DaftarGaji

No.

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Iis Maemunah,S.Pd

2. Tempat / tanggal lahir : Bandung, 29 Nopember 1969
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan : Guru Madya, IV/a
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Kepala Sekolah
8. Pada Instansi Dept/Lembaga : SD Negeri 153 Taruna Karya
9. Masa Keja Golongan :22 Tahun 0 Bulan Masa kerja tambahan Masa kerja seluruhnya
31 Tahun 2 Bulan
10. Digaji menurut : Pemerintah Kota Bandung BKD NO. 822.4 / 4299 - BKPP
Dengan Gaji Pokok Rp 4.078.100,-
11. Alamat / Tempat Tinggal : Kp Kudang Rt.05 Rw 09
Desa Cibiru Wetan Kec. Cileunyi

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai : ...
.....
dengan mendapat penghasilan sebasar Rp....sebulan
b. dengan mendapat penghasilan sebasar
Rp...sebulan
c. Kawin sah dengan

Nama Istri , Suami / Tanggal Tanggal Penghasilan

NO. Pekerjaan Keteranngan
tanggungan Kelahiran Perkawinan sebulan

13 Januari 23 September
1. Asep Hasan Sadeli PNS
1964 1995

d. mempunyai anak - anak seperti dalam daftar sebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG ( ak ), ANAK TIRI ( at ), dan ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai pekerjaan dan masuk dalam daftar gaji
II. II. ANAK KANDUNG ( ak ), ANAK TIRI ( at ), ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi
tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji
e. Jumlah anak seluruhnya 4 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk dalam daftar gaji

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu ), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang- Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Bandung, Juni 2017

Mengetahui,
Kepala Sekolah SDN 153 Taruna Karya Yang menerangkan,

Iis Maemunah,S.Pd Iis Maemunah,S.Pd

NIP. 19691129 199307 2 003 NIP. 19691129 199307 2 003
 DAFTAR ANAK - ANAK
1. ANAK KANDUNG ( ak ), ANAK TIRI ( at ), ANAK ANGKAT ( aa ), yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri
2. dan yang dalam daftar gaji

LAHIR DARI PERKAWINAN KETERANGAN

1) diangkat
menurut
Status
Tidak Tanggal a. Putusan
Anak
Belum Mendapat Meninggal pengadilan
Nomo (ak)/ Tanggal Bersekolah
Nama Pernah 1. Bea siswa/ Nya diceraikan Negeri
Urut (at)/ Lahir Kuliah Pada Nama Ayah Nama Ibu
Kawin darma siswa Nya ayah/ibu b. Hukum
(aa)
2. Ikatan dinas 2) adopsi
I)
Bagi
keturunan
Tionghoa
1. REFIN MAULANI AK 06 Agustus BLM PGSD UPI ASEP HASAN IIS
HASAN 1996 KWN CIBIRU SADELI MAEMUBAH

2. FADLY AK 11 Agustus BLK SMP N 1 ASEP HASAN IIS

MAULANA 2002 KWN CILEUNYI SADELI MAEMUBAH
HASAN

II. A N A K K A N D U N G ( ak ), A N A K T I R I ( at ), dan A N A K A N G K A T ( aa ) yang menjadi tanggungan tetapi tidak termasuk dalam daftar gaji

Status
Anak Tidak Mendapat
Belum
Nomo (ak)/ Bersekolah 1. Bea siswa/ Bekerja atau Tidak
Nama Tanggal Lahir Pernah Keterangan
Urut (at)/ Kuliah Pada darma siswa Bekerja
Kawin
(aa) 2. Ikatan dinas
I)
1.

2.

1). Supaya dilampirkan salinan surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disyahkan
2). Supaya diisi jika anak dilahirkan dari istri / suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan