SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : Drs. MULZAMRA NIP. : 19630905 198902 1 001

2. Tempat / tgl. Lahir : Sei.Pangkur Solok, 05 September 1963
3. Jenis Kelamin : Laki -Laki
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan : Pembina Tk.I/IV.B
7. Jabatan strukturil / fungsionil : Fungsional Guru Madya
8. Pada Instansi. Dep. / Lemb. : SMK Negeri 5 Solok Selatan
9. Masa kerja golongan : 34 Thn. Masa kerja tambahan : 00 Bln. Masa kerja seluruhnya : 34 Th. 00 Bln.
10. Digaji menurut : PP. No. 15/2019 dengan gaji pokok Rp
11. Alamat / tempat tinggal : Sungai Pangkur, Sungai Binuang,Kec. KPGD
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : ………………………………………………………………………………………………………………..
a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : …-...……………………………………………………………………………………..….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...…
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ………………………………………………………………………………………………….…… sebulan;
b. mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ………………………………………………………………………………………………………..… sebulan;
c. kawin sah dengan :

Tanggal
Nama Istri / Suami Penghasilan
No. Kelahiran Pekerjaan Keterangan
tanggungan Perkawinan sebulan
( Umur )
1 Drs. Mulzamra 60 30-6-1989 PNS 5.211.500

d. mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu :

I. ANAK KANDUNG ( ak ), ANAK TIRI ( at ) dan ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi tanggungan,
belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG ( ak ), ANAK TIRI ( at ) dan ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi tanggungan
tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya : 3 -1 (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui :
Padang, 31 Desember 2022
Kepala SMKN 5 Solok Selatan Yang menerangkan,

Drs. MULZAMRA Drs. MULZAMRA

NIP. 19630905 198902 1 001 NIP. 19630905 198902 1 001
 DAFTAR ANAK – ANAK

1. ANAK KANDUNG ( ak ), ANAK TIRI ( at ) dan ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri
dan yang masuk dalam daftar gaji.

LAHIR DARI PERKAWINAN KETERANGAN

Tidak men- Tanggal 1) diangkat menurut :

Status anak dapat meninggal
No. Tanggal Bersekolah / a. Putusan
Nama (ak) / (at) / (aa) 1. beasiswa / nya / dice-
Urut Lahir1 Kuliah pada Nama Ayah Nama Ibu pengadilan negeri
1) darma siswa raikannya
2. Ikatan dinas b. Hukum adopsi
ayah / ibu bagi keturunan
2) Tionghoa

IBAADIL
1 AK 01 - 07 - 2005 SMA - MULZAMRA ERNIDA
MUKKHLASYIIN

2. ANAK KANDUNG ( ak ), ANAK TIRI ( at ) dan ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

Mendapat
Status anak Belum
No. Bersekolah / 1. beasiswa / Bekerja atau
Nama (ak) / (at) / (aa) Tanggal Lahir pernah Keterangan
Urut Kuliah pada darma siswa tidak bekerja
1) kawin
2. Ikatan dinas

1 - - - - - - -

1). Supaya dilampirkan salinan surat keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan
2). Hanya diisi jika anak dilahirkan dari isteri/suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan