Ayah/ibu
(1) Tionghoa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Shopia Ardhana Ak 11-06-2001 Blm Sekolah - Salehudin Romlah - -

2 M. Rifky Anshori Ak 03-01-2004 Blm - - Sda Sda - -
Status Mendapat :
(at) kawin
(aa)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Lampiran : 1
SURAT KETERANGAN

1. Nama Lengkap : LALU MUHAMAD ZAKARIA NIP : 197802102009011007
2. Tempat/Tgl. Lahir : Praya, 10 Februari 1978
4. A g a m a :Islam
7. Jabatan Strukturil/ : PNS
Jenis Kepegawaian : STAF
11. Alamat/Tempat tinggal KAMPUNG BOGAK KELURAHAN TIWU GALIH PRAYA KABUPATEN LOMBOK TENGAH
…………………………………………………………………………………………….……….……………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ………………………………………..............................……….…sebulan.
c. kawin sah dengan ELISIANI ERAWATI .....................................................................................................
Tanggal
Penghasilan
Perkawinan sebulan
(umur)
1 2 3 4 5 6 7
1 ELISIANI ERAWATI Bima, Kawin Honorer - Istri

04-02-1986 12-06-2004

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu)
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku,dan bersedia
saya .
Praya, November 2016
MENGETAHUI
Kepala Badan Kesbangpoldagri
( H. MOH. SUHARDI, SH ) ( LALU MUHAMAD ZAKARIA )

NIP : 196128081982031014 NIP : 197802102009011007
DAFTAR ANAK–ANAK
1. Diangkat
Status
Tidak mendapat : menurut
anak Tanggal
Belum 1. Bea siswa / a. Putusan
(ak) Taggal Bersekolah/ Nama Nama Meninggalnya/
No Nama Pernah darma siswa pengadilan
(at) Lahir Kuliah pada ayah Ibu Diceraikannya
kawin 2. Ikatan dinas b. Hukum adopsi
(aa) Ayah/ibu
bagi keturunan
(1)
Tionghoa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Bq. Alivia Eliza Putri Ak 25-04-2005 Blm SDN 3 Praya - L. M. Zakaria Elisiani Erawati - -
2 L. Ibrahim Maulana Putra Ak 17-12-2009 Blm SDN 3 Praya - Sda Sda - -
Status Mendapat :
No Taggal Bersekolah/ Bekerja atau
Nama (ak) Pernah siswa Keterangan
Lahir Kuliah pada Tidak bekerja
(at) kawin 2. Ikatan dinas
(aa)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
L. Chandr, K Ak 08- Blm Tidak Sekolah - Blm -
Lampiran : 1
SURAT KETERANGAN

1. Nama Lengkap : IWAN PURNAMA NIP : 197809142009011004
2. Tempat/Tgl. Lahir : Praya, 14 September 1978
4. A g a m a :Islam
…………………………………………………………………………………………….……….………
c. kawin sah dengan HASMINI .....................................................................................................
Tanggal
Penghasilan
Perkawinan sebulan
(umur)
1 2 3 4 5 6 7
1 HASMINI Apit Aik 03-06-2007 - - Istri

31-12-1986

saya .
Praya, Oktober 2010
MENGETAHUI
( H. L. IKHWAN RIDWAN, SH. MH ) ( IWAN PURNAMA)

NIP : 195612311986031219 NIP : 197809142009011004
DAFTAR ANAK–ANAK
Status 1. Diangkat
Tanggal menurut
(aa) bagi keturunan
Ayah/ibu
(1) Tionghoa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Memey Asya Izzati Ak 01-05-2008 Blm - - Iwan Purnama Hasmini - -
Status Mendapat :
(at) kawin
(aa)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Lampiran : 1
SURAT KETERANGAN

1. Nama Lengkap :KASPUN NIP : 196712312007011298
2. Tempat/Tgl. Lahir : Praya, 1977
4. A g a m a :Islam
…………………………………………………………………………………………….……….………
c. kawin sah dengan S RI B A N U N ............................................................................................................
Tanggal
Penghasilan
Perkawinan sebulan
(umur)
1 2 3 4 5 6 7
1 SRI BANUN (50) 1990 - - Istri

saya .
Praya, Oktober 2010
MENGETAHUI
( H. L. IKHWAN RIDWAN, SH. MH ) ( K A S P U N )

NIP : 195612311986031219 NIP : 196712312007011298
DAFTAR ANAK–ANAK
Status 1. Diangkat
Tanggal menurut
(aa) bagi keturunan
Ayah/ibu
(1) Tionghoa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Nur Iftika Ak 16-05-1993 Blm SMA - Kaspun Sri Banun - -
Status Mendapat :
anak Belum 1. Bea siswa /
Taggal Bersekolah/ darma siswa Bekerja atau
(at) kawin
(aa)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Lampiran : 1
SURAT KETERANGAN

1. Nama Lengkap : MUHAMAD HENDRA HIDAYAT NIP : 198101232009011004
2. Tempat/Tgl. Lahir : Praya, 23 Januari 1981
4. A g a m a :Islam
6. Pangkat/Golongan : II/a
10.Digaji menurut PP. No. 25 Tahun 2010 dengan gaji pokok Rp. ……………….. mulai 01 Januari 2010
…………………………………………………………………………………………….……….………
c. kawin sah dengan ........................................................................................................................................
Tanggal
Penghasilan
Perkawinan sebulan
(umur)
1 2 3 4 5 6 7
1 ROMLAH 1982 26-11-1999 - - Istri

(28)

saya .
Praya, Oktober 2010
MENGETAHUI
( H. L. IKHWAN RIDWAN, SH. MH ) ( MUHAMAD HENDRA HIDAYAT )

NIP : 195612311986031219 NIP : 198101232009011004
DAFTAR ANAK–ANAK
Status 1. Diangkat
Tanggal menurut
(aa) bagi keturunan
Ayah/ibu
(1) Tionghoa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Status Mendapat :
(at) kawin
(aa)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Lampiran : 1
SURAT KETERANGAN

1. Nama Lengkap :SAPRUDIN NIP : 191231993081003
4. A g a m a :Islam
9. Masa Kerja Golongan ………….. Masa Kerja Tambahan …………. masa kerja seluruhnya ………………..
…………………………………………………………………………………………….……….………
c. kawin sah dengan HAMDIANI .....................................................................................................
Tanggal
Penghasilan
Perkawinan sebulan
(umur)
1 2 3 4 5 6 7
1 HAMDIANI 04-04-1963 - - - Istri

saya .
Praya, Oktober 2010
MENGETAHUI
( H. L. IKHWAN RIDWAN, SH. MH ) ( S A P R U D I N )

NIP : 195612311986031219 NIP : 191231993081003
DAFTAR ANAK–ANAK
Status 1. Diangkat
Tanggal menurut
(aa) bagi keturunan
Ayah/ibu
(1) Tionghoa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Status Mendapat :
(at) kawin
(aa)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Lampiran : 1
SURAT KETERANGAN

1. Nama Lengkap :AHYAT NIP : 196512312007011273
2. Tempat/Tgl. Lahir : Sebenge Praya, 31 Desember 1965
4. A g a m a :Islam
9. Masa Kerja Golongan …………. Masa Kerja Tambahan …………. Masa kerja seluruhnya ……………….
…………………………………………………………………………………………….……….………
c. kawin sah dengan R O H A N I .....................................................................................................
Tanggal
Penghasilan
Perkawinan sebulan
(umur)
1 2 3 4 5 6 7
1 ROHANI 10-10-1969 31-12-1991 - - Istri

saya .
Praya, Oktober 2010
MENGETAHUI
( H. L. IKHWAN RIDWAN, SH. MH ) ( A H Y A T )

NIP : 195612311986031219 NIP :196512312007011273
DAFTAR ANAK–ANAK
Status 1. Diangkat
Tanggal menurut
(aa) bagi keturunan
Ayah/ibu
(1) Tionghoa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Khaerul Azmi Ak 29-06-1992 Blm Lulus SMA - Ahyat Rohani - -

2 Nunung Oktaviani Ak 17-10-1996 Blm SMP - Sda Sda - -
3 Dewi Septiani AK 31-09-2005 Blm SD - Sda Sda - -
Status Mendapat :
(at) kawin
(aa)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Dewi Septiani Ak 31-09-2005 Blm SD - -
Lampiran : 1
SURAT KETERANGAN

1. Nama Lengkap : TARMIZI HANAN NIP : 197807292009011001
2. Tempat/Tgl. Lahir : Praya, 29 Juli 1978
4. A g a m a :Islam
…………………………………………………………………………………………….……….………
Tanggal
Penghasilan
Perkawinan sebulan
(umur)
1 2 3 4 5 6 7
1 ROMLAH 1982 26-11-1999 - - Istri

(28)

saya .
Praya, Oktober 2010
MENGETAHUI
( H. L. IKHWAN RIDWAN, SH. MH ) ( TARMIZI HANAN)

NIP : 195612311986031219 NIP : 197807292009011001
DAFTAR ANAK–ANAK
Status 1. Diangkat
Tanggal menurut
(aa) bagi keturunan
Ayah/ibu
(1) Tionghoa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Status Mendapat :
(at) kawin
(aa)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Lampiran : 1
SURAT KETERANGAN

1. Nama Lengkap : L. AHMAD HARIADI SOPYAN NIP : 197110052009011003
4. A g a m a :Islam
9. Masa Kerja Golongan …………. Masa Kerja Tambahan ………….. masa kerja seluruhnya ……………….
…………………………………………………………………………………………….……….………
c. kawin sah dengan BAIQ SUHANIAH ...............................................................................................................
Tanggal
Penghasilan
Perkawinan sebulan
(umur)
1 2 3 4 5 6 7
1 BAIQ SUHANIAH 13-12-1971 25-06-1997 - - Istri

saya .
Praya, Oktober 2010
MENGETAHUI
( H. L. IKHWAN RIDWAN, SH. MH ) ( L. AHMAD HARIADI SOPYAN )

NIP : 195612311986031219 NIP : 197110052009011003
DAFTAR ANAK–ANAK
Status 1. Diangkat
Tanggal menurut
(aa) bagi keturunan
Ayah/ibu
(1) Tionghoa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 L. Edy Ray Saputra Ak 29-03-1999 Blm SD - L. Ahmad Hariadi Bq. Suhaniah - -

Sopyan
2 Bq. Lisna Andini Ak 15-06-2006 Blm - - Sda Sda - -
Status Mendapat :
(at) kawin
(aa)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Lampiran : 1
SURAT KETERANGAN

1. Nama Lengkap : SYUKUR SOLIHIN NIP : 197912312008011042
4. A g a m a :Islam
…………………………………………………………………………………………….……….………
c. kawin sah dengan HERMIWATI .....................................................................................................
Tanggal
Penghasilan
Perkawinan sebulan
(umur)
1 2 3 4 5 6 7
1 HERMIWATI 07-02-1982 - - - Istri

saya .
Praya, Desember 2010
MENGETAHUI
( H. L. IKHWAN RIDWAN, SH. MH ) ( SYUKUR SOLIHIN)

NIP : 195612311986031219 NIP : 197912312008011042
DAFTAR ANAK–ANAK
Status 1. Diangkat
Tanggal menurut
(aa) bagi keturunan
Ayah/ibu
(1) Tionghoa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Devia Ninda Lestari Ak 23-12-2003 - SD - Syukur Solihin Hermiwati - -

2 Nabiil Najwan Ak 30-11-2010 - - - Sda Sda - -
Status Mendapat :
(at) kawin
(aa)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Lampiran : 1
SURAT KETERANGAN

1. Nama Lengkap : LALU AHMAD PRAYUGE NIP : 198005022009011005
2. Tempat/Tgl. Lahir : Praya, 02 Mei 1980
4. A g a m a :Islam
…………………………………………………………………………………………….……….………
c. kawin sah dengan BQ. USWATUN HASANAH .......................................................................................
Tanggal
Penghasilan
Perkawinan sebulan
(umur)
1 2 3 4 5 6 7
1 BQ. USWATUAN HASANAH 04-03-1985 13-11-2005 - - Istri

saya .
Praya, Oktober 2010
MENGETAHUI
( H. L. IKHWAN RIDWAN, SH. MH ) ( LALU AHMAD PRAYUGE )

NIP : 195612311986031219 NIP : 198005022009011005
DAFTAR ANAK–ANAK
Status 1. Diangkat
Tanggal menurut
(aa) bagi keturunan
Ayah/ibu
(1) Tionghoa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Bq. Alisya Azizah Ak 05-10-2007 Blm - - L. Ahmad Prayuge Bq. Uswatun - -

Hasanah
Status Mendapat :
(at) kawin
(aa)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Lampiran : 1
SURAT KETERANGAN

1. Nama Lengkap : HERMAN HARIANTO NIP : 198203242009011005
2. Tempat/Tgl. Lahir : Praya, 24 Maret 1982
4. A g a m a :Islam
…………………………………………………………………………………………….……….………
c. kawin sah dengan WARDITA UJIANTI .....................................................................................................
Tanggal
Penghasilan
Perkawinan sebulan
(umur)
1 2 3 4 5 6 7
1 WARDITA UJIANTI 23-02-1985 16-03-2004 - - Istri

saya .
Praya, Oktober 2010
MENGETAHUI
( H. L. IKHWAN RIDWAN, SH. MH ) ( HERMAN HARIANTO )

NIP : 195612311986031219 NIP : 198203242009011005
DAFTAR ANAK–ANAK
Status 1. Diangkat
Tanggal menurut
(aa) bagi keturunan
Ayah/ibu
(1) Tionghoa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Maulana Algivan Dibastra Ak 23-04-2006 Blm - - Herman Harianto Wardita Ujianti - -
Status Mendapat :
(at) kawin
(aa)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Lampiran : 1
SURAT KETERANGAN

1. Nama Lengkap : LALU EDDY DARMANTO NIP : 198007262008011011
2. Tempat/Tgl. Lahir : Ampenan, 26 Juli 1980
4. A g a m a :Islam
…………………………………………………………………………………………….……….………
c. kawin sah dengan M A R H A M A H ........................................................................................................
Tanggal
Penghasilan
Perkawinan sebulan
(umur)
1 2 3 4 5 6 7
1 MARHAMAH 23 2007 - - Istri

saya .
Praya, Oktober 2010
MENGETAHUI
( H. L. IKHWAN RIDWAN, SH. MH ) ( LALU EDDY DARMANTO )

NIP : 195612311986031219 NIP : 198007262008011011
DAFTAR ANAK–ANAK
Status 1. Diangkat
Tanggal menurut
(aa) bagi keturunan
Ayah/ibu
(1) Tionghoa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Bq. Cinta Rahma Dewi Ak 11-10-2008 Blm - - L. Eddy Darmanto Marhamah - -
Status Mendapat :
anak Belum a. Bea siswa / darma
Lahir Kuliah pada b. Ikatan dinas Tidak bekerja
(at) kawin
(aa)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Lampiran : 1
SURAT KETERANGAN

1. Nama Lengkap :AMJAD NIP : 198208092008011017
2. Tempat/Tgl. Lahir : Gerunung, 09 Agustus 1982
4. A g a m a :Islam
…………………………………………………………………………………………….……….………
c. kawin sah dengan BAIQ HAMIDAH .........................................................................................................
Tanggal
Penghasilan
Perkawinan sebulan
(umur)
1 2 3 4 5 6 7
1 BAIQ HAMIDAH 01-01-1985 09-12-2004 - - Istri

saya .
Praya, Oktober 2010
MENGETAHUI
( H. L. IKHWAN RIDWAN, SH. MH ) ( A M J A D )

NIP : 195612311986031219 NIP : 198208092008011017
DAFTAR ANAK–ANAK
Status 1. Diangkat
Tanggal menurut
(aa) bagi keturunan
Ayah/ibu
(1) Tionghoa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Iqbal Maulana Ak 07-07-2005 Blm - - Amjad Bq. Hamidah - -

- -
Status Mendapat :
(at) kawin
(aa)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Lampiran : 1
SURAT KETERANGAN

1. Nama Lengkap : LALU ALIMUDIN BAHRI NIP : 197110122006041005
2. Tempat/Tgl. Lahir : Brangsak, 12-10-1971
4. A g a m a :Islam
…………………………………………………………………………………………….……….………
c. kawin sah dengan SITI RIFDAH .....................................................................................................
Tanggal
Penghasilan
Perkawinan sebulan
(umur)
1 2 3 4 5 6 7
1 SITI RIFDAH 1979 07-07-1977 - - Istri

saya .
Praya, Oktober 2010
MENGETAHUI
( H. L. IKHWAN RIDWAN, SH. MH ) ( LALU ALIMUDIN BAHRI )

NIP : 195612311986031219 NIP : 197110122006041005
DAFTAR ANAK–ANAK
Status 1. Diangkat
Tanggal menurut
(aa) bagi keturunan
Ayah/ibu
(1) Tionghoa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 l. Muhammad Ak 11-06-1998 Blm SMP - L. Alimudin Bahri Siti Rifdah - -

2 Kholilurrahman
L. Fathul Aziz Ak 23-02-2004 Blm SD - Sda - - -
Status Mendapat :
(at) kawin
(aa)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 L. Ahmad Zaenuri Erfan Ak 27-07-2009 Blm - - - -
Lampiran : 1
SURAT KETERANGAN

1. Nama Lengkap : LALU BUDIARJA NIP : 198212312009011018
4. A g a m a :Islam
…………………………………………………………………………………………….……….………
Tanggal
Penghasilan
Perkawinan sebulan
(umur)
1 2 3 4 5 6 7
1 ROMLAH 1982 26-11-1999 - - Istri

(28)

saya .
Praya, Oktober 2010
MENGETAHUI
( H. L. IKHWAN RIDWAN, SH. MH ) ( LALU BUDIARJA)

NIP : 195612311986031219 NIP : 198212312009011018
DAFTAR ANAK–ANAK
Status 1. Diangkat
anak
Belum 1. Bea siswa / Meninggalnya a. Putusan
(ak) Taggal Bersekolah/ Nama Nama
(at) Lahir Kuliah pada ayah Ibu b. Hukum
kawin 2. Ikatan dinas Diceraikannya
(aa) adopsi bagi
Ayah/ibu
(1) keturunan
Tionghoa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Status Mendapat :
(at) kawin
(aa)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Lampiran : 1
SURAT KETERANGAN

1. Nama Lengkap :MUHTAMAD NIP : 197012312008011090
2. Tempat/Tgl. Lahir : Serengat, Tahun 1970
4. A g a m a :Islam
…………………………………………………………………………………………….……….………
c. kawin sah dengan R O D I A H ...................................................................................................................
Tanggal
Penghasilan
Perkawinan sebulan
(umur)
1 2 3 4 5 6 7
1 RODIAH 15-10-1977 15-10-1998 - - Istri

saya .
Praya, Oktober 2010
MENGETAHUI
( H. L. IKHWAN RIDWAN, SH. MH ) ( M U H T A M A D )

NIP : 195612311986031219 NIP : 197012312008011090
DAFTAR ANAK–ANAK
Status 1. Diangkat
Tanggal menurut
(aa) bagi keturunan
Ayah/ibu
(1) Tionghoa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Rahmawati Eka Putri Ak 26-03-2000 Blm SD - Muhtamad Rodiah - -

2 Muhammad Ziad Irhami Ak 23-02-2009 Blm - - Sda Sda - -
Status Mendapat :
(at) kawin
(aa)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Lampiran : 1
SURAT KETERANGAN

1. Nama Lengkap : RONI HAMDANI NIP : 198401042009011005
4. A g a m a :Islam
9. Masa Kerja Golongan 05 Tahun Masa Kerja Tambahan ………. masa kerja seluruhnya ……………….
…………………………………………………………………………………………….……….………
c. kawin sah dengan ARIE RISMAWATI .....................................................................................................
Tanggal
Penghasilan
Perkawinan sebulan
(umur)
1 2 3 4 5 6 7
1 ARIE RISMAWATI 15-01-1988 20-08-2009 - - Istri

saya .
Praya, Oktober 2010
MENGETAHUI
( H. L. IKHWAN RIDWAN, SH. MH ) ( RONI HAMDANI )

NIP : 195612311986031219 NIP : 198401042009011005
DAFTAR ANAK–ANAK
Status 1. Diangkat
Tanggal menurut
(aa) bagi keturunan
Ayah/ibu
(1) Tionghoa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Status Mendapat :
(at) kawin
(aa)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Lampiran : 1
SURAT KETERANGAN

1. Nama Lengkap : LALU DIRAUH AGUS PUTRA NIP : 198309182009011006
2. Tempat/Tgl. Lahir : Pengembur, 18 September 1983
4. A g a m a :Islam
9. Masa Kerja Golongan 05 Tahun Masa Kerja Tambahan …………. masa kerja seluruhnya 05 Tahun ……….
…………………………………………………………………………………………….……….………
c. kawin sah dengan BQ. ARINTA MADIATI, SPD ......................................................................................
Tanggal
Penghasilan
Perkawinan sebulan
(umur)
1 2 3 4 5 6 7
1 BQ. ARINTA MADIATI, SPD 02-02-1974 20-08-2006 - - Istri

saya .
Praya, Oktober 2010
MENGETAHUI
( H. L. AGUS ANSORI, SH. ) ( LALU DIRAUH AGUS PUTRA )

NIP : 196112311989031166 NIP : 198309182009011006
DAFTAR ANAK–ANAK
Status 1. Diangkat
Tanggal menurut
Belum Meninggalnya a Putusan
(aa) bagi keturunan
Ayah/ibu
(1) Tionghoa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 L. Dwi Agus Putra Ak 06-08-2008 Blm - - L. Dirauh Agus Putra Bq. Arinta Madiati, Spd - -
2 L. Triyan Julian Putra Ak 13-07-2010 Blm - - Sda Sda - -
Status Mendapat :
(at) kawin
(aa)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Lampiran : 1
SURAT KETERANGAN

1. Nama Lengkap : LALU AKHMAD BUSYAIRI NIP : 19760908200901107
2. Tempat/Tgl. Lahir : Tanak Awu, 08-09-1976
4. A g a m a :Islam
…………………………………………………………………………………………….……….………
c. kawin sah dengan BQ. LIELIES PEBRIANTIE ......................................................................................
Tanggal
Penghasilan
Perkawinan sebulan
(umur)
1 2 3 4 5 6 7
1 LIELIES PEBRIANTIE 10-02-1981 10-07-2001 - - Istri

saya .
Praya, Oktober 2010
MENGETAHUI
( H. L. IKHWAN RIDWAN, SH. MH ) ( LALU AKHMAD BUSYAIRI )

NIP : 195612311986031219 NIP : 197609082009011007
DAFTAR ANAK–ANAK
Status 1. Diangkat
Tanggal menurut
Belum Meninggalnya a Putusan
(aa) bagi keturunan
Ayah/ibu
(1) Tionghoa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 L. Iqbal Khalid Ak 01-04-2004 Blm - - L. Akhmad Busyairi Bq. Lielies Pebriantie - -

2 L. Teguh Najmul Huda Ak 04-07-2008 Blm - - Sda Sda - -
Status Mendapat :
(at) kawin
(aa)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Lampiran : 1
SURAT KETERANGAN

1. Nama Lengkap : LALU RUDI HARTAWAN NIP : 197206292008011010
2. Tempat/Tgl. Lahir : Marda, 29 Juni 1972
4. A g a m a :Islam
9. Masa Kerja Golongan 09 Tahun Masa Kerja Tambahan ……………. masa kerja seluruhnya ……………..
…………………………………………………………………………………………….……….………
c. kawin sah dengan BQ. RAHAYU KARTIKA ............................................................................................
Tanggal
Penghasilan
Perkawinan sebulan
(umur)
1 2 3 4 5 6 7
1 BQ. RAHAYU KARTIKA 10-07-1980 Kawin - - Istri

saya .
Praya, Oktober 2010
MENGETAHUI
( H. L. IKHWAN RIDWAN, SH. MH ) ( LALU RUDI HARTAWAN )

NIP : 195612311986031219 NIP : 197206292008011010
DAFTAR ANAK–ANAK
Status 1. Diangkat
Tanggal menurut
(aa) bagi keturunan
Ayah/ibu
(1) Tionghoa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 L. Hardika Juniarta Ak 21-06-1999 Blm SD - L. Rudi Hartawan Bq. Rahayu kartika - -

2 B. Dita Sephiyana Ak 21-09-2002 Blm SD - Sda Sda - -
Status Mendapat :
(at) kawin
(aa)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 B. Diva Febrianti Ak 01-02-2007 - - - - -

2 L. Dimas Hardiyansah Ak 02-12-2009 - - - - -
Lampiran : 1
SURAT KETERANGAN

1. Nama Lengkap :ASHARI NIP : 198601152009011002
2. Tempat/Tgl. Lahir : Lombok Tengah, 15-01-1986
4. A g a m a :Islam
6. Pangkat/Golongan : Pengatur Muda ( I/c )
9. Masa Kerja Golongan 08 Tahun Masa Kerja Tambahan …………… masa kerja seluruhnya ……………….
…………………………………………………………………………………………….……….………
c. kawin sah dengan HARIANI ......................................................................................................................
Tanggal
Penghasilan
Perkawinan sebulan
(umur)
1 2 3 4 5 6 7
1 HARIANI 31-12-1988 11-01-2006 - - Istri

saya .
Praya, Oktober 2010
MENGETAHUI
( H. L. IKHWAN RIDWAN, SH. MH ) ( A S H A R I )

NIP : 195612311986031219 NIP : 198601152009011002
DAFTAR ANAK–ANAK
Status 1. Diangkat
Tanggal menurut
(aa) bagi keturunan
Ayah/ibu
(1) Tionghoa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Jenni Rizki Rahmayani Ak 17-01-2007 Blm - - Ashari Hariani - -
Status Mendapat :
(at) kawin
(aa)
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Lampiran : 1
SURAT KETERANGAN

1. Nama Lengkap : HENDRO SUKMONO NIP : 198611102009011003
2. Tempat/Tgl. Lahir : Ngabok, 10 November 1986
4. A g a m a :Islam
9. Masa Kerja Golongan 09 Tahun Masa Kerja Tambahan 02 Bln masa kerja seluruhnya 09 Tahun 02 Bulan
…………………………………………………………………………………………….……….………
c. kawin sah dengan .........................................................................................................................................
Tanggal
Penghasilan
Perkawinan sebulan
(umur)
1 2 3 4 5 6 7
1 BQ. RAHAYU KARTIKA 10-07-1980 Kawin - - Istri

saya .
Praya, Oktober 2010
MENGETAHUI
( H. L. IKHWAN RIDWAN, SH. MH ) ( HENDRO SUKMONO )

NIP : 195612311986031219 NIP : 198611102009011003
DAFTAR ANAK–ANAK
Status 1. Diangkat
Tanggal menurut
(aa) bagi keturunan
Ayah/ibu
(1) Tionghoa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 L. Hardika Juniarta Ak 21-06-1999 Blm SD - L. Rudi Hartawan Bq. Rahayu kartika - -

2 B. Dita Sephiyana Ak 21-09-2002 Blm SD - Sda Sda - -
Status Mendapat :
(at) kawin
(aa)
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Lampiran : 1
SURAT KETERANGAN

1. Nama Lengkap : LALU NOEH KOMARA PUTRA NIP : 197303142009011004
2. Tempat/Tgl. Lahir : Seongkol, 14 Maret 1973
4. A g a m a :Islam
9. Masa Kerja Golongan 05 Tahun Masa Kerja Tambahan …………. masa kerja seluruhnya 05 Tahun
…………………………………………………………………………………………….……….………
c. kawin sah dengan BAIQ MULIATI ...............................................................................................................
Tanggal
Penghasilan
Perkawinan sebulan
(umur)
1 2 3 4 5 6 7
1 BAIQ MULIATI 31-12-1988 10-09-2005 - - Istri

saya .
Praya, Oktober 2010
MENGETAHUI
( H. L. IKHWAN RIDWAN, SH. MH ) ( LALU NOEH KOMARA PUTRA )

NIP : 195612311986031219 NIP : 197303142009011004
DAFTAR ANAK–ANAK
Status 1. Diangkat
Tanggal menurut
(aa) bagi keturunan
Ayah/ibu
(1) Tionghoa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 L. Moh Dimas Harya Ak 16-07-2006 Blm - - L. Noeh Komara Putra Bq. Muliati - -
Status Mendapat :
(at) kawin
(aa)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 l. Moh. Dimas Harya Ak 16-07-2006 - TK - - -
Lampiran : 1
SURAT KETERANGAN

1. Nama Lengkap :SAHIR NIP : 196612312006041039
2. Tempat/Tgl. Lahir : Lombok Tengah Tahun 1966
4. A g a m a :Islam
…………………………………………………………………………………………….……….………
c. kawin sah dengan MUTIAH .......................................................................................................................
Tanggal
Penghasilan
Perkawinan sebulan
(umur)
1 2 3 4 5 6 7
1 MUTIAH 31-12-1970 15-08-188 - - Istri

saya .
Praya, Oktober 2010
MENGETAHUI
( H. L. IKHWAN RIDWAN, SH. MH ) ( S A H I R )

NIP : 195612311986031219 NIP : 196612312006041039
DAFTAR ANAK–ANAK
Status 1. Diangkat
anak
kawin 2. Ikatan dinas Diceraikannya b. Hukum
(aa) adopsi bagi
Ayah/ibu
(1) keturunan
Tionghoa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Rabiatul Adainiyah Ak 09-08-1995 Blm Sekolah - Sahir Mutiah - -

2 Lina Rosmiatun Ak 12-06-2000 Blm Sekolah - Sda Sda - -
Status Mendapat :
(at) kawin
(aa)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Lampiran : 1
SURAT KETERANGAN

1. Nama Lengkap :ANWAR NIP : 196001132006041002266422
4. A g a m a :Islam
9. Masa Kerja Golongan ………… Masa Kerja Tambahan …………. masa kerja seluruhnya 05 Tahun …………
10.Digaji menurut PP. No. 25 Tahun 2010 dengan gaji pokok Rp. ……………….. mulai 01 Januari 2010
…………………………………………………………………………………………….……….………
c. kawin sah dengan SAPAIYAH ...............................................................................................................
Tanggal
Penghasilan
Perkawinan sebulan
(umur)
1 2 3 4 5 6 7
1 SAPAIYAH 08-05-1971 Kawin - - Istri

saya .
Praya, Oktober 2010
MENGETAHUI
( H. L. IKHWAN RIDWAN, SH. MH ) ( A N W A R )

NIP : 195612311986031219 NIP : 196001132006041002266422
DAFTAR ANAK–ANAK
1. Diangkat
Status
anak
(aa)
Ayah/ibu bagi keturunan
(1)
Tionghoa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 L Ak 16-07-2006 Blm - - L. Noeh Komara Haraya Bq. Nuliati - -
. Moh Dimas Haraya
Status Mendapat :
Taggal Bersekolah/ Bekerja atau
No Nama (ak) Pernah siswa Keterangan
Lahir Kuliah pada Tidak bekerja
(at) kawin 2. Ikatan dinas
(aa)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
L. Chandra, K Ak 08-06-1985 Blm Tidak Sekolah - Blm -
Lampiran : 1
SURAT KETERANGAN

1. Nama Lengkap : H. LALU BUDIMAN, S.Sos NIP : 61000151
2. Tempat/Tgl. Lahir : Darmaji, 07 Desember 1955
4. A g a m a :Islam
7. Jabatan Strukturil/ : Kabid Ketahanan Bangsa
9. Masa Kerja Golongan 30 Tahun Masa Kerja Tambahan …………. masa kerja seluruhnya …..…………
…………………………………………………………………………………………….……….………
c. kawin sah dengan Hj. B. Dewi Nirwana .....................................................................................................
Tanggal
Penghasilan
Perkawinan sebulan
(umur)
1 2 3 4 5 6 7
1 Hj. B. Dewi Nirwana 17-04-1966 28-06-1986 - - Istri

saya .
Praya, Oktober 2010
MENGETAHUI
( H. L. IKHWAN RIDWAN, SH. MH ) ( H. LALU BUDIMAN, S.Sos )

NIP : 195612311986031219 NIP : 6100071151
DAFTAR ANAK–ANAK
III. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji
Status 2. Diangkat
Tanggal menurut
Belum Meninggalnya c. Putusan
kawin 4. Ikatan dinas Diceraikannya d. Hukum adopsi
(aa) bagi keturunan
Ayah/ibu
(1) Tionghoa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 L. Angger Prasetia Ak 10-03-1996 Blm SMA - Lalu Budiman, S.Sos Hj. B. Dewi Nirwana - -
1 L. Anjas Pramana Ak 16-06-2001 Blm SD - Sda Sda - -
Status Mendapat :
(at) kawin
(aa)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Bq. Silvia Aryani, S.Pd Ak 15-01-1987 Blm - - Tidak Bekerja -

2 L. Yophi Pratama Ak 25-10-1989 Blm - - Tidak Bekerja -
Lampiran : 1
SURAT KETERANGAN

1. Nama Lengkap : MAHDAN NIP : 196612311993031151
2. Tempat/Tgl. Lahir : Praya, 31 Demsember 1966
4. A g a m a :Islam
6. Pangkat/Golongan : Pengatur Muda II/a
7. Jabatan Struktural/ : Staf pada Bakesbangpol dan Linmas
9. Masa Kerja Golongan Tahun Masa Kerja Tambahan Bulan masa kerja seluruhnya Tahun Bulan
10.Digaji menurut PP.No. 25 Tahun 2010 dengan gaji pokok mulai
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. sebulan.
c. kawin sah dengan
Tanggal
Penghasilan
Perkawinan sebulan
(umur)
1 2 3 4 5 6 7
1 SRI HARTATI 31-12-1971 17-5-91 - - -

saya .
Praya, Oktober 2010

MENGETAHUI
( H. L. IKHWAN RIDWAN, SH. MH ) (MAHDAN)

NIP : 195612311986031219 NIP : 196612311993031151
Lampiran : 1
SURAT KETERANGAN

1. Nama Lengkap : NIP :
2. Tempat/Tgl. Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. A g a m a :
5. Kebangsaan :
6. Pangkat/Golongan :
Status kepegawaian :
7. Jabatan Struktural/ :
Jenis Kepegawaian :
9. Masa Kerja Golongan Masa Kerja Tambahan masa kerja seluruhnya
10.Digaji menurut PP.No. 25 Tahun 2010 dengan gaji pokok Rp. mulai
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. sebulan.

c. kawin sah dengan
Tanggal
Penghasilan
Perkawinan sebulan
(umur)
1 2 3 4 5 6 7

saya .
Praya, 2012
MENGETAHUI
( ) ( )
NIP : NIP :
DAFTAR ANAK–ANAK
V. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai
penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji
Status
Belum
(ak) Taggal Bersekolah/ 1. Bea siswa /
No Nama Pernah darma siswa
kawin 2. Ikatan dinas
(aa)
(1)
1 2 3 4 5 6 7
1 Baiq Urtiningsih, A.md Ak 20-02-1988 - - - H.L. Ikh

S
2 L. Satriawan Adi Bahakti Ak 16-11-1991 - - -
VI. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak
Status Mendapat :
anak Belum 1. Bea siswa / dar
Taggal Bersekolah/ siswa
No Nama (ak) Pernah
Lahir Kuliah pada 2. Ikatan dinas
(at) kawin
(aa)
1 2 3 4 5 6 7
1 L. Riswandi Permana, SH Ak 24-04-1986 - Tamat SI 28-11- -

2010
DAFTAR ANAK–ANAK
VII. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum
mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji
Status
Belum
(ak) Taggal Bersekolah/ 3. Bea siswa /
No Nama Pernah darma siswa
kawin 4. Ikatan dinas
(aa)
(1)
1 2 3 4 5 6 7
1 Ardiani Rohmah Ak 04-06-1995 SMP - - M
2 Putri Juliana hariunnisa Ak 15-07-2003 SD - -

VIII. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak
Status Mendapat :
anak Belum 3. Bea siswa / dar
Taggal Bersekolah/ siswa
No Nama (ak) Pernah
Lahir Kuliah pada 4. Ikatan dinas
(at) kawin
(aa)
1 2 3 4 5 6 7
1 Desy Iswantari Ak 18-02-1992 KAWIN SMA -
Lampiran : 1
SURAT KETERANGAN

1. Nama Lengkap : MUSA SALEHUDIN,SE NIP : 197006051990031016
2. Tempat/Tgl. Lahir : Embung Karung,05 Juni 1970
4. Agama :Islam
6. Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk.I (III/b)
7. Jabatan Struktural/ : Kasubag Keuangan
9. Masa Kerja Golongan 13 Th. 10 Bln Masa Kerja Tambahan - Th masa kerja seluruhnya 13 Tahun 10 Bulan
10.Digaji menurut PP.No. 11 Tahun 2011 dengan gaji pokok Rp. 2.272.500,- mulai 03 Januari 2011
11. Alamat/Tempat tinggal : Gang Hidayah Bermis Lingkungan Tebero Kelurahan Leneng
disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
a. Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ……………………………………….....……….…sebulan.
c. kawin sah dengan :
Tanggal
Penghasilan
Perkawinan sebulan
(umur)
1 2 3 4 5 6 7
1 SAEBATUL ISLAMIYAH 31-12-1974 28-6-1995 - - ISTRI
c. mempunyai anak-anak seperti dalam daftar sebelah ini, yaitu :

d. Jumlah anak seluruhnya (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji),-
saya .

MENGETAHUI
( H. L. AGUS ANSORI, SH ) ( MUSA SALEHUDIN,SE )

NIP : 196112311989031166 NIP : 197006051990031016
DAFTAR ANAK–ANAK
IX. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji
No Nama Status Taggal Belum/ Bersekolah/ Tidak mendapat : Nama Ayah Nama Ibu Tanggal Diangkat menurut
anak Lahir Pernah Kuliah Meninggalnya 1.Putusan Penga-
(ak) (at) kawin pada 1.Bea siswa / / dilan
darma siswa 2.Hukum adopsi
(aa) (1) Diceraikannya
2.Ikatan dinas bagi keturunan
Ayah/ibu Tionghoa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Ak 25-04-1996 Blm SMA - MUSA SALEHUDIN,SE. SAEBATUL ISLAMIYAH - -

2 Ak 14-12-1999 Blm MIN - Sda Sda
3 Ak 26-08-2008 Blm - - Sda Sda - -
X. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
Status Mendapat :
anak 5. Bea siswa / darma
Belum siswa
(ak) Taggal Bersekolah/ Bekerja atau
No Nama Pernah 6. Ikatan dinas Keterangan
(at) Lahir Kuliah pada Tidak bekerja
kawin
(aa)
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Contoh Model DK

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Contoh Model DK

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran : 1

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1 Drs. LALU MAHFUZ 20-06-1966 1966 PNS 4.140.300 SUAMI

d. mempunyai anak-anak seperti dalam daftar sebelah ini, yaitu :

Praya, Desember 2017

Drs. MASNUN, M. Si BAIQ SRI ASTUTI, S. Sos

1 RAMON ALVARO WIBOWO AK 28-02-2013 BELUM SD - - -

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ……………………………………….....……….…sebulan.

c. kawin sah dengan .:................................................................................................................

1 SRIYANI 15-02-1982 2011 - - ISTRI

d. mempunyai anak-anak seperti dalam daftar sebelah ini, yaitu :

Praya, 4 Desember 2019

Drs. M A S N U N. M.Si. JUWAINI

1 Juanda Sultan Ibrahim ak 04 – 03 – 2004 Belum SMA - Juwaini Sulihaty 18 – 09 - 2013

1 Muh. Roby Hidayat ak 06 – 06 – 1997 Belum Tamat - -

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1 SAEBATUL ISLAMIYAH - - - - Istri

d. mempunyai anak-anak seperti dalam daftar sebelah ini, yaitu :

Praya, Oktober 2010

( H. L. IKHWAN RIDWAN, SH. MH ) ( MUSA SALEHUDIN, SE )

1 Lisa Aprilliani Ak 25-04-96 Blm SMP - Musa Salehudin, SE Saebatul - -

1 Baiq Rosita Fitri, Amd Ak 28-4-84 Belum - - Bekerja -

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1 BAIQ HARNANINGSING 15-05-1982 08-05-2005 - - -

d. mempunyai anak-anak seperti dalam daftar sebelah ini, yaitu :

Praya, Oktober 2010

( H. L. IKHWAN RIDWAN, SH. MH ) ( Drs. EDY SYARIFUDIN )

1 Baiq Rosita Fitri, Amd Ak 28-4-84 Belum - - Bekerja -

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1 RUSTINI 31-12-1975 10-3-1997 - - -

d. mempunyai anak-anak seperti dalam daftar sebelah ini, yaitu :

Praya, Oktober 2010

( H. L. IKHWAN RIDWAN, SH. MH ) ( K A M A R U D I N, SH )

1 M. Radjendi Banurusman Ak 19-01-1998 Blm - - - - - -

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1 SAKNAH 1960 1978 - - -

d. mempunyai anak-anak seperti dalam daftar sebelah ini, yaitu :

Praya, 2 Januari 2012

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1 SRI FAT HANI 14-05-1975 01-03-1994 - - -

d. mempunyai anak-anak seperti dalam daftar sebelah ini, yaitu :

Praya, Oktober 2010

( H. L. IKHWAN RIDWAN, SH. MH ) ( M. S A B R I, S. Sos )

1 M. Iqbal Mattofani Ak 15-01-1995 Blm SMU - M. Sabri, S.Sos Sri Fathani - -

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1 DIAN TJAHJARINI, SH 06-08-1971 11-03-1998 - - -

d. mempunyai anak-anak seperti dalam daftar sebelah ini, yaitu :

Praya, Oktober 2010

( H. L. IKHWAN RIDWAN, SH. MH ) ( I. NYOMAN SUARTIKA, S. Sos. MAP )

1 Kandya Saraswati Ak 17-12-1998 Blm SD - I. Nyoman Suartika Dian Tjahjarini - -

1 Ardika Dharma Wiguna Ak 05-02-2003 Blm SD - Tidak Bekerja

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1 HJ. MURHAINI 1969 1988 - - -

d. mempunyai anak-anak seperti dalam daftar sebelah ini, yaitu :

Praya, 02 Januari 2012

( H. L. AGUS ANSORI. SH. ) ( Drs. H. M. Haerudin, MH )

2 Ilham Ahmadi Akbar Ak 30-06-2002 Blm SDN - Sda Sda - -

1 Yon Vian Indra Lesmana Ak 12-06-1989 Blm - - - -

2 Govina Istiqparin Apriana Ak 05-04-2007 Blm - - - -

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1 Hj. Baiq Farhun 31-12-1971 03-08-1992 - - Istri

d. mempunyai anak-anak seperti dalam daftar sebelah ini, yaitu :